Fall l: Ingrid. Sifferkod:...

Transkript

1 Fall l: Ingrid Ingrid är en 65-årig nypensionerad gift lärare som söker dig på öppna mottagningen på vårdcentralen i Barkarby. Hon insjuknade på natten för sex dagar sedan med yrsel. Hon har haft besvär sedan dess och har inte kunnat företa sig något då yrseln blir värre vid rörelse. Ingrid har inte haft feber och har inga andra symtom på ÖLI. Däremot känner hon sig lite illamående, trött och matt. Ingrid är lätt överviktig, röker och tar Enalapril 5 mg x 1 för blodtrycket. Den senaste tiden har hon gått till kiropraktor för nackbesvär. Hon var där senast för en vecka sedan. 1. Vilka differentialdiagnoser är mest sannolika? Ge fyra förslag. Bedömningsmall: Godartad lägeyrsel Stroke Vestibularisneurit Mb Meniere (4 p) PV 2. Vilka frågor vill du ställa för att differentiera mellan dina diagnosförslag? (3 p) (0,5 p för varje rimligt förslag, max 3 p) Neuro Bedömningsmall: Rotatorisk, nautisk, svimningskänsla Hörselpåverkan? Kontinuerlig eller intermittent yrsel? Yrselattackernas tidsförlopp? Rörelseutlösta? Huvudvärk? Neurologiska symtom? 1

2 Ingrid, 65 år, har sedan sex dagar yrsel som blir värre vid rörelse. Ingrid är lätt överviktig, röker och tar Enalapril, 5 mg x 1, för blodtrycket. Du tänker på godartad lägesyrsel, stroke, vestibularisneurit, Mb Meniere. Det visar sig att Ingrids mor hade Menieres sjukdom och en syster har migrän. 3. Ingrid undrar nu om det kan vara Menieres sjukdom? Resonera för och (4 p) emot. Och, vad säger du till patienten? ÖNH Bedömningsmall. Menieres sjukdom karaktäriseras av timslånga yrselattacker kombinerat med hörselnedsättning, fyllnadskänsla i örat/hörselnedsättning (progredierande) och tinnitus. Kan också kompliceras av droppattacker. Information till patienten om att Menieres sjukdom i det här fallet är osannolik med tanke på det akuta förloppet och durationen på en vecka. 4. Ett annat möjligt diagnosalternativ är godartad lägesyrsel (kristallsjuka). ( 4 p) Beskriv kort patogenes och behandling, och vad är prognosen utan ÖNH behandling. Bedömningsmall: Kristallsjuka beror på kristaller som bildas i båggångarna och som vid rörelse aktiverar sinnescellerna i båggångarna. Den vanligaste typen av beror på ansamling av kristallerklumpar i den bakre båggången och leder till akut insättande yrsel ca30 sek efter huvudvridning. Yrseln sitter i ungefär lika länge dvs sek och karaktäriseras av en kraftig karusellkänsla. Behandlingen är manipulation enligt Eppley vilket kan leda till omedelbar bot. Om man inte behandlar går besvären över på ca 3-4 v 2

