DIABETES hos barn- Vad, varför, hur? Torun Torbjörnsdotter DEMO, Astrid Lindgrens barnsjukhus Från Eva Örtqvist och Annika Janson

Transkript

1 DIABETES hos barn- Vad, varför, hur? Torun Torbjörnsdotter DEMO, Astrid Lindgrens barnsjukhus Från Eva Örtqvist och Annika Janson

2 1922 Förväntad livslängd vid ny diabetes åring: 1 år 45 år 30-åring: 4 år 31 år 50-åring: 8 år 16 år

3 Diabetes hos barn i Sverige Typ % Ökar i yngre åldrar Autoimmun (antikroppspositiv) Alltid insulinberoende Typ % Ökar Etnicitet Fetma, insulinresistens, acantosis nigricans Autoantikroppsnegativ MODY/monogenic diabetes (1-2%?) Maturity Onset Diabetes in the Young autosomal, dominant ovanlig ej ketotisk Olika förlopp beroende på typ (MODY 1-6-?) Typ 2 diabetesepidemi, tex i Latinamerika och Sydostasien

4 Typ 1 Diabetesincidens i Europa Sverige 1:250 Finland 1: år

5 Ökande incidens av typ 1 diabetes i Sverige och globalt Flickor = pojkar < 15 åå Minskning års ålder i Sverige, yngre vid sjukdomsdebut Incidens/ (Skattade värden för län 5, 6 och 12 åren 1999 och 2000) År Totalt Pojkar Flickor Svenska barndiabetesregistret 2011 Förändrat insjuknandemönster? Tidigare topp i förpubertet = tillväxtspurt, idag många förskolebarn 780 nya fall/år < 18 åå Prevalens 7800 < 18 åå

6 Etiologi typ 1 diabetes Genetisk predisposition Virus (enterovirus)? Viktuppgång, föda? Stress? Välfärdssjukdom? Accelerator-hypotesen Beta Cell Stress-hypotesen Tillväxt Immunologisk exposition Hygien-hypotesen Acceleratorteorin: Snabb tillväxt, viktuppgång är riskfaktorer för diabetesutveckling Relativ övergödning = risk för en genetiskt vulnerabel individ?

7 Ärvs Typ 1 diabetes? Genetisk predisposition Ingen typ 1 gen hittad HLA (kromosom 6) DR-, DQ-protein uttryckta av APC Högrisk: DQ2/DQ8 Mycket vanlig HLA i Skandinavien (ca 25%). DQ2 - celiaki Hereditet 10% av nya fall har en 1:a gradssläkting Om mamma typ 1: 3% risk pappa typ 1: 6-8 % risk båda fld typ 1: 10% risk..att ett barn får typ1 diabetes Syskon typ 1: 1-5% risk monozygota tvillingar: 25-30% risk

8 Symptom vid diagnos Törst Polyuri (sekundär enures) Viktnedgång Trötthet, svampinf. Magont Kräkningar (utan diarré) Acetonlukt Konfusion Medvetslöshet K E T O A C I D O S Hyperglykemi Glukosuri Dehydrering/ avmagring Ketonproduktion (utsöndras i urin, blod, andedräkt) Acidos Elektrolytrubbning Hjärnödem (ovanligt/farligt) Mortalitet (mycket låg i Sverige) Tidig diagnos viktig! Undvika DKA! Öka allmän kunskap om diabetessymtom hos barn!

9 Ny diagnos hos barn Medicinsk behandling och kunskap Rehydrering IV insulin h DKA fasta, i.v vätska långsam sänkning av b- glukos SC insulin flerdos Mat Motion Undervisning (enskilt och i grupp) - Läkare - Sjuksköterska - Dietist Kuratorskontakt - 1 v sluten vård - 1 v dagvård - VAB 2 fld - Ny inskolning på förskola/skola

10 Kom ihåg 1 Barn får diabetes! Enkel diagnos att ställa! Urin prov Blodprov (kapillärt) Få differentialdiagnoser om högt urinsocker/ blodsocker Behövs nästan aldrig belastningar för diagnos Akut till sjukhus samma dag!

