Vårdprogram vid depression

Version nr Diarie nr År/löp nr 2 Sidan 1 av 12 Rubrik specificerande dokument Omfattar område/verksamhet/enhet Reviderat datum Vårdprogram vid depression Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken 2012-08-24 Upprättad av (befattning, namn) Godkänd av (befattning, namn) Sign Gäller från datum Antonia Simon Risberg, chöl 2010-08-27 Vårdprogram vid depression Barn- och ungdomspsykiatriska kliniken Örebro läns landsting

Sidan 2 av 12 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. INLEDNING... 3 2. FÖREKOMST... 3 3. DEFINITIONER... 3 4. SYMTOMATOLOGI OCH KLINISK BILD... 4 Förskolebarn 0-6 år... 4 Skolbarn 6-13 år... 4 Tonåringar 13-19 år... 4 Samsjuklighet... 4 Differentialdiagnos... 5 Duration... 5 Barndomsdepression... 5 Prognos... 5 Komplikationer... 5 Riskfaktorer... 6 5. BEDÖMNING... 6 6. BEHANDLING... 7 Psykoedukation... 8 Stödterapi... 8 Familjebehandling familjeterapi... 8 Psykodynamisk psykoterapi... 8 Kognitiv psykoterapi och kognitiv beteendeterapi... 8 Farmakologisk behandling... 9 Läkemedelsbehandling... 9 Behandling med SSRI... 9 Vanliga biverkningar med SSRI... 9 Firande... 10 Samsjuklighet... 10 Apati... 10 Serotonergt syndrom... 10 Kliniskt användning av läkemedel... 10 Underhållsbehandling... 11 Psykotisk depression... 11 Bipolär sjukdom... 11 Prevention... 11 Sammanfattning och framåtblick... 12 REFERENSER... 12 Bilaga 1 BESLUTSTRÄD Bilaga 2 FARMAKOLOGISK ALGORITM

Sidan 3 av 12 1. INLEDNING Affektiv sjukdom är den mest utbredda av alla psykiatriska sjukdomstillstånd. Det är ett allvarligt tillstånd, ofta med återkommande sjukdomsperioder under livscykeln. Vid tidig debut har man att räkna med ärftlig belastning, ett allvarligare sjukdomsförlopp och högre risk för hypomana-maniska skov. Ungdomarnas självbild och sociala funktion försämras. De får sämre utbildning och yrkeskarriär, bildar inte lika ofta familj och får färre barn. Det är därför oerhört viktigt att de får hjälp tidigt och lär sig förebygga och snabbt söka hjälp vid nya episoder. Depression är multifaktoriellt orsakad. Arv, kroppsliga sjukdomar, psykosocial miljö, svåra livshändelser liksom andra stressorer är faktorer att beakta. Stress-sårbarhetsmodellen är här tillämplig. Arbetet med detta vårdprogram har skett i en s k förbättringsgrupp på uppdrag av verksamhetschef Anita Ivarsson. Syftet med vårdprogrammet är att ge en vägledning i evidensbaserad diagnostik och behandling av depression hos ungdomar. Vi har använt oss av SBUS rapport från 2004, Östergötlands vårdprogram för depression av ungdomar, de amerikanska riktlinjerna från 2007 samt de engelska riktlinjerna från samma år. Vi har även tagit del av Socialstyrelsens rekommendationer från maj 2009 och slutrapporten 2010. 2. FÖREKOMST Depression förekommer i alla åldrar men är relativt ovanligt före puberteten med en förekomst på cirka 2% med jämn könsfördelning. I tonårsgruppen är förekomsten 4-8% och är 2-3 gånger vanligare bland flickor. Om man tittar på en hel tonårsperiod är risken 15-20% att bli drabbad av depression i ungdomsgruppen. Studier har också visat att cirka 5-10% av ungdomarna kan ha subsyndromala symtom på depression och således utgöra en riskgrupp. Amerikanska studier hos både vuxna och ungdomar pekar på att varje generation sedan 1940 har en högre risk att utveckla depression och en högre risk med debut i yngre åldrar. 3. DEFINITIONER Definitionen av depression bygger på DSM-IV-R manualens definitioner för MDD (Major Depression Disorder) manualen från 2000. Fördelen med DSM är att även funktionsnivån beaktas vilket har visat sig ha varit av betydelse för diagnosen. I Europa används i huvudsak ICD10-kriterierna där man tar hänsyn till antalet depressionssymtom, men inte funktionen. Depressionen kan graderas till milda, måttliga eller svåra depressioner. I den senaste depressionsformen kan även psykotiska symtom förekomma.

