(6 p) Ögon. (3 p) Ögon. 2. Du tar en utvidgad ögonanamnes. Vad bör du då fråga om?

Transkript

1 Josefin, 28 år gammal söker dig en onsdag i mitten av november på vårdcentralen, p.g.a. att hon dagen innan haft konstiga synfömimmelser - "först var det blixtar och sedan som fläckar i synfältet". Hon fick också ont i huvudet en stund senare, men det oroar henne inte eftersom hon haft huvudvärk flera gånger i månaden sedan tonåren. Du ser i journalen att Josefin sökt upprepade gånger under föregående år för hjärtklappning och magbesvär. Josefin är jurist och har nyligen fått en eftertraktad tjänst på advokatbyrån Cullheimer-Creutz. Hon ska gifta sig i sommar med Fredrik och håller på att planera ett stort bröllop på Ulriksdals Värdshus. Både hennes och Fredriks föräldrar är redan fullt sysselsatta med planeringen. 1. Nämn tre relevanta differentialdiagnoser bakom hennes aktuella besvär, samt för ett resonemang om varför eller varför inte diagnosförslagen är troliga. (6 p) Ögon Bedömningsmall - relevantaförslag (förslag I p, motivering I): Migrän; patienten har haft huvudvärksproblematik och ögonsymtomen kan stämma. Glaskroppsavlossning; något ung men ögonsymtomen kan stämma. Näthinneavlossning; något ung, uppger ingen skugga i synfältet men det är inte alltid patienterna märker skuggan. Retina! ruptur med glaskroppsblödning; något ung men det stämmer i övrigt med symtomen. Glaskroppsblödning p.g. a. diabetes; vi vet dock inte ännu om hon har diabetes. 2. Du tar en utvidgad ögonanamnes. Vad bör du då fråga om? Bedömningsmall. Synskärpan, dvs. om hon har nedsatt syn? Kontaktlinser, glasögon? Myopi? Värk i ögat? Liknande besvär tidigare? Skugga i synfältet? Endast ett öga eller båda hade symtom? Flimmer? Har hon diabetes? (3 p) Ögon 1

2 Josefm är 28-årig jurist som snart ska gifta sig. Hon söker på vårdcentralen för blixtar och fläckar i synfältet och har ofta huvudvärk. Josefin har tidigare sökt för hjärtklappning och magbesvär. Relevanta diagnoser att tänka på utifrån den information som gavs initialt var migrän, glaskroppsavlossning, näthinneavlossning, glaskroppsblödning p.g.a. diabetes, retina) ruptur med glaskroppsblödning. Du frågar om värk i ögat, flimmer, synskärpan, kontaktlinser, glasögon? Myopi? Skugga i synfältet? Endast ett öga eller hade båda symtom? Liknande besvär tidigare? Om hon har diabetes? Det visar sig att Josefin är kraftigt myop och bär kontaktlinser som hon tror är c:a -10 D. Hon har inte diabetes och inte speciellt nedsatt syn. Hon har ingen värk i ögat. Det var endast på höger öga som hon såg blixtarna och sedan imorse ser hon som en skugga nedåt i synfältet på samma öga. 3. Vilken diagnos anser du nu är mest trolig? Bedömningsmall. Amotio (1 p), man kan möjligen tänka sig ruptur med glaskroppsblödning (0,5 p). (1 p) Ögon 4. Vad säger du till patienten och hur handlägger du fallet? Bedömningsmall. Att hon kan ha fått en näthinneavlossning (1 p), att det föreligger fara hennes syn (1 p)och att jag kommer skicka henne akut till ögonläkare för bedömning(] p). (3 p) Ögon 2

3 Josefin är en 28-årigjurist som sökte på vårdcentralen för blixtar och fläckar i synfältet och huvudvärk. Dagen efter debuten av blixtarna noterade hon en skugga nedåt i synfältet på höger öga. Du skickade henne akut till ögonklinik. Två månader senare kommer Josefin tillbaka till dig på vårdcentralen. Hon berättar att det visade sig att du hade haft rätt, det var en näthinneavlossning, hon blev opererad akut och synen kommer nog kunna återhämta sig enligt ögonläkaren. Problemet är nu att hon har nya besvär med ögonen. Hon beskriver att "det flimrar" när hon ska försöka läsa texter, och att hon får huvudvärk. 5. Du misstänker att besvären nu kan bero på migrän. Ange karaktäristisk duration av ögonflimmer vid migränaura. (1 p) Neuro Bedömningsmall. Duration brukar vara min. 6. Beskriv hur diagnosen migrän ställs. Bedömningsmall. Diagnosen ställs kliniskt vid återkommande anfall av huvudvärk baserat på minst två av följande karaktärsdrag (kriterier) - ensidig huvudvärk, pulserande bultande karaktär, måttlig-svår intensitet, försämring vid aktivitet, samt ofta förekomst av illamående/kräkning och ljus/ljudkänslighet. (3 p) Neuro 7. Beskriv hur modem behandling ser ut vid akuta migränanfall, och hur den ( 4 p) kan modifieras beroende på behandlingssvar. Neuro Bedömningsmall. Primärbehandling av akuta anfall inkluderar information om och undanröjande av utlösande faktorer, och stegvis behandling med ASA, NSAID och triptaner. 3