11 Insulin/glukosinteraktion 1 Sockerinnehåll i blodet hos frisk vuxen (5-6 mmol/l) = 2 bitar socker Glykogenförråd i levern (5% av lever vikten) och musklerna (1% av muskelvikten) räcker till 24 timmars fasta för en vuxen och 12 timmar för ett barn Barn har högre glukosomsättning i vila än vuxna pga större hjärna relativt kroppsvikt.

12 Insulin/glukosinteraktion 2 Blodsocker kommer från: Mat/kolhydrater Lever och muskelförrådet av glykogen (glykogenolys) Protein och fett (glykoneogenes) Icke-insulinberoende glukostransport: Hjärna, retina, njure, binjurar, erytrocyter hyperglykemi höga glukosnivåer i dessa organ Glukosbrist minskad insulinproduktion glukos reserveras för viktiga organ

13 Insulin/glukosinteraktion 3 Beta-cellen inbyggd blodsockermätare Insulin insulin receptor cellväggen permeabel för glukos konstant B-glukos Lagring som stimuleras av insulin: Glykogen (mest i levern) Fett (obegränsad kapacitet) Uppbyggnad av protein- ingen lagringsform Anabolt hormon Insulin öppnar celldörren Insulinbrist = Svält mitt i överfödet

14 Fysiologi för barn och vuxna: Insulin = nyckeln som öppnar dörren till olika celler och levern för att sockret ska komma in Aktivering av icke-insulinkänsliga glukos transportörer (GLUT4) Träning/fysisk aktivitet gör att en del glukos smiter in genom nyckelhålet utan att dörren behöver öppnas Insulinresistens = fler lås monteras på celldörrarna

15 Injicerat insulin vet inte vad som kommer att hända i framtiden aktivitet eller vila eller mat eller stress Du måste tänka som en betacell! Och.glöm inte din goda vän levern!

16 Målen för diabetesbehandling Uppnå och upprätthålla mål för glukosnivåer HbA1c 52-57mmol/mol Postprandiella plasmaglukosvärden Glukosvariabilitet Minska risken för mikro- and makrovaskulära skador Metabolt minne epigenetik Påverkan på GH/IGF-I axeln? Minimera risken för svår hypoglykemi Normal tillväxt och utveckling Normalt liv, utbildning, arbete, relationer, föräldraskap ( för omvandling mellan HbA1c-skalor)

17 HbA1c stiger när skolan börjar! Pubertet Förskola Skola Före pubertet SWEDIABKIDS-NDR

18 HbA1c och kön

19 Efterlikna fysiologisk insulinprofil From Polonsky et al 1988

20 Intensiv diabetesbehandling Insulin Basal-bolus/ MDI (Multiple Daily Injection) 4-6 injektioner direktverkande analog (Novorapid / Humalog/Apidra) före måltider 1-2 injektioner långverkande analog (Lantus x1, Levemir x 2) eller NPH insulin x 2 Insulinpump (CSII) Modifierad 3-dosregim: 2 x NPH+3 direktverkande analog (frukost, middag, kvällsmål) (sällsynt, ibland småbarn) 2 inj. färdigblandat mix-insulin (ovanligt, kanske till non-compliant tonåring) I praktiken: Injektioner givna av fld/vuxen Från ~ 7-9 åå av barnet med vuxentillsyn Alltid insulinpennor 4-6 Dagliga B-glukostester Basera måltidsdosen utifrån kolhydratinnehåll Mat med lågt innehåll av snabba kolhydrater (socker) och högt innehåll av långsamma KH (fiber, komplexa KH). Godis: Lära sig hur mycket extra insulin som behövs, testa!

21 Insuliner Basinsuliner: NPH insulin Insulatard h duration, 2 dos Glargine Lantus - 24 h duration, oftast 1 dos, kväll Detemir Levemir h dur, dosberoende, 1-2 dos. Måltidsinsuliner: Lispro Humalog - direkt insättande,duration 1,5-2 h. Aspart Novorapid - direkt insättande,duration 1,5-2 h. Glulisin Apidra - direkt insättande,duration 1,5-2 h. Ultralångverkande basanaloger på väg in

22 Variability in time-action profile of basal insulins Lantus Levemir GIR profiles following four non-consecutive injections of identical doses (0.4U/kg, thigh) in three patients Heise et al. Diabetes, 2004

