ANTIBIOTIKA OCH DJUR I SVERIGE 2010

Transkript

1 ANTIBIOTIKA OCH DJUR I SVERIGE 2010 EN RAPPORT FRÅN STRAMA VL

2 Innehåll Några begrepp 4 Försäljning av antibiotika för djur 7 Gris 10 Nötkreatur 14 Tamhöns 16 Häst 18 Hund och katt 20 Livsmedelsburna zoonoser 22 Fokus ESBL 24 Källor och vidare information 26 SVA:s rapportserie 21 ISSN Grafisk produktion: Tecknarn i Roslagen Foto omslag: Oskar Nilsson Tryck: Danagårdlitho 2011 Statens Veterinärmedicinska Anstalt besök. Ulls väg 2B post. SE Uppsala, Sweden telefon fax e-post. sva@sva.se webb. 2

3 INLEDNING Inledning Detta är tredje utgåvan av rapporten Antibiotika och djur i Sverige. Rapporten beskriver användning av antibiotika till samt förekomsten av antibiotikaresistens hos bakterier från djur i Sverige. Syftet är att ge översiktlig information om hur, och hur mycket, antibiotika används samt hur vanligt eller ovanligt det är med resistens hos olika typer av bakterier. För att stärka arbetet med att motverka antibiotikaresistens finns Strama VL vid SVA. Strama utläses Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens och VL står för Veterinär och Livsmedel. Strama VL ska verka för samordning, och fungerar som en kontaktpunkt och ett kunskapscentrum för alla de olika intressenter som arbetar för att motverka antibiotikaresistens. I Sverige övervakas resistens genom programmet SVARM 1. Programmet kompletteras av SVARMpat 2 där övervakning och olika undersökningar med fokus på bakterier som orsakar sjukdom hos djur genomförs. Resultaten från dessa två program redovisas årligen i rapporten SVARM som är skriven på engelska. Informationen i den svenska rapporten Antibiotika och djur i Sverige är hämtad från rapporten SVARM 2010, men också från tidigare SVARM-rapporter. Jämförelser görs med andra länder, och då är uppgifterna hämtade från de olika ländernas nationella övervakningsrapporter alternativt från Europeiska livsmedelssäkerhetsmyndighetens rapport om antibiotikaresistens. Mer utförlig information om övervakning av zoonoser och om program för övervakning och kontroll av djursjukdomar finns på SVAs webbplats. Sett i ett internationellt perspektiv är läget avseende användning av antibiotika och förekomst av antibiotikaresistens inom svensk djurhållning i stort gynnsamt. Övervakning av resistensläget och antibiotikaförbrukningen ger viktig kunskap och kan bidra till en ansvarsfull och väl avvägd användning av antibiotika. Detta, kombinerat med god hygien och smittskyddsåtgärder är viktigt för att motverka antibiotikaresistens så att antibiotika bevaras som verksamma läkemedel för människor och djur. Christina Greko, Oskar Nilsson & Marie Sjölund Strama VL 1 Svensk veterinär antibiotikaresistensmonitorering 2 Svensk veterinär antibiotikaresistensmonitorering, djurpatogener (i samarbete med Svenska djurhälsovården) 3

4 några begrepp Några begrepp Indikatorbakterier I SVARM undersöks resistens hos Escherichia coli och enterokocker från slumpmässigt valda friska djur. Resultaten anses indikera hur användningen av olika antibiotika över tid påverkar resistens hos djurpopulationens normala bakterieflora. Därför används ofta begreppet indikatorbakterier för denna typ av undersökning. Normalfloran anses utgöra en reservoar för resistensgener som på olika sätt kan spridas till andra bakterier hos djur och människor. Undersökningar görs med liknande metodik i flera EU-länder. ESBL Förkortningen ESBL står för extended spectrum betalactamase, som är en stor grupp ämnen (enzymer) som bryter ner penicilliner och cefalosporiner. Bakterier som bildar ESBL är resistenta mot alla antibiotika i dessa två klasser. Bakterier som bildar ESBL kan till exempel vara Escherichia coli och Klebsiella pneumoniae. Enzymerna de bildar ges olika namn som CTX-M-1, CTX-M-15, TEM-52, SHV-12 och CMY-2. Gramnegativa tarmbakterier som bildar olika ESBL är ett växande problem inom humansjukvården men även inom andra vårdformer som till exempel äldreboenden. Bakterier som bildar ESBL påvisas också hos djur, se avsnittet Fokus ESBL. MRSA Förkortningen MRSA står för meticillinresistenta Staphylococcus aureus. Meticillinresistens innebär att bakterien är resistent mot alla beta-laktamantibiotika, det vill säga penicilliner och cefalosporiner. Vid resistensbestämning visar sig meticillinresistens som resistens mot oxacillin och/eller cefalotin. Misstänkta fall bör konfirmeras genom att bakterien undersöks med molekylärbiologiska metoder. MRSA är i första hand känd som orsak till svårbehandlade sjukhusspridda infektioner hos människor, men finns i ökande omfattning också hos människor utanför sjukvården. Liksom vanliga stafylokocker kan MRSA bäras utan symtom. Infektion med MRSA hos människor ska enligt Smittskyddslagen anmälas till smittskyddsläkare och till Smittskyddsinstitutet. Mer information om MRSA hos människor finns på Smittskyddsinstitutet och Socialstyrelsens hemsidor. MRSA har tidigare påvisats nästan uteslutande hos människor. Men från flera håll i världen har under 2000-talet MRSA rapporterats även från djur. Hos sällskapsdjur (hundar, katter, hästar) har bakterien oftast satts i samband med sjukdom hos djuret, till exempel sårinfektioner. Men bland lantbrukets djur (grisar, nötkreatur) är det vanligare att djuren bär bakterien utan att visa symtom. Första gången MRSA påvisades hos djur i Sverige var Till och med 2010 hade MRSA påvisats hos hund, häst, katt och gris i Sverige. Infektion med MRSA hos djur ska anmälas till Länsstyrelsen och till Jordbruksverket (SJVFS 2007:90). MRSP Förkortningen MRSP står för meticillinresistenta Staphylococcus pseudintermedius. Meticillinresistens innebär att bakterien är resistent mot alla betalaktamantibiotika, det vill säga penicilliner och cefalosporiner. Vid resistensbestämning visar sig meticillinresistens som resistens mot oxacillin och/ eller cefalotin. Misstänkta fall bör konfirmeras genom att bakterien undersöks med molekylärbiologiska metoder. MRSP smittar i första hand bland hundar, men fall har också påvisats hos häst och katt. Den vanligast förekommande typen av MRSP i Sverige är multiresistent och mostår de flesta antibiotika som finns godkända för användning till hund. Första gången MRSP påvisades hos djur i Sverige var Infektion med MRSA hos djur ska anmälas till Länsstyrelsen och till Jordbruksverket (SJVFS 2007:90). VRE Förkortningen VRE står för vankomycinresistenta enterokocker. Vankomycin är en typ av glykopeptid, 4

