Regionala demensriktlinjer - Utredning, vård och omsorg av personer med demenssjukdomar i Blekinge

Transkript

1 Blekinge kompetenscentrum Forskning och utveckling inom hälsa, vård och omsorg. Landstinget Blekinge i samverkan med länets kommuner Regionala demensriktlinjer - Utredning, vård och omsorg av personer med demenssjukdomar i Blekinge Reviderad 2011 Skrift 2011:6 Regionala demensriktlinjer finns även som digital upplaga på webben:

2

3 Blekinge kompetenscentrum Forskning och utveckling inom hälsa, vård och omsorg. Landstinget Blekinge i samverkan med länets kommuner Regionala demensriktlinjer - Utredning, vård och omsorg av personer med demenssjukdomar i Blekinge Reviderad 2011 Skrift 2011:6

4 Regionala demensriktlinjer utredning, vård och omsorg av personer med demenssjukdomar i Blekinge 2011 Författare och Blekinge kompetenscentrum FÖRFATTARE: Göran Holst och Mats Wennstig tillsammans med arbetsgruppen. KOPIERINGSFÖRBUD Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering är förbjuden utöver vad som avtalats mellan upphovsrättsorganisationer och högskolor enligt avtalslicensen i 13 upphovsrättslagen. BESTÄLLNING: TRYCK: Tryckeriet, Landstinget Blekinge, Karlskrona 1:a tryckningen Printed in Sweden 2011 Skrift 2011:6 ISBN (tryck) ISBN (pdf)

5 Förord Gruppen för länssamverkan inom vård och omsorg (LSVO) gav under år 2010 en arbetsgrupp med representanter från länets äldrepsykiatri, primärvård och fem kommuner samt Blekinge kompetenscentrum i uppdrag att revidera de år 2005 fastställda riktlinjerna för vård av personer med demenssjukdom i Blekinge. De reviderade regionala riktlinjerna utgör en anpassning till Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 stöd för styrning och ledning (Socialstyrelsen). Riktlinjerna bygger således på evidensbaserade och utvärderade behandlingar och metoder inom vård och omsorg för personer med demenssjukdom och för stöd till deras anhöriga. Syftet med riktlinjerna är att i nuvarande organisationer beskriva arbetsmetoder och former för samverkan, som ger den demenssjuke god vård på samma villkor som för befolkningen i övrigt. Till skillnad från tidigare version innehåller riktlinjerna ett avsnitt som beskriver indikatorer för utveckling och uppföljning av vård och omsorg om personer med demenssjukdom. Riktlinjerna vänder sig till alla som har skyldigheter att hantera demensproblematik. Arbetsgruppen har bestått av: Ing-Britt Håkansson Gunilla Acosta Lundberg Camilla Söderling Britt Gustavsson Lotta Karlsson Bodil Lindeberg Anna Haggren Verna Lennavik Annett Rudenborg Fransson Ligia Ogrodowczyk-Petrykowska Elinore Larsson Marianne Gylling Elizabeth Aller Göran Holst Inger Andersson Mats Wennstig MAS, Karlshamns kommun Enhetschef, Karlshamns kommun Biståndshandläggare, Sölvesborgs kommun LSS-handläggare, Karlskrona kommun Demenssjuksköterska, Olofströms kommun Demenssjuksköterska, Karlskrona kommun Arbetsterapeut, Olofströms kommun Sjukgymnast, Karlskrona kommun Undersköterska/Silviasyster, Ronneby kommun Familjeläkare/Geriatriker, Landstinget Blekinge Distriktssköterska, Landstinget Blekinge Neuropsykolog, Landstinget Blekinge Överläkare, Landstinget Blekinge Universitetslektor, BTH Projektledare, Karlskrona kommun Projektledare, Blekinge kompetenscentrum 1

6 2

7 Läsanvisningar De regionala riktlinjerna ska utgöra ett stöd för dig som ska fatta beslut om prioriteringar i vård och omsorg för personer med demens i Blekinge och utgöra ett stöd för dig som har att utföra vården och omsorgen. Riktlinjerna består huvudsakligen av tre delar: 1. Huvudtext som beskriver bakgrund om sjukdom, utredningsförfarande, behandling, omvårdnad och omsorg samt övrigt stöd. Dessutom beskrivs former för uppföljning av demensvårdens kvalitet med hjälp av ett antal indikatorer. 2. Faktarutor (så här gör vi i Blekinge) som i korthet beskriver de åtgärder som bör genomföras och ansvar i olika faser av vården och omsorgen. 3. Bilagedel som hänvisas till i särskilda områden. Processen för implementering och kontinuerlig uppföljning och utvärdering av vård och omsorg om personer med demens i Blekinge beskrivs i figuren nedan. Fas 1 Utforma Regionala riktlinjer för utredning, vård och omsorg i Blekinge som bygger på nationella riktlinjer (2011) Fas 2 Implementering av arbetssätt som bygger på dessa riktlinjer i länet. Utbildning i Demens ABC. Lokala handlingsplaner utformas i varje kommun (2011). Fas 4 Sammanställning och analys samt vid behov förslag till reviderade regionala riktlinjer och vid behov insatser för förändrat arbetssätt (2013) Fas 3 Uppföljning med hjälp av indikatorer för god vård och omsorg och uppföljning av riktlinjer (se sid. 33) (2013) 3

8 4

9 Innehåll Multiprofessionellt samarbete... 7 Demenssjuksköterskans roll... 7 Om demens... 9 Typer av demenssjukdomar... 9 Primärdegenerativa sjukdomar... 9 Vaskulära demenssjukdomar...10 Sekundära sjukdomar/differentialdiagnoser...11 Lindrig kognitiv störning (MCI)...11 Diagnostik Sjukdomsstadier Utredningsförlopp vid minnesstörning/misstänkt demens...14 Basal demensutredning på primärvårdsnivå...15 Utvidgad demensutredning...16 Vilka patienter ska remitteras till minnesmottagningen? Remissens innehåll...17 Undersökningsmetoder vid utvidgad utredning...17 Läkemedelsbehandling mot kognitiv svikt vid Alzheimers sjukdom och utvärdering av läkemedel...20 Social bedömning och uppföljning...22 Social bedömning Uppföljning Personcentrerad omvårdnad och levnadsberättelse...23 Utbildning för personcentrerad omvårdnad - Demens ABC...24 Aktiviteter, fysisk träning och hjälpmedel...24 Hjälpmedel och teknologi...25 Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) samt konfusion...26 Behandling av BPSD Vårdmiljö och bemötande...27 Farmakologisk behandling...27 Palliativ vård i livets slutskede...29 Dagverksamhet och särskilt boende...29 Dagverksamhet Särskilt boende Stöd till anhöriga...31 Omvårdnad och omsorg...31 Nutrition...31 Måltider...32 Munhälsa/vård