Sidan 4 av 12 4. SYMTOMATOLOGI OCH KLINISK BILD Depression kan definieras som ett spektrumtillstånd. För att få diagnosen depression krävs minst två veckors ihållande nedstämdhet eller irritabilitet, lustlöshet, dödsönskningar, suicidala tankar planer, isolering, sänkt aktivitet, koncentrationssvårigheter, aptitlöshet, energibrist och självanklagelser eller skuldkänslor. För att få depressionsdiagnosen krävs en förändring av funktionen. Dessutom ska inte symtomen komma till följd av missbruk, läkemedel, sorgereaktioner eller andra psykiatriska sjukdomar. Symtomen hos barn och ungdomar liknar symtomen hos vuxna, men det finns vissa viktiga skillnader som kan hänföras till barn och ungdomars kognitiva och emotionella utveckling. (Se DSM IV-manualen.) Förskolebarn 0-6 år Hos yngre barn yttrar sig depressionssymtomen i form av beteendeproblem, irritabilitet, tillbakadragenhet, apati eller en tillbakagång i fungerande och utveckling. Små barn som förlorar kontakten med sin anknytningsperson kan dra sig undan kontakt, bli sjuka eller få sömnstörningar. Även den psykomotoriska utvecklingen kan gå tillbaka så att barnet förlorar färdigheter de tidigare haft. Depressiva störningar hos riktigt små barn är relativt sällsynta och är vanligen förknippade med missförhållanden i hemmet och försummelse. Skolbarn 6-13 år Hos skolbarn kan man vid depression se ledsenhet, irritabilitet, nedstämdhet, gråtattacker, minskad glädje och somatiska symtom som ont i huvudet, ont i magen. Skolbarn kan inte verbalisera lika väl som tonåringar. Även hos skolbarn kan nedstämdhet vara förknippat med dysfunktioner i familjen och uppväxtförhållanden. Tonåringar 13-19 år I tonårsgruppen kan man se större likheter mellan depressionssymtomen hos vuxna. Det typiska för tonåringen är en håglöshet och lustlöshet förenad med irritabilitet, låg frustrationstolerans och utåtagerande beteende. Även tonåringar kan ha en förlust av aptiten samt uttalade sömnstörningar. Det är vanligt med insomningssvårigheter, tidigt uppvaknande eller ett stort sömnbehov. I tonårsgruppen kan man ibland också se psykotiska depressioner. Dessa utgör en särskilt svår grupp där klinikern behöver bli medveten om risken för bipolär sjukdom och att det utgör en svårare depression som kan vara mer svårbehandlad. Samsjuklighet MDD förekommer många gånger tillsammans med DDD (dystymi och kallas då för dubbel depression). Dystymi kan vara en svårdiagnostiserat tillstånd där det förekommer en långdragen sinnesstämningsförändring som inte är lika uttalad som vid MDD utan har ett mer kroniskt förlopp. Vid DDD föreligger sänkt sinnesstämning och irritabilitet de flesta dagar under en period av ett år.

