Genusskillnader inom diabetessjukvården

Transkript

1 Genusskillnader inom diabetessjukvården november 2012

2

3 Genusskillnader inom diabetesvården 2012 Genusskillnader inom diabetessjukvården Bakgrund Med anledning av Ägaruppdrag för diabetessjukvården till följd av nya Nationella riktlinjer för 2010 fick hälso- och sjukvårdsdirektören i uppdrag att genomföra ett utredningsuppdrag avseende tendenser till genusskillnader inom diabetessjukvården. De resultat som beskrivs i denna delrapport är baserade på en granskning av data i Nationella Diabetes Registret (NDR), 2010 och Öppna jämförelser, Nedan presenteras de fynd som framkommit avseende könsskillnader inom diabetessjukvård i Västra Götalandsregionen (VGR). I rapporten beskrivs också hur de skillnader beträffande kön som påträffats har kommunicerats samt hur utredningsuppdraget planeras att fortsätta. Syfte Syfte är att genomföra en utredning av genusskillnader inom diabetesvården i Västra Götalandsregionen relaterat till implementering av Nationella riktlinjer Metod Granskningen har baserats på en analys av könsuppdelad statistik hämtat från nationella diabetesregistrets årsrapport, 2010 och Öppna jämförelser, Analysen har relaterats till de rekommendationerna som anges i de nationella riktlinjerna. Resultat Resultaten avser, där inget annat anges, personer med typ-2 diabetes. Glukoskontroll Det finns i de nationella riktlinjerna flera prioriterade rekommendationer för glukoskontroll tex systematisk mätning av blodglukos (HbA1c). Målet är HbA1c<6,0. Vid analysen av könsuppdelad statistik kan ett antal mindre skillnader angående glukoskontroll konstateras. Män har ett högre genomsnittligt HbA1c än kvinnor. På medicinkliniker är förhållandet det motsatta, dvs medelvärdet för HbA1c är högre för kvinnor än för män (se Figur 14a och 14b). 1(19)

4 Genusskillnader inom diabetesvården 2012 Källa: Det Nationella diabetesregistret årsrapport 2010 I Öppna jämförelser 2010 redovisas också andelen kostbehandlade patienter med diabetes i primärvård som når det rekommenderade blodsockervärdet HbA1c <6,0 %. I VGR är andelen kvinnor som uppnår det rekommenderade värdet 87,1 % medan andelen män som når det rekommenderade värdet är 83,9 % (se Diagram 57 kvinnor och män). 2(19)

5 Genusskillnader inom diabetesvården 2012 Källa: Öppna jämförelser, 2010 Prevention och levnadsvanor Kvinnor med diabetes har ett högre BMI än män (se Tabell 3a). Källa: Det Nationella diabetesregistret årsrapport 2010 Ingen större skillnad kunde ses då det gällde andelen kvinnor och män med diabetes som var rökare (se Figur 8). 3(19)

6 Genusskillnader inom diabetesvården 2012 Källa: Det Nationella diabetesregistret årsrapport 2010 Hjärta och kärl Rekommendationerna i de nationella riktlinjerna avseende området för hjärta och kärl delas in i två grupper: blodtryck och blodfett. För att minska risken för hjärt- och kärlsjukdom rekommenderas kontroll av blodtryck. Målnivån är blodtryck under 130/80 mm Hg. I Öppna jämförelser, 2010 redovisas andel patienter med diabetes i primärvård med systoliskt blodtryck <140 mm Hg. Andelen kvinnor med diabetes i VGR som har ett blodtryck under 140 mm Hg är 62,3 % medan andelen män med diabetes är 62,1 % (se Diagram 58 kvinnor och män). 4(19)

7 Genusskillnader inom diabetesvården 2012 Källa: Öppna jämförelser, 2010 I Öppna jämförelser redovisas även andel patienter som fått blodfettsänkande behandling. Andel kvinnor och män med diabetes i VGR som fått blodfettsänkande behandling är 56,6 % respektive 57,9 % (se Diagram 60 kvinnor och män). 5(19)

8 Genusskillnader inom diabetesvården 2012 Källa: Öppna jämförelser, 2010 För blodfetter redovisas även andel patienter med diabetes i primärvården som når målet för LDLkolesterol (<2,5 mmol/l). Andel kvinnor i VGR som når målet är 40,5 % medan 43,3 % av männen i VGR når målet (se Diagram 59 kvinnor och män). 6(19)