5 några begrepp Foto av: Bengt Ekberg och VRE är resistenta mot flera eller alla glykopeptider. Vankomycin är ibland ett av få alternativ för behandling av infektioner hos människor med enterokocker med resistens mot andra antibiotika. Spridning av VRE är därför ett problem inom sjukvården. Fynd av VRE hos människa är anmälningspliktigt enligt Smittskyddslagen. I Sverige har VRE hittats hos kyckling. Resistensbestämning Resistensbestämning, eller mer korrekt antibiotikakänslighetsbestämning, är en laboratorieundersökning där man undersöker vilken koncentration av antibiotika som krävs för att hämma eller avdöda en bakterie. Vid SVA används en metod där den bakterie man vill undersöka odlas i olika koncentrationer av antibiotika. Undersökningen visar den lägsta koncentrationen som hämmar bakterien (MIC, minimum inhibitory concentration). Oavsett metod är det vid all resistensbestämning viktigt att beprövade metodriktlinjer följs och att kvalitetssäkringen är rigorös. Annars kan svaret bli missvisande eller direkt felaktigt. Målsättningen med resistensundersökningen är oftast att få vägledning om vilket eller vilka antibiotika som kan ha effekt mot en bakterieinfektion hos ett sjukt djur (klinisk diagnostik). Undersökningen kan också göras i syfte att övervaka om en bakteriepopulation håller på att förändras, till exempel genom att resistensgener plockats upp av bakterien. För att översätta MIC-värdet till känslig (S, sensitiv) eller resistent (R) används i förväg fastställda tolkningskriterier. Kriterierna är olika beroende på om det handlar om klinisk diagnostik eller om övervakning. Mer information om resistensbestämning finns på SVAs webbplats. 5

6 6 Foto av: O Nilsson/C Greko

7 FÖRSÄLJNING Försäljning av antibiotika för djur I Sverige är alla antibiotika för veterinärmedicinskt bruk receptbelagda. Antibiotika används som läkemedel för att behandla bakteriella infektioner. I vissa fall kan antibiotika också användas för att förebygga infektioner. Läkemedlen ges antingen till enskilda djur genom injektioner, tabletter, eller som lokalbehandling, eller till grupper av djur genom att antibiotika blandas i fodret eller dricksvattnet. I många länder i världen används antibiotika också utan veterinärmedicinska skäl i foder för att öka djurens tillväxt. Den typen av användning förbjöds i Sverige 1986 och inom EU år Sedan 1980 har SVA sammanställt statistik över den totala försäljningen av antibiotika för djur baserat på uppgifter från Apoteket AB och numer från Apotekens Service AB. Jordbruksverket rapporterar sedan år 2006 statistik indelat per djurslag. I svensk djurhållning används mindre antibiotika än i många andra Europeiska länder. Sedan början av 1980-talet har försäljningen av antibiotika för användning till djur minskat med nästan två tredjedelar (figur 1). Förbudet mot antibiotika i tillväxtökande syfte 1986 förklarar en stor del av nedgången. Problem med avvänjningsdiarréer efter förbudet ledde till att antibiotika ofta skrevs ut på recept for inblandning i foder. Under 90-talet arbetade olika intressenter på bred front med forskning och kunskapsöverföring för att komma tillrätta med diarréerna. Den påtagliga minskningen av försäljningen av antibiotika för gruppbehandling är ett resultat av detta arbete. Idag utgör antibiotika för behandling via foder eller vatten endast 10 % av den totala försäljningen. Figur 1. Total försäljning av antibiotika för djur i Sverige uppdelat på läkemedel för behandling av grupper av djur (foder och vatteninblandning), behandling av enskilda djur (injektioner och tabletter) samt antibiotika i tillväxtökande syfte (före 1986). 7

8 FÖRSÄLJNING Statistiken år 2010 Försäljningen av antibiotika för djur har minskat med 18 % under de senaste fem åren. Under 2010 såldes totalt kilo aktiv substans av olika antibiotika för veterinärmedicinskt bruk. Av detta var 53 % vanligt penicillin (penicillin G), i huvudsak produkter för injektion (tabell 1). Penicillin används i stor utsträckning för att behandla juverinflammationer hos kor, men användningen till grisar och hästar är också betydande. Penicillin har ett smalt spektrum och har därför en begränsad påverkan på resistensläget vilket tydligt framgår av det mycket gynnsamma resistensläget för bakterier från vuxna nötkreatur (figur 5, sidan 15). Användning av kombinationer av trimetoprim-sulfa är också vanligt. Under 2010 utgjorde produkter med trimetoprim-sulfa avsedda för behandling av hästar via munnen ungefär två tredjedelar av den totala försäljningen. Tetracykliner, den tredje största gruppen, används främst för behandling av grisar via foder eller vatten och för behandling nötkreatur genom injektioner. Tabell 1. Försäljning av antibiotika för djur (kg aktiv substans) år 2010 uppdelat på medel för behandling av enskilda djur (individuell behandling) och för behandling via foder eller vatten (gruppbehandling). ATCvet kod Individuellt bruk Gruppbehandling Totalt QA07A Medel vid tarminfektioner a QJ01A Tetracykliner QJ01C Penicillin G & V b QJ01C Aminopenicilliner QJ01D Cefalosporiner QJ01E Trimetoprim & sulfa QJ01F Makrolider & linkosamider QJ01G Aminoglykosider b QJ01M Fluorokinoloner QJ01X Pleuromutiliner a Produkter med aminoglykosider, polymyxiner och sulfaklozin för oralt bruk; b Även antibiotika ur QJ01R, kombinationer. Kommentarer till trender i förhållande till djurslag Sällskapsdjuren står för 17 % av den totala volymen och där är läkemedel med aminopenicilliner (till exempel amoxicillin) eller cefalosporiner vanligast. Försäljningen av antibiotika för livsmedelsproducerande djur domineras av penicillin, tetracyklin och trimetoprim-sulfa. Av den senare typen av läkemedel används en stor andel för behandling av hästar. Tyvärr kan det som förskrivs till livsmedelsproducerande djur inte fullt ut delas upp på de olika djurslagen. I följande avsnitt har olika källor använts som underlag för kommentarer till trender i försäljning av antibiotika för olika djurslag. Mjölkkor Svensk Mjölk publicerar årligen statistik över hälsan hos djur anslutna till kokontrollen. Den vanligaste sjukdomen som leder till behandling är juverinflammation, men förekomsten har minskat under senare år och är nu under 15 behandlingar per 100 ko-år. Detta är internationellt sett en låg siffra. Idag behandlas över 80 % av juverinflammationerna med penicillin. Gris Antibiotika för behandling via foder eller vatten används framförallt till grisar. Försäljningen av den typen av produkter har minskat med 38 % under 8

