Livsstilsintervention för minskning av kardiovaskulära riskfaktorer inom primärvården.

Transkript

1 Individuellt arbete enligt vetenskapliga principer Örebro, december 2013 Individuellt arbete enligt vetenskapliga principer, Maria Papachristou Livsstilsintervention för minskning av kardiovaskulära riskfaktorer inom primärvården. Författare: Maria Papachristou ST-läkare inom Allmänmedicin Haga Capio Vårdcentral Örebro Klinisk handledare: Luis Echenique Distriktsläkare Haga Capio Vårdcentral Örebro Vetenskaplig handledare: Lars Hagberg Förskningshandledare med dr, hälsoekonom Vårdvetenskapligt forskningscentrum (VFC) Örebro Papachristou Maria, PRIM1

2 Sammanfattning Bakgrund: Livsstilsintervention har i omfattande randomiserade interventionsstudier samt i prospektiva epidemiologiska studier visats kunna minska risken att insjukna i diabetes och riskfaktorer för kardiovaskulära sjukdomar. Syfte: Att undersöka effekten av livsstilsintervention, genomfört via Haga Vårdcentrals Livsstilsmottagning, på riskfaktorer för kardiovaskulära sjukdomar och livskvalitet i en grupp av individer med medel till hög risk att insjukna i hjärtkärlsjukdomar. Metod: Kvantitativ deskriptiv observationsstudie. Totalt 51 vuxna individer med metabolt syndrom, typ 2 diabetes, nedsatt glukos tolerans (IGT), hypertoni, dyslipidemi eller en kombination av ovanstående diagnoser inkluderades. 40 individer fullföljde uppföljande undersökningar efter ett år och deras variabler inkluderades i statistiska analyser. Individerna deltog i Livsstilsmottagningens arbete under ett år. Vid första besöket gjordes kartläggning av levnadsvanor och en handlingsplan upprättades. Råd om fysisk aktivitet, kost, rökstopp (om individen var rökare) gavs. Uppföljande besök eller telefonkontakt planerades efter tre månaders tid. Midjemått, blodtryck, faste plasma glukos, total kolesterol, HDL kolesterol, LDL kolesterol och triglycerider kontrollerades vid första besöket och efter ett år. Livskvalitet skattades med hjälp av SF-36 initialt och vid ett års uppföljning. Resultat: Förbättrade värden på alla parametrar förutom det diastoliska blodtrycket rapporterades vid ett års uppföljning. Förbättringarna som märktes på total kolesterol- och LDL kolesterol-värden var statistiskt signifikanta. Livskvalitets självskattning visade förbättrad psykisk hälsa men försämrad fysisk hälsa efter ett år. Dessutom rapporterades ökad smärta vid ett års uppföljning och denna skillnad var statistiskt signifikant. Slutsats: Livsstilsintervention genomförd med enkla metoder av primärvårdens multiprofessionella team och med begränsade resurser kan påverka positivt flera kardiovaskulära riskfaktorer hos patienter med medel till hög risk att insjukna i hjärtkärlsjukdomar. Några signifikanta effekter på livskvalitet sågs ej. Nyckelord: Kardiovaskulära riskfaktorer, levnadsvanor, livsstilsintervention, fysisk aktivitet, prevention, primärvård. Bakgrund Förekomsten av övervikt, fetma och typ 2 diabetes har ökat i befolkningen under senare år 1 2. I en svensk populationsbaserad undersökning var prevalensen av det metabola syndromet enligt NCEP/ATP III definitionen 3 i 60 års ålder 26 procent bland män och 19 procent bland kvinnor 4. Många studier har påvisat att metabola syndromet är kopplat till en ökad risk för insjuknande i kardiovaskulära sjukdomar inklusive diabetes typ 2, perifer kärlsjukdom men även demens och Alzheimers sjukdom Dessutom har studier visat att fysisk inaktivitet är kopplad till ökad risk för fetma och typ 2 diabetes 8 men är även en oberoende riskfaktor för kardiovaskulära sjukdomar på samma sätt som rökning, hypertoni och dyslipidemi utgör även en ökad kardiovaskulär risk Papachristou Maria, PRIM2