10 Urininkontinens...32 Förebygga och behandla förstoppning...32 Förebygga fall...32 Förebygga och behandla trycksår...33 Att förhindra vanvård...33 Indikatorer för god vård och omsorg och uppföljning av riktlinjer...33 Fysiska begränsningsåtgärder...33 Bilagor att hämta på Bilaga 1. Bilaga 2. Bilaga 3. Bilaga 4. Bilaga 5. Bilaga 6. Bilaga 7. Bilaga 8. Vägledning vid diagnostik ADL-skattning Ortostatisk blodtrycksserie Körkort Vapen FAST-skalan Kvalitetsindikatorer Tvångs och skyddsåtgärder 6

11 Multiprofessionellt samarbete D e regionala riktlinjerna avser personer med demenssjukdom i såväl ordinärt som särskilt boende (SÄBO). Arbetet med utredning, behandling och omvårdnad ska bedrivas i nära samverkan mellan hälso- och sjukvård och socialtjänst. Familjeläkare/primärvårdsläkare tar initiativ till och genomför basal demensutredning tillsammans med demenssjuksköterska. Demenssjuksköterska har uppdrag att vara en konsultativ resurs med möjlighet att följa patient och familj från deras första kontakter med hälso- och sjukvård och i det fortsatta sjukdomsförloppet. Därutöver kan demenssjuksköterskans uppdrag bestå i att initiera utredning och uppföljning tillsammans med arbetsterapeut, anhörigsamordnare, biståndshandläggare, distriktssköterska/kommunsjuksköterska, enhetschef, sjukgymnast och undersköterska. Vid komplicerade fall sker samarbete med specialistläkare, neuropsykolog och sjuksköterska vid äldrepsykiatrin/minnesmottagningen. Efter demensutredning som lett fram till demensdiagnos görs ställningstagande till farmakologisk behandling, utredning av funktionsförmåga, social utredning, sociala insatser samt utredning av behov av stöd till anhöriga. Den geriatriska verksamhet som är under utveckling i länet och/eller andra specialistresurser ska vid behov kontaktas. En samordning av den enskildes vård och omsorg är viktig och efter genomförda utredningar ska utredningsresultat och planering av vidare behandling och andra insatser löpande kommuniceras med varje enskild patient/familj. I planering av insatser ska tydligt anges vem som har ansvar för genomförande av insatser och även anges ansvar för genomförande av regelbundna uppföljningar. Vissa av de insatser som kan erbjudas i länet ligger under kommunens ansvar, t.ex. biståndsinsatser i form av hemtjänst och särskilda boende och stöd till anhöriga. Ansvar för läkarledd medicinsk utredning och behandling för personer i ordinärt och särskilt boende vilar på Landstinget Blekinge. Övrig hälso- och sjukvård i ordinärt boende handläggs av primärvården och i särskilt boende av kommunen. Varje huvudman i länet bör upprätta lokala handlingsplaner för hur demensvården enligt dessa riktlinjer ska införas i respektive verksamhet och hur samarbetet med annan huvudman/verksamhet ska bedrivas långsiktigt. I dessa handlingsplaner ska tydligt ansvar och tidsplan för genomförande anges. I det medicinska åtagandet inom hälsovalet har läkaren på vårdcentralen ansvar för att initiera utredning med stöd av demenssjuksköterska så att patienten får adekvat hjälp vid misstanke om demens. Vad avser ansvar för SÄBO ingår detta i åtagandet för hälsovalet och överenskommelse träffas mellan läkaren på ansvarig vårdcentral och SÄBO om tider, rutiner o s v. Vårdcentralen har s.k. närområdesansvar för läkares medverkan i de SÄBO som ingår i dennes närområde om inte annat har överenskommits. Demenssjuksköterska ska alltså vara en tillgång för de patienter som behöver utredning oavsett vilken läkare som anlitas. Demenssjuksköterskans roll Demenssjuksköterskan har en framträdande roll och arbetar både inom kommun och landsting vilket således innebär ett gränsöverskridande arbete. Arbetet innebär en konsultativ roll till patient, anhöriga och personal, vilket utesluter PAS-ansvar. Dessutom har demenssjuksköterskan en utredande, rådgivande, stödjande, vägledande, utbildande, kompetenshöjande och handledande funktion. Demenssjuksköterskan har en central roll i 7

12 processen runt den demenssjuke och dess anhöriga. Tillsammans med läkare medverkar demenssjuksköterskan i utredning av minnesproblem, så att diagnos kan uteslutas eller fastställas. Hembesök utgör en viktig del i utredningen. I arbetet ingår telefonkontakt med patient/anhöriga, mottagningsbesök samt att delta i uppföljning och utvärdering av läkemedel och behandlingar. Demenssjuksköterskan deltar vid behov i vårdplaneringar samt introducerar dagverksamhet och korttidsvård. Insatsen till anhöriga har alltid varit en viktig del, för att dessa ska orka med och ha en god livssituation. Då anhöriga är i en utsatt situation med ökad risk för att utveckla egen sjukdom, behöver de kontakt med demenssjuksköterska. Råd och stöd ges till anhöriga på olika sätt; enskilt samtal, samtal i grupp, hembesök och telefonkontakt för att ge information och kunskap om sjukdomen och vilka insatser som finns att tillgå. Personer med demens är en stor och växande grupp i samhället, varför demenssjuksköterskans roll som informatör till skolor, intresseorganisationer, frivilligorganisationer, olika yrkeskategorier och den breda allmänheten är mycket betydelsefull. 8

