VetU T2 Vetenskapsteorisk inriktning: Mål, Schema, Fall

Transkript

1 VetU T2 Vetenskapsteorisk inriktning: Mål, Schema, Fall Målet med kursen är att du ska utveckla ditt vetenskapliga förhållningssätt till medicinsk forskning och klinisk verksamhet. Kursen ska ge utrymme för egna reflektioner så att den som inte tänker forska på egen hand ändå ska få förutsättningar att bli en reflekterande praktiker. Kunskaper Efter avslutad kurs skall studenten kunna: Redogöra för grundläggande teorier, principer och begrepp inom den medicinska vetenskapsteorin Färdigheter Efter avslutad kurs skall studenten kunna: Identifiera vetenskapsteoretiska problem och argumentationsformer Genomföra en vetenskapsteoretisk analys av ett vetenskapligt och forskningsetiskt problem Förhållningssätt Efter avslutad kurs skall studenten kunna: Reflektera över egna och andras vetenskapssyn Uppvisa ett vetenskapligt förhållningssätt Omfattning och uppläggning: Kursen är på en dag som omfattar föreläsningar och gruppövningar samt litteraturstudier och egna reflexioner. Fall för gruppdiskussionerna finns bifogade efter schemat. Kursen ges vid två halvdagar cirka 70 studerande/halvdag. Kursen examineras genom aktivt deltagande. Innehåll: Kursen innehåller vetenskapsteoretiska moment med relevans för medicinsk forskning och klinisk verksamhet. Kurslitteratur: Lynöe, N och Juth, N Medicinska etikens ABZ, Stockholm: Liber, Relevanta artiklar i ABZ: Ad hominem-argumentation, Analogiresonemang, Anomali, Cirkelresonemang, Confounding factor, CUDOS-normer, Deduktion, Experiment, Fakta, Fallibilism, Humoralpatologi, Kvalitativa (och kvantitativa) metoder, Orsaksförklaringar, Placeboeffekt, Positivistiska uppfattningar, Reductio ad absurdum-argument, Vetenskapligt paradigm, Vetenskapsteori, Värdeneutralitet Se vidare Vetenskapsrådets hemsida, se under rubriken Codex. Kursansvariga: Niklas Juth och Tomas Månsson, Medicinsk etik, LIME, KI. För frågor kontakta kursadministratör: emma.karlsson@ki.se

2 Halvdag 1: Under denna halvdag diskuteras frågor angående vetenskap som har relevans för medicinsk forskning och klinisk verksamhet. Exempelvis: vetenskaplig kunskap, bevis och paradigm. Det blir även grupparbeten angående vetenskapsteoretiskt intressanta fall: Ignaz Semmelweis undersökning, Jospeh Listers undersökning och Homeopatisk behandling. Ett mer detaljerat schema delas ut vid lektionsstart , kl Plats: Petrénsalen, Nobels väg 12B, Campus Solna Grupp: Lärare: Tomas Månsson , kl Plats: Gustaf Retzius, Berzelius väg 3, Campus Solna Grupp: 1-20 Lärare: Niklas Juth Halvdag 2: Under denna halvdag fortsätter vi att diskutera frågor angående medicinsk vetenskap, med fokus på vetenskaplig argumentation och det kliniskt-medicinska paradigmet. Det blir även grupparbeten angående vetenskapsteoretiskt intressanta fall: Joseph Dietls studie och William Harveys argumentation för sin kretsloppsteori. Ett mer detaljerat schema delas ut vid lektionsstart , kl Plats: Petrénsalen, Nobels väg 12B, Campus Solna Grupp: Lärare: Niklas Juth , kl Plats: Petrénsalen, Nobels väg 12B, Campus Solna Grupp: 1-20 Lärare: Tomas Månsson