9 FÖRSÄLJNING Tabell 2. Procentuell fördelning av försäljning av antibiotika per djurslagskategori Livsmedelsproducerande djur inklusive häst Sällskapsdjur Andra djur eller okänt djurslag Tetracyklin 90% 8% 2% Penicillin G & V 95% 4% <1% Aminopenicillin 28% 63% 8% Cefalosporiner 3% 97% 0% Aminoglykosider & polymyxiner 81% 16% 2% Trimetoprim & sulfa 89% 11% <1% Makrolider & linkosamider 69% 23% 8% Fluorokinoloner 70% 30% 0% Pleuromutiliner 100% <1% 0% Alla antibiotika 82% 17% 2% de senaste fem åren. Under samma period har antalet slaktade grisar bara minskat med 3 % vilket innebär att siffrorna ska tydas som en sann minskning av användningen. Försäljningen av penicillin och trimetoprim-sulfa för injektion av grisar har ökat. Detta speglar troligen delvis en övergång från behandling av grupper av grisar till behandling av enskilda sjuka individer, vilket är i linje med svenskt synsätt på ansvarsfull antibiotikaanvändning. Tamhöns Antibiotika används mycket sällan för behandling av kycklingar eller höns. Under 2010 såldes knappa 45 kg antibiotika för behandling av hönsfåglar. Häst Försäljningen av trimetoprim-sulfa produkter för häst ökade stadigt fram till 2006, men har sedan dess minskat. Samtidigt har antalet hästar ökat kraftigt. Uttryckt som dygnsdoser per 1000 hästar har försäljningen minskat med % sedan Försäljningen av andra antibiotika för häst är svår att skatta. Användningen av linkosamider har ökat (+15 %). Fynd av meticillinresistenta stafylokocker hos hund under 2006 fick stor uppmärksamhet, inte minst i media. Detta ledde till ett intensivt arbete på lokal och nationell nivå kring frågor om hygien och antibiotika, vilket i sin tur troligen förklarar de sjunkande trenderna. Katt Försäljningen av antibiotika för katt är cirka 5 gånger lägre än försäljningen till hund. Antalet recept på antibiotika för allmänbehandling av katt har minskat med 24 % sedan Grupperna aminopenicilliner (till exempel amoxicillin) och aminopenicilliner med klavulansyra stod 2010 tillsammans för 77 % av antalet recept. Figur 2. Förändring av försäljning av antibiotika för hund uttryckt som procent av försäljningen år Hund Försäljningen av antibiotika för hund är omfattande. Men antalet recept på antibiotika för allmänbehandling har minskat med 22 % sedan Störst förändringar noteras för cefalosporiner (- 53 %), amoxocillin med klavulansyra (- 33 %) och fluorokinoloner (- 32 %). 9

10 Gris Hälsoläget för svenska grisar är bättre än i många andra länder. Flera infektioner har begränsats genom kontrollprogram och allt fler av uppfödarna tillämpar olika system för att minimera att smitta sprids. Resistens mot antibiotika hos bakterier från svenska grisar förekommer framför allt hos bakterier som förknippas med diarréer, men läget är bättre än i många andra länder. Bland de sjukdomar som kan kräva antibiotikabehandling dominerar tarminfektioner, luftvägsinfektioner och ledinfektioner. Djuren behandlas antingen genom injektioner, eller genom att antibiotika blandas i dricksvattnet eller fodret. I de senare fallen behandlas en hel kull/box eller alla djur i en avdelning. Försäljning av antibiotika för inblandning i foder eller vatten har dock minskat med 38 % under de senaste fem åren vilket speglar en sann minskning eftersom antalet slaktade grisar endast minskat med 3 %. Diarréer hos unga djur Avvänjningsdiarré är en vanlig sjukdom i svinbesättningar över hela världen. Sjukdomen förknippas med bakterien Escherichia coli, men beror på flera olika faktorer. Inom SVARM följs antibiotikaresistensläget hos E. coli från grisar som provtagits i diagnostiskt syfte. Andelen resistens mot några antibiotika som kan vara aktuella för behandling ses i figur 3. Resistens mot medel som använts länge, som streptomycin, tetracyklin och trimetoprim-sulfa är vanligt. Resistens mot ampicillin och amoxicillin ökade i slutet av 90-talet och har sedan 2004 med något undantag legat kring 20 %. Figur 3. Andel resistens mot olika antibiotika hos E. coli från friska grisar samt från diagnostiska prover i Sverige. Årtal för undersökningen anges inom parentes. 10

