Diabetesfrågor på jourtid

Transkript

1 1 Diabetesfrågor på jourtid Innehåll: Omhändertagande på sjukhuset... 2 Högt blodsocker... 5 Lågt blodsocker... 9 Feber och sjukdom Motion...13 Patienter med insulinpump Patienter som är på resa Accidentellt upptäckt högt blodsocker eller glukosuri Diabetesfrågor är vanliga på jourtid och inte alltid så enkla att handlägga för den som inte tar hand om diabetespatienter till vardags. Förädrarna har ofta stor kunskap och erfarenhet av diabetes hos sitt barn och behöver många gånger bara få bekräftat att man tänkt rätt. Andra gånger kan barnet vara sjukare än föräldrarna inser och man bör därför vara frikostig med att låta familjen komma in för bedömning och provtagning. Tveka inte att rådfråga bakjouren om du känner dig osäker på bedömningen eller om du upplever att du inte kan ge ett svar som föräldrarna känner sig trygga med. Anamnes Barnets ålder? När fick barnet diabetes? Bör inkomma för bedömning på jouren Påverkat allmäntillstånd Illamående eller kräkningar som medför svårigheter med vätskeintaget. Blodsockernivån eller B-ketoner bör inte påverka ställningstagande enligt ovan. Blodsockret fortsätter att stiga trots ökade insulindoser Högt blodsocker med ökande mängd blodketoner under dagen, exempelvis ökar från 1,1 till 2,4 trots ökade insulindoser och mattillförsel, speciellt om barnet andas häftigt (Kussmaulandning). Hypoglykemi där barnet inte piggnat till efter tillförsel av glukos och/eller glukagon eller om barnet är påverkat efter hypoglykemin (ex slö, illamående, huvudvärk, neurologiska symtom) Den bakomliggande sjukdomen är oklar Svåra magsmärtor Barnet är litet (< 2-3 år) eller har andra sjukdomar förutom diabetes Uttröttade föräldrar/anhöriga, t ex pga nattvak Ge alltid rådet att ringa igen om familjen blir det minsta osäker på hur man ska göra eller bedöma situationen Aktuell insulindos? Hur mycket väger barnet? Ordinarie insulindos? (Ca 1 E/kg/dag = vanlig dos, upp till 1,5 E i puberteten) Blodsocker? Blodketoner? Vid sjukdom: Kräkningar? Feber? Aktuellt vätske- och födointag? Diarré? Gastroenterit i omgivningen? Övriga syskon sjuka?

2 Omhändertagande på sjukhuset Före inkomsten Ge aldrig insulin innan vätskebehandling är påbörjad. Om man ringer från en vårdcentral eller ett perifert sjukhus angående ett dehydrerat och kliniskt påverkat barn så kan man ev. rekommendera att ge 0,1 E/kg s.c. eller samma dos Actrapid i.v. om transporttiden > 2 timmar men bara om man har haft en fungerande vätskebehandling under minst en timme. Beträffande mängder och vätsketyp se fig på sidan 2 och kapitlet om ketoacidos i Akutpediatrik. En medelväg är att sätta 0,9% NaCl eller Ringeracetat 12,5 ml/kg i en timme om barnet visar tecken på nedsatt perifer cirkulation, därefter 4 ml/kg/tim under transporten. Se till att man verkligen uppfattat att droppet ska minskas efter en timme - risk för hjärnödem ökar om barnet får en snabb vätsketillförsel under en längre tid! Vid inkomsten Dehydrerat barn? Sätt nål och ge intravenös vätska. Vid blodsocker 2 Diabetesfrågor på jourtid Olika typer av insulin Direktverkande måltidsinsulinhumalog HL NovoRapid NR Apidra AP Basinsulin Lantus LA Levemir LE Mycket långverkande insulin Tresiba TR Äldre basinsulin (grumligt) Insulatard IT Äldre måltidsinsulin Actrapid AR över 15 mmol ges 0,9% natriumklorid 12,5 ml/kg/tim. Mät blodgaser. och ta B-ketoner. Om barnet då inte har ketoacidos (dvs ph är > 7,30) kan man fortsätta med Ringeracetat. Vid blodsocker under 15 mmol/l och normalt ph ger man i stället Rehydrex (2,5% glukos) som rehydreringsvätska. Man bör inte använda 5% glukos med dessa volymer (12,5 ml/k/tim) eftersom man då överskrider njurtröskeln. Initial rehydreringsvolym hos ett barn med nedsatt perifer cirkulation är alltid 12,5 ml/kg och timme, vilket man kopplar initialt. Eftersom ketoacidos är att betrakta som en hyperton dehydrering är det viktigt med snabbt svar på blodgaser (ABL). Vid ph < 7,30 är det mycket viktigt att gå ned på 4 ml/kg/ Förslag till flödesschema för vätskebehandling av dehydrerat barn med diabetes Sätt 0,9% NaCl 12,5 ml/kg/tim initialt om PG > 15 mmol/l, 2,5% glukos (alt. Rehydrex) 12,5 ml/kg/tim om PG < 15 mmol/l ph < 7,30 B-glukos > 15 se Akut pediatrik. Så snart den perifera cirkulationen är bättre minska till ca 4 ml/kg/tim (se tabell i Akut pediatrik) och byt till R-acetat om PG < 15. < 15 7,30 B-glukos > < 15 Normoglykemisk ketoacidos? byt till 5% Glukos 4 ml/kg/tim så snart den perifera cirkulationen är bättre. Kontakta bakjouren! Gastroenterit? Hyperton dehydr. enl. normoglykemisk ketoacidos Iso- eller hypoton dehydrering Fortsätt med 2,5% Glukos (Rehydrex) 12,5 ml/kg/tim i 4 tim, därefter underhållsmängd 5% Glukos och s-osm >330 mosm/kg = hyperosmolärt hyperglykemiskt coma (HHC) se Akut pediatrik, kontakta bakjouren! Byt till Ringeracetat 4 ml/kg/tim, 5% Glukos (Rehydrex) 4 ml/kg/tim om blodsockret faller > 4-5 mmol/l och timme. Ringeracetat 12,5 ml/kg/tim i 4 tim. Byt till 2,5% glukos vid PG < 15 2,5% Glukos (Rehydrex) 12,5 ml/kg/tim i 4 tim