3 Ingrid, 65 år, har sedan sex dagar yrsel som blir värre vid rörelse. Ingrid är lätt överviktig, röker och tar Enalapril 5 mg x 1 för blodtrycket. Menieres sjukdom är i det här fallet inte så sannolik med tanke på det akuta förloppet och durationen på en vecka. Du bedömde att Ingrid har benign lägesyrsel och efter Eppleys manöver blir hon också momentant förbättrad. Ingrid återkommer till vårdcentralen efter ett år, tillsammans med maken, och berättar återigen om yrsel. Hon är mer vinglig än förra gången och maken har noterat att talet är litet sluddrigt sedan en dag tillbaka. Ingrid själv har märkt att det rinner saliv ur vänster mungipa. Du noterar i status att Ingrid har en vänstersidig perifer facialispares, och att muskelkraften i höger arm och ben är svagare jämfört med på vänster sida. 5. Ange förväntad skadelokalisation utifrån de symtom som beskrivs och motivera ditt förslag. Bedömningsmall: Infratentoriell lesion Pat har påverkan ipsilateralt av facialisnerven med kontralaterala extremitetssymtom. (3 p) Neuro 6. Ange vilket fynd du förväntar vid testning av synfält och motivera. Bedömningsmall: Normalt synfält. Synstrålningen går supratentoriellt och engagerar inte det drabbade området. (3 p) Neuro 7. Ange mest sannolik diagnos baserat på tillgängliga uppgifter. Bedömningsmall:Stroke (1 p) Neuro 8. Beskriv fortsatt omhändertagande och med vilken prioritet Ingrid ska omhändertas. (3 p) Neuro Bedömningsmall:Ingrid bör akut till sjukhus för fortsatt utredning med CTIMR och fortsatt rislifaktorutredning samt behandling. 3

4 Ingrid, 65 år, har tidigare haft en attack av kristallsjuka och behandlades framgångsrikt. Ingrid är lätt överviktig, röker och tar Enalapril 5 mg x 1 för blodtrycket. Söker igen på grund av yrsel, men även för andra symtom. Ingrid har utvecklat en infratentoriell ischemisk stroke. Som förväntat är synfältet normalt. Bör skickas akut till sjukhus för fortsatt utredning med bl. a. CT/MR. 9. Hur vanligt är det med stroke? Ungefär hur många insjuknar per år i Sverige? (1 p) Neuro Bedömningsmall: Vad ingår i en strokeutredning, förutom CT/MR? Bedömningsmall:Blodtryck, blodfetter, hematokrit, blodsocker, arytmiutredning, blåsljud över karotiderna (4p) Neuro 11. Redogör kortfattat i punktform för strategin vid strokebehandling. Bedömningsmall: Blodtrycksreglering/behandling av risifaktorer Antikoagulantia vid förmaksjlimmer eller annan embolikälla Antiaggregantia/trombocythämmare Trombolys Interventionell behandling (5 p) Neuro 4

5 Ingrid, 65 år, har tidigare haft en attack av kristallsjuka och behandlats framgångsrikt. Ingrid sökte igen på grund av yrsel, men även för andra symtom.. Du bedömde att Ingrid denna gång drabbats av en stroke och skickade henne akut till sjukhus för fortsatt omhändertagande. Förutom DT/MR utreddes Ingrid med avseende på blodtryck, blodfetter, hematokrit, blodsocker, arytmi, och blåsljud över karotiderna. Behandlingsåtgärder vid stroke kan vara blodtrycksreglering/behandling av riskfaktorer, antikoagulantia vid förmaksflimmer eller annan embolikälla, antiaggregantia/trombocythämmare, trombolys, interventionen behandling. Efter tre månader kommer Ingrid tillbaka till dig på vårdcentralen för att mäta sitt blodtryck som hon blev ordinerad när hon skrevs ut från medicinkliniken. Hon har inga restsymtom efter sin stroke och känner sig i fin form. Tack vare ditt snabba ingripande kan Ingrid se fram mot många goda år tillsammans med maken. För Ingrid gick det bra. Men, för ett antal patienter blir olika former av funktionsnedsättning följden av en stroke. Psykiska symtom drabbar många. 12. Vilken är det vanligaste psykiatriska störningen (diagnosen) i (1 p) efterförloppet till en stroke? Psyk Bedömningsmall:Depression 13. Nämn två orsaker till varför det är viktigt att uppmärksamma det som (2 p) efterfrågas i fråga 12. Psyk Bedömningsmall:Depressiva symtom kan påverka förmågan till rehabilitering men också minska överlevnaden. Det ökade lidandet. Suicidförekommer men är inte så vanligt. 14. Vad hos en patient med stroke kan göra det svårt att förstå eller känna igen (2 p) att det förutom neurologiska symtom också finns en psykiatrisk Psyk problematik? Bedömningsmall:Kommunikationssvårigheter (afasi), symtomöverlappning (ex. trötthet - fatigue) 5