Sidan 5 av 12 40-90% av ungdomarna med depression har också andra psykiatriska tillstånd. Vanligast är ångestsjukdomar, aktivitets- och uppmärksamhetsstörning, men också förekomsten av missbruk av alkohol eller droger. Differentialdiagnos Det är viktigt att komma ihåg somatiska sjukdomar som ger depressiva symtom som expempelvis hypothyreoidism, mononukleos, anemi, vissa cancertillstånd och autoimmuna sjukdomar. Sorgereaktioner eller krisreaktioner utlösta av stark stress. Dessa tillstånd kan alla ge dålig självkänsla och nedstämdhet, men bör inte diagnostiseras som MDD eller DDD om inte kriterierna för dessa tillstånd uppfylls. En del läkemedel som centralstimulantia och P-piller kan inducera depression. Vid en första depressionsepisod är det viktigt med noggrann anamnes för att kartlägga förekomst av depression i familjen, differentiera mellan unipolär och bipolär depression, psykos eller mani. Duration Mediandurationen för en obehandlad MDD-episod i ett kliniskt material är åtta månader. Trots att de flesta ungdomar och barn återhämtar sig från sin första depressiva episod visar longitudinella studier av både kliniska grupper och kontrollgrupper att återfallsrisken är 20-60% inom två år efter remission och går upp till 70% efter fem år. Återfall i depression kan finnas med under en hel livstid. 20-40% utvecklar bipolär sjukdom speciellt om det föreligger riskfaktorer. Barndomsdepression Barndomsdepression förefaller mera heterogen än vuxendepression. Vissa barn kan ha starkare hereditet för affektiva sjukdomar och hög risk för återfall medan andra kan utveckla bipolär sjukdom eller beteendeproblem samt missbruk av olika slag. Prognos Vanliga faktorer som är associerade med sämre prognos är utsatthet för negativa händelser, familjekonflikter, samsjuklighet och svåra depressionsepisoder. När det gäller DDD (dystymi) i barndomen finns en högre risk att utveckla i MDD. DDD kan pågå i tre till fyra år. Komplikationer Om MDD ej behandlas kan det påverka barnets utveckling men också barnets förmåga att relatera till jämnåriga och sin familj. Den mest fruktade och svåraste komplikationen associerad med MDD är suicidförsök eller fullbordade suicid. Ungefär 60% av alla barn och ungdomar med MDD har tänkt på att ta sitt liv och cirka 30% har gjort suicidförsök.

Sidan 6 av 12 Risken för suicidalt beteende ökar om det finns redan i anamnesen, om det finns samsjuklighet med andra psykiatriska symtom såsom missbruk eller utåtagerande beteende, impulsivitet, aggressivitet, utsatthet för stressorer samt tillgång på farliga ämnen. Ungdomar med depression löper också högre risk att utveckla missbruk såsom alkoholberoende eller annat missbruk i ett försök att självmedicinera. Riskfaktorer Adoption och tvillingstudier har visat att MDD är en familjesjukdom som beror på en interaktion mellan genetiska och omgivningsfaktorer (Waisman et Ahl 2005, 2006B). Risken att utveckla en depression ökar om depression finns i familjen. En depression kan också utlösas av stressorer, förluster och pågående konflikter och frustrationer. Förutom detta kan förekomsten av annan psykiatrisk problematik såsom aktivitets- och uppmärksamhetsstörning, medicinering, sociokulturella faktorer bidra till förekomsten av depressiv symtomatologi. 5. BEDÖMNING I en klinisk bedömning är det viktigt att väga barnets/ungdomens rätt till konfidentialitet mot risker och information till föräldrar och övrigt nätverk. Det är viktigt att från början klargöra för barnen och ungdomarna vilka uppgifter som kan förbli konfidentiella och vilka som behöver kommuniceras med föräldrar eller andra personer i nätverket. Barnets familj utgör en viktig resurs och föräldrar behöver få en noggrann information om risk och skyddsfaktorer. Screening för depression bör ske i samband med samtliga nyanmälningar till BUP. Vi använder nedanstående bedömnings- och screeningsinstrument: BCFPI är en intervju som görs med samtliga föräldrar, har frågor som riktar sig mot depression. BDI II (Becks Depression Inventory) är ett självskattningsformulär som kan användas på ungdomar och vuxna i åldern 13-80 år. MADRS är ett intervjubaserat instrument som från början är framtaget för vuxna, men som kan användas även på ungdomar i åldrarna 13-18 år. MADRS-S är en självskattningsversion av detta instrument. M.I.N.I-Kid är en helstrukturerad intervju som också används i screeningssyfte på BUP. KIDI-SADS är en omfattande semistruktrurerad intervju som främst ska användas i differentialdiagnostiskt syfte (DSM IV-baserat). För att kunna göra en tillförlitlig bedömning av depressionens förekomst är det viktigt att göra enskilda intervjuer med barnen och ungdomarna samt med föräldrarna. Intervjuerna ska kartlägga dels de depressiva symtomen och dels barnets och familjens styrkor, riskfaktorer samsjuklighet, somatiska bedömningar och utredningar, utlösande faktorer samt förekomst av hypomana symtom. Stämningsdagböcker och livslinjer med fokus på stämningsläget kan vara enkla och bra hjälpmedel i anamnesupptagningen. Likaså kan checklistor för att identifiera symptom och sätta mål för behandling vara till hjälp.

