Ketoner hos barn och ungdomar: När, var och hur? Ragnar Hanås, docent, överläk, Barnkliniken Uddevalla och NÄL

Transkript

1 Ketoner hos barn och ungdomar: När, var och hur? Ragnar Hanås, docent, överläk, Barnkliniken Uddevalla och NÄL

2 Frisk eller sjuk? Frisk Utgå från kroppens behov av mat Ta insulin till maten Använd ögonmåttet för att öka eller minska dosen med ±1-2 enheter alternativt kolhydraträkning Sjuk Utgå från kroppens behov av insulin Ta mat + dryck till insulinet Ät för att insulinet ska ha socker att jobba med, t e söt saft, nyponsoppa i små portioner men ofta *

3 Sjuk med feber Äter mindre men febern kräver mer insulin Grundtips : Fortsätt med samma insulindos som vanligt 38 ofta 25% ökade doser 39 upp till 50% ökade doser Blodsocker före och efter måltider Ketoner i urin på varje portion Ketoner i blod ofta, /1-2 tim om pos. i urin Ketoner i blod om illamående eller kräkningar!! *

4 Se upp med kräkningar och diabetes! Kräkningar eller illamående? Orsakat av insulinbrist?!? Högt blodsocker? Ketoner i urin eller blod? Kräkningar hos ett barn med diabetes ska alltid betraktas som insulinbrist tills motsatsen är bevisad!! Gastroenterit? Diarré Lågt blodsocker Ketoner i blod / Ketoner utan socker i urin *

5 Ökad risk för ketoacidos när barnet är sjukt Relativ insulinbrist om doserna inte ökas Kräkningar eller illamående gör det svårt att äta Därför kan det vara svårt att öka insulindoserna tillräckligt mycket Liten insulindepå med pump insulinbrist utvecklas snabbt om du får pump-stopp när du är sjuk! Drick mer för att förebygga uttorkning! Sockerfri vätska om blodsockret > ~15 mmol/l Vätska som innehåller socker om blodsockret < ~15 mmol/l

6 Högt blodsocker och ketoner Blodsocker > 15 mmol/l och B-ketoner > 1,0 mmol/l 0,1 E/kg med penna eller spruta (Humalog, NovoRapid, Apidra) Kontollera pumpen: Har nålen lossnat? Hål på slangen (katt)? Spruckna kopplingar? Luft i slangen? Infektion vid nålen? Sjuk med feber? Mät blodsocker och B-ketoner varje timma. Om blodsockret inte sjunker: Upprepa dosen /1-2 tim (/2-3 tim med Actrapid) *

7 Blood ketones (Beta-hydroybutyrate) Svält-ketoner hos personer utan diabetes 15 prepubertala barn 10 vuna män 10 vuna kvinnor mmol/l men Barnen fastade i 30 tim. (som del i en klinisk utredning av hypoglykemisymptom) De vuna fastade i 86 tim. children women Barnen fick snabbt högre keton-nivåer än vuna! Time, hours 3-4 mmol/l inte ovanligt hos barn med gastroenterit! Samma nivåer hos vuna med LCHF-kost! Risk för snabb utveckling av ketoacidos!! Haymond MW et al. Metabolism 1982;31(1):33-42.

8 Diabetes - brist på insulin Cell Blodkärl Urinprovet visar Fettsyror i levern Ketoner Glukos Ketoner

9 Keton-kroppar hos en frisk person Blodkärl Levercell Fettsyror Acetoacetat Beta-hydroysmörsyra Mitokondrie Fettsyra CoA Acetoacetat Beta-OH-smörsyra Aceton Svält Lite insulin Mycket fet kost Aceton Ketoner 0 Ketonkroppar används som bränsle av musklerna, hjärtat och hjärnan

10 Keton-kroppar när det är brist på insulin Blodkärl Fettsyror Levercell Mitokondrie Fettsyra CoA Lågt insulin Acetoacetat Acetoacetat Aceton Beta- hydroysmörsyra Beta-OH-smörsyra Aceton Ketoner +++ Syrlig andedräkt (Kussmaul-andning)

11 Urinketoner kan vara falskt negativa! Blodkärl Fettsyror Levercell Mitokondrie Fettsyra CoA Lågt insulin Acetoacetat Acetoacetat Beta-hydroysmörsyra Beta-OH-smörsyra Ketoner 0 Ketoner kan bara upptäckas med blodprov i denna situation

12 Urinketoner sjunker långsamt efter insulinbehandling Blodkärl Levercell Fettsyror Mitokondrie Acetoacetat Acetoacetat Fettsyra CoA Aceton Högt insulin Beta-hydroysmörsyra Beta-OH-smörsyra Aceton Ketoner +++ Aceton upplagras i fettväven