3 Diabetesfrågor på jourtid 3 tim. enligt ketoacidos-pm så snart den perifera cirkulationen förbättrats, dock senast efter 2 timmar, för att minska risken för utvecklandet av hjärnödem. Vid ph > 7,30 och s-osm < 300 mosm/kg kan man fortsätta med 12,5 ml/kg och timme i 4 timmar precis som vid vanlig vätskebehandling av ett dehydrerat barn med gastroenterit. Insulin Starta med 0,05 E/kg/tim i.v. om barnet inte har ketoacidos och justera sedan efter blodsockersvar. Vid ett initialt högt blodsocker bör man eftersträva en sänkning på högst 4-5 mmol/l och timme. Vid lägre initiala blodsockervärden siktar man på att uppnå ett blodsocker på cirka 4-8 mmol/l. B-ketoner bör minska med ca 0,5-1 mmol/l per timme. Underhållsmängd vätska sedan dehydreringen hävts Man kan behöva gå över till 10%-ig glukos för att hålla blodsockret uppe hos ett barn som mår illa eller har gastroenteritsymtom. Det är bättre att höja glukoshalten i infusionsvätskan än att minska insulintillförseln. Vid ketonemi bör man inte ge < 0,05 E/kg/tim för att vara säker på att blockera fortsatt ketonproduktion i levern. För ketoacidos se Akutpediatrik-boken. Övrig provtagning Ta alltid B-ketoner, natrium, kalium med akutsvar samt CRP (utlösande infektion som orsak till högt blodsocker?). LPK är ofta höga pga stress. Observera att ett högt blodsocker (> mmol/) oftast ger en kompensatorisk hyponatremi. Detta är en kompensationsmekanism för att i möjligaste mån behålla normal S-osmolalitet i kroppen. Räkna därför alltid ut s-osmolalitet enligt Akutpediatrik om b-glukos > mmol/l och pat. har en acidos (ph <7,30). När blodsockret sänks bör S-natrium höjas samtidigt. Indikationer för intravenöst insulin och glukosdropp Nyupptäckt diabetes oavsett blodsocker och ph. Glukosdropp sätts ej rutinmässigt om ph 7,30 men kan behövas på natten för att hålla b-glukos uppe, speciellt hos små insulinkänsliga barn. Nyupptäckt diabetes Patient på akutmottagningen: Se flödesschema på sidan 17 Tel. samtal från distriktsläkare/vårdcentral: Opåverkat barn Hänvisas till akuten men får gärna åka vägen förbi hemma och packa lite saker för 1-2 veckor på sjukhuset. Förmedla lugn och trygghet, dvs ingen panik att omedelbart komma igång med behandling. Alla barn med förhöjt blodsocker skall bedömas av barnläkare samma dag! Påverkat/dehydrerat barn Om det är kort transport in till sjukhuset är det troligen bäst att skicka barnet i ambulans utan att ge insulin (ev. kan man försöka sätta nål i väntan på ambulansen). Lång transportsträcka (> 30 min.) 1) Chock Ge 0,9% NaCl 10 ml/kg på 30 min., upprepas v.b. Prechock (nedsatt perifer cirkulation) 0,9% NaCl 12,5 ml/kg/tim (Ges i högst 1-2 tim!) 2) Sätt sedan Ringeracetat 4 ml/kg/tim. 3) Ge aldrig insulin innan vätskebehandling är påbörjad! Om transporttiden är > 2 tim. kan man ge 0,1 E/kg s.c. eller i.v. (Actrapid eller Humalog) ca. 1 tim. efter att vätskebehandlingen påbörjats. Ketoacidos (ph < 7,30) Stigande B-ketoner under dagen trots ökade doser av subcutant insulin. Hypoglykemi med illamående eller kräkningar eller som ej restituerats trots upprepad glukostillförsel. Patient som ej klarar att försörja sig per os. Om det är problem med att sätta 2 nålar kan man mycket väl prova med bara glukosdropp över natten och istället ge barnet sitt vanliga basinsulin subcutant.

4 4 Diabetesfrågor på jourtid Hyperton dehydrering Ketoacidos behandlas alltid som en hyperton dehydrering. Hyperglykemi utan acidos kan också resultera i en hyperton dehydrering (hyperosmolärt hyperglykemiskt coma, HHNC, som är ett allvarligt tillstånd definierat som b-glukos > 33 mmol/l och s-osm > 330 mosm/kg), se Ketoacidos-PM. Vid gastroenterit hos ett barn utan diabetes brukar man definiera hyperton dehydrering som ett s-na Š 150 eller s-osm > 320 mosm/kg. Vid hyponatremi och högt blodsocker kan man räkna ut korrigerat natrium för att få en uppfattning av graden av hyperton dehydrering, dvs vad S-natrium skulle varit om blodsockret inte varit förhöjt. Korrigerat s-na = venöst b-glukos - 5,6 Uppmätt s-na + x 2 5,6 Tabellen nedan visar vilka gränsvärden på blodsocker och uppmätt s-na som motsvarar ett korrigerat s-na på 150 mmol/l. Blodsocker Ketoacidos - se Akut pediatrik! Länk finns från kilinkens PM-sida. s-na Inlagd men ej ketoacidos OBS att ett barn med gastroenterit kan ha ett normalt blodsocker men ändå ha ketos. Om blodketoner > 0,5 mmol/l behövs tillförsel av både glukos och insulin. Om barnet är opåverkat kan man prova med att ge s.c. basinsulin (med penna eller pump) parallellt med glukosdroppet. Barnet mår ofta illa om ketonerna är förhöjda vilket leder till en ond cirkel; inget intag av kolhydrater och därmed fortsatt förhöjda ketoner. Var frikostig med intravenös vätska och insulin för att bryta detta ph > 7,30 och dehydrerad: Ge12,5 mmol/kg/tim i 4 timmar. Ringeracetat om BG > 15mmol/l Ge Rehydrex (2,5% glukos) om/när BG < 15 mmol/l Insulin: Starta med 0,05 E/kg/tim och justera sedan efter blodsockersvar. Kontrollera B-ketoner för att se att ketosen hävs. B-ketoner kan stiga första timmen men bör sedan sjunka snabbt När barnet är rehydrerat och ketoner negativa: Ge 5% glukos i underhållsvolym och anpassa i.v. insulin efter blodsockersvar. Man kan behöva ge 10% glukos för att hålla blodsockret uppe hos ett barn som mår illa eller har gastroenteritsymtom. Det är bättre att höja glukoshalten i infusionsvätskan än att minska insulintillförseln så länge barnet har förhöjda blodketoner.