11 GRIS Foto av: Bengt Ekberg 11

12 GRIS Figur 4. Andel resistens mot olika antibiotika hos E. coli från friska grisar i olika länder år Troligen förklaras det av att amoxicillin introducerades för behandling av grisar Multiresistens förekommer och 2010 var 15 % av E. coli från diagnostiska prover resistenta mot tre eller fler av undersökta antibiotika. Eftersom det inte säkert går att förutsäga vad som kan vara effektivt för behandling bör man ta prover och undersöka antibiotikaresistens hos sjukdomsassocierade E. coli. I figuren visas också som jämförelse andelen resistens hos E. coli från slumpmässigt utvalda friska grisar 2008 (samma siffror finns också i figur 4). Resistens är väsentligt mindre vanligt förekommande hos friska grisar än hos de sjuka. Skillnaden är väntad, och beror bland annat på att de diagnostiska proverna oftast kommer från besättningar med sjukdomsproblem där det är troligt att antibiotika tidigare använts. Svindysenteri och spiroketal diarré Svindysenteri är en allvarlig diarrésjukdom hos lite äldre grisar. Sjukdomen orsakas av Brachyspira hyodysenteriae. För behandling används främst tiamulin. För att begränsa sjukdomens förekomst arbetar Svenska Djurhälsovården med certifieringsprogram och andra åtgärder. Ansträngningarna avspeglar sig i en kraftigt minskad försäljning av tiamulin, främst sedan 2002 och framåt. Resistens mot tylosin, som också är godkänt för behandling av sjukdomen, är vanligt. Under var 77 % av B. hyodysenteriae resistenta mot tylosin. Hitintills har inte resistens mot tiamulin hos B. hyodysenteriae påvisats i Sverige. Från till exempel Spanien rapporteras däremot problem med spridning av B. hyodystenteriae som är resistenta mot tiamulin. I besättningar med sådana problem finns få eller inga effektiva alternativ kvar för behandling. Det är därför viktigt att läget i Sverige övervakas noga och att spridning av eventuella resistenta varianter inte tillåts. Spiroketal diarré är en mildare form av diarré orsakad av Brachyspira pilosicoli. Hösten 2001 diagnosticerades för första gången i Sverige fall av tiamulinresistenta B. pilosicoli. Under åren var 12 % av undersökta B. pilosicoli resistenta mot tiamulin, och 62 % var resistenta mot tylosin. Luftvägsinfektioner Bakteriella luftvägsinfektioner hos grisar kan orsakas av Mycoplasma hyopneumoniae, Pasteurella multocida eller Actinobacillus pleuropneumoniae. Under åren var alla undersökta A. pleuropneumoniae och P. multocida känsliga för vanligt penicillin. Nästan alla var också känsliga för alla övriga undersökta antibiotika. 12

13 GRIS Ledinflammationer Bakteriellt orsakade ledinflammationer hos diande grisar är ett vanligt förekommande problem och uppskattningsvis 10 % av alla grisar behandlas på grund av ledinflammationer och vanligen används penicillin. Det finns få undersökningar över vilka de vanligast förekommande bakterierna är och vilka antibiotika de är känsliga för. I en pågående studie är Streptococcus dysgalctiae subsp. equisimilis det dominerande fyndet. Dessa var samtliga känsliga för penicillin. Även Staphylococcus hyicus är vanligt förekommande och mer än hälften av dessa isolat har varit resistenta mot penicillin. MRSA I december 2005 rapporterades från Nederländerna att oväntat många människor som arbetade med grisar bar på MRSA av en speciell typ, ST398. Man undersökte grisar på en gård och hittade också MRSA hos djuren. En undersökning av grisar i samtliga EU-länder under 2008 visade att förekomsten varierade mellan 0 och 51 % av provtagna besättningar. I Sverige provtogs 208 gårdar men MRSA hittades inte i något av proverna. Under 2010 undersöktes grisar från 191 svenska besättningar, och i ett av proverna påvisades MRSA av typen ST398 (spa-typ t011). MRSA hos grisar är inte ett problem för djurhälsan. Men bakterien kan smitta till människor som är i kontakt med djuren, som till exempel uppfödare, veterinärer, och veterinärstudenter. Det är därmed ett arbetsmiljöproblem varvid det är viktigt att motverka spridning av MRSA bland grisar. Smittan kan spridas mellan länder och gårdar genom inköp av djur, genom kontakt med andra djur och genom besökare. Användning av antibiotika gynnar springningen inom en besättning. Hygien och smittskydd är därför viktigt, liksom ansvarsfull antibiotikaanvändning. Resistens hos bakterier från friska djur indikatorbakterier En jämförelse mellan andel resistens hos E. coli från friska grisar från olika medlemsländer ses i figur 4. Läget i Sverige är klart gynnsamt jämfört med andra länder. Den mycket höga andelen resistens mot tetracyklin i vissa länder kan förklaras av att det där är vanligt att grisar mer eller mindre rutinmässigt massmedicineras med detta läkemedel. 13

14 Nötkreatur Sett i ett internationellt perspektiv är de svenska nötkreaturens hälsa god. Många sjukdomar som finns i andra länder har antingen aldrig introducerats, eller har bekämpats genom olika kontrollprogram. Resistens mot antibiotika hos bakterier från vuxna svenska nötkreatur är ovanlig. De sjukdomar som kan kräva antibiotikabehandling varierar med uppfödningstyp. Hos mjölkkor är juverinflammation det som dominerar. I kalvuppfödningar kan diarréer och luftvägsproblem förekomma. Sjuka kor eller kalvar behandlas oftast individuellt med injektioner eller lokalbehandling. Medicinering av hela grupper av djur via foder, vatten eller mjölk utförs sällan. Juverinflammationer Juverinflammation är vanligt hos mjölkande kor. Inflammationen orsakas av infektioner med olika bakterier, främst stafylokocker och streptokocker men också av Gram-negativa bakterier som E. coli eller Klebsiella-arter. Juverinflammation behandlas oftast i första hand med vanligt penicillin (penicillin G). Den viktigaste orsaken till juverinflammation är S. aureus. I Sverige är resistens mot penicillin genom penicillinasbildning hos S. aureus ovanligt, mindre än 10 %. Resistens mot makrolider (spiramycin), tetracyklin och eller trimetoprim-sulfa förekommer sällan. Streptokocker som S. agalactiae, S. dysgalactiae och S. uberis är genomgående känsliga för penicillin. Resistens mot olika antibio- Foto av: Bengt Ekberg tika hos Gram-negativa bakterier från juverinflammation, som E. coli och Klebsiella är också ovanligt. Sammantaget är läget mycket gynnsamt. Vanligt smalspektrigt penicillin kan oftast användas. Rådgivning från bland annat Svensk Mjölk om hur man förebygger juverinflammationer och motverkar spridning av till exempel penicillinasbildande S. aureus inom och mellan mjölkbesättningar är en viktig bidragande orsak till det goda läget. Luftvägsinfektioner I Sverige är lunginflammation den vanligaste dödsorsaken bland kalvar. Luftvägsinfektioner hos kalvar orsakas ofta av virusinfektioner, men kan följas av bakterieorsakade lunginflammationer. I Sverige är Pasteurella multocida den bakterie som då oftast påvisas. Mannehimia haemolytica förekommer mer sällan. Under var de P. multocida från kalv som undersökts vid SVA genomgående känsliga för penicillin och andra relevanta antibiotika. I andra länder kan resistens mot penicillin vara vanligt förekommande. Där behandlas kalvar med luftvägsinfektioner med bredspektrumantibiotika, istället som ofta är fallet i Sverige med penicillin. Under 2003 påträffades penicillinasbildande P. multocida i en svensk kalvuppfödning. Penicillinresistenta P. multocida har inte påvisats sedan dess men under 2010 påvisades penicillinresistenta M. haemolytica vid två tillfällen i en besättning med luftvägsproblem. Det antal prover som för närvarande årligen undersöks är otillräckligt för att läget ska kunna bedömas. För att bevara penicillin som verksamt läkemedel för lunginflammationer hos kalv behövs en ökad provtagning. Nya fall måste 14

