Schema VetU T2 vetenskapsteorisk inriktning

Transkript

1 Schema VetU T2 vetenskapsteorisk inriktning Målet med kursen är att du ska utveckla ditt vetenskapliga förhållningssätt till medicinsk forskning och klinisk verksamhet. Kursen ska ge utrymme för egna reflektioner så att den som inte tänker forska på egen hand ändå ska få förutsättningar att bli en reflekterande praktiker. Kunskaper Efter avslutad kurs skall studenten kunna: Redogöra för grundläggande teorier, principer och begrepp inom den medicinska vetenskapsteorin Färdigheter Efter avslutad kurs skall studenten kunna: Identifiera vetenskapsteoretiska problem och argumentationsformer Genomföra en vetenskapsteoretisk analys av ett vetenskapligt och forskningsetiskt problem Förhållningssätt Efter avslutad kurs skall studenten kunna: Reflektera över egna och andras vetenskapssyn Uppvisa ett vetenskapligt förhållningssätt Omfattning och uppläggning: Kursen är på en dag som omfattar föreläsningar och gruppövningar samt litteraturstudier och egna reflexioner. Fall för gruppdiskussionerna finns bifogade efter schemat. Kursen ges vid två halvdagar cirka 70 studerande/halvdag. Kursen examineras genom aktivt deltagande. Innehåll: Kursen innehåller vetenskapsteoretiska moment med relevans för medicinsk forskning och klinisk verksamhet. Kurslitteratur: Lynöe, N och Juth, N Medicinska etikens ABZ, Stockholm: Liber, Relevanta artiklar i ABZ: Ad hominem-argumentation, Analogiresonemang, Anomali, Cirkelresonemang, Confounding factor, CUDOSnormer, Deduktion, Experiment, Fakta, Fallibilism, Humoralpatologi, Kvalitativa (och kvantitativa) metoder, Orsaksförklaringar, Placeboeffekt, Positivistiska uppfattningar, Reductio ad absurdum-argument, Vetenskapligt paradigm, Vetenskapsteori, Värdeneutralitet Se vidare Vetenskapsrådets hemsida, se under rubriken Codex. Kursansvariga: Niels Lynöe, Medicinsk etik, LIME, KI. För frågor kontakta kursadministratör: emma.karlsson@ki.se

2 : Dag 1 (halvdag) Plats: Petrénsalen, Nobels väg 12B, Solna Lärare: Tomas Månsson 13:15-16:00. Grupper enligt ordinarie T2-schema Under denna eftermiddag diskuteras frågor angående vetenskap och vetenskapsteori. Det blir även gruppdiskussioner angående problematiska fall. Ett mer detaljerat schema delas ut vid lektionsstart : Dag 1 (halvdag) Plats: Petrénsalen, Nobels väg 12B, Solna 13:15-16:00. Lärare: Tomas Månsson Under denna eftermiddag diskuteras frågor angående vetenskap och vetenskapsteori. Det blir även gruppdiskussioner angående problematiska fall. Ett mer detaljerat schema delas ut vid lektionsstart : Dag 2 (halvdag) Plats: Samuelssonsalen, Tomtebodavägen 6, Solna. 13:15-17:30. Lärare: Niels Lynöe Det klinisk-medicinska paradigmet (RCT och placebo) + Joseph Dietls studie Rast + Grupparbete: William Harveys argumentation för sin kretsloppsteori Plenumdiskussion och sammanfattning : Dag 2 (halvdag) Plats: Inghelsalen, Tomtebodavägen 18a, Solna. 13:15-17:30. Lärare: Niels Lynöe Det klinisk-medicinska paradigmet (RCT och placebo) + Joseph Dietls studie Rast + Grupparbete: William Harveys argumentation för sin kretsloppsteori Plenumdiskussion och sammanfattning.

