Gastroesofagal reflux hos barn

Transkript

1 Gastroesofagal reflux hos barn Robert Saalman Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus

2 Gastroesofagal reflux terminologi Gastroesofagal reflux (GER) Fenomenet att mag innehåll rör sig i retrograd riktning, upp i esofagus Symtombild Svårt att dra gränsen mellan fysiologisk och patologisk GER Gastroesofagal reflux disease (GERD) Sjukdom som utlöses av patologisk reflux med regurgitation av magsäcksinnehåll upp i esofagus.

3 Längd: cm Tjocklek esofagus väggen: 3 4 mm Esofagus anatomi och motorik Börjar 15 cm från tandraden med övre esofagus sfinktern (UES) Slutar med nedre esofagus sfinktern (LES) Den övre 1/3 av esofagus har tvärstrimmig muskulatur och nedre 2/3 har glatt muskulatur Esofagus innerveras av såväl det parasympatiska som sympatiska nervsystemet Vid sväljning utlöses en peristaltik våg Relaxation övre sfinkter Kontraktionsvåg; hastighet 3 5 cm/sekund Nedre esofagus sfinktern börjar relaxeras 3 sek. efter sväljning och öppnar sig helt när föda kommit ner; distension av bolus

4 Anatomiska strukturer och fysiologiska funktioner av betydelse för reflux Ref. Gastroakademin, Övre gastro-intestinalkanalen, Wyeth Lederle

5 Hur vanligt är GERD? Barn: Osäkra uppgifter; 1 8% (1) Barn med ökad risk: Neurologisk sjukdom, Lungsjukdom, Esofagusatresi/Diafragmabråck Vuxna: 15 20% besvär minst 1 ggr per veck 4 7% har besvär daglig Den mest kostsamma gastrointestinala sjukdomen (2) 1. Nelson et al, Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154: Sandler et al. Gastroenterology 2002;122:

6 Symtom vid GERD hos små barn BARN: Kräkningar Failure to thrive Skrikighet/irritabilitet; magont? Efter måltid, nattetid matvägran!/aptitlöshet Aspiration Stridor Obstruktiva luftvägsbesvär/ pneumonier Anemi / gastrointestinal blödning

7 Symtom vid GERD hos ungdomar Ungdomar: Halsbränna Sura uppstötningar (regurgitationer) Svårighet att svälja föda (dysfagi) Sväljningsutlösta smärtor (Odynofagi) Tidig mättnadskänsla Bröstsmärta (centrala, angina liknande) Hosta Heshet Ökad salivation ( water brush ) Obstruktiva luftvägssymtom Nattlig hosta Klumpkänsla i halsen (Globuskänsla) Hicka Anemi /Hematemes / melena Försämrad livskvalité

8 Anamnes kräkningar Frekvens (dagligen, cykliska) Volym Färg (blod?, gallfärgade?) Kräkning i relation till måltid (långt efter måltid?) Utlöses av visst födoämne? Tid på dygnet? Relaterat till kroppsläge eller aktivitet? Associerade symtom? Matvägran Irritabilitet/skrikighet Eksem, luftvägssymtom, Diarré Apné

9 Fysiologiska kräkningar under spädbarnsåret Spädbarn kräker lika lätt som den vuxne spottar Spottning efter måltid är ett normalt fenomen Barn som uppfattas må bra God aptit Tillfredställande längd/viktutveckling Normal kroppsundersökning Inga andra symtom

10 Orsaker till kräkningar i småbarnsåldern Allmänsymtom kan indikera flera tillstånd; metabolisk sjukdom, leversjukdom, njursjukdom etc Funktionella störningar Rumination Cykliska kräkningar Obstipation Missbildningar / tarmhinder Malrotation Pancreas annulare Pylorusstenos Immunologiska Födoämnesallergi Celiaki Infektion Luftvägsinfektion Urinvägsinfektion Gastroenterit

11 Anamnes Ungdomar Brännande känsla i magen eller bröstat som strålar upp mot halsen? Smärta bakom bröstbenet? Sura uppstötningar i munnen/ uppstötning av föda från magsäcken? Vad kan förvärra symtomen? ( stor måltid, fet mat, starkt kryddad mat?) När uppstår symtom; Inom 2 tim efter måltid? Effekt av syraneutraliserande preparat (Novalucol, Link etc)? Påverkas symtomen i liggande ställning eller framåtböjning? Påverkas symtomen av fysisk ansträngning eller tunga lyft?

12 Diagnostiska metoder PPI test Diagnostiskt test med protonpumpshämmare Esofagogastroduodenoskopi 24 timmars ph mätning / Manometri Röntgen esofagus Esofagusstriktur Achalasi Röntgen ventrikel/passage Förlångsammad ventrikeltömning Malrotation

13 24 timmars ph mätning i nedre esofagus Intraluminalt ph normalt: 5,0 6,8 24 timmars ph mätning Procentuell refluxtid; % av 24 timmar som ph är <4 (spädbarn < 10%, ungdomar < 4%) Antalet refluxepisoder per 24 tim (spädbarn < 71) Duration av refluxepisoder Antalet längre episoder > 5 minuter (spädbarn < 8,5) Alternativa/kompletterande metoder Intraluminal impedansmätning Värdefullt komplement till ph mätning (ref1) ph mätning kan inte upptäcka GER med ph 4,0 7.0 (ref 2) t.ex. reflux efter vällingmål Intragastrisk ph undersökning Bestämning av den kliniska läkningseffekten av protonpumpshämmare Mål: ph >4 längre tid än tim Ref.1. Skopnik et al J Paediatr Gastroenterol Nutr 1996;23:591 8 Ref. 2. Orenstein J paediatr Gastroenterol Nutr : Ref.2 Orenstein. L paediatr Gastroenterol Nutr 1992;14:

