för bedömning och behandling Riktlinjer till stöd

för bedömning och behandling Riktlinjer till stöd 2013

för bedömning och behandling Riktlinjer till stöd 2013

I Förord II Denna tredje version av Riktlinjer för bedömning och behandling är inte en uppdaterad version. Innehållet är det samma som i den version som kom ut 2012, med undantag för kapitlet om trotssyndrom. Det har skrivits om och beaktar nu missbruk på ett mer adekvat sätt. Den här gången trycker vi inte på papper utan publicerar en bläddringsbar pdf. Det blir på så sätt möjligt att söka i texten, skriva ut enstaka kapitel samt ladda ner ett eget digitalt exemplar att anteckna i, göra bokmärken i och länka till. Sannolikt är detta sista gången vi publicerar alla riktlinjer på ett sammanhållet sätt. De olika subspecialiteterna utvecklas i olika takt och behovet av att uppdatera och revidera rekommenderade bedömningsinstrument och behandlingsmetoder uppstår därför inte samtidigt. Möjligen kommer vi framöver också att vilja dela in det barn- och ungdomspsykiatriska kunskapsfältet på andra sätt och lägga till tillstånd som hittills inte funnits med. På förekommen anledning vill jag poängtera att vi i riktlinjerna inte gjort organisatoriska överväganden när det kommer till att rekommendera behandlingsmetoder eller insatser. Det är inte alltid vårt ansvar att genomföra alla de insatser som i riktlinjerna beskrivs som nödvändiga för ett gott resultat. Att stötta barn och unga med psykiatriska tillstånd kräver ofta samarbete mellan många i det sammanhang där de befinner sig. Olav Bengtsson divisionschef Stockholm, december 2013 III IV V VI IX X XI XII

Barn och ungdomspsykiatrin, Stockholms läns landsting, 2013. Grafisk form: Soya kommunikation ISBN 978-91-86981-05-1

I Inledning II III Barn- och ungdomspsykiatriska divisionen i Stockholm startade 2005 en omorganisation och utvecklingsprocess, som fortfarande pågår. Subspecialisering Ett av huvudsyftena med den pågående utvecklingen är att öka vår kompetens så vi med självklarhet kan säga att vi bedriver vård på specialistnivå. För att skapa möjlighet till fördjupad kompetens subspecialisering har vi delat upp det barn- och ungdomspsykiatriska kunskapsområdet i åtta olika delområden definierade utifrån diagnosgrupper. Grundidén är att en fördjupad kompetens i bedömning, diagnostik och behandling ska leda till ökad vårdkvalitet som garanterar länsinvånarna en god och säker vård som är likvärdig oavsett var i länet de bor. I juni 2010 gav vi ut den första versionen av Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling som presenterade lokala riktlinjer för de tolv viktigaste psykiatriska tillstånden inom våra åtta subspecialiteter. Därefter har vi arbetat med att implementera riktlinjerna i vår kliniska vardag. En viktig ambition har också varit att samla in respons och ta tillvara synpunkter från vår personal under implementeringsfasens inledning i syfte att låta dessa ingå i det fortlöpande revideringsarbetet. Huvudsyftet med våra lokala riktlinjer är att de ska spegla vad våra egna specialister inom olika subspecialiteter anser är viktigast att fokusera på vad gäller metoder för bedömning och behandling. De är varken tänkta som läroböcker eller kokböcker. De är betydligt mer begränsade än ett vårdprogram. Riktlinjerna ska ge stöd och vägledning i valet av metoder, men inte kunskap om metodernas innehåll. Riktlinjerna utgår från vetenskap och i förekommande fall evidensprövade metoder med god effekt som de presenteras i internationella, nationella och regionala vårdprogram och riktlinjer. Inom områden där evidensprövning saknas har vi använt vår egen beprövade erfarenhet. Vi strävar efter att begränsa antalet använda metoder till de som har mest och/eller bäst stöd (vetenskapligt/erfarenhetsmässigt). Detta för att använda vår kompetens på bästa sätt och samtidigt skapa underlag för utvärdering av metodernas effekt. IV V VI IX X XI XII 5