9 Genusskillnader inom diabetesvården 2012 Källa: Öppna jämförelser, 2010 Njurar Njurpåverkan av diabetes kan leda till allvarliga tillstånd. Makro- och mikroalbuminuri är allvarliga diabeteskomplikationer. För de patienter med typ 2 diabetes inom primärvård som har mikroalbuminuri finns det inga påtagliga skillnader mellan könen när det gäller olika kliniska karakteristika (se Tabell 11). Källa: Det Nationella diabetesregistret årsrapport 2010 Däremot är andelen patienter med makroalbuminuri högre bland män än bland kvinnor såväl inom medicinkliniker som inom primärvård (se Tabell 13 och 14). 7(19)

10 Genusskillnader inom diabetesvården 2012 Källa: Det Nationella diabetesregistret årsrapport 2010 I Öppna jämförelser redovisas även andel patienter över 80 år med metforminbehandlad diabetes som har nedsatt njurfunktion. Metformin utsöndras helt via njurarna vilket gör att gravt nedsatt njurfunktion kan leda till ansamling av metformin i blodet och ge upphov till det sällsynta men allvarliga och ibland dödliga tillståndet mjölksyreacidos. Andelen kvinnor i VGR med diabetes och nedsatt njurfunktion och som metforminbehandlas är 60,7 % medan andelen män med diabetes och nedsatt njurfunktion som metforminbehandlas är 35,6 % (se Diagram 63 kvinnor och män). 8(19)

11 Genusskillnader inom diabetesvården 2012 Källa: Öppna jämförelser, 2010 Sammanfattning Sammantaget visar granskningen att: kvinnor har högre BMI Resultatet visar att fler kvinnor än män har BMI 35-39,9: 13,6 % kvinnor och 9,3 % män, dvs en könsskillnad på 4,3 procentenheter. Fler kvinnor har också ett BMI över 40: 6,0 % av kvinnorna och 3,2 % av männen, dvs en könsskillnad på 2,8 procentenheter. färre kvinnor når målet för LDL-nivå under 2,5 mmol/l I VGR når 40,5 % kvinnor och 43,3 % män målet för LDL under 2,5 mmol/l (motsvarande siffror är för Sverige 38,9 % kvinnor respektive 43,9 % män). I VGR finns således en skillnad på 2,8 procentenheter mellan könen. VGR är därmed bättre än riket när det gäller målet för LDL-nivåer för kvinnor medan färre män når målet jämfört med riket. Trots det når sammantaget färre kvinnor målet, således skulle VGR ytterligare kunna förbättra resultatet. Resultatet visar också skillnad mellan könen avseende blodfettsänkande behandling i VGR. Av kvinnorna får 56,6 % och av män 57,9 % blodfettssänkande behandling, vilket innebär en skillnad på 1,3 procentenheter. fler män med diabetes utvecklar makroalbuminuri Resultatet visar att 11,6 % män utvecklat makroalbuminuri jämfört med 7,3 %, kvinnor, dvs en skillnad på 4,3 procentenheter. 9(19)

12 Genusskillnader inom diabetesvården 2012 fler kvinnor över 80 år med nedsatt njurfunktion Metforminbehandlas När det gäller Metforminbehandling för patienter över 80 med nedsatt njurfunktion redovisar data en könsskillnad. Fortsatt arbete I det fortsatta uppdraget kring könsskillnader avseende diabetesvården i VGR föreslås att: Kvinnors höga BMI planeras att uppmärksammas i Regionala Diabetesrådet, informationen integreras i besöken vid primärvårdsenheterna samt beaktas i utformning av gruppundervisningen. Information om könsskillnader i LDL-kolestererol ska integreras i besöken vid primärvårdsenheterna. Fördjupad analys av könsskillnader i utvecklandet av makroalbuminuri. Könsskillnader avseende metforminbehandling ska studeras närmre genom en fördjupas analys. I samband med analysen av könsuppdelad statistik avseende diabetesvård påträffades noterbara skillnader när det gäller personer med typ-1 diabetes som behandlas med insulinpump. I riket behandlas 21,7 procent (19,7 % i VGR) av kvinnorna med insulinpump och 13,8 procent (12,8 % i VGR) av männen (se Diagram 62). Fördjupade studier kan visa varför färre män har insulinpump. Källa: Öppna jämförelser, (19)

