VETU: Medicinsk forskningsetik och vetenskapsteori 1-2 november 2010

Transkript

1 VETU: Medicinsk forskningsetik och vetenskapsteori 1-2 november 2010 Målet med kursen är att du ska utveckla ditt etiska och vetenskapliga förhållningssätt till medicinsk forskning och klinisk verksamhet. Kursen ska ge utrymme för egna reflektioner så att den som inte tänker forska på egen hand ändå ska få förutsättningar för att bli en reflekterande praktiker. Kunskaper Efter avslutad kurs skall studenten kunna: Redogöra för grundläggande teorier, principer och begrepp inom den medicinska vetenskapsteorin och forskningsetiken Färdigheter Efter avslutad kurs skall studenten kunna: Identifiera vetenskapsteoretiska och forskningsetiska problem och argumentationsformer Genomföra en vetenskapsteoretisk och etisk analys av ett vetenskapligt och forskningsetiskt problem På ett konsistent sätt argumentera för och emot ett handlingssätt Förhållningssätt Efter avslutad kurs skall studenten kunna: Reflektera över egna och andras värderingar Uppvisa ett etiskt och vetenskapligt förhållningssätt Omfattning och uppläggning: Kursen är på två dagar som omfattar gruppövningar, introduktioner till dessa, gemensamma diskussioner samt litteraturstudier och egna reflexioner. Fall för gruppdiskussionerna finns bifogade efter schemat. Kursen ges vid två tillfällen cirka 70 studerande/gång. Kursen examineras skriftligt i tentamen med frågor rörande centrala begrepp och termer. Instuderingsfrågor kommer att ge vägledning till tentamensfrågornas utformning. Innehåll: Kursen innehåller både vetenskapsteoretiska och forskningsetiska moment med relevans för medicinsk forskning och klinisk verksamhet. Kurslitteratur: Lynöe, Niels & Juth, Niklas Medicinska etikens ABZ. Helsingforsdeklarationen 2000, se google.com. Referenslitteratur: Se vidare Helgesson, Gert (2006) Forskningsetik samt Vetenskapsrådets hemsida, se under rubriken Codex. Frågor om kompletteringar till gudrun.werlin@ki.se Kursansvariga: Gert Helgesson, Henrik Ahlenius och Niels Lynöe, Medicinsk etik, LIME, KI. gert.helgesson@ki.se, henrik.ahlenius@ki.se, niels.lynoe@ki.se

2 Dag 1: Vetenskapsteori (Plats: Farmakologi, Nanna Svartz väg 2, Lärare: Henrik Ahlenius) 1/ Kursintroduktion Introduktion: vad är vetenskapsteori? Fallet Semmelweiss och fallet Lister (grupparbete) Rast Plenumdiskussion och sammanfattning Är vetenskapliga sanningar eviga och oföränderliga? Lunch Homeopatifallet Plenumdiskussion och sammanfattning Rast Vad är vetenskaplig argumentation? William Harveys argumentation (grupparbete) Plenumdiskussion o sammanfattning Inläsning Dag 2: Forskningsetik (Plats: Farmakologi, Nanna Svartz väg 2, Lärare: Gert Helgesson) 2/ Informerat samtycke Rast Vipeholmsstudien (grupparbete) Plenumdiskussion och sammanfattning God sed i forskningen: fusk eller normalvetenskap? Lunch Wakefields hypotes om MMR-vaccin och autistisk enterocolitis (grupparbete) Plenumdiskussion och sammanfattning Forskningsetisk prövning i Sverige Forskningsetisk reglering Inläsning Uppslagsord i Medicinska etikens ABZ: Forskningsetik, etikprövningsnämnd, informerat samtycke, forskningsetiska skandaler, forskningsfusk, forskningsprincipen, djuretik, försöksdjur, fairness/fair play, free rider, frivillighet, autonomiprincipen, rättviseprincipen, CUDOS-normer, beslutskapabel, samtyckekapabel, Tuskegee syfilis study, Vipeholmsstudien, Wakefieldfallet, whistelblower. Uppslagsord i Medicinska etikens ABZ: vetenskapsteori, vetenskapligt paradigm, normalvetenskap, homeopati, placebobehandling, placeboeffekt, noceboeffekt, fallibilism, positivism, abduktion, ad hominem argument, analogi, deduktion, induktion, reduktio ad absurdem argument, hypotetisk deduktion, kunnande, vetande, tyst kunskap, skönhetsargument.