23 Teknikspåret då? Teknikutvecklingen snabb? Glukosmätning Blodsockermätare 1977 Urinavsmakning 1776 Urintest ca Första Minimed 1922 Första insulin Pump 502 nsulininjektioner pumpen 2000 Första CGM systemet Real-time CGM 2006 Paradigm REAL- Time, kombinerar insulinpump och CGM

24 Hög andel barn med pump i Sverige 2012: Ca 35% av 7800 barn och ungdomar har insulinpump

25 Nya behandlinsmetoder: insulinpump med glukossensor CGM

26 Insulinbehov under olika utvecklingsfaser hos barn Initial 1-2 veckor > U/kg -24h Klinisk remissionsfas < 0.5 U/kg -24h Efter remissionfas: Före pubertet < 1.0 U/kg -24h Under pubertet >1.5-2 U/kg -24h Efter pubertet < 1.0 U/kg -24h Insulinresistens: lång hyperglykemi / DKA, pubertetsperiod, > Varierande duration: >, ålder, initial klinisk bild, behandling (betacellsvila) vaccin? Insulinkänslig period vanligen <, fysisk aktivitetsgrad, BMI Infektioner högre insulinbehov Fysisk aktivitet insulinkänslig (lägre basalinsulin)

27 Åldersspecifika problem Det lilla barnet Injektionsproblem Dagis Hypoglykemikongnitiv utveckling, kramper? Tester: vad, när? Matvägran Vill inte! Tonåring Insulinresistent (PCO) Vikt/ ätstörningsproblematik Alkohol, rökning Sex (preventivmedel, framtida graviditet) Regelbundet liv?! Hypoglykemi, ketoacidos Yrkesval, flytta hemifrån I m gonna live forever, I m gonna learn to fly high

28 Associerade sjukdomar Celiaki ~ 10 % Screening vid diagnos + årligen: IgA-gliadin AK (<3 åå) IgA-transglutaminas AK 75 % diagnostiserad CD inom 2 år från diabetesdiagnos 50 % asymptomatiska 50 % GI-problem, hypoglykemi, depression, tillväxtrubbning, infertilitet Tunntarmsbiopsi för diagnos? Livslång sjukdom/behandling Thyroideasjukdom (oftast autoimmun hypothyreos) ~ 10 % Screening vid diagnos + årligen: TSH Fritt T4 och ev thyroideaak Levaxinbehandling Oftast asymptomatisk Hypoglykemier, lägre insulinbehov plötsligt Komplexa syndrom med multipla endokrina symtom (APS1-3) (binjure, svampinfektioner etc).

29 Uppföljning Diabetesteam! Barnklinik diabetolog/endokrinolog 0-18 år i Sverige Tillväxt och utveckling Individualiserade mål för metabol kontroll HbA1c x 4/år Hjälp med justering av insulinbehandling 4 besök/år i okomplicerade fall, oftare när metabola/psykologiska/sociala problem Diabetessjuksköterska Dietist Kurator/psykolog/BUPteam Screening för komplikationer: Mikroalbuminuri x 2-4/år Ögonbottenfoto varje 1-2 år från 10 åå Blodtryck x 2-4/år TSH + CD screening årligen Information/ undervisning till dagis/ skola/ fritis ISPAD guidelines

30 Långtidskomplikationer Glykerat hemoglobin (HbA1c) är ett "långtidsmått" på glukosnivån och den viktigaste biokemiska variabeln för att följa behandlingen av diabetes. Det finns en stark koppling mellan HbA1c-värdet, den metabola kontrollen och risken för mikro- och makrovaskulära komplikationer. Obs!! Rökning Nefropati, Retinopati, Neuropati Makrovaskulära komplikationer DCCT, N EnglJ Med 1993;329: Stratton, UKPDS35, BMJ2000;321:405-11

31 Långtidskomplikationer Nefropati vid typ 1 diabetes Minskad förekomst i Sverige Aktiv screening och behandling av mikroalbuminuri Behandling av hypertoni 24-timmars BT ACE-hämmare

32 Retinopati Screening m ögonbottenfoto från 10 års ålder ETIOLOGI: Högt blodglukos -variabilitet Låga insulinnivåer Lågt IGF-I Låga nivåer av C-peptid Hypertoni Inflammatorisk reaktion Rökning riskfaktor