13 Genusskillnader inom diabetesvården 2012 Kommunikation Informationen i denna delrapport har förts vidare till Regionala Diabetesrådet, Agneta Patriksson och Wenche Jenssen, projektledare, Britt-Marie Carlsson, ansvarig för utvecklande av gruppundervisningsmaterial för patienter med diabetes, samt till Agneta Wilson och Bo Rylander, ansvariga för verksamhetsstöd, inom CVU:s arbete kring implementering av de nationella riktlinjerna för diabetes Ann Söderström Hälso- och sjukvårdsdirektör Hälso- och sjukvårdsavdelningen Stig Attvall Docent, överläk Diabetescentrum, SU SU, Ordf Diabetesrådet Sylvia Määttä Chef, Kunskapscentrum för Jämställd vård, Hälso och sjukvårdsavdelningen 11(19)

14 Bilaga Litteratursökning Bilaga Litteratursökning NDR årsrapport 2010 Data ålderstandardiserad och könsuppdelad hämtat från sidan 33 i NDRs årsrapport Skillnaderna är procentuellt små men statiskt signifikanta. 1. Kvinnor har högre BMI, högre systoliskt blodtryck, högre totalkolesterol/ldl/hdlkolesterol. 2. Kvinnor röker mer sällan och har lägre HbA1c. 3. Män når målet för HbA1c <6 % något mer sällan än kvinnor. 4. Kvinnor har i mindre utsträckning lipid- och blodtrycksänkande behandling. 5. Män med diabetes typ 1 har i lägre utsträckning än kvinnor insulinpump. 6. Pilotstudie med HRQoL visar att kvinnor har något lägre värden i aspekterna trygghet, egenvård och vardagliga aktiviteter (typ 1/2) (sidan 139) Sylvia Määttä och Stig Attvalls sammanfattning könsskillnader VGR Data hämtad från NDR Färre kvinnor når målet för LDL-nivå under 2,5 mmol/l än män. Kv. 40,5 % vs. M. 43,3 % <2,5 mmol/l. (Riket 38,9/43,9 %). Blodfettssänkande behandling ges till 56,6 % kv. Vs. 57,9% m. 2. Fler män med diabetes utvecklar makroalbuminuri än kvinnor. (11,6 vs. 7,3 %). 3. Kvinnor har högre BMI än män. BMI 35-39,9: 13,6 vs 9,3 %. BMI >40: 6,0 vs. 3,2 %. 4. Metforminbehandling verkar ges till fler äldre kvinnor (>80 år) med nedsatt njurfunktion än män. Metformin kan vara skadligt i detta fall. Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010, Socialstyrelsen Hämtat från sidorna i de nationella riktlinjerna. - Det saknas tillräckligt stora studier för att besvara frågan om blodfettsänkande läkemedel är effektivt som primärprevention hos kvinnor. - Nationella Diabetesregistret visar att könsskillnaderna är relativt små när det - gäller uppfyllelse av behandlingsmålen för HbA1c och blodtryck, medan 12(19)

15 Bilaga Litteratursökning - något lägre måluppfyllelse förelåg för kvinnor avseende totalkolesterol. - Fler män än kvinnor fick acetylsalicylsyra och blodfettssänkande läkemedel. - Yngre kvinnor med diabetes röker i högre utsträckning än motsvarande kategori män. - Dödligheten i hjärt-kärlsjukdom för yngre kvinnor med diabetes jämfört - med yngre män med diabetes är dubbelt så stor jämfört med jämnåriga - utan diabetes. Det innebär att dödligheten hos kvinnor och män med - diabetes i denna åldersgrupp är lika och att den lägre dödligheten i hjärtkärlsjukdom - hos kvinnor före menopaus inte gäller vid diabetes. - Före års ålder får betydligt fler män än kvinnor typ 2-diabetes, - det vill säga insjuknandet sker tidigare. Senare utjämnas förekomsten av - diabetes i den äldre befolkningen, delvis beroende på att kvinnor med - diabetes lever längre och enligt patientstatistik har deras överlevnad förbättrat mer på senare år än männens. - Övervikt och fetma är ett stort problem för både män och kvinnor. - Fetma är dock vanligare hos män, som dessutom i mycket lägre grad - utnyttjar möjligheten till fetmakirurgi. - Cirka invånare födda utanför Norden har diabetes behandlat med läkemedel vilket ställer stora krav på behandling, information och uppföljning av vården. - Livsstilsfaktorer är starkt kopplat till förekomst av diabetes och därmed finns kopplingen till socioekonomisk ställning och sjukdomen. Exempelvis rökning, alkohol, fysisk aktivitet, övervikt. SOU 1996:133 Jämställd vård olika vård på lika villkor Källa kapitel 5.3 Kvinnor och män i diabetesvården. En sammanställning av ett antal studier i Sverige. - Könsskillnader i diabetesvården vad gäller vårdutnyttjandemönster, tillfredsställelse med vården och livskvalitet. - I flera studier rapporterar kvinnliga diabetiker sämre subjektiv hälsa och livskvalitet än manliga diabetiker och en större andel av kvinnorna är missnöjda med bemötandet i vården och vårdens medicinska innehåll. - Kvinnliga diabetiker har ett högre vårdutnyttjande än manliga diabetiker. Besöker specialistmottagningar på sjukhus i ungefär samma utsträckning, men kvinnliga diabetiker vänder sig oftare till vårdcentral eller privatläkare. 13(19)