13 UKET Mätning av ketoner i blod jämfört med urin 86 barn och ungdomar, ålder 2-18 år, 73 MDI, 18 pump 4 veckors provtagning hemma med blodsocker och blodketoner minst 3 gånger/dag, urinketoner 2 ggr/dag -OHB, mmol/l UKET >1.0 Medel till Högt Lågt Negativ till Spår Använd i studien Nya modeller -OHB >3.1 Normal Spår Lågt Medel Högt Vid 15 tillfällen var blodketoner medel eller höga men urinketoner var negativa! Laffel LMB. Diabetes 2002;51(suppl 1):A105. Slide from S Brink

14 Mätning av ketoner i blod eller urin? 123 barn i åldrarna 3-22 år Kontroll av ketoner: När blodsockret var fortsatt högt > 13.9 mmol/l Under akut sjukdom eller stress 6 månaders uppföljning: dagar 578 sjukdagar 60% färre inläggningar 40% färre besök på akutmottagningen Hur ofta mättes ketoner? Laffel LMB. Diab Med 2005;23:

15 Hur ska man tolka ketonprover? Ketoner BG mmol/l >22 mmol/l < 0,5 mmol/l Ingen fara Testa igen efter 1-2 tim. 0,5-0,9 mmol/l Testa igen 0,05 E/kg 0,1 E/kg 1,0-1,4 mmol/l Ät och ta 0,1 E/kg 0,1 E/kg, ev. 2 0,05 E/kg 1,5-3 mmol/l Ät och ta 0,1 E/kg, ev. 2 0,1 E/kg, ev. 2 0,1 E/kg > 3 mmol/l Ät och ta 0,1 E/kg, ev. 2 0,1 E/kg, ev. 2 0,1 E/kg Kontakta diabetesteamet / barnläkarjouren!! Samuelsson, Diabetes Tech Laffel, poster 426, ADA 2002 Kontrollera ketoner varje timme efter att etra insulin givits. Värdet kan öka efter 1 tim. men ska ha minskat klart efter 2 tim.

16 Regler för sjuk-dagar Alvedon eller likande som febernedsättande Fortsätt att ge insulin och ge etra doser så länge som blodsocker och ketoner är förhöjda Veta och känna igen när insulindosen tillfälligt behöver sänkas för att undvika lågt blodsocker (behöver öka intaget av socker) Kontakta diabetesteamet eller akuten om symtomen fortsätter, blir sämre eller vid utebliven förbättring. Ring inte sjukvårdsupplysningen! Alltför ofta råder en läkare eller sjuksköterska att man inte ska ge insulinet eftersom barnet är sjukt och inte äter!!! Barn kan dö pga detta felaktiga råd!! Stu Brink. Diab. Nutr. Metab. 1999;12:122-35

17 Aftonbladet nov. 2010

18 Erik 7 år Diabetes sedan 2007, pump efter 1 månad, HbA1c nu 46 mmol/l (5,4%). Pumpabscess för 3 månader sedan. Feber för några dagar sedan, nu illamående. BG 20 mmol/l, ketoner 3,5 mmol/l Ringer barnavdelningen som hänvisar till sjukvårdsupplysningen Svar: vet ej. Pat åker på eget initiativ in till akuten. Har redan tagit 0,1E/kg med penna. Ketoner vid ankomst 1,9 mmol/l men ph 6,67, BG 14,8. Nytt ph 7,44, ketoner 0,2 mmol/l Avvikelserapport skriven av jouren

19 Emma 6 år Diabetes sedan 1 år ålder, penna, HbA1c 6,5% (57 mmol/l). Magsjuka, kräkningar och diarréer Vill inte dricka. BG 3,6 mmol/l Ringer avd., blir kopplad till jouren. Hur mycket ska vi sänka insulinet? Andra prover? Ketoner 0,4 mmol/l Lördag natt kl 03, familjen på Koster, barnet illamående, vill ej äta BG 3,0 och ketoner 2,1 mmol/l vad göra? Mini-dos Glukagon (1E/år i 100 E insulinspruta, min 2E) Haymond MW. Diabetes Care 2001;24:643-45

20 Inläggning på sjukhus Ta syra-bas prover, blodsocker och blodketoner Ketoacidos se särskilt PM OBS att ett barn med gastroenterit kan ha ett normalt blodsocker men ändå ha ketos. Om blodketoner > 0,5 mmol/l behövs tillförsel av både glukos och insulin. Om barnet är opåverkat kan man prova med att ge s.c. basinsulin (med penna eller pump) parallellt med glukosdroppet. Barnet mår ofta illa om ketonerna är förhöjda vilket leder till en ond cirkel; inget intag av kolhydrater och därmed fortsatt förhöjda ketoner. Var frikostig med intravenös vätska och insulin för att bryta detta

21 Inläggning på sjukhus ph > 7,30 och dehydrerad: Ge12,5 ml/kg/tim i 4 timmar. Ringeracetat om BG > 15mmol/l Ge Rehydre (2,5% glukos) om/när BG < 15 mmol/l Insulin: Starta med 0,05 E/kg/tim och justera sedan efter blodsockersvar. Kontrollera blodketoner för att se att ketosen hävs B-ketoner kan stiga första timmen men bör sedan sjunka snabbt När barnet är rehydrerat: Ge 5% glukos i underhållsvolym och anpassa i.v. insulin. Man kan behöva ge 10% glukos för att hålla blodsockret uppe hos ett barn som mår illa eller har gastroenteritsymtom. Det är bättre att höja glukoshalten i infusionsvätskan än att minska insulintillförseln så länge barnet har förhöjda B-ketoner.