3 Semmelweis försök Vid Allgemeines Krankenhaus i Wien hade man under åren fört statistik över antalet förlossningar och registrerat hur många kvinnor som avled i samband med förlossningen i så kallad barnsängsfeber. Det fanns två avdelningar: avdelning I där läkarna och de läkarstuderande hade ansvaret, och avdelning 2 där barnmorskorna var ansvariga. Under den aktuella perioden hade kvinnor fött barn på avdelning I varav 1989 (9.9%) hade avlidit. På avdelning II hade under samma period kvinnor fött varav 691 (3.4%) hade avlidit. Dödlighet på avdelning I och II Avdelning I Avdelning II Förlossning Död % Förlossning Död % , % 2, % , % 2, % , % 2, % , % 2, % , % 3, % , % 3, % Totalt % % Läkaren Ignaz Semmelweis var en av de ansvariga för avdelning I och berördes av den höga dödligheten. Han diskuterade en rad olika tänkbara hypoteser som skulle kunna förklara överdödligheten på avdelning I. Semmelweis tog intryck av att hans kollega, Kolletschka efter att ha skurit sig i samband med en obduktion, insjuknade och avled i ett förlopp som liknade de avlidna kvinnornas. Semmelweis fastnade sålunda för hypotesen att det var läkarna och de medicinstuderande som överförde likämnen eller levande organiskt stoff från sina händer till de födande kvinnorna i samband med att de gick från obduktionssalarna till kvinnorna. Semmelweis föreslog att läkare och kandidater skulle tillämpa en speciell tvagning i klorkalkvatten innan man undersökte de födande kvinnorna. Hans chef professor Klein trodde inte på hans hypotes, men lät honom få genomföra studien med början av maj månad Klein var den som hade förordat att läkarna skulle börja dagen på obduktionsavdelningen och först efter detta undersöka de födande kvinnorna. Klein hade också som något nytt förordat att de läkarstuderande skulle vara med på både obduktionerna och undersökningen av de födande kvinnorna. Kleins företrädare hade förordat att studenterna skulle träna sig på lädermodeller. Dödlighet på avdelning I under 1847 Förlossning Död % Januari % Februari % Mars % April % Maj %

4 Totalt % (medelvärde) (Handtvätt i klorkalk införs:) Juni % Juli % Augusti % September % Oktober % November % December ,93% Totalt 1, % (medelvärde) 1848 användes också handtvätt, och statistiken för avdelning I var följande: Januari % Februari % Mars % April % Maj % Juni % Juli % Augusti % September % Oktober % November % December % Totalt 3, % (medelvärde) Resultatet av Semmelweis undersökning stötte på mycket kraftig motstånd, i första hand bland kollegor i Wien, men även läkare från Stockholm, Paris, Berlin och Köpenhamn ifrågasatte resultaten när de presenterade När Semmelweis slutade 1849 tillträdde en kollega som var motståndare till Semmelweis procedur och under 1850-talet steg dödligheten så småningom (1855) till samma nivå som då Semmelweis började. - Försök förklara varför resultaten av Semmelweis undersökning inte godtogs omedelbart. - Hur kommer Semmelweis fram till sin hypotes om likämnen? - Hade Semmelweis med sin undersökning bevisat något? I sådana fall vad?

5 Lister Efter introduktionen av anestesin (eter) 1846 skulle man kunna ha antagit att kirurgins status skulle ha ökat. Men möjligheten att genomföra smärtfria operationer, t.ex. amputation av ben medförde också att antalet operationer steg och därmed också antalet komplikationer, t.ex. sårinfektioner. Dödligheten efter amputation var hög enligt den skotske professorn i kirurgi, Joseph Lister dog sexton utav 35 patienter under åren På andra lasarett kunde dödligheten vara ännu högre. Under året 1867 introducerade Lister en liten apparat med vilken man kunde spruta ut desinfektionslösning i operationsrummet över operationssåret; på detta sätt kunde man förebygga spridningen av patogena bakterier och därmed infektioner i operationssåret. År 1871 sammanställde Lister resultaten från med de från de senaste åren och fann då att bara sex utav 40 patienter dog. Även om Listers procedur var besvärlig för kirurgerna och andra i operationsrummet blev resultaten av hans jämförelse relativt snabbt accepterade. Bilden visar den apparat med vilken man kunde spruta ut desinfektionslösning över operationssåret. Lister s results may be presented in the following way: Living Died surgery without antiseptic surgery with antiseptic 34 6 The calculated χ 2 value = 7.67 (df=1) might be compared with Semmelweis results χ 2 =298 (df=1). Frågor: 1) Varför blev Listers procedur accepterad relativt snabbt om man jämför motståndet mot Semmelweis handtvättningsprocedur 20 år tidigare? Ange skäl till skillnaderna. 2) Det statistiska underlaget bakom Semmelweis resultat är jämfört med Listers betydligt mer övertygande. Då man var beredd att godta Listers resultat, bör man även ha kunnat godta Semmelweis undersökning. Hur kan det komma sig att så inte var fallet?

