Förutsättningar för öppna jämförelser. Kvalitet, funktionsförmåga och vårdtyngd inom vård och omsorg om äldre

Förutsättningar för öppna jämförelser Kvalitet, funktionsförmåga och vårdtyngd inom vård och omsorg om äldre

Socialstyrelsen klassificerar sin utgivning i olika dokumenttyper. Detta är en Lägesbeskrivning. Det innebär att den innehåller redovisning och analys av kartläggningar och andra former av uppföljning av lagstiftning, verksamheter, resurser m.m. som kommuner, landsting och enskilda huvudmän bedriver inom hälso- och sjukvård, socialtjänst, hälsoskydd och smittskydd. Den kan utgöra underlag för myndighetens ställningstaganden och ingå som en del i större uppföljningar och utvärderingar av t.ex. reformer och fördelning av stimulansmedel. Socialstyrelsen svarar för innehåll och slutsatser. Artikelnr 2007-131-25 Sättning Mal-Len Sjögren Publicerad www.socialstyrelsen.se, mars 2007 2

Förord Medborgarna i Sverige behöver få tillgång till god information om vården och omsorgen om äldre. Både de äldre och deras närstående har stora behov av lättillgängliga uppgifter och kunna göra jämförelser mellan verksamheter och kommuner. Även personalen inom äldreomsorgen och beslutsfattare på olika nivåer har stora behov av verksamhetsinformation. Socialstyrelsen verkar för att få sådana öppna jämförelser till stånd. Uppgifterna om vård och omsorg måste hämtas från verksamheten i kommuner och företag. I utvecklingen av öppna jämförelser är det önskvärt att om möjligt utgå från de uppgifter som kommuner och företag själva samlar in och använder i sin egen uppföljning. Det är för att belysa tillgången till sådana uppgifter som denna kartläggning har genomförts. Regeringen har gett Socialstyrelsen uppdraget att genomföra nationella brukarundersökningar. Vi har också fått uppdraget att utarbeta kvalitetsindikatorer inom vården och omsorgen om äldre. Dessutom skall vi utveckla metoder för att beskriva behov samt beviljade och utförda insatser. För närvarande sker en övergång till personnummerbaserad verksamhetsstatistik. Den skall stegvis utvecklas med hjälp av de uppgifter som kommer att samlas in som följd av detta utvecklingsarbete. Statistiken skall ge underlag för öppna jämförelser mellan verksamheter. Redan under 2007 skall Socialstyrelsen presentera en första öppen jämförelse inom området. EU har bestämt att den offentliga sektorns verksamhet fortlöpande skall redovisa sin produktivitet. Socialstyrelsen arbetar tillsammans med Statistiska Centralbyrån för att utveckla metoder för att göra dessa redovisningar. Ansvarig för denna kartläggning av kommunernas verksamhetsuppföljning, som genomfördes sommaren 2006, är Gert Alaby som också har skrivit rapporten. Maria Öman har bidragit med statistisk sakkunskap och gjort de statistiska bearbetningarna. Johan Jansson har medverkat i registreringen av data. Christer Neleryd Chef för äldreenheten 3

4

Innehåll Förord 3 Sammanfattning 7 Bakgrund 8 Rättslig grund 8 Tidigare undersökningar 8 Nu genomförd undersökning 9 Syfte och metod 11 Syfte 11 Metod 11 Avgränsningar 11 Definitioner 12 Resultat 13 Vilka kvalitetsaspekter bör mätas? 13 Kvalitetsindikatorer 15 Bedömd kvalitet 18 Funktionstillstånd 20 Vårdtyngd 22 Diskussion 24 Ytterligare information behövs 24 Kvalitetsindikatorer 25 Bedömd kvalitet 26 Vilka kvalitetsaspekter bör mätas? 27 Funktionstillstånd och vårdtyngd 28 Jämförelsemöjligheter 28 Några slutsatser 29 Referenser 31 Bilagor 33 5

6

Sammanfattning I denna rapport redovisar vi en kartläggning av kommuners och enskilda utförares verksamhetsuppföljning. Kartläggningen gjordes sommaren 2006, och visar att allt fler kommuner och enskilda utförare genomför återkommande mätningar med kvalitetsindikatorer och mätningar av brukarnas funktionsförmåga. Sedan tidigare genomför flertalet kommuner svarande undersökningar av bedömd kvalitet, främst bland brukare. Två av tre kommuner och kommundelar genomför årligen mätningar av kvaliteten och redovisar resultaten som kvalitetsindikatorer. Åtta av tio genomför undersökningar av bedömd kvalitet. Var tredje kommun och kommundel genomför årliga mätningar av brukarnas funktionsförmåga. Sex av tio mäter årligen vårdtyngden. Bland de enskilda utförare som besvarat förfrågan är förekomsten av verksamhetsuppföljning något högre än för kommuner och kommundelar. Förekomsten av verksamhetsuppföljning är så gott som lika hög bland kommuner med olika storlek. Kommuner och enskilda utförare använder ett flertal olika instrument och metoder, vilket nästan helt omöjliggör önskvärda jämförelser. Den ökade förekomsten av systematisk verksamhetsuppföljning är en god grund för utvecklingen av ett enhetligt nationellt system för öppna jämförelser. Det krävs dock ett omfattande arbete för att utveckla och genomföra ett sådant system, i dialog mellan olika nationella intressenter och lokala aktörer. 7

Bakgrund Rättslig grund Omsorgs- och vårdlagstiftningen innehåller bestämmelser om verksamheternas kvalitet. Insatser inom socialtjänsten skall vara av god kvalitet, och kvaliteten i verksamheten skall systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras (3 kap. 3 SoL). Den verksamhet som bedrivs enligt lagen skall vara av god kvalitet (6 LSS). Inom hälso- och sjukvården skall kvaliteten i verksamheten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras (31 HSL). Ledningen av hälso- och sjukvården skall vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet (28 HSL). Med stöd av dessa bestämmelser i SoL, LSS och HSL gav Socialstyrelsen under andra hälften av 1990-talet ut föreskrifter och allmänna råd om kvalitetssystem. Dessa ersattes av föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12 (M) samt föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för kvalitet i verksamhet enligt SoL, LVU, LVM och LSS (SOSFS 2006:11 (S)). Tidigare undersökningar Våren 2000 genomförde Socialstyrelsen en undersökning riktad till samtliga kommuner och kommundelar om brukarundersökningar inom äldreomsorgen. Den visade att två av tre kommuner under de två senaste åren hade genomfört enkätundersökningar riktad till brukarna, och att 38 procent hade genomfört intervjuundersökningar. Knappt hälften av kommunerna och kommundelarna hade genomfört en brukarundersökning, såväl i särskilt boende som i ordinärt boende, som omfattade minst 100 brukare. Var femte kommun hade inte alls genomfört någon brukarundersökning de två senaste åren (1). En annan kartläggning, som vi genomförde vid årsskiftet 2000/2001, undersökte vilka metoder kommunerna använder i sin verksamhetsuppföljning. Även i denna undersökning frågade vi om kommunen genomför brukarenkäter inom äldreomsorgen, vilket ungefär hälften uppgav sig göra. I denna undersökning gjorde vi ingen åtskillnad mellan särskilt boende och ordinärt boende. Undersökningen visade också att 17 procent följde upp sin verksamhet genom fastlagda kvalitetskriterier och att drygt 20 procent följde upp med intervjuer. Andra former som användes var systematisk avvikelserapportering och fokusgrupper. Tre av tio kommuner svarade att de utföran- 8

