1 Hur sköter vi nydebuterade Diabetiker på Kumla Vårdcentral - fokus metabol kontroll? Vetenskapligt ST-arbete Sotiria Ntai, ST-läkare Kumla VC Handledare: Peter Engfeldt, distriktsläkare Kumla vårdcentral
2 Sammanfattning Det är välkänt att det är mycket viktigt att behandla nyupptäckta diabetiker så att de snabbt får en bra metabol kontroll för att senarelägga makro- och mikrovaskulära komplikationer. Syftet med denna studie var att se hur vi behandlar nydebuterade typ2-diabetiker på Kumla vårdcentral genom att följa upp behandlingsresultaten under en 2års period. Resultaten visade att vi i en majoritet av fallen uppnår målet vad gäller den metabola kontrollen men att vi för många patienter inte uppnår målen när det gäller blodtryck, kolesterol (LDL) samt rökning. Anledningen till detta är oklart men sannolikt skulle en förbättring kunna ske om ett mer strukturerat omhändertagande skedde med t ex behandlingsalgoritmer för den metabola kontrollen, blodtryckssänkande och lipidsänkande behandlingen.
3 Bakgrund Diabetes mellitus är en sjukdom med kronisk hyperglykemi som ökar risken för mikro- och makrovaskulära sjukdomar hos de som drabbas av sjukdomen. I Sverige uppskattas ca 4% av befolkningen ha diabetes. Ca 85% - 90% av all diabetes utgörs av typ 2 diabetes (NIDDM= non insulin - dependent diabetes mellitus, vuxendiabetes ). Typ 1 diabetes (IDDM = insulin - dependent diabetes mellitus, barndiabetes ) utgör 10% - 15% av alla diabetesformer (1). Sekundära former av diabetes förekommer också (1). Diabetesvården fokuserar på att behandla de riskfaktorer som kan leda till komplikationer och då främst kardiovaskulär sjukdom som är den vanligaste orsaken till morbiditet och mortalitet hos patienter med typ 2 diabetes (2). Behandlingen inriktar sig i första hand på god glukoskontroll (HbA1c), kontroll av högt blodtryck, kontroll av lipidnivå, rökstopp, bevarande av god njurfunktion och syn (3). Under 2008-2009 publicerades resultaten av fyra stora behandlingsstudier UKPDS, VADT, ACCORD och ADVANCE som utvärderade betydelsen av glukoskontroll vid diabetes typ-2 (4-7). Sammanfattningsvis visade dessa studier att det är viktigt att initialt få en god metabol kontroll för att på sikt minska risken för kardiovaskulära händelser. För de patienter där man i ett senare skede av sjukdomen pressade den metabola kontrollen för hårt sågs ingen riskminskning eller till och med som i ACCORD-studien en ökad dödlighet hos de där man eftersträvat ett lågt HbA1c (6). Individualisering är nödvändig med hänsyn till att typ 2 diabetes är en heterogen sjukdom och hänsyn behöver även tagas till faktorer såsom åldern och andra samtidiga kroniska sjukdomar. De flesta internationella organisationer inom diabetesområdet (ADA, EASD, IDF) och även andra organisationer som Europeiska kardiologsällskapet (ESC) har med olika grader av reservation talat för individuell värdering av behandlingsmålen (8-9 ). När man jämfört behandlingsresultaten från olika regioner/landsting i Sverige har man sett att resultaten vad avser många av de ovan nämnda behandlingsparametrarna inte var speciellt bra för Kumla vårdcentral för 2013 (10). Det är därför viktigt att undersöka orsaken till detta. Ett sätt att göra detta är att närmare studera hur man behandlar nyupptäckta patienter med typ 2 diabetes, hur behandlingsresultaten utvecklas över tid och om någon förändring över tid sker gentemot resultaten från andra regioner/landsting.