3 Prevention av kardiovaskulära sjukdomar utgör en viktig del i sjukvårdens uppdrag. Primär prevention definieras som prevention av en sjukdom genom att kontrollera riskfaktorer och förhindra utvecklingen av kroniska sjukdomar 12. Livsstilsintervention har i omfattande randomiserade interventionsstudierna samt i prospektiva epidemiologiska studier visats t kunna minska risken att utveckla typ 2 diabetes och riskfaktorer för kardiovaskulära sjukdomar En finsk 19 och en amerikansk 20 diabetespreventiv studie visat att livsstilsinterventioner minskar risken att insjukna i diabetes typ 2 med 58 % hos personer med nedsatt glukos tolerans (impaired glucose tolerance, IGT). Studier som har utförts på en svensk 21 och en finsk 22 vårdcentral visar att livsstilsinterventioner genomförda via multiprofessionella team minskar ett antal kardiovaskulära riskfaktorer. Den svenska studien har jämfört effekterna av enbart kostförändringar, enbart ökad fysisk aktivitet och kombinerade kostförändringar och ökad fysisk aktivitet. I den finska studien har man jämfört individuellt anpassade interventionsprogram med standard vård. Den randomiserade kontrollerade studie från Björknäs vårdcentral har påvisat att ett livsstilsförändrande program för ökad fysisk aktivitet och bättre kost, genomfört med enkla medel inom primärvården minskar en rad riskfaktorer för kardiovaskulära sjukdomar vid ett och tre års uppföljning, förbättrar livskvalitet och minskar vårdutnyttjandet, är således kost-effektivt jämfört med standard vård 25. Syftet med denna studie var att undersöka effekten av livsstilsintervention, genomfört via Livsstilsmottagning som drivs på Haga Vårdcentral, på riskfaktorer för kardiovaskulära sjukdomar samt på livskvalitet i en grupp av individer med medel till hög risk för hjärtkärlsjukdomar. Material och metod Studiedesign Studien är en kvantitativ deskriptiv observationsstudie. Population Studiepopulationen valdes ifrån individer som remitterades till Livsstilsmottagningen på Haga Vårdcentral under perioden Inklusionskriterier var diagnostiserat metabolt syndrom enligt definitionen från IDF 26, hypertoni, dyslipidemi, nedsatt glukos tolerans (IGT), diabetes typ 2 eller en kombination av ovanstående diagnoser. Individer med cancer sjukdom, svår psykiatrisk sjukdom, eller individer som inte pratade svenska exkluderades. Alla individer som remitterades till Livsstilsmottagningen under perioden och som uppfyllde inklusionskriterier men inga exklusionskriterier erbjöds att delta i studien i samband med första besöket på Livsstilsmottagningen. Då erhöll man skriftlig och muntlig information om studien och ett skriftligt samtycke till deltagande i studien lämnades. Totalt 51 individer inkluderades i studien och deltog i Livsstilsmottagningens arbete. Endast 40 av dem fullföljde undersökningar vid ett års uppföljning och inkluderades i studiens statistiska analyser (Figur 1) Papachristou Maria, PRIM3

4 51 individer med metabolt syndrom, typ 2 diabetes, nedsatt glukos tolerans, hypertoni, dyslipidemi gett sitt skriftliga samtycke att delta i studie n=51 Bortfall innan 12 månaders uppföljning n=11 1 avbröt studien utan att ange orsak 3 listade om sig till annan vårdcentral 7 kom ej för uppföljande undersökningar 12 månaders uppföljning n=40 Figur 1. Flödesschema över patienternas deltagande i studie. Livsstilsmottagningens arbete Livsstilsmottagning på Capio Haga vårdcentral startades år 2009 för att implementera ett arbetssätt som möjliggör ett optimalt omhändertagande för patienter med medel till hög risk att insjukna i kardiovaskulära sjukdomar. Patienter som har erhållit diagnos metabolt syndrom, nedsatt glukos tolerans, hypertoni, diabetes typ 2, dyslipidemi eller en kombination av ovanstående diagnoserna remitteras till Livsstilsmottagningen av behandlande läkare. Övrig personal på vårdcentralen identifierar också patienter med kardiovaskulära riskfaktorer och uppmärksammar behandlande läkare på eventuellt behov av livsstilsintervention. Detta görs skriftligt och antecknas i journalen. Inför första besöket på Livsstilsmottagningen tas ett blodprov för kontroll av lipidstatus (om detta inte har tagits under de senaste sex månaderna) och faste plasma glukos. Blodprovet ordineras av behandlade läkare i samband med remittering till Livsstilsmottagningen. Vid första besöket på Livsstilsmottagningen som genomförs antingen av sjukgymnast eller av distriktssköterska fylls i en livsstilsenkät som har upprättats på Haga Vårdcentral (Bilaga 1). Denna enkät består av sju frågor som kartlägger individens motionsvanor, alkoholvanor, tobaksvanor, matvanor, stress, ärftlighet och motivation att förändra livsstil. Midjemått