3 Vipeholmsförsöken Under perioden genomförde tandläkare en rad experiment vid en anstalt för psykisk funktionshindrade; studien kallas Vipeholmsstudien efter anstalten som ligger lite utanför Lund. Ungefär 800 individer var placerade på anstalten, både äldre och yngre och många levde hela sina liv på Vipeholm. Föreståndaren hade delat in de förståndshandikappade i olika kategorier där de som kunde utföra arbeten efter instruktioner tillhörde de bäst lottade och den sämst lottade gruppen bestod av individer som var helt beroende av sin omgivning för sin överlevnad. I den aktuella studien inkluderades alla som ansågs kunna samarbeta med de forskande tandläkarna. Studien initierades av dessa tandläkare tillsammans med dåvarande Medicinalstyrelsen; även konfektyrindustrin var inblandad som sponsorer, eftersom studien handlade om sambandet mellan hål i tänderna och exponering av kolhydrater (dvs. olika former för godis); konfektyrindustrin ansåg att det inte fanns något samband mellan hål i tänderna (caries) och kolhydratexponering. Vipeholmsanstalten ansågs av forskarna som en ideal forskningsstation eftersom allt födointag var kontrollerat; anstalten var omgiven av höga stängsel och ingen fick föda eller godis utanför de schemalagda måltiderna. I den aktuella studien blev försökspersonerna indelade i olika grupper och undergrupper. De blev exponerade för olika doser av karameller, choklad och andra former av sötsaker; det utvecklades en speciell Vipeholmskaramell (toffee) som var extra kletig och stor för att kunna exponera tandytorna maximalt för kolhydrater. Det fanns sålunda en 24 toffee grupp som fick 24 av dessa per dygn under en tvåårsperiod och en annan grupp som fick åtta toffee etc se tabell:

4 Det framgår tydligt att jämfört med kontrollgruppen utvecklade 24 toffee-gruppen betydligt flera hål även om utgångspunkten var att det redan fanns en del hål. Det var sålunda möjligt att så småningom dra slutsatsen att det fanns ett samband mellan hål i tänderna och kolhydratexponering och det ledde bland annat till rekommendationen att förebygga hål i tänderna genom att minska intaget av godis det var mot bakgrund av denna studie som begreppet lördagsgodis uppstod. Konsekvenserna har blivit att barn (åtminstone svenska barn) har betydligt mindre hål i tänderna i dag jämfört med för 50 år sedan då nästan 99% av alla värnpliktiga hade karies. Det var t ex inte ovanligt att även unga människor fick löständer. 1) Försök identifiera aktörer/intressenter och relevanta etiska principer. 2) Försök att ge etiska argument som stödjer aktuella studien. 3) Försök ge etiska argument emot studien.