4 Syfte Syftet med arbetet var att studera den metabola kontrollen hos nydebuterade typ 2 diabetiker vid Kumla vårdcentral samt följa dem bland annat avseende metabol kontroll, behandling och riskfaktorer under en 2 års period. Avsikten var även att jämföra data med de som finns i Nationella diabetesregistret (NDR). och hur följsamheten varit till de Nationella riktlinjer som finns avseende behandling och prevention. Metod/Material Via NDR togs data fram från alla patienter med typ 2 diabetes som debuterade 2013 vid Kumla vårdcentral. Via NDR kunde man följa HbA1c, blodtryck, blodfettstatus, BMI, rökning, ögonbottenfotografering, fotstatus samt de behandlingar de hade fått under en 2 års period. Där data var oklara eller saknades avseende den metabola kontrollen togs data fram via patientjournalen. Patienter med ev. palliativt avtal i vården och som var äldre än 80 år exkluderas. Etikprövning behövde ej göras eftersom arbetet kunde betraktas som ett kvalitetsuppföljningsarbete. Vårdcentralschefen godkände arbetet. Statistik Data redovisas med beskrivande statistik och presenteras som medelvärde med range. Resultat Under 2013 fick Kumla vårdcentral ta hand om 53 nydebuterade diabetiker, deras ålder var 43-79 år. Tjugofyra var kvinnor och 29 män. I tabell 1 visas några kliniska och laboratorieparametrar för dessa vid debuten och efter 2 års behandling. När det gäller den metabola kontrollen noteras att HbA1c gick ned under behandlingstiden. I figur 1 visas hur HbA1c gick ned över tid för hela patientgruppen. Sjuttiofem % av patienterna nådde behandlingsmålet <52 mmol/mol. För de som ej nådde behandlingsmålet fanns det för 13 patienter utrymme för ytterligare upptrappning av läkemedelsbehandlingen, varför man ej utnyttjat denna möjlighet framgår ej från journalerna. För 3 av dessa patienter som fick tillägg av medicin kunde resultaten inte följas upp eftersom uppföljningstiden då var slut. För 2 patienter hade man på grund av hög ålder satt behandlingsmålet <70 mmol/mol och detta mål uppnåddes av dessa patienter. Den läkemedelsbehandling som gavs till patienterna visas i figur 2. I NDR kunde vi se att vårdcentralens resultat vad gäller HbA1c för tablettbehandlade typ 2 diabetiker hade förbättrats under uppföljningstiden jämfört med
5 hela riket. Vår subgrupp nyupptäckta diabetiker för 2013 kunde dock inte jämföras då dessa grupper inte registreras så att de kan jämföras. Trettiosex av de nydebuterade diabetikerna hade blodtrycksbehandling vid debut, av dessa hade 18 patienter inte nått målblodtrycket 140/85 mm Hg (tabell 1). Under uppföljningstiden erhöll ytterligare 6 patienter antihypertensiv behandling. Trots detta var det fortfarande 12 patienter som ej nådde målblodtrycket (tabell 1). När det gäller rökningen noterades att alla 11 av de nydebuterade diabetikerna som rökte inte hade slutat vid 2års uppföljningen (tabell 1). Fotundersökningarna visade att 45 patienter hade friska fötter, 7 patienter hade både neuropati och angiopati och för 1 patient saknas fotstatus (tabell 1). Vid ögonbottenundersökningarna noterades att alla patienter har normal ögonbottenfotografering och att 7 patienter hade utvecklat retinopati vid 2årsuppföljningen (tabell 1). BMI gick ned något under uppföljningstiden. LDL-kolesterol gick ned under behandlingstiden. För 36 patienter var målet <2,5 mmol/l ej uppnått vid debuten och vid uppföljningen var inte målet uppnått för 26 patienter (tabell 1). Vid debuten hade 15 patienter blodfettssänkande läkemedelsbehandling och under behandlingstiden fick ytterligare 10 patienter tillägg av blodfettssänkande medicin (tabell 1). Diskussion Sammanfattningsvis visade studien att den metabola kontrollen för majoriteten av de nyupptäckta diabetikerna under den 2-åriga uppföljningstiden nådde målnivåerna. Även för de övriga kardiovaskulära riskfaktorerna nåddes behandlingsmålen för majoriteten av patienterna förutom rökarna där ingen förmåddes att sluta röka. Den metabola kontrollen nådde således för de flesta patienterna målnivån. Utifrån resultaten av uppföljningsstudien av UKPDS kan man konkludera att det är viktigt att nyupptäckta diabetiker snarast får en bra metabol kontroll då detta ofta medför en bestående förbättring av kontrollen med en åtföljande total kardiovaskulär riskminskning (4). Resultaten har nåtts genom att vid läkemedelsbehandlingen använda de läkemedelsbehandlingsmöjligheter som finns förutom insulin. Av oklar anledning använde man inte på de 13 patienterna som ej nådde målet de möjligheter som fanns av behandlingsmöjligheter, inklusive insulin. När studien genomfördes fanns inget regelverk kring hur man skulle trappa upp behandlingen och detta kan kanske vara en förklaring till att alla patienter ej nådde målen. Man kan dock från NDR (10) läsa ut att vårdcentralens resultat vad gäller HaA1c förbättras för hela gruppen tablettbehandlade typ 2 diabetiker vilket indikerar att vårdcentralen haft ett aktivt förbättringsarbete under den 2 åriga
6 uppföljningstiden. Sedan vårdcentralen för drygt 1 år sedan började använda sig av en behandlingstrappa (bilaga 1) för tablettbehandlade typ2 diabetiker har resultaten förbättrats kraftigt. Behandlingstrappan har utformats utifrån Europeiska och Amerikanska diabetssällskapens riktlinjer (metformin GLP1-analog/DPP4-hämmare SGLUT2-hämmare insulin, se bilaga 1) för att försöka optimera och underlätta behandlingen av diabetespatienterna (8-9). Läkemedelsbehandlingen har valts utifrån den evidens som nu finns gällande våra antidiabetiska läkemedel. SU-preparat skall primärt ej användas då det inte finns någon evidens för att denna preparatgrupp påverkar kardiovaskulära hard endpoints. För metformin har man sedan länge känt till dess goda effekter på kardiovaskulära händelser (11) och nyligen har detta även visats för GLP1-analoger (12) och SGLUT2-hämmare (13). Vår studie gäller nyupptäckta diabetiker där det enligt uppföljningsstudien av UKPDS (4) är viktigt att man så snart som möjligt får en mycket god metabol kontroll. I detta sammanhang bör det också nämnas att resultaten från ADVANCE, VADT och ACCORD-studierna (5-7), där patienter som haft diabetessjukdomen under en längre tid inte hade nytta av en hård metabol kontroll, tvärtom såg man i ACCORD-studien (6) en ökad kardiovaskulär mortalitet i hos dessa När det gäller övriga kardiovaskulära riskfaktorer kan noteras att dessa, som det är lika viktigt att optimera som den metabola kontrollen, inte i många fall är inom målområdet trots läkemedelsbehandling. Vi har inte gjort journalgranskningar kring detta så orsaken till varför man inte nått målen är oklar. Man kan dock konstatera att man behöver skärpa behandlingen för dessa riksfaktorer, i synnerhet för de med förhöjt blodtryck nyligen har vårdcentralen tagit ett sådant beslut. Det är oklart om man förutom muntlig information gjort några åtgärder för att få till ett rökstopp för rökare t ex läkemedelsbehandling eller remiss till den tobakspreventiva enheten åtgärder som bör erbjudas alla rökare. I den så kallade Steno-2 studien där man försökt optimera behandlingen för diabetespatientens alla kardiovaskulära riskfaktorer kunde man vid den 21 åriga uppföljningen konstatera att de som under 8 år fått intensiv behandling av alla riskfaktorerna hade en 8 års längre överlevnad än kontroller som fått vanlig behandling (14). Detta indikerar att våra patienter skulle ha mycket att vinna på att vi förbättrar behandlingen av alla deras riskfaktorer inte bara glukosmetabolismen. D Sammanfattningsvis visar denna studie att det finns mycket vi kan göra på vårdcentralen för att förbättra behandlingen av våra nyupptäckta diabetiker.
7 Referenser 1. https://lakemedelsboken.se/kapitel/endokrinologi/diabetes_mellitus.html 2. https://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/19689/2015-2-3.pdf 3. Diabetes. Läkemedelsverket 2010:(21)1 https://lakemedelsverket.se/malgrupp/halso--- sjukvard/behandlings--rekommendationer/behandlingsrekommendation---listan/diabetes/ 4. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA (2008) 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 359: 1577-1589 (UKPDS). 5. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al. (2009) Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 360: 129-139 (VADT). 6. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al. (2008) Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 358: 2545-2559 (ACCORD). 7. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al. (2008) Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 358: 2560-2572 (ADVANCE). 8. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2009. Diabetes Care 2009;32(suppl 1):13 61. 9. Rydén L, Standl E, Bartnik M, et al. Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC); European Association for the Study of Diabetes (EASD).Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary. Eur Heart J 2007;28:88 136. 10. https://www.ndr.nu/ 11. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweigt patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 352:854-65. 12. Steven P. Marso, M.D., Gilbert H. Daniels, M.D., Kirstine Brown-Frandsen, M.D., Peter Kristensen, M.D., E.M.B.A., Johannes F.E. Mann, M.D., Michael A. Nauck, M.D., Steven E. Nissen, M.D., Stuart Pocock, Ph.D., Neil R. Poulter, F.Med.Sci., Lasse S. Ravn, M.D., Ph.D., William M. Steinberg, M.D., Mette Stockner, M.D., Bernard Zinman, M.D., Richard M. Bergenstal, M.D., and John B. Buse, M.D., Ph.D., for the LEADER Steering Committee on behalf of the LEADER Trial Investigators. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes.N Engl J Med 2016; 375:311-322July 28, 2016. 13. Bernard Zinman, M.D., Christoph Wanner, M.D., John M. Lachin, Sc.D., David Fitchett, M.D., Erich Bluhmki, Ph.D., Stefan Hantel, Ph.D., Michaela Mattheus, Dipl. Biomath., Theresa Devins, Dr.P.H., Odd Erik Johansen, M.D., Ph.D., Hans J. Woerle, M.D., Uli C. Broedl, M.D., and Silvio E. Inzucchi, M.D., for the EMPA-REG OUTCOME Investigators. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes.N Engl J Med 2015; 373:2117-2128November 26, 2015. 14. Gæde P, Oellgaard J, Carstensen B, Rossing P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O.. Years of life gained by multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: 21 years follow-up on the Steno-2 randomised trial.steno2 studien uppföljning: Diabetologia. 2016 Nov;59(11):2298-307
8 Tabell 1. Resultat av kliniska undersökningar och laboratorieundersökningar på 53 nydebuterade diabetiker och uppföljning efter 2 års behandling. Antal patienter Medelvärde (range) Debut Uppföljning Debut Uppföljning Rökare 11 11 Fotundersökning Neuropati 0 0 Angiopati 0 0 Neuro- och angiopati 0 7 Saknas 0 1 Njurfunktion Mikroalbuminuri 0 2 Makroalbuminuri 0 6 Ögonundersökning Retinopati 0 7 BMI (Kg/m 2 ) 33 (22-48) 32 (20 46) LDL (mmol/l) 3,2 (1,4 6,3) 2,5 (1,5 5,4) HbA 1 C (mmol/mol) 57 (33 130) 46 (29 61) Blodtryck (mmhg) Systoliskt 138 (90-180) 136 (85 200) Diastoliskt 84 (60 120) 80(55 100) Lipidsänkande behandling Blodtryckssänkande behandling 15 25 36 42
9 Diabetes behandling Metformin + Xultophy Metformin + SU Metformin + Insulin + Januvia Metformin + Insulin + Victoza Metformin + Insulin Metformin + Victoza Metformin + Januvia Victoza Insulin Januvia Metformin Kost 0 5 10 15 20 25 Antal patienter Figur 1. Behandlingen för studiens 53 patienter. HbA1c 140 120 100 80 60 40 20 0 Debut 6 månader 12 månader 24 månader Medelvärde Lägsta Högsta Figur 2. Förändring över tid för HbA1c för studiens 53 patienter, medelvärden och range.
10 Bilaga 1 Behandlingstrappa Diabetes typ II Livsstilsförändring, kost & motion Metformin i upptrappning till maxdos 2 gram Metformin + DPP4/GLP-1 Metformin + DPP4/GLP-1 + SGLT2 och/eller Insulin DPP4- hämmare =Januvia GLP-1 analog =Victoza/Trulicity SGLT2-hämmare =Forxiga Individuell behandling beroende på ålder, vikt, sjukdomsduration, yrke och samsjuklighet.