Diagnos, symtom och sammanhang Till skillnad från diagnoser för kroppslig ohälsa saknar de psykiatriska diagnossystemen teorier om etiologi. Diagnoserna är beskrivande och utgår från psykiska symtom som är tecken på psykisk dysfunktion. Genom att sätta in symtom i olika sammanhang kan vi skapa en möjlighet att förstå, förklara och behandla dem. De sammanhang vi laborerar med inom barn- och ungdomspsykiatrin är: nätverket den sociala närmiljön, familjen närgruppen och slutligen individen själv såväl psykologiskt, socialt som biologiskt. Beroende på sammanhang kan symtom få olika funktion och mening hos den enskilda individen. Barn- och ungdomspsykiatrins uppdrag är att erbjuda psykiatriska insatser till en definierad målgrupp. Målgruppen definieras av psykiatriska tillstånd, dess svårighetsgrad och graden av funktionsnedsättning. Det är viktigt att ta reda på om ett speciellt symtom är tecken på ett psykiatriskt tillstånd hos det individuella barnet/den unge. Det psykiatriska tillståndet vilket oftast kan benämnas med en barn- och ungdomspsykiatrisk diagnos är en delaspekt av individen och dennes sätt att fungera, inte en beskrivning av hela individen. Samma tillstånd hos två olika barn med olika personligheter, som lever i två olika familjer, i två olika sammanhang, kan kräva helt olika insatser i sin behandling. Riktlinjerna är ett stöd för planering av vårdinsatsen, som också måste anpassas till det enskilda barnets/den unges förutsättningar och behov. Hänsyn måste även tas till barnets/den unges familj och dess resurser, behov och önskemål. Värdering av olika kunskapsbaser Evidensbegreppet har fått stor uppmärksamhet och betydelse inom sjukvården. Evidens betyder bevis vilket ofta felaktigt används i bemärkelsen vetenskapliga bevis för god effekt. Evidensens styrka är en värdering av en studies vetenskapliga kvalitet och inte av den studerade metodens effekt. Det finns således studier med god evidens för låg effekt och tvärtom. Vi använder oss av begreppet evidensbaserad praktik på samma sätt som SBU, Socialstyrelsen, Sveriges psykologförbund, Sveriges läkarförbund med flera organisationer gör. Med detta avses ofta tre aspekter: n den för tillfället bästa vetenskapliga kunskapen om insatsers effekter n kliniskt kunnande n den unika patientens egna behov och önskemål Utvärderingsforskning och evidensprövningar har bara i mycket liten utsträckning fokuserat på metoder som används inom barn- och ungdomspsykiatrin. SKL konstaterar i sin rapport Rätt insatser på rätt nivå för barn och ungdomar med psykisk ohälsa (2009) att: De flesta metoder som förekommer inom BUP har inte varit föremål för evidensprövning varför det gamla begreppet beprövad erfarenhet rekommenderas med tillägget om att landstingen borde anstränga sig för att göra utvärderingar. 6