5 Finns det ett samband mellan mässling/påssjuka/röda hund (MMR)- vaccination och autism? I en artikel (early results) i The Lancet 1998 (;351:637-44) angav gastroenterologen Andrew Wakefield ett samband mellan MMR och autism. Mekanismen/teorin antogs vara att vaccinen skulle skada tarmen (orsaka enterocolitis) och därmed hindra upptaget av vitaminer vitaminer bristen på vilka förorsakade autism. I rapporten beskrev 12 fall där man ansåg att sambandet var styrkt. I åtta fall hade de autistiska symptomen föregåtts av symptomen från tarmen (enterocolitis) enligt föräldrarna och i några fall av en läkare. Den genomsnittliga tiden mellan debut av enterocolitis och autism var 6.3 dagar (range: 1-14 dagar). I fyra fall hade de autistiska symptomen börjat före tarmsjukdomen. Man föreslog i rapporten etablerandet av en ny diagnos: Autistisk enterocolitis. I presskonferensen i samband med presentationen av rapporten förespråkar Wakefield att föräldrar bör undvika MMR-vaccination. Nyheten får stort genomslag i dagspressen. (Några år dessförinnan hade man i Storbritannien haft ett falskt alarm rörande riskerna med kikhostevaccin.) Konsekvenser: MMR-vaccinationen minskar med över tio procent i många europeiska länder. Enligt WHO bör man för att kunna hindra utveckling av en epidemi ha minst 90% täckningsgrad. I Sverige gick täckningsgraden ner från 97% till 88% och i Storbritannien gick den ner från 90% till 80%. Några av Wakefields kollegor (Taylor et al) tog upp tråden och kom till motsatta resultat (Lancet 1999;353:26-9): man konstaterade bl a att antalet fall av både klassisk autism, atypisk

6 autism och Asperger har ökat jämt sedan 1979 (-1999) och utan avvikelser i samband med introduktionen av MMR Flera andra registerundersökningar från andra länder visar på samma avsaknad av samband drar Wakefields medförfattare tillbaka artikeln från Lancet och redaktören beklagar publiceringen, men kan enbart konstatera att Wakefield har brustit i redovisningen av jäv (conflict of interests). En journalist, Brian Deer (Sunday Times) var den som till en början mest ifrågasatte resultaten och granskade Wakefields ursprungsstudie. Han konstaterade först att studien inte hade fått etisk godkännande och att den angivna finansiär av studien i själva verket hade mottagit medlen ( ) från en advokat som planerade åtal mot den farmaceutiska industrin som producerade vaccinen. I det kontrakt som ingåtts mellan advokaten och Wakefield hade han accepterat att advokaten skulle få skicka fem barn vars föräldrar anlitat advokaten. Anledningen till att barnen remitterades till just Wakefields var att man visste att han negativ till MMR-vaccinering. 1) Går det att dra några slutsatser utifrån ursprungsartikeln angåendet sambandet mellan MMR-vacc enterocolitis autism och därmed förslaget till den nya diagnosen autistisk enterocolitis? Problematisera i relation till Hills kriterier och INUS villkor. 2) Borde redaktörerna för The Lancet ha beaktat risken för att presentera ännu ett falskt alarm och därmed risken för en epidemi? 3) Kan Wakefileds icke redovisade ekonomiska bindningar tänkas ha påverkat hans tolkningar av data och slutsatser? Homeopatisk behandling Homeopatin är en medicinsk behandlingsform som introducerades av den tyska läkaren Samuel Hahneman ( ) kring Teorin om den homeopatiska behandlingsprincipen bygger på empirisk observation och representerar en uppgörelse med den för tillfället förhärskande teoretiskt underbyggda praxis, som exempelvis humoralpatologin med bland annat blodtappning som den vanliga förstahandsbehandlingen. Hahneman var utbildad läkare och hade själv blodtappat patienter. Han hade emellertid observerat att patienter trots blodtappning inte sällan avled, och han började fundera på i vilken omfattning blodtappning skadade mer än gagnade. Hahnemans ambition var att utveckla en på empiri baserad behandlingsform som var så riskfri som möjligt. Han fokuserade sålunda symptom och symptombilder idet han ansåg att de gängse sjukdomsbegreppen var baserade på metafysiska spekulationer. Utgångspunkten var erfarenheter av behandling med kinabark som på en frisk individ (Hahneman prövade detta på sig själv) gav upphov till en malarialiknande symptombild. Kinabark var redan då en behandling som användes mot malaria och Hahneman formulerade mot bakgrund av denna erfarenhet följande princip: En medicin är effektiv mot en bestämd symptombild om samma medicin kan framkalla samma symptombild om det ges till en frisk individ.