3 Semmelweis undersökning Vid Allgemeines Krankenhaus i Wien hade man under åren fört statistik över antalet förlossningar och registrerat hur många kvinnor som avled i samband med förlossningen i så kallad barnsängsfeber. Det fanns två avdelningar: Avdelning I där läkare och läkarstuderande hade ansvaret, och avdelning II där barnmorskor var ansvariga. Under den aktuella perioden hade kvinnor fött barn på avdelning I varav 1989 (9.9%) hade avlidit. På avdelning II hade under samma period kvinnor fött barn varav 691 (3.4%) hade avlidit. Dödlighet Avdelning I Avdelning II % 4.5% % 2.6% % 3.5% % 7.5% % 5.4% % 3.3% % 2.0% % 2.8% Läkaren Ignaz Semmelweis var en av de ansvariga för avdelning I och berördes av den höga dödligheten. Han diskuterade en rad olika tänkbara hypoteser som skulle kunna förklara överdödligheten på avdelning I. Semmelweis tog intryck av att hans kollega, Kolletschka, efter att ha skurit sig i samband med obduktion av en avliden barnsängskvinna, insjuknade och avled i ett förlopp som liknade de avlidna kvinnornas. Semmelweis fastnade därför för hypotesen att det var läkarna och de medicinstuderande som överförde likämnen eller levande organiskt stoff från sina händer till de födande kvinnorna i samband med att de gick från obduktionssalarna till kvinnorna. Semmelweis föreslog att läkare och kandidater under året 1847 skulle tillämpa en speciell tvagning i klorkalkvatten innan de undersökte de födande kvinnorna. Hans chef professor Klein trodde inte på hans hypotes, men lät honom få genomföra studien med början av maj månad Klein var den som hade förordat att läkarna skulle börja dagen på obduktionsavdelningen och först efter detta undersöka de födande kvinnorna. Klein hade också som något nytt förordat att de läkarstuderande skulle vara med på både obduktionerna och undersökningen av de födande kvinnorna. Kleins företrädare hade förordat att studenterna skulle träna sig på lädermodeller. Resultatet av denna studie blev att av de 3340 kvinnor som kom in under detta år på avdelning I så avled 42 (1.26%).

4 Dödlighet på avdelning I under 1847 April 18.3% May 12.2% June 2.4% December 0.19% In average % In average % Resultatet av Semmelweis undersökning (som han sedan skrev ihop i en monografi på tyska) stötte på mycket kraftigt motstånd i första hand från sina kollegor i Wien, men även från läkare från Stockholm, Paris, Berlin och Köpenhamn. När Semmelweis slutade 1849 tillträdde en kollega som var motståndare till Semmelweis procedur och under 1850-talet steg dödligheten så småningom (1885) till samma nivå som då Semmelweis började. (1) Ange minst två tänkbara skäl till varför resultaten av Semmelweis undersökning inte godtogs omedelbart. (2) Hade Semmelweis med sin undersökning bevisat något? I sådana fall vad?

5 Listers undersökning från 1867 Kring 1847 införs narkos vid operativa ingrepp vilket medförde att det jämfört med tidigare genomfördes betydligt flera operativa ingrepp. Antalet som får komplikationer och avlider som följd av operativa ingrep stiger därför också. Detta bidrog till att minska kirurgins anseende. Bilderna visar den apparat med vilken man kunde spruta ut desinfektionslösning över operationssåret. Joseph Lister var en skotsk kirurg och professor som 1867 introducerade noggrann hygien (antiseptik) i samband med ortopedkirurgiska ingrepp. Under 1867 introducerade Lister en liten apparat med vilken man kunde spruta ut desinfektionslösning i operationsrummet över operationssåret. På detta sätt kunde man förebygga spridningen av bakterier och därmed infektioner i operationssåret. År 1871 sammanställde Lister resultaten från med dem från de senaste åren, , och fann då att bara sex av 40 patienter dog. Även om Listers procedur var besvärlig för kirurgerna och andra i operationsrummet blev resultaten av hans jämförelse relativt snabbt accepterade. Antal frakturer Antal Antal Behandlade tillfrisknade avlidna med kirurgi I motsättning till Semmelweis data (som statistisk sett är mycket starkare) accepterades Listers resultat relativt snabbt som vetenskapligt faktum och ledde till ändringar i kirurgisk praxis (vad gäller aseptik) inom många operativa specialiteter. Semmelweis resultat från 1848 stötte på kraftigt kollegialt motstånd även från medicinsk-vetenskapliga sällskap överallt i Europa. Varför blev Listers resultat accepterade relativt snabbt jämfört med Semmelweis resultat 20 år tidigare? Ange minst två tänkbara skäl.