13 Om demens D emens tillhör folksjukdomarna och är vanlig i högre åldrar, men tillhör inte det normala åldrandet. Störningen ska vara förvärvad i vuxen ålder och den innebär en långdragen och omfattande försämring av hjärnfunktioner. Detta leder till en betydande och successiv nedgång i kognitiv, känslomässig, social och praktisk förmåga jämfört med hur personen fungerat tidigare i livet. Enligt prioriteringsutredningen tillhör demenssjukdomarna prioriteringsgrupp 1b, d.v.s. gruppen närmast efter akut livshotande sjukdom. Alla med kognitiv svikt, som misstänks bero på demens, ska utredas så tidigt som möjligt. En demenssjukdom är kronisk och innebär stora påfrestningar både för patient och anhöriga. Patienten kan leva tiotals år med sin sjukdom, men sjukdomen blir efter hand alltmer handikappande. Ökad kunskap om demenssjukdomar medför att demenssymtom uppmärksammas i ett tidigare skede och att utredning, behandling och stöd kan bli bättre. Begreppet demens är ett samlingsnamn för en rad olika demenssjukdomar, som alla orsakas av hjärnskador. De har samtliga det gemensamt att de intellektuella, sociala, känslomässiga och praktiska funktionerna försämras i onormal omfattning. Detta kan yttra sig på olika sätt beroende på vilka delar av hjärnan som drabbas. Vanligen försämras minnet och förmågan att planera och genomföra vardagliga sysslor. Språk, tidsuppfattning och orienteringsförmåga är andra s.k. kognitiva förmågor som påverkas negativt. Även oro, nedstämdhet och beteendeförändringar kan tillhöra sjukdomsbilden. Symtomen leder till att personer med demens har svårt att klara sin tillvaro utan stöd från anhöriga. Typer av demenssjukdomar Primärdegenerativa sjukdomar Orsakar demens genom att hjärnceller börjar förtvina och dö i onormal omfattning. Typiskt för dessa sjukdomar är att de kommer smygande. Tillståndet försämras gradvis i takt med att hjärnskadan sprider sig. Förloppet går inte att hejda men symtomen kan i vissa fall lindras. Symtomen varierar, bl.a. beroende på vilken del av hjärnan som skadas. Därför brukar de primärdegenerativa sjukdomarna delas in i olika undergrupper. Alzheimers sjukdom Frontotemporal demens Lewybody demens Parkinsons sjukdom Huntingtons sjukdom Multipel systematrofi Progressiv supranukleär paralys Kortikobasal degeneration De vanligaste av dessa beskrivs kortfattat nedan: Alzheimers sjukdom Alzheimers sjukdom utgör ca 60 % av alla fall av demenssjukdomar. Den innebär en nervcellsförlust framför allt i hjärnans tinning- och hjässlober. Tidiga symtom är oftast försämrat närminne, koncentrationsproblem, svårigheter att orientera sig samt språkstörningar. Vid neuropatologisk undersökning av hjärnan ses en hjärnatrofi med vida fåror i cortex samt vidgade ventriklar. Vid mikroskopisk undersökning ses senila plack och neurofibriller. Atrofin består av en förlust av nervcellsutskott, axoner/synapser och dendriter samt en 9

14 minskning av antalet nervceller. Senila plack är belägna extracellulärt och består av en central kärna av betaamyloid. Neurofibriller är lokaliserade intracellulärt i nervcellernas cytoplasma och består av trådformade proteinaggregat. Frontotemporal demens Även kallad frontallobsdemens. Frontotemporala demenser utgör ett komplex av neurodegenerativa sjukdomar, som drabbar hjärnans främre delar - pannloberna, men också främre delen av tinningloberna - och karaktäriseras av personlighetsförändringar, beteendesymtom samt språkliga och motoriska störningar, medan minne och praktisk förmåga ofta fungerar bra i början av sjukdomen. Språkförändringarna kan så småningom leda till mutism (stumhet). Personligheten kännetecknas av känslomässig avflackning, ohämmat beteende, bristande sjukdomsinsikt, omdömeslöshet och så småningom apati. I början av förloppet ses ofta hyperaktivitet och användarbeteende (kan inte låta bli att ta i allt man ser). Sjukdomen kan vara svår att diagnostisera och kan förväxlas med depression, psykos eller andra psykiatriska diagnoser. Debutålder ligger ofta mellan år, men åldersspridningen är stor. Hög ålder utesluter inte FTD. Det finns olika undergrupper av FTD, varav några är Pick s sjukdom, semantisk demens, progressiv icke-flytande afasi och motorneuronsjukdom med demens m.fl. Lewy body demens Har likheter med både Alzheimers sjukdom och Parkinsons sjukdom. Vid denna demenssjukdom är uppmärksamheten nedsatt tidigt i förloppet med påtaglig trötthet. Minnesstörningen är dock inte det symtom som dominerar sjukdomsbilden. Den kognitiva bilden domineras framför allt av visuospatiala svårigheter samt fronto-subkortikala symtom (från frontalloberna och den vita substansen), som t ex mental förlångsamning. Sjukdomen börjar ofta med störd drömsömn, personen ropar och fäktas nattetid. Parkinsonliknande symtom, såsom nedsatt mimik, långsamt och stelt rörelsemönster, är också vanliga, liksom synhallucinationer och falltendens. De motoriska symtomen visar sig dock vid Lewy body demens ungefär samtidigt som de kognitiva. Symtomen kan variera från lindriga till starka under samma dag. Två av de tre huvudkriterierna parkinsonism, synhallucinationer och fluktuationer ska finnas. Personer med Lewy body demens har en kraftigt ökad risk för biverkningar av läkemedel mot psykos (neuroleptika). Parkinsons sjukdom med demens Risken att utveckla demens vid Parkinsons sjukdom är fördubblad jämfört med den för friska personer. Två olika demenssyndrom förekommer: ett subkortikalt och ett kortikalt. Vid den subkortikala demenstypen, som är vanligast, ser man en mental förlångsamning, försämrad uppmärksamhet, nedsatt initiativförmåga och andra exekutiva svårigheter. Vidare finns en minnesstörning, nedsatt förmåga till abstrakt tänkande samt visuospatiala svårigheter. Förmågan att tolka information från sinnesorganen är dock bibehållen. Vid den kortikala demenstypen ses ett syndrom, som liknar det vid Alzheimers sjukdom. Här ses en nedsatt förmåga att tolka och känna igen föremål (agnosi), en praktisk oförmåga (apraxi), språksvårigheter av impressiv typ, visuospatiala svårigheter samt minnesstörning. Även nedsatt förmåga att tänka abstrakt föreligger. Svårigheter att tolka information från sinnesorganen är karaktäristiskt för en temporoparietal demensbild Vaskulära demenssjukdomar Orsakas av cerebrovaskulära sjukdomar och beror på att områden i hjärnan, som har betydelse för intellektuella funktioner, blivit skadade av bristande blodtillförsel. Vanliga orsaker är 10