7 Principen har också populärt formulerats som med ont ska ont fördrivas. Utöver denna princip finns också en annan som är viktig för homeopatin: Till en symptombild finns en och bara en behandling. Detta innebär att om symptombilden ändrades så måste även behandlingen ändras. Det finns utvecklat flera tusen olika homeopatiska medel, många utprövade redan på Hahnemans tid. Han själv och hans vänner var ofta försökspersoner. Moderna homeopater anser att det faktum att homeopatin har varit en så stabil och oförändrat under nästan 200 år (i motsättning till skolmedicinen som kontinuerligt upptäcker nya behandlingar och ändrar sina förklaringsmodeller och teorier) är ett argument för att de homeopatiska principerna är sanna/giltiga. Ett tecken på att homeopaten valt rätt behandling är att den sjuka omedelbart blir lite sämre vilket tolkas som ett tecken på den naturliga läkningsreaktionen. Om den initiala försämringen uteblir är det omvänd ett tecken på att man valt fel behandling. Eftersom Hahneman strävade efter att minimera skadeverkningarna av en behandling försökte han att späda ut koncentrationen av ett medel. Han kom på detta sätt fram till att effekten föreföll att öka i takt med att man spädde ut medlet han talade om potentiering av medlet samtidigt som biverkningarna observerades att avta. På detta sätt formuleras homeopatins tredje princip att ju mer utspätt ett medel är ju mer effektivt är det. Utspädningen kan vara så uttalad att sannolikheten för (mot bakgrund av beräkningar med Avogados tal) att det finns ett enda molekyl kvar av ursprungssubstansen går mot noll. I en randomiserad och blindad kontrollerad studie från 1986 finns indikationer på att homeopatisk behandling av hösnuva skiljer sig signifikant från så kallad placebobehandling. Även senare kontrollerade kliniska undersökningar inom likartade områden indikerar (om än svaga indikationer) att behandling med homeopatiska medel skiljer sig från placebobehandling. - Vilka vetenskapliga och vetenskapsteoretiska traditioner kan homeopatin sägas vara inspirerad av? - Vad är det som gör homeopatin kontroversiell idag? - Varför kan oföränderligheten och stabiliteten av den homeopatiska behandlingsprincipen och kunskapssökande inte uppfattas som ett argument för dess giltighet? - Vilka av Hills kriterier för kausalitet talar för och emot homeopatin (se bifogade lista)?

8 Semmelweis försök Vid Allgemeines Krankenhaus i Wien hade man under åren fört statistik över antalet förlossningar och registrerat hur många kvinnor som avled i samband med förlossningen i så kallad barnsängsfeber. Det fanns två avdelningar: avdelning I där läkarna och de läkarstuderande hade ansvaret och avdelning 2 där barnmorskorna var ansvariga. Under den aktuella perioden hade kvinnor född barn på avdelning I varav (9.9%) hade avlidit, på avdelning II hade under samme period kvinnor född varav 691 (3.4%) hade avlidit. Mortalitet på avdelning I och II Avdelning I Avdelning II Förlossning Död % Förlossning Död % , % 2, % , % 2, % , % 2, % , % 2, % , % 3, % , % 3, % Totalt 20,042 1, % 17, %

9 Läkaren Ignaz Semmelweis var en av de ansvariga för avdelning I och berört av den höga dödligheten. Han diskuterade en rad olika tänkbara hypoteser som skulle kunna förklara överdödligheten på avdelning I. Semmelweis tog intryck av att hans kollega, Kolletschka efter att ha skurit sig i samband med obduktion, insjuknade och avled i ett förlopp och en bild som liknade de avlidna kvinnornas. Semmelweis fastnade sålunda för hypotesen att det var läkarna och de medicinstuderande som överförde likämnen från sina händer till de födande kvinnorna i samband med att de gick från obduktionssalarna till de födande kvinnorna. Semmelweis föreslog att läkare och kandidater skulle tillämpa en speciell tvagning i klorkalkvatten innan man undersökte de födande kvinnorna. Hans chef professor Klein trodde inte på hans hypotes, men lät honom få genomföra studien med början av maj månad Klein var den som hade förordat att läkarna skulle börja dagen på obduktionsavdelningen och först efter detta undersöka de födande kvinnorna. Klein hade också som något nytt förordat att de läkarstuderande skulle vara med på både obduktionerna och undersökningen av de födande kvinnorna. Kleins företrädare hade förordat att studenterna skulle träna sig på lädermodeller. Förlossning Död % Mortalitet på avdelning I under 1847 Januari % Februari % Mars % April % Maj % Totalt 2, % (medelvärde) (Handtvätt i klorkalk införs:) Juni % Juli % Augusti % September % Oktober % November % December ,93% Totalt 1, % (medelvärde) 1848 användes också handtvätt, och statistiken för avdelning I var följande: Januari % Februari % Mars % April % Maj % Juni % Juli % Augusti %

