Rekommendationer Placenta Previa och Invasiv Placenta Framtagit av: Bahrin Alemdar, Berglind Arnadottir, Ylva Carlsson, Peter Lindgren, Pelle Lindqvist, Ajlana Mulic-Lutvica och Lars Thurn. Arbetsgrupp via Ultra ARG. 2017 Bakgrund : Graviditeter med placentakomplikationer som placenta previa och invasiv placenta kan vara livshotande och har ökat kraftigt i incidens de senaste åren. Placenta previa finns hos ca 1-2% i andra trimester men enbart ca 10% persisterar till slutet av tredje trimestern (1). Uppåt migrering av placentan är mindre sannolik hos patienter med tidigare sectio (2). Med transvaginalt ultraljud kan man skärpa diagnostiken och minska behovet av uppföljning (2,3). Riskfaktorer för placenta previa är tidigare snitt, tidigare aborter, IVF, rökning, hög maternell ålder (>35 år) och multiparitet (2,6). Största riskfaktorerna för invasiv placenta är tidigare kejsarsnitt och placenta previa (RR=614)(4). I dag har 10% av alla gravida kvinnor i Sverige ett tidigare kejsarsnitt (5). Placenta previa förekommer i ca 0.3% av alla förlossningar i Sverige (4).Andra risk faktorer för invasiv placenta är uterusoperationer som tidigare skrapningar, myomoperationer och tidigare stor post partum blödning. Även multiparitet, hög maternell ålder, Asherman syndrome, myom, uterusanomalier och rökning(4,7).incidensen av invasiv placenta, associerat med laparotomi, är 3.4 per 10.000 förlossningar i Norden (4). Risken för invasiv placenta ökar exponentiellt efter varje sectio. Den absoluta risken hos en kvinna >35 år med placenta previa och tidigare sectio är cirka 10% (4). Att korrekt diagnostisera invasiv placenta är viktigt och vid antenatal diagnos har en minskad risk för kirurgiska komplikationer, reoperationer, stor blödning och blodtransfusion rapporterats (8,9). Det är även viktigt att kvinnor med känd invasiv placenta förlöses på sjukhus med rätt kompitens och förberedelser inför förlossningen (16).I Sverige (2009-2012) diagnostiserades enbart 35% av alla graviditeter med invasiv placenta och av icke upptäckta fall var 33% placenta previa (4). Ultraljudsdiagnostik har rapporterat en hög sensitivitet och specificitet (73-93 resp 65-95 %) för att korrekt diagnostisera invasiv placenta (7,8,10). Vasa previa innebär att kärl fritt från placenta i hinnmembranen korsar över imm. Detta tillstånd är ovanligt (1 per 4000 förlossningar) men är associerat med hög perinatal morbiditet och mortalitet. Korrekt ultraljudsdiagnostik och därefter handläggning kan vara livsavgörande.
Definitioner (ref 2,15): Placenta previa: Föreliggande placenta. Placenta täcker inre modermunnen (imm). Lågt sittande placenta: Placenta sitter i nedre uterinsegmentet men täcker ej imm (placentakanten slutar <2cm från imm)
Placenta accreta/ increta/ percreta:benäms invasiv placenta. Placenta penetrerar genom deciduabasalis in i myometriet av olika grad. Vasa previa: Fetala blodkärl ligger oskyddade i fosterhinnor över/intillimm. Doppler med fosterpulsationer. Typ 1: Velamentösinsertion av navelsträngen Typ 2: Vid biplacenta när fetala blodkärl löper i mellan
Vid screeningultraljud graviditetsvecka 18-20 (RUL): Dokumentera placentaläget och eventuell biplacenta. Vaginalt ultraljud kan med fördel användas för att förbättra diagnostiken vid misstänkt lågtsittande placenta. a)vaginalt ultraljud vid misstänkt lågtsittande/ föreliggande placenta: Föreliggande placenta som täcker imm med >2cm Lågt sittande framväggsplacenta och tidigare sectio Läkarbedömning för misstänkt invasiv placenta v24-28 Placenta når imm eller täcker imm<2cm (utan andra riskfaktorer*) Lågt sittande placenta (utan andra riskfaktorer*) som inte når imm Ny bedömning till barnmorska v32 Ej ytterligare kontroll b)abdominellt ultraljud vid misstänkt lågtsittande/ föreliggande placenta: Skålformad föreliggande placenta Lågt sittande framväggsplacenta och tidigare sectio Lågt sittande placenta utan andra riskfaktorer* Läkarbedömning för misstänkt invasiv placenta v24-28 Ny bedömning till barnmorska v32 *Riskfaktorer för invasiv placenta, se bakgrund. Vid flera riskfaktorer eller tveksamheter samråd med läkare. Bedömning graviditetsvecka 32:(för asymtomatiska kvinnor) 1. Om fortsatt misstanke om föreliggande/lågtsittande placenta ska vaginalt ultraljud utföras. 2. Dokumentera placentaläget och hur många millimeter (mm) från imm eller över imm den når. 3. Uteslut vasaprevia, använd färgdoppler. Dokumentaranavelsträngsinsertionen (skriv för exempel: normal navelsträngsinsertion i ultraljudssvaret) 4. Vid blödningar, individuell handläggning av läkare Placenta slutar 2cm från imm Ej ytterligare kontroll Placenta slutar <2cm från imm (lågtsittande placenta) Läkarabedömning v36. Individuell handläggning. Om placenta då 1cm från imm bör sectio övervägas. OBS ökad risk för blödning i samband med förlossning (11,12,13). Föreliggande placenta Läkarbedömning närmaste veckan och efter det individuell handläggning och förlossningsplanering
Läkarbedömning v24-28: 1. Bedömning av misstänkt invasiv placenta. Abdominellt och vaginalt ultraljud med välfylld urinblåsa för att optimalt bedöma blåsväggen (14). 2. Bedömning enligt checklistan för invasiv placenta. 3. Vid misstänkt invasiv placenta: Överväg MRI och kontakt med obstetriker/multidisciplinärt team för förlossningsplanering. 4. Uteslut vasa previa och dokumentära navelsträngsinsertionen, använd färgdoppler (skriv för exempel: normal navelsträngsinsertion i ultraljudssvaret). 5. Vid behov återbesök v32-36. Om enbart placenta previa utan misstänkt invasiv placenta ska detta handläggas enligt ovan. 6. Vid blödningar, individuell handläggning.