4 Josefin är en 28 årig jurist som nyligen opererats för näthinneavlossning på höger öga. Josefin sökte igen på vårdcentralen för nya ögonbesvär. Du bedömde att de besvär Josefin sökte för denna gång berodde på migrän med aura i form av ögonflimmer. Hon hade själv funderat över diagnosen i flera år. Eftersom hon på egen hand använt Magnecyl utan större effekt, kom ni överens om att hon i stället skulle prova Ibuprofen (behandlingssteget efter ASA). Efter en dryg månad ringde hon dig och rapporterade att allt fungerade fint. Hon försökte följa dina råd att "stressa mindre", äta regelbundet och sova ordentligt och det gick bra till en början. Inför det nya jobbet och bröllopet som börjar närma sig, har det blivit lite svårare. Ytterligare någon månad efter telefonsamtalet som beskrivs ovan, söker Josefin på nytt. Hon har fått hjärtklappningsbesvär igen, mycket värre än de besvär hon hade för några år sedan. Vid två tillfällen har hon vaknat på natten, svettats kopiöst och trott hon skulle dö. "Det här skulle ju bli ett så underbart år, med jobbet och bröllopet och alltjag sett fram emot. Dom hittade inget fel på hjärtat på akuten, menjag är ändå rädd för att det är något som inte är OK! Och mamma som bara ringer om allt hela tiden - klänning, mat, bordsplacering, fotografen, tårtan - jag blir galen på henne! Jag är spänd hela tiden och oroar mig för hur jag ska klara jobbet. Fredrik blir sur och säger attjag får skärpa mig." Du ser i journalen att tidigare EKG har varit u.a. och att Josefin fått Pepcid av din företrädare. 8. Du misstänker förstås att Josefin haft två panikattacker. V ad talar för det ( 4 p) och vad behöver du fråga om mer för att säkerställa din misstanke? Psyk Bedömningsmall. Ur anamnesen (2 p): Palpitationer, svettning, rädsla att dö talar för diagnosen. Ytterligare info (2 p): Duration - kulmen inom I 0 min, intensivt obehag och ytterligare ett symtom av svimningskänsla, illamående, darrning, kvävningskänsla, upplevelse av derealisation. 9. Vilka psykiatriska diagnoser överväger du nu? Ange två rimliga förslag (2 (6p) p). För ett resonemang kring vad som stödjer vart och ett av dina förslag i Psyk anamnesen hittills (2 p ), och vad som ytterligare skulle tala för dem (2 p ). Bedömningsmall. Paniksyndrom(lp): Rädslaför attfå nya attacker, rädslaför innebörden av attackerna.(lp) Ytterligare: Betydande beteendeförändring, undvikande, situationsbunden? (lp) GAD (lp): Överdriven (?)rädsla och oro. Spänd, svårighet att kontrollera oro, irritabel. Tidigare anamnes på palpitationer och magbesvär. (I p) Ytterligare: muskelspänning, sömnstörning, ängslig läggning.(lp) 10. Ange två andra tillstånd som måste uteslutas. Bedömningsmall. Hyperthyreos, alkohol/dragbruk (abstinens). (2p) Psyk 4

5 Josefm är en 28-årigjurist som snart ska gifta sig, ganska nyligen har opererats för näthinneavlossning på höger öga och som även fått migrändiagnos. Hon kommer nu åter till vårdcentralen efter att ha fått två panikattacker. Har även tidigare sökt för hjärtklappning och magbesvär. Vid attackerna, som stegras kraftigt och sedan klingar av långsamt, har hon också känt svårigheter att andas. Det visar sig att Josefin inte längre vågar gå ned till tvättstugan av rädsla för att få en panikattack där. Hon är rädd när hon ska sova, eftersom hon fått attackerna i sömnen, men det fungerar hyggligt när Fredrik är hemma. Hon har kunnat gå till jobbet, men det har varit tufft. Normalt är hon en stabil person och beskriver sig som helt olik sin ständigt ängsliga mamma. Hon är mycket måttlig med alkohol, har aldrig använt droger och är synnerligen rädd för beroendeframkallande medel, med tanke på mammans "knaprande". Ingen direkt trötthet eller värmekänsla framkommer, men du tar ändå thyreoideaprover. Du misstänker att hon börjat utveckla ett paniksyndrom, och att det möjligen också finns ett GAD i botten. 11. Beskriv kort vad du säger om olika behandlingsalternativ, vad du presenterar för Josefin. (6 p) Psyk Bedömningsmall. Farmakologisk behandling: SSRI (alt. vissa andra serotoninpåverkande antidepressiva) (1 p) - inte beroendeframkallande, tar tid till effekt - flera veckor, ev. längre, biverkningar i form av bl.a. illamående, ev. initial ångestförstärkning. Behandlingen bör pågå under minst ett år, ev. längre (1 p). Vid symtomatisk behandling kan t. ex. Atarax, som är lugnande/sederande utan beroendepotential användas. Propavan kan prövas vid sömnsvårigheter (I p). Bensodiazepiner (vid oro och/eller sömnsvårigheter)och bensodiazepinbesläktade medel(vid sömnsvårigheter) utgör andra alternativ. Har snabb effekt, men också beroendepotential och, kan understödja undvikandebeteende (1 p). Icke-farmakologisk behandling: Information, även skriftlig (1 p). KBT, med ångesthantering och hjälp att inte låta katastroftankarna ta överhanden (1 p). 5