6 Omkring 30 procent av alla patienter som drabbas av en stroke drabbas också av en depression. Den kan dyka upp ganska direkt, men kan också komma månader eller t.o.m. år efter att den vaskulära incidenten inträffat. Orsakerna till depression kan sannolikt vara både rent biologiska och psykologiska. En poststroke-depression bör beaktas eftersom den kan påverka förmågan till rehabilitering men också minska överlevnaden, och naturligtvis även öka patientens lidande. Det kan vara svårt ibland att skilja på rena strokesymtom (neurologiska symtom) och psykiatriska symtom, särskilt om patienten är afatisk. Till exempel den speciella form av trötthet (fatigue) som många strokepatienter drabbas av, kan vara svår att skilja från vissa depressiva symtom. 6

7 Fall 2: Malin Malin, 27 år gammal, söker dig i mitten av november på vårdcentralen i Ringen, p.g.a. att hon igår fick konstiga synförnimmelser - "först var det blixtar och sedan som fläckar i synfältet". Hon fick också ont i huvudet en stund senare, men just det oroar henne inte eftersom hon haft huvudvärk flera gånger i månaden sedan tonåren. Du ser i journalen att Malin sökt upprepade gånger under föregående år för hjärtklappning och magbesvär. Malin är jurist och har nyligen fått en eftertraktad tjänst på advokatbyrån Cullheimer-Creutz. Hon ska gifta sig i sommar med Henrik och håller på att planera ett stort bröllop på Ulriksdals Värdshus. Både hennes och Henriks föräldrar är redan fullt sysselsatta med planeringen. 1. Nämn tre relevanta ögonrelaterade diagnoser, samt för ett resonemang om (6 p) varför eller varför inte du tror att det är denna diagnos. Ögon Bedömningsmall: 1. Migrän, pat har haft huvudvärksproblematik, ögonsymtomen kan stämma. 2. Glaskroppsavlossning, dock något ung, ögonsymtomen kan dock stämma. 3. Näthinneavlossning, något ung, uppger ingen skugga i synfältet, dock är det inte alltid patienterna märker skuggan. 4. Retina! ruptur med glaskroppsblödning, något ung, men stämmer i övrigt med symtomen. 5. Glas kropps blödning p.g.a. diabetes, vi vet dock inte ännu om hon har diabetes. 2. Du tar en utvidgad ögonanamnes. Vad vill du då fråga om? Bedömningsmall: Synskärpan, dvs. om hon har nedsatt syn? Värk i ögat? Kontaktlinser, glasögon? Myopi? Liknande besvär tidigare? Skugga i synfältet? Om hon har diabetes? Endast ett öga eller båda hade symtom? (3 p) Ögon 1

8 Malin är en 27-årigjurist som snart ska gifta sig. Malin söker på vårdcentralen för blixtar och fläckar i synfältet och huvudvärk. Relevanta diagnoser att tänka på utifrån den information som gavs initialt var migrän, glaskroppsavlossning, näthinneavlossning, glaskroppsblödning på grund av diabetes, retinal ruptur med glaskroppsblödning. Det visar sig att Malin är kraftigt myop och bär kontaktlinser som hon tror är ca -10 D. Hon har inte diabetes och inte speciellt nedsatt syn. Hon har ingen värk i ögat. Det var endast på höger öga som hon såg blixtarna och sedan imorse ser hon som en skugga nedåt i synfältet på samma öga. 3. Vilken diagnos anser du nu är mest trolig? Bedömningsmall: Amotio (möjligen ok att svara ruptur med glaskroppsblödning). (1 p) Ögon 4. Vad säger du till patienten och hur handlägger du fallet? (2 p) Ögon Bedömningsmall: Att hon kan ha fått en näthinneavlossning, att det hotar hennes syn och att jag kommer skicka henne akut till ögonläkare för bedömning. 2

