Schema VetU T2 vetenskapsteorisk inriktning

Transkript

1 Schema VetU T2 vetenskapsteorisk inriktning Målet med kursen är att du ska utveckla ditt vetenskapliga förhållningssätt till medicinsk forskning och klinisk verksamhet. Kursen ska ge utrymme för egna reflektioner så att den som inte tänker forska på egen hand ändå ska få förutsättningar att bli en reflekterande praktiker. Kunskaper Efter avslutad kurs skall studenten kunna: Redogöra för grundläggande teorier, principer och begrepp inom den medicinska vetenskapsteorin Färdigheter Efter avslutad kurs skall studenten kunna: Identifiera vetenskapsteoretiska problem och argumentationsformer Genomföra en vetenskapsteoretisk analys av ett vetenskapligt och forskningsetiskt problem Förhållningssätt Efter avslutad kurs skall studenten kunna: Reflektera över egna och andras vetenskapssyn Uppvisa ett vetenskapligt förhållningssätt Omfattning och uppläggning: Kursen är på en dag som omfattar föreläsningar och gruppövningar samt litteraturstudier och egna reflexioner. Fall för gruppdiskussionerna finns bifogade efter schemat. Kursen ges vid två halvdagar cirka 60 studerande/halvdag. Kursen examineras genom aktivt deltagande. Innehåll: Kursen innehåller vetenskapsteoretiska moment med relevans för medicinsk forskning och klinisk verksamhet. Kurslitteratur: Lynöe, N och Juth, N Medicinska etikens ABZ, Stockholm: Liber, Relevanta artiklar i ABZ: Ad hominem-argumentation, Analogiresonemang, Anomali, Cirkelresonemang, Confounding factor, CUDOS-normer, Deduktion, Experiment, Fakta, Fallibilism, Humoralpatologi, Kvalitativa (och kvantitativa) metoder, Orsaksförklaringar, Placeboeffekt, Positivistiska uppfattningar, Reductio ad absurdum-argument, Vetenskapligt paradigm, Vetenskapsteori, Värdeneutralitet Se vidare Vetenskapsrådets hemsida, se under rubriken Codex. Kursansvariga: Henrik Ahlenius och Niels Lynöe, Medicinsk etik, LIME, KI. henrik.ahlenius@ki.se, niels.lynoe@ki.se

2 : Dag 1 (halvdag). Plats: MTC, Teorells väg 1. Grupp: 1-20 Lärare: Henrik Ahlenius Vetenskapliga paradigm Rast + Grupparbete: Fallet Semmelweis o Lister Plenumdiskussion o sammanfattning Vad förstås vid ett vetenskapligt faktum? + positivism o tyst kunskap Grupparbete: Homeopatisk behandling Plenumdiskussion o sammanfattning : Dag 1 (halvdag). Plats: Hillarpsalen, Retzius väg 8. Grupp: Lärare: Henrik Ahlenius Vetenskapliga paradigm Rast + Grupparbete: Fallet Semmelweis o Lister Plenumdiskussion o sammanfattning Vad förstås vid ett vetenskapligt faktum? + positivism o tyst kunskap Grupparbete: Homeopatisk behandling Plenumdiskussion o sammanfattning : Dag 2 (halvdag). Plats: Petrénsalen, Nobels väg 12B. Grupp: Lärare: Henrik Ahlenius Det klinisk-medicinska paradigmet (RCT och placebo) Rast + Grupparbete: Joseph Dietls studie o dr Baums argumentation Plenumdiskussion och sammanfattning : Dag 2 (halvdag). Plats: Petrénsalen, Nobels väg 12B. Grupp: 1-20 Lärare: Henrik Ahlenius Det klinisk-medicinska paradigmet (RCT och placebo) Rast + Grupparbete: Joseph Dietls studie o dr Baums argumentation Plenumdiskussion och sammanfattning