15 lakunära hjärninfarkter, multiinfarkter och strategiska infarkter samt subkortikal ischemi, vitsubstansskador (s.k. småkärlssjuka) och långvarigt högt blodtryck. Även intrakraniella blödningar kan ge upphov till avancerade hjärnskador. Cerebrovaskulära tillstånd hittas också i stor utsträckning hos normala äldre, i synnerhet i de högsta åldrarna. Till skillnad mot de primärdegenerativa sjukdomarna kommer demenssymtomen ofta plötsligt och märkbart, t.ex. efter en stroke. Tillståndet kan sedan vara stabilt en period för att sedan försämras igen. Ibland går det inte att avgöra, om alzheimerförändringar eller vaskulära förändringar dominerar. I de fallen talar man om Alzheimers sjukdom med cerebrovaskulär skada (blanddemens, eng. mixed dementia). Vaskulär demens Detta är den näst vanligaste demenssjukdomen. Hur sjukdomen påverkar en person, beror på vilka delar av hjärnan, som skadas. Skador i pannloberna ger personlighetsförändringar m.m., skador i hjässloberna försämrar förmågan att analysera, tolka och förstå. Om tinningloberna skadas, försämras ofta minnet. Cirkulationsstörningar i de djupa delarna av hjärnan i den s.k. vita substansen, ger i första hand ett förlångsammat mentalt tempo samt reducerad reaktionsförmåga, initiativförmåga och psykisk energi. Alzheimers sjukdom med cerebrovaskulär skada Kallas ofta för blanddemens. Alzheimers sjukdom kan förekomma samtidigt med kärlsjukdom i hjärnan och båda tillstånden bedöms bidra till kognitiva symtom. Denna blandform av demens är vanlig hos äldre personer. Cerebrovaskulära skador är vanligt förekommande hos äldre patienter med Alzheimers sjukdom. I dessa fall blir gränsdragningen mellan diagnoserna svår. Sekundära sjukdomar/differentialdiagnoser Sjukdomar och skador som kan, men inte behöver leda till demens, men demensliknande symtom kan förekomma. Av de 70-tal sekundära tillstånd, som finns beskrivna är många behandlingsbara och kan förbättras. Några exempel: Normaltryckshydrocephalus Vitaminbrist Metabola och endokrina störningar Skalltrauma Toxisk påverkan Hjärntumörer Infektioner Psykiska sjukdomar Lindrig kognitiv störning (MCI) Lindrig kognitiv störning kallas ibland kognitiv svikt eller MCI (eng. Mild Cognitive Impairment). Detta är ett tillstånd som behöver uppmärksammas i demensutredningssammanhang. Förekomsten bland personer över 65 år anses uppgå till ca 15 %. Begreppet är inte klart avgränsat, olika definitioner finns, men som regel innebär det, att man vid en objektivt konstaterad lindrig kognitiv störning har en påvisad nedsättning av episodiskt minne, men i övrigt har intakta kognitiva och sociala förmågor. Den sviktande kognitionen kan bero på andra orsaker än en begynnande demenssjukdom, t.ex. kroppslig sjukdom, depression, posttraumatiskt stressyndrom, utmattningssyndrom, läkemedel, missbruk eller en pressad livssituation. För att ställa diagnosen krävs en neuropsykologisk 11

16 utredning utöver övriga undersökningar. Gruppen är heterogen och % per år utvecklar Alzheimers sjukdom. Det finns inga helt säkra metoder i dag för att urskilja vilka personer, som är i riskzonen för att utveckla en demenssjukdom, men denna grupp behöver tas om hand och ges möjlighet till kvalificerad utredning. En del av dem behöver dessutom följas och kontrolleras under flera år. Diagnostik Det finns ännu ingen enskild undersökning, som kan fastställa, om en person har en demenssjukdom. Diagnosen ställs genom att sammanväga en lång rad fakta, såsom uppgifter i anamnesen, kliniska tecken samt resultat från flera olika undersökningar. Enligt ICD-10 skall följande kriterier vara uppfyllda: Ett syndrom som beror på hjärnsjukdom, kronisk eller progredierande. Det finns belägg för var och en av följande punkter: En minnesnedsättning, som är tydligast när det gäller nyinlärning, men som i svårare fall kan omfatta hågkomst av tidigare inlärd information. Nedsättningen gäller både verbal och icke-verbal information. Den måste objektivt styrkas av en tillförlitlig berättelse eller annan vårdgivare och om möjligt också av resultatet av en neuropsykologisk utredning eller kvantifierade kognitiva skattningar. En reducering av andra kognitiva förmågor, vilka visar sig som försämrat omdöme och försämrad tankeverksamhet, t.ex. vid planering och organisering, och som försämrad allmän informationsbearbetning. Helst skall belägg för denna reducering fås från en anhörig eller annan vårdgivare och om möjligt också av resultat av en neuropsykologisk utredning eller kvantifierade objektiva skattningar. Det måste också kunna påvisas, att det är frågan om en sänkning från en tidigare prestationsnivå. Medvetandet om omgivningen (d.v.s. frånvaron av grumlat medvetande) är bevarat under tillräckligt lång tid för att symtomen i kriteriet ovan skall kunna manifestera sig på ett otvetydigt sätt. När konfusionstillstånd är pålagrade skall diagnostiseringen av demens uppskjutas. Försämring av emotionell kontroll, socialt beteende eller motivation, som ger minst ett av följande symtom: emotionell labilitet irritabilitet apati förråat socialt beteende Svårighetsgraden ska vara sådan att demenssymtomen påverkar personens arbete. och/eller sociala liv och innebära en klar sänkning från tidigare prestationsnivå. Symtomdurationen ska vara minst sex månader. Om tiden med tydliga symtom är kortare, kan diagnosen bara bli preliminär. Ytterligare vägledning vid diagnostik finner Du i bilaga 1. 12

17 Sjukdomsstadier Det finns olika sätt att beskriva demenssjukdomars svårighetsgrad och sjukdomsstadier. Demenssjukdom brukar innebära en gradvis förlust av förmågor. Symtomen är få och knappt märkbara i början, men blir efterhand allt fler och starkare. En vanlig indelning är: Lindrig demens personen har demens, men klarar sin vardag på egen hand med lite stöd från omgivningen Medelsvår demens symtomen är svårare och personen behöver ofta daglig hjälp för att klara sin vardag, men kan oftast bo hemma. Svår demens personen har nu så stora hjälpbehov, att ständig tillsyn är nödvändig, som regel på institution/särskilt boende. 13

18 Utredningsförlopp vid minnesstörning/misstänkt demens Minnesstörning/misstänkt demens BASAL demensutredning Ansvar: Familje-/primärvårdsläkare och demenssjuksköterska (se sid ) Ja, demens Lindrig kognitiv störning (MCI) Fortsatt uppföljning Nej, ej demens Diagnos Komplicerade fall samt personer <65 år (se sid 16-19) MCI och <65 år Utvidgad demensutredning Remiss till minnesmottagning/äldrepsykiatri (se sid 16-19) Fortsatt utredning med inriktning: Depression? Konfusion? Somatisk sjukdom? Normalt åldrande? Annat? Diagnos 1. Efter fastställd diagnos, ställningstagande till farmakologisk behandling och annan behandling samt planering för uppföljning 2. Vård- och omsorgsplan och förmedling av information Medicinsk och social uppföljning av insatser Figur 1. Utredningsförfarande och insatser vid misstanke om demens 14