I våra riktlinjer redovisas evidensläget för rekommenderade bedömnings- och behandlingsinsatser. Flera av de prioriteringar som görs grundar sig, i brist på evidensstudier, på konsensus om bäst beprövad erfarenhet. Arbetet med att formulera och revidera våra riktlinjer Den första versionen av våra riktlinjer skrevs av en arbetsgrupp för varje subspecialitet. Varje grupp leddes av en projektledare som tillsammans med representanter från våra verksamhetsområden bildade en projektgrupp. Gruppen läste in sig på områdets litteratur, diskuterade med medarbetare i divisionen och i några fall användes interna referenter innan riktlinjerna skrevs. De färdiga riktlinjerna faktagranskades av extern granskare varefter divisionens ledning godkände dem och fastställde att de var färdiga att användas. För att uppdatera kommande versioner av våra riktlinjer har vi nu skapat ett divisionsövergripande nätverk i vilket alla subspecialiteter och alla verksamhetsområden är representerade. Nätverkets uppgift är att följa kunskapsutvecklingen inom sin subspecialitet, och en gång om året rapportera behov av att komplettera, lägga till eller byta ut metoder i riktlinjerna. I det aktuella revisionsarbetet inför denna andra version av riktlinjerna har vi fokuserat på att rätta till felaktigheter och/eller otydligheter i version ett. I detta arbete har det ovan beskrivna subspecialitetsnätverket medverkat. Dessutom har BUP-divisionens farmakagrupp fått granska alla rekommendationer av läkemedelsbehandling. Divisionens ledning har beslutat vilka förändringar som ska göras i riktlinjetexterna. I fem kapitel har förändringarna varit marginella och främst av språklig karaktär. I kapitlet Ätstörningar har avsnittet om läkemedelsbehandling skrivits om så att det följer SLL:s Regionalt vårdprogram för ätstörningar (2009). Avsnittet om medicinering med neuroleptika har tagits bort. I kapitlen om Psykotiska syndrom och Bipolärt syndrom har vi minskat texten som beskriver läkemedelsbehandling. De borttagna delarna kommer att läggas in i en framtida rapport från BUP-divisionens farmakagrupp. I kapitlen om ADHD och AST har vi reducerat de delar av texten som beskriver organisatoriska strukturer för vårt arbete med dessa patienter. Den största förändringen av innehållet finns inom kapitlen Depression och Ångestsyndrom. Inom såväl nationell barn- och ungdomspsykiatri som inom BUP-divisionen i Stockholm och även inom dess farmakagrupp råder olika uppfattningar om medicinering med SSRI-preparat vid dessa tillstånd. I den reviderade upplagan har vi tagit hänsyn till såväl vår farmakagrupps åsikter som Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för depressionssjukdom och ångestsyndrom (Socialstyrelsen 2009). Den aktuella versionen av våra riktlinjer har inte faktagranskats av de externa granskarna, varför de här istället benämns som externa referenter. I II III IV V VI IX X XI XII 7

Från utredning till bedömning Andras uppfattning om vad en utredning är I denna andra version av riktlinjerna har vi konsekvent bytt ut ordet utredning mot fördjupad bedömning. Anledningen till detta är de negativa konsekvenser som dominansen av begreppet neuropsykiatrisk utredning har fått för klinisk barn- och ungdomspsykiatri. Många har en diffus uppfattning om vad barn- och ungdomspsykiatrisk vård är. De tror att BUP är detsamma som neuropsykiatri och kö till neuropsykiatrisk utredning. Det är inte konstigt eftersom media i hög utsträckning fokuserar på neuropsykiatriska utredningar, och köer till dessa, när de ska rapportera om oss och vårt arbete. Det finns en föreställning hos allmänheten, politiker, media och även myndigheter att en neuropsykiatrisk utredning är en process skild från all annan barn- och ungdomspsykiatri. Något som utförs på ett mycket speciellt sätt, nästan som om det vore en röntgenundersökning. Samma princip oavsett tillstånd I våra riktlinjer framgår det att bedömning/diagnos av barn med misstanke om ADHD eller Autismspektrumstörning (AST) i sin grundstruktur inte skiljer sig från bedömning/diagnos av andra barn- och ungdomspsykiatriska tillstånd. Alla barn- och ungdomspsykiatriska utredningar är uppbyggda utifrån samma princip oavsett vilket tillstånd som utreds. Beroende på det misstänkta tillståndets art och komplexitetsgrad kan inriktning och omfattning av vad som ingår i bedömningen variera. Omdefinierade begrepp Ordets makt över tanken är stor. Det adekvata uttrycket för att utreda såväl neuropsykiatriska som andra psykiatriska tillstånd borde vara barn- och ungdomspsykiatrisk utredning. Chansen till framgångsrik lansering av det begreppet bedömer vi dock som liten, och vi vill därför lyfta upp begreppet klinisk bedömning. Termen bedömning är också mer relevant för barn- och ungdomspsykiatrin eftersom våra aktiviteter under en utredning mest handlar om att göra kliniska bedömningar av exempelvis personlighet, symtom, funktionsnivå, kognitiv förmåga, emotionell kapacitet, beteende etc. I vår nya definition är bedömning ett överordnat begrepp som omfattar flera dimensioner: diagnos/diagnostik, differentialdiagnostik, etiologiska överväganden (stress/sårbarhet), familjerelationer, aktuella sammanhangsfaktorer etc. Dessa är samtliga delmängder i begreppet bedömning. I nästa avsnitt beskrivs hur vi definierar olika typer av bedömningar och hur vi använder dem kliniskt. Skälet till vår strategiska omdefiniering av begreppen är att vi vill ge alla barn och ungdomar lika stor uppmärksamhet, och lika stor kvalitet i åtgärden bedömning, oavsett vilket barn- och ungdomspsykiatriskt tillstånd barnet misstänks ha. 8