6 Homeopatisk behandling Homeopatin är en medicinsk behandlingsform som introducerades av den tyska läkaren Samuel Hahneman ( ) kring Teorin om den homeopatiska behandlingsprincipen bygger på empirisk observation och representerar en uppgörelse med den för tillfället förhärskande teoretiskt underbyggda praxis, som exempelvis humoralpatologin med bland annat blodtappning som den vanliga förstahandsbehandlingen. Hahneman var utbildad läkare och hade själv blodtappat patienter. Han hade observerat att patienter trots blodtappning inte sällan avled, och han började fundera på i vilken omfattning blodtappning skadade mer än gagnade. Hahnemans ambition var att utveckla en på empiri baserad behandlingsform som var så riskfri som möjligt. Han fokuserade därför på symptom och symptombilder i det han ansåg att de gängse sjukdomsbegreppen var metafysiska spekulationer. Utgångspunkten var erfarenheter av behandling med kinabark som på en frisk individ gav upphov till en malarialiknande symptombild (Hahneman prövade detta på sig själv). Kinabark var redan då en behandling som användes mot malaria och Hahneman formulerade mot bakgrund av denna erfarenhet följande princip: En medicin är effektiv mot en bestämd symptombild om samma medicin kan framkalla samma symptombild om det ges till en frisk individ. Principen har också populärt formulerats som ont ska med ont fördrivas. Utöver denna princip finns också en annan som är viktig för homeopatin: Till en symptombild finns en och bara en behandling. Detta innebär att om symptombilden ändrades så måste även behandlingen ändras. Det finns utvecklat flera tusen olika homeopatiska medel, många utprövade redan på Hahnemans tid. Han själv och hans vänner var ofta försökspersoner. Ett tecken på att homeopaten valt rätt behandling är att den sjuka omedelbart blir lite sämre vilket tolkas som ett tecken på den naturliga läkningsreaktionen. Om den initiala försämringen uteblir är det omvänd ett tecken på att man valt fel behandling. Eftersom Hahneman strävade efter att minimera skadeverkningarna av en behandling försökte han att späda ut koncentrationen av ett medel. Han kom då fram till att effekten föreföll att öka i takt med att man spädde ut medlet han talade om potentiering av medlet samtidigt som biverkningarna observerades att avta. På detta sätt formuleras homeopatins tredje princip: Ju mer utspätt ett medel är ju mer effektivt är det. Utspädningen kan vara så uttalad att sannolikheten för (mot bakgrund av beräkningar med Avogados tal) att det finns ett enda molekyl kvar av ursprungssubstansen går mot noll.