de enheterna inte alls redovisar uppnådd kvalitet på insatser till enskilda brukare. Var tionde kommun uppgav, i denna kartläggning, att de använde funktionsbedömningsinstrument i sin återkommande verksamhetsuppföljning och lika många uppgav att de då och då gjorde sådana undersökningar. Betydligt fler använde funktionsbedömningsinstrument i samband med individuell vårdplanering och biståndsbedömning, eller på annat sätt. De mest förekommande instrumenten var: Katz ADL-index, ADL-trappan, ADLtaxonomi, FIM, Bergerskalan och MMT 1. Var fjärde kommun uppgav att de regelmässigt följde upp utförda insatser (2). Socialdepartementet sammanfattade år 2002 resultaten från ett femtiotal brukarundersökningar inom äldreomsorg och hälso- och sjukvård. I rapporten redovisades däremot inte förekomsten av kvalitetsuppföljning i kommuner och landsting. Sammanfattningen visade att den allmänna nöjdheten låg mellan 80 och 100 procent. I rapporten påpekade Socialdepartementet att detta är ett mycket trubbigt mått på kvalitet, och att specifika frågor ger bättre indikationer på inom vilka områden verksamheten behöver förbättras. Rapporten visade att kvaliteten brister på följande områden: personalkontinuitet, tidshållning (stressad personal), social samvaro, kompetens, flexibilitet, inflytande och tillgänglighet (3). Dessa kvalitetsbrister bekräftas av tre tvärsnittsundersökningar genomförda i nio sydsvenska kommuner under åren 1998 till 2005 (4). Socialdepartementet konstaterar att det inte är möjligt att med stöd av det tillgängligt material uttala sig om huruvida kvaliteten i vården och omsorgen faktiskt har förbättrats eller försämrats de senaste tio åren. En sådan bedömning kräver data av en helt annan kvalitet än de som för närvarande står till buds (3). En kartläggning som Sveriges Kommuner och Landsting gjorde under våren 2006 visade att tre av fyra kommuner genomför brukarundersökningar inom äldreomsorgen och att de flesta publicerar dessa i rapporter eller på Internet. Nästan 90 kommuner publicerar dock inte resultaten utan använder dem enbart internt (5). Nu genomförd undersökning Det finns tre skäl till att vi har genomfört den enkätundersökning som redovisas i denna rapport. 1. Den Europeiska Unionen beslöt 2002 att en ny metod skall tillämpas vid beräkning av produktivitet inom offentlig verksamhet inom unionen. Därför har Statistiska Centralbyrån (SCB) inlett ett utvecklingsarbete för att kunna genomföra sådana mätningar. SCB har för avsikt att från och med 2006 genomföra produktivitetsberäkningar för äldreomsorgen med en nyutvecklad metod. Socialstyrelsen samarbetar med SCB för att få till stånd en så bra beräkning av produktivitet som möjligt med befintlig statistik och annan information. 1 ADL betyder aktiviteter i dagliga livet. FIM betyder Functional impairment measure och MMT mini mental test. 9

För att kunna jämföra prestationer och kostnader från år till år på ett korrekt sätt bör man använda några indikatorer på kvalitet. En sådan indikator är förändringar i brukarnas funktionstillstånd eller vårdberoende. För att vi skall kunna använda sådana uppgifter krävs emellertid att data kan inhämtas för en följd av år och att dessa mäts på samma sätt i kommunerna. 2. Regeringen har gett Socialstyrelsen i uppdrag att fortlöpande genomföra nationella brukarundersökningar. Avsikten är att man skall få möjlighet att göra jämförelser över tid, mellan kvinnor och män och mellan olika socioekonomiska grupper. Såväl brukare av tjänster som icke-brukare skall ingå i undersökningarna. Den kartläggning av förekomsten av egna brukarundersökningar i kommunerna, samt vilka metoder och instrument som används där som redovisas i denna rapport är en viktig bakgrundsinformation vid utvecklingen av en nationell undersökning.. 3. Regeringen har gett Socialstyrelsen uppdraget att utveckla ett nationellt system för öppna jämförelser av kvalitet, kostnader och effektivitet inom vården och omsorgen om äldre. I uppdraget ingår att genomföra en årlig enkätundersökning riktad till kommuner och landsting. Resultaten från denna skall tillsammans med uppgifter från andra källor utgöra underlag för öppna jämförelser redan under 2007. De öppna jämförelserna skall stegvis kompletteras med ytterligare uppgifter som utvecklas inom ramen för andra deluppdrag. De andra deluppdragen är att utveckla kvalitetsindikatorer, samt att utveckla metoder för att kartlägga brukarnas behov samt beviljade och utförda insatser. Arbetet skall slutredovisas den 31 december 2009. De båda sistnämnda uppdragen innebär att utveckla ett system för nationell uppföljning av brukarnas behov, utförda insatser och kvaliteten i verksamheten. Dessa uppgifter skall kunna relateras till kostnadsuppgifter i räkenskapssammandraget. Uppgifterna om behov, insatser och kvalitet skall stegvis föras in i den personnummerbaserade officiella statistik som vi börjar införa under 2008. Mot denna bakgrund är det angeläget att beskriva vilka uppgifter om brukarna som kommunerna sammanställer och vilka kvalitetsindikatorer som kommunerna själva samlar in och redovisar. Det är också angeläget att undersöka vilka kvalitetsaspekter kommunerna själva anser att vi bör belysa i nationella öppna jämförelser. 10