16 Bilaga Litteratursökning - En del studier tyder på att kvinnor tar ett större ansvar för egenvård än manliga diabetiker och att de ställer högre krav på vården. Män lägger över ansvaret för diabetes på läkare, sjukvården, hustrun etc. - Sociala mönster och klassbakgrund förefaller betyda mera för risken att avlida i diabetes för kvinnor än för män. - Hur ser mötet ut mellan patient och vårdare i diabetesvården? Uppfattar sjukvårdens företrädare män och kvinnor olika? Publikationer en sammanfattning av ett urval - Type 2 diabetes: Perceptions of quality of life and attitudes towards diabetes from a gender perspective. Svenningsson I, Marklund B, Attvall S, Gedda B. 2011, vol 25, no 4, December. Scandinavian journal of caring sciences. - Ett genomgripande kvinnoperspektiv på diabetes och hjärt-kärlsjukdom. Attvall S och Benaissa F. 1998, 4. Medikament. Hos diabetiker finns en trefaldigt ökad risk för kranskärlssjukdom. Diabetes i sig tycks utgöra en riskfaktor av större betydelse hos kvinnor i jämförelse med män. - Diabetes- en jämlik sjukdom på olika villkor. Sarkadi A. 2001, 3. Socialmedicinsk tidskrift. Traditionella könsroller inom familjen medför kollisioner mellan kvinnlig diabetikers behov och övriga familjens. I en observationsstudie fann man att familjens matpreferenser och eventuella sjukdomar (makens höga blodtryck) samt pris på mat kom före kvinnans egna speciella nutritionsbehov. I en annan studie fann man att manliga diabetiker fick speciallagad mat av någon kvinnlig familjemedlem. - Källa?? Primärvården: Äldre män med diabetes har en bättre riskfaktorkontroll än motsvarande kvinnliga patienter. - Källa?? Kvinnor med diabetes i Sverige rapporterar mera frekventa polikliniska kontakter, mindre nöjdhet med vården, lägre livskvalitet än manliga diabetiker. - Socialstyrelsen Jämställd vård: Kvinnor och män med fotsår och diabetes reagerade olika. Kvinnorna var till exempel mer aktiva med egenvård och män mer passiva och pessimistiska. I 14(19)