6 Josefin är en 28-årigjurist som snart ska gifta sig, ganska nyligen har opererats för näthinneavlossning på höger öga och som även fått migrändiagnos. Tidigare sökt för hjärtklappning och kommer nu åter efter att ha fått två panikattacker. Du misstänker att hon börjat utveckla ett paniksyndrom, och att det möjligen också finns ett GAD i botten. Josefin är mycket måttlig med alkohol, har aldrig använt droger och är rädd för beroendeframkallande medel. Har ofta sett sin ängsliga mamma ta något lugnande. Vid behandling av ångestsyndrom kan man använda både psykoterapi och läkemedel, var för sig eller i kombination. Information till patienten, muntlig och skriftlig, är också en viktig del vid ångestbehandling, kanske särskilt vid ett begynnande paniksyndrom. 12. Vilken behandlingsstrategi förordar du för Josefin? För ett kort resonemang. (2 p) Psyk Bedömningsmall. Eftersom Josefin inte har så utvecklade symtom, och endast haft två panikattacker (1 p), skulle det kunna räcka med att prova med information (0,5 p). Sannolikt finns ett motstånd mot läkemedelsbehandling. Men med tanke på trolig hereditet och lättväckt påverkan av stress vore nog Josefin betjänt av att lära sig en strategi inom ramen för en psykologisk behandling (0,5 p). 6

7 Josefin vill absolut undvika läkemedel och nappar på din ide att få träffa vårdcentralens kurator, som har grundläggande KBT-utbildning. Hon känner sig redan lugnad av att ha fått en förklaring på de obehagliga attackerna och tar tacksamt emot dina informationsbroschyrer. Hon är också angelägen om att få svar på thyreoideaprovema, eftersom hennes kusin förra året opererades för struma. 7

8 Mattias, 3 8 år, som söker på vårdcentralen, har sedan några månader haft huvudvärk som förvärrats under de senaste veckorna. Han beskriver huvudvärken som "tryckande" och "urjobbig", men utan sidoskillnad. Mattias har provat Alvedon och Ipren utan någon påtaglig effekt. Mattias arbetar som målare och har egen firma. Han är gift, har två barn och bor i villa. De senaste månaderna har han jobbat mycket hårt, till och med helgerna har varit uppbokade och han känner sig stressad. Har svårt att sova på nätterna och känner sig ständigt trött. Förutom hösnuva har han tidigare varit frisk. 1. Din första tanke är spänningshuvudvärk. Ange fyra anamnestiska ( 4p) uppgifter, utöver vad som anges ovan, som bör efterfrågas för att fastställa PV om det handlar om spänningshuvudvärk. Bedömningsmall. Frånvaro av illamående/kräkning, dygnsvariation med försämring under dygnet, lockkänsla, yrsel av ostadighetstyp, koppling till psykosociala faktorer. 2. Beskriv kort hur en patient med spänningshuvudvärk bör handläggas på (2p) vårdcentral. PV Bedömningsmall. Medvetandegör orsaker och mekanismer till spänningsvärken, ger avslappningstips, remitterar till sjukgymnastik, undviker farmaka. 3. Flera uppgifter i Mattias anamnes gör att du funderar över hans psykiska (2p) hälsa. Vilken diagnos är viktig att utesluta och vilka två centrala symtom Psyk behöver du då efterhöra? Bedömningsmall. Depression (1 p) - nedstämdhet och minskat intresse (0,5 p vardera. (Ev utmattningsyndrom; trötthet som ej kan vilas bort, kognitiva symtom.) 1

9 Mattias, en gift 38-årig tvåbarnsfar med egen målarfinna, söker på vårdcentralen för några månaders anamnes på huvudvärk som förvärrats under de senaste veckorna. Huvudvärken är "tryckande" och "urjobbig'', men utan sidoskillnad. Värktabletter har inte hjälpt. Det har varit mycket stress och arbete de senaste månaderna. Mattias är tidigare frisk frånsett hösnuva. Du ville utesluta depression. Det visade sig när du frågade att Mattias inte har känt sig nedstämd och han har bibehållet intresse för arbete och familj. Han har bara inte tid och är trött p.g.a. sin dåliga sömn och därför irriterad ibland. Skulle gärna sova bättre, men vill inte ha några piller. Han tror själv att det blir bättre när jobbet lugnar ner sig om någon månad. Du tolkade Mattias symtom som spänningshuvudvärk och informerade noggrant om möjliga orsaker. Du erbjöd sjukgymnastik med avslappningsövningar som har dokumenterad effekt på spänningshuvudvärk. Några veckor senare söker Mattias dig akut. Huvudvärken har visserligen förbättrats efter insatta åtgärder, men nu har han sedan drygt två veckor en besvärlig förkylning med tjock snuva och nästäppa. Han har också de senaste dagarna haft smärtor och spänningskänsla i ansiktet. 4. Vilken är den mest sannolika diagnosen? Vad är kriterierna för att ställa den? (4p) ÖNH Bakteriell rinosinuit som är en komplikation till ÖLI För bakteriell rinosinuit talar: symtom > 10 dagar vargata i meatus media kakosmi ensidig värk dubbel insjuknande purulent sekret i näsan 5. Hur tänker du undersöka Mattias övre luftvägar? (lp) ÖNH Bedömningsmall. Mattias bör undersökas med en rinoskopi, före och efter avsvällning. 6. Hur vill du behandla Mattias? (2p) ÖNH Bedömningsmall. Avsvällande, lokala kortikosteroider (1 p), analgetika (1 p). 2