Behov av olika förhållningssätt och olika typer av bedömningar Generalist och specialist Att skriva riktlinjer till stöd för bedömning och behandling utifrån perspektivet subspecialitet, som definieras av en individuell psykiatrisk diagnos, kan synas stå i motsats till ett traditionellt barn- och ungdomspsykiatriskt förhållningssätt där man som behandlare utgår från ett generellt perspektiv med helhetssyn på barns psykiska hälsa och ohälsa. Vår tanke är dock att barn- och ungdomspsykiatrins behandlare måste behärska ett generalistiskt förhållningssätt utifrån en helhetssyn och samtidigt vara särskilt kunniga inom en eller flera subspecialiteter. Nära hälften av barn- och ungdomspsykiatrins patienter bedöms och behandlas inom ramen av en kort kontakt med 2 4 mottagningsbesök under 4 6 veckor. I denna grupp söker majoriteten av barn eller ungdomar med psykiatriska symtom som ibland inte passar in, eller räcker till, för diagnos och därmed inte kan placeras in i en subspecialitet, men där funktionsnedsättningen är så omfattande att de är berättigade till insatser från oss. Det finns även patienter i längre behandlingar, med omfattande psykiatriskt symtom, som inte heller ingår i våra subspecialiteter eller omfattas av någon av våra riktlinjer. I andra änden av spektrat finns den tiondel av BUP:s patienter som får de mest omfattande insatserna och som använder nära hälften av BUP:s öppenvårdsresurser. Tillsammans visar dessa grupper att BUP-personal behöver två förhållningssätt. Dels det generella perspektivet för att kunna möta patienter med psykiatriska symtom som, trots att de inte uppfyller alla kriterier för att räknas in i en av subspecialiteternas diagnoser, behöver behandlingsinsatser. Dels kompetens på subspecialistnivå för att kunna urskilja de patienter som lider av speciella tillstånd, och ge dem rätt insats, både vad gäller innehåll och omfattning. Initial bedömning av det enskilda barnets behov Personal inom barn- och ungdomspsykiatrin behöver, oavsett om de använder ett generellt eller specialiserat förhållningssätt, god kompetens och erfarenhet i att göra bedömningar av barns psykiatriska behov. De behöver kunna avgöra vilken typ av insatser en ny presumtiv patient bör få, och hur omfattande den bör vara. I riktlinjerna är texterna om indikatorer och symtom tänkta som hjälp för att avgöra om barnet behöver mötas med ett subspecialiserat förhållningssätt. Vår tanke är att det vid alla nybesök, eller vid start av en ny vårdepisod för ett barn som tidigare avslutat en kontakt med BUP, ska göras en initial bedömning där fokus på det enskilda barnet dominerar. Syftet med detta arbetssätt är att skärpa bedömarens förmåga att genom anamnes, observation och analys avgöra behov av fortsatta vårdinsatser. Till skillnad mot en traditionell helhetsbedömning fokuserar den initiala bedömningen på aktuella tillstånd, svårigheter, funktionsnivå och symtom. Bedömningen utgår oftast från föräldrars problembeskrivning kompletterad med observation av, och om möjligt individuellt samtal med, barnet/den unge. Därtill kommer analys av symtomatologi och differentialdiagnostiska överväganden I II III IV V VI IX X XI XII 9