15 NÖTKREATUR upptäckas tidigt och spridning av resistenta bakterier motverkas. Diarréer hos unga djur Diarréer hos kalvar orsakas oftast av virus eller parasiter. Men laboratorieundersökning av djur med diarré omfattar också oftast odling för bakteriologi. Resistensundersökning av E. coli som påvisats i diagnostiska tarmprover från nöt visar att resistens mot de antibiotika som används ofta är mycket vanligt. Under var 31 % av undersökta E. coli resistenta mot ampicillin, 49 % mot streptomycin, 58 % mot tetracyklin och 18 % mot trimetoprim-sulfa. Multiresistens är mycket vanligt: 38 % av de E. coli som undersöktes var resistenta mot tre eller fler antibiotika. De diagnostiska tarmproverna kommer främst från kalvar, och kanske från besättningar med problem och där antibiotika har använts. Men också den låga åldern i sig spelar in. Flera undersökningar visar nämligen att späda kalvar ofta har mer antibiotikaresistenta bakterier än äldre djur, oavsett antibiotikatryck. Det är möjligt att det finns vissa typer av E. coli som är anpassade till det späda djurets tarm. Undersökningar pågår för att bättre klarlägga orsakerna. Det är bara vissa typer av E. coli som har förmåga att orsaka diarréer genom att de har särskilda virulensfaktorer, exempelvis vidhäftningsförmågan F5+. Dessa typer är ovanliga hos svenska kalvar. I de flesta fallen tillhör alltså de E. coli som påvisas i prover från diarrékalvar djurets normala tarmflora. Det är viktigt att man har detta i åtanke, och att antibiotikabehandling inte sätts in i onödan. MRSA MRSA har hittills inte påvisats hos nötkreatur i Sverige. Förekomst av MRSA hos mjölkkor övervakas genom att penicillinasbildande S. aureus från kor med juverinflammation undersöks särskilt för meticillinresistens. Det är angeläget att motverka att smittan förs in till svenska nötgårdar. Det är därför viktigt med gott smittskydd på alla gårdar, och särskilt viktigt är att alla som arbetar i eller besöker djurstallar tvättar händerna både före och efter kontakt med djuren, och att handsprit används. Resistens hos bakterier från friska djur indikatorbakterier En jämförelse mellan andel resistens hos E. coli från friska kalvar (ungefär 6 månaders ålder), vuxna kor och nöt från olika medlemsländer ses i figur 5. De svenska och danska siffrorna är mycket gynnsamma, sannolikt beroende på att smalspektrigt penicillin länge varit det dominerande medlet som använts för behandling av sjukdomar hos nötkreatur i Sverige. Figur 5. Resistens mot antibiotika hos E. coli från tarmprover från friska kor (2006) och ungdjur (2009) i Sverige, samt nöt (ålderskategori ej angivet) i Danmark (2009), Nederländerna (2008) och Tyskland (2008). 15

16 TAMHÖNS Tamhöns Hönsproduktion omfattar värphöns och slaktkyckling. Hälsan i kommersiella besättningar är bättre i Sverige än i många andra länder. Genom god hygien och smittskyddsåtgärder kan man hindra att fåglarna infekteras av många smittämnen. Behandling av slaktkyckling eller värphöns i kommersiell produktion är mycket sällan aktuellt men när det behövs ges antibiotika till hela flocken via foder eller vatten. Sjukdomar som kan behöva behandling är till exempel botulism och hjärtsäckinflammation. I slaktkycklingproduktionen används koccidiostatika för att förebygga parasitsjukdomen koccidios, och de medel som då används har också en förebyggande effekt på sjukdomen nekrotiserande enterit som förknippas med Clostridium perfringens. Resistens hos bakterier från friska djur indikatorbakterier Resistens hos E. coli från slumpmässigt valda friska djur undersöks i övervakningsprogram i olika länder. En jämförelse mellan resultat som rapporterats för kyckling från några olika medlemsländer ses i figur 6. Läget i Sverige är mycket gynnsamt jämfört med andra länder. I Sverige och Danmark används sällan antibiotika för behandling av kyckling. Ampicillin (amoxicillin), kinoloner (enrofloxacin) och tetracykliner används mycket oftare utanför Norden vilket klart avspeglar sig i andelen resistenta bakterier. VRE Mellan 2000 och 2005 sågs en markant ökning av andelen slaktkycklingar som bar på vankomycinresistenta enterokocker (VRE). Ökningen berodde på att en variant, en klon, av Enterococcus faecium med resistensgenen vana spred sig till olika uppfödningar. Den har sedan överlevet i miljön och överförs mellan uppfödningsomgångarna. Figur 6. Andel resistens hos E. coli från friska slaktkycklingar i några länder. Årtal för de olika undersökningarna anges inom parentes. 16

17 Foto av: Bengt Ekberg Inom humansjukvården är VRE ett problem. Det finns dock inget som talar för att VRE hos svensk slaktkyckling nämnvärt påverkat läget i svensk humansjukvård. Likväl är förekomsten oönskad eftersom spridning av genen vana kan ske mellan djurenterokocker och människoenterokocker. Undersökningar pågår för att försöka hitta effektiva sätt att förhindra vidare spridning samt begränsa förekomsten i kycklingstallar. MRSA MRSA har inte påvisats hos tamhöns i Sverige. Det är angeläget att motverka att smittan förs in till svenska uppfödningar. Inom kommersiell kyckling- och äggproduktion tillämpas redan smittskyddsrutiner som är striktare än för andra djurslag. Handsprit före kontakt med djuren är ett bra sätt att motverka indirekt spridning från andra djur eller från människa. ESBL Under 2010 påvisades ESBL-bildande E. coli i tarmprover från kyckling (se Fokus ESBL ). 17