10 September % Oktober % November % December % Totalt 3, % (medelvärde) Resultatet av Semmelweis undersökning stödde på mycket kraftig motstånd både bland kollegor i första omgång i Wien, men också kollegor från både Stockholm, Paris, Berlin och Köpenhamn ifrågasatte resultaten när de presenterade När Semmelweis slutade 1849 tillträdde annan kollega som var motståndare till Semmelweis procedur och under 1850-talet steg dödligheten så småningom (1855) till samma nivå som då Semmelweis började. - Försök förklara varför resultaten av Semmelweis undersökning inte godtogs omedelbart. - Hur kommer Semmelweis fram till sin hypotes om likämnen? - Hade Semmelweis med sin undersökning bevisat något? I sådana fall vad?

11 Lister Efter introduktionen av anestesin (eter) 1846 skulle man kunna ha antagit att kirurgins status skulle ha ökat. Men möjligheten att genomföra smärtfria operationer, t ex amputation av ben medförde också att antalet operationer steg och därmed också antalet komplikationer t ex sårinfektioner. Dödligheten efter amputation var hög enligt den skotska professorn i kirurgi, Joseph Lister dog sexten ut av 35 patienter under åren På andra lasarett kunde dödligheten vara ännu högre. Under året 1867 introducerade Lister en liten apparat med vilken man kunde spruta ut disinfection lösning i operationsrummet over operationssåret; på detta sätt kunde man förebygga spridningen av patogena bakterier och därmed infektioner i operationssåret. År 1871 sammanstälde Lister resultaten från med de från de senaste åren och fann då att bara sex utav 40 patienter dog. Även om Listers procedur var besvärlig för kirurgerna och andra I operationsrummet blev resultaten av hans jämförelse relativt snabbt accepterade. The pictures show the applied atomizer of antiseptic fluid. Lister s results may be presented in the following way: Living Died surgery without antiseptic surgery with antiseptic 34 6 [Calculating a χ 2 value = 7.67 (df=1) compared with Semmelweis results providing a χ 2 =298 (df=1)] Frågor: - Varför blev Listers procedur accepterat relativt snabbt om man jämför motståndet mot Semmelweis handtvättningsprocedur 20 år tidigare?

12 Hill's Causal Criteria Concisely Defined Criterion 1: Strength. This criterion holds that strong associations provide firmer evidence of causality than do small ones, and the most direct measure of association is found in the form of ratio measures of association such as the risk ratio, odds ratio, and standardized mortality ratio. Criterion 2: Consistency. The consistency criterion holds that diverse methods of study carried out in different populations under a variety of circumstances by different investigators provides similar or consistent results. The greater the number of studies that show a similar association, the stronger the causal evidence. Criterion 3: Specificity. The specificity criterion holds that the cause should lead to only one disease and that the disease should result from only this single cause. This is rarely the case in studying most chronic diseases. Criterion 4: Temporality. This criterion requires that exposure to the causal factor precede the onset of disease, thus ensuring that "the cart does not precede the horse." (E leads to D, not D leads to E) Criterion 5: Biologic Gradient. This criterion holds that an increase in the level, intensity, duration, or total level of exposure leads to progressive increases in the magnitude of risk. This is in keeping with the general dose-response relationship seen with many biologic phenomena. Criterion 6: Plausibility. This criterion suggests that it is helpful for an association to be plausible and well defined explanation based on known biological fact. This, of course, is contingent upon the state of the biological knowledge of the day. Criterion 7: Coherence. The criterion of coherence suggests that all available evidence concerning the natural history and biology of the disease should "stick together" (cohere) to form a cohesive whole. By that, the proposed causal relationship should not conflict or contradict information from experimental, laboratory, epidemiologic, theory, or other knowledge sources. Criterion 8: Experimentation. Experimental evidence in support of a causal hypothesis may come in the form of community and clinical trials, in vitro laboratory experiments, animal models, and natural experiments. Criterion 9: Analogy. The term analogy implies a similarity in some respects among things that are otherwise different. It is thus considered one of the weaker forms of evidence. None of the above criteria can be required as a sine qua non.

