Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdsparet. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på www.socialstyrelsen.se). Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel.
Tillstånd: Etablerad reumatoid artrit (RA) sjukdomsduration > 3 år. Remission eller låg sjukdomsaktivitet efter behandling med TNF-hämmare Åtgärd: Utsättning av TNF-hämmare Rad: D11.01 Metod: Vid litteratursökning utförd i PubMed 2008-05-21 identifierades 58 systematiska översikter och 152 RCT som berörde behandling med TNF-hämmare vid RA. Vid utökad litteratursökning 2008-05-26 (med de olika TNF-hämmarnas substansnamn angivna) hittades 175 systematiska översikter och 256 RCT (se sammanställning av litteratursökning nedan). Samtliga abstracts från båda sökningstillfällena granskades för att identifiera översikter och studier berörande utsättning av TNF-hämmare efter uppnådd remission. Inga systematiska översikter hittades. Inga RCT hittades som jämförde utsättning av TNF-hämmare med fortsatt behandling vid etablerad RA (rad 125 och 128), ej heller jämförelser mellan nedtrappning av dos följt av utsättning respektive nedtrappning av dos under den rekommenderade och fortsatt behandling (rad 126 och 128 respektive rad 127 och 128.) Inför uppdatering beslutades att även eftersöka studier på uppnådd låg sjukdomsaktivitet efter behandling med TNF-hämmare. Vid uppdaterad litteratursökning i PubMed 2011-06-16 och 2011-08-09 (det senare söktillfället är en uppdatering av tidigare sökningar med avseende på TNFhämmare) identifierades 52 respektive 160 systematiska översikter, 43 respektive 73 RCT samt 130 clinical trials (se sammanställning av litteratursökning nedan). Samtliga abstracts från båda sökningstillfällena granskades för att identifiera relevanta studier enligt ovan samt studier på patienter som uppnått låg sjukdomsaktivitet.
Tabell 1: Avgörande effektmått Författare, år Studiedesign Patientpopulation Intervention Effektmått A Effektmått B Tanaka, 2010 [1] Multicenter kohortstudie, 24 månaders uppföljning efter utsättning av infliximab Inga 2-årsdata redovisade RA. Behandling med infliximab utsatt efter uppnådd låg sjukdomsaktivitet i 24 v. N = 114, 102 tillgängliga för uppföljning Medelsjukdomsduration: 5,9 år Medelålder: 51,4 år 76% kvinnor Återinsättande av infliximab vid uppblossande sjukdomsaktivitet (DAS28 > 3,2). Pat kategoriserades då i gruppen ej bibehållen låg sjukdomsaktivitet Sjukdomsaktivitet DAS28 55 % DAS28 <3,2 v och 43 % DAS28 < 2,6 efter 1 år Ledfunktion HAQ HAQ efter 1 år 0,174 vs 0,614 för gruppen med vs gruppen utan bibehållen låg sjukdomsaktivitet (P < 0,01) Tabell 2: Viktiga effektmått Författare, år Effektmått A Övrigt Tanaka 2010 [1] Progress av Sharp score Årlig progress av mtss: 0,3 vs 1,6 (P = 0,1087) för gruppen med vs utan bibehållen låg sjukdomsaktivitet Årlig progress av mtss < 0,5 %: 67% vs 44% (P = 0,2161) för gruppen med vs gruppen utan bibehållen låg sjukdomsaktivitet Bedömbara röntgenbilder från baseline och 1 år fanns bara för 49 patienter (33 från gruppen med och 16 från gruppen utan bibehållen låg sjukdomsaktivitet) mtss: modifierad total Sharp score, kvantifiering av ledskador på röntgen i händer och fötter (modifierad enligt van der Heijde)
Evidenssummering framgår av tabellen nedan Fråga: Utsättning av TNF-hämmare Patientpopulation: RA med låg sjukdomsaktivitet i minst 24 v på behandling med infliximab Vårdmiljö: Reumatologmottagningar Effektmått Antal deltagare (antal studier) Risk i kontrollgruppen (Range) Relative effekt (95% CI) Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Kommentarer Sjukdomsaktivitet mätt med DAS28 Ledfunktion mätt med Health Assessment Questionnaire Progress av röntgenscorematt med medelförändring Sharp van der Heijde 102 (1 kohortstudie) 102 (1 kohortstudie) 49 (1 kohortstudie) Ej tillämpbar Ej tillämpbar Ej tillämpbar Låg(++) Ej tillämpbar Ej tillämpbar Ej tillämpbar Låg(++) Ej tillämpbar Ej tillämpbar Ej tillämpbar Mycket låg (+) Kommentarer: Liten studie som inte är designad för att jämföra sjukdomsförlopp efter utsättning av TNF-hämmare med sjukdomsförlopp vid fortsatt behandling. Mycket få patienter med tillgängliga röntgenbilder, varav 67 procent tillhörde gruppen med bibehållen låg sjukdomsaktivitet efter utsättning av infliximab. Blandad RA-population med både tidig och etablerad RA. Patienter som bibehöll låg sjukdomsaktivitet var signifikant yngre, hade kortare sjukdomsaktivitet och lägre mtss vid baseline. Referenser 1. Tanaka, Y, Takeuchi, T, Mimori, T, Saito, K, Nawata, M, Kameda, H, et al. Discontinuation of infliximab after attaining low disease activity in patients with rheumatoid arthritis: RRR (remission induction by Remicade in RA) study. Ann Rheum Dis. 2010; 69(7):1286-91.