Sidan 7 av 12 Bedömningsfasen ska mynna ut i en vårdplan som kommuniceras både till barnet och föräldrarna och där det framgår både behandlingsplan och eventuelle riskfaktorer såsom suicid. (Se vårdprogram för suicidprevention.) 6. BEHANDLING Depressionsbehandling kan delas in i tre faser: akut fas, fortsättningsfas och underhållsfas. Behandlingsmålsättningen i den akuta fasen, vanligen de första två veckorna, är kliniskt respons och minskning av depressiva symtom. I fortsättningsfasen är målsättningen att konsolidera förbättringen och att depressiva symtom ska klinga av. Underhållsfasen är målsättningen att förhindra återfall hos individer som har tillfrisknat från en depressionsepisod. Några definitioner gällande depressionsepisoder: Respons = Förbättring. En signifikant reduktion av de depressiva symtomen under en duration av åtminstone två veckor. Remission = Tillfrisknande. Kännetecknas av en duration av mellan två veckor och två månader då depressionssymtomen har klingat av. Recovery = Återställd. Frånvaro av depressiva symtom på mer än två månader. Relapse = Återfall. En ny MDD-episod under en period av remission. Recurrence = Återinsjuknande. Symtom på depression under en period av depressionsåterställan, dvs ny episod. Behandlingen behöver skräddarsys för varje barn och ungdom med hänsyn till barnets utveckling, depressionens svårighetsgrad, samsjuklighet, familjefaktorer, psykosociala faktorer och kulturella aspekter. Oavsett depressionsbehandlig och depressionsfas är det viktigt med pedagogiska inslag, dvs information om själva sjukdomen. Detta involverar även stöd till föräldrar och nätverk. I stödet ingår aktivt lyssnande, reflektion, att fungera som ett vikarierande hopp och hjälpa till i problemlösning. Familjeinterventioner är en viktig del av behandlingen på alla nivåer. Behandlig av lättare depression utan komplicerade psykosociala faktorer kan behandlas utanför BUP med stödjande förhållningssätt på basnivå t ex inom skolhälsovården. Här är det viktigt att kunna förebygga och identifiera problem, ge föräldrarna stöd och erbjuda t ex nätbaserad skrivhjälp såsom www.snorkel.se. Vid svårare depressioner eller där det förekommer mycket familjebelastning och psykosocial problematik ska psykoterapeutisk behandling övervägas i första hand. När psykoterapeutiska interventioner inte ger resultat inom fyra till sex veckor kan antidepressiv medicinering komma i fråga. Antidepressiv medicinering ska inte vara första åtgärd utom vid mycket svåra depressioner med eller utan psykotiska symtom.