och blodtryck kontrolleras i samband med besöket. Råd om fysisk aktivitet, kost och rökstopp (om individen är rökare) ges vid första besöket. En handlingsplan för livsstilsförändringar upprättas av patienten i samråd med sjukgymnasten/ distriktssköterskan (Bilaga 2). Uppföljande samtal planeras enligt handlingsplanen, vilket i de flesta fall utförs via telefonkontakt eller besök efter tre månader. Patienterna som deltagit i studien sattes upp på väntelista och kallades brevledes till ett uppföljande besök till Haga Vårdcentral. Vid detta besök kontrollerade patienterna själva blodtryck och midjemått i ett speciellt utformat rum som finns på Vårdcentralen för egen blodtrycksmätning. Lipidstatus och faste plasma glykos kontrollerades på vårdcentralens laboratorium. Patienterna informerades brevledes avseende deras provsvar av studieledaren. Papachristou Maria, PRIM4

5 Kliniska och laboratoriska undersökningar Vid första besöket på Livsstilsmottagningen mättes midjemått av sjukgymnast eller distriktssköterska med vanligt måttband i höjd med navel- planet efter normal utandning. Värdet angavs på 0,5 cm när. Blodtryck mättes manuellt med standard auskultatorisk metod av distriktssköterska i höger arm i sittande efter 3-5 minuter vila. Blodtrycksmanschett av rätt kaliber i förhållande till arm storleken användes. Värdet angavs på 2 mmhg när. Vid ett års uppföljning kallades patienterna till Haga Vårdcentrals blodtrycksrum där midjemått kontrollerades av patienterna själva med vanligt måttband i höjd med navel- planet efter normal utandning. Värdet angavs på 0,5 cm när. Blodtryck mättes av patienterna själva med digital blodtrycksmätare Omron i-q142 som har varit kvalitetssäkrad av Medicinsk Teknik på Universitetssjukhuset i Örebro. Värdet angavs på 2 mmhg när. Instruktioner om blodtrycksmätning och mätning av midjemått angivna i text och illustrationer har funnits i blodtrycksrummet. Total kolesterol, HDL kolesterol, triglycerider och plasma glykos analyserades enligt Vitros slidemetoden. Den kvantitativa mätningen av LDL kolesterol utfördes med Vitros kemiprodukter dldl-reagens tillsammans med Vitros kemiprodukter kalibratorkit 19 och Vitros kemiprodukter FS kalibrator 1. Blodprov lämnades efter minst tio timmars fasta över natten och togs av biomedicinsk analytiker på vårdcentralen. Analyser utfördes på Kliniskt kemisk laboratorium på Universitetssjukhuset i Örebro. Frågeformulär Hälsorelaterad livskvalitet skattades med hjälp av SF-36 hälsoenkät 27. SF-36 hälsoenkäten består av 36 frågor och representerar aspekter av hälsobegreppets två huvuddimensioner- fysisk och psykisk hälsa. Varje individ som deltog i studien fyllde i SF-36 hälsoenkät vid första besöket på Livsstilsmottagningen och vid ett års uppföljning. Datainsamling och statistiska analyser Samtliga uppgifter sammanställdes i Microsoft Excel-programmet. Medelvärde och standardavvikelse på de kvantitativa, kontinuerliga data beräknades med hjälp av statistikprogrammet i Excel vid första besöket och vid ett års uppföljning. För att analysera förändringarna i de kvantitativa, kontinuerliga data vid ett års uppföljning användes ett parat t-test. Medelvärde och standardavvikelse beräknades. De statistiska beräkningarna utfördes i statistik-programmet SPSS (Statistical Package for Social Sciences). Signifikansnivå p < 0,05 användes. SF-36 svar sammanställdes i Microsoft Excel-programmet. Hälsoenkätens svar poängsattes enligt SF-36 manual. Poängsättning baseras på att ett högre antal poäng indikerar bättre hälsa. Höga poäng på funktionsskalor indikerar således bättre funktion, medan höga poäng på Bodily Pain (BP)-skala indikerar smärtfrihet. Rådata matades in i ett standardiserat SF-36 beräkningsprogram och transformerades till en skala samt summerades till åtta delskalor: Physical Functioning (PF), Role-Physical (RP), Bodily Pain (BP), General Health (GH), Vitality (VT), Social Functioning (SF), Role-Emotional (RE) och Mental Health (MH). De åtta delskalorna summerades därefter till två övergripande hälsoindex- fysisk hälsa (PCS) respektive psykisk hälsa (MCS) För att analysera förändringarna i de åtta delskalorna och de två summaindexen användes ett parat t-test. Medelvärde och standardavvikelse beräknades. De statistiska beräkningarna utfördes i statistik-programmet SPSS och signifikansnivå p < 0,05 användes. Papachristou Maria, PRIM5

