accesskirurgi och vid accessproblem Madeleine Lindqvist Fysiologkliniken Karolinska Universitetssjukhuset

Transkript

1 Ultraljudsundersökning inför accesskirurgi och vid accessproblem Madeleine Lindqvist Fysiologkliniken Karolinska Universitetssjukhuset

2 Görs kartläggning inför anläggande av dialysaccess på din klinik? Nj Nej Ja, 0 50/år Ja, /år Ja, > 150/år

3

4 Görs duplexundersökningar av dialysaccesser på din klinik? Nj Nej Ja, 0 50/år Ja, /år Ja, > 150/år

5

6 Utför du/skriver du svar på kartläggning av kärl inför accessanläggning? g Nj Nej Ja enstaka Ja flera i veckan

7

8 Utför du/skriver du svar på duplexundersökningar av dialysaccesser Nj Nej Ja enstaka Ja flera gånger i veckan

9

10 Kartläggning inför anläggande av Kartläggning inför anläggande av dialysaccess

11 AV fistel Accesstyper 1 handledsnivå: a.radialis v.cephalica 2 armvecksnivå:a.brachialis v.cephalica v.cephalica Graft 3 loopgraft underarm 4 överarmsgraft a brachialis v basilica 5 AV fistel ljumske 6Temporär central lktt kateter

12

13

14 Comparison of graft and fistula outcomes in dialysis patients. Allon M CJASN 2007;2: by American Society of Nephrology

15 Mapping inför dialysaccess Varmt rum Uppvärmd gel Något höjd huvudända Ev stas vid venundersökning

16 Vener Börja undersökningen i den icke dominanta armen proximalt V. subclavia, axillaris, brachialis, cephalica, basilica Diameter Vendiameter distalt vid fistel >2mm Vendiameter (v brachialis) vid syntetiskt graft >3 4mm

17 Vener, forts Komprimerbarhet, väggmorfologi Kontinuitet till ovan armveck Djup (max 6 mm) Basilica nivå för inflödet i brachialis Djupa vener Centralt avflöde V jugularis interna/v subclavia vid anläggande av CDK

18

19 Vendiametern är den viktigaste prediktorn för fistelmognad (Lauvao et al. J Vasc surgery 2009;49: ) 158 pat, Multivariat i analys ålder, kön diabetes BMI

20 Artärer diameter och flödesprofil a brachialis, a radialis, a ulnaris artärförändringar diabetiker a radialis distalt>2 mm

21 Duplex vid accessproblem Sjunkande flöden (Transonic) Artärsug Högt ventryck Lång blödningstid Armsvullnad Lokal svullnad

22 Accessproblem (forts) Fisteln utvecklas aldrig (20 30%) OBS! Diabetiker, Kvinnor Trombos Infektion Pseudoaneurysm Steal och digital ischemi Kardiell insufficiens

23 Undersökning av dialysaccess Follow the blood cell Artärsidan från a subclavia fistel/graft vensidan tom v subclavia/brachiocephalica Vl Volymsflöde i a brachialis B mode för morfologi Spektraldoppler hastighet och flödesprofil Färgdoppler stenoser, pseudoaneurysm

24 Fynd Volymsflöde för högt eller för lågt artärstenos t fisteln dimension venstenos anastomoser aneurysm tromber pseudoaneurysm

25 Högresistensprofil-normalt volymsflöde- men ej normalt för dialysaccess Lå i t fil t t Lågresistensprofil-stort volymsflöde

26 Vl Volymsflöde Litet blodflöde i a brachialis för fungerande dialys bör flödet vara minst ml/min för fistel, >800ml/min för graft Stort blodflöde i a brachialis kan vara förenat med stealfenomen över 1500ml/min

27 Diagnostic performance of the tests for inflow stenosis at ROC curve analysis. Tessitore N et al. CJASN 2011;6: by American Society of Nephrology

28 Diagnostic performance of the tests for outflow stenosis by ROC curve analysis. Tessitore N et al. CJASN 2011;6: by American Society of Nephrology

29

30

31

32 Hedin, U. Läkartidningen Vol108, nr.8 (från KDOQI 2006)

33 Det går inte att visa bilden. Det finns inte tillräckligt med ledigt minne för att kunna öppna bilden eller så är bilden skadad. Starta om datorn och öppna sedan filen igen. Om det röda X:et fortfarande visas måste du kanske ta bort bilden och sedan infoga den igen. Bay et al, Am J Nephrol 1998; 18:

34 Performance characteristics of flow monitoring for graft thrombosis Access flow (ml/min) Thrombosis at 3 mo No thrombosis % thrombosis < /19=31% /51=20% Sensitivity= Specificity= 6/16=37.5% 41/54=76% Allon, M, Hemodialysis international 2009; 13:

35 Fig 2. Qa values of grafts in present study that did (n = 23) and did not (n = 67) thrombose within 3 months of a Qa measurement. (e), Mean ± SE. Paulson, W. Am J Kid Dis Volume 34; 3, 478

36 The National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF KDOQI ) /KDOQI/guideline

37 Review Kidney International (2012) 81, ; doi: /ki ; published online 5 October 2011 Vascular access surveillance: an ongoing controversy William D Paulson 1, Louise Moist 2 and Charmaine E Lok 3

38 KDOQI 2006

39 Stenos Vanligaste orsaken till accessdysfunktion Typisk lokalisation i venen nära anastomosen, flödesbetingad neointimal hyperplasi I fistelvenes stickområde Graft/venanastomos Proximal stenos (inflödet i djup ven) V subclavia efter CDK Stenos på artärsidan fr a hos diabetiker

40 Stenos

41 Stenosgradering Riktlinjer för venstenos (>50%diameterreduktion): maxhastighet >4m/s och/eller hastighetskvot >3 (>2 enligt en del studier) Nativ artär hast.kvot>2,5 (>50%stenos) Anastomoser? Kvot>3,5?

42 Proximal stenos Ofta svåråtkomlig för direkt bedömning Smalt lumen, hastighetsökning Dilaterade vener distalt Kollateraler Nedsatt andningsvariation Angiografi

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61 Ultraljud detekterar stenos men predikterar ej trombos När är det dags för intervention? Efter PTA går restenosering fortare Ultraljudsövervakningsprogram leder ej till j g p g j ökad graftöverlevnad

62 Work, J. Seminars in Vascular surgery 2011, 24;

63 Öppen revision Interposition Transposition Patch

64 Partiellt trombotiserad fistelven

65

66 Subclaviastenos

67

68 Arteriellt aneurysm vid anastomos

69

70

71

72 Infektion

73

74

75

76

77

78 Pseudoaneurysm syntetgraft

79 Pseudoanerysm syntetgraft

80 Steal Etiologi Ateroskleros proximalt/distalt om fisteln Flöden > ml/min Riskfaktorer Kvinnligt kön Ålder>60 Diabetes

81 Steal fynd Kliniskt Digital ischemi Kardiell belastning Ultraljud Ev reverserat flöde distalt om fisteln (med normalisering vid graftkompression) Stora volymsflöden

82 Digital ischemi

83 Steal Figure 2. An upstream arterial stenosis leads to mean arterial pressures (MAP) that are lower (e.g. 60%) compared to values observed in its distal portions (80%) due to open collaterals. The presence of an arteriovenous anastomosis may add to loco regional hypotension. Under these circumstances, steal (reversal of flow) may be observed in a run off vessel. Numbers are percentages of MAP, 100 reflects left ventricular MAP. European Journal of Vascular and Endovascular Surgery Scheltinga, MR, Volume 43, Issue 2, February 2012, Pages

84 European Journal of Vascular and Endovascular Surgery Schaltinga, MR, Volume 43, Issue 2, February 2012, Pages

85

86

87

88 Felkällor Felmätning doppler och diametrar Felbedömning vinkelkorrektionssvårigheter Förbiseende av stenoser centrala stenoser svåråtkomliga fistelområdet svårframställt om många kärl och stora flöden

89 The End

90 Fallbeskrivning Kvinna 78 år Loopgraft vä underarm, reviderat x flera Veninterponat PTA med Viabahnstent Trombolys och nitinolstent i in stentstenos Aktuellt:stor svullnad i armvecket med hastig debut

91 Volymflöde (duplex): 460 ml/min

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107 Åtgärd? Revision av artär/graftanastomosen Åtgärd av knickbildning på venskänkeln PTA av stenos i stentgraftet Åtgärd av resistensen i armvecket Alla ovanstående Ingen åtgärd