Sidan 8 av 12 Depressionsbehandling inkluderar alltid en akut fas, fortsättningsfas och en underhållsfas som har till syfte att vara återfallsförebyggande. Målsättningen med depressionsbehandlingen är fullständig remission, dvs fullständig tillbakagång av alla depressiva symtom. All behandling av depression går ut på att stärka responsfasen, dvs att minska depressionens akuta fas och förebygga nytt återfall i depression. Behandling av alla depressionsfaser ska ske parallellt med psykoedukation, stöd, familjearbete samt samarbete med skola. Psykoedukation Psykoedukation syftar till att ge ungdomarna och deras familj kunskap om depressionens symtom och orsaker. Psykoedukation syftar också till att ge information om olika behandlingsmetoders fördelar och nackdelar. Skrivet material med broschyrer och webb-sidor kan också vara till hjälp. Stödterapi I detta ingår att lyssna på både den unga människan, familjemedlemmarna, kunna hjälpa till att reflektera, återupprätta hoppet, bidra till problemlösning rörande depressionen. Familjebehandling familjeterapi Familjebehandling är i regel problemrelaterad med salutogent fokus. Föräldrarnas engagemang är nödvändigt för att den unga människan ska kunna upprätthålla sin motivation och kunna tillfriskna. I familjeterapin arbetar man med relationerna inom familjen, hjälper till att förstå och hitta sambandet mellan barnets/ungdomens depression, familjemönster och familjeanknytningen. Familjebaserade interventioner syftar till att minska de interaktioner mellan familjemedlemmar som bidrar till psykiatrisk problematik hos barn och ungdomar samt att öka de interaktioner som skyddar mot sådan problematik. Forskare inom det barnpsykiatriska fältet är överens om att familjeinterventioner är nödvändiga i samband med depressionsbehandling. Psykodynamisk psykoterapi I psykodynamisk terapi är relationen till terapeuten och relationens utveckling det huvudsakliga verktyget för förändring. Fokus är också att tolka sambandet mellan försvar och ängslan och omedvetna känslor och impulser mellan terapeuten och signifikanta andra i barnets tidigare liv och tidigare relationer. Parallellt med terapin har ofta föräldrarna också en egen behandlingskontakt. Kliniskt finns positiva resultat men det sakas kontrollerade studier som stödjer den psykodynamiska psykoterapins effekter. Kognitiv psykoterapi och kognitiv beteendeterapi Dessa former av specialiserad psykoterapeutisk behandling som syftar till att minska depressionssymtomen kommer ifråga då psykoedukation och familjeinterventioner inte är tillräckliga. I praktiken handlar det om barn och ungdomar med medelsvåra till svåra depressiva

Sidan 9 av 12 tillstånd, kroniska återkommande depressioner och ungdomar som har svår psykosocial situation med tendens till suicidalitet och förekomst till psykos. I dessa fall är psykoedukation och familjestöd inte tillräckliga interventioner. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för behandling av måttlig depression hos barn och ungdomar rekommenderar psykologisk behandling med KBT individuellt eller i grupp. Även annan psykologisk behandling IPT och korttidsterapi har erfarenhetsmässigt god effekt och vetenskapligt stöd. Det är alltid viktigt att göra vårdplanering tillsammans med både ungdomen och föräldrarna för att kunna hitta en individuellt anpassad vårdplan. (Se riktlinjer vid Självskadebeteende.) Farmakologisk behandling Farmakologisk behandling är indicerad vid svår depression efter två till fyra veckor, vid måttlig depression efter sex till åtta veckor. Utvärdering ska ske stegvis i remisson. Vid god effekt behandlingslängd vid minst sex månader, många gånger kan det vara nödvändigt med längre behandling. Före insättning av läkemedel görs en kroppsundersökning, längd, vikt, blodtryck och puls. Tänk också på somatiska orsaker till depression t ex olika typer av anemier, kroniska sjukdomar och thyreoideasjukdomar. Läkemedelsbehandling Steg 1 monoterapi: Fluoxetin, Sertralin, Citalopram. Steg 2 monoterapi: SSRI alt lägg till Litium, Bupropion eller Mirtazapin Steg 3 monoterapi annan grupp än SSRI: Venlafaxin och/eller Mirtazapin Kombination av läkemedel och stödterapi, familjeterapi och i vissa fall individualterapi med KBT-inriktning är det mest effektiva. Vid terapi resistent depression byt preparat enl Algorithm (se bilaga). Vid svåra psykotiska depressioner hos inskrivna patienter överväg ECT som förstahandsåtgärd. Om behandlingen inte ger respons överväg förnyad diagnostik. Dawba, Kiddie-SADS och kompletterande utredning kan användas i differentialdiagnostiskt syfte. Behandling med SSRI Behandlingen kräver tät allians mellan behandlande läkare, sjuksköterska, ungdomen och familjen. Vanliga biverkningar med SSRI De flesta SSRI tolereras väl av ungdomarna. Initialt är det vanligt med illamående, sömnstörningar, huvudvärk och aptitförändringar. En vanlig reaktion efter några veckors SSRI-behandling är s k beteendeaktivering. Denna ska skiljas ut från mani. Aktiveringen kommer snabbt vid dosökning, är reversibelt och dosberoende. Symtomen är ökad irritabilitet, hyperaktivitet, agitation, irritabilitet. Kan vara

