Sexuella övergrepp. Per Borgström barnläkare, barnpsykiater. Barnskyddsteamet Astrid Lindgrens barnsjukhus

Transkript

1 Sexuella övergrepp Per Borgström barnläkare, barnpsykiater Barnskyddsteamet Astrid Lindgrens barnsjukhus

2 14 Den som har begått en gärning enligt 5 eller 6 första stycket mot ett barn under femton år eller enligt 8 första stycket eller 10 första stycket, skall inte dömas till ansvar om det är uppenbart att gärningen inte inneburit något övergrepp mot barnet med hänsyn till den ringa skillnaden i ålder och utveckling mellan den som har begått gärningen och barnet samt omständigheterna i övrigt. Lag (2005:90). 5 Är ett brott som avses i 4 första eller andra stycket med hänsyn till omständigheterna vid brottet att anse som mindre allvarligt, döms för sexuellt utnyttjande av barn till fängelse i högst fyra år.

3 Sexuella övergrepp Definition: Indragande av beroende och utvecklingsmässigt omogna barn i sexuella handlingar som de inte riktigt förstår, och omöjligen med insikt kan ge samtycke till eller som är ett brott mot de sociala normerna för rollrelationerna i familjen. (Schechter & Roberge, 1976)

4 Sexuella övergrepp kännetecknas ofta av att: Den vuxne utnyttjar barnets beroende ställning. Handlingen kränker barnets integritet. Det är en handling barnet inte kan förstå, inte är moget för och inte kan ge informerat samtycke till. Handlingen utgår från den vuxnes behov

5 (Brå 2005:7, s. 2). I Våldtäkt, en kartläggning av polisanmälda våldtäkter slår myndigheten fast att: Som framgår av denna kartläggning är offren för våldtäkter nästan uteslutande kvinnor eller flickor. Ett undantag gäller våldtäkter mot barn under 15 år, där en icke obetydlig andel av offren är pojkar. Genomgående är gärningsmännen så gott som enbart män eller pojkar. Våldtäkt är således i huvudsak ett brott som begås av män mot kvinnor. (Brå 2005:7, s. 12)

6 Hur vanligt är våldtäkt? Erfarenhet av sexuellt tvång eller våld: % kvinnor 5-10 % män Förekomsten är ungefär densamma i liknande studier i Västvärlden. Undantag: MENAG och vissa länder i sydamerika

7 Hur vanligt är det? Bland svenska 18-åringar har 25% av tjejerna och 7% av killarna någon gång varit utsatt för sexuella övergrepp % av tjejerna och 3-6% av killarna, penetrerande övergrepp. Priebe, G. & Svedin, CG. Prevalence, characteristics and associations of sexual abuse with sociodemographics and consensual sex in a population-based sample of Swedish adolescents. Journal of Child Sexual Abuse, 2009;18(1):19-39 Svedin, CG. & Priebe, G. Kapitel 3. Unga, Sex och internet. Se mig, Unga om sex och Internet. Ungdomsstyrelsens skrifter. 2009:9: Stockholm: Ungdomsstyrelsen

8 Hur vanligt är det? Polisanmälda sexualbrott mot barn 0-15 år ökar. Ca 5000 anmälningar Bland flickor som varit med om sexuella övergrepp hade 7-10% anmälts till någon myndighet, 3-4% bland pojkarna. Stort mörkertal. Ingen vill berätta om det. Ingen vågar fråga om det. Alla har vi svårt att tänka oss att det sker. Priebe, G. & Svedin, CG. Prevalence, characteristics and associations of sexual abuse with sociodemographics and consensual sex in a population-based sample of Swedish adolescents. Journal of Child Sexual Abuse, 2009;18(1):19-39 Svedin, CG. & Priebe, G. Kapitel 3. Unga, Sex och internet. Se mig, Unga om sex och Internet. Ungdomsstyrelsens skrifter. 2009:9: Stockholm: Ungdomsstyrelsen

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21 Hur är situationen för HBT ungdomar?