5 Högt blodsocker Det är insulinbristen och ketonerna man mår akut dåligt av, inte den höga blodsockernivån i sig. Man kan må utmärkt med ett blodsocker på 25 mmol/l och B-ketoner på 0,3 mmol/l men må illa och kräkas när blodsockret är 15 mmol/l och B-ketoner är 2,6 mmol/l. Utan förhöjda värden av blodketoner är det inte så bråttom att behandla - se faktaruta på sidan 7 för förslag till handläggning. Ett högt blodsocker under dagen (upp till 20-25) är i sig ingen anledning att bedömas akut, däremot bör barnet komma in om det samtidigt mår dåligt och/eller mår illa/kräks. OBS - förväxla ej dessa kräkningar med gastroenterit! Ketoner Vid insulinbrist eller svält bryts fettet ner till glycerol och fria fettsyror med hjälp av adrenalin. Fettsyrorna omvandlas i levern till ketonkroppar (b-hydroxismörsyra = B-ketoner och acetoacetat = U-ketoner) med hjälp av glukagon. Det bildas även aceton som ger upphov till en syrlig andedräkt. Många har dock svårt att känna igen denna lukt. Förhöjda nivåer av ketoner i blod eller urin är alltid ett tecken på intracellulär svält. Ketonerna som bildas vid svält respektive insulinbrist är kemiskt likadana men eftersom de bildas på olika sätt brukar vi ofta kalla dem svält-ketoner resp. diabetes-ketoner. Högt blodsocker + ketoner = brist på insulin Lågt blodsocker + ketoner = brist på mat (kolhydrater) Nivån av B-ketoner korrelerar bättre till grad av ketos/ketoacidos och den bör sjunka med ca 0,5-1 mmol/timme vid adekvat insulintillförsel. Första timmen efter att insulin givits kan nivån stiga något, men sedan bör den sjunka snabbt. Det är därför av stort värde att följa nivån av B-ketoner var eller varannan timme vid ketos eller ketoacidos. Ketos definieras som B-ketoner > 0,5 mmol/l men ph 7,30. Vid B-ketonvärden över 3,0 mmol/l bör man misstänka ketoacidos och barnet bör komma in för ett ph-prov och klinisk bedömning. Om barnet har högt blodsocker och B-ketoner närmare 3 mmol/l men är opåverkat är det svårt att på telefon uttala sig om det är en begynnande ketoacidos. Vid tveksamhet, t ex en infektion med högt blodsocker och B-ketoner 1,5-2,5 mmol/l som inte Diabetesfrågor på jourtid 5 Hur mycket sänker 1 enhet insulin blodsockret? (korrektionsfaktorn) Enheter /dygn Direktverkande 5,0 mmol/l 4,0 mmol/l 3,0 mmol/l 2,5 mmol/l 2,0 mmol/l 1,5 mmol/l 1,25 mmol/l 1,0 mmol/l Snabbverkande 4,2 mmol/l 3,3 mmol/l 2,5 mmol/l 2,1 mmol/l 1,7 mmol/l 1,2 mmol/l 1,0 mmol/l 0,8 mmol/l Siffrorna kommer från en amerikansk 1800 Regel för direktverkande insulin (NovoRapid, Humalog och Apidra) gäller med amerikanska sorter, mg/dl. För svar i mmol/l delar man 100 ( 100-regeln ) med den totala dygnsdosen (summan av måltidsinsulin och bas/nattinsulin). Man kan prova med att ta insulin enligt denna korrektionsfaktor om man t ex vill öka dosen före maten pga ett högt blodsocker. Om barnet tar 40 enheter/dygn och har ett blodsocker på 14 mmol/l innan maten så sänker 2 extra enheter av direktverkande insulin blodsockret ca 5 mmol/l (ca 4 mmol/l med snabbverkande) utöver det som den vanliga måltidsdosen gör. På samma vis kan man dra ifrån enheter om blodsockret är lågt. På natten har en extrados vanligen en starkare effekt och man kan därför prova med halva doserna enligt tabellen ovan (200 delat med den totala insulindosen, 200-regeln ). Många barn och ungdomar har redan en korrektionsfaktor uträknad, så fråga familjen om detta. går ner 2 timmar efter en extra insulindos är det bäst att se pat. på akuten. Ett ph ger snabbt svar på om det är någon grad av acidos. Vid ph > 7,30 och opåverkat barn med snabbt sjunkande nivåer av B-ketoner efter tillförsel av extra insulin kan han/hon gå hem med råd om ökade insulindoser och flera blodprover (och sedvanlig infektionsbeh. v.b.) om kontakten med föräldrarna visar att man förstår situationen och kan återkomma vid försämring. Fördelen med att mäta ketoner direkt i blodet är att man tidigare upptäcker en stegring, t ex i samband med insulinbrist vid en infektion. Ibland är det enbart beta-hydroxismörsyra som är förhöjt vid

6 6 Diabetesfrågor på jourtid insulinbrist och då kan en urinsticka som inte visar några ketoner ge en felaktig information. Infektioner med kräkningar och diarréer hos barn som inte har diabetes ger ofta upphov till nivåer på B-ketoner > 1,0 mmol/l, ibland upp till 3-4 mmol/l. Mätning av ketoner i blodet är extra användbart för den som använder insulinpump eftersom risken för insulinbrist är större vid ett avbrott i tillförseln. B-ketoner stiger med ca 0,2 mmol/l per timme vid avbrott i insulintillförseln. Det bildas inte några nya ketoner efter att man givit extra insulin och B-ketoner sjunker därför snabbt vid extra insulintillförsel, men man skall inte förvänta sig att patienten omedelbart blir fri från ketoner i urinen när blodsockret börjar normalisera sig efter tillförsel av extra insulin. Ketoner lagras i fettvävnaden i form av aceton och utsöndras rätt så långsamt (ibland upp till 1-2 dagar) att via urin och utandningsluft. Alla barn och ungdomar med diabetes bör ha tillgång till mätning av blodketoner hemma. Om man inte har det så be familjen säga till nästa gång de är på diabetesmottagningen så att de får detta utskrivet. Observera att stickorna för B-ketoner till en äldre mätare (Precision Xceed) har hållbarhetsdatum och om det är passerat ger mätaren inget värde (man kan få felkoden E-6). Man kan dock lura mätaren genom att ställa om datumet på denna. Detta är naturligtvis inte det bästa att göra, men om det är mitt i natten och familjen inte kan få tag på några andra stickor får man åtminstone ett ungefärligt värde. Tolkning av ketoner i blodet Blodsocker Blod ketoner < 10 mmol/l mmol/l mmol/l > 22 mmol/l < 0,6 mmol/l Ingen anledning till oro Mät igen efter 1-2 timmar 0,6-0,9 mmol/l Mät igen efter 1-2 timmar. Ät eller drick något med kolhydrater Ta extra insulin enligt korrektionsfaktor, ½ dos innan motion Ta 0,05 E/kg Ta 0,1 E/kg Upprepa dosen v.b. efter 2 timmar 1,0-1,4 mmol/l Svältketoner Ät eller drick något med kolhydrater Ät/drick och ta 0,05 E/kg Ta 0,1 E/kg Ta 0,1 E/kg Upprepa dosen v.b. 1,5-2,9 mmol/l Svältketoner Ät/drick och ta insulin när blodsockret stigit över 5-6 mmol/l Ät/drick och ta 0,1 E/kg Ta en extrados insulin (0,1 E/kg). Upprepa dosen efter 2 timmar om ketonerna inte minskar. Risk för utveckling av ketoacidos (ketonförgiftning)! Kontakta ditt diabetes team. 3,0 mmol/l eller högre Stor risk för ketoacidos (ketonförgiftning) om nivån av ketoner är 3,0 mmol/l eller högre - omedelbar åtgärd krävs! Kontakta ditt diabetes team eller barnakuten. Testa för ketoner när din blodsockernivå är över 14 mmol/l vid upprepade tillfällen och när du är sjuk. Högt blodsocker och förhöjda nivåer av ketoner talar för en brist på insulin. Nivån av svältketoner är oftast inte högre än 3,0 mmol/l. Om du mår illa eller kräks måste du försöka dricka något som innehåller socker för att hålla blodsockret uppe så att du kan ge extra insulin. Kontakta alltid diabetesmottagningen eller barnakutmottagningen i en sådan situation. När du har ökade nivåer av ketoner är högsta prioritet att ge extra insulin. Bry dig inte om ifall inte blodsockret sjunker så snabbt, det viktiga är att ketonvärdet sjunker efter att du tagit extra insulin. Värdet på ketonerna kan stiga något under första timmen efter att du tagit extra insulin men sedan ska det sjunka. Om du använder insulinpump måste du komma ihåg att ta extra insulin med en penna eller spruta,