6 Resultat Totalt 40 individer kompletterade undersökningar vid ett års uppföljning. Alla data var dock inte kompletta, då det saknades en del provsvar och/ eller SF-36 ifrån vissa individer. Tabell 1. Ålder, kön, tobaksvanor och diagnoser bland studiendividerna och bortfallen vid första besöket på Livsstilsmottagning. Ålder presenteras som medelvärde och ± SD, övriga variabler presenteras som antal individer och procent (%). Variabel Studieindivider n=40 Bortfall n=11 Ålder 62 ±11,95 54 ±11,99 Kön Man 19 (47,5) 3 (27,3) Kvinna 21 (52,5) 8 (72,7) Tobak Rökare 8 (20) 2 (18,2) Ej rökare 32 (80) 9 (81,8) Före detta rökare 8 (20) 0 (0) Snusare 3 (7,5) 0 (0) Ej snusare 37 (92,5) 11 (100) Före detta snusare 0 (0) 0 (0) Diagnoser Typ 2 diabetes, totalt 20 (50) 4 (36,4) Typ 2 diabetes, kostbehandling 15 (37,5) 1 (9,1) Typ 2 diabetes, tablettbehandling 5 (12,5) 3 (27,3) Typ 2 diabetes, insulinbehandling 1 (2,5) 1 (9,1) Typ 2 diabetes, tabl- och insulinbehandling 1 (2,5) 1 (9,1) Hypertoni, totalt 32 (80) 7 (63,6) Hypertoni, tablettbehandling 31 (77,5) 7 (63,6) Dyslipidemi, totalt 29 (72,5) 6 (54,5) Dyslipidemi, tablettbehandling 29 (72,5) 4 (36,4) I tabell 1 redovisas studieindividernas och bortfallens medelålder, könsfördelning, tobaksvanor och diagnoser vid första besöket. Studieindividernas medelålder var 62 år och 52,5% var kvinnor. I tabell 2 redovisas studieindividernas och bortfallens värde på variablerna som studerades vid första besöket. Papachristou Maria, PRIM6

7 Tabell 2. Studieindividernas och bortfallens midjemått, blodtryck och laboratoriska undersökningar vid första besöket. Data presenteras som medelvärde och ± SD. Undersökt variabel Studiedeltagare n=40 Bortfall n=11 Midjemått (cm) 99,3 ±12,2 109,9 ± 13,4 Blodtryck (mmhg) Systoliskt 143 ± ± 18,9 Diastoliskt 78 ±11 81 ± 12,2 Faste plasma glukos (mmol/l) 7,02 ±1,46 6,84 ± 1,85 Kolesterol (mmol/l) Total 5,65 ±1,22 5,84 ± 0,96 HDL 1,27 ±0,27 1,26 ± 0,53 LDL 3,36 ±1,08 3,62 ± 1,11 Triglycerider (mmol/l) 1,70 ±0,72 1,88 ± 0,93 Förändringarna på de olika variablerna från första besöket till ett års uppföljning hos studiedeltagare redovisas i tabell 3. Förbättrade värden på alla parametrar förutom det diastoliska blodtrycket rapporterades vid ett års uppföljning. Förbättringarna som märktes på total kolesterol- och LDL kolesterol-värden var statistiskt signifikanta. Tabell 3. Förändringar efter ett års uppföljning på undersökta variabler hos studiedeltagare. Medelvärde, standardavvikelse och signifikansnivå av förändringarna presenteras. Undersökt variabel Förändring vid ett års uppföljning Medelvärde Standardavvikelse Signifikansnivå (p-värde) Midjemått (cm) - 0,26 ± 5,37 0,778 Systoliskt blodtryck (mmhg) - 2,85 ± 18,76 0,349 Diastoliskt blodtryck (mmhg) + 1,74 ± 12,52 0,390 Faste plasma glukos (mmol/l) - 0,27 ± 1,18 0,211 Total kolesterol (mmol/l) - 0,56 ± 0,98 0,001 HDL kolesterol (mmol/l) + 0,04 ± 0,20 0,274 LDL kolesterol (mmol/l) - 0,39 ± 0,81 0,005 Triglycerider (mmol/l) - 0,21 ± 0,71 0,089 Icke statistiskt signifikanta skillnader märktes vid ett års uppföljning på midjemått (- 0,26 cm), systoliskt blodtryck (- 2,85 mmhg), faste plasma glukos (- 0,27 mmol/l), HDL kolesterol (+ 0,37 mmol/l) och triglycerider (- 0,21 mmol/l). Det diastoliska blodtrycket ökades i genomsnitt med 1,74 mmhg vid ett års uppföljning, skillnaden var dock inte statistiskt signifikant. Statistiskt signifikanta skillnader rapporterades på total kolesterol- och LDL kolesterol-värden vid ett års uppföljning och minskningen av total kolesterol beräknades till 0,56 mmol/l i genomsnitt och av LDL kolesterol till 0,39 mmol/l (Tabell 3). SF-36 som användes för självskattning av livskvalitet visade förbättring på vitalitet (VT), social Papachristou Maria, PRIM7