samt tankar om diagnos. Barnet självt är mer i fokus än problemets underliggande orsak eller möjliga lösning. Syftet är att renodla perspektivet så att barnet och dess individuella behov lyfts fram tydligt och inte döljs bakom familjerelationer och andra viktiga faktorer. Den initiala bedömningen resulterar i en kort sammanfattning som beskriver de aktuella problem och svårigheter som patienten söker för, relevant information om patientens livssituation, eventuell prognos med, eller risk utan, vårdinsatser, möjliga och behövliga vårdinsatser samt anger en preliminär diagnos enligt ICDeller DSM-systemen. Val av behandlingsåtgärder bör utgå från ett samtal med patienten/familjen om den initiala bedömningen och eventuell diagnos, och med hänsyn tagen till patientens sammanhang och med överväganden av vad åtgärden primärt ska påverka (orsak och/eller samspel och/eller strukturer i närmiljön). I detta sammanhang informeras familjen om alternativa behandlingar/vårdinsatser, samt övervägs behandlingsinsatser i samverkan med till exempel skola och socialtjänst. Fördjupad bedömning För de barn och ungdomar där en initial bedömning inte ger tillräckligt underlag för diagnos eller val av behandlingsåtgärd, eller för barn och ungdomar som gått i behandling utan att tillräcklig effekt har uppnåtts, bör nya bedömningar göras. Vi kallar dessa bedömningar för fördjupade bedömningar. En sådan kan vara begränsad i omfattning för att komplettera en initial bedömning, eller så kan den vara mycket omfattande och inbegripa flera av de olika metoder för bedömningar och differentialbedömningar, skattningsformulär, psykologutredningar etc som används inom barn- och ungdomspsykiatrin. Kompetenta självständiga bedömare All behandlande personal inom barn- och ungdomspsykiatri som självständigt möter barn och ungdomar som patienter måste alltså vara kompetenta inom tre olika fält: De bör ha generell kompetens och kompetens i en eller flera subspecialiteter. Därutöver bör de vara kunniga i alla subspecialiteters avsnitt om indikatorer och symtom, det vill säga när ett generellt förhållningssätt bör övergå i ett subspecialiserat förhållningssätt. Processer som leder till ökad professionalism Inom BUP-divisionen i Stockholm är vi stolta över att vi med egna resurser i form av kompetenta och erfarna medarbetare har skrivit Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling. Arbetet med att formulera, implementera och revidera riktlinjerna har drivit på den förändringsprocess vi initierade 2005. Riktlinjerna används i hög utsträckning av både gamla och nya medarbetare, inte minst under olika former av behandlingskonferenser och fördjupande diskussioner kliniker emellan. Riktlinjerna har blivit en positiv katalysator i vår verksamhet som satt igång flera olika goda processer och ökat vår samlade professionalism. 10

Arbetet med att implementera subspecialiteter och riktlinjer har i grunden positivt förändrat innehåll och kvalitet i vår barn- och ungdomspsykiatriska verksamhet. Vår förhoppning är att dessa reviderade riktlinjer i ännu högre grad ska bli ett stöd i den kliniska vardagen och ge inspiration till fortsatt utveckling i samma riktning. Olav Bengtsson divisionschef Stockholm, april 2012 I II III IV V VI IX X XI XII 11

Innehåll Inledning 5 Innehåll 12 Hitta i boken 17 I. Tillstånd hos små barn 21 Inledning 21 Barnet i sitt sammanhang 21 Hur kan vi hjälpa? 22 Diagnossystemet DC 0 3 R 22 Barn 0 1 år 22 Barn 1 3 år 23 Övergripande om riktlinjerna 23 Initial bedömning av små barn i sitt sammanhang 24 Fördjupad bedömning av små barn generellt 25 När behövs en fördjupad bedömning? 25 Fördjupad bedömning med tonvikt på samspel 26 Fördjupad bedömning med fokus på barnets tillstånd 26 Behandling av små barn generellt 27 Tillstånd enligt DC 0 3 R (Axel I och II) 28 Axel I 28 100. Posttraumatic stress disorder (posttraumatiskt stressyndrom) 28 150. Deprivation/Maltreatment disorder (störning till följd av allvarlig deprivation/bristande omsorg) 32 200. Disorders of affect (affektstörningar) 33 300. Adjustment disorder (anpassningsstörning) 36 400. Regulation disorder of sensory processing (störning i reglering av sensorisk bearbetning) 37 500. Sleep behaviour disorder (sömnstörning) 40 600. Feeding behaviour disorder (störning i ätbeteende) 44 700. Disorders of relating and communicating (störningar i samspel och kommunikation) 47 710. Multisystem developmental disorder (MSDD) 47 Axel II 49 Relationsklassificering 49 II. Depression 65 Inledning 65 Beskrivning av tillstånden 65 Indikatorer 66 Symtom 66 Diagnostiska överväganden 67 Prognos med och utan behandling 70 Prevalens 71 Etiologi 71 Fördjupad bedömning 71 Indikatorer och innehåll 71 Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande 75 Information om resultatet 77 Behandling 78 Rådgivning och information 78 Psykologiska behandlingsmetoder 79 Farmakologisk behandling 80 Val av metoder 81 Återfallsprevention 82 Åtgärder vid utebliven effekt 83 III. Ångestsyndrom 95 Inledning 95 Beskrivning av tillstånden 95 Indikatorer 96 Symtom 97 Differentialdiagnostik och samsjuklighet 98 Risk- och skyddsfaktorer 100 Prognos med och utan behandling 101 12