22

23

24

25 Riskfaktorer för att bli kontaktad/värvad i sexuella syften Myt Ungdomar är sårbara för att de är naiva och oerfarna beträffande internet beträffande sex

26 Offer online Verkligheten Tonåringar sofistikerade internetanvändare Intresserade av sex En del sexuellt aktiva En del tämligen pådrivande

27 Offer online Problemfyllda tonåringar som söker efter medkännande vuxna Ensamma I konflikt med föräldrar Ungdomar med tidigare erfarenheter av sexuella eller fysiska övergrepp

28 Brå 2007 Mindre nöjda med skolarbetet inkl. skolk Mindre nöjda med familjerelationerna Oftare utsatta för mobbning, våld och stöld Oftare ute med äldre vänner Drack mer alkohol

29 Suseg et al, 2008 Familjeproblem (ekonomi, alkohol) Få vänner HBT Handikapp Tidigt sexuellt aktiv Sexuella övergrepp Drack mer alkohol/droger

30 Pojkar jmf med flickor Söker mer sällan hjälp Erhåller mer sällan behandling Anmäls mer sällan till polis och socialtjänst Identifierar sig mer sällan som offersärskilt om kvinnliga förrövare

31 Barns sexualitet väcker starka känslor, tabubelagt ämne. Svårforskat. Svårt med etiska prövningar.

32 Barns sexualitet Viktigt att inte blanda ihop barns sexualitet med vuxen sexualitet. Barns sexualitet handlar inte om samlag, inte om upphetsning utan är en utvecklingsprocess.

33 Barns sexuella utveckling En utvecklingsprocess som handlar om att lära känna sin kropp, anatomin, men också att upptäcka funktioner och sensationer i kroppen.

34 Hur studerar man barns sexualitet? Föräldraobservationer. Lärarobservationer. Intervjuer med barn. Retrospektiva studier. Frågar vuxna om hur det var när de var barn. Lättare att få göra sådana studier.

35 Sexuella lekar Barnen är oftast i samma ålder, utvecklingsfas och har samma status. Frivillig lek. Någon som de normalt leker med eller syskon. Perioder av sexuella lekar och sexuellt utforskande återkommer under uppväxten.

36 Normal sexuell lek Spontan Lättsam Styrd av nyfikenhet/ utforskande Ömsesidig Olika grad av genans vid upptäckt Lätt att stoppa eller avleda

37 Problematiska sexuella beteenden: Inslag av tvång. Inslag av hot, våld eller dominans. Aggressivitet och sexuella lekar. Barnet bär en känsla av skuld och skam om man kommer på dem. Beteenden som visar kunskap om sex som inte är åldersadekvat. Exempel, 4-åring som leker anal- eller oralsex. Övergrepp? Omsorgssvikt?

38 Onanera bland andra Kysser vuxna med tungan. Visar upp könsorgan för vuxna. Visar upp sitt könsorgan för andra barn. Imiterar samlag med barn. Tar på andra barns könsorgan. Beröra andra barns kön med munnen. Stoppa föremål i slidan eller anus. Obs, normalt bland mindre barn. Frågar andra barn om de vill delta i sexuell aktivitet.

39 Det sexuella intresset är en del av barnets intressen. Har andra intressen. Normalt att barnet känner sig generad eller förlägen men ska inte lämna barnet med en känsla av skuld, ilska, ångest eller rädsla.

40 Sexuella övergrepp är svåra att upptäcka. Oftast inga fynd. Barn och ungdomar berättar inte.

41 Förövar- Varför berättar de inte? strategier Barnet Intervju- strategier

42 Kan inte. Varför berättar de inte? Vill inte. Vågar inte.

43 Kan inte. För liten. Inget språk. Sover. Drogad. Manipulerad. Vet inte att det är fel.

44 Vill inte. Vågar inte. Skuld. Skam. Rädsla. Hot. Traumatisk upplevelse att tala om det.

45 Rädsla Förlora förövaren. Någon man ofta tycker om. Blir jag trodd? Vem är jag? Bög? Bögsignaler? Vad kommer att hända? Skilsmässa? Fängelse? Familjehem?