8 funktion (SF), rollfunktion- emotionella orsaker (RE), psykiskt välbefinnande (MH) och på summaindex för psykisk hälsa (MCS) vid ett års uppföljning. Förbättringarna var dock inte statistiskt signifikanta. Försämring rapporterades på fysisk funktion (PF), rollfunktion- fysiska orsaker (RP), allmän hälsa (GH) och på summaindex för fysisk hälsa (PCS) vid ett års uppföljning. Ovan nämnda försämringar var inte heller statistiskt signifikanta. Det rapporterades dock en statistiskt signifikant försämring på smärta (BP) efter ett års deltagande i Livsstilsmottagningens arbete. I tabell 4 redovisas studieindividernas SF-36 resultat vid första besöket och vid ett års uppföljning. Förändringarna på SF-36 delskalor och SF-36 summaindex efter ett år redovisas i tabell 5. Tabell 4. Studieindividernas resultat på SF-36 vid första besöket och vid ett års uppföljning. Medelvärde och standardavvikelse av poäng på delskalor och summaindex presenteras. Första besöket Ett års uppföljning SF-36 delskalor Fysisk funktion (PF) 77,88 ± 20,47 74,74 ± 20,94 Rollfunktion- fysiska orsaker (RP) 69,59 ± 36,86 65,77 ± 40,77 Smärta (BP) 69,11 ± 24,20 60,76 ± 27,31 Allmän hälsa (GH) 64,32 ± 20,56 64,17 ± 23,84 Vitalitet (VT) 61,49 ± 22,88 61,58 ± 24,67 Social funktion (SF) 87,84 ± 17,30 89,53 ± 19,21 Rollfunktion-emotionella orsaker (RE) 73,15 ± 40,49 79,63 ± 34,99 Psykiskt välbefinnande (MH) 76,05 ± 22,30 78,97 ± 19,68 SF-36 summaindex Fysisk hälsa (PCS) 45,37 ± 10,05 42,29 ± 11,77 Psykisk hälsa (MCS) 47,65 ± 12,69 50,86 ± 12,47 Tabell 5. Förändringar efter ett års uppföljning på SF-36 delskalor och summaindex hos studiedeltagare. Medelvärde, standardavvikelse och signifikansnivå av förändringarna presenteras. Förändring vid ett års uppföljning Medelvärde Standardavvikelse Signifikansnivå (p-värde) SF-36 delskalor Fysisk funktion (PF) - 3,14 ± 23,93 0,430 Rollfunktion-fysiska orsaker (RP) - 3,83 ± 34,17 0,500 Smärta (BP) - 8,35 ± 19,83 0,015 Allmän hälsa (GH) - 0,16 ± 19,97 0,963 Vitalitet (VT) + 0,09 ± 18,01 0,976 Social funktion (SF) + 1,67 ± 20,23 0,615 Rollfunktion-emotionella orsaker (RE) + 6,48 ± 38,89 0,324 Psykiskt välbefinnande (MH) + 2,92 ± 15,01 0,244 SF-36 summaindex Fysisk hälsa (PCS) - 3,08 ± 10,81 0,096 Psykisk hälsa (MCS) +3,22 ± 10,01 0,062 Papachristou Maria, PRIM8

9 De flesta individer har stått på farmakologisk behandling av hypertoni, dyslipidemi eller diabetes under perioden då studien genomfördes. Vissa små ändringar i farmakologisk behandling har utförts under studiens genomförande. Dessa ändringar redovisas inte. Diskussion Denna studie visar att livsstilsintervention genomförd med enkla metoder av primärvårdens multiprofessionella team och med begränsade resurser kan påverka positivt flera kardiovaskulära riskfaktorer hos patienter med medel till hög risk att insjukna i hjärtkärlsjukdomar. Statistiskt signifikanta förbättringar påvisades på total-kolesterol- och LDL-kolesterol- värden vid ett års uppföljning. Förbättringar rapporterades även på midjemått, systoliskt blodtryck, HDLkolesterol, triglycerider och faste plasma glukos värden vid ett års uppföljning, dessa förändringar var dock inte statistiskt signifikanta. Ovan nämnda resultat stämmer väl överens med resultat från andra studier som har studerat livsstilsinterventions effekter 13,17. Däremot rapporterades en höjning av diastoliskt blodtryck vid ett års uppföljning som inte var statistiskt signifikant. Självskattning av hälsorelaterad livskvalitet visade förbättringar på vitalitet, social funktion, rollfunktion-emotionella orsaker, psykiskt välbefinnande och psykisk hälsa vid ett års uppföljning. Ovanstående förbättringar var dock inte statistiskt signifikanta. Däremot rapporterades försämringar på självskattad fysisk funktion, rollfunktion-fysiska orsaker, smärta, allmän hälsa och fysisk hälsa. Skillnaden i självskattad smärta, med rapporterad ökad smärta vid ett års uppföljning, var statistiskt signifikant. Dessa negativa effekter på framför allt indikatorerna för fysisk hälsa är inte överens med resultat från andra livsinterventionsstudier, där signifikant förbättring av självskattad livskvalitet redan efter ett års livsstilsintervention rapporterades 25,30. De negativa resultaten på fysisk hälsa och rapporterad smärta är svårtolkade och det anses rimligt att anta att dessa resultat är slumpmässiga. Studiepopulationen var ganska liten och detta resulterade i att studiens statistiska styrka är ganska låg. Dock kan