22 Inläggning på sjukhus ph < 7,30 och dehydrerad: Följ särskilt vårdprogram B-ketoner: Ej tillräckligt specifik metod i de högre nivåerna, dvs svårt att följa förloppet vid behandling av DKA med enbart B-ketoner B-ketoner: Dock rel. bra för att följa den diabetesspecifika delen av acidosen Om B-ketoner inte sjunker bör insulinbehandlingen Error 15% ses över E. 3-åring med ph 7,21 som inte förbättrats nästa morgon, är då 7,18. B-ketoner bör minska med 0,5-1,0 mmol/l per tim. Error 0.3 B-ketoner hade minskat från 5 mmol/l till 4,1 på 8 timmar! mmol/l Insulinet gavs i CVK. Efter byte till PVK sjönk B-ketoner till 2,8 på 2 timmar och ph steg till 7,26. Wallace. Diabet Med. 2001; 18: Yu HY. Pediatr Diabetes 2011;12:

23 Större risk för ketoner med pump pga insulin-kinetik 20 vuna med typ 1 diabetes Snabbverkande 125 I-insulin Pump med infusion på magen 2.24U/h 1.12U/h 1.12U/h Hildebrandt P, Diabetic Medicine 1988;5:434-40

24 Betahydroy-smörsyra, mmol/l Hur snabbt stiger ketonerna? 10 vuna pat. med pump, crossover med Velosulin och Humalog Pumpen stoppades mellan kl 07 och 12 Blodsockret var ca 5 mmol/l högre med Humalog efter 5 timmar 1,4 1,2 1,0 Humalog Velosulin Blodketoner stiger med ~ 0.2 mmol/l per timme vid pumpstopp 0,8 0,6 0,4 0,2 Alla patienter med pump bör ha tillgång till mätning av blodketoner! 0 Guerci B et al. J Clin Endo Met 1999;84:

25 Beta-hydroybutyrate, mmol/l (Blodketoner) Pumpstopp på dagvården Patienter utan egen insulinproduktion Patienter i partiell remission (C-peptid > 0,1 nmol/l, < 2 års diab. eller Insulin < 0.5 E/kg/dag) pat år Pump sedan 0,1-2,5 år Tim. Pump stoppad Pump startad 9/22 mådde illa men ingen kräktes. Ingen hade ph < 7.35 Lägsta BE var -5.0 mmol/l Alkohol och sjukdom gör att ketonerna stiger mycket snabbare! Hanas R, Ped Diab 2005(suppl 5):35(abstract P49).

26 Blodsocker mmol/l Blodketoner mmol/l Pumpkrångel tel på jouren Planerat byte efter kvällsmat! Ny pumpnål böjd 90º! Kräks! Ny pumpnål HI HI HI Sandra, 12 år, 44 kg, HbA1c 7,0% Insulin med pump Insulin med penna ,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1, Tid 2E 5E 5E 5E 5E 5E 5E 6E 1,0 0,5 2E Insulinresistens! 1E 3E kvällsmat 2 smörgåsar 1 smörgås Middag

27 Temp basal 40% Temp basal 60% Basaldos E/tim Blodsocker mmol/l Blodketoner mmol/l Gastroenterit tel på jouren Nova, 5 år, 21 kg, 13 E/dag (0,6E/kg), HbA1c 53 mmol/mol Feber 38,3 Kräks! Kräks! Mår bättre! Kräks! Mini-dos Glukagon 1E/år upp till 15 år Mår illa! Mår bättre! 0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0 Insulin med pump Insulin med penna Tid Byter infusionsset! 2E 1E 1,5E juice 1E 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 söt cola blåbärssoppa kräm m. mjölk saft

28 Motion Cell Motion mobiliserar GLUT 4 Insulin O 2 Co 2 Vatten Energi Spelar tennis Samma insulindos sänker blodsockret mer Effekten sitter kvar i 8-10 timmar, ibland upp till 18 timmar

29 Blodsockret stiger vid brist på insulin! Man kan aldrig ersätta insulin med motion! Motion ökar förbränningen av glukos Motion vid insulinbrist höjer blodsockret! Mät ketoner i blodet om blodsockret > mmol/l > 0,5 mmol/l: Ta 0,05E/kg och vänta Elitidrott går utmärkt, e. Per Zetterberg Diabetes med ketoner i urinen Diabetes utan ketoner i urinen Friska min Vila Motion Wahren J. Diabetologia 1978;14:

30 Tack för uppmärksamheten! Barnläkarföreningens sektion för endokrinologi och diabetes: Alla barn och ungdomar med diabetes skall ha tillgång till mätning av blodketoner hemma