7 Diabetesfrågor på jourtid 7 Vad gör man om blodsockret är högt? Barnet mår utmärkt Ett tillfälligt mycket högt blodsocker (> mmol/l) Detta orsakas ofta av att man inte druckit tillräckligt, t ex under en idrottsdag i skolan. Med bra urinproduktion sjunker blodsockret ned mot ca 20 mmol/l utan extra insulin. Därför kan det vara en bra idé att dricka extra vatten eller lightsaft om du upptäcker ett så högt blodsocker, förutsatt att du mår bra. Kontrollera även att barnet inte har förhöjda ketoner i blodet (se nedan). Blodsocker > 8 mmol/l Detta är den rekommenderade gränsen för korrektion av högt blodsocker. Direktverkande insulin har sin högsta effekt efter 1-2 timmar så därför ska du korrigera tidigast 2 timmar efter en given insulindos. Ge extra insulin enligt korrektionsfaktorn i tabellen på sidan 5. Obs att man inte bör korrigera om det är en rekyleffekt (högt blodsocker efter lågt) eller om det höga blodsockret orsakats av stress. Blodsockret blir ofta blir högt efter en viss måltid Öka insulindosen till denna måltid genom att höja dosen (om du användet ögonmåttet) eller sänka kolhydratfaktorn (om du kolhydraträknar). Om blodsockret brukar gå ner igen utan extra insulin så kan man vänta till nästa måltid och då höja insulindosen enligt korrektionsfaktorn om blodsockret fortfarande är högt (eller med 1-2 enheter om du använder ögonmåttet). Speciellt frukosten kan vara besvärlig på så vis att blodsockret lätt går upp efter maten, men att det lätt blir för lågt till lunch om du ger extra insulin 2 timmar efter frukost. Prova då med att ta insulindosen minuter före frukost. Högt blodsocker (> ca 15 mmol/l) vid 2 tillfällen med ett par timmars mellanrum Kontrollera blodketoner och ge extra insulin även mellan måltider enligt korrektionsfaktorn (se tabell på sidan 5). Se tabell på sidan 6 om ketonerna är förhöjda. Högt blodsocker före maten Se tabellen på sidan 5 om barnet använder korrektionsfaktorn för att ge extra insulin till måltiden vid högt blodsocker. Öka måltidsdosen med 1-2 enheter om barnet använder ögonmåttet. Högt blodsocker när barnet ska somna Blodsockret är högt (> ca 8-10 mmol/l) Ge extra direktverkande insulin enligt korrektionsfaktorn på sidan 5. På natten har en extrados vanligen en starkare effekt och man kan därför prova med halva doserna enligt tabellen ( 200-regeln ) om man ger dosen efter kl 22. Många yngre barn har dock ett ökat behov av insulin före midnatt och de kan därför behöva den högre dosen ( 100-regeln ) om man ger en extrados fram till midnatt. Kontrollera ett blodsocker vid tiden om barnet fått extra insulin vid sänggåendet eller ändrat nattdosen. Barnet mår dåligt (t ex är mycket hungrig, mår illa, eller kräks) Kontrollera B-ketoner: Ketoner som tecken på insulinbrist? Ge då en extrados av direktverkande insulin (ca 0,1 E/kg kroppsvikt) för att stoppa produktionen av ketoner i levern. Se tabell på sidan 6. Man bör inte ge extra insulin oftare än varannan timma, annars är det risk att insulineffekterna från de olika doserna läggs på varandra och barnet i stället får för lågt blodsocker. Om barnet är hungrigt kan det vara bra att ge honom/henne ett tuggummi att tugga på under tiden insulinet börjar verka. Ge också något att dricka (utan socker) eftersom barnet kissar mer när blodsockret är högt. Blodsockret är högt vid samma tidpunkt ett par dagar i rad Mät blodsockret 2 timmar efter måltid flera dagar i rad och ändra den aktuella måltidsdosen. Principen är lite olika beroende på om barnet använder kolhydraträkning eller ögonmåttet. Se PM för diabetes avd. 23. Det är viktigt att vänta några dagar mellan varje höjning - om man ändrar för ofta är det lätt att man inte ser vilken ändring som hade vilken effekt.

8 8 Diabetesfrågor på jourtid Högt blodsocker och ketoner Se upp med kräkningar och diabetes. Det är ketonerna och insulinbristen man mår dåligt av, inte det höga blodsockret i sig. Barnet kan snabbt bli försämrat när det inte kan dricka. Familjen bör höra av sig till diabetes-sköterskan eller akutmottagningen om man är det minsta tveksam på hur situationen ska bedömas. Det är bättre att ringa en gång för mycket än en gång för lite! Kräkningar Kräkningar och illamående är det vanligaste symtomet vid en ökad nivå av ketoner. Både blodsocker och B-ketoner är då höga. Observera att kräkningar hos ett barn med diabetes måste betraktas som orsakade av insulinbrist till dess att motsatsen är bevisad. Om blodsockret är lågt och B-ketoner förhöjda (alt. urinen är negativ för glukos men positivt för ketoner) har barnet sk svältketoner. Dessa kan orsakas av dåligt kolhydratintag, tex i samband med en gastroenterit. Om barnet dessutom har diarréer kan man känna sig någorlunda säker på denna diagnos. Flera gånger har kräkningar missuppfattats som gastroenterit av sjukvårdspersonal som sedan har givit det felaktiga rådet att ta mindre insulin när barnet i själva verket behöver mera insulin. Dödsfall pga detta har inträffat! Man skall aldrig rekommendera en familj med barndiabetes att kontakta sjukvårdupplysningen utan de skall kontakta jourhavande barnläkare alt. barnavdelningen vid problem.! Om blodsockret är mer än ca 15 mmol/l och barnet har kliniska tecken på insulinbrist (illamående, kräkningar, syror i urinen) bör man ge en extrados direktverkande insulin (Humalog, NovoRapid eller Om blodsockret är högt (15-20 mmol/l) vid 2 tillfällen i rad och speciellt om barnet har förhöjda B-ketoner (som tecken på insulinbrist) så behöver man ge extra insulin: Ge 0,1 enhet/kg direktverkande insulin (Humalog, NovoRapid eller Apidra). Om barnet använder en insulinpump skall denna extrados ges med penna eller spruta! Mät blodsockret och B-ketoner igen efter 1-2 timmar. Ge ytterligare 0,1 enhet/kg igen om blodsockret inte har börjat sjunka efter 2 timmar. Om ketonerna inte har gått ner ordentligt efter 2 timmar bör man misstänka att det blivit något fel på insulinet och ge dosen ur en ny ampull från kylen. Ge inte extra insulin oftare än varannan timma. Det finns annars risk för att effekterna av doserna läggs på varandra och att barnet får en kraftig hypoglykemi. Ge rådet att man hör av sig till sjukhuset om barnet kräks eller om familjen är det minsta osäker på hur man ska göra! Apidra) efter mätning av B-ketoner. Ge insulin enligt faktaruta på sidan 6. Insulinresistens Höga blodsockervärden ger i sig en relativt snabb utveckling av insulinresistens (minskad insulinkänslighet). Det räcker med en natt med höga blodsocker för att öka insulinbehovet till måltiderna med 10-20% nästa dag. Den ökade insulinresistensen uppstår oavsett orsaken till högt blodsocker (ätit för mycket, ökat insulinbehov p g a sjukdom, missat en insulindos, stress eller liknande). Ökad nivå av stresshormoner (adrenalin, noradrenalin) ger en insulinresistens som sätter in snabbt, inom 5-10 min. Stress ger också en frisättning av kortison som ger en ökad insulinresistens efter ett par timmars tid. Om blodsockret är högt (>15-20 mmol/l) flera timmar i sträck blir rådet därför att kontrollera B-ketoner. Se faktaruta på sidan 6 om B-ketoner > 0,5 mmol/l. Om B-ketoner är 0,5 mmol/l eller lägre kan