10 Mattias, en gift 38-årig tvåbarnsfar med egen målarfirma, sökte på vårdcentralen för några månaders anamnes på huvudvärk. Han var inte deprimerad och du fann inte heller några tecken på alkoholberoende. Mattias bedömdes lida av spänningshuvudvärk och fick behandling för det. Några veckor senare söker Mattias p.g.a. en besvärlig förkylning. Har de senaste dagarna haft smärtor i ansiktet, nästäppa och en spänningskänsla. Du misstänkte att det rörde sig om en akut rinosinuit och vid rinoskopi som inkluderade avsvällning av näsan fann du en polypös bildning i mellersta näsgången. Du skrev ut avsvällande och lokala kortikosteroider till Mattias. Mattias återkommer igen efter sju dagar och är försämrad. Han har kraftiga smärtor till höger i ansiktet och varig ensidig snuva. 7. Vilken diagnos är nu sannolik? Bedömningsmall. Bakteriell rinosinuit (lp) ÖNH 8. Vilken behandling sätter du in och hur motiverar du ditt val? Bedömningsmall. Bakteriell rinosinuit är visserligen ofta en sjukdom som läker ut utan behandling men det finns data på att en lokal kortikosteroid påskyndar utläkningen. Det finns också begränsade data som talar för att man kan få en ytterligare förkortning av sjukdomsförloppet genom att ge antibiotika, som dock i första hand bör vara vanligt Kåvepenin 1 g x 3 i 10 dagar, eller om patienten har en pc-allergi, makrolidantibiotika. (3p) ÖNH 3

11 Mattias, en gift 3 8-årig tvåbarnsfar med egen målarfirma, sökte på vårdcentralen för några månaders anamnes på huvudvärk. Han var inte deprimerad och du fann inte heller några tecken på alkoholberoende. Mattias bedömdes lida av spänningshuvudvärk och fick behandling för det. Några veckor senare söker Mattias åter, nu p.g.a. en besvärlig förkylning och f'ar symtomatisk behandling. Efter ytterligare sju dagar kommer Mattias tillbaka då han de senaste dagarna haft ensidiga smärtor till höger i ansiktet samt högersidig, tjock varig snuva. Eftersom du vet att diagnosen akut bakteriell rinosinuit är klinisk och bygger på patientens symtom - ensidig smärta och ensidig varig snuva - behandlar du nu Mattias med lokal steroid och Kåvepenin (lg x 3 i 10 dagar) för att förkorta hans sjukdom, även om du vet att en bakteriell rinosinuit oftast läker ut utan behandling. Tyvärr visar det sig att Mattias kommer tillbaka efter ytterligare en vecka. Han har nu tilltagande besvär i form av intensiv frontal huvudvärk, hög feber och allmänpåverkan med hörselnedsättning på höger öra och yrsel. 9. Hur resonerar du kring bristen på effekt av behandlingen? Ange tre möjliga förklaringar. (3p) ÖNH Bedömningsmall. Om man inte har effekt av en antibiotikabehandling som i Mattias fall, så rör det sig ofta om en minskad känslighet hos HI-bakterien eller dålig penetration av antibiotika till varhärden i bihålan, men det kan också vara så att patienten inte tagit sin medicin. 10. Vilken utredning, behandling och vårdnivå är nu aktuell? Motivera ditt svar. (4p) ÖNH Bedömningsmall. Nu när Mattias är allmänpåverkad med en svår smärta så finns det anledning att inte bara byta antibiotika utan att ge ett bredare antibiotikum intravenöst. Det innebär remiss till ÖNH-akuten där man bör göra en CT sinus och också spola patientens bihålor och överväga att göra en frontal trepanation. 11. Vilka komplikationer fruktar man när det gäller akut bakteriell rinosinuit hos barn respektive vuxna? (3p) ÖNH Bedömningsmall. Etmoidit hos barn. Meningit via direkt spridning från en frontalsinuit. Hjärnabscess. 4