man konstatera att studiens upplägg utformades med hänsyn till den begränsade tiden och de begränsade resurser för genomförandet. Målet var att undersöka effekten av Haga Vårdcentralens Livsstilsmottagning på kardiovaskulära riskfaktorer hos riskindivider som ingick i Livsstilsmottagningens arbete under år 2012 och detta syfte anses ha tillgodosetts. Intervention utfördes med enkla metoder och enligt Livsstilsmottagningens rutiner, utan att extra resurser behövdes användas. Genomförandet av studien inneburit inga extra ekonomiska kostnader för Vårdcentralen. Det positiva resultat som kunde rapporteras, trots att interventionen genomfördes med enkla metoder, utan täta uppföljningar och utan att extra resurser behövdes, gör att det blir lättare att motivera implementering av ett liknande arbetssätt även på andra vårdcentraler. Det bör dock betonas att studiens resultat bör tolkas med viss försiktighet på grund av den låga statistiska styrkan. En utmaning under studiens genomförande har varit att motivera och påminna arbetskollegor att remittera lämpliga patienter till Livsstilsmottagning. Den höga arbetsbelastningen på vårdcentralen har resulterat i att personalen har haft det svårare att aktivt rekrytera patienter till Livsstilsmottagning, trots att de mött flera lämpliga individer. Studie av prevalens av metabolt syndrom i en medelålders svensk population har visat på totalt 15 procent 31. Med tanke på att Haga Vårdcentralens upptagningsområde omfattar ca patienter, kan antalet individer med metabolt syndrom som är listade på Haga vårdcentral uppskattas till ca Dessa patienter följs upp årligen med läkarbesök och borde således vid detta läkarbesök Papachristou Maria, PRIM9

10 erbjudas deltagande till Livsstilsmottagning. Det är således rimligt att konstatera att antalet patienter som uppfyllde inklusionskriterier för att delta i studien under år 2012 borde vara mycket högre än 51. Denna svårighet i att rekrytera patienter till Livsstilsmottagning och följaktligen till denna studie uppmärksammades vid olika tillfällen. Studieledaren uppmanade muntligen vid ett antal tillfällen övriga distriktsläkare till att remittera lämpliga patienter till Livsstilsmottagning och detta gjordes i samband med läkarmöten som hållits veckovis. Dessutom skickades ett antal mail som påminnelse för remittering av lämpliga patienter till Livsstilsmottagning under år Ytterligare åtgärder borde tas så att alla patienter som borde få nytta av Livsstilsmottagning erbjuds denna möjlighet. Förslagsvis borde Livsstilsmottagning nämnas vid varje läkarmöte och vid varje arbetsplatsträff som en påminnelse för vårdcentralens personal, då alla yrkesgrupper bör kunna identifiera behovet av livsstilsintervention hos patienter. Dessutom har inkommande remisser till Livsstilsmottagning under 2012 registrerats av olika personer på olika sätt. Detta har resulterat i att det har varit svårt att sammanställa antalet av inkommande remisser under studiens genomförande. Flera patienter som deltog i Livsstilsmottagningens arbete under 2012 och uppfyllde kriterier för studien deltog inte i studie. Det framkom dock inte antigen i journalen eller i Livsstilsmottagningens dokumentation huruvida de individerna erbjöds deltagande i studie och tackade nej eller erbjöds aldrig att delta i studien. Detta har resulterat i att det har varit omöjligt att redovisa den totala andelen av individer som uppfyllt inklusionskriterier och erbjudits att delta i studien. En annan faktor som minskar studiens statistiska styrka är avsaknaden av kontroll grupp. Beslutet om att inte använda en kontroll grupp i studien togs redan vid upprättandet av projektplanen och detta beslut baserades på den begränsade tiden och de begränsade resurserna för studiens genomförande. En viktig svaghet i denna studie som bör nämnas är de två olika metoderna som användes för kontroll av blodtryck hos studieindivider vid första besöket och vid ett års uppföljning. Vid första besöket mättes blodtrycket manuellt med standard auskultatorisk metod av distriktssköterska, medan vid ett års uppföljning kontrollerades blodtrycket av patienterna själva med digital blodtrycksmätare. Tidigare studier som har utforskat