9 Diabetesfrågor på jourtid 9 man ge en extra insulindos enligt 100-regeln på sidan 5. Man bör sedan mäta blodsockret vid varje måltid och höja insulindosen till måltiderna med en 1-2 enheter eller enligt 100-regeln om familjen rutinmässigt använder den (kallas korrektionsfaktor). Man fortsätter att vid behov ge extradoser mellan måltiderna tills blodsockret gått ner under ca 10 mmol/l. Man behöver sedan troligen fortsätta med högre måltidsdoser än vanligt några dagar och vid behov även höja det långverkande insulinet. Lågt blodsocker Hypoglykemi Vid blodsocker (det är egentligen plasmaglukos som mäts, men kallas här blodsocker ) < 3,5 mmol/l bör man sträva efter att snabbt restituera hypoglykemin, både beroende på en oftast obehaglig symtomatologi men också för att undvika en rekyleffekt som kan triggas när blodsockret sjunker så pass lågt att kroppen utsöndrar adrenalin och glukagon för att motverka hypoglykemin. Blodsockret skjuter då ofta upp till höga värden på någon timma. En rekyleffekt orsakat av adrenalin och glukagon ger ett högt blodsocker under ett par timmars tid. Om kortison och tillväxthormon utsöndrats som svar på hypoglykemin brukar det höga blodsockret sitta i längre, ofta 3-8 timmar. Normalt skall man inte ge extra insulin för att få ned blodsockret i denna situation eftersom risken då bara är att man får en hypoglykemi när blodsockret ändå går ned. Enstaka patienter som är vana vid att ofta få rekyleffekter kan dock lära sig att ge en lämplig extrados när blodsockret är på väg upp. Detta är dock inget att börja laborera med på jourtid. Glukagon Alla barn och ungdomar med diabetes ska ha glukagon tillgängligt hemma. Vid akut hypoglykemi då barnet inte kan svälja ges glukagon (0,1 ml/10 kg). Om barnet är medtaget men ändå kan svälja är flytande glukos (finns i plasttub på apoteket) ett bra alternativ. 1 cm sträng motsvarar ca 1 g glukos, dvs ca. 3 cm motsvarar en druvsockertablett. Hypoglykemi - vad gör man? Mät blodsockret <3,5 mmol/l bota snabbt! - Vaken druvsocker - Svårt att svälja flytande glukos - Medvetslös 10 % glukos 3 ml/kg alt. 30 % glukos 1-2 ml/kg (Glukagon inj. om det är svårt att sätta nål, doser se sidan 10) > 3,5-4,0 mmol/l inte så bråttom Ta något sött om det är mer än ½ - 1 timme till nästa måltid eller om du vet att blodsockret är på väg ner, t ex efter ett motionspass (ej mjölk eftersom den innehåller fett som gör att magsäcken töms långsammare). >4-4,5 mmol/l vänta med mat. Barnet har symtom men blodsockret är inte oroväckande lågt. Ge något att äta om det är lång tid till nästa måltid, emn då behövs det även insulin. Ge inte en högre glukagondos än 0,1 ml/10 kg eftersom detta ökar risken för illamående. Vänta min innan barnet äter så minskar också risken för illamående. Glukagondosen skall inte upprepas i denna situation - vid utebliven effekt är glykogendepåerna tömda. Om barnet kvicknar till snabbt efter glukagoninjektion behöver man inte komma till sjukhus. Svår hypoglykemi Med en svår känning menas ett tillbud där blodsockret varit lågt och personen med diabetes varit i behov av sjukhusvård eller hjälp från anhörig eller annan person. För små barn kan hjälp från annan person vara svårt att definiera, men man kan då använda behövt matas med druvsocker. Ofta innebär detta medvetanderubbning, medvetslöshet och/eller kramper. Oron för att råka ut för en ny svår känning och känslan av att inte kunna lita på sin kropp kan vara besvärande. Varje gång en sådan allvarlig hypoglykemi inträffar bör man tänka över hela insulinbehandlingen noga. Om det inte finns någon uppenbar orsak till det låga blodsockret (t ex motion eller för lite mat) bör man sänka den ansvariga insulindosen. Mindre barn (under 5 års ålder) är extra känsliga för hypoglykemi eftersom hjärnan ännu inte är färdigutvecklad. Man bör därför vara generösare med inläggningsindikation. Det finns risk för påverkan i form av slöhet, medvetandesänkning och huvudvärk efter ett hypoglykemiorsakat krampanfall. Detta kan bero på ett hjärnödem och barnet bör då