12 Mattias, en gift 38-årig tvåbarnsfar med egen firma, sökte på vårdcentralen för några månaders anamnes på huvudvärk. Du fann inte några tecken på alkoholberoende. Mattias bedömdes lida av spänningshuvudvärk. Några veckor senare söker Mattias åter, nu p.g.a. en besvärlig förkylning, och får symtomatisk behandling. Efter ytterligare fem dagar kommer Mattias tillbaka då han fått ensidiga smärtor till höger i ansiktet samt högersidig, tjock varig snuva. Behandlas i detta läge med lokal steroid och Kåvepenin. En ytterligare en vecka söker Mattias med en intensiv frontal huvudvärk, hög feber och allmänpåverkan, med hörselnedsättning på höger öra och yrsel. Du bedömer nu att Mattias har en allvarlig bakteriell rinosinuit, orsakad av pneumokocker eller HI. Den uteblivna effekten av antibiotika kan bero på resistens (HI) eller bristande penetration av läkemedlet till varhärden eller att patienten inte tagit läkemedlet. Tillståndet kräver akut slutenvård, utredning med CT sinus, spolning samt med övervakning och intravenös (bredare) antibiotika. Hos barn finns risk för etmoidit, hos vuxna finns risk för meningit och hjärnabscess. Lågdos CT sinus visar en pansinuit hö sida med heltätt frontalsinus hö sida. Mattias läggs in akut och får intravenöst Zinacef, 1,5 g x 3. På natten får Mattias frossbrytningar och ett fem minuter långt krampanfall. Därefter blir han okontaktbar. 12. Vilka diagnostiska överväganden bör man nu göra? Beskriv också lämplig (5p) utredning och handläggning? N euro Bedömningsmall. Det finns misstanke om infektiös spridning, ev. abscess cerebralt, med tanke på krampanfallet och medvetandesänkningen. Akut utredning bör ske med DT skalle, med kontrast. Att han är okontaktbar kan betingas av postiktal fas eller pågående icke-konvulsiv epileptisk aktivitet. Då misstanken om symtomatisk epilepsi är stor bör behandling ges med Stesolid och Proepanutin. Övriga (i detta fall mindre sannolika) orsaker till medvetandesänkning (husk midas) bör givetvis uteslutas. Om DT skalle ger hållpunkt för abscess, ta omedelbart kontakt med infektionsläkare och neurokirurg för val av antibiotika och ev. annan åtgärd. Om DT utesluter ökat intrakraniellt tryck, sker likvorundersökning. Det epileptiska anfallet skulle kunna ha varit abstinensutlöst. Mattias svarade kanske inte sanningsenligt på frågor om alkohol. Man kan dessbättre se i läkemedelsjournalen att Mattias endast fått Ringer-Acetat och hållits fastande sedan inläggningen. 13. Vilket läkemedel borde Mattias ha fått vid minsta misstanke om långvarig (3p) alkoholöverkonsumtion? Beskriv kort verkningsmekanismen för detta Ber läkemedel, och vad Mattias riskerar för följder om man inte ger läkemedlet? Bedömningsmall. Mattias borde ha fått Betabion I OOmg i. m. som innehåller vitamin Bl (tiamin). Tiamin utgör ett koenzym i kolhydratmetabolismen. Malnutrition/minskad absorption av Bl är vanligt vid långvarig alkoholkonsumtion, och brist ger vid kolhydrattillförsel intracellulär cerebral laktatansamling. Detta leder till cellulär nekros och Wernicke-Korsakoffs syndrom. 5

13 Det visade sig att Mattias hade utvecklat en hjärnabscess. Misstanken om abstinenskramp kunde alltså uteslutas. Om det hade varit fallet, skulle tillförsel av kolhydrater i form av glukos utan föregående tiamintillförsel (Betabion) ha kunnat ge irreversibla skador med cellnekros och utvecklande av Wemicke-Korsakoffs syndrom, till följd av intracellulär laktatansamling cerebralt. Tiamin är ett koenzym i kolhydratmetabolismen. Tack vare snabb handläggning kunde Mattias opereras på Neurokirurgen strax före sex på morgonen med evakuering av abscessen. Mattias kunde tre veckor senare skrivas ut. Den här sortens komplikationer är idag ovanliga och de är inte heller vanligare i Sverige jämfört med andra länder, trots att vi är mycket mer restriktiva med antibiotikabehandling av akut bakteriell rinosinuit. 6

14 Sifferkod:.... Simon är en påfallande välklädd 34-årig man som söker dig som AT-läkare på vårdcentralen för att han sedan några månader känt sig trött och håglös. Han är delägare i en reklambyrå där han arbetar, "de fattar inte hur beroende de är av mina ideer och nu går jag på lågvarv". Han har kunnat jobba, men utan gnista och har fått ställa in representation vid flera tillfällen, för att han varit tvungen att gå hem och sova. Trots nio timmars sömn per natt känner han sig inte utsövd. Jobbet har inte varit mer krävande än vanligt. Tillståndet liknar en period för sju år sedan då han under drygt ett år var mer orkeslös än vanligt. Han var tidvis sjukskriven och medicinerade med ett antidepressivt läkemedel under ett helt år med tveksam effekt. Upplevde också att synen var påverkad en period. I övrigt har Simon varit frisk; han har kanske gått ned något kilo i vikt senaste månaderna. Nu vill Simon prova ett läkemedel igen, så han kommer på banan snabbt. "Men du, inga lyckopiller som vem som helst får! Och dom får inte påverka synen. På kvällarna kanjag knappt att läsa på skärmen och så har jag fått liksom domningar i högerarmen. Jag måste ha bättre grej er, så det är bäst att jag får remiss till en riktig specialist." 1. Det finns flera tänkbara orsaker till Simons besvär och symtom. Ange: a) två akuta/allvarliga orsaker som du främst vill utesluta. (2 p) Anemi, diabetes (myastenia gravis, TIA, malignitet ger endast 0, 5 p PV vardera) b) två ytterligare, sannolika förslag utöver det som patienten själv (2 p) tänker är orsaken. PV Hypothyreos, utmattningssyndrom, bipolär sjukdom, MS, missbruk (alkohol), myastenia gravis, OSAS 1