Prevalens 101 Etiologi 102 Fördjupad bedömning 102 Bedömningsinstrument 103 Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande 103 Information om resultatet 104 Behandling 105 Rådgivning och information 105 Psykologisk behandling 106 Farmakologisk behandling 107 Återfallsprevention 107 Åtgärder vid utebliven effekt 108 IV. Trotssyndrom och uppförandestörning 117 Inledning 117 Definitioner 117 Trotssyndrom uppförandestörning. Är det särskilda tillstånd? 117 Indikatorer. Vad utmärker barn och ungdomar med trotssyndrom och uppförandestörning? 118 Definition av diagnosen enligt DSM-IV 118 Differentialdiagnostik och samsjuklighet 120 Prognos med och utan behandling 122 Prevalens 123 Etiologi forskning kring riskoch skyddsfaktorer 124 Fördjupad bedömning 128 Viktiga principer inför bedömning 128 Indikatorer och innehåll 129 Behandling 134 Vilken behandling fungerar och vilken gör det inte? 134 Översikt över behandlingsmetoder 135 Rekommenderade behandlingsmetoder utifrån problemmängd och ålder Insatsstege 137 Behandling för särskilda undergrupper av normbrytande beteende 140 Farmakologisk behandling 141 Åtgärder vid utebliven effekt 141 Evidensbaserad praktik 142 V. ADHD 159 Inledning 159 Indikatorer 160 Kliniska symtom 160 Definition av diagnosen 160 ADHD hos flickor 161 Differentialdiagnostik och komorbiditet 162 Risk- och skyddsfaktorer 162 Prognos 162 Prevalens 163 Etiologi 163 Fördjupad bedömning 164 Indikatorer och innehåll 164 Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande och komorbiditet 171 Information om resultatet 173 Utlåtande 174 Remiss till och information om andra instanser 174 Interventioner/behandling 174 Förstahandsval för insatser/behandling 175 Information om diagnosen 176 Psykoedukativ intervention 176 Uppföljning och utvärdering av behandling 179 Åtgärder vid utebliven effekt 179 VI. Autismspektrumtillstånd 201 Inledning 201 Indikatorer 201 Kliniska symtom 202 Definition av diagnoser inom AST 202 Aspergers syndrom hos flickor 203 Differentialdiagnostik och komorbiditet vid autismspektrumtillstånd 203 Risk- och skyddsfaktorer 204 Prognos 204 Prevalens 204 Etiologi 205 Fördjupad bedömning 206 Indikatorer och innehåll 206 Diagnosdiskussion inklusive ställningstagande till differentialdiagnostik och komorbiditet 213 Information om resultatet 216 I II III IV V VI IX X XI XII 13