10 10 Diabetesfrågor på jourtid självklart observeras på sjukhus. Sänk alltid insulindoserna efter en inträffad svår hypoglykemi! Hos ett barn som inte återfår medvetandet efter en svår hypoglykemi trots normaliserat blodsocker bör man alltid misstänka hjärnödem och göra en akut CT skalle för att utesluta eller verifiera denna diagnos. I mycket sällsynta fall kan man se akuta neurologiska komplikationer (t ex pares) efter en svår hypoglykemin. Denna typ av komplikation är inte alltid reversibel. Kramper Glukagon Alla barn och ungdomar med diabetes som behandlas med insulin skall ha glukagon tillgängligt! Ges vid svår känning (medvetslös/kramper eller kan inte äta/dricka själv) Dosering: 0,1 ml/10 kg kroppsvikt (1mg/ml) Verkar inom min Effekten kvarstår min Efter en stund bör man äta något som håller blodsockret uppe fram till nästa måltid, men inte för mycket i taget. Biverkning: Illamående. Vänta minst 30 min. innan man äter efter injektionen. Upprepa ej dosen - ring ambulansen om effekten uteblir! Utebliven eller sämre effekt: Glykogenförrådet slut pga 1) Fysisk aktivitet 2)Just haft en känning 3) Dåligt matintag, tex pga sjukdom Glukagon motverkas av 1) Alkohol 2) Hög insulindos Ta alltid med glukagon, t ex vid utlandsresa, på sjön, till fjälls, på utflykt. Lär ut hur man använder glukagon till alla som kan behöva ge det! Mini-dos glukagon Man har med framång använt liten dos glukagon till barn med lätta eller hotande känningar i samband med magsjuka eller matvägran. Ge barn 2 år eller yngre två enheter med en vanlig insulinspruta för 100 E/ml (= 20 µg), och de som var äldre än 2 år en enhet /år upp till 15 enheter (150 µg). Om blodsockret är väsentligen oförändrat efter 30 min så dubblerar man dosen. Blodsockret ökade i en studie med i genomsnitt 3,3-5 mmol/l inom 30 min och effekten varade i ca 60 min. 1 Cirka hälften av barnen behövde mer än en dos. Några barn fick upp till 5 injektioner under en 25-timmars period med fortsatt effekt på blodsockret. Man upplevde inte någon försämring av barnets illamående som biverkan. I en annan studie behandlades 25 barn med en mini-dos glukagon men hälften av dem behövde upprepa dosen. Bara 16 % av barnen behövde uppsöka sjukhus (dock ingen pga för lågt blodsocker). Barnen blir inte alltid medvetslösa när kramperna börjar. En del barn kan prata och ge kontakt samtidigt. Om barnet kan svälja så kan man försöka med flytande glukos eller honung. Om barnet är medvetslöst eller inte kan svälja bör man alltid ge glukagon. Tag om möjligt ett akut blodsocker - en förälder kan mäta blodsockret medan den andra drar upp glukagon. Enstaka barn kan nämligen reagera med kramper redan vid ett blodsocker på 2,5-3 mmol/l och kramperna kan då ofta förebyggas genom insatt krampmedicinering. Om barnet är piggt igen med bra blodsocker när ambulansen kommer behöver man inte åka med till sjukhuset. En kramp ska alltid medföra att man ser över insulinet och sänker doserna om det inte fanns någon uppenbar orsak till att blodsockret blev så lågt just då. Omedveten känning Med omedveten hypoglykemi menas en känning med lågt blodsocker där man inte har fått några varningssymtom på att blodsockret börjat bli lågt. Många låga blodsocker gör att blodsockernivån när man märker symtom på lågt blodsocker sjunker. Om tröskeln för att utlösa kroppens blodsockerhöjande hormoner (fr a glukagon och adrenalin, sk motreglering) sjunker under den blodsockernivå när hjärnan börjar må dåligt av det låga blodsockret så får man inga varningssymtom på känningen.

11 Diabetesfrågor på jourtid 11 Man reagerar därför inte i tid, äter inget, och känningen kan lätt utvecklas till en svår sådan. Har man problem med omedvetna känningar ska man sikta på ett lite högre blodsocker och framför allt göra allt för att undvika låga blodsocker under mmol/l. Redan efter ca 2 veckors tid kan man märka av sina känningar betydligt bättre. Långvarigt lågt blodsocker Ett specialfall är en långvarig hypoglykemi med blodsocker omkring 3 mmol/l eller strax därunder som inte går över trots att man givit stora mängder socker per os. Barnet fortsätter att ha lågt blodsocker men är oftast inte särskilt allmänpåverkat. Detta tillstånd kan orsakas av en gastropares vilket inte är så ovanligt efter en viros, speciellt en gastroenterit. Ofta är då barnet illamående eller kräks. Tillförd peroral glukos har då ingen större effekt utan vid symtomgivande hypoglykemi eller blodsocker under 3 mmol/l som inte restitueras kan man ge glukagon i minidos (se faktaruta). Effekten av givet glukagon varar i ca min och barnet bör därför inkomma till sjukhus för att få intravenöst glukos om inte problemen med lågt blodsocker upphör. Olika sjukdomars påverkan på insulinbehovet Liten påverkan på blodsockret Sjukdomar som ger ingen eller bara liten påverkan på allmäntillståndet påverkar oftast inte insulinbehovet. Det gäller t ex förkylningar utan feber och en mild form av vattenkoppor (hos barn). Lågt blodsocker Vid dessa sjukdomar brukar det huvudsakliga problemet vara att tillgodogöra sig födan pga diarré, illamående eller kräkningar, t ex vid en magsjuka eller en virusinfektion med ont i magen. Högt blodsocker De flesta sjukdomar som ger påtagliga sjukdomstecken, feber och allmänpåverkan höjer blodsockret och ökar därmed insulinbehovet. Om man inte ökar insulindosen när blodsockret stiger finns det risk för utveckling av ketonförgiftning. Typexempel är förkylningar med feber, öroninflammation, urinvägsinfektion med feber eller lunginflammation. Hur mycket ska man ändra dosen? Om insulindosen behöver ändras, t ex i samband med infektion eller idrott brukar följande ändringar vara lagom: Kolhydraträkning Kolhydrat -kvot > < 10 Öka eller minska med 3-5g 2g 1g Ögonmåttet Ordinarie insulindosen 1-3 E 4-9 E > 10 E Öka eller minska med ½ E 1 E 2 E En högre kolhydratkvot ger en mindre mängd insulin och tvärtom. Kolhydratkvoten ändras inte om man äter eller mer eller mindre mat än vanligt, utan då räknar man bara om insulindosen efter kvoten. Däremot ändrar man kvoten enligt ovan om blodsockret 2 timmar efter maten flera dagar i rad blir mer än 2-3 mmol/l högre eller lägre jämfört med före maten. Den som använder ögonmåttet för insulindosering kan ändra enligt tabellen ovan för mer eller mindre mat. Undvik att göra för stora ändringar i doserna eftersom det då lätt blir svängningar i blodsockret och därmed svårare att se något mönster. Remissionsfas Under remissionsfasen tillverkar betacellerna en större eller mindre del av barnets insulinbehov. Jämför med barnets vikt. Det totala insulinbehovet/dygn är vanligen cirka 1 enhet/kg under uppväxten. Betacellerna har lättast att producera insulin motsvarande basinsulinet, dvs mellan måltiderna. Morgonblodsockret är därför ofta bra. Däremot finns det en dålig reservkapacitet att öka insulinproduktionen, t ex vid ett ökat insulinbehov orsakat av sjukdom. Blodsockret stiger då snabbt och man kan behöva öka doserna relativt sätt rätt så mycket, ibland en dubblering på några få dagar. Jämför då med barnets vikt och räkna med att man relativt snabbt kan komma upp i 1 enhet/kg/dygn eller strax däröver. Man brukar inte så ofta få hypoglykemier under remisssionsfasen. Det beror på att den mängd insulin som man själv tillverkar regleras efter blodsock-