9 Malin är en 27-årigjurist som sökte på vårdcentralen för blixtar och fläckar i synfältet och huvudvärk. Dagen efter debuten av blixtarna noterade hon en skugga nedåt i synfältet på höger öga. Du skickade henne akut till ögonklinik. Två månader senare kommer Malin tillbaka till dig på vårdcentralen. Hon berättar att det visade sig att du hade haft rätt, det var en näthinneavlossning, hon blev opererad akut och synen kommer nog kunna återhämta sig enligt ögonläkaren. Problemet är nu att hon har nya besvär med ögonen. Hon beskriver att "det flimrar" när hon ska försöka läsa texter, och att hon får huvudvärk. Du misstänker att besvären nu kan bero på migrän. 5. Ange hur diagnosen migrän ställs (diagnostiska kriterier) Bedömningsmall: Diagnosen ställs kliniskt vid återkommande anfall av huvudvärk baserat på minst två av följande karaktärsdrag (ensidig huvudvärk, pulserande bultande karaktär, måttlig-svår intensitet, försämring vid aktivitet) samt ofta förekomst av illamående/kräkning och ljus/ljudkänslighet. (3p) Neuro 6. Beskriv hur modem behandling ser ut vid akuta migränanfall, och hur den ( 4 p) kan modifieras beroende på behandlingssvar N euro Bedömningsmall: Primärbehandling av akuta anfall inkluderar information om och undanröjande av utlösande faktorer, och stegvis behandling med ASA, NSAID och triptaner. 3

10 Malin är en 27 årig jurist som nyligen opererats för näthinneavlossning på höger öga. Malin sökte igen för nya ögonbesvär. Du bedömde att de besvär Malin sökte för denna gång berodde på migrän med aura i form av ögonflimmer. Hon hade själv funderat över diagnosen i flera år. Eftersom hon på egen hand använt Magnecyl utan större effekt, kom ni överens om att hon i stället skulle prova lbuprofen. Efter en dryg månad ringde hon dig och rapporterade att allt fungerade fint. Hon försökte följa dina råd att "stressa mindre", äta regelbundet och sova ordentligt och det gick bra till en början. Inför det nya jobbet och bröllopet som börjar närma sig, har det blivit litet svårare att ta det lugnt. Ytterligare någon månad efter telefonsamtalet som beskrivs ovan, söker Malin på nytt. Hon har fått hjärtklappningsbesvär igen, mycket värre än de besvär hon hade för några år sedan. Vid två tillfällen har hon vaknat på natten, svettats kopiöst och trott att hon skulle dö. "Det här skulle ju bli ett så underbart år, med jobbet och bröllopet och allt jag sett fram emot. Dom hittade inget fel på hjärtat på akuten, menjag är ändå rädd för att det är något som inte är OK! Och mamma som bara ringer om allt hela tiden-klänning, mat, bordsplacering, fotografen, tårtan-jag blir galen på henne! Jag är spänd hela tiden och oroar mig för hur jag ska klara jobbet. Hemik blir sur och säger attjag får skärpa mig." Du ser i journalen att tidigare EKG har varit u.a. och att Malin fått Pepcid av din företrädare. 7. Du misstänker förstås att Malin haft två panikattacker. Vad talar för det (4 p) och vad behöver du fråga om mer för att stärka din misstanke? Psyk Bedömningsmall: Palpitationer, svettning, rädsla att dö talar för diagnosen. Ytterligare info: duration - kulmen inom 10 min; intensivt obehag och ytterligare ett symtom av svimningskänsla, illamående, darrning, kvävningskänsla, upplevelse av derealisation. 8. Vilka psykiatriska diagnoser (syndrom) överväger du nu? För ett (6 p) resonemang kring två rimliga förslag (2 p ). Ange vad som stödjer vart och Psyk ett av dina förslag i anamnesen hittills (2 p ), och vad som ytterligare skulle tala för dem (2 p ). Bedömningsmall: Paniksyndrom(lp): Rädsla för att få nya attacker, rädsla för innebörden av attackerna. (lp) Ytterligare: Betydande beteendeförändring; undvikande, situationsbunden? (lp) GAD (lp): Överdriven(?) rädsla och oro. Spänd, svårighet att kontrollera oro, irritabel. Tidigare anamnes på palpitationer och magbesvär. (lp) Ytterligare: muskelspänning, sömnstörning, ängslig läggning?(lp) 9. Ange två andra tillstånd som måste uteslutas Bedämningsmall: Hyperthyreos, alkohol/dragbruk (abstinens) (2 p) Psyk 4