6 Homeopatisk behandling Homeopatin är en medicinsk behandlingsform som introducerades av den tyska läkaren Samuel Hahneman ( ) kring Teorin om den homeopatiska behandlingsprincipen bygger på empirisk observation och representerar en uppgörelse med den för tillfället förhärskande teoretiskt underbyggda praxis, som exempelvis humoralpatologin med bland annat blodtappning som den vanliga förstahandsbehandlingen. Hahneman var utbildad läkare och hade själv blodtappat patienter. Han hade emellertid observerat att patienter trots blodtappning inte sällan avled, och han började fundera på i vilken omfattning blodtappning skadade mer än gagnade. Hahnemans ambition var att utveckla en på empiri baserad behandlingsform som var så riskfri som möjligt. Han fokuserade sålunda symptom och symptombilder idet han ansåg att de gängse sjukdomsbegreppen var baserade på metafysiska spekulationer. Utgångspunkten var erfarenheter av behandling med kinabark som på en frisk individ (Hahneman prövade detta på sig själv) gav upphov till en malarialiknande symptombild. Kinabark var redan då en behandling som användes mot malaria och Hahneman formulerade mot bakgrund av denna erfarenhet följande princip: En medicin är effektiv mot en bestämd symptombild om samma medicin kan framkalla samma symptombild om det ges till en frisk individ. Principen har också populärt formulerats som med ont ska ont fördrivas. Utöver denna princip finns också en annan som är viktig för homeopatin: Till en symptombild finns en och bara en behandling. Detta innebär att om symptombilden ändrades så måste även behandlingen ändras. Det finns utvecklat flera tusen olika homeopatiska medel, många utprövade redan på Hahnemans tid. Han själv och hans vänner var ofta försökspersoner. Moderna homeopater anser att det faktum att homeopatin har varit en så stabil och oförändrat under nästan 200 år (i motsättning till skolmedicinen som kontinuerligt upptäcker nya behandlingar och ändrar sina förklaringsmodeller och teorier) är ett argument för att de homeopatiska principerna är sanna/giltiga. Ett tecken på att homeopaten valt rätt behandling är att den sjuka omedelbart blir lite sämre vilket tolkas som ett tecken på den naturliga läkningsreaktionen. Om den initiala försämringen uteblir är det omvänd ett tecken på att man valt fel behandling. Eftersom Hahneman strävade efter att minimera skadeverkningarna av en behandling försökte han att späda ut koncentrationen av ett medel. Han kom på detta sätt fram till att effekten föreföll att öka i takt med att man spädde ut medlet han talade om potentiering av medlet samtidigt som biverkningarna observerades att avta. På detta sätt formuleras homeopatins tredje princip att ju mer utspätt ett medel är ju mer effektivt är det. Utspädningen kan vara så uttalad att sannolikheten för (mot bakgrund av beräkningar med Avogados tal) att det finns ett enda molekyl kvar av ursprungssubstansen går mot noll.

7 I en randomiserad och blindad kontrollerad studie från 1986 finns indikationer på att homeopatisk behandling av hösnuva skiljer sig signifikant från så kallad placebobehandling. Även senare kontrollerade kliniska undersökningar inom likartade områden indikerar (om än svaga indikationer) att behandling med homeopatiska medel skiljer sig från placebobehandling. - Vilka vetenskapliga och vetenskapsteoretiska traditioner kan homeopatin sägas vara inspirerad av? - Vad är det som gör homeopatin kontroversiell idag? - Varför kan oföränderligheten och stabiliteten av den homeopatiska behandlingsprincipen och kunskapssökande inte uppfattas som ett argument för dess giltighet? - Vilka av Hills kriterier för kausalitet talar för och emot homeopatin (se bifogade lista)?

8 Hill's Causal Criteria Concisely Defined Criterion 1: Strength. This criterion holds that strong associations provide firmer evidence of causality than do small ones, and the most direct measure of association is found in the form of ratio measures of association such as the risk ratio, odds ratio, and standardized mortality ratio. Criterion 2: Consistency. The consistency criterion holds that diverse methods of study carried out in different populations under a variety of circumstances by different investigators provides similar or consistent results. The greater the number of studies that show a similar association, the stronger the causal evidence. Criterion 3: Specificity. The specificity criterion holds that the cause should lead to only one disease and that the disease should result from only this single cause. This is rarely the case in studying most chronic diseases. Criterion 4: Temporality. This criterion requires that exposure to the causal factor precede the onset of disease, thus ensuring that "the cart does not precede the horse." (E leads to D, not D leads to E) Criterion 5: Biologic Gradient. This criterion holds that an increase in the level, intensity, duration, or total level of exposure leads to progressive increases in the magnitude of risk. This is in keeping with the general dose-response relationship seen with many biologic phenomena. Criterion 6: Plausibility. This criterion suggests that it is helpful for an association to be plausible and well defined explanation based on known biological fact. This, of course, is contingent upon the state of the biological knowledge of the day. Criterion 7: Coherence. The criterion of coherence suggests that all available evidence concerning the natural history and biology of the disease should "stick together" (cohere) to form a cohesive whole. By that, the proposed causal relationship should not conflict or contradict information from experimental, laboratory, epidemiologic, theory, or other knowledge sources. Criterion 8: Experimentation. Experimental evidence in support of a causal hypothesis may come in the form of community and clinical trials, in vitro laboratory experiments, animal models, and natural experiments. Criterion 9: Analogy. The term analogy implies a similarity in some respects among things that are otherwise different. It is thus considered one of the weaker forms of evidence. None of the above criteria can be required as a sine qua non.