12 12 Diabetesfrågor på jourtid ernivån och därför kan strypas helt om blodsockret blir för lågt. Dessutom fungerar bukspottkörtelns förmåga att utsöndra glukagon som höjer blodsockret bättre under remissionsfasen. Feber och sjukdom Vid sjukdom, speciellt med feber, ökar insulinresistensen i kroppen (pga utsöndring av glukagon, adrenalin och kortison) och därmed insulinbehovet. Tumregeln är att vid 38 ökas insulinbehovet med cirka 25% och vid 39 med cirka 50%. Det är dock stora individuella variationer. Uppmana alltid till att man mäter blodsockret före varje måltid och justerar insulindosen vbenligt korrektionsfaktorn (sesidan 5). Korrektionsfaktorn behöver räknas om varje dag enligt 100-regeln när barnet är sjukt. Det är ytterst viktigt att tillföra både socker och insulin när man är sjuk. Ett barn med dåligt matintag kan ha ett normalt blodsocker men trots detta ha en brist på glukos i cellerna. Ett blodprov för ketoner visar då förhöjda värden som tecken på intracellulär svält. Barnet mår ofta illa pga ketonerna. Man skall alltså inte stirra sig blind enbart på blodsockret. Principen blir den samma som för ett vanligt barn med sjukdom och dåligt matintag, dvs tillförsel av söt dryck (nyponsoppa, blåbärssoppa, fruktsoppa eller liknande) i små portioner men rätt så ofta. Sikta på ett blodsocker på > 4-6 mmol/l i denna situation och ge små doser insulin (1-2 enheter) Skillnaden sjuk - frisk Frisk Utgå från behovet av mat och aptiten. Dosera insulinet i förhållande till hur mycket du äter. Se till att blodsockret inte blir för högt. Sjuk Utgå från behovet av insulin. Ta ordinarie dos insulin till att börja med (undantag är magsjuka eller lågt blodsocker) och se sedan till att du får i dig socker och mat tillräckligt så att insulinet har något att jobba med. Se till att hålla blodsockret uppe genom att dricka något sött om blodsockret sjunker! Insulinbehandling vid sjukdom (utom magsjuka) Börja alltid med att ta minst din ordinarie insulindos (undantag vid magsjuka). Mät blodsockret före varje måltid och 2 timmar efter, extra prover vid behov. Kontrollera ketoner i blod regelbundet. Justera insulindoser efter blodsockerprover. Öka v.b. med 1-2 enheter i samband med de vanliga måltidsdoserna eller enligt korrektionsfaktorn. Sänk kolhydratkvoterna med 10-20% för att få högre måltidsdoser och prova dig sen fram med ledning av blodsockerprover. Ge extra direktverkande insulin (NovoRapid eller Humalog) vid behov (0,1 enheter/kg) om blodsockret är mer än mmol/l och du har ketoner i blodet som är > 1,0 mmol/l. Upprepa dosen efter 2 timmar om blodsockret inte har sjunkit. Ge aldrig mer än 0,1 enhet/kg som extrados. Större dos ger inte mer blodsockersänkande effekt utan ökar bara risken för känningar. Kontakta sjukhuset vid kräkningar eller påverkat allmäntillstånd! cirka var 3-4 timma efter att barnet fått i sig något som innehåller socker. Det långverkande insulinet kan behöva minskas med 1-2 enheter till kvällen och även på morgonen om barnet har Humalog eller NovoRapid och 2 doser basinsulin per dag. Vid dåligt vätskeintag bör barnet läggas in och ges glukosdropp där man får titrera ut glukosmängd och öka insulindoserna så att ketonerna försvinner och illamåendet minskar. Barnet brukar då relativt snabbt kunna börja äta igen. Denna situation kan lätt uppstå i samband med en gastroenterit. Vanligtvis minskar insulinresistensen vid gastroenterit, vilket medför att man får sänka doserna även om barnet äter. Man bör dock helst inte gå under ca 75% av ordinarie dygnsdos utan det är bättre att försöka kompensera det låga blodsockret med söt dryck i små portioner eller i.v. glukos. Mekanismen för minskad insulinresistens är den motsatta som vid högt blodsocker. Det är alltså det låga blodsockret i sig som ger upphov till en minskad insulinresistens. Dessutom sänks blodsockernivån för när adrenalin-orsakade symtom på hypoglykemi utlöses. I en undersökning fann man att det

13 Diabetesfrågor på jourtid 13 Insulinbehandling vid gastroenterit Försäkra dig om att det verkligen är gastroenterit: Kräkningar och diarré Lågt blodsocker Lätt eller måttligt ökade nivåer av B-ketoner. Svältketoner överstiger sällan 3 mmol/l. Hos vuxna räcker ett dagligt intag av g kolydrater (45-50 g var 3:e - 4:e timma) för att minska eller förebygga svältketoner. Man bör kontakta sjukhuset vid minsta osäkerhet eller om det är första gången barnet har gastroenterit sedan det fick diabetes. Om barnet kräks mycket ska man åka in till sjukhuset. Ge små portioner av söt dryck (ej light!), några klunkar åt gången var 10:e - 15:e minut, så länge barnet kräks. Bra drycker är t ex nyponsoppa, blåbärssoppa, te med druvsocker i, söt saft, vätskeersättning (finns på apotek) eller sportdryck (t ex Gatorade). Poängtera vikten av att skriva upp hur mycket barnet får i sig. Mät blodsockret ofta (varannan timma, varje timma vid risk för hypoglykemi) och kontrollera ketoner i blod varje eller varannan timme. Ge små bolusdoser när barnet fått i sig något som innehåller socker och blodsockretstiger lite. Om det bildas ketoner så har insulindosen minskats för mycket. Barnet behöver både socker och insulin! Om problemen med låga blodsocker blir långvariga kan det bästa vara att injicera en liten dos glukagon (se sidan 10). Denna dos kan upprepas med god effekt. Insulindoserna brukar behöva sänkas. Om barnet har ketoner samtidigt som blodsockret är lågt är det sk svält-syror, dvs det behöver få i sig mer socker. Det blir alltid en balansgång mellan hur mycket barnet kan få i sig och hur mycket man ska sänka insulinet. Det låga blodsockret ökar kroppens känslighet för insulin (sänker insulinresistensen, se sidan 8) och man kan behöva sänka doserna med %. Börja med vanlig mat så fort kräkningarna minskar eller upphör. räckte med en episod av lågt blodsocker (ca 2,4 mmol/l) på eftermiddagen för att både ge mindre symtom och mindre adrenalinutsöndring vid en ny episod med lågt blodsocker nästa morgon. Efter några dagar, ibland upp till en vecka, med ändrade insulindoser (och därmed ett mer normaliserat blodsocker) brukar insulinkänsligheten i kroppen återgå till normal nivå. Detta gäller både när man ökat doserna p g a sjukdom och ökad insulinresistens, resp. minskat doserna exempelvis vid gastroenterit och minskad insulinresistens. Motion Motion - effekter på blodsockret Ger ökat insulinupptag från det stick-ställe som du rör när du motionerar, ex. låret när du springer eller spelar fotboll. Ökar förbrukningen av glukos utan att öka insulinbehovet. MEN - insulin måste finnas för att muskelcellerna ska kunna ta upp glukos! OBS! - Var försiktig med motion vid insulinbrist (blodsocker över mmol/l och ökade nivåer av ketoner). Ta istället en extra insulininjektion (ca 0,05 E/kg) och vänta med motionen tills blodsockret har gått ner (2-3 timmar). Risk för känningar flera timmar senare (på kvällen eller natten) pga att du använt leverns sockerförråd när du motionerat. Motion ger en ökad känslighet för insulin som kvarstår under åtminstone 8-10, ibland upp till 18 timmar efter avslutad motion. Motion är därför en vanlig orsak till hypoglykemi på kvällen och natten. Typexemplet är ett barn som spelat fotboll och glömt att sänka nattdosen. Grundregeln är således att alltid sänka nattdosen med 1-2 enheter (ca 20% med pump) efter ett intensivt motionspass. Ibland kan ännu större sänkning behövas. Man bör fylla på glukogendepåerna, dvs äta mer kvällsmat än vanligt efter motionen. Insulindosen till kvällsmaten kan trots detta behöva minskas med 1-2 enheter för att undvika en känning. Patienter med insulinpump En subcutan insulinpump är ett utmärkt redskap för många patienter om man inte lyckas uppnå en tillfredsställande inställning med vanlig flerdosbe-