17 Bilaga Litteratursökning annan studie fann man att kvinnor hade mer kontakter med den öppna vården, var mindre tillfredställda med vården och hade lägre hälsorelaterad livskvalitet än män. - Gender differences in diabetes attitudes and adherence Fitzgerald J T, Anderson R, Davis W. 1995(21)6. The diabetes educator. Män skattade sitt allmänna hälsotillstånd högre och såg sin diabetes som ett mindre hinder än vad kvinnor gjorde. Könsskillnader avseende attityd var tydligare för patienter med diabetes typ 1 än diabetes typ 2. Män med diabetes typ 1 var mer passiva i sin diabetesvård än kvinnor, de kollade blodvärden mer sällan och bar med sig sötsaker mer sällan. - Gender-Specific care of the patient with diabetes Legato M J, Gelzer A, m.fl. 2006(3)2. Gender Medicine. Kvinnor med diabetes löper 4-6 gånger så stor risk att drabbas av kardiovaskulär sjukdom. För män med diabetes är risken 2-3 gånger så stor. Kvinnor med diabetes har en ökad risk för högt blodtryck jämfört med manliga diabetiker. Dessutom har kvinnor en mer allvarlig typ av problematisk blodfettssammansättning än män. Dessa båda riskfaktorer påverkar kvinnors högre risk för kranskärlssjukdom. - Gender differences in self-rated health, quality o life, quality of care, and metabolic control in patients with diabetes. Undén A-L, Elofsson S m.fl. 2008(5)2, Gender Medicine. I studien visade det sig att kvinnor med diabetes skattade sämre livskvalitet och välmående jämfört med män med diabetes. Både yngre och medelålders kvinnor angav en större grad av oro för sjukdomen och mindre möjlighet att hantera ( cope ) än män i motsvarande ålder, skillnaden mellan könen var än större för medelålders kvinnor. Framförallt medelålders kvinnor var mindre nöjda med diabetesvården, trots att den metabola kontrollen mellan kvinnor och män inte uppvisade några skillnader. Genusskillnader kan möjligen kopplas till faktorer som diabetesrelaterad oro, diabetesrelaterad multipla komplikationer samt copingförmågor. - Gender-specific differences in Quality of Life of patients with type 2 diabetes with or without participating in DMP (disease management program). Miksch A, Hermann K, med flera. 2008; 70: Gesundheitswesen. Män har generellt högre värden på SF36-enkäter (levnadskvalitet) än kvinnor. Män som deltog i DMP hade dock lägre skattad levnadskvalitet än män som inte deltog i DMP. Kvinnor som deltog i DMP hade däremot högre skattad levnadskvalitet än kvinnor som inte deltog. Kvinnor och män som deltog i programmet närmade sig varandras värden jämfört med om de inte var med i DMP. En förklaring skulle 15(19)

18 Bilaga Litteratursökning kunna vara att mäns ökade sjukdomsmedvetenhet försämrar levnadskvaliteten medan kvinnor känner sig bättre rustade och livskvalitén stiger. Författarna tycker man ska beakta detta och göra könsanpassade DMP. - Coping strategies in men and women with type 2 diabetes in Swedish primary care. Gåfvels och Wändell 2006 (71) Diabetes research and clinical practice. Skillnader i diabeteskomplikation kan bero på biologiska skillnader eller olika copingstrategier. Copingstrategi hade starkt samband med metabol kontroll. Viss skillnad i strategi mellan kvinnor och män: Kvinnor använde oftare negativa strategier såsom protest, resignation och isolering. Andra studier stöder detta att kvinnor oftare tillämpar känslofokuserade och undvikande copingstrategier. Låg utbildningsnivå associerades med stress. - The association of patient-physician gender concordance with cardiovascular disease risk factor control and treatment in diabetes. Schmittdiel JA; Traylor m.fl. 2009; 18 (12): Journal of Women's Health. BACKGROUND: Gender concordance between patients and their physicians is related to prevention screening and other quality indicators. Research suggests female physicians may place greater emphasis on preventive care than male physicians; however, little is known about whether physician gender and patient-physician gender concordance are associated with cardiovascular disease (CVD) risk factor levels and treatment. RESULTS: Female patients had lower adjusted rates of LDL-C (46% vs. 55%, p<0.001) and SBP control (52% vs. 60%, p<0.001) than males. Female patients of female PCPs had the highest adjusted rates of HbA1c control of the four patient-physician gender dyads (70% vs. 66%-68%, p<0.05). Male patients were more likely than female patients to receive treatment intensification for high SBP (60% vs. 57%, p<0.001). Female PCPs were more likely than their male counterparts to intensify therapy for hyperlipidemia and hypertension. CONCLUSIONS: Patient and physician gender and gender concordance are modestly associated with CVD risk factor control and treatment in diabetes. Further understanding of these differences could lead to improved CVD outcomes for women. 16(19)