15 Sifferkod:.... Simon, 34 årig copywriter, söker på vårdcentralen för några månaders anamnes på trötthet och håglöshet. Han är delägare i reklambyrån där han arbetar, och har höga tankar om sin position och framtid. Han har jobbat med mindre gnista och fått ställa in representation för att gå hem och sova. Är inte utsövd trots 9 tinnnar sömn per natt. Jobbet har inte varit mer krävande än vanligt. Uppger även försämrad syn kvällstid och domningar i höger arm. Hade en tidigare period för 7 år sedan med orkeslöshet, tidvis sjukskrivning och antidepressiv behandling med tveksam effekt och dimsyn. Simon vill nu ha remiss till specialist för att få ett "specialpreparat" mot depression. Du övervägde bl. a. diabetes, anemi som akuta orsaker nödvändiga att utesluta. Andra sannolika förslag utöver depression: hypothyreos och alkoholrelaterade besvär. Simon uppvisar ingen påtaglig nedstämdhet, men bejakar mindre intresse än vanligt. Negerar livsleda, koncentrationssvårigheter eller rastlöshet. Han har inga tecken på tidigare uppvarvning. Inga smärtsymtom. Kanske något ökad törst, framförallt på förmiddagar, men tror inte att han har ökade urinmängder. Uppger normal alkoholkonsumtion. BT 150/70, puls 90, somatiskt status i övrigt inkl. neurologstatus är u.a. 2. Domningar i en arm är helt ospecifikt och kan ha olika orsaker. Beskriv förväntad sensorisk påverkan i armar vid följande tillstånd: a)ms Utbredd sensorisk påverkan i extremitet, utan koppling till dermatom eller enskild nerv, tydande på central skada. (2 p) Neuro b) Skada på n. axillaris Knappt handflatestort område proximalt på överarmens lateralsida. (2 p) Neuro c)als Ibland rapporteras ospecifika sensoriska symtom, men ingen (2 p) sensorisk påverkan ska kunna påvisas då sjukdomen drabbar Neuro motoriska neuron. d) Cervikalt diskbråck C7 Påverkan av C7-dermatomet, dvs. utstrålning i handens mellersta (2 p) fingrar. N euro 2

16 Sifferkod:.... Simon, 34 årig copywriter, söker på vårdcentralen för några månaders anamnes på trötthet och håglöshet. Han har höga tankar om sin position och framtid på jobbet. Klagar över mindre gnista och fått ställa in representation för att gå hem och sova. Ej utsövd trots 9 timmar sömn per natt. Uppger även försämrad syn kvällstid och domningar i höger arm. Däremot ingen påtaglig nedstämdhet och negerar livsleda och koncentrationssvårigheter. Haft en tidigare period med orkeslöshet, tidvis sjukskrivning och antidepressiv behandling med tveksam effekt och dimsyn. Simon vill nu ha remiss till specialist för att få ett "specialpreparat" mot depression. Uppger normal alkoholkonsumtion. BT 150/70, puls 90; somatiskt status i övrigt inkl. neurologstatus är u.a. Du frågade först vidare om neurologiska symtom utöver domningama, men fick inte fram något säkert avvikande. När du efterhörde sjukdomar i familjen, framkom att Simons mor har MS. Simon ser då blek ut. "Du tror det är MS, va? Då ska jag ha en remiss direkt till en jävligt bra specialist, annars ringer jag min kompis på Expressen." 3. Vad ingår i en MS-utredning hos neurologen, och vad förväntar du dig att finna om MS föreligger? Anamnes och status. Magnetkamera av hjärnan med kontrast visar spridda lesioner med specifik lokalisation, och spridning i tid visas med blandad bild inklusive både kontrastladdande/icke-kontrastladdande lesioner. Likvorundersökning kan visa oligoklonala band, förhöjt JgG-index och lätt pleocytos. (4 p) Neuro 4. Simons attityd kan upplevas provocerande. Resonera kort om vad som kan ligga bakom, avseende eventuella kliniska störningar och psykologiska reaktioner. Narcissistisk läggning eller personlighetsstörning, där dragen kan förstärkas av patientens rädsla för att vara (allvarligt) sjuk och inte kunna prestera. Ev. upplevelser i samband med moderns sjukdom och vårdkontakter av negativ karaktär kan föreslås som bidragande. (3 p) Psyk 3