33 Kräkning och diabetes Till sjukhus: hypoglykemi, dehydrering, forts.kräkn/diarré Till sjukhus: B-ketoner > 3 mmol/l, sjuk, forts.kräkn, okänd orsak till DKA Gastroenterit? B-glukos B-ketoner U-ketoner Epidemiologi? Rehydrering Glucose per os/ iv Insulin Basalinsulin! snabbinsulin vb efter b- glukosvärde Ketoacidos (DKA)? B-glukos B-ketoner Infektioner Missade inj. Pubertet insulinpump Rehydrering Glukos per os/ iv Insulin (behandling i hemmet) Basalinsulin! 0.1 iu/kg extra var 2-3:e timme + vanliga doser Misstänk alltid DKA när ett barn med känd diabetes kräks!!!

34 Ketoacidos behandling Initial behandling med i.v Ringeracetat I.v insulin actrapid normaldos 0,1 E/kg/h CAVE Hyponatremi hjärnödem risk CAVE Hypokalemi insulin för in K i cellerna samt ytterligare sänkt K när acidos korrigeras. Volym: Ge 10 % av kroppsvikt + underhållsbehov Långsam korrigering av hyperglykemi- ej sänka blodsocker > 4 mmol/h. Håll blodsocker kring mmol till ph>7,30 Se behandlingspm för DKA!

35 HYPOGLYKEMI Obalans mellan insulin, mat, fysisk aktivitet Fel dos, fel sort Dag/natt Alkohol Behandling Hemma Druvsocker (Dextrosol): 3 g (=1 tablett)/10 kg Glucagoninjektion (<25 kg ½ ampull / >25 kg 1 ampull) Ambulans/På sjukhus IV glukos 30% Motregulation (GH, adrenalin, glukagon, cortisol)

36 Kom ihåg 2 Du får inte missa: Nya patienter Barn får diabetes! Enkel diagnos Urin (blod test) Få differential diagnoser när du hittar ett högt urin/ blod glukosvärde Ketoacidos DKA Kräkning (utan diarré) Magont Fråga efter DM symptom! Hos känd IDDM pat. med kräkning: Blod-glukos? Ketoner i blod? Urin ketontest? Misstänk alltid DKA tills detta är uteslutet med tester!

37 TYP 2 DIABETES hos unga - incidens >30% av pediatriska diabetesfall är typ 2 i USAs riskpopulationer Trend är ökande i USA, England, Indien Viktigt att klassificera kontinuerligt Ökning bland barn också i Sverige? Ca 1 % av nya diabetesfall < 18 åå I Sverige BDD, Bättre Diabetes Diagnos, Nationell svensk studie

38 TYP 2 DIABETES hos barn Initiala symtom: Keto-acidos inte ovanligt (vanligare hos afro-americans) Viktuppgång vanligare än viktfall PCO och hirsutism vanligt hos afro-americans och hispanics Polyuri, polydipsi, hyperfagi!! Acantosis nigricans (tecken på insulinresistens) Behandling: Insulin initialt vid snabbt insjuknande studier visat att detta leder till remission. Metformin

39 TYP 2 DIABETES hos barn komplikationer Utvecklade redan vid diagnos Retinopati hos 36% i en studie Mikroalbuminuri hos 22 % i en annan studie Uppföljning av riskgrupper är viktig, tex obesa barn, men görs inte alltid typ 2 diabetes är reversibel! Behandling av lipidrubbningar hos barn kontroversiellt Hypertension skall behandlas

40 Yokoyama H et al, Kidney Int 58; 302, 2000

41 Vill du läsa mer? Agardh C-D, Berne C, Östman J: Diabetes, Almqvist och Wiksell Dahlquist G, (2006): Frågor och svar om diabetes hos barn och ungdomar SPRI och Barndiabetes-gruppen: Barn- och ungdoms-diabetes Vårdprogram nytt Karolinska intranätet barndivisionens akutklinik -PM Svenska Diabetesförbundet: Bra mat för barn-mat vid diabetes Hanås R: Typ 1 diabetes hos barn, ungdomar och unga vuxna- Hur du blir expert på din egen diabetes- finns på flera språk Svenska Diabetesförbundet 2006: Konsten att bli vuxen- Om unga människor med diabetes ISPAD guidelines in many languages