3 Semmelweis försök Vid Allgemeines Krankenhaus i Wien hade man under åren fört statistik över antalet förlossningar och registrerat hur många kvinnor som avled i samband med förlossningen i så kallad barnsängsfeber. Det fanns två avdelningar: avdelning I där läkarna och de läkarstuderande hade ansvaret, och avdelning 2 där barnmorskorna var ansvariga. Under den aktuella perioden hade kvinnor fött barn på avdelning I varav (9.9%) hade avlidit. På avdelning II hade under samma period kvinnor fött varav 691 (3.4%) hade avlidit. Mortalitetsstatistik Avdelning I Avdelning II Förlossning Död % Förlossning Död % , % 2, % , % 2, % , % 2, % , % 2, % , % 3, % , % 3, % Totalt 20,042 1, % 17, % Läkaren Ignaz Semmelweis var en av de ansvariga för avdelning I och berördes av den höga dödligheten. Han diskuterade en rad olika tänkbara hypoteser som skulle kunna förklara överdödligheten på avdelning I. Semmelweis tog intryck av att hans kollega, Kolletschka efter att ha skurit sig i samband med en obduktion, insjuknade och avled i ett förlopp som liknade de avlidna kvinnornas. Semmelweis fastnade sålunda för hypotesen att det var läkarna och de medicinstuderande som överförde likämnen eller levande organiskt stoff från sina händer till de födande kvinnorna i samband med att de gick från obduktionssalarna till kvinnorna. Semmelweis föreslog att läkare och kandidater skulle tillämpa en speciell tvagning i klorkalkvatten innan man undersökte de födande kvinnorna. Hans chef professor Klein trodde inte på hans hypotes, men lät honom få genomföra studien med början av maj månad Klein var den som hade förordat att läkarna skulle börja dagen på obduktionsavdelningen och först efter detta undersöka de födande kvinnorna. Klein hade också som något nytt förordat att de läkarstuderande skulle vara med på både obduktionerna och undersökningen av de födande kvinnorna. Kleins företrädare hade förordat att studenterna skulle träna sig på lädermodeller. Mortalitetsstatistik på avdelning I under 1847 Förlossning Död % Januari % Februari % Mars % April % Maj % Totalt 2, % (medelvärde)

4 (Handtvätt i klorkalk införs:) Juni % Juli % Augusti % September % Oktober % November % December ,93% Totalt 1, % (medelvärde) 1848 användes också handtvätt, och statistiken för avdelning I var följande: Januari % Februari % Mars % April % Maj % Juni % Juli % Augusti % September % Oktober % November % December % Totalt 3, % (medelvärde) Resultatet av Semmelweis undersökning stötte på mycket kraftig motstånd, i första hand bland kollegor i Wien, men även läkare från Stockholm, Paris, Berlin och Köpenhamn ifrågasatte resultaten när de presenterade När Semmelweis slutade 1849 tillträdde en kollega som var motståndare till Semmelweis procedur och under 1850-talet steg dödligheten så småningom (1855) till samma nivå som då Semmelweis började. - Försök förklara varför resultaten av Semmelweis undersökning inte godtogs omedelbart. - Hur kommer Semmelweis fram till sin hypotes om likämnen? - Hade Semmelweis med sin undersökning bevisat något? I sådana fall vad?

5 Lister Efter introduktionen av anestesin (eter) 1846 skulle man kunna ha antagit att kirurgins status skulle ha ökat. Men möjligheten att genomföra smärtfria operationer, t ex amputation av ben medförde också att antalet operationer steg och därmed också antalet komplikationer t ex sårinfektioner. Dödligheten efter amputation var hög enligt den skotska professorn i kirurgi, Joseph Lister dog sexten ut av 35 patienter under åren På andra lasarett kunde dödligheten vara ännu högre. Under året 1867 introducerade Lister en liten apparat med vilken man kunde spruta ut disinfection lösning i operationsrummet over operationssåret; på detta sätt kunde man förebygga spridningen av patogena bakterier och därmed infektioner i operationssåret. År 1871 sammanstälde Lister resultaten från med de från de senaste åren och fann då att bara sex utav 40 patienter dog. Även om Listers procedur var besvärlig för kirurgerna och andra I operationsrummet blev resultaten av hans jämförelse relativt snabbt accepterade. The pictures show the applied atomizer of antiseptic fluid. Lister s results may be presented in the following way: Living Died surgery without antiseptic surgery with antiseptic 34 6 [Calculating a χ 2 value = 7.67 (df=1) compared with Semmelweis results providing a χ 2 =298 (df=1)] Frågor: 1) Varför blev Listers procedur accepterad relativt snabbt om man jämför motståndet mot Semmelweis handtvättningsprocedur 20 år tidigare? Ange skäl till skillnaderna.