Litteratursökningar PubMed 2008-05-21 Rörelseorganens sjukdomar TNF-hämmare 1. "Tumor Necrosis Factors"[Mesh] OR "Receptors, 88815 2. "antagonists and inhibitors "[Subheading] 369195 3. 1 and 2 13509 4. tumor necrosis factor* and inhibitor*[tiab] 132 5. 3 or 4 13615 6. "Arthritis, Rheumatoid"[Mesh] 80523 7. rheumatoid arthritis[tiab] 56726 8. 6 or 7 92762 9. 5 and 8 1692 10. Limits: Humans, Systematic Reviews 58 11. Limits: published in the last 5 years, Humans, Clinical Trial, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial 152 PubMed 2008-05-26 Rörelseorganens sjukdomar RA + drug therapy (översikter) 1. early[all Fields] AND ("arthritis, rheumatoid"[mesh Terms] OR rheumatoid arthritis[text Word]) 5732 2. "Arthritis, Rheumatoid"[Mesh] 80557 3. rheumatoid arthritis[tiab] 56761 4. 1 or 2 or 3 92810 5. ("Drug Therapy"[Mesh] OR "drug therapy "[Subheading]) 1404781 6. 4 and 5 22964 7. 4 and 5 and Limits: Systematic Reviews 385 (sparad NCBI) 8. "Arthritis, Rheumatoid/drug therapy"[mesh] 19100 9. "Arthritis, Rheumatoid/drug therapy"[mesh] AND Limits: Systematic Reviews 10. 326 11. "Tumor Necrosis Factors"[Mesh] OR "Receptors, 88914 12. tumor necrosis factor*[tiab] or TNF[tiab] 87640 13. 11 or 12 119298 14. (inhibitor*[tiab] or blocker*[tiab]) 676383 15. 13 and 14 22428
16. 15 and 4 1270 17. 16 and Limits: Systematic Reviews 28 18. (inhibitor*[tiab] or blocker*[tiab] or adalimumab[tw] or etanercept[tw] or infliximab[tw]) 681178 19. 13 or 18 775007 20. 19 and 4 9136 21. 20 and Limits: Systematic Reviews 175 22. 20 and Limits: RCT 256 PubMed 2011-06-16 Rörelseorganens sjukdomar TNF 1. "Tumor Necrosis Factors"[Mesh] OR "Receptors, 111682 2. "antagonists and inhibitors "[Subheading] 417533 3. 1 and 2 18082 4. tumor necrosis factor* and inhibitor*[tiab] 164 5. 3 or 4 18215 6. "Arthritis, Rheumatoid"[Mesh] 89717 7. rheumatoid arthritis[tiab] 67348 8. 6 or 7 106194 9. 5 and 8 2744 10. Limits Activated: Systematic Reviews, Publication Date from 2008/05/01 11. Limits Activated: Randomized Controlled Trial, Publication Date from 2008/05/01 12. Limits Activated: Clinical Trial, Publication Date from 2008/05/01 *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) Tiab= söker i title- och abstractfälten Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) 52 43 130 De fetmarkerade referenserna finns nedsparade
PubMed 2011-08-09 Rörelseorganens sjukdomar TNF-hämmare TNF 1. early[all Fields] AND ("arthritis, rheumatoid"[mesh Terms] OR rheumatoid arthritis[text Word]) 7237 2. MH "Arthritis, Rheumatoid"[Mesh] 90194 3. FT/TIAB rheumatoid arthritis[tiab] 67893 4. 1 or 2 or 3 106865 5. MH "Tumor Necrosis Factors"[Mesh] OR "Receptors, 112817 6. FT/TIAB tumor necrosis factor*[tiab] or TNF[tiab] 114308 7. 5 or 6 155459 8. FT/TIAB (inhibitor*[tiab] or blocker*[tiab]) 820669 9. 4 and 7 and 8 1981 10. 9 Limits Activated: Systematic Reviews 78 11. 9 Limits Activated: Randomized Controlled Trial 37 12. (inhibitor*[tiab] or blocker*[tiab] or adalimumab[tw] or etanercept[tw] or infliximab[tw]) 828800 13. 4 and 7 and 12 3993 14. 13 Limits Activated: Systematic Reviews, Publication Date from 2008 15. 13 Limits Activated: Randomized Controlled Trial, Publication Date from 2008 *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) Tiab= söker i title- och abstractfälten Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) 82 73 De fetmarkerade referenserna finns nedsparade Bilaga: Förklaring av effektmått Ledfunktion mätt med HAQ- health assessment questionnaire: ett validerat, självadministrerat, sjukdomsspecifikt frågeformulär som används för att klassificera ledrelaterad funktionsnedsättning. Skala 0-3 (0 = ingen subjektiv funktionsnedsättning). Sjukdomsaktiivtet mätt med DAS28- Disease activity score baserat på 28-ledsindex för svullna och ömma leder, sänkningsreaktion (SR) och patientens globala skattning av sjukdomsaktiviteten (visuell analog skala (VAS) 0-100). Skala 0-9; >5,1 klassificeras som hög sjukdomsaktivitet-remission enligt European League Against Rheumatism (EULAR)s kriterier: DAS28<2,6. Radiologisk ledskada mätt med van der Heijde-modified total Sharp score (mtss) är en skala som mäter både lederosioner och minskad ledbroskhöjd med en maximal score på 448.