19 Basal demensutredning på primärvårdsnivå E n person med kognitiv svikt där den bakomliggande orsaken till symtomen inte är känd ska erbjudas en basal demensutredning. Den basala utredningen genomförs i första hand gemensamt av primärvårdsläkare/familjeläkare och demenssjuksköterska. Utredningen syftar till att klargöra om personen har en demenssjukdom eller annan sjukdom som kan orsaka symtomen som t.ex. hypo- eller hyperparathyreoidism, B12-vitaminbrist, folatbrist, undernäring, hypothyreoidism, hjärntumör, kroniskt subduralhematom, normaltryckshydrocefalus, Wernicke-Korsakows syndrom. Utredningen ska även svara på vilken typ av demenssjukdom det handlar om, vilka funktionsnedsättningar som demenssjukdomen medför och vad man kan göra för att minimera eller kompensera för dessa. Demenssjuksköterska är en viktig resurs i den basala demensutredningen och ska vara delaktig i samband med utredning och därefter fortlöpande under fortsatt behandling, vård och omsorgsplanering samt i uppföljning. Om ansvarig läkare tillsammans med demenssjuksköterska genomfört basal demensutredning och fortfarande känner osäkerhet kring diagnossättning kan patient remitteras till äldrepsykiatrins minnesmottagning för utvidgad utredning. 15

20 Så här gör vi i Blekinge Basal demensutredning I samband med besök på vårdcentral och/eller vid hembesök genomförs på läkarens eller demenssjuksköterskans initiativ: Steg 1. Demenssjuksköterska genomför sin bedömning vanligen i form av ett hembesök: Genomgång av patientens aktuella hälsohistoria och nuvarande situation Anhörigintervju MMT, Klocktest ADL-aktivitetsbedömning (bilaga 2) Demenssjuksköterska tar ställning till eventuell utvidgad ADL-utredning av arbetsterapeut och/eller bedömning av sjukgymnast Steg 2. Vid ett eller flera läkarbesök genomförs en fortsatt utredning: Läkarundersökning med en strukturerad medicinsk anamnes inklusive neurologstatus och psykiskt tillstånd. Basal blodprovstagning SR, CRP, Hb, P-glucos, elektrolytstatus (natrium, kalium, kalcium, kreatinin), TSH, P- Homocystein (ev. S-B12 och S-folat), leverstatus (ev. CDT), lipider för patienter yngre än 65 år. Utesluta neuroborrelios/hiv/neurosyfilis vid klinisk misstanke Ev. läkemedelskoncentration i blod. (ev. ytterligare blodprovstagning beroende på anamnes och undersökningsresultat) Översyn av aktuella läkemedel EKG BMI Ortostatisk blodtrycksserie (se bilaga 3) Syn/hörsel - ställningstagande till ev. kontroll Datortomografi (DT) Körkort/Vapen ställningstagande till bedömning (se bilaga 4-5) Diagnossättning och ställningstagande till farmakologisk behandling (se sid 20-21), övrig behandling, vård och omsorgsplanering samt planering av uppföljning. Återkoppling av utredningens resultat görs fortlöpande till demenssjuksköterska Sammanfattning av utredning, information till patienten och anhöriga Eventuell remiss till utvidgad demensutredning (remissens innehåll se utvidgad utredning). Efter remissvar ska behandlande läkare göra återkoppling till demenssjuksköterska. Utvidgad demensutredning E n utvidgad utredning genomförs, då den basala utredningen inte gett tillräckligt med information för att fastställa diagnos. Det gäller ofta personer med symtom, som är svårbedömda eller då det finns en klinisk misstanke om att symtomen beror på en sällsynt demenssjukdom. Det kan också handla om differentialdiagnostik vid misstänkt MCI, Alzheimers sjukdom, olika former av vaskulär demens samt blandformer. Specialistbedömning kan bli aktuell vid Parkinsons sjukdom med demens, såväl som vid s.k. 16

21 sekundära demenssjukdomar samt då second opinion önskas. Hos personer yngre än 65 år ska alltid ställningstagande till utvidgad demensutredning göras. Äldrepsykiatrins minnesmottagning i Karlskrona (f.d. mottagningen vid psykogeriatriska kliniken) ansvarar för utredning av demenssjukdomar på specialistnivå och tar emot patienter från hela Blekinge efter remiss från primärvård, övrig psykiatri, sjukhusanknutna kliniker, företagshälsovård m.fl. Specialistenheten är också rådgivande till primärvården i fråga om diagnostik och behandling av personer med demens. På minnesmottagningen finns läkare, psykolog och sjuksköterska, som alla deltar i utredningsarbetet. Där finns också tillgång till kurator, som anlitas vid behov rörande sociala frågeställningar och vid vårdplaneringar. Vilka patienter ska remitteras till minnesmottagningen? Misstänkta demenstillstånd hos relativt unga, i regel < 65 år. Åldersgränsen kan vara lite flytande. I denna grupp finns en del ovanliga demensdiagnoser. Mycket tidiga tecken på nedsatt minne, d.v.s. personer med lindrig kognitiv störning (mild cognitive impairment MCI). En del av dessa kan senare utveckla en demenssjukdom och det krävs en utredning på specialistnivå för att utesluta eller fastställa detta. Svårdiagnostiserade tillstånd med minnesstörning, personlighetsförändring etc. Det kan vara en ovanlig symtombild eller finnas en komplicerande somatisk eller psykiatrisk sjukdom, som kräver differentialdiagnostiska överväganden. Atypiska/ovanliga demenstillstånd. Personer tillhörande familjer med ärftliga demenstillstånd. Personer med snabba demensförlopp. Second opinion. Behov av inneliggande utredning. Remissens innehåll Innan remiss skickas från primärvården till minnesmottagningen ska den basala utredningen vara genomförd med datortomografi (DT), blodprovstagning och kognitiva screeningtester, såsom MMT och Klocktest. Remissen ska i övrigt innehålla all information, som krävs för att man ska kunna göra en god klinisk bedömning av huruvida symtombilden kräver handläggning av specialist eller ej. Undersökningsmetoder vid utvidgad utredning Neuropsykologisk utredning En neuropsykologisk utredning utförs av specialiserad psykolog med kompetens i neuropsykologi med hjälp av olika standardiserade psykologiska tester eller testbatterier, vilka syftar till en noggrann kartläggning av patientens kognitiva funktioner och ev. störningar i dessa. Följande kognitiva domäner bedöms: Språkliga funktioner Visuell perception Visuospatiala funktioner Minne (episodiskt minne, semantiskt minne, korttids- och arbetsminne) Psykomotorisk hastighet Uppmärksamhet Exekutiva funktioner 17