11 Malin är en 27-årigjurist som snart ska gifta sig, ganska nyligen har opererats för näthinneavlossning på höger öga och som även ratt migrändiagnos. Tidigare sökt för hjärtklappning och kommer nu åter efter att ha ratt två panikattacker. Vid attackerna, som stegras kraftigt och sedan klingar av långsamt, har hon också känt svårigheter att andas. Det visar sig att Malin inte längre vågar gå ned till tvättstugan av rädsla för att få en panikattack där. Hon är rädd när hon ska sova, eftersom hon fått attackerna i sömnen, men det fungerar hyggligt när Henrik är hemma. Hon har kunnat gå till jobbet, men det har varit tufft. Normalt är hon en stabil person och beskriver sig som helt olik sin ständigt ängsliga mamma. Hon är mycket måttlig med alkohol, har aldrig använt droger och är synnerligen rädd för beroendeframkallande medel, med tanke på mammans "knaprande". Ingen direkt trötthet eller värmekänsla, men du tar thyreoideaprover. Du misstänker att hon börjat utveckla ett paniksyndrom, och att det möjligen också finns ett GAD i botten. 10. Hur förklarar du panikattackerna för Malin? Bedömningsmall: Välkänd kroppslig reaktion, stresspåslag i kroppen, kommer gärna i belastande livssituationer, inte farliga i sig, det farliga är att låta dem få för stort utrymme och inskränka på livet. (3 p) Psyk 11. Det finns olika behandlingsmöjligheter som Malin behöver få information ( 6 p) om. Beskriv kort vad du säger om behandlingsalternativen, vad du Psyk presenterar för Malin. Bedömningsmall: Farmakologisk behandling (4 p): ProfYlaktisk: SSRI - inte beroendeframkallande, tar tid till effekt - flera veckor, ev mer, biverkningar i form av hv, illamående, ev initial ångestförstärkning. Beh tid kanske ett år el mer. Symtomatisk: Theralen el antihistamin t. ex. Atarax, som båda är lugnande, sederande utan beroendepotential, Bensodiazepiner - omedelbar effekt, beroendepotential, kan understödja undvikandebeteende. Propavan - vid behov mot oro/sömnsvårigheter Icke-farmakologisk behandling (2 p): Information, även skriftlig. KBT, med ångesthantering och hjälp att inte låta katastroftankarna ta överhanden. 12. Vilken behandlingsstrategi förordar du för Malin? För ett kort resonemang. (2 p) Psyk Bedömningsmall: Eftersom Malin inte har så utvecklade symtom, och endast haft två panikattacker, verkar det lämpligt att prova med information samt ev. samtals behandling. 5

12 Malin vill absolut undvika läkemedel och nappar på din ide att få träffa vårdcentralens kurator, som har grundläggande KBT-utbildning. Hon känner sig redan lugnad av att ha fått en förklaring på de obehagliga attackerna och tar tacksamt emot dina informationsbroschyrer. Dock är hon angelägen om att få svar på thyreoideaprovema, eftersom hennes kusin förra året opererades för struma. 6