7 Moderna homeopater anser att det faktum att homeopatin har varit så stabil och oförändrad under nästan 200 år (i motsättning till skolmedicinen som kontinuerligt upptäcker nya behandlingar och ändrar sina förklaringsmodeller och teorier) är ett argument för att de homeopatiska principerna är sanna/giltiga. I en randomiserad och blindad kontrollerad studie från 1986 finns dessutom indikationer på att homeopatisk behandling av hösnuva skiljer sig signifikant från så kallad placebobehandling. Även senare kontrollerade kliniska undersökningar inom likartade områden indikerar (om än svaga indikationer) att behandling med homeopatiska medel skiljer sig från placebobehandling. (1) Vilka vetenskapliga och vetenskapsteoretiska traditioner kan homeopatin sägas vara inspirerad av? (2) Vad är det som gör homeopatin kontroversiell idag? (3) Är det faktum att homeopatin varit oförändrad under nästan 200 år ett gott skäl att tro att de homeopatiska principerna är sanna/giltiga? Varför eller varför inte? (4) Vilka av Bradford Hills kriterier för kausalitet talar för och emot homeopatin och dess principer (se nedan)? Bradford Hills indikationer på kausala samband: När kan man på goda grunder betrakta statistiska korrelationer som orsakssamband? Den engelska epidemiologen Bradford-Hill har formulerat en berömd lista med aspekter som man bör beakta: (se Medicinska etikens ABZ, uppslagsord orsak.) 1) Strenght: Ju starkare statistiskt samband, desto troligare att det också rör sig om ett kausalt samband. Ett svagt samband utesluter dock inte kausalitet. 2) Consistency: Konsistens med andra undersökningar talar för kausalt samband. Om andra undersökningar med annan försöksdesign och andra undersökningsgrupper pekar åt samma håll vad gäller korrelationer, så talar detta för ett kausalt samband. 3) Specificity: Ju mer specifikt ett samband är, desto troligare är det att det också rör sig om ett kausalt samband. Att ett samband är specifikt innebär att det finns ett och enbart ett utfall (t ex mässling) på en given exponering (t ex mässlingssmitta). Avsaknad av specificitet kan dock inte utesluta kausalitet.

8 4) Temporality: Tidsföljden mellan orsak och verkan är en nödvändig förutsättning för kausalitet. En orsak inträffar med nödvändighet före sin verkan. Om en hypotetisk verkan kommer före sin hypotetiska orsak, så måste kausalitet avvisas. Det kan dock finnas en tidslig växelverkan mellan orsak och verkan som gör det observerade sambandet komplicerat. 5) Biologic Gradient: Ett dos-responsförhållande bör föreligga om man ska tala om ett kausalt samband. Om man ökar dosen/exponeringen av t ex en medicin, så ska detta också medföra en ökad respons/behandlingseffekt (eller om man ökar dosen av ett gift, t ex tobaksrök, så ska detta medföra ökad förekomst av eller ökad risk för t ex lungcancer). Stigande respons vid stigande doser - inom vissa gränser - tyder på kausalitet. 6) Plausibility: Om det finns en biologisk teori som kan förklara en kausal mekanism stödjer detta en kausal tolkning. Avsaknad av teoretisk förklaringsmodell talar dock inte emot kausalitet. 7) Coherence: Om det finns ett sammanhang inom kunskapsområdet i stort talar detta för kausalitet. Kravet på sammanhang berör undersökningar av besläktade fenomen som således ska peka i samma riktning. Ett föreslaget kausalsamband ska inte motsäga eller strida mot den information man fått från experiment, laboratorier, teorier eller andra källor till kunskap. 8) Experimentation: Experimentella resultat kan tyda på kausalt samband. Om t ex en förebyggande åtgärd medför minskad förekomst av en studerad hypotetisk orsak, så talar detta för kausalitet (t ex Semmelweis tvättning med klorkalkvatten som minskade dödligheten och som när behandlingen avbröts medförde en uppgång i dödlighet). 9) Analogy: Analogi anses ha viss betydelse för tolkningen av kausala samband. Om exempelvis den smittsamma sjukdomen röda hund (rubella) kan tänkas vara orsak till fosterskador under graviditet, så är det närliggande att föreställa sig att även andra virusinfektioner kan påverka fosterutvecklingen. Dessa indikationer på kausala samband är av olika slag: Punkterna 2, 6, 7 och 9 rör den allmänna vetenskapsteoretiska dygden om överensstämmelse med övrig teori. Punkt 8 är en metodologisk indikation. Punkt 3 och 5 är substantiella antaganden i linje med det moderna naturvetenskapliga paradigmet, som ju säger att universum är uppbyggt av molekyler som reagerar på varandra på olika specifika sätt. Punkt 4 är snarast en begreppslig följd av begreppet orsak.