9 Joseph Dietls blodtappningsförsök publicerade Joseph Dietl en empirisk studie rörande behandling av lunginflammation. Patienterna hade blivit föremål för tre olika behandlingsstrategier: 1) åderlåtning, 2) behandling med kräkmedel och 3) exspektans. Följande tabell visar utfallet av de tre olika behandlingsformer mätt i termer av avliden/överlevt. Överlevde Avled Totalt Åderlåtning Kräkmedel Exspektans Studien hade genomförts som en simpel follow up. Om vi antar att Dietls ville ifrågasätta den galenska fyrsaftslära (humuralpatologin). - Går det att dra några slutsatser utifrån dessa data? Och i bekräftande fall, vilka? Motivera. - Vilka fallgropar ska man se upp för?

10 Argument för William Harveys kretsloppsteori Enligt den galenska teori om hjärtats och blodets rörelser uppfattas hjärtat som en reservoar som passivt blir större och mindre beroende av bröstkorgens rörelser. I hjärtats högra sida fanns blod innehållande spiritus naturalis - som rörde sig centrifugalt från hjärtat via venerna (blodådrorna) till periferin i den takt som blodet producerades i levern ( där spiritus naturalis bildades). I vänstra sida av hjärtat fanns spiritus vitalis (som bildades i vänster hjärtkammare) och sedan via pulsådrorna transporterades ut till organen och vävnaderna. Galenos modell/teori Harveys modell/hypotes Harvey redovisar olika försök bl a ett som illustreras i nedanstående teckning från hans avhandling de motu cordis

11 Harvey ströp tillflödet av venöst blod med ett snöre runt överarmen och observerade sedan vad som hände. Vad skulle man förvänta sig enlig Galenos teori? Att blodådrorna proximalt för snöret skulle svälla upp. Vad observerades? Att blodådrorna distalt för snöret svällde upp. 1) Vilken typ av argument använder Harvey sig av och i vilken omfattning kan man säga att argumentet talar för hans egen hypotes? Om man klipper spetsen av ett levande hjärta skulle man enligt Galenos förvänta sig att det flöt ut blod från höger sida och att det kom ut luft från vänster sida. Vad observeras: det sprutar ut blod (stötvis/pulserande) från båda sidor i samband med att hjärtat drar ihop sig. 2) Vilken typ av argument är detta och i vilken mån är det ett argument för Harveys hypotes och i vilken är det ett argument emot Galenos? Som argument för att hjärtat är en muskel hänvisar Harvey till att det blir hårt och jämför med bicepsmuskeln (vilket lätt kan palperas) när det drar ihop sig. 3) Vilken typ av argument är detta? Om vi som Harvey antar att hjärtat är en muskel skulle det med cirka 80 slag i minuten och cirka 30 ml i hjärtkammaren innebära att det pumpas ut 2400ml i minuten. Så mycket blod kan man inte tänka sig att levern kunde producera eller vävnaderna/organen ta emot/konsumera på så kort tid. Ända rimliga antagande är att blodet cirkulerar via ett tänkt kapillär system i periferin (stora kretsloppet) och via lungorna (lilla kretsloppet). Varför anta en komplicerad teori när det finns en enkel, frågar Harvey retoriskt. 4) Vilken typ av argument är detta och i vilken omfattning kan man använda beräkningen som ett argument mot Harveys hypotes? Om blodet kan passera genom den kompakta levern bör blodet också kunna passera de porösa lungorna, enligt Harvey. 5) Vilken typ av argument är detta? Harvey anger att hjärtat i mikrokosmos (människan) är som solen i makrokosmos. Planeterna rör sig i cirkelrörelser kring solen och på motsvarande sätt cirkulerar blodet kring hjärtat. Eftersom cirkelrörelser är gudomliga, eviga och fullkomliga så talar detta enligt Harveys för hans hypotes eftersom människan ju också är guds verk. 6) Vilka typer av argument används här? Och skulle det kunna vändas mot Harvey?