17 Sifferkod:.... Simon, 34 årig copywriter, söker på vårdcentralen för några månaders anamnes på trötthet och håglöshet. Klagar över minskad gnista och har fått ställa in representation för att gå hem och sova. Ej utsövd trots 9 timmar sömn per natt. Uppger även försämrad syn kvällstid och domningar i höger arm. Däremot ingen påtaglig nedstämdhet och negerar livsleda och koncentrationssvårigheter. Haft en tidigare period med orkeslöshet, tidvis sjukskrivning och antidepressiv behandling med tveksam effekt. Simon vill nu ha remiss till specialist för att få ett "specialpreparat" mot depression. Uppger normal alkoholkonsumtion. BT 150/70, puls 90; somatiskt status i övrigt inkl. neurologstatus är u.a. Vid en MS kan man med MR av hjärnan med kontrast visa spridda lesioner med specifik lokalisation och spridning i tid. Likvorundersökning kan visa oligoklonala band, förhöjt lgg-index och lätt pleocytos. Du uppfattade en narcissistisk problematik, som kanske förstärkts av stressen över att inte fungera som vanligt, och oro över allvarlig sjukdom. Simons starka reaktion när ni i samtalet kom in på MS överraskade dig och en av de tankar som for genom ditt huvud var: vad gör jag nu? 5. Det finns en möjlig samtalsstrategi för att bemöta Simon. Använd så långt (3 p) möjligt teoretiska begrepp och beskriv dem konkret, samt reflektera över Psyk hur just din egen reaktion i ett möte av detta slag kan försvåra för dig att agera professionellt. Viktigt att vara medveten om sin egen reaktion för att kunna reflektera över den i syfte att bemöta patienten på ett sätt som gagnar denne bäst. (Matöverföring är ett psykodynamiskt begrepp som appliceras i detta sammanhang) I enlighet med patientcentring efterhöra föreställningar, farhågor och förväntningar. Sammanfatta, bekräfta: "Din mor har drabbats av MS, och när jag nu frågar dig om sjukdomar i familjen så tänker du att det kanske också drabbar dig. Jagförstår verkligen att du blir orolig och självklart skall jag göra en ordentlig undersökning och om det skulle behövas för att få klarhet i detta så ska jag självklart skriva en remiss till en specialist. " 4

18 Sifferkod:.... Simon, 34 årig copywriter, söker på vårdcentralen för några månaders anamnes på trötthet och håglöshet. Klagar över minskad gnista och har fått ställa in representation för att gå hem och sova. Ej utsövd trots 9 timmar sömn per natt. Uppger även försämrad syn kvällstid och domningar i höger arm. Däremot ingen påtaglig nedstämdhet och negerar livsleda och koncentrationssvårigheter. Haft en tidigare period med orkeslöshet, tidvis sjukskrivning och antidepressiv behandling med tveksam effekt. Simon vill nu ha remiss till specialist för att få ett "specialpreparat" mot depression. Uppger normal alkoholkonsumtion. BT 150/70, puls 90, somatiskt status i övrigt inkl. neurologstatus är u.a. Hans mor har MS och när han talar om det blir han mycket upprörd och kräver remiss till "en jävligt bra" specialist omgående. Du kunde trots att situationen blev obekväm, använda de patientcentrerade tekniker du lärt dig och du remitterade Simon till neurolog, Där uteslöts MS, både MR och Iikvorundersökning var blanka. Fortsatt alkoholanamnes som du övervägt blev dock inte av i uppståndelsen. En vecka senare kommer Simon åter; beskriver fortsatt trötthet, minskat intresse och synstörning på kvällstid. Han har nu svårt att komma upp på morgnarna. Däremot har domningarna nu försvunnit. "Du är ju en bra läkare som fattar vad som gäller, har du något nytt och riktigt bra antidepressivt piller?" Trots tveksamhet från din sida kommer ni överens om att prova farmakologisk antidepressiv behandling, då Simon är så angelägen. Vid en närmare genomgång av hans tidigare behandlingserfarenhet, visade det sig att han då ätit Mirtazapin. Han går nu med på att trots allt prova ett SSRI, som ju du är väl förtrogen med. 6. Hur lägger ni upp behandlingen avseende dosering och tidsaspekter? (5 p) Vilken information ger du Simon i övrigt? Psyk Upptrappning under de första dagarna/är att minska upplevelsen av biverkningar. Någon/orm av kontakt efter 1-2 v. Ev. dosökning efter 4-6 veckor om enbart viss effekt. Om avsaknad av effekt kan det bli aktuellt med antingen tilläggs behandling eller preparatbyte. Att fundera kring diagnos är alltid viktigt, som i detta fall. Ev. tillägg av anxiolytika i starten. Info om initiala biverkningar som illamående, huvudvärk, ångest. Bör diskutera hans tidigare upplevelse av dimsyn. Kontakt avseende reaktioner på insatt behandling om ca en vecka, telefonkontakt kan räcka. Planerad behandlingstid åtminstone 6 månader efter uppnådd effekt. 5