18 Foto av: Bengt Ekberg Häst Sverige är ett av Europas hästtätaste länder, och ridsporten är en av landets största idrottsgrenar räknat i antalet utövare. Till detta ska läggas travsport, galopp och uppfödning. Antalet hästar uppskattades 2010 till Detta är en ökning med % sedan Tillstånd som ofta behandlas med antibiotika är till exempel olika bakteriella luftvägsinfektioner, infektioner hos föl, sårinfektioner och infektioner i livmodern. Hästar drabbas lätt av störningar i tarmfloran och vissa antibiotika går inte alls att ge till häst på grund av den höga risken för antibiotikaassocierad diarré. Det finns alltså färre antibiotika att välja emellan än för andra djurslag. Det är därför extra viktigt att bevara effekten av det som finns. Viktigt är också att motverka spridning av multiresistenta bakterier. Luftvägsinfektioner Flera olika bakterier kan orsaka luftvägsinfektioner hos häst. Streptococcus zooepidemicus är en betahemolyserande streptokock som kan finnas i luftvägarna hos fullt friska hästar, men den kan också orsaka sekundära luftvägsinfektioner samt som orsak till andra variga infektioner, till exempel i sår eller i livmodern. Beta-hemolyserande streptokocker är genomgående mycket känsliga för penicillin som därför bör vara ett förstahandsval för behandling. Däremot är streptokocker naturligt okänsliga för gentamicin och andra aminoglykosider. Under 2010 var 7 % av S. zooepidemicus från luftvägsinfektioner resistenta mot trimetoprim-sulfa vilket är lägre än tidigare år. 18

19 HÄST Livmoderinfektioner Vanliga orsaker till livmoderinfektioner är S. zooepidemicus och E. coli. I figur 7 visas resistens mot några antibiotika hos E. coli från tarmprover från slumpmässigt valda hästar och från diagnostiska prover från genitalia hos ston. Andelen resistens i de olika materialen är ganska lika, vilket troligen förklaras med att de bakterier som isoleras från livmoder hos ston ursprungligen kommer från hästens egen tarmflora. Resistens mot streptomycin och trimetoprim-sulfa är relativt vanligt hos E. coli. Trimetoprim-sulfa används ofta till häst även om användningen har minskat sedan Sannolikt har den omfattande användningen gynnat förekomst av resistens hos E. coli mot både trimetoprimsulfa och streptomycin (så kallad ko-selektion). ESBL I olika typer av diagnostiska prover från häst har E. coli och andra tarmbakterier som bildar ESBL bekräftats i ett begränsat antal fall (se Fokus ESBL ). sårinfektioner, hos häst rapporterats. De flesta MRSA från häst har varit en variant som i Europa är vanlig framför allt hos lantbrukets djur men också hos häst (spa-typ t011 som associeras med ST398). Den ursprungliga smittkällan kan därför vara andra hästar eller andra djur. MRSA är ett problem för hästsjukvåden, eftersom det kan vara svårt att hitta en effektiv behandling för de fall där det verkligen behövs. Men bakterien kan också smitta till människor som är i kontakt med djuren, som till exempel uppfödare, veterinärer, och veterinärstudenter. Förekomst av MRSA hos hästar berör därför både djur- och folkhälsa och är ett också arbetsmiljöproblem. Socialstyrelsen har därför tillsammans med andra berörda myndigheter tagit fram en vägledning för handläggning av MRSA hos häst, hund och katt. Hästsporten har tagit fram särskilda regler för tävling. MRSA Sedan slutet av 90-talet har meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) hos häst rapporterats från många olika länder. Främst rör det sig om djur som vårdas på djursjukhus, men även friska hästar på stuterier kan bära bakterien. I Sverige påvisades MRSA hos en frisk häst i december 2007 och fram till och med första kvartalet 2010 har totalt 15 fall, de flesta Figur 7. Resistens hos E. coli från slumpmässigt valda hästar och från genitalia hos ston,

20 HUND och katt Hund och katt I över en miljon, eller cirka 26 %, av svenska hushåll finns minst en hund eller katt. Totalt fanns i Sverige 2006 cirka hundar och katter. Hundar behandlas ofta med antibiotika, till exempel vid hudinfektioner och urinvägsinfektioner. Förskrivningen av antibiotika för hund har minskat kraftigt sedan Förskrivningsmönstret domineras idag av aminopenicilliner (amoxicillin) och linkosamider (klindamycin). Katt behandlas inte alls lika ofta. Aminopenicilliner med eller utan klavulansyra dominerar förskrivningen för katt helt. Urinvägsinfektioner hos hund Vid urinvägsinfektioner hos hund är E. coli den vanligast påvisade bakterien. Resistens mot ampicillin är vanligt (14 %) i det material som undersöktes vid SVA under Nedsatt känslighet för fluorokinoloner är också relativt vanligt (8 %). Resistens mot nitrofurantoin förekommer däremot sällan. Multiresistens förekom hos 5 % av undersökta E. coli. De urinprover som skickas till laboratorier för bakteriologisk undersökning kommer ofta från djur där behandlingen inte haft avsedd effekt, kanske på grund av resistens. Därför kan man anta att läget för okomplicerade urinvägsinfektioner som inte tidigare behandlats är bättre. Men resistens förekommer så pass ofta att prov bör tas innan behandling sätts in, i synnerhet om det handlar om återfall eller om det finns komplicerande faktorer. Urinvägsinfektioner hos katt Urinvägsinfektioner är mindre vanligt hos katt än hos hund. E coli är den vanligaste bakterien som påvisas i prover. Resistens mot ampicillin är vanligt (17 %), och det är också relativt vanligt med nedsatt känslighet för kinoloner (8 %). Hudinfektioner hos hund Bakteriella hudinfektioner är mycket vanliga hos hund. Ofta är infektionen sekundär till någon annan bakomliggande orsak. Staphylococcus pseudintermedius är den i särklass vanligaste bakterien vid dessa tillstånd. S. pseudintermedius finns också som normalflora hos helt friska hundar. Kring % av S. pseudintermedius är resistenta mot penicillin genom penicillinasbildning. Resistens mot makrolider och linkosamider (klindamycin) är idag 26 % (figur 8). Resistens mot fusidin, som länge använts för lokalbehandling av hud- och öroninfektioner, är också vanligt förkommande. Cirka 8 % av undersökta S. pseudintermedius var resistenta mot fem eller fler av undersökta antibiotika. Under 2010 var 3 % av S. pseudintermedius från hud som undersöktes vid SVA resistenta mot cefalosporiner genom så kallad meticillinresistens (MRSP, se nedan). I figur 8 ses en jämförelse mellan resistens hos S. pseudintermedius från diagnostiska hudprover och från friska hundar. Andelen resistens mot de flesta antibiotika som används är mindre hos bakterier från friska hundar än från hundar med hudinfektioner. Sammantaget är resistensläget för S. pseudintermedius oroande. Hudinfektioner behandlas ofta med antibiotika, men om den bakomliggande orsaken klarläggs minskar risken att samma djur behöver behandlas igen. MrSP Under hösten 2006 påvisades flera fall av infektioner med meticillinresistenta S. pseudintermedius (MRSP) hos hund. Under 2010 rapporterades 100 fall av MRSP hos hund och fem hos katt till Jordbruksverket. Vanligast är att bakterien hittas i sår, ofta efter operation, och näst vanligast är hud- och öroninfektioner. Merparten av undersökta bakteriestammar har haft ett likartat resistensmönster och varit resistenta inte bara mot beta-laktamantibiotika utan också mot nästan alla undersökta antibiotika. De har vanligen varit 20