13 Fall 3: Hassan Under din tid som AT-läkare på vårdcentralen i Vivalla kommer Hassan, 65 år, för ett akutbesök. Hassan har varit förkyld i tio dagar. Snuvan är besvärlig och ögonen röda och lite smetiga. Han känner sig ordentligt täppt i näsan och får ibland ett tryck över kinder, och ibland även i pannan. Hassan kom till Sverige från Turkiet som 25-åring. Han arbetar som taxichaufför, röker cirka 30 cigaretter/dag, är gift och har ett par barnbarn som han träffar ofta. Även barnbarnen har nyligen varit förkylda. Hassan tycker att förkylningen är mycket besvärlig och undrar om han fått en bihåleinflammation igen. "I så fall måste jag ha penicillin". 1. Vilka undersökningar vill du göra på vårdcentralen? (2 p) Bedömningsmall: Inspektion av näskavitet och MoS, otoskopering, temp. (4x0,5) PV 2. Vilken är den mest sannolika diagnosen? (1 p) Vilka uppgifter styrker (3 p) diagnosen? (2 p) PV Bedömningsmall: Rinosinuit (lp). Nästäppa, tryck över bihålor (2x0,5p). 3. Vilken behandling föreslår du? (2 p) Hur motiverar du ditt val (2 p)? (4 p) Bedömningsmall: Nässpray kortison, exspektans, åter vid försämring. (2 p) PV Beror på slemhinnesvullnad och kortisonet verkar avsvällande, vilket gör att värken lindras. Penicillin gör inte att man blir frisk fortare, bra att spara till när det verkligen behövs (resistensutveckling). (2 p) 1

14 Under din tid som AT-läkare på vårdcentralen i Vivalla kommer Hassan, 65 år, för ett akutbesök. Hassan har varit förkyld i tio dagar. Snuvan är besvärlig och ögonen röda och lite smetiga. Han känner sig täppt i näsan och får ibland ett tryck över kinder och ibland i pannan. Hassan arbetar som taxichaufför, röker ca 30 cigaretter/dag, är gift och har ett par barnbarn som han träffar ofta. Även barnbarnen har varit förkylda nyligen. Hassan tycker att förkylningen är mycket besvärlig och undrar om han fått en bihåleinflammation igen, och i så fall måste han ha penicillin. Du bedömer att Hassan har en rinosinuit. Du inspekterar i näsa, mun och svalg och öron och behandlar med kortison nässpray. Hassan var inte helt nöjd över att inte få antibiotika. Efter en vecka kommer han åter på en akuttid. Han har tagit av gamla "penicillintabletter" som han hade kvar sedan tidigare. Nu har han värk i vänster öga och ansiktshalva, särskilt i pannan och har några utslag på nästippen sedan fyra dagar. Ser även sämre på vänster öga. Han trött och tagen och tror att han har feber. 4. Vilka diagnoser ter sig nu sannolika? Ange tre. Bedömningsmall: Herpes zoster keratit, bakteriell konjunktivit, bakteriell rinosinuit, ev. viruskonjunktivit (3 p) Ögon 5. Hur handlägger du patienten vid de tre diagnoser du föreslagit? Bedömningsmall: Herpes zoster keratit - remiss till ögonläkare Bakteriell konjunktivit - rengöring, Fucithalmic eller Chloromycetin Bakteriell rhinosinuit - antibiotika, om påtagligt påverkad - remiss ÖNH Viruskonjunktivit - rengöring, exspektans, information om handhygien (3 p) Ögon 2