Misstänkt Invasiv Placenta checklista (14) Ultraljudsrapport Bakgrund och risk faktorer: Datum: / / Graviditetsvecka: v och d. IVF: Graviditeter:, Paritet: Tidigare snitt: Tidigare uteruskirurgi: Tidigare skrapning: Tidigare AIP: Placenta previa: Framvägg eller bakvägg:. Lågtsittande cm från imm eller överliggande cm över imm Ultraljudsfynd: Gråskala ultraljud: ja nej oklart Avsaknad eller oregelbundenhet av den normalt hypoekogena retroplacentära zonen Förtunning av myometriet (<1mm) Lacuner. Förekomst av flertalet lacuner där vissa är stora och oregelbundna. Ofta turbulent flöde Blåsväggen oregelbunden eller avbruten (som normalt ska vara hyperekogen och slät) bulging av placenta (oftast mot urinblåsan) Exophytisk massa, genombrott av placenta utanför uterus (oftast in i urinblåsan) Färgdoppler: Uterovesical hypervaskularisering. (kraftig färgsignal mellan myometrium och blåsväggen) Subplacental hypervaskularisering bridging vessels. Kärl som korsar från placentan över myometriet mot blåsan ofta lodrätt mot myometriet Parametrie inväxt: Sammanfattande bedömning Misstanke om invasiv placenta: låg:, medel:, hög: Fokal: eller diffus: Hur högt placenta täcker i framväggen: Annat:
Referenser: 1. Taipale P, Hiilisma V, Ylöstalo P.Transvaginal ultrasonography at 18-23 weeks in predicting placenta previa at delivery. Ultrasound ObstetGynecol 1998;12(6):422-5. 2. Royal Collage of obstetricians and gynaecologist. Green-top guideline no.47 jan 2011(and updated peer review draft 2017). Placenta Praevia, Placenta PraeviaAccreta and Vasa Praevia: Diagnosis and Management. 3. Becker RH, The relevance of placental location at 20-32 gestational weeks for prediction af placenta previa at delivery: evaluation of 8650 cases. Ultrasound ObstetGynecol 2001;17(6):496-501. 4.Thurn L, Lindqvist PG, Jakobsson M, Colmorn LB, Klungsoyr K, Bjarnadottir RI, Tapper AM, Bordahl PE, Gottvall K, Petersen KB, Krebs L, Gissler M, Langhoff-Roos J and Kallen K. Abnormally invasive placentaprevalence, risk factors and antenatal suspicion: results from a large population-based pregnancy cohort study in the Nordic countries. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2016;123:1348-55. 5.National institute for health and Welfare F. Perinatal statistics in the Nordic countries. 2014. 6.Faiz AS and Ananth CV. Etiology and risk factors for placenta previa: an overview and meta-analysis of observational studies. The journal of maternal-fetal & neonatal medicine : the official journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal Obstet. 2003;13:175-90. 7. Belfort MA. Placenta accreta.publications Committee, Society for Maternal-Fetal Medicine. Am J Obstet Gynecol 2010;203(5):430-439. 8.Tikkanen M, Paavonen J, Loukovaara M, Stefanovic V. Antenatal diagnosis of placenta accreta leads to reduced blood loss. Acta Obstet et GynecolScand. 2011;90:1140-1146. 9.Warshak CR, Ramos GA, Eskander R, Benirschke K, Saenz CC, Kelly TF, Moore TR, Resnik R. Effect of predelivery diagnosis in 99 consecutive cases of placenta accreta. Obstetrics and gynecology. 2010;115:65-9. 10. Comstock CH, Bronsteen RA. The antenatal diagnosis of placenta accreta. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2014;121:171-81; discussion 181-2. 11.Bronsteen R, Valice R, Lee W, Blackwell S, Balasubramaniam M, Comstock C. Effect of a low-lying placenta on delivery outcome. Ultrasound ObstetGynecol2009;33:204 8. 12.Vergani P, Ornaghi S, Pozzi I, Beretta P, Russo FM, Follesa I, et al. Placenta previa: distance to internal os and mode ofdelivery. Am J ObstetGynecol2009;201:266; 13. Wadi K. Evaluating the Safety of Labour in Women With a Placental Edge 11 to 20 mm From the Internal Cervical Os. J ObstetGynaecol Can 2014;36(8):674 677 14.Collins S. Proposal for standardized ultrasound descriptors of abnormally invasive placenta (AIP). Ultrasound in ObstGyn 2016;47(3). 15. Reddy U, Abuhamad A, Levina D, Saade G. Fetal imaging: executive summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, American Institute of Ultrasound in Medicine, American College of Obstetricians and Gynecologists, American College of Radiology, Society for Pediatric Radiology, and Society of Radiologists in Ultrasound Fetal Imaging workshop. Obstet Gynecol 2014;123(5):1070-82. 16. Eller, A. G. et al. Maternal morbidity in cases of placenta accreta managed by a multidisciplinary care team compared with standard obstetric care. ObstetGynecol 2011;117(2 Pt 1):331-7