46 Förövare använder sig ofta av hot Hot om kärleksförlust. Hot att inte bli trodd. Hot om skilsmässa. Hot om indragna förmåner. Hot mot djur. Mjukisdjur. Hot mot person.

47 Traumatiska upplevelser Ett berättande väcker återupplevande av traumatiska minnen. Minnena väcker obehag. Obehag leder till ett undvikande beteende.

48 Det var ingen som frågade De flesta som kommer till behandling på BUP: s specialenheter berättar att ingen frågat dem. Vi måste utbildas i att samtala med barn. Svårt att fråga, svårt att berätta MEN lugnande och förebyggande att tala om det.

49 Vad behöver utsatta ungdomar? Skydd Individuellt krisbemötande Barnpsykiatrisk bedömning/behandling Traumasymtom?/PTSD?

50 Behandling, akut Behandla medicinska problem (Med) Ta prover för STD och ev uppföljning (Med) Skydd för barnet och ev syskon (Soc) Krisbearbetning för barnet (ibland även syskon och förälder/föräldrar) (Soc, BUP) Barn-förälder Mobilisera nätverk (Soc)

51 Innehåll krisbemötande och traumabedömning Normalisera reaktioner Psykoedukation Skapa sammanhang - hitta ord, tankar och känslor kopplat till händelserna Information Hantera symtom Problemlösning

52 Avslöjande krisen Konsekvenser av avslöjandet Vad händer nu? Blir jag trodd? Vem får veta? Vad händer med familjen? Kan jag bo hemma? Hamnar förövaren i fängelse?

53 BUP-Elefantens behandlingsmodell Familje- Terapi Samtalsterapi TF-KBT Individualterapi Barnterapi EMDR Krisinsatser/ bedömning Symboldrama Bildterapi Gruppterapi Psykofarmaka Nätverksterapi Kombinationer

54 Traumafokuserad terapi Berätta i detalj om övergreppet. Gör ibland en bok. Uttrycka känslor av aggressivitet, rädsla, skuld, skam, äckel, maktlöshet, besvikelse, sorg, stigmatisering etc. Lära sig skydda sig själv/säga nej. Att inte utsätta sig för risker. Förstärka självkänslan. Acceptera det man varit med om. Lära sig vad normal sex är. Integritet. Gränser. Att glädjas åt sin barndom.

55 Vem drabbas? Drabbar både pojkar och flickor. Sker i alla åldrar, från spädbarn och uppåt. Riskbarn, kroniskt sjuka, försummade barn, slagna barn

56 Hur drabbas barn & unga? Inga specifika symtom/tecken Stor variation gällande: fysiska skador & somatiska symtom psykiatriska skador/symtom beteendestörningar obehag/rädsla minnesbilder traumasymtom

57 Följder av sexuella övergrepp: Högre risk att drabbas av depression, oro, ångest under en livstid om man utsatts för övergrepp som barn. Lindert, J., von Ehrenstein, O.S., Grashow, R., Gal, G., Braehler, E. & Weisskopf, M.G. (2013) Sexual and physical abuse in childhood is associated with depression and anxiety over the life course: A systematic rewiev and meta-analysis. Int J Public Health. Epub ahead of print.

58 47% AV KVINNOR MED KRONISK SMÄRTA UPPGAV TIDIGARE SEXUELLA ÖVERGREPP INSTITUTE OF PSYCHOSOMATIC MEDICINE GÖTEBORG, SWEDEN

59 Hur drabbas barn & unga? Oro rädsla ilska - förvirring Ansvar & skuld Ambivalens till föräldrar/förövare Inlärningssvårigheter Sociala problem Missbruk Självskadebeteende Avvikande sexuellt beteende

60 Symtom 0 6 år 77% generaliserat PTSD 61% oro/ångest 55% mardrömmar 36% regression/omogenhet 35% sexualiserat beteende

61 Symtom år 71% självskadebeteende 52% missbruk 46% depression 45% rymningar 45% tillbakadragenhet 41% självmordsbenägenhet 38% promiskuitet