samstämmighet i mätresultat mellan digital och manuell blodtrycksmätning har visat väldigt olika fynd. Några har påvisat statiskt signifikant skillnad för det diastoliska blodtrycket där den digitala blodtrycksmätaren uppmätte lägre diastoliskt tryck 32 33, medan en annan studie har tvärtom visat att digitala blodtrycksmätare hade en tendens att överskatta diastoliska och systoliska blodtryck i allmänhet 34. Olika metoder användes även vid mätning av midjemått vid de olika tidpunkterna under studiens genomförande. Midjemåttet mättes vid första besöket av distriktssköterska eller sjukgymnast, medan vid ett års uppföljning kontrollerades av patienterna själva. Denna variation i metoder som användes för kontroll av samma variabler vid de två olika tidpunkterna i studiens genomförande utgör en möjlig felkälla. Detta bör man ha i åtanke vid tolkning av studiens resultat avseende skillnader på blodtryck och midjemått vid ett års uppföljning. Det vore intressant att studera hur individernas levnadsvanor förändrades efter ett års deltagande i Livsstilsmottagningens arbete. Detta skulle kunna ha gjorts om en uppföljande livsstilsenkät hade fyllts i av studieindividerna vid ett års uppföljning. Koppling mellan förändringar i levnadsvanor Papachristou Maria, PRIM10

11 och förbättringar i kliniska och laboratoriska undersökningar skulle då kunna studeras. Studien syftade inte till att påverka individer, utan undersökte effekter av Livsstilsmottagningens arbete. De kliniska och laboratoriska undersökningar som utfördes vid studiens genomförande anses tillhöra de sedvanliga kontroller som patienter med dessa kroniska sjukdomar genomgår enligt vårdcentralens rutiner. Ansökan till etikprövningsnämnden planerades därför ej. Trots de ovan nämnda svagheterna i studiens genomförande, anses syftet med studien ha tillgodosetts. Studiens främsta styrkor var att den genomfördes med enkla metoder inom primärvården utan att extra resurser behövdes. Trots kort uppföljningsperiod och begränsat antal av studieindivider är resultaten positiva och stödjer primärvårdens försök att fokusera på livsstilsintervention som en viktig del i primär och sekundär prevention av kardiovaskulära sjukdomar. Konklusion Livsstilsintervention genomförd med enkla metoder inom primärvården kan påverka positivt ett flertal riskfaktorer för kardiovaskulära sjukdomar. Effekten på livskvalitet var däremot inte lika tydlig i denna studie. Papachristou Maria, PRIM11

12 1 Holme I, Tonstad S, Hjermann I. Risikofaktorer for hjerte- og karsykdom blant 40-åringer i Oslo Nor Laegeforen 2004;124: Statens beredning för medicinsk utvärdering. Fetma- problem och åtgärder. Stockholm: SBU; National Institutes of Health. Third report of National Cholesterol Education Programme Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult treatment Panel III). Bethesda, Md: National Institute of Health; NIH Publication Halldin M, Rosell M, De Faire U, Hellenius ML. The metabolic syndrome: Prevalence and association to leisure- time and work- related physical activity in 60-year-old men and women. Nutr Metabol Cardiovasc Dis 2007;17: Lakka TA, Laaksonen DE, Lakka HM, Mannikko N, Niskanen LK, Rauraaa R, et al. Sedentary lifestyle, poor cardiorespiratory fitness, and the metabolic syndrome. Med Sci Sports Exerc 2003;35: Galassi A, Reynolds K, He J. Metabolic syndrome and risk of cardiovascular disease: a meta-analysis. American Journal of Medicine 2006;119: Rana JS, Jansen AC, Zwinderman AH, Nieuwdorp M, van Aalst- Cohen ES, Jukema JW, Trip MD, Kastelein JJ. Metabolic syndrome and risk of coronary, cerebral, and peripheral vascular disease in a large Dutch population with familiar hypercholesterolemia. Diabetes Care 2006;29: Hu F, Li T, Coldiz G, Manson J. Television watching and other sedentary behaviours in relation to risk of obesity and type 2 diabetes mellitus in women. JAMA 2003;289: Blair SN, Cheng Y, Holder JS. Is physical activity or physical fitness more important in defining health benefits? Med Sci Sports Exerc 2001;33(Suppl. 