19 Sifferkod:.... Simon, 34 årig copywriter, sökte på vårdcentralen för några månaders anamnes på trötthet, håglöshet och minskad energi, försämrad syn kvällstid och domningar i höger arm. Däremot ingen påtaglig nedstämdhet, livsleda eller koncentrationssvårigheter. Haft en tidigare period med orkeslöshet och antidepressiv behandling med tveksam effekt. Simon vill nu ha remiss till specialist för att få ett "specialpreparat" mot depression. Uppgav normal alkoholkonsumtion. BT 150/70, puls 90, somatiskt status i övrigt inkl. neurologstatus var u.a. Hans mor har MS och när det kom fram blev han mycket upprörd och efter viss uppståndelse remitterade du honom till neurolog, som uteslöt MS. En vecka senare återkommer han med fortsatt trötthet, minskat intresse och synstöming på kvällstid. Domningama har då försvunnit. Han har däremot börjat få svårt att komma upp på morgnarna. Lite motvilligt inleder du på hans begäran antidepressiv behandling med ett SSRI-preparat, då han tidigare provat Mirtazapin. Simon får börja med halv dos av SSRI-preparatet under några dagar för att minska på initiala biverkningar. Efter cirka fyra veckors behandling kan det vara aktuellt att ta ställning till ev. doshöjning. Simon behövde inte några anxiolytika och tolererade väl de biverkningar du informerat om. Ni planerade åtminstone sex månaders behandling förutsatt att han fick effekt av läkemedlet. Vid återbesök efter sex veckor har han inga egentliga biverkningar, men heller ingen effekt på sina besvär. 7. Ange tre vanliga orsaker till utebliven effekt av ett SSRI? (3 p) Bristande följsamhet, non-responder, hög alkoholkonsumtion, fel diagnos. Vid Psyk för låg dos brukar man vanligen ha någon effekt. 6

20 Sifferkod:.... Simon, 34 årig copywriter, sökte på vårdcentralen för några månaders anamnes på trötthet, håglöshet och minskad energi, försämrad syn kvällstid och domningar i höger arm. Däremot ingen påtaglig nedstämdhet, livsleda eller koncentrationssvårigheter. Haft en tidigare period med orkeslöshet och antidepressiv behandling med tveksam effekt. Simon vill nu ha remiss till specialist för att få ett "specialpreparat" mot depression. Uppgav normal alkoholkonsumtion. BT 150/70, puls 90; somatiskt status i övrigt inkl. neurologstatus var u.a. Hans mor har MS och när det kom fram blev han mycket upprörd och efter viss uppståndelse remitterade du honom till neurolog, som uteslöt MS. En vecka senare återkommer han med fortsatt trötthet, minskat intresse och synstöming på kvällstid. Domningama har då försvunnit. Han har däremot börjat få svårt att komma upp på morgnarna. Lite motvilligt inleder du på hans begäran antidepressiv behandling med ett SSRI-preparat, då han tidigare provat Mirtazapin. Simon behövde inte anxiolytika och tolererade initiala biverkningar väl. Vid återbesök efter sex veckors behandling har han inga egentliga biverkningar, men heller ingen effekt på sina besvär. Vanliga orsaker till utebliven effekt är bristande följsamhet, att patienten är non-responder och/eller har ett pågående högkonsumtion/missbruk av alkohol. Vid för låg dos brukar man vanligen ha viss effekt. Du har frågat Simon hur han tar sin medicin och det visar sig att han följt ordinationen. Innan du byter läkemedel så funderar du åter över hans alkoholvanor. Simon själv är mycket bekymrad över synbesvären på kvällarna och undrar om han inte borde besöka en ögonläkare. 8. Hur handlägger du situationen om det visar sig att Simon har en hög ( 4 p) alkoholkonsumtion? Ber Tillsammans med patientenfattar ni beslut om att han ska minska eller helt utesluta alkohol under en viss period. Detta bör sedan följas upp med ett återbesök. Du råder Simon att uppsöka en optiker, vilket han gör, efter att du förklarat att det är hos en optiker, snarare än hos en ögonläkare, man kontrollerar synbesvär i frånvaro av andra symtom. 9. Hur refraktionerar man? Beskriv steg för steg. Kontrollerar först synen utan glas, Provar sedan var öga för sig, börjar med+ 1, blir det sämre ta + 0, 5. Plustest, sedan minus refraktion, sedan astigmatkorrektion. Avslutar alltid med plustest. (4 p) Ögon 7

21 Sifferkod:.... Du återkom till att fråga Simon om hans alkoholvanor, då utebliven effekten av SSRI-preparat kan ha att göra med en hög alkoholkonsumtion. Du började med att fråga vad han vet om kopplingen mellan lustlöshet, trötthet och alkohol. Utifrån detta närmade du dig Simon egen vilja att må bättre. Du intresserade dig särskilt för hans alkoholkonsumtion genom att ställa några enkla frågor tillsammans med AUDIT. Det framkom att Simon dricker 1-2 glas whisky i princip varje kväll. När han är ute påjobbrepresentation blir det oftast fler glas. Summan av AUDIT- poängen blev 13, vilket ligger inom intervallet för kort rådgivning. Det rör sig därför troligen inte om ett beroende, men väl ett riskbruk. Tillsammans kom ni överens om att han skulle utesluta eller minska sin alkoholkonsumtion och komma på ett återbesök. Hos optikern visade det sig att Simon var hyperop (+2,5 D), och han fick glasögon att läsa med. När han minskade på alkoholen märkte han att han inte längre behövde glasögonen, så de blev liggande. (En ögonläkare i din bekantskapskrets menade att alkohol kan göra att en hyperop person inte riktigt orkar ackomodera. I samband med alkoholintag kan också en dold skelning komma fram.) Tröttheten och håglösheten gick också tillbaka och ni satte ut det antidepressiva läkemedlet. 8