15 Under din tid som AT-läkare på vårdcentralen i Vivalla kommer Hassan 65 år för ett akutbesök. Hassan har varit förkyld i tio dagar. Snuvan är besvärlig och ögonen röda och lite smetiga. Han känner sig täppt i näsan och får ibland ett tryck över kinder och pannan. Hassan arbetar som taxichaufför, röker ca 30 cigaretter/dag, är gift och har ett par barnbarn som varit förkylda nyligen. Hassan undrar om han fått en bihåleinflammation igen, och i så fall vill han ha penicillin. Du bedömer att Hassan har en rinosinuit och behandlar med kortisonnässpray. Han var inte nöjd över att inte få antibiotika. Efter en vecka kommer Hassan åter efter att har tagit av egna "penicillintabletter" som han hade kvar sedan tidigare. Nu har han värk i vänster öga och ansiktshalva, särskilt i pannan och har några utslag på nästippen sedan fyra dagar. Ser även sämre på vänster öga. Sannolika diagnoser är herpes zoster keratit, bakteriell konjunktivit och bakteriell rinosinuit. Du remitterar Hassan akut till ögonläkare, då du främst misstänker den förstnämnda diagnosen. 6. Nämn två statusfynd vid herpes zosterkeratit. (2 p) Hur kan hudutslagen beskrivas i detalj? (2 p) Bedömningsmall: Injektion och kornealskada och främre uveit. Grupperade blåsor på rodnad botten. (4 p) Ögon 7. Hur behandlas tillståndet? Vad behöver man särskilt tänka på för att behandlingen ska få god effekt? Bedömningsmall: Aciklovirtabletter (Zovirax eller Geavir). Behandlingen bör inledas inom 72 timmar efter symtomdebut för att god effekt ska kunna påräknas. (2 p) Ögon 3

16 Under din tid som AT-läkare på vårdcentralen i Vivalla kommer Hassan 65 år för ett akutbesök. Hassan har varit förkyld i tio dagar. Snuvan är besvärlig och ögonen röda och lite smetiga. Han känner sig täppt i näsan och rar ibland ett tryck över kinder och pannan. Hassan arbetar som taxichaufför, röker ca 30 cigaretter/dag, är gift och har ett par barnbarn som varit förkylda nyligen. Hassan undrar om han ratt en bihåleinflammation igen, och i så fall vill han ha penicillin. Du bedömer att Hassan har en rinosinuit och behandlar med kortisonnässpray. Han var inte nöjd över att inte ra antibiotika. Efter en vecka kommer Hassan åter efter att har tagit av egna "penicillintabletter" som han hade kvar sedan tidigare. Har värk i vänster öga och ansiktshalva, särskilt i pannan och har några utslag på nästippen sedan fyra dagar. Ser även sämre på vänster öga. Du remitterade Hassan akut till ögonläkare eftersom du misstänkte herpes zosterkeratit, men ögonläkaren bedömde att det snarare rörde sig om en bakteriell konjunktivit och skickade hem Hassan med Cholormycetin ögondroppar. Hassan kommer tillbaka till dig efter ytterligare två dagar och klagar över tilltagande smärta kring det högra ögat, en smärta som också strålar ned i tänderna och upp i pannan. Han är fortfarande förkyld med illaluktande varig snuva. Inga smärttabletter hjälper. Utslaget på nästippen är nu borta. 8. Vilken diagnos är nu mest trolig och hur vill du handlägga Hassan? Bedömningsmall: Akut varig rinosinuit- remiss till ÖNH för käkspolning (2 p) ÖNH 9. Resonera kring olika tänkbara bakteriella agens som ligger bakom Hassans infektion. Vilken antibiotikabehandling är lämplig? Bedömningsmall: Vanligaste orsaken till varig rinosinuit är pneumokocker eller HI som kan vara penicillinasbildande. Förstahands behandlingen är pc V, andrahandsbehandling, vid terapisvikt, är amoxicillin. Se läkemnedelsverket! Spekramox, amoxicillin med Clavulansyra om penicillinasbildande patogen föreligger (2 p) ÖNH 4