6): Tanasescu M, Leitzmann M, Rimm E, Willett W, Stamfer M, Hu F. Exercise type and intensity in relation to coronary heart disease in men. JAMA 2002;288: Manson J, Greenland P, LaCroix A, Stefanick M, Mouton C, Oberman A, et al. Walking compared with vigorous exercise for the prevention of cardiovascular events in women. N Engl J Med 2002;347: Sigurdsson E, Thorgeirsson G. Primary prevention of cardiovascular diseases. Scand J Prim Health Care 2003;21: Mattila R, Malmivaara A, Kastarinen M, Kivelä S-L, Nissinen A. Effectiveness of multidisciplinary lifestyle intervention for hypertension: A randomized controlled trial. J Hum Hypertens 2003;17: Nilsson P, Klasson E-B, Nyberg P. Lifestyle intervention at the worksit: Reduction of cardiovascular risk factors in a randomized study. Scand J Work Environ Health 2001;27: Muto T, Yamauchi K. Evaluation of a multi component workplace health promotion program conducted in Japan for improving employees cardiovascular disease risk factors. Prev Med 2001;33: Irwin M, Yasui Y, Ulrich C, Bowen D, Rudolph R, Schwartz R, et al. Effect of exercise on total and intraabdominal body fat in postmenopausal women: A randomized controlled trial. JAMA 2003;289: Duncan G, Perri M, Theriaque D, Hutson A, Eckel R, Stacpoole P. Exercise training, without weight loss, increases insulin sensitivity and postheparin plasma lipase activity in previously sedentary adults. Diabetes Care 2003;26: Eriksson K-F, Lindgärde F. Prevention of type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus by diet and physical exercise: The 6-year Malmö feasibility study. Diabetologia 1991;34: Tuomelehto J, Lindström J, Eriksson J, Valle T, Hamalainen H, Ilanne- Parikka P, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001;344: Knowler W, Barett-Connor E, Fowler S, Hamman R, Lachin J, Walker E, Nathan D. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346: Hellenius M-L. Prevention of cardiovascular disease: Studies on the role of diet and exercise in the prevention of cardiovascular disease among middle-aged men. Thesis. Stockholm: Karolinska Institut; Ketola E, Mälelä M, Klockars M. Individualised multifactorial lifestyle intervention trial for high- risk cardiovascular patients in primary care. Br J Gen Pract 2001;51: Eriksson M, Westborg C, Eliasson M. A randomized trial of lifestyle intervention in primary healthcare for the modification of cardiovascular risk factors. Scand J Public Health. 2006;34(5): Eriksson M, Franks P, Eliasson M. A 3-year randomized trial of lifestyle intervention for cardiovascular risk reduction in the primary care setting: the Swedish Björknäs study. PloS ONE. 2009;4(4):e Eriksson M, Hagberg L, Lindholm L, Malmgren-Olsson E-B, Österlind J, Eliasson M. Quality of life and costeffectiveness of a three year trial of lifestyle intervention in primary health care. Arch Intern Med. 2010;170(16): The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. International Diabetes Federation info@idf.org, 27 Sullivan M, Karlsson J, Ware JE, Jr. The Swedish SF-36 Health Service. Evaluation of data quality, scaling assumptions, reliability and construct validity across general populations in Sweden. Soc Sci Med. 1995;41(10): Ware JE, Kosinski M, Keller SD. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User s Manual. Boston, MA: New England Medical Centre, The Health Institute, Taft C, Karlsson J, Sullivan M. Reply to Drs Ware och Kosinski. Qual Life Res. 10: , Sörensen M, Anderssen S, Hjerman I, Holme I, Ursin H. The effect of exercise and diet on mental health and quality Papachristou Maria, PRIM12

13 of life in middle-aged individuals with elevated risk factors for cardiovascular disease. J Sports Sci 1999;17: Hollman G, Kristensson M. Metabolt syndrom i en medelålders population, prevalens och relation till psykosociala faktorer. Svenska Läkaresällskapet, Rikstämman, Heinemann, M (2008) Automated versus manual blood pressure measurement: A randomized crossover trial. International Journal of Nursing Practice, 14, Pavlik, VN et al (2000) Comparison of automated and mercury column pressure measurments in health care settings. Journal Of Clinical Hypertension, Anstas, M.Z et al (2008) Comparison of noninvasive blod pressure measurements in patients with artrial fibrillation. Journal of Cardiovascular Nursing, Papachristou Maria, PRIM13