6 Homeopatisk behandling Homeopatin är en medicinsk behandlingsform som introducerades av den tyska läkaren Samuel Hahneman ( ) kring Teorin om den homeopatiska behandlingsprincipen bygger på empirisk observation och representerar en uppgörelse med den för tillfället härskande teoretisk funderade praxis som t ex humoralpatologin med bl a blodtappning som den vanliga förstahandsbehandling. Hahneman var utbildad läkare och hade själv blodtappat patienter. Han hade emellertid observerat att patienter trots blodtappning inte sällan avled, och han började fundera på i vilken omfattning man med blodtappning skadade mer än man gagnade. Hahnemans ambition var att utveckla en på empiri baserad behandlingsform som var så riskfri som möjligt. Han fokuserade sålunda symptom och symptombilder idet han ansåg att de gängse sjukdomsbegreppen var baserade på metafysiska spekulationer. Utgångspunkten var erfarenheter av behandling med kinabark som given till en frisk individ (Hahneman prövade detta på sig själv) gav anledning till malarialiknande symptombild. Kinabark var redan då en behandling som användes mot malaria och Hahneman formulerade mot bakgrund av denna erfarenhet följande princip: En medicin är effektiv mot en bestämd symptombild om samma medicin kan framkalla samma symptombild om det ges till en frisk individ. Principen har också populärt formulerats som med on ska ont fördrivas. Utöver denna princip finns också en annan som är viktig för homeopatin: Till ett symptombild finns en och bara en behandling. Detta innebär att om symptombilden ändrades så måste även behandlingen ändras. Det finns utvecklat flera tusen olika homeopatiska medel, många utprövade redan på Hahnemans tid. Han själv och hans vänner var ofta försökspersoner. Moderna homeopater anser att eftersom homeopatin har varit en så stabil och oförändrat under nästan 200 år ( i motsättning till skolmedicinen som kontinuerligt upptäcker nya behandlingar och ändrar sina förklaringsmodeller och teorier) är detta ett argument för att de homeopatiska principerna är sanna/giltiga. Ett tecken på att homeopaten valt rätt behandling är att den sjuka omedelbart blir lite sämre vilket tolkas som ett tecken på den naturliga läkningsreaktionen. Om den initiala försämringen uteblir är det omvänd ett tecken på att man vald fel behandling. Eftersom Hahneman strävade efter att minimera skadeverkningarna av en behandling försökte han att späda ut koncentrationen av ett medel. Han kom på detta sätt fram till att effekten föreföll att öka i takt med att man spädde ut medlet han talade om potentiering av medlet samtidigt som biverkningarna observerades att avta. På detta sätt formuleras homeopatins tredje princip att ju mer utspädd ett medel är ju mer effektivt är det. Utspädningen kan vara så uttalat att sannolikheten för (mot bakgrund av beräkningar med Avogados tal) att det finns ett enda molekyl kvar av ursprungssubstansen går mot noll.

7 I en randomiserad och blindad kontrollerad studie från 1986 finns indikationer på att homeopatisk behandling av hösnuva skiljer sig signifikant från så kallad placebobehandling. Även senare kontrollerade kliniska undersökningar inom likartade områden indikerar (om än svaga indikationer) att behandling med homeopatiska medel skiljer sig från placebobehandling. - Vilken vetenskapsteoretisk tradition kan homeopatin sägas vara inspirerat? - Vad är det som gör homeopatin kontroversiell idag? - Varför kan oföränderligheten och stabiliteten av den homeopatiska behandlingsprincipen och kunskapssökande inte uppfattas som ett argument för dess giltighet? - Vilka av Hills kriterier för kausalitet talar för och emot homeopatin (se bifogade lista)?