Sidan 10 av 12 förknippat med ökad risk för självskadebeteende. Om symtomen uppträder gå tillbaka till en lägre dos. Bipolärt överslag vid SSRI-behandling är ovanligt och finns hos dem som har en hereditet för bipoläritet. Hereditet för bipolaritet ska alltid efterfrågas innan man sätter in SSRI. Bipolärt överslag är ovanligt, kommer ofta flera veckor efter en förbättring i depressionen. Är inte dosrelaterat och inte heller lika reversibelt som aktiveringen. För att det ska räknas som bipolärt överslag krävs eufori och/eller grandiositet. Det bipolära överslaget är patientrelaterat och risken ökar om det finns ärftlighet för bipolaritet. Det är vikigt att inte för snabbt sluta med SSRI förrän man är helt säker på att det föreligger ett överslag i hypomani eftersom fortsatt behandling av bipolariteten kräver tyngre medicinering och det utesluter hela SSRI-familjen. Firande Firandet är vanligt efter långdragna depressioner. Förekommer cirka en månad efter behandling med SSRI. Kan ses som en reaktion på att det är roligt att leva igen efter lång depression. Det förekommer inte någon eufori, grandoisitet eller minskat sömnbehov. Samsjuklighet När depressionen viker och ungdomen återhämtar sig från depressionen kan andra underliggande symtom bli tydliga. Det är mycket vanligt att en tydligare ADHD kan identifieras och sedan också behandlas. Apati Detta är en subjektiv upplevelse som patienterna kan beskriva. De känner sig omotiverade och ointresserade och kan uppleva en stum känsla i kroppen. Denna ska skiljas från återfall i själva depressionen. Serotonergt syndrom Akut serotonin toxicitet med hypertermi och kramper. Intensivvård är nödvändigt. Kliniskt användning av läkemedel Det är aktuellt med läkemedelsbehandling vid svår depression efter två till fyra veckor, i måttlig depression i sex till åtta veckor. Starta med kroppsundersökning, längd, vikt, blodtryck, puls, provtagning, minst thyreoideaprover och blodstatus. Behandla enligt algoritm och starta med manoterapi SSRI. Börja med låga doser. Starta t ex med tabl Sertralin 50 mg, ½ tabl första veckan. Uppföljning hos sjuksköterska efter en vecka, alt telefonkontakt med tillförlitlig förälder. Om läkemedlet tolereras väl höj till 1 tablett. Uppföljning fyra veckor efter behandlingsstart för att utvärdera respons. Om det inte föreligger någon respons höj med 25 mg per vecka till adekvat dos som för Sertralin ligger mellan 100-150 mg/dygn tills respons uppnås.