Syfte och metod Syfte Syftet med denna undersökning är att beskriva förekomsten av verksamhetsuppföljning samt vilka metoder kommunerna och de enskilda utförarna använder för att följa upp kvalitet, funktionsförmåga och vårdtyngd. Metod Vi har gjort undersökningen som en elektronisk enkät ställd till samtliga kommuner. Enkäten har också ställts till kommundelar i förekommande fall samt till ett urval av de större enskilda utförarna som utför vård och omsorg om äldre på kommunernas uppdrag. Enkätformuläret bifogas som bilaga 1. Undersökningen genomfördes under perioden juni till september 2006. Ett par påminnelser har sänts ut. Svarsfrekvensen är 76 procent för enkäten som helhet, men för vissa frågor är bortfallet något större. Av nedanstående tabell framgår bortfallets omfattning fördelat på de tre kategorier svarande som ingår i undersökningen. Svarsfördelningen är ganska likartad för kommuner och kommundelar av olika storlek. Vi har även gjort en analys av hur bortfallet fördelas på kommuntyper. Vid den analysen har vi använt Svenska Kommunförbundets indelning från 1999 2004 (se bilaga 2). Analysen visar att landsbygdskommuner och industrikommuner har ett större bortfall än genomsnittet, medan förortskommuner och kategorin övriga större kommuner har ett mindre bortfall än genomsnittet. Tabell 1. Antal kommuner och enskilda utförare som ingår i undersökningen, bortfall per kategori, samt antalet och andelen svarande per kategori. Kategori svarande Totalt antal Antal bortfall Antal svarande Andel svarande (%) Kommuner 283 66 217 77 Kommundelar, 59 17 42 71 stadsdelar Enskilda utförare 13 6 7 54 Avgränsningar Undersökningen har två viktiga avgränsningar. 1. Undersökningen avser endast sådan vård och omsorg om äldre som finansieras av kommunerna. 2. Undersökningen avser endast att belysa uppgifter som ställs samman på grupp- eller verksamhetsnivå som ett led i uppföljningen av verksamheten. Det betyder att uppgifter som endast används i biståndsbedömning, individuell vårdplanering eller liknande inte ingår i undersökningen. 11

Definitioner I denna rapport använder vi ett antal termer och uttryck, som definieras enligt nedan. Med kvalitet avses alla sammantagna egenskaper hos en produkt eller tjänst som ger dess förmåga att tillfredsställa uttalade eller underförstådda behov. En kvalitetsaspekt är en dimension av eller del av de sammantagna kvalitetsegenskaperna. En kvalitetsindikator är ett mått på en för verksamheten viktig kvalitetsaspekt avseende dess struktur, process eller resultat. Måttet utgör ett relationstal, t.ex. antal personer med trycksår i särskilt boende i förhållande till det totala antalet boende där vid en given tidpunkt. Mätning av bedömd kvalitet är undersökningar som riktas till intressenter som t.ex. brukare, personal eller andra grupper med syftet att undersöka deras uppfattning om kvaliteten inom verksamheten. Funktionstillstånd är ett mått på en persons kroppsfunktioner och kroppsstrukturer samt personens förmåga till aktivitet och delaktighet. Vårdtyngd är ett mått på en brukares behov av olika insatser uttryckt i tid. Tiden kan översättas till personalbehov. I flera frågor efterfrågas om kommunen eller företaget årligen genomför en sammanställning av uppgifter. Med det menar vi att mätning och sammanställning av uppgifter skett för 2006 och att avsikten är att varje år framöver genomföra motsvarande mätningar. I denna rapport används beteckningen kommundelar även för stadsdelar. I begreppet enskilda utförare ligger såväl aktiebolag, stiftelser och andra associationsformer som sådana utförare kan ha. 12

Resultat Resultaten redovisas i fyra beskrivande avsnitt: kvalitetsindikatorer, bedömd kvalitet, funktionsförmåga och vårdtyngd. Vi börjar dock med att presentera kommunernas och enskilda utföares svar på en normativ fråga, om vilka kvalitetsaspekter som vi bör mäta. Vilka kvalitetsaspekter bör mätas? I den enkätundersökning som redovisas i denna rapport fanns en öppen fråga. Vi bad de svarande att ange vilka kvalitetsaspekter som de anser att vi bör mäta för att på ett tillfredsställande sätt kunna beskriva kvaliteten inom vård och omsorg om äldre. Vi har fört samman svaren till ett antal kategorier som inrymmer svar med olika grad av precisering. Kategorierna ligger inte alltid i samma dimension. Vid sammanräkningen har vi inte tagit hänsyn till prioriteringsordningen i varje svar. Istället har vi registrerat den samlade förekomsten av en viss kvalitetsaspekt i svaren. I nedanstående tabell redovisas denna förekomst i fallande ordning. Det är något färre bland kommuner under 30 000 invånare som har besvarat denna fråga, jämfört med andra kommuner. 13

Tabell 2. Kvalitetsaspekter som bör mätas för att beskriva kvalitet inom vård och omsorg om äldre. Kommuner och kommundelar samt enskilda utförare. Antal svar per kategori. Det totala antalet svarande är 219. Kvalitetsaspekt Nutrition, kost, mat 107 Bemötande 82 Trycksår, andra sår 80 Läkemedelsanvändning, läkemedelsgenomgångar 73 Brukarnöjdhet, meningsfullhet, uppskattning, tillfredsställelse 70 Delaktighet och inflytande 64 Trygghet 58 Personalens kompetens 56 Inkontinens 48 Fallförekomst, risk för fall 44 Andel beviljade insatser som utförs 38 Avvikelser 36 Kontinuitet 33 Vårdrelaterade infektioner 32 Tillgänglighet, väntetider 30 Individuell plan 30 Munhälsa 28 Vårdtyngd vs personalbemanning 26 Klagomål 23 Information 23 Smärta 18 Rehabilitering 18 Dokumentation 18 Kontaktmannaskap 15 Antal svar totalt Andra aspekter som nämns av några svarande är: samverkan, begränsningsåtgärder, resultat/kunskapsstöd/metod, funktionstillstånd, rättssäkerhet, patient-/vårdsäkerhet, utevistelse, socialt stöd och stimulans, valmöjlighet, integritet, palliativ vård, demensutredning, täckningsgrad, anhörigas upplevelser, förekomst av riktlinjer och om de följs, effektivitet, kostnad/tjänst, organisering och ledning, uppfyllelse av omsorgsgarantier, kontrakturer, personalens arbetsmiljö, hjälpmedel, närståendes medverkan, läkarmedverkan, flexibilitet, diabetes, respekt, kvalitetsarbete, kompetensutveckling, rullstolsberoende, personalens nöjdhet, stroke, gemensam värdegrund, informationsöverföring, förtroende, bostadsanpassning, sömn och sängliggande. Det är en omfattande provkarta på kvalitetsaspekter som förs fram. De kvalitetsaspekter som primärt rör hälso- och sjukvård avser oftare resultatkvalitet, medan de aspekter som rör socialtjänsten har tyngdpunkt i strukturoch processkvalitet. De enskilda utförarna tar i högre grad upp sociala kvalitetsaspekter än kommunerna. Det finns tydliga skillnader i svarsmönster beroende på vilken yrkeskategori den person som besvarat enkäten tillhör. I nedanstående tabell redovisas resultaten fördelade på om den svarande är medicinskt ansvarig sjuksköterska eller förvaltningschef, utredare eller planerare. 14