8 Hill's Causal Criteria Concisely Defined Criterion 1: Strength. This criterion holds that strong associations provide firmer evidence of causality than do small ones, and the most direct measure of association is found in the form of ratio measures of association such as the risk ratio, odds ratio, and standardized mortality ratio. Criterion 2: Consistency. The consistency criterion holds that diverse methods of study carried out in different populations under a variety of circumstances by different investigators provides similar or consistent results. The greater the number of studies that show a similar association, the stronger the causal evidence. Criterion 3: Specificity. The specificity criterion holds that the cause should lead to only one disease and that the disease should result from only this single cause. This is rarely the case in studying most chronic diseases. Criterion 4: Temporality. This criterion requires that exposure to the causal factor precede the onset of disease, thus ensuring that "the cart does not precede the horse." (E leads to D, not D leads to E) Criterion 5: Biologic Gradient. This criterion holds that an increase in the level, intensity, duration, or total level of exposure leads to progressive increases in the magnitude of risk. This is in keeping with the general dose-response relationship seen with many biologic phenomena. Criterion 6: Plausibility. This criterion suggests that it is helpful for an association to be plausible and well defined explanation based on known biological fact. This, of course, is contingent upon the state of the biological knowledge of the day. Criterion 7: Coherence. The criterion of coherence suggests that all available evidence concerning the natural history and biology of the disease should "stick together" (cohere) to form a cohesive whole. By that, the proposed causal relationship should not conflict or contradict information from experimental, laboratory, epidemiologic, theory, or other knowledge sources. Criterion 8: Experimentation. Experimental evidence in support of a causal hypothesis may come in the form of community and clinical trials, in vitro laboratory experiments, animal models, and natural experiments. Criterion 9: Analogy. The term analogy implies a similarity in some respects among things that are otherwise different. It is thus considered one of the weaker forms of evidence. None of the above criteria can be required as a sine qua non.

9 Joseph Dietls blodtappningsförsök publicerade Joseph Dietl en empirisk studie rörande behandling av lunginflammation. Patienterna hade blivit föremål för tre olika behandlingsstrategier: 1) åderlåtning, 2) behandling med kräkmedel och 3) exspektans. Följande tabell visar utfallet av de tre olika behandlingsformer mätt i termer av avliden/överlevt. Överlevde Avled Totalt Åderlåtning Kräkmedel Exspektans Studien hade genomförts som en simpel follow up. Om vi antar att Dietls ville ifrågasätta den galenska fyrsaftslära (humuralpatologin). - Går det att dra några slutsatser utifrån dessa data? Och i bekräftande fall vilka? Motivera. - Vilka fallgropar ska man se upp för?