Utlåtande 217 Remiss till och information till andra instanser 217 Interventioner/behandling 217 Förstahandsval för insatser/behandling 218 Åtgärder vid utebliven effekt 222. Ätstörning 245 Inledning 245 Anorexia nervosa (AN) 245 Bulimia nervosa (BN) 247 Differentialdiagnostik och samsjuklighet 248 Risk- och skyddsfaktorer 249 Prognos med och utan behandling 249 Prevalens 249 Etiologi 249 Fördjupad bedömning 250 Indikatorer och innehåll 250 Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande 253 Interventioner/behandling 256 Evidensbaserade rekommendationer 256 Förstahandsval för insatser/behandling 257 Matbehandling 257 Motiverande arbete 257 Pedagogiska insatser 258 Psykoterapeutisk behandling 258 Omvårdnadsåtgärder 259 Farmakologisk behandling 260 Indikationer för inläggning i somatisk heldygnsvård 260 Negativa effekter på kroppen vid ätstörning 261 Åtgärder vid utebliven effekt 262 I. Självskadebeteende 271 Inledning 271 Indikatorer/tidiga tecken 271 Symtom 272 Definition av självskadebeteende 272 Differentialdiagnostik och samsjuklighet 272 Skydds- och riskfaktorer 273 Prognos med och utan behandling 274 Prevalens 274 Etiologi 275 Fördjupad bedömning 275 Indikatorer och innehåll 275 Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande 277 Interventioner/behandling 279 Bemötande 279 Motiverande arbete 280 Psykopedagogiska insatser och självhjälp 280 Mindfulness 280 Problemlösande terapi 281 Familjebehandling 281 Kognitiv beteendeterapi (KBT) 281 Psykodynamiskt orienterad terapi 282 Kognitiv terapi 282 Farmakologisk behandling 282 Hantering av den fysiska självskadan 282 Att vara behandlare till den som självskadar 283 Åtgärder vid utebliven effekt 283 IX. Traumarelaterade tillstånd 293 Inledning 293 Indikatorer 294 Symtom 296 Definition av diagnoserna 299 Differentialdiagnostik och samsjuklighet 300 Risk- och skyddsfaktorer 301 Prognos med och utan behandling 303 Prevalens 303 Etiologi 305 Fördjupad bedömning 306 Indikatorer för ställningstagande till en fördjupad bedömning 306 Bedömningsinnehåll 307 Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande 311 Interventioner/behandling 311 Förstahandsval för traumabehandling 311 Faser i traumabehandling 311 Särskilda aspekter av behandlingen av små barn och deras föräldrar 315 Särskilda aspekter av behandlingen av dissociativa tillstånd 316 Specifika metoder 317 Åtgärder vid utebliven effekt 319 14

X. Tvång och fobi 333 Inledning 333 Evidens, effekt och metoder 333 Barnet och dess föräldrar 333 Tvångssyndrom 333 Indikatorer 333 Symtom 334 Differentialdiagnostik och samsjuklighet 334 Risk- och skyddsfaktorer 335 Prognos med och utan behandling 335 Prevalens 336 Etiologi 336 Social fobi 337 Indikatorer 337 Symtom 337 Differentialdiagnostik och samsjuklighet 337 Risk- och skyddsfaktorer 338 Prognos med och utan behandling 338 Prevalens 338 Etiologi 339 Specifik fobi 339 Indikatorer 339 Symtom 339 Beskrivning av diagnosen 339 Differentialdiagnostik och samsjuklighet 340 Risk- och skyddsfaktorer 340 Prognos med och utan behandling 340 Prevalens 340 Etiologi 340 Fördjupad bedömning 341 Indikatorer för fördjupad bedömning av tvångssyndrom 341 Indikatorer för fördjupad bedömning av social fobi 341 Indikatorer för fördjupad bedömning av specifik fobi 341 Innehåll i bedömningen vid frågeställning om tvångssyndrom 342 Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande vid tvångssyndrom 343 Innehåll i bedömningen vid frågeställning om social fobi 344 Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande vid social fobi 344 Innehåll i bedömningen vid frågeställning om specifik fobi 345 Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande vid specifik fobi 346 Interventioner/behandling 346 Interventioner/behandling vid tvångssyndrom 346 Interventioner/behandling vid social fobi 347 Interventioner/behandling vid specifik fobi 348 Åtgärder vid utebliven effekt 348 XI. Psykotiska syndrom 355 Inledning 355 När ska schizofreni och andra psykossjukdomar misstänkas? 355 Symtom 355 Definitionen av diagnoser 357 Differentialdiagnostik och samsjuklighet 360 Risk- och skyddsfaktorer 362 Prognos med och utan behandling 362 Prevalens 362 Etiologi 363 Fördjupad bedömning 363 Indikatorer och innehåll 363 Yrkesspecifika bedömningar 366 Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande 367 Interventioner/behandling 367 Insatsstege 367 Psykosocial behandling (öppen subspecialiserad vård) 367 Farmakologisk behandling 369 ECT (elektrokonvulsiv behandling) 372 Heldygnsvård/omvårdnadsaspekter 372 Uppföljning av behandling 372 Åtgärder vid utebliven effekt 374 I II III IV V VI IX X XI XII 15