Sidan 11 av 12 Om inte respons sker inom åtta veckor överväg behandla vidare först med annat SSRI därefter kombinationsbehandling eller monoterapi annan SSRI-grupp. Målsättningen är fullständig remission av alla symtom inom 12 veckor. Underhållsbehandling Återfallsrisken i depressioner är hög. Högsta risken finns inom fyra månader efter tillfrisknande. Studier visar att SSRI kan vara ett skydd för återfall. Vid svårare depressioner rekommenderas behandling 6 till 12 månader. Utsättningsförsök kan göras under sommaren då det är mindre risk att funktionsreduktion går ut över skolprestationerna. Patienter som haft minst två depressionsepisoder eller mycket svår episod löper högre risk att utveckla kronisk depression. För dessa patienter rekommenderas läkemedelsbehandling upp till två år. Viktigt också att notera att kombinationen depression och dystymi också kan kräva längre behandling. Sammanfattningsvis är det också viktigt att behandla ungdomarna tillräckligt länge så att funktionen återkommer utan recidualsymtom. Psykotisk depression För patienter som har både depression och psykotiska symtom rekommenderas en kombination av SSRI och antipsykotika. Bipolär sjukdom Det kan vara svårt att differentiera mellan bipolär och unipolär depression tidigt i förloppet. Viktigt att anamnestiskt fråga även efter milda hypomana episoder som lätt kan missas i tonårstiden. För patienter med unipolär sjukdom som har medelsvåra till lätta depressioner rekommenderas i första hand psykoterapi eftersom läkemedel också innebär risker. Om det finns stor risk för att det föreligger bipolär sjukdom rekommenderas i första hand stämningsstabiliserare som Litium eller Valprovat. Sammanfattningsvis är det viktigt att driva behandling till symtomfrihet. Prevention Tidiga interventioner för att behandla mammor med depression kan vara en framgångsrik preventiv åtgärd för att barnen senare inte ska få depression. Forskning från USA visar att tidig debut av dystymi oftare leder till depression. Även ångesttillstånd kan vara förelöpare till depressiv sjukdom. När det gäller prevention är det viktigt med reduktion av riskfaktorer och livsstilsförändringar samt upprätthålla hälsa. Regelbundna sömnvanor, regelbunden fysisk aktivitet, stresshantering, meningsfulla aktiviteter, rimliga krav, positiva relationer hemma och i skolan kan alla verka förebyggande mot depression. Ökad kunskap om depression och dess följder i skolan kan också bidra till tidig identifiering av symtom och tidig behandlingshjälp.

Sidan 12 av 12 Sammanfattning och framåtblick Det finns vetenskapligt stöd för att psykologisk behandling är verksamt vid depression av barn och ungdomar. Forskningsstödet finns för KBT-strategier med inriktning mot beteendeaktivering och psykoedukation. Depression är vanligt förekommande i ungdomsgruppen och återfallsrisken är stor utan behandling. Behandling av depression bör utformas multimodalt och innehålla en kombination av psykoedukation, rådgivning, stöd, psykoterapi individuellt eller i grupp. Det är också viktigt med livsstilsanalys och rådgivning till barnet och familjen om vad som kan förebygga depression och vad som kan utlösa depression. Läkemedelsbehandling är aktuellt vid långdragna och svåra depressioner och kan spela en roll i att minska återfallsrisken. Barn och ungdomar som haft flertalet depressioner och suicidhandlingar kan vara i behov av längre tids läkemedelsbehandling och psykoterapeutisk behandling. På vår klinik arbetar vi idag med screening då vi har både BCFPI och M.I.N.I-Kid som fångar upp depressivitet hos barn och ungdomar. Psykoterapeutiska metoder förekommer dels vad gäller familjebehandling men också KBT-behandling. Referenser DSM IV-manualen Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom Socialstyrelsen 2010 Practice Prarameter for Assesment and Treatement of Children and Adolescents with depressive disorders AACAP 2007 46 (11 1503-1526) Depression in Children and Young preople. The Brittish Psychological Sociaty and Royal College of Psyciatrist. NICE Guidelines, UK 2007 Barn och ungdomar med depression version 2, 2007-2010, BUP Östergötland Vårdprogram för sucidpreventin BUP USÖ, 2008, rev 2012 Riktlinjer vid självskadebeteende - BUP USÖ, 2009, rev 2012 Länkar SF BUP Läkemedelsverket Socialstyrelsen Reviderat av: Chefsöverläkare Antonia Simon Risberg och verksamhetschef och Anita Ivarsson. Revideras senast 2014-08-05