10 BMJ 2004;329:118 (10 July), doi: /bmj reviews PERSONAL VIEW An open letter to the Prince of Wales: with respect, your highness, you've got it wrong Twenty years ago, on the 150th anniversary of the BMA, you were appointed its president and used your position to admonish my profession for its complacency. You also used this platform to promote "alternative" medicine. Shortly after that I had the privilege of meeting you at a series of colloquia organised to debate the role of complementary and alternative medicine (CAM). Of course, you won't remember me but the event is indelible in my memory. I was the only one of my colleagues unequivocally to register dissent. A few days later you had a four page supplement in the London Evening Standard, promoting unproven cures for cancer, and the paper invited me to respond. I requested the same space but was only allowed one page, which at the last minute was cut by a quarter to make space for an advert for a new release by Frankie Goes to Hollywood. Furthermore, the subeditors embarrassed me with the banner headline, "With respect your Highness, you've got it wrong" (13 August 1984). As I have nothing more to lose I'm happy for that headline to grace the BMJ today. Over the past 20 years I have treated thousands of patients with cancer and lost some dear friends and relatives along the way to this dreaded disease. I guess that for most of my patients their first meeting with me was as momentous and memorable as mine was with you. The power of my authority comes with a knowledge built on 40 years of study and 25 years of active involvement in cancer research. I'm sensitive to the danger of abusing this power and, as a last resort, I know that the General Medical Council (GMC) is watching over my shoulder to ensure I respect a code of conduct with a duty of care that respects patients' dignity and privacy and reminds me that my personal beliefs should not prejudice my advice. Your power and authority rest on an accident of birth. Furthermore, your public utterances are worthy of four pages, whereas, if lucky, I might warrant one. I don't begrudge you that authority and we probably share many opinions about art and architecture, but I do beg you to exercise your power with extreme caution when advising patients with life threatening diseases to embrace unproven therapies. There is no equivalent of the GMC for the monarchy, so it is left either to sensational journalism or, more rarely, to the quiet voice of loyal subjects such as myself to warn you that you may have overstepped the mark. It is in the nature of your world to be surrounded by sycophants (including members of the medical establishment hungry for their mention in the Queen's birthday honours list) who constantly reinforce what they assume are your prejudices. Sir, they patronise you! Allow me this chastisement. Last week I had a sense of déjà vu, when the Observer (27 June) and Daily Express (28 June) newspapers reported you promoting coffee enemas and carrot juice for cancer. However, much has changed since you shocked us out of our complacency 20 years ago. The GMC is reformed and, as part of this revolution, so has our undergraduate teaching. Students are taught the importance of the spiritual domain but also study the epistemology of medicine or, in simpler words, the nature of proof. Many lay people have an impressionistic notion of science as a cloak for bigotry. Nothing could be further from the truth. The scientific method is based on the deductive process that starts with the humble assumption that your hypothesis might be wrong and is then subjected to experiments that carry the risk of falsification. This approach works. For example in my own specialism, breast cancer, we have witnessed a 30% fall in mortality since 1984, resulting from a worldwide collaboration in clinical trials, accompanied by improvements in quality of life as measured by psychometric instruments.

11 You promote the Gerson diet whose only support comes from inductive logic that is, anecdote. What is wrong with anecdote, you may ask? After all, these are real human interest stories. The problems are manifold but start with the assumption that cancer has a predictable natural history. "The patient was only given six months to live, tried the diet, and lived for years." This is an urban myth. With advanced breast cancer the median expectation of life might be 18 months, but many of my patients live for many years longer, with or without treatment. Prince Charles: let them drink carrot juice Credit: TIM ROOKE/REX I have always advocated the scientific evaluation of CAM using controlled trials. If "alternative" therapies pass these rigorous tests of so called "orthodox" medicine, then they will cease to be alternative and join our armamentarium. If their proponents lack the courage of their convictions to have their pet remedies subjected to the hazards of refutation then they are the bigots who will forever be condemned to practise on the fringe. I have much time for complementary therapy that offers improvements in quality of life or spiritual solace, providing that it is truly integrated with modern medicine, but I have no time at all for "alternative" therapy that places itself above the laws of evidence and practises in a metaphysical domain that harks back to the dark days of Galen. Many postmodern philosophers would have us believe that all knowledge is relative and that the dominance of one belief system is determined by the power of its proponents. However, perhaps we should all remain cognisant of the words of the Nobel laureate Jacques Monod: "Personal self satisfaction is the death of the scientist. Collective self satisfaction is the death of the research. It is restlessness, anxiety, dissatisfaction, agony of mind that nourish science." Please, your royal highness, help us nourish medical science by sharing our agony. Michael Baum, professor emeritus of surgery and visiting professor of medical humanities University College London 1) Hur karakteriserar Baum sig själv, sin vetenskapssyn, och sin argumentation? 2) Hur karakteriseras prins Charles, hans vetenskapssyn och hans argumentation? 3) Vad är det huvudsakligen för argumentation som används? Michael Baum: help us nourish medical science