XII. Bipolärt syndrom 383 Inledning 383 När ska bipolärt syndrom misstänkas? 383 Symtom 385 Definitioner av diagnoser enligt DSM-IV och ICD 10 390 Differentialdiagnostik och samsjuklighet 392 Risk- och skyddsfaktorer 395 Prognos med och utan behandling 396 Prevalens 396 Etiologi 396 Fördjupad bedömning 397 Indikatorer och innehåll 397 Yrkesspecifika bedömningar 401 Information om resultatet 402 Behandling 402 Psykopedagogisk/psykoterapeutisk behandling 403 Psykosocialt stöd 406 Farmakologisk behandling 406 Behandling av sömnsvårigheter 408 Behandling av hypomani 408 Behandling av mani/blandtillstånd, med eller utan psykotiska symtom 409 Behandling av bipolär depression 410 ECT-behandling 410 Underhållsbehandling 411 Uppföljning av läkemedelsbehandling 411 Omvårdnad vid avdelningsvård 412 Patient- och anhörigföreningar 412 Åtgärder vid utebliven effekt 412 16

Hitta i boken Tillstånd hos små barn Depression Ångestsyndrom Trotssyndrom och uppförandestörning ADHD Autismspektrumtillstånd I II III IV V VI Ätstörning Självskadebeteende I Traumarelaterade tillstånd IX Tvång och fobi X Psykotiska syndrom XI Bipolärt syndrom XII 17

I Tillstånd hos små barn Projektledare Gunnel Berggren Projektgrupp Carina Bjurling Marianne Hagelin Annika Jormin Anna-Gretha Larsson Agnes Thedin Intern referent Anna Skagerberg Extern referent Pia Risholm-Mothander

TILLSTÅND HOS SMÅ BARN 20

TILLSTÅND HOS SMÅ BARN Tillstånd hos små barn Inledning År 2009 tog BUP emot 2 650 barn under 4 år varav 1120 var under 1 år. Familjerna gjorde i genomsnitt 5 besök och 1 489 (56 %) gjorde mellan 1 3 besök (Pastill). Den anknytningsbaserade forskning som visat hur brister i det känslomässiga omhändertagandet av små barn kan ge bestående men i den emotionella och kognitiva utvecklingen har gjort vikten av tidiga insatser allt tydligare (1). Barnet i sitt sammanhang There is no such thing as a baby är ett ofta citerat uttryck syftande på det lilla barnets totala beroende av sina närmaste anknytningspersoner (3). Oavsett om barnet har specifika svårigheter eller ej, är en förälders förståelse och omhändertagande det viktigaste för barnets fysiska och psykiska hälsa. Men det finns heller ingenting som enbart en förälder. Familjen måste ses i sitt sociala och kulturella sammanhang. Med små barn är det alltid nödvändigt att behandlingsinsatser sker med och genom föräldrar vilket gör att föräldrars psykiska och sociala resurser är något som hela tiden spelar en avgörande roll för behandling av små barn. Föräldra- och barnproblem är sammanflätade och ofta svåra/omöjliga att skilja ut. De riktlinjer som ges i denna rapport utgår från barnets symtom men de utgör bara en del av problembilden, behandlingsmetod måste också väljas utifrån vilken metod som bedöms bäst kunna nå och hjälpa barn och föräldrar. Det är föräldern som vänder sig till den öppna barnpsykiatrin med frågan om hur de kan hjälpa sitt barn. Det är alltid föräldern som har ansvaret för relationen och som ibland behöver hjälp för att kunna ta det ansvaret. Det har vuxit fram ett alltmer transaktionellt perspektiv i synen på barns utveckling över tid (1). Arv-eller-miljö-diskussionen har lämnat plats för insikten om att barnet i varje ögonblick både påverkar och påverkas. Barnet utvecklas i samspelet med föräldrar/omgivning där bådas handlingar och deras förståelse av sina egna och den andres handlingar utövar en ömsesidig påverkan. Barnets eget bidrag betonas, de individuella skillnaderna påverkar det bemötande och I II III IV V VI IX X XI XII 21