19 Bilaga Litteratursökning Målvärden Kvinnor Män NDR årsrapport 2010 Högre systoliskt BT NDR årsrapport 2010 Högre total/ldl/hdlkolesterol NDR årsrapport 2010 Lägre HbA1c Når målvärde <6% mer sällan Nat. Riktlinjer SoS Lägre grad av måluppfyllelse totalkolesterol Sylvia och Stig 2010 Färre når målet för LDL Undén Ingen skillnad metabol kontroll Dito Gåfvels Starkt samband cooping och metabol Dito kontroll Schmittdiel Kvinnor m kvinnlig läkare når högst kvot av målvärdet för HbA1c. Bemötande Kvinnor Män Nat. Riktlinjer SoS Använder fetmaoperation i mindre grad SOU 1996:133 Lägre grad nöjdhet vården, bemötande/medicinskt innehåll SOU 1996:133 Högre vårdutnyttjande, ffa PVården SoS Jämställd vård Lägre grad tillfredställelse med vården, oftare till PV Undén Medelålders mindre nöjdhet vården Livsstil Kvinnor Män NDR årsrapport 2010 Högre BMI Röker mer Nat. Riktlinjer SoS Yngre röker mer än d.o män Nat. Riktlinjer SoS Stark koppling livsstil, SES och diabetes Stark koppling livsstil, SES och diabetes Sylvia och Stig 2010 BMI 35-39,9: 13,6 vs 9,3 %. BMI >40: 6,0 vs. 3,2 %. SOU 1996:133 Sociala mönster/klass tycks spela större roll för kv avseende mortalitet/diab. Läkemedel Kvinnor Män NDR årsrapport 2010 Mindre blodtrycks- och lipidsänkande läkemedel Män typ 1 mindre grad insulinpump än kvinnor 17(19)

20 Bilaga Litteratursökning Nat. Riktlinjer SoS Saknas evidens blodfettsmed som primärprevention Nat. Riktlinjer SoS Fick mer acetylsalicylsyra och blodfettssänkande läkemedel Sylvia och Stig 2010 Metforminbehandlas >80år m nedsatt Får blodfettsänkande mer njurfunktion Nat. Riktlinjer SoS Ca patienter utlandsfödda med läkemedel ställer stora krav på behandling och uppföljning Schmittdiel Kvinnliga läkare intensifierade oftare än manliga d.o behandling mot Fick i större utsträckning behandling för högt blodtryck. blodfetter och högt blodtryck. Livskvalitet Kvinnor Män NDR årsrapport 2010 Lägre värden på trygghet, egenvård och vardagliga aktiviteter SOU 1996:133 Lägre subjektiv hälsa/livskvalitet SoS Jämställd vård Lägre hälsorelaterad livskvalitet än män Undén Lägre livskv/välmående Undén Yngre/medelålders större oro sjkd/ mindre möjlighet till hantering/cooping (ffa medelålers) Miksch Kvinnor i DMP högre livskval än kvinnor ej i DMP Män i DMP lägre livskv. än män ej i DMP (försämrad livskv pga ökad sjkd-insikt?) Samsjuklighet/egenvård Kvinnor Män Nat. Riktlinjer SoS Premenopausala kvinnor har samma mortalitet i hjksjkd. som män i samma ålder SOU 1996:133 Tycks ta större egenansvar egenvården Tycks lägga över ansvar egenvård/sjukdom på andra aktörer (vården, hustru etc) Sylvia och Stig 2010 Fler utvecklar makroalbuminuri Attvall/Benaissa Diabetes tycks vara riskfaktor för kranskärlsjkd i större grad för kv än män 18(19)

21 Bilaga Litteratursökning Källa? I PV tycks äldre män ha bättre riskfaktorkontroll än motsvarande kvinnor SoS Jämställd vård Tog mer ansvar egenvård vid fotsår Mer passiva och pessimistiska vid egenvård/foten Fitzgerald Kollade blodvärden mer sällan/mindre grad sötsaker med sig (ffa typ 1) Legato 4-6 ggr RR hjärtkärlsjkd 2-3 ggr RR hjkärlsjkd Legato Ökad risk högt blodtryck i jmf med män Legato Har en mer problematisk fettsammansättning (??) än m. Cooping/Övrigt Kvinnor Män Nat. Riktlinjer SoS Fler insjuknade <50-60år, senare jämnt antal Sarkadi Hade svårare att få sina nutritionsbehov tillgodogsedda Män fick speciallagad mat av kvinnor i hemmet (pris,preferens,annan familjesjkd) Fitzgerald Diabetes mindre som ett problem/hinder Gåfvels Använder oftare (viss skillnad könen) neg coopingstrategier (protest, resignation, isolering) 19(19)

22