22 Dessutom görs oftast en personlighetsbedömning i syfte att avgöra om förändringar i olika personlighetsdrag har skett. En neuropsykologisk utredning är särskilt viktig vid tidiga tecken på kognitiv svikt hos personer yngre än år och vid differentialdiagnostiska överväganden. En sådan utredning ger också information om personens reaktion på sina symtom, insikt om dessa och om ev. personlighetsförändringar. Utredningen är tidskrävande och kräver en viss grundläggande motivation och förståelse av syftet från patientens sida. Alla personer kan inte eller behöver inte genomgå en fördjupad neuropsykologisk utredning. En mer begränsad neuropsykologisk bedömning, som anpassas efter individen, kan vara ett alternativ. En tumregel är också, att personer med MMT-poäng på ca 22 eller lägre, som regel inte behöver genomgå en neuropsykologisk utredning. MRT Magnetresonanstomografi (MRT). Bildupplösningen med MRT är betydligt bättre än med datortomografi (DT) och millimeterstora förändringar i hjärnan kan studeras. MRT är överlägset bäst på att identifiera små, subkortikala, lakunära infarkter. Magnetkameran har därför fått en ökande roll vid demensutredningar och bör aktualiseras vid riktade frågeställningar. Metoden används också för att påvisa vitsubstansskador, som ger ökade signaler i den vita substansen, ofta tillsammans med enstaka, avgränsade lakuner. SPECT Regionalt cerebralt blodflöde (rcbf) med single photon emission computerized tomography (SPECT) ger en funktionell bild av hjärnans kortikala och subkortikala blodflöde, vilket avspeglar nervcellernas aktivitetsgrad och därmed funktion. Vid en demenssjukdom minskar blodflödet inom de kortikala hjärnregioner, som är mest påverkade. Emellertid påverkas blodflödet även av andra mekanismer, t.ex. ångest, depression eller vissa läkemedel. Blodflödesmätningar måste tolkas med stor försiktighet och den ger inte tillräcklig information för att diagnostisera en demenssjukdom. Den ska därför användas som komplettering i en demensutredning vid vissa frågeställningar. Vid Alzheimers sjukdom är blodflödet nedsatt bilateralt framför allt i temporoparietala områden och i senare faser även frontalt. Vid vaskulära demenssjukdomar ses spridda flödesreduktioner, framför allt inom det kortikala hjärnområdet. Vidare påvisas ofta en flödesreduktion subkortikalt vid vitsubstansskador. EEG På EEG finner man en förlångsammad grundrytm (alfavågor) samt ökat inslag av långsam aktivitet (delta- och thetavågor). Dessa EEG-fynd ses vid de flesta demenssjukdomar och ger inte mycket information rent differentialdiagnostiskt, men kan vara av värde för att skilja Alzheimers sjukdom från normal åldersglömska och depressiv pseudodemens. Vid EEG stöds diagnosen av cerebrovaskulär sjukdom av att det topografiska mönstret visar fokal distribution av förlångsammad elektrisk aktivitet. Likvoranalys Mätning av blod-hjärnbarriären (bestämning av kvoten mellan albumin i likvor och serum) kan visa tecken på ökad genomsläpplighet (dvs. albuminkvoten är förhöjd) vid vaskulär demens. Tecken på blödning vid akut stroke kan upptäckas vid likvorundersökning. En ökad koncentration av totalt och hyperfosforylerat tau och en minskning av -amyloid (A 42) talar 18

23 för en samtidig Alzheimersjukdom. Vid subkortikal ischemisk vaskulär demens ses normala koncentrationer av totalt och hyperfosforylerat tau, medan neurofilament är förhöjt. Likvoranalys ska inte göras rutinmässigt utan används vid mer riktade frågeställningar. Olika undersökningars diagnostiska värde vid demensutredning I SBU-rapporten om demenssjukdomar diskuterar man i vilken utsträckning olika undersökningsmetoder bidrar till den diagnostiska säkerheten vid utredning av demenssyndrom. Man använder sig här av begreppet Likelihood-kvot (LR), som är en sammanvägning av sensitivitet och specificitet. Metoder som i hög grad ökar den diagnostiska säkerheten: Neuropsykologiska utredningar (avser Alzheimers sjukdom och demenssjukdom) Klocktest (avser Alzheimers sjukdom) Analys av total-tau och A 42 (betaamyloid) i likvor (avser Alzheimers sjukdom) Metoder som i måttlig grad ökar den diagnostiska säkerheten: Analys av P-tau i likvor (avser Alzheimers sjukdom) MRT/DT särskilt atrofi av tinningloben med hippocampus och omgivande strukturer (avser Alzheimers sjukdom) Intervju av närstående Metoder som i begränsad omfattning ökar den diagnostiska säkerheten: SPECT/PET (avser Alzheimers sjukdom) EEG (avser Alzheimers sjukdom) Metoder som inte bidrar till den diagnostiska säkerheten: ApoE-genotypning (avser Alzheimers sjukdom) Så här gör vi i Blekinge Utvidgad demensutredning Olika kompletterande undersökningar finns att tillgå och flera av dem kräver samarbete med andra specialister på sjukhuset. Vilka undersökningar en patient behöver genomgå är individuellt. Kompletterande lab.prover Symtomskattning Kognitiva screeningtest Strukturerad anamnes från patient och närstående Status (medicinskt, psykiskt, neurologiskt) Neuropsykologisk utredning Magnetresonanstomografi (MRT) SPECT (cerebral blodflödesmätning) EEG Likvorprov för analys av demensmarkörer i första hand 19

24 Läkemedelsbehandling mot kognitiv svikt vid Alzheimers sjukdom och utvärdering av läkemedel E fter utredning och bedömning kan diagnos fastläggas och ställningstagande till behandling med demensläkemedel då göras. Enligt modellkalkyler och kliniska prövningar som undersökt de hälsoekonomiska effekterna av behandling med kolinesterashämmare (Aricept, Exelon och Reminyl) eller memantin (Ebixa) kan man förvänta sig att läkemedelsbehandling leder till mindre behov av informell vård (t ex av anhöriga), och möjligen även att flytt till särskilt boende senareläggs. Kostnader och belastning för anhöriga och kommunen minskar medan livskvaliteten för personer med demenssjukdom förbättras. En ökad utredningskvalitet kan förväntas bidra till ett mer adekvat omhändertagande och ett minskat behov av akuta åtgärder, t ex sjukhusinläggningar, och därmed lägre totalkostnader. Behandling vid fastställd diagnos Alzheimers sjukdom sker med någon kolinesterashämmare om inte kontraindikationer föreligger (se FASS). Syftet är att bibehålla en så hög funktionsnivå som möjligt så länge som möjligt och därmed uppnå en god livskvalitet under en längre tid samt att senarelägga behovet av särskilt boende. Även subtila vinster som att patienten klarar av påklädning och toalettbesök själv är värdefulla. Behandling med kolinesterashämmare är förstahandsval vid BPSD-problematik samt bedöms även förhindra utveckling av dessa. Nyinsatt behandling bör följas upp avseende biverkningar samt EKGkontroll efter 1-2 månader. Utvärdering av effekt kan göra tidigast efter 6 månader. En förnyad bedömning kan göras 12 månader efter påbörjad behandling med hjälp av MMT och anhörigintervju avseende funktionen i vardagen. Oförändrat resultat på MMT 1 år efter insatt behandling bedöms vanligen som att en behandlingseffekt erhållits då MMT i genomsnitt minskar med 2-3 poäng per år vid obehandlad sjukdom. Fortlöpande uppföljningar med utvärdering av insatt behandling avseende såväl effekt som biverkningar ska därefter göras fortlöpande, minst en gång per år. Oro och depression är vanligt förekommande vid begynnande demenssjukdom och ibland behöver dessa associerade symtom behandlas. Ett adekvat psykosocialt omhändertagande är viktigt i första hand men behöver ibland kombineras med farmakologisk behandling. Vid symtomgivande depressioner, oro- och ångestbesvär bör farmakologisk behandling övervägas och i första hand användes då något SSRI-preparat. En obehandlad depression ger i sig en kognitiv påverkan som adderas till den kognitiva svikten som orsakas av demenssjukdomen. Även andra psykiatriska symtom som hallucinationer, vanföreställningar, paranoida idéer samt agitation och aggressivitet kan ibland behöva behandlas farmakologiskt. I avsaknad av väl fungerande farmakologiska behandlingsmetoder så bör strategier i form av en väl anpassad omvårdnad vara det som i första hand väljs för att hjälpa personer med dessa symtom. Om patienten inte behandlas med någon kolinesterashämmare bör behandling påbörjas för att uppnå symtomlindring. Vid svårare demenstillstånd och vid BPSDproblematik är behandling med memantin ett förstahandsval. I vissa fall behöver behandling med neuroleptika ske och då endast under en begränsad period. Depression hos äldre kan ofta ha en annan symtombild, där ett sänkt stämningsläge inte alltid visas utan det är andra symtom som dominerar. Ett till synes normalt stämningsläge utesluter därför inte diagnosen depression. Även om det sänkta stämningsläget inte visas utåt, finns det 20