13 Argument för William Harveys kretsloppsteori Enligt den Galenska teori om hjärtats och blodets rörelser uppfattas hjärtat som en reservoar som passivt blir större och mindre beroende på bröstkorgens rörelser. I hjärtats högra sida fanns blod innehållande spiritus naturalis - som rörde sig centrifugalt från hjärtat via venerna (blodådrorna) till periferin i den takt som blodets producerades i levern (där spiritus naturalis bildades). I vänstra sida av hjärtat fanns spiritus vitalis (som bildades i vä hjärtkammare) och sedan via pulsådrorna transporterades ut till organen och vävnaderna. Galenos modell/teori Harveys modell/hypotes Harvey redovisar olika försök bl a ett som illustreras i nedanstående teckning från hans avhandling de motu cordis Harvey strypte tillflödet av venöst blod med ett snöra runt överarmen och observerade sedan vad som hände. Vad skulle man förvänta sig enlig Galenos teori? Att blodådrorna innanför snöret skulle svälla upp (varför?). Vad observerades? Att blodådrorna utanför snöret (på underarmen) svällde upp. 1) Vilken typ av argument använder Harvey sig av och i vilken omfattning kan man säga att argumentet talar mot Galenos och i vilken omfattning för hans egen hypotes?

14 Om man klipper spetsen av ett levande hjärta skulle man enligt Galenos förvänta sig att det sakta flöt ut blod från hö sida och att det kom ut luft från vä sida. Vad observeras: det sprutar ut blod (stötvis/pulserande) från båda sidor i samband med att hjärtat drar ihop sig. 2) Vilken typ av argument är detta och i vilken mån är det ett argument emot Galenos och i vilken är det ett argument för Harveys hypotes? Som argument för att hjärtat är en muskel hänvisar Harvey till att det blir hårt och jämför med bicepsmuskeln (vilket lätt kan palperas) när det drar ihop sig. 3) Vilken typ av argument är detta? Om vi som Harvey antar att hjärtat är en muskel skulle det med cirka 80 slag i minuten och cirka 30 ml i hjärtkammaren innebära att det pumpas ut cirka 2400 ml i minuten. Så mycket blod kan man inte tänka sig att levern kunde producera eller vävnaderna/organen ta emot/konsumera på så kort tid. Ända rimliga antagande är att blodet cirkulerar via ett tänkt kapillär system i periferin (stora kretsloppet) och via lungorna (lilla kretsloppet). Varför anta en komplicerad teori när det finns en enkel, frågar Harvey retoriskt. 4) Vilken typ av argument är detta och i vilken omfattning kan man använda beräkningen som ett argument mot Galenos teori och för Harveys hypotes? Om blodet kan passera genom den kompakta levern bör blodet också borde de också kunna passera de porösa lungorna, enligt Harvey. 5) Vilken typ av argument är detta? Harvey anger att hjärtat i mikrokosmos (människan) är som solen i makrokosmos. Planeterna rör sig i cirkelrörelser kring solen och på motsvarande sätt cirkulerar blodet kring hjärtat. Eftersom cirkelrörelser är gudomliga, eviga och fullkomliga så talar detta enligt Harvey för hans hypotes, eftersom människan ju också är Guds verk. 6) Vilka typer av argument används här? Och skulle det kunna vändas mot Harvey?