BILAGA 1 Europeiska riktlinjerna - beslutsträd Första linjen skolhälsovård primärvård, socialtjänst, ungdomsmottagning: att känna (A) igen risker för depression Negativa livshändelser (separationer, förluster, svåra besvikelser) (B). Bedöm depressionsrisken kopplat till händelsen. Kontakta föräldrar för anamnes och stöd. Dokumentera depressionsrisken. C1 Om det finns risk för depression. C2 Hög depressionsrisk (hereditet för depression föräldrar) mer än två riskfaktorer (se tabell för riskfaktorer). D1 Ge stöd, prata igenom händelsen, ingen vidare remittering. D2 Ge möjlighet att tala igenom den negativa händelsen (professionell person i första linjen). D2 Gör depressionsbedömning i första linjen (se tabell). D2 Överväg remiss till specialist om säker förekomst av depression samt självskadebeteende. E Akut dysfori, försämring i depression F Om depressionen är mer långvarig se över omgivningsfaktorer (se depressionsbedömning första linjen). 1

Kriterier för remisshantering Första linje BUP Remittering behöver inte ske till BUP om det saknas riskfaktorer för depression eller det saknas hållpunkter för depression trots minst två riskfaktorer eller lättare depression utan komorbiditet, om familjemedlemmar har depressionsrisk men barnet saknar depressionssymtom eller självskadebeteende. BUP öppenvård Remiss till BUP öppenvård om: depression med en eller flera riskfaktorer, depression hos familjemedlemmar samt flera riskfaktorer för depression i anamnesen, lättare depression som ej förbättrats med stöd från första linjen inom 2-3 månader, medelsvår eller svår depression med psykotiska symtom, återkommande depression hos barnet, oförklarlig self-neglect, negativa beteenden, skolfrånvaro minst en månad som kan vara farligt för barnet (fysiska konsekvenser), suicidalitet, planer och handlingar, föräldrar/patienten önskar remiss. BUP akut/slutenvård Slutenvård/akut BUP: Återkommande akut självskadande eller suicidalt beteende, negativistiskt beteende, ex vägra äta, dålig hygien m m. 2

G1 Screening för depressoin av alla barn/ungdomar som remitteras till BUP (skattningsformulär BCFPI, M.I.N.I-KID) MADRAS, BDI, M.I.N.I-KID H Om barnet inte vill ha behandling alternativt återhämtat sig utan behandling I uppföljning inom 2 veckor ( watchful waitning ). Aktivt följa upp patienter som uteblir. J Om lättare depression har längre duration än 4 veckor (utan komorbiditet och suicidalitet) K Psykologisk behandling begränsad till 2-3 månader: (Terapeuten ska ha adekvat ut bildning, d v s kompentens för behandling av barn och ungdomar). Stödsamtal. Stödgrupp CBT. Självskadehjälp, strategier. Läkemedel är ej förstahandsbehandling. L Om lättare depression ej svarar på psykologisk behandling inom 2-3 månader M Remiss till BUP öppenvård för bedömning, följ rutinen för medelsvår till svår depression. 3

N Förnyad bedömning Behandling av medelsvår till svår depression på BUP: Specifik psykologisk behandling: individual CBT, interpersonell terapi, familjeterapi samt medicinering enl Algorithm. O Om depressionen ej förbättrats på psykologisk behandling (inom 2-4 veckor) Förnyad bedömning (multidisciplinärt). Om barnet ej svarar på psykologisk behandling p g a andra sociala riskfaktorer, psykiska problem hos föräldrarna eller komorbiditet hos barnet överväg behandling för föräldrarna eller tilläggsbehandling för barnet. Erbjud medicinering som komplement till psykologisk behandling. 12-18 år Fluoxetin alt Sertralin. 4

Algoritm Läkemedelsbehandling Depression BILAGA 2 Svår depression 2-4 veckor Måttlig 6-8 veckor Diagnostik o Bedömning Manoterapi SSRI Sertralin Fluoxetin Citalopram Respons Partiell respons Förbättringsfas (ingen respons) Monoterapi alternativ SSRI Partiell respons Non-respons Monoterapi SSRI Venaflaxin Bupropion Litium Partiell respons Litium Mirtazapin Bupropion Respons Förbättring Partiell respons Nonrespons Ny bedömning Samsjuklighet