25 på djupet en dysterhet och i ensamhet, utan yttre stimuli, visas ofta det sänkta stämningsläget. Äldre med depression presenterar ofta ångest och oro och detta dominerar många gånger den kliniska bilden. Nydebuterad ångest i hög ålder talar starkt för en underliggande depression. Hypokondriska tankar är vanliga. Här finns stora diagnostiska svårigheter eftersom en somatisk sjukdom ofta är associerad med depression. Befintlig smärta och andra kroppsliga symtom förvärras av en depression. Vid svår depression hos äldre finns ofta depressivt färgade psykotiska vanföreställningar. Ibland är depression i hög ålder förenade med mer uttalade psykotiska symtom som vid ett vanföreställningssyndrom. Suicidfrekvensen ökar med stigande ålder och den högsta suicidfrekvensen finner man hos män i åldern år. Depression är den viktigaste faktorn bakom suicid i hög ålder. Översyn av annan läkemedelsbehandling bör göras, framförallt med inriktning på antikolinerga läkemedel samt läkemedel som ger ökad risk för konfusion. Förändringar i hjärnan och samtidig kroppslig sjukdom medför att läkemedelsbehandling av äldre blir annorlunda. Samtidig somatisk sjukdom och hög ålder ökar känsligheten för farmakologisk behandling och därmed ökar risken för konfusion. 21

26 Så här gör vi i Blekinge Läkemedelsbehandling Efter utredning och bedömning bör erbjudande och ställningstagande till behandling med kolinesterashämmare ske vid mild till måttlig Alzheimers sjukdom och även memantin vid måttlig till svår Alzheimers sjukdom. Planering och påbörjande av farmakologisk behandling ska ske i en dialog mellan patient och dennes anhöriga och information om läkemedlen och dess möjliga effekter och bieffekter måste göras tydlig. Nyinsatt behandling bör följas upp avseende biverkningar samt EKG-kontroll efter 1-2 månader. Utvärdering av effekt kan göra tidigast efter 6 månader. En förnyad bedömning kan göras 12 månader efter påbörjad behandling med hjälp av MMT och anhöriginformation avseende funktionen i vardagen. Vid symtomgivande depressioner och ångestbesvär bör farmakologisk behandling övervägas och i första hand användes något SSRI-preparat. Vid psykiatriska symtom som hallucinationer, vanföreställningar, paranoida idéer samt agitation och aggressivitet bör strategier i form av en väl anpassad omvårdnad vara det som i första hand väljs. Vid svårare demenstillstånd och vid BPSD är behandling med memantin ett förstahands val. I vissa fall behöver behandling med neuroleptika ske och då endast under en begränsad period. Social bedömning och uppföljning Social bedömning I samband med ett hembesök gör demenssjuksköterska en första genomgång och bedömning av den sociala situationen. Vid behov tas initiativ till kontakt med biståndshandläggare från socialtjänsten för ytterligare social utredning och förslag/beslut om insatser. En vård- och omsorgsplan för fortsatta medicinska och sociala insatser upprättas efter genomförd demensutredning. Uppföljning En årlig medicinsk och social uppföljning av personen med demenssjukdom och dennes familj syftar till att bedöma sjukdomen och dess konsekvenser, personens behov av medicinska och sociala åtgärder samt att se till att dessa tillgodoses. Hälso- och sjukvårdens uppföljning omfattar vanligtvis en medicinsk undersökning, en läkemedelsgenomgång, en strukturerad bedömning av personens funktions- och aktivitetsförmåga samt ett samtal med anhöriga. Uppföljningen är särskilt viktig eftersom personer med demenssjukdom oftast är äldre personer som har ökad risk för andra sjukdomar och ofta behandlas med flera läkemedel. 22

27 Socialtjänstens uppföljning syftar till att bedöma om personen får sina behov tillgodosedda av socialtjänsten och i vissa fall hemsjukvården och om det är aktuellt att ompröva eller besluta om biståndsinsatser och hemsjukvård. Det förekommer att hälso- och sjukvården och socialtjänsten gör en gemensam bedömning av personens behov och tillsammans planerar för hur behovet ska tillgodoses. En sådan gemensam bedömning är ofta en förutsättning för att personen får samtliga behov tillgodosedda. Så här gör vi i Blekinge Social bedömning Demenssjuksköterskan genomför i samband med ett hembesök en första genomgång av den sociala situationen. Vid behov tas initiativ till kontakt med biståndshandläggare från socialtjänsten för ytterligare social utredning och förslag/beslut om insatser. Biståndshandläggaren försöker skapa förtroende hos den enskilde (och anhörige) genom kontinuerliga hembesök och telefonkontakter. Det första besöket sker oftast tillsammans med demenssjuksköterska. Målet är att motivera den enskilde att ta emot hjälp, i form av exempelvis dagverksamhet eller hemtjänst. Så här gör vi i Blekinge Uppföljning Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör årligen göra en medicinsk uppföljning och uppföljning av läkemedelsbehandling, kognition, funktions- och aktivitetsförmåga, allmäntillstånd, uppföljning av eventuella beteendeförändringar och beviljade biståndsinsatser. Personcentrerad omvårdnad och levnadsberättelse E n personcentrerad omvårdnad ska sätta den unika personen i fokus och dennes upplevelse av sin verklighet. Personcentrerad omvårdnad syftar till att göra omvårdnaden och vårdmiljön mer personlig och att förstå beteenden och psykiska symtom ur den demenssjukes perspektiv. Den personcentrerade omvårdnaden utgår från information om den demenssjukes livsmönster, värderingar och preferenser. En viktig del i den personcentrerade omvårdnaden är att den demenssjuke uppmuntras att berätta om sig själv och sitt liv, bekräftas och accepteras samt att personal eller närstående hjälper en person som så själv önskar att orientera sig till person, tid och rum. En levnadsberättelse är ett viktigt verktyg i en personcentrerad vård och omsorg, då syftet med levnadsberättelsen är att se den enskilde individen och lära känna personen som den var och fortfarande är. I en levnadsberättelse beskrivs områden som berättar vem personen är och vem personen varit från barndomen och framåt. Levnadsberättelsen skall också tydliggöra behov och önskemål samt glädjeämnen och sorger genom livet. En levnadsberättelse ger kunskap till personalen så de kan förstå och bemöta varje person på ett professionellt sätt. Den ligger till grund för bra samtal med den enskilde och är ett användbart verktyg i situationer 23