62 Hur vet vi att ett barn utsatts för sexuella övergrepp? Vårdnadstvist Parental alienation syndrome Lögn/ fantasi Önskan att behaga terapeuten

63 Följder av sexuella övergrepp: Konsumerar vård. Vi träffar dem. Vi missar dem.

64 Våga fråga! Barn och tonåringar berättar inte. Visa att du orkar höra.

65 Bemötande Barn som varit utsatta (omsorgssvikt, psykisk misshandel, fysisk misshandel eller sexuella övergrepp) har oftast en bristande självkänsla och ett bristande självförtroende. Dessa barn behöver ett positivt bemötande och inledningsvis lätta frågor för att känna att de är kompetenta.

66 Stressorns styrka Mild, moderat: Dödsfall (ej i familjen), ekonomi-, hälso- och äktenskapsproblem, arbetslöshet el. utbildningsproblem. Allvarlig: Dödsfall hos närstående tidigt i livet. Egen kronisk sjukdom Extrem: Olyckor, katastrofer med dödshot. Are Holen Katastrofal: ( påträngande, dödshot) Våld, gisslan, rån våldtäkt,

67 TRAUMA IS FROZEN ACTION Trigger Återupplevelse Aktiv coping Passiv coping Terapi psykoedukativ Farmakologisk KBT EMDR Yoga

68 PTSD Återupplevande påträngande minnesbilder/tankar, mardrömmar, posttraumatisk lek Undvikande av känslor/tankar, platser, personer etc begränsade affekter, nedstämdhet Överspändhet sömnstörningar, irritabilitet, vredesutbrott, koncentrationssvårigheter, vaksamhet, lättskrämdhet, Dissociation Koncentrationssvårigheter, minnessvårigheter, inlärningssvårigheter

69 Mål med PTSD behandling Minska lidande Minska funktionsnedsättning Utvecklingen fortskrider Förhindra co-morbiditet Förhindra kronicitet

70 Ko-morbiditet? Depression Ångest Panikattacker Självskadebeteende ADHD

71 Neuroanatomiska skador vid PTSD Hippocampusskada -affektreglering, inlärning, minne PFC skada - omdöme, impulsivitet, respons på hot/fara Amygdala - båda ovanstående

72 Hur vanligt är PTSD efter sexuella övergrepp? OR för PTSD och sexövergrepp > 18 år 4,9 OR för PTSD och sexövergrepp < 18 år 6,2 Masho, J of Women s health 2007 (2): N:1761

73 Sexuella övergrepp Fysisk misshandel vanligt förekommande (men oftast inte på samma gång) Tidigare övergrepp ökar risken Sexuellt beteende ökar risken Barn med funktionshinder mer utsatta

74 Sexuella övergrepp Det finns ingen parallellitet mellan förekomst av sexuella övergrepp och graden av fysiska skador

75 Sexuella övergrepp Viktigt att en somatisk undersökning görs Ofta en terapeutisk effekt på barnet Bekräftelse på att eventuella skador läkt Bekräftelse på att den vuxne förstått Kan hjälpa dem berätta

76 Upplevelse an ano-genital undersökning Majoriteten av barn upplever lite ångest i samband med SÖ- undersökning Mindre oro efter än innan undersökningen Ökad risk att undersökningen upplevs jobbig om: - Nedsatt kognitiv förmåga - Kronisk sjukdom - Psykiatrisk sjukdom - Behov av odlingar/provtagning - Saknar sjukvårdsförsäkring - Scribano (2010) Child Abuse Negl. 34: Hornor et al (2009) J Forensic Nurs. 5:124-30

77 Traumaminnen kan triggas. Vilken betydelse får undersökningen i ett terapeutiskt hänseende? Undersökarens egna traumatiska minnen kan triggas

78 Behöver alla som utsatts för sexuella övergrepp behandling?

79 Reaktionen på ett trauma beror snarare på individens tolkning av situationen än på stimulit självt

80 Utvecklandet av symptom beroende på: -genetisk disposition -tidigare erfarenhet av stress -coping och personlighetstyp

81 Vilka barn får behandling? Utmaning som behandlare?