21 HUND och katt Figur 8. Resistens hos Staphylococcus pseudintermedius från diagnostiska hudprover från hund (2010) och prover från friska hundar ( ). känsliga endast för tetracyklin och fusidin. Under 2009 påvisades ett fall där bakterien också var resistent mot båda dessa antibiotika. Det enhetliga resistensmönstret och undersökningar med molekylärbiologiska metoder talar för att det i huvudsak är en variant, en klon av MRSP som spritt sig inom landet. Den typ som förekommer i Sverige är också vanlig i många andra europeiska länder, vilket talar för att den också sprids mellan länder. Situationen avseende MRSP är oroande, och det är angeläget att så långt möjligt motverka ytterligare spridning och resistensutveckling. Många djursjukhus och kliniker har sett över sina rutiner för vårdhygien och antibiotikaförskrivning. Dessa åtgärder bidrar till att minska risken för spridning av MRSP, men också av andra multiresistenta bakterier. ESBL I olika typer av diagnostiska prover från hund och katt har Gram-negativa tarmbakterier som bildar ESBL bekräftats i ett begränsat antal fall (se Fokus ESBL ). antibiotika under lång tid för till exempel hudinfektioner. Bakterien kan också bäras av djur som är helt friska. I Sverige påvisades MRSA för första gången hos hund under hösten 2006 och fram till och med 2010 har totalt 18 fall hos hund och 4 hos katt rapporterats. De typer som påvisas är oftast de som är vanligast hos människa i Sverige. För det mesta kan man anta att smittan hos hunden ursprungligen kommer från människor som haft kontakt med hunden, och är då vad man brukar kalla en omvänd zoonos. Familjen där hunden lever, och människor som har yrkesmässig kontakt med smittade djur kan sedan smittas av den infekterade hunden. Förekomst av MRSA hos hundar berör därför både djur och folkhälsa och är också ett arbetsmiljöproblem. Socialstyrelsen har därför tillsammans med andra berörda myndigheter tagit fram en vägledning för handläggning av MRSA hos häst, hund och katt. MRSA Under 2000-talet har MRSA rapporterats i ökande omfattning från hundar och katter i många länder. Främst rör det sig om hundar som vårdas på djursjukhus, eller djur som behandlas hemma med 21

22 LIVSMEDEL Livsmedelsburna Zonooser Zoonoser är infektioner som smittar mellan djur och människor. I Svensk zoonosrapport beskrivs förekomst och kontroll av viktiga zoonoser i Sverige. Inom SVARM övervakas resistens hos Salmonella och Campylobacter från djur. Salmonella Sverige har framgångsrikt bekämpat Salmonella sedan lång tid tillbaka, och är tillammans med Norge och Finland de länder som rapporterar lägst förekomst av Salmonella hos livsmedelsproducerande djur. Eftersom Salmonella sprids via livsmedel har förekomst och resistensläge hos djur en direkt påverkan på situationen hos människor. Infektioner med Salmonella hos djur behandlas normalt inte med antibiotika. Resistensläget för Salmonella från livsmedelsproducerande djur i Sverige är mycket gynnsamt. I figur 9 jämförs resistens hos S. Typhimurium från gris i Sverige och några andra länder. S. Typhimurium är en av de vanligare typerna hos olika djurslag internationellt sett och också en av de vanligaste vid infektioner hos människa. Eftersom så få fall hos gris rapporteras varje år har svenska data för åren slagits samman för jämförelsen. Den höga förekomsten av resistens hos Salmonella i vissa länder förklaras till stor del av spridning av vissa multiresistenta varianter. Sådana förekommer av och till i Sverige men spridningen begränsas effektivt genom de kontrollåtgärder som vidtas för alla salmonellafall. Under senare år har spridning av en ny multiresistent salmonellatyp uppmärksammats i Europa. Typen har för närvarande en komplicerad Figur 9. Resistens mot antibiotika hos Salmonella Typhimurium från gris. Data för Sverige är från åren , för Danmark från 2009 och från Nederländerna och Spanien från

23 Foto av: Bengt Ekberg beteckning: monofasisk Salmonella subspecies I, O 4,5,12; i:-. En retrospektiv undersökning har visat att vi har haft sju utbrott av den typen av salmonella hos djur i Sverige, de flesta i nötkreatursbesättningar. Den nya typen av salmonella är ett exempel på att läget hela tiden förändras, och understryker därmed vikten av god övervakning och samverkan nationellt och internationellt. Campylobacter Campylobacter kan orsaka mag-tarminfektioner hos människa. Det finns olika arter av Campylobacter, och den som oftast orsakar sjukdom är C. jejuni. Bakterien sprids framförallt genom förorenade livsmedel och vatten. Idag drivs ett kontrollprogram för Campylobacter av branschorganisationen Svensk Fågel. Under 2010 noterades en högre andel kinolonresistens än tidigare år hos C. jejuni från svenska kycklingar. Det är oklart vad som ligger bakom den oväntat höga siffran. Det är mycket ovanligt att svenska kycklingar behandlas med kinoloner varför den höga siffran inte kan förklaras med användning av antibiotika. Vidare utredning och fortsatt övervakning krävs för att bättre förstå denna observation. Trots det ovan nämnda är resistensläget för C. jejuni från framförallt svenska och danska kycklingar gynnsamt jämfört med läget i många andra länder (figur 10). Det goda läget speglar det faktum att antibiotika sällan behöver användas i svensk och dansk kycklingproduktion. Figur 10. Resistens mot antibiotika hos C. jejuni från kyckling. Data från Sverige är från 2010, från övriga länder från