28 när denne till synes utan anledning blir upprörd eller ledsen. Det är kontaktpersonalen som skall vara påläst och ha god kunskap om den enskilde utifrån levnadsberättelsen. Personcentrerad omvårdnad innebär också att man i vården och omsorgen särskilt beaktar behov relaterade till att personer har annan kulturell eller språklig bakgrund. Att ta kulturella hänsyn handlar exempelvis om att ge personen med demenssjukdom möjlighet till att utöva sin religion, få kulturellt anpassad mat, bevara sina kulturella traditioner och sedvänjor samt att få tillgång till personal som talar samma språk som personen med demenssjukdom. Utbildning för personcentrerad omvårdnad - Demens ABC D emens ABC är Svenskt demenscentrums webbutbildning baserad på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Demens ABC ska motivera personal till att tänka och arbeta personcentrerat, det vill säga se människan bakom sjukdomen och låta det påverka den vård och omsorg som bedrivs. Så här gör vi i Blekinge Personcentrerad omvårdnad och levnadsberättelse En levnadsberättelse tas fram tillsammans med vårdtagare och anhöriga. Berättelsen beskriver områden som berättar vem personen är och vem personen varit från barndomen och framåt och utgör stöd för personcentrerad omvårdnad. Som ett led i utformande av en personcentrerad omvårdnad ska personal som arbetar med personer med demens i länets äldreomsorg erbjudas möjlighet att genomgå utbildningen Demens ABC på sin arbetsplats. Aktiviteter, fysisk träning och hjälpmedel D emenssjukdomen leder till att personens förmåga att utföra olika aktiviteter i det dagliga livet successivt försämras och det finns risk för stillasittande och passivitet. Detta kan i tidiga skeden av demenssjukdomen motverkas genom att ge personen möjlighet att delta i individuellt anpassade aktiviteter som till exempel hushållssysslor, utomhusvistelse, underhållning, musik och dans. Levnadsberättelsen kan vara en bra utgångspunkt när sådana aktiviteter ska planeras. Reminiscens, validation och realitetsorientering är behandlingstekniker som utgår från de svårigheter man har som demenssjuk, det vill säga svårigheter att orientera sig, att minnas och att upprätthålla bilden av sig själv och sin livshistoria. Av stor vikt är att dessa metoder används utifrån den enskildes förutsättningar och grad av demens. Reminiscens bygger på personers hågkomster från tidigare i livet. Den utgår från att personen är vis, erfaren och kompetent trots sitt demenshandikapp. Med reminiscens menas att tänka eller tala om livserfarenheter, dela minnen med andra och tala om det förflutna. Reminiscens syftar till att stärka identitet, integritet, kontinuitet och kan användas individuellt eller vid gruppträffar. Genom att i en vänlig och öppen atmosfär aktivt väcka minnen kan de delas med andra och skapa en positiv och stimulerande miljö både för personer med demens, 24

29 vårdpersonal och anhöriga. Reminiscens anses vara användbart i alla stadier i demenssjukdomen. Validation kan beskrivas som ett sätt att bemöta och genom verbal och icke verbal kommunikation bekräfta känslor som uttrycks av personer med demenssjukdom. Syftet är att öka självkänslan, minska stress, förbättra kommunikationsförmågan och öka välbefinnandet hos personer med demenssjukdom. Grunden inom validation är empati, värme, respekt samt att lära känna personen och förstå hennes behov. Realitetsorientering i demensvården innebär att vårdaren försöker realitetsorientera personen med demenssjukdom i det dagliga livet. Syftet är att hjälpa personer med mild till måttlig demenssjukdom som har svårigheter att orientera sig till person, tid och rum. Genom realitetsorientering arbetar man med det friska som personen med demenssjukdom fortfarande har kvar. Personen bör själv ha en önskan att försöka orientera sig till tid och rum. Hos personer med längre framskriden demenssjukdom ska realitetsorientering inte användas då det kan skapa oro och stress. Så här gör vi i Blekinge - Aktivitet Inom ramen för den dagliga omvårdnaden erbjuda personer med demenssjukdom möjlighet att delta i individuellt anpassade aktiviteter inklusive fysisk aktivitet. Utforma miljöer som stimulerar till aktivitet Använda metoder som reminiscence, validation och realitetsorientering som stöd i omvårdnadsarbetet utifrån den enskildes förutsättningar och grad av demens. Personer med demenssjukdom kan ha svårt att tillgodose sitt behov av fysisk aktivitet på egen hand. Utöver den dagliga fysiska aktiviteten är det möjligt att involvera personer med demenssjukdom i fysisk träning. Fysisk träning kan utföras i form av regelbunden funktionell träning med vikter och med medelhög till hög intensitet och som är kombinerad (exempelvis gång-, balans- och rörlighetsträning) och individuellt utformad. Fysisk träning kan också ges i form av regelbundna individanpassade promenader. Träningens syfte är att förbättra balans, gångförmåga, benstyrka och funktionell förmåga. Ett viktigt stöd i utformning av en väl anpassad fysisk träning är sjukgymnast. Så här gör vi i Blekinge Fysisk träning Utöver den dagliga fysiska aktiviteten även erbjuda personer med måttlig till svår demenssjukdom möjlighet till fysisk träning i form av individanpassade promenader. Erbjuda kombinerad träning som är individuell, funktionell och med medelhög hög intensitet. Sjukgymnast kan med fördel anlitas i utformning av anpassad fysisk träning. Hjälpmedel och teknologi B eprövad erfarenhet visar att det blir allt svårare att introducera nya hjälpmedel ju längre sjukdomen utvecklats och kognitiva hjälpmedel bör diskuteras och erbjudas så tidigt som 25