14 ph-kateterläge i esofagus vid 24-timmars-registrering Ref. Henrik Forsell, GERD, del 1, Hässle Läkemedel

15 Exempel på datoranalys över dygnsregistrering av ph Flera refluxer med ph-sänkning till <4 ses Ref. Henrik Forsell, GERD, del 1, Hässle Läkemedel

16 Esofagus manometri Tryckmätning som undersöker motoriken i esofagus Indikation: Misstanke om motorikstörning i esofagus Oklar sjukdomsbild; bröstsmärta, nattlig hosta vid 24 tim ph mätning för bestämning av nedre sfinkterns läge Vad analyseras? Propulsiva motoriken i esofagus Vilotrycket i övre och nedre sfinktern Diafragmas läge i förhållande till nedre sfinctern Funktionell bedömning av kompetensen i nedre sfinktern Tryckförändringar i samband med sväljning

17 Principbild vid esofagusmanometri. Mätningen visar normal aktivitet i esofagus Ref. Henrik Forsell, GERD, del 1, Hässle Läkemedel

18 Endoskopi Varför utföra esofago gastro duodenoskopi? Identifiera esofagit (makroskopiskt/mikroskopiskt) Om esofagit; utbredning, grad, mikroskopisk karakteriserisering (reflux /eosinofil ) Diagnosticera anatomiska förändringar; hiatushernia, kardiainsufficiens Andra patologiska förändringar i övre GI kanalen Gastrit / ulcus Födoämnes inducerad enteropati (celiaki, utlöst av komjölk, soja) Utföres alltid i narkos på barn

19 Relationen mellan GERD, hiatushernia, reflux-esofagit och eosinofil esofagit Eosinofil esofagit Reflux Refluxesofagit Hitaus-herina

20 Refluxesofagit

21 Svullnad och rodnad i hypopharynx Striktur

22 GERD Esofagit Orsaker Kemisk Reflux innehåll Saltsyra Pepsin Galla Trypsin Accidentellt intag; lut, mediciner Immunologisk Allergi mot komjölk Passiv rökning Infektion Candida Virus (CMV, herpes) Systemsjukdom/Autoimmunitet Crohns sjukdom Idiopatisk Eosinofil esofagit Traumatisk

23 Behandling av GERD Små och täta måltider Höjd huvudände upp till 60 min efter måltid Öka viskositeten Nestargel, Thick and easy Enfamil AR Vid misstänkt komjölksallergi: Komjölksfri diet

24 Födoämnesallergi / GER /eosinofil esofagit hos småbarn/skolbarn Av 75 barn (8 mån 12.5 år) hade 23/75 av barnen förhöjda eosinofiler i esofagus slemhinnan 12/23 barn läkte ut på dietbehandling: Mjölk 7 patienter Soja 4 patienter Jordnöt 2 patienter Ägg 1 patient Kelly et al Gastroenterology, 1995;109:

25 Komjölksallergi inducerad GER/esofagit hos spädbarn I en studie av 204 spädbarn hade 85/204 pat med GER komjölksallergi (41,7%) Diagnos: Elimination/provokation (dubbel blind) Pricktest pos. 51/85 25% av de allergiska barnen hade andra symtom ; diarré, eksem Iacano et al. J Allergy Clin Immunol :822 7 Cavatio et al J paediatr Gastroenterol Nutr; 2000; 30, Suppl 1:37 43

26 Farmakologisk behandling av GERD Barriär preparat Sukralfat (Andapsin ) Alginsyra (Gaviscon ) Antacida Motorikstimulerande medel Cisapride (Prepulsid ) Metoclopramide (Primperan ) Erythromycin Syrahämmande medel H2 receptorantagonister (H2 blockare) Ranitidin (Zantac ) Cimetidin (Tagamet ) Protonpumpshämmare Esomeprazol (Nexium ) Omeprazole (Losec ) Lanzoprazole (Lanzo )

27 Kirurgisk behandling av GERD Nasogastrisk sond / Gastrostomi Kirurgisk behandling Fundoplicatio (Nissen plastik) Jejunostomi

28 Förlopp Prognos GERD hos spädbarn De flesta läker ut vid månaders ålder 50% symtomfria vid10 mån ålder, 80% vid 18 mån ålder (1) Risk för fortsatta uppfödningsproblem Bakomliggande sjukdom (t.ex. neurologisk sjukdom) sämre prognos GERD hos större barn Barn med kvarstående besvär i yngre skolåldern löper stor risk för bestående reflux sjukdom (studie 3,5 16 år,ref. 2) Cirka 50% har esofagit Cirka 40% barn läkte ut under en period 1 8 år Följande komplikationer till GERD är sällsynta hos barn: Strikturer Barrett esofagus Adenocarcinom Ref. 1 Shepherd et al Clin Pediatr 1987;26:55 60 Ref. 1. Treem et al. Clin pediatr 1991;30:

29 Eosinofil esofagit Symtom Större barn: Dysfagi (90 % range %) Födo obstruktion (60 % range %) Retrosternal sveda (25 % range ) Små barn: Matvägran; aptitlöshet, smärta i halsen/bröstet vid måltid Kräkningar; regurgitationer till munhålan Buksmärta Failure to thrive

30 Foto: M.Bove in Bergquist et al. Copyright: Laryngoscope

31 Eosinofil gastropati Symtom: Buksmärtor i anslutning till födointag Kräkningar Dysfagi Trötthet Lab analyser: Perifer eosinofili Anemi (järnbrist) Lågt serumalbumin (proteinförlorande tillstånd)

32

33 Födoämnesallergiska tillstånd i mag-tarmkanalen indelade efter bakomliggande, sannolik immunmekanism. Grundar sig på klassifikation av Sampson & Andersson

34