14 14 Diabetesfrågor på jourtid Ändringar av insulindoser med pump Måltidsdoser Måltidsdoser justeras på samma vis som måltidsdoser med penna, dvs ändringar med (0,5-) 1-2 enheter beroende på matmängder och aktuellt blodsocker eller enligt kolhydraträkning. Pumpen innehåller en bolusguide som kan ge förslag på insulindoser utifrån intag av kolhydrater och aktuellt blodsocker. Basaldosen Denna kan vara svårare att bedöma för jouren och bör i möjligaste mån överlåtas till diabetesteamet. Om man behöver ändra basaldos i pumpen, t ex i samband med en infektion eller idrottande brukar man börja med en temporär basaldos, dvs en tillfällig höjning eller sänkning som ställs in i procent av den ordinarie basaldosen. Lämpligen ökar man med 10-20% vid feber eller minskar med 10-20% vid gastroenterit eller idrottande till att börja med. handling. För den oinvigde kan pumpen vara tekniskt krånglig att sätta sig in i och vi kan i dag inte ha ambitionen att all personal (vare sig sköterskor eller doktorer) skall kunna hantera insulinpumpar på jourtid. Vid krångel med insulinpumpen blir därför första rådet att övergå till reservinsulin med penna. Observera dock att de flesta pumptillverkare har någon form av jourservice vid tekniska problem. Be patienten i så fall ringa direkt till tillverkaren. Förslag till reservinsulin Alla patienter med insulinpump ska ha reservdoser uppskrivna hemma. Ge samma doser till måltiderna av motsvarande insulinsort med penna som patienten tidigare tog med pumpen. Ersätt basdosen med samma antal enheter Lantus eller Levemir uppdelat på 2 doser, och öka vid behov. Det totala antalet enheter som basdosen ger per dygn kan oftast avläsas direkt på pumpen. En patient som inte kolhydraträknar kan använda Insulatard som basinsulin. Man ger då 1/3 av basdosen som Insulatard till frukosten och 2/3 som Insulatard kl 22. Observera att detta är utgångsdoser, patienten får sedan justera sig fram till vad som fungerar. För den som nyligen börjat med insulinpump kan man lämpligen gå tillbaka till de penn-doser man hade innan pumpen. KETONER och insulinpump!! När man använder insulinpump har man en större risk att utveckla ketonförgiftning (ketoacidos) eftersom det är mycket liten insulindepå pga att inget långverkande insulin används. Ökade B-ketoner är ett tecken på utebliven tillförsel av insulinet och talar för att något är fel på pumpen, slangen eller nålen. Kontrollera alltid blodsocker och ketoner när barnet inte mår bra! Mät ketonerna i dessa situationer: När barnet vaknar med ett blodsocker som är högre än 14 mmol/l. När blodsockret har varit högre än 14 mmol/l under mer än ett par timmars tid. Vid akut sjukdom, t ex förkylning med feber. Vid symtom på insulinbrist (illamående, kräkningar, ont i magen, ökad andningsfrekvens, andedräkten luktar aceton). Om mängden ketoner ökar betyder det att insulinbristen ökar. Familjen måste då ta kontakt med sjukhuset för att diskutera hur man ska göra! Observera att vid insulinbrist och ökad produktion av ketoner syns detta som en ökande mängd ketoner i urinen inom ett par timmar. Ett blodprov visar förhöjda ketonvärden ännu tidigare. Om man ger extra insulin så upphör produktionen av ketoner och nivån i blodet minskar inom 1-2 timmar (ibland kan den öka första timmen men sedan ska den sjunka igen). Utsöndringen i urinen fortsätter dock under många timmar framöver men mängden minskar efterhand. Familjen/tonåringen bör alltid ha med sig reservinsulin som kan ges med en penna eller spruta även om man bara ska vara borta hemifrån några timmar!! Engångssprutorna som rymmer 30 enheter är så små att de går ner i fodralet för blodsockermätaren. Om man alltid har några liggandes där så kan man dra upp insulin från ampullen i pumpen om det skulle bli problem med stigande blodsockervärden och ketoner. Den generella rekommendationen är att ge 0,1 E/kg som extrados vid högt blodsocker och höga ketoner (se sidan 6). Om familjen har erfarenhet av att deras barn behöver en större dos i en sådan situation så kan du rekommendera dem ge denna dos direkt, ex. 0,15 E.

15 Insulinpump och sjukdom Fortsätt med vanliga måltidsdoser även om barnet äter mindre, och ge extra insulin enligt korrektionsfaktor om blodsockret är högt. Kolhydraträkning med dina vanliga kvoter ger för lite insulin, så prova med att sänka dem 10-20% (se sidan 11) för att få mer insulin. Om familjen doserar efter ögonmåttet, så höj doserna vid behov med 1 E (2 E om dosen är > 10 E). Höj basaldosen med % (0,1-0,2 E/tim., 0,2-0,4 E/tim. om basaldosen är > 1 E/tim.) om blodsockret fortsätter att vara högt. Kontrollera blodsocker varannan till var 4:e timma under dygnet. Kontrollera ketoner i blodet några gånger/dag eller i urinen varje gång barnet går på toaletten. Skriv upp och notera förändringar. Ta extra insulin (0,1 enhet/kg kroppsvikt), gärna NovoRapid eller Humalog, om blodsockret är högt och B-ketoner är > 0,1 mmol/l. Ge ytterligare 0,1 enhet/kg varannan timme tills blodsockret är under 10 mmol/l och nivån av ketoner minskar. Ge allt extra insulin med penna eller spruta om blodsockret stigit hastigt eller inte går ner