24 FOKUS ESBL Foto av: Christina Greko Fokus ESBL Förkortningen ESBL står för extended spectrum betalactamase, som är en stor grupp ämnen (enzymer) som bryter ner penicilliner och cefalosporiner. Bakterier som bildar ESBL är resistenta mot alla antibiotika i dessa två klasser. Gramnegativa tarmbakterier som bildar olika ESBL är ett växande problem inom humansjukvården men även inom andra vårdformer som till exempel äldreboenden. Bakterier som bildar ESBL kan till exempel vara Escherichia coli och Klebsiella pneumoniae. Patienter som är infekterade med den typen av bakterier riskerar att svara dåligt vid behandling med många viktiga antibiotika. Människor kan också bära bakterien i tarmen helt utan symtom. Alla fynd av ESBL hos människor är anmälningspliktiga. Mer och aktuell information om ESBL hos människa finns på Smittskyddsinstitutets webbplats. Allmänt om ESBL hos djur Bakterier som bildar ESBL kan också finnas hos djur. Precis som hos människa är det vanligast att de finns i tarmen hos helt friska individer. ESBLbildande bakterier är inte mer sjukdomsframkallande än andra tarmbakterier av samma art. Men tarmbakterier som E. coli kan också orsaka infektioner. Bakterier med ESBL är ofta men inte alltid samtidigt resistenta mot flera andra antibiotika. Om en infektion med en sådan bakterie behöver behandlas med antibiotika kan det vara svårt att hitta ett effektivt läkemedel. 24

25 FOKUS ESBL På laboratoriet bör man misstänka ESBL till exempel om en undersökt E. coli eller Klebsiella är resistent mot tredje generationens cefalosporiner som ceftiofur, cefotaxim eller ceftazidim. Ett sådant fynd bör alltid konfirmeras genom ytterligare tester. Smittsamma gener Spridning av ESBL kan ske på två sätt: antingen kan bakterien smitta från djur till djur, eller så kan genen för egenskapen ESBL spridas från en bakterie till en annan, som sedan i sin tur kan smitta mellan individer. Detta i kombination med att det finns många olika typer av ESBL gör att epidemiologin är mycket komplex. Spridning av smitta från ett djur till ett annat kan ske genom direktkontakt. Men viktigare är troligen indirekt kontakt med avföring eller till exempel förorenat vatten, foder, föremål eller händer. På så sätt kan smittan överföras mellan olika djurslag och mellan djur och människor. Till människa kan bakterien också spridas genom förorenade livsmedel. ESBL hos häst, hund och katt I Sverige har ESBL-bildande tarmbakterier påvisats i ett mindre antal kliniska prover från häst, hund och katt. Från 2008 och till och med 2010 har totalt 28 fall bekräftats vid SVA varav 16 har varit E. coli. Totalt 19 av fynden av ESBL-bildande bakterier från kliniska prover har varit från häst. Flertalet har varit prover från livmoder, men även till exempel sår och ledinfektioner har förekommit. Multiresistens är vanligt, och samtliga isolat har utöver cefalosporiner också varit resistenta mot gentamicin och trimetoprim-sulfa. Under 2010 har en undersökning av förekomst av ESBL-bakterier i tarmen hos hästar gjorts vid SVA. Totalt undersöktes 431 prover från hästar vid stuterier och hästar som av olika skäl kom in till djursjukhus. Sex av proverna innehöll ESBL-bildande E. coli. ESBL-bildande bakterier är ännu ovanligt i kliniska prover från häst, hund och katt men läget måste följas noga. Avgörande för att snabbt kunna stoppa spridning vid till exempel djursjukhus eller stuterier är bra rutiner och hygien, klok antibiotikaanvändning samt att smittade djur upptäcks tidigt genom provtagning. ESBL hos lantbrukets djur Inom övervakningsprogrammet SVARM och motsvarande program i andra länder övervakas bland annat resistens hos E. coli från friska djur. Standardmetoden är att man undersöker känslighet för ett stort antal antibiotika hos slumpmässigt valda kolibakterier från tarmprover. Resultaten av undersökningarna rapporteras till Europeiska livsmedelssäkerhetsmyndigheten EFSA. I rapporterna från EFSA framgår att inom EU förekommer resistens mot cefalosporiner i varierande utsträckning hos kyckling, men också hos gris och nötkreatur. I Sverige har sådan resistens hittills inte hittats hos gris eller nöt. Men under 2010 var med denna metod 2 % av undersökta E. coli från slaktkyckling ESBL-bildande. I Sverige övervakas också förekomst av ESBL hos lantbrukets djur genom en mer känslig metodik. Under 2008 och 2009 undersöktes gris och kalv och inget prov var positivt. Under 2010 undersöktes slaktkyckling och ESBL-bildande E. coli hittades i 34 % av proverna. Cefalosporiner används inte till kyckling i Sverige, och andra antibiotika används ytterst sällan. Förekomsten beror alltså inte på att djuren fått antibiotika. Olika undersökningar har gjorts för att spåra hur smittan kommit in bland fåglarna. Resultaten talar för att ESBL-bildande bakterier förts in till Sverige med importerade avelsdjur. Epidemiologin för ESBL-bildande bakterier är komplex, och det finns många olika spridningsvägar. De typer som orsakat större utbrott vid svenska sjukhus är av en annan typ än de som nu hittats hos kyckling. Problemen med ESBL-bildande bakterier måste ses i ett helhetsperspektiv, och mer kunskap behövs. Flera olika undersökningar har därför satts igång för att bättre klarlägga situationen, och för att se hur spridningen kan begränsas. 25

26 KÄLLOR och vidare information Källor och vidare information Flertalet länkar nedan samt en elektronisk version av den här rapporten finns på SVAs hemsida. Förbruknings- och resistensrapporter SVARM SWEDRES Försäljning av djurläkemedel EFSA (Europeiska livsmedelssäkerhetsmyndigheren) DANMAP (Danmark) För länkar till övriga länders rapporter se SVAs hemsida. Övriga rapporter Zoonoser och sjukdomsövervakning Hemsidor med antibiotikainformation Statens veterinärmedicinska anstalt Jordbruksverket Livsmedelsverket Läkemedelsverket Smittskyddsinstitutet Socialstyrelsen Strama ReAct 26

27

28 besök. Ulls väg 2B post. SE Uppsala, Sweden telefon fax e-post. webb.