17 Under din tid som AT-läkare på vårdcentralen i Vivalla kommer Hassan 65 år för ett akutbesök. Hassan har varit förkyld i tio dagar. Hassan arbetar som taxichaufför, röker ca 30 cigaretter/dag, är gift och har ett par barnbarn som varit förkylda nyligen. Du bedömer att Hassan har en rhinosinuit och behandlar med kortisonnässpray. Han var inte nöjd över att inte få antibiotika. Efter en vecka kommer Hassan åter efter att har tagit av egna "penicillintabletter" som han hade kvar sedan tidigare. Han har nu värk i vänster öga och ansiktshalva, särskilt i pannan och har några utslag på nästippen. Du remitterade Hassan akut till ögonläkare på misstanke om herpes zosterkeratit men där konstaterades en bakteriell konjunktivit som behandlades med Cholormycetin, ögondroppar. Efter ytterligare två dagar kommer Hassan åter och klagar över smärta kring det högra ögat som också strålar ned i tänderna och upp i pannan. Han har en illaluktande varig snuva. Utslaget på nästippen är borta. Du remitterade Hassan till ÖNH-akuten och där "dränerade man Hassans abscess" kirurgiskt genom käkspolning. Man passade också på att ta en odling. Hassans smärtor lindrades nästan omedelbart. Man misstänkte att Hassan hade en luftvägspatogen som bildade penicillinas (det visade sig att Hassan hade tagit Kåvepenin som fanns hemma) och satte därför in Spektramox (amoxicillin med klavulansyra). Två dagar senare kommer Hassan in till ÖNH-akuten med en kraftig näsblödning från höger näsborre. Han har blött någon timme hemma - "flera liter" säger han. 10. När jouren undersöker Hassan syns ingen blödningskälla. Resonera om vilken typ av näsblödning det här rör sig om och vilket/vilka blodkärl som kan vara involverade. Bedömningsmall: Det här är säkerligen en komplikation till käkspolningen och beror på att man tangentiellt träffat en stor gren till a. sphenopalatina med käkspolningsnålen. Man skulle också kunna betrakta det som en bakre näsblödning då man inte kan se en blödningskälla. (2 p) ÖNH 11. Vilka typer av näsblödningar finns och hur behandlas de? (4 p) Nämn en bakomliggande faktor (fysiologisk mekanism) som alltid är viktig att beakta i ett sådant här sammanhang? (1 p) Bedömningsmall: Näsblödningar kan indelas infrämre och bakre. De främre kommer i allmänhet från locus Kisselbachi och beror på trauma - kan ofta lokalbehandlas (etsas). De bakre drabbar ofta äldre, man ser ingen blödningskälla och kräver ofta en tamponad och inläggning. Cyklokapron ska alltid sättas in! Viktigt är att alltid ta ställning till patientens koagulationsstatus. Ta en blödnings anamnes. (5 p) ÖNH 12. Vilken behandling blir i första hand aktuell för Hassan? Bedömningsmall: Hassans blödning är mkt kraftig och kan kräva inläggning. För att stoppa blödningen behöver man sannolikt använda sig av en bakre tamponad i form av KAD alternativt rhapid rhino. (1 p) ÖNH 5

18 Hassan hade 110 i Hb och 250 i CRP. Han blev inlagd med en Rapid rhinotamponad, Cyklokapron och i.v. Zinacef. Hassan förbättras och kan detamponeras efter 36 timmar. Ytterligare ett dygn senare får han gå hem med peroral Spektramoxbehandling och rekommenderas nässköljningar. Hassan återremitterades till vårdcentralen där hans ordinarie husläkare tog emot och man gick noggrant igenom sjukhistorien. Hassan fick ge uttryck för både undringar och missnöje. Man resonerade också kring hur han blev så sjuk och om det hade hjälp med penicillin vid det första besöket, samt vilken roll behandlingen med penicillinet därhemma kan ha spelat. 6