Tabell 3. Kvalitetsaspekter som bör mätas, fördelat på två svarandekategorier, förvaltningschefer/utredare/planerare och medicinskt ansvariga sjuksköterskor. Antal svar i fallande ordning. Förvaltningschefer/utredare/planerare (antal svarande: 120) Medicinskt ansvariga sjuksköterskor (antal svarande: 61) Kvalitetsaspekt Antal Kvalitetsaspekt Antal Bemötande 54 Nutrition 38 Kost/mat 46 Trycksår, sår 33 Brukarnöjdhet/meningsfullhet, 42 Läkemedelsanvändning, 28 uppskattning, tillfredsställelse läkemedelsgenomgångar Delaktighet och inflytande 42 Inkontinens 22 Trygghet 38 Bemötande 16 Trycksår, sår 30 Brukarnöjdhet, meningsfullhet, 14 uppskattning, tillfredsställelse Kompetens 29 Fall, risk för fall 14 Fall, risk för fall 14 Munhälsa 13 Läkemedelsanvändning, 23 Vårdrelaterade infektioner 11 läkemedelsgenomgångar Kontinuitet 22 Trygghet 10 Tillgänglighet, väntetider 20 Socialt stöd och stimulans Socialt stöd och stimulans 19 Kompetens 10 Andel beviljade insatser som 19 Delaktighet och inflytande 9 utförs Avvikelser 18 Individuell plan 9 Klagomål 16 Rehabilitering 9 Information 17 Begränsningsåtgärder 8 Individuell plan 15 Avvikelser 8 Inkontinens 14 Andel beviljade insatser som 8 utförs Smärta 13 Smärta 7 Munhälsa 12 Patient- och vårdsäkerhet 6 Det är uppenbart att de svarande har olika uppfattning om vilka som är de viktigaste kvalitetsaspekterna, beroende på om de är medicinskt ansvariga sjuksköterskor eller om de huvudsakligen har en social administrativ utbildning och är chefer, utredare eller planerare. Bland de fyra mest frekventa kvalitetsaspekterna finns bara en enda med på båda gruppernas listor, nämligen mat/kost/nutrition. Även om flera indikatorer återkommer i båda listorna så har de ofta påtaligt olika placering och bedöms därmed ha olika angelägenhet bland de svarande i de båda kategorierna. Bedömningarna av vad som bör mätas har också koppling till det som faktiskt mäts, alltså de metoder och instrument som kommuner och enskilda utförare använder redan i dag. Den följande resultatredovisningen handlar om dessa. Kvalitetsindikatorer En kvalitetsindikator är ett mått på en kvalitetsaspekt, och uttrycks som ett relationstal. Indikatorn belyser väsentliga förhållanden som kan relateras till den faktiska kvaliteten. Vi strävar efter att välja indikatorer med utgångs- 15

punkt i vetenskap och beprövad erfarenhet. Det är också angeläget att indikatorerna kan relateras till de kvalitetsmål som gäller för socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Det kan vara fråga om struktur-, process- eller resultatkvalitet. Svarsfrekvensen för kommuner och kommundelar på denna del av enkäten är 75 procent, och något högre för kommuner med mellan 30 000 och 60 000 invånare än för de övriga kommunkategorierna. Två av tre kommuner och kommundelar genomför årligen mätningar av kvaliteten inom vård och omsorg om äldre, och redovisar resultaten som kvalitetsindikatorer. Bland de enskilda utförarna är det sex av sju svarande som gör detta. Mätningarna rör nästan uteslutande uppgifter om den kommunala hälso- och sjukvårdens resultatkvalitet. Tabell 4. Kommuner och kommundelar som årligen genomför mätningar av kvaliteten inom vård och omsorg, redovisade som kvalitetsindikatorer, fördelat på kommunstorlek. Procentandelar. Kommunstorlek Andel som använder kvalitetsindikatorer 30 000 invånare eller färre 30 000 till 60 000 invånare 69 63 71 Större än 60 000 invånare Som framgår av tabellen använder medelstora kommuner i något lägre grad kvalitetsindikatorer än små och stora kommuner. Storlekskategoriseringen av kommundelar har skett efter kommunens storlek. Kvalitetsindikatorer används ofta för att belysa kvaliteten inom vissa delar av vården och omsorgen. De vanligaste kvalitetsindikatorerna inom kommunala verksamheter är trycksårsförekomst, nutrition/kost, munhälsa, läkemedel, inkontinens och fall/fallrisker. Det är vanligare att man använder kvalitetsindikatorer i särskilt boende än i ordinärt. De enskilda utförare som har besvarat enkäten anger samma indikatorer som kommunerna som de mest frekventa. Tabell 5. Förekomst av årliga mätningar med kvalitetsindikatorer i fallande ordning fördelat på särskilt och ordinärt boende. Antal kommuner och kommundelar. Särskilt boende (antal svarande: 256) Ordinärt boende (antal svarande: 175) Trycksår 148 45 Nutrition/kost 105 17 Munhälsa 72 17 Läkemedel 66 18 Inkontinens 62 18 Fall 52 15 Smärta 40 10 Infektioner/hygien 23 3 Sår 14 5 Begränsningsåtgärder 13 0 Demens 10 3 16

Kommuner och kommundelar använder ett flertal olika mått när de mäter kvalitetsindikatorerna. Det vanligaste är att de använder ett utprovat mått som ofta ingår i ett mer eller mindre etablerat instrument. Även lokalt utformade mått och metoder förekommer. I enkäten frågade vi vilken metod eller skala som kommuner och enskilda utförare använde vid mätningarna av respektive kvalitetsaspekt, för att kunna avgöra om resultaten är jämförbara. För de mest frekventa kvalitetsindikatorerna finns, som framgår av nedanstående tabell, ett ganska stort antal kommuner som mäter med samma metod eller skala. Till detta kommer de enskilda utförarna, som använder samma metoder som är vanligast bland kommunerna, för de mest förekommande kvalitetsindikatorerna. Tabell 6. Använd metod eller skala vid mätning av uppgifter som redovisas som kvalitetsindikatorer i kommuner och kommundelar, fördelat på särskilt och ordinärt boende. (Antal svarande: 259) Indikator Metod/skala Särskilt boende Ordinärt boende Trycksår Norton/modifierad Norton 63 16 Risk Bedömning Trycksår 36 12 (RBT) Övrigt, bl.a. egna 39 9 Nutrition/kost Kroppsmasseindex (BMI) 48 14 Mini Nutritional Assessment 29 3 (MNA) Vikt 16 3 Övrigt 23 8 Munhälsa Folktandvårdens munhälsobedömning 25 4 Bravå 6 1 Övrigt 5 0 Läkemedel Eget 3 0 Apotekets inspektionsprotokoll 2 1 Inkontinens Eget 7 1 Qusta 2 0 Fall Eget 10 4 Avvikelserapportering 4 3 För att kunna jämföra utfallet för en kvalitetsindikator som mäts med en och samma metod krävs även att mätningen genomförs vid jämförbara tidpunkter. Vanligast är att indikatorerna mäts en viss dag en eller flera gånger per år. Detta gäller även bland de enskilda utförarna. Många mäter dock förekomsten under en bestämd tidsperiod. 17

Tabell 7. Antal kommuner och kommundelar som mäter kvalitetsindikatorer på bestämda dagar respektive under perioder, fördelat på särskilt och ordinärt boende. Indikator Särskilt boende Ordinärt boende Dag Period Dag Period Trycksår 63 38 18 10 Nutrition/kost 40 24 6 0 Munhälsa 23 13 3 2 Läkemedel 20 6 4 2 Inkontinens 15 10 3 4 Fall 7 15 1 4 Smärta 13 6 4 2 Det vanligaste är att samtliga enheter i särskilt boende respektive alla distrikt inom hemtjänst och hemsjukvård ingår i de mätningar som redovisas som kvalitetsindikatorer. Det är få kommuner och kommundelar som har sammanställt kvalitetsindikatorer under hela 2000-talet. De allra flesta har påbörjat arbetet de senaste åren och har endast uppgifter för något eller några år tillbaka. Mätning av kvalitet med indikatorer är alltså som regel en ganska ny företeelse. Bland de enskilda utförare som har besvarat vår förfrågan har dock så gott som samtliga använt kvalitetsindikatorer under hela 2000-talet. Vi analyserat hur många kommuner som mäter en viss indikator med samma metod, som mäter vid samma tidpunkt varje år, som mäter i minst hälften av kommunens verksamheter och som kan redovisa resultatet för 2006. Dessa kommuners resultat är alltså jämförbara. Resultaten framgår av nedanstående tabell. Tabell 8. Antal kommuner som mäter kvalitetsindikatorer på jämförbara sätt. Indikator Metod Särskilt boende Ordinärt boende Trycksår Norton/Norton modifierad 3 1 Risk Bedömning Trycksår 3 1 (RBT) Nutrition/kost Kroppsmasseindex (BMI) 5 1 Mini Nutritional Assessment (MNA) 4 1 Det finns alltså bara ett litet antal kommuner som mäter de vanligast förekommande kvalitetsindikatorerna på jämförbara sätt. Bland de enskilda utförarna finns det några som har mätt trycksår, nutrition och munhälsa på samma sätt under hela 2000-talet. Bedömd kvalitet Bedömd kvalitet i vård- och omsorgstjänsterna kan beskrivas från olika aktörers perspektiv. Det mest självklara perspektivet är brukarnas eget. Men 18

ibland kan inte brukarna själva svara på frågor om sina bedömningar av insatserna, och då frågar man ofta närstående och personal. Oberoende av detta är självfallet närståendes och personalens uppfattningar om kvaliteten av intresse. Bedömd kvalitet inom vård och omsorg om äldre mäts ofta med enkäter. Det finns emellertid omfattande metodproblem vid användning av brukarenkäter bland de äldre personer som får vård och omsorg, inte minst i särskilt boende (6). Ett dominerande problem är att betydande bortfall regelmässigt uppkommer. I vår undersökning har vi frågat kommunerna och enskilda utförare om deras mätningar av bedömd kvalitet, vilket innefattar olika metoder. Den vanligaste metoden torde fortfarande vara enkäter, men många genomför intervjuundersökingar eller kombinationer av enkät- och intervjuundersökingar. Svarsfrekvensen på denna del av enkäten bland kommuner och kommundelar är 74 procent. Bortfallet är något större bland små kommuner, med färre än 30 000 invånare, än bland andra kommuner. Nästan 80 procent av kommuner och kommundelar genomför mätningar av bedömd kvalitet bland intressenter inom vård och omsorg om äldre. Samtliga enskilda utförare som har besvarat enkäten mäter bedömd kvalitet. Tabell 9. Kommuner och kommundelar som genomför mätningar av bedömd kvalitet bland intressenter fördelat på kommunstorlek. Procentandelar. Kommunstorlek Andel som mäter bedömd kvalitet 30 000 invånare eller färre Mellan 30 000 och 60 000 invånare 68 92 92 Mer än 60 000 invånare Av tabellen framgår att man i nästan alla kommuner och kommundelar med över 30 000 invånare genomför undersökningar om olika intressenters bedömning av kvaliteten i vården och omsorgen om äldre. I de mindre kommunerna är det drygt två av tre kommuner som genomför sådana undersökningar. Det är i första hand brukarna själva som tillfrågas om sin bedömning av kvaliteten, men många frågar även närstående. En dryg tredjedel av kommunerna tillfrågar även personalen. Här förekommer såväl undersökningar om hur personalen ser på sina egna arbetsvillkor som undersökningar av deras bedömning av kvaliteten i verksamheten. Av nedanstående tabell framgår svarsfördelningen på särskilt boende och ordinärt boende bland kommuner och kommundelar. 19

Tabell 10. Andel kommuner och kommundelar som genomför undersökningar av bedömd kvalitet riktade till olika intressenter, fördelat på boendeform. Procentandelar. Tillfrågad intressent Särskilt boende Ordinärt boende (Antal svarande: 254) (Antal svarande: 254) Brukare 71 64 Närstående 52 29 Personal 41 34 Annan intressent 4 4 Bland de enskilda utförare som besvarat enkäten genomför samtliga undersökningar av bedömd kvalitet bland brukarna. Sex av sju kommuner och kommundelar genomför även undersökningar bland personalen och fem av sju bland närstående. Ett par riktar även frågor till uppdragsgivaren. Det stora flertalet huvudmän gör undersökningarna av bedömd kvalitet inom alla vård- och omsorgsenheter. Detta gäller även bland de enskilda utförarna. Av de 145 kommuner som besvarat frågan är det 16 procent som endast genomför undersökningar i särskilt boende vid enstaka eller ungefär hälften av enheterna. Motsvarande i ordinärt boende är 13 procent. Ett stort antal instrument och metoder används vid mätningarna. Några mer etablerade och utprovade instrument återkommer, medan många använder formulär som har utvecklats i den egna kommunen/företaget. Funktionstillstånd Mätning av funktionsförmåga är vanligt förekommande inom delar av vården och omsorgen, t.ex. inom rehabilitering. Många huvudmän genomför också sådana mätningar som ett led i individuell vårdplanering, som underlag vid biståndsbedömning eller vid utskrivning från sjukhus. Sådana uppgifter ställs emellertid inte lika ofta samman på enhets- eller verksamhetsnivå som ett led i uppföljning av verksamheten. Återkommande beskrivningar av brukares funktionstillstånd kan dock bidra till redovisningen av verksamheters resultat. Dessa uppgifter kan även bidra till att belysa viktiga kvalitetsaspekter. De kan även ha betydelse för att belysa kostnadsstrukturen i verksamheten. Av kommunerna och kommundelarna har 74 procent besvarat denna del av enkäten. Andelen svarande skiljer sig inte påtagligt mellan olika kommunstorlekar. Var tredje kommun och kommundel i landet genomför årligen mätningar av funktionsförmåga bland brukare. Bland de enskilda utförarna är andelen något högre. 20

Tabell 11. Kommuner och kommundelar som årligen genomför mätningar av funktionsförmåga bland brukare fördelat på kommunstorlek, procentandelar. Kommunstorlek Andel som mäter funktionsförmåga 30 000 invånare eller färre Mellan 30 000 och 60 000 invånare 36 29 32 Över 60 000 invånare Det tycks vara ungefär lika vanligt att kommunerna mäter funktionsförmåga i verksamhetsuppföljningssyfte, oberoende av kommuntyp. Möjligen är det något vanligare i små kommuner. Kommunerna använder en rad olika metoder och instrument för att beskriva funktionsförmåga. De mest använda är ADL-trappan, Bergerskalan, Katz, MMT, Katz ADL och ADL-taxonomin. Det är betydligt vanligare att man systematiskt följer upp funktionsförmågan bland brukare i särskilt än i ordinärt boende. Bland de enskilda utförarna är de tre mest använda instrumenten Katz ADL, ADL-trappan och Bergerskalan. Av nedanstående tabell framgår vilka instrument som är mest utbredda. Redovisningen sker i fallande ordning för särskilt boende. Tabell 12. Antal kommuner och kommundelar som årligen genomför mätningar av funktionsförmåga bland brukare, fördelade på boendeform och vilket instrument som används. Instrument Särskilt boende (Antal svarande: 252) ADL-trappan 27 8 Bergerskalan 25 3 Mini Mental Test (MMT) 24 7 Katz ADL-index 22 5 ADL-taxonomin 10 3 Bergs balansskala 8 4 GBS 9 3 KomRev 6 2 Ordinärt boende (Antal svarande =252) De svarande som uppger att de årligen genomför mätningar av funktionsförmågan gör det som regel i hela verksamheten, i vart fall inom hela det särskilda boendet. Detta gäller för 77 procent av de 48 svarande kommunerna och kommundelarna beträffande särskilt boende. Av de 13 kommuner och kommundelar som besvarat frågan för ordinärt boende är det sex av tio som uppger att hela verksamheten omfattas. Så gott som alla enskilda utförare i undersökningen som genomför mätningar av funktionsförmåga gör detta för hela verksamheten. Ett 25-tal kommuner och kommundelar uppger att man kan redovisa uppgifter om funktionsförmåga fördelat på kön och åldersgrupper. Eftersom vårt mål är att kunna genomföra systematiska jämförelser mellan huvudmän redovisas nedan dels antalet kommuner som använder ett visst instrument som omfattar minst hälften av enheterna i kommunen, dels de som kan redovisa dessa uppgifter fördelade på kön och ålder. 21

Tabell 13. Antal kommuner och kommundelar som årligen genomför mätningar av funktionsförmåga med en viss metod, som täcker minst halva verksamheten, samt möjlighet att redovisa kön och ålder, fördelat på särskilt och ordinärt boende. Ordinärt boende Metod Särskilt boende 1 Katz ADL 1 2 ADL-trappan 2 2 Bergerskalan 2 Mini Mental Test (MMT) 3 Bland enskilda utförare finns någon enstaka som mäter funktionsförmåga för minst halva verksamheten på samma sätt och som kan fördela resultaten på kön och ålder. Vårdtyngd Kommuner och enskilda utförare mäter vårdtyngd eller vårdberoende för att få underlag för sin personaldimensionering. I dessa mätningar är uppgifter om brukarnas funktionstillstånd i regel viktiga delar. Därför återkommer delvis samma instrument i detta avsnitt som i föregående. Tre av fyra kommuner och kommundelar har besvarat denna del av enkäten, men andelen är något lägre bland kommuner med färre än 30 000 invånare. Sex av tio kommuner i landet mäter årligen vårdtyngden bland brukare. Bland de enskilda utförare som besvarat enkäten är andelen fyra av sju. Tabell 14. Kommuner och kommundelar som årligen mäter vårdtyngd bland brukare, fördelat på kommunstorlek. Procentandelar Kommunstorlek Andelar som mäter vårdtyngd 30 000 invånare eller färre Mellan 30 000 och 60 000 invånare 59 49 64 Mer än 60 000 invånare Det är vanligare att vårdtyngden följs upp löpande i stora och små kommuner jämfört med de medelstora, där hälften gör sådana uppföljningar. Bland de kommuner och kommundelar som årligen genomför vårdtyngdsmätningar är det vanligaste att använda egenutvecklade instrument och det näst vanligaste är att man använder ett av Komrev utvecklat instrument. 22

Tabell 15. Metoder och instrument som används vid mätning av vårdtyngd fördelat på särskilt och ordinärt boende. Antal. Metoder/instrument Särskilt boende (Antal svarande: 253) Egenutvecklat 55 38 Komrev 34 14 Katz ADL 15 4 Bergerskalan 13 2 ADL-trappan 9 5 Ordinärt boende (Antal svarande: 253) Bland de enskilda utförarna i undersökningen är det vanligast att man använder Katz, Berger eller MMT. De svarande kommunerna och enskilda utförarna utför 90 procent av mätningarna vid samtliga eller nästan samtliga enheter. Bland de enskilda utförarna är det ett par som gör dessa bland samtliga medan ett par gör det på enstaka enheter. Drygt var tredje svarande kan redovisa uppgifter om brukarnas vårdtyngd på kön och ålder. Detta är mindre vanligt bland de fåtaliga enskilda utförarna i undersökningen. Det är endast ett par kommuner som mäter vårdtyngd med samma metod, på samma sätt, vid minst hälften av verksamheterna och som kan redovisa svaren fördelade på kön och ålder. 23

Diskussion Ytterligare information behövs Öppna jämförelser inom vården och omsorgen om äldre är ingen ny företeelse. Det vanliga är att kommunerna ställer samman uppgifter från verksamhetsstatistik och räkenskapssammandrag till nyckeltal. Vissa grupper av kommuner gör också löpande jämförelser ifråga om verksamhet, personal, kostnader och kvalitet. Tillgången på tillförlitliga och relevanta nationella data begränsar dock möjligheterna att presentera intressant information. Officiell personalstatistik som omfattar all vård och omsorg om äldre, oberoende av utförare, saknas helt. Detsamma gäller uppgifter om verksamheternas kvalitet. Vidare saknas uppgifter om brukarnas behov, inklusive funktionstillstånd. Insatser beskrivs ofta i mycket vida kategorier, t.ex. utgör stadigvarande särskilt boende en enda kategori. Verksamhetsstatistiken bygger på mängddata, vilket begränsar analysmöjligheterna. Uppräkningen av brister kunde göras ännu längre. En positiv utveckling har nu påbörjats. En personnummerbaserad verksamhetsstatistik håller på att genomföras. Socialstyrelsen har fått regeringens uppdrag att utveckla insatsredovisningen liksom att utveckla ett system för att beskriva brukarnas behov. Vi skall även utveckla kvalitetsindikatorer och genomföra undersökningar riktade till brukare och andra om deras uppfattningar om vård och omsorg. Vården och omsorgen om äldre är en omfattande verksamhet i alla avseenden antalet brukare, antalet berörda medborgare, antalet anställda, storleken på kostnaderna. Många olika intressenter har behov av bättre information om verksamheten. Det gäller medborgare i allmänhet, brukare, närstående, personal, ledning och beslutsfattare lokalt, regionalt och nationellt. I ett europeiskt perspektiv ökar också behovet av fakta som kan användas för jämförelser länder emellan. Olika intressenter efterfrågar inte sällan olika uppgifter, såväl ifråga om innehåll, omfattning som presentationsnivå. Avsikten med den kartläggning som presenteras i denna rapport är att beskriva vilken systematisk verksamhetsuppföljning som finns i kommunerna och bland de enskilda utförarna. Kartläggningen behövs för att vi skall kunna få till stånd en mer allsidig och tillförlitlig verksamhetsuppföljning som kan ligga till grund för öppna jämförelser. Kartläggningen behövs också för att vi skall kunna utveckla de produktivitetsberäkningar som EU bestämt att medlemsländerna skall göra. Socialstyrelsen har två mål med kartläggningen, dels att få till stånd en från medborgarsynpunkt ändamålsenlig information som kan ligga till grund för medborgarnas handlande, dels att stödja utvecklingen av en kostnadseffektiv verksamhet genom öppna jämförelser. En förutsättning för att vi skall få en god tillgång till data på nationell nivå är att de lokala aktörerna har egen nytta av den information som samlas in och sammanställs. Det betyder 24

att förutsättningarna att få till stånd öppna jämförelser ökar om många lokala aktörer av eget intresse bedriver verksamhetsuppföljning med samma eller liknande uppgifter. Dessa uppgifter kan då ingå i ett nationellt system. Kvalitetsindikatorer Under 2000-talet har det blivit betydligt vanligare att kommuner och enskilda utförare följer upp kvaliteten inom vård och omsorg om äldre med kvalitetsindikatorer. Den undersökning som genomfördes 2000/2001 visade att knappt var femte kommun gjorde det då, medan mer än två av tre gör det nu. Det är alltså fråga om en mycket kraftig ökning. Kvalitetsindikatorer används inom den kommunala hälso- och sjukvården och de medicinskt ansvariga sjuksköterskorna har varit viktiga aktörer för att få till stånd denna utveckling. Användningen av kvalitetsindikatorer är mer utbredd i särskilt boende än i ordinärt boende. Endast drygt hälften av kommunerna har ansvaret för hemsjukvården i det ordinära boendet, varför antalet kommuner som kan förväntas följa upp hälso- och sjukvårdsinsatser där är betydligt mindre än i det särskilda boendet. Landstingens hemsjukvård har inte ingått i denna studie. Dessa skillnader i förekomst mellan särskilt och ordinärt boende är svåra att motivera. Även i det ordinära boendet finns det brukare med omfattande hjälpbehov och med stora insatser, ibland från flera aktörer. De enskilda kommunernas syfte med att använda indikatorer är att de vill kunna följa utvecklingen över tid i kommunen och att kunna jämföra olika enheter inom kommunen. Ibland jämför sig även mindre grupper av kommuner med varandra. Varje kommun väljer indikatorer och metod för att mäta utifrån sina egna intressen. Om vi införde några indikatorer och metoder som var gemensamma för hela landet skulle ett påtagligt mervärde uppstå. Då skulle kommunerna även kunna jämföra sig med liknande kommuner och verksamheter i andra delar av landet. Valet av indikatorer har skett med utgångspunkt i yrkesmässig kunskap forskning och beprövad erfarenhet. Det är därför inte överraskande att några kvalitetsaspekter ofta återkommer, såsom trycksår, nutrition, munhälsa, läkemedel, inkontinens och fall. Etablerade instrument och skalor används i betydande utsträckning inom de områden där sådana finns, men en del verksamheter har utvecklat egna. Trots att ganska många verksamheter mäter trycksårsförekomst och nutrition/kost med ett par etablerade mått så är det mycket få som mäter vid samma tid, och i mer än hälften av verksamheten. Det verkar som att en hel del kommuner har börjat redovisa kvalitetsindikatorer under 2006, och att mätningarna sker vid bestämda tidpunkter eller tidsperioder. Det är skillnader i dessa faktorer som påtagligt begränsar antalet kommuner som kan jämföras. I dag begränsas dessa till en handfull eller mindre. Detta förhållande understryker betydelsen av att en nationell aktör lägger fast vilka indikatorer som skall användas och hur de skall mätas. Det skulle skapa ett påtagligt mervärde i den utveckling som nu pågår att implementera uppföljning med kvalitetsindikatorer. Socialstyrelsen har påbörjat ett arbete med att utveckla kvalitetsindikatorer för socialtjänsten. I detta ingår ett delprojekt som avser äldreomsorgen. 25

Detta arbete samordnas med regeringens uppdrag att utveckla nationella jämförelser som redovisats inledningsvis i denna rapport. Bedömd kvalitet Kvalitet är ett mångfacetterat och inte sällan svårfångat begrepp. En vanlig slutsats är att det krävs olika perspektiv och metoder i kvalitetsuppföljningen för att den skall bli rättvisande. Ett sätt är att belysa olika intressenters uppfattningar om kvalitet. Ett annat är att belysa såväl objektiva förhållanden som subjektiva aspekter. Uppgifter från olika intressenter, insamlade med olika metoder ger som regel en mer tillförlitlig och relevant bild av förhållandena. Åtta av tio kommuner följer upp bedömd kvalitet, alltså olika intressenters subjektiva bedömning av kvaliteten. I vår enkät frågar vi om undersökningar riktade till samtliga intressenter och såväl enkäter som intervjuer. Det kan förklara varför vi har fått en något högre andel än vad som redovisas i den undersökning som Sveriges Kommuner och Landsting nyligen genomfört, som visade att tre av fyra kommuner genomför brukarundersökningar. Av de få enskilda utförare som besvarat vår enkät följer samtliga upp den bedömda kvaliteten bland brukarna. Nästan alla kommuner med mer än 30 000 invånare och alla enskilda utförare genomför således årligen mätningar av bedömd kvalitet. Förekomsten av uppföljningar av bedömd kvalitet tycks ha ökat något under 2000-talet, men redan vid början av 2000-talet genomförde två av tre kommuner enkätundersökningar och nästan fyra av tio intervjuundersökningar. Eftersom frågorna ställs något olika är det inte möjligt att säkert bedöma utvecklingen. Det är i första hand brukarna själva som tillfrågas om kvaliteten. Men det är ofta svårt att genomföra brukarundersökningar vid särskilda boenden, och bortfallet blir ofta stort. Av vår undersökning framgår inte vilken metod kommunerna använder enkät, intervju eller kombinationer. Av den information som kommunerna har bifogat enkätsvaren framgår dock att en hel del kommuner genomför intervjuundersökningar vid särskilt boende. Men vanligast är fortfarande enkäter. Det är angeläget att få till stånd en metodutveckling för att utveckla tillförlitliga metoder för att mäta bedömd kvalitet bland människor med kognitiva funktionsnedsättningar. Undersökningar riktade till närstående kan dels genomföras då brukaren själv inte kan besvara de frågor som ställs, dels oberoende av detta. Vi kan inte bedöma balansen mellan dessa båda, men kan konstatera att närstående får chans att uttala sig om kvaliteten i cirka hälften av de verksamheter som drivs av enskilda utförare eller är kommunala särskilda boenden. På samma sätt som för kvalitetsindikatorer används ibland samma instrument av flera kommuner vid mätningen av bedömd kvalitet. Det finns några instrument som återkommer. I något fall förekommer ett systematiserat samarbete mellan grupper av kommuner. Jämfört med kvalitetsindikatorerna tycks det finnas en större spridning av mätmetoder inom området bedömd kvalitet. Denna bedömning bygger på det material som kommunerna har bifogat enkätsvaren, och inte på enkätsvaren. 26

Vilka kvalitetsaspekter bör mätas? När man frågar kommunerna om vilka kvalitetsaspekter vi bör mäta för att på ett tillfredsställande sätt kunna beskriva kvaliteten, anger kommunerna i många fall de kvalitetsaspekter som de redan mäter. Svaren kan delas in i två huvudkategorier beroende på om de svarande hör hemma i sjukvården eller socialtjänsten. Bland de mest frekventa sjukvårdsorienterade svaren är: nutrition, sår, läkemedel, inkontinens och fall. Bland de socialtjänstorienterade svaren finns bemötande, brukarnöjdhet, delaktighet och inflytande, trygghet. Ytterligare en kategori är struktur- och processmått t.ex. personalens kompetens, beviljade jämfört med utförda insatser, tillgänglighet, individuell plan, vårdtyngd jämfört med personalbemanning, information, kontaktmannaskap och dokumentation. En fjärde kategori är avvikelser och klagomål. Det är värt att notera att det helt saknas objektiva aspekter på resultatkvalitet inom socialtjänstens verksamhet. Undantaget är måhända utevistelse, som nämns av några svarande. I övrigt domineras svaren inom socialtjänstområdet av subjektiva bedömningar och belysning av vissa förutsättningar för att uppnå kvalitet i tjänsterna. Detta speglar nog praxis och kunskapsläget i dag. På sikt bör dock en mer kunskapsbaserad äldreomsorg ge oss möjligheter att utveckla mått på resultatkvalitet som grundas i vetenskap och beprövad erfarenhet. Detta förefaller angeläget med tanke på att socialtjänstdelen inom vård och omsorg dominerar kraftigt. På kort sikt blir det dock nödvändigt att huvudsakligen förlita sig till struktur- och processmått. Även dessa mått kan ge oss betydande information om de förhållanden som är viktiga förutsättningar för god kvalitet i tjänsterna. Öppna jämförelser som bygger på uppgifter från den lokala verksamhetsuppföljningen kommer med nödvändighet att fokusera på vissa specifika aspekter och förhållanden inom vården och omsorgen. Det som mäts finns. Verksamheternas uppmärksamhet och förbättringsarbete kommer naturligt att fokuseras på det som mäts och jämförs. Det är därför önskvärt att så långt möjligt uppmärksamma kvalitetsutfallet i termer av resultatkvalitet. Syftet med verksamheten är ju att påverka brukarnas livsomständigheter, varför den faktiska effekten av insatser och åtgärder bör stå i centrum för kvalitetsuppföljningen. En viktig uppgift är därför att utveckla indikatorer på kvalitet inom socialtjänsten som så långt möjligt belyser kvalitetsutfallet. Detta bör ske från olika utgångspunkter och med olika metoder. Såväl bedömningar från olika aktörer som belysning av faktiska förhållanden behöver ingå i kvalitetsuppföljningen. Globala mått på bedömd kvalitet har som regel litet värde som uppföljnings- och förbättringsinstrument. Istället krävs belysning av specifika förhållanden eller egenskaper hos tjänsterna. Sådana frågor ger svar med större spridning och blir därmed mer användbara. Ett dilemma är dock att få till stånd en någorlunda allsidig bedömning av kvalitetsegenskaper, alltså att identifiera de mest relevanta aspekterna på kvalitet. Detta är angeläget i synnerhet om kvalitetsutfallet skall relateras till kostnader för verksamheten. 27

Funktionstillstånd och vårdtyngd Vid början av 2000-talet använde ungefär var tionde kommun funktionsbedömningsinstrument som en del av sin verksamhetsuppföljning. Sedan dess har en betydande ökning skett, till cirka en tredjedel i dag. Beträffande vårdtyngdsmätning finns inga tidigare uppgifter att jämföra med. Eftersom dessa båda former för mätning kan överlappa varandra eller genomföras med närmast identiska instrument framstår utbredningen än större. Sex av tio kommuner och enskilda utförare mäter årligen vårdtyngd. Mätningar av vårdtyngd är mer förekommande i små och stora kommuner jämfört med de medelstora. Det primära syftet med vårdtyngdsmätningar är att dimensionera personal och andra resurser. Återkommande rapportering av funktionstillstånd bland brukarna kan också vara ett viktigt led i kvalitetsuppföljningen. Upprepade mätningar kan ses som en indikation på verksamhetens förmåga att förebygga, stödja, behandla och kompensera funktionsbrister, förutsatt att brukarnas behov och funktionstillstånd, på grupp- eller verksamhetsnivå, är relativt oförändrat när insatser påbörjas. Det är värt att påpeka att detta förutsätter att effekterna av förändrat hälsotillstånd och förändringar i funktionsstillstånd bland äldre som nybeviljas insatser följs och beaktas i analyserna av förändringarna. Några instrument används mer frekvent inom detta område. Hit hör ADLtrappan, Bergerskalan, MNT, ADL-taxonomin och Katz ADL-index. Många kommuner använder också egenutvecklade instrument. När det gäller vårdtyngd har Komrevs modell kommit att bli den enskilt mest använda. Det är också värt att notera att de svarande till helt övervägande del genomför vårdtyngdsmätningara för hela verksamheten. Jämförelsemöjligheter Även om förekomsten av systematisk verksamhetsuppföljning i kommunerna har ökat påtagligt under 2000-talet är möjligheterna att genomföra systematiska jämförelser mycket begränsade. Detta beror på att kommuner och enskilda utförare har valt att följa upp verksamheterna med olika metoder. Detta gäller såväl mätningar med kvalitetsindikatorer och brukarundersökningar som mätningar av funktionstillstånd och vårdtyngd. Genom en ökad samordning av metoder i verksamhetsuppföljningen skulle ett betydande mervärde kunna uppkomma för samtliga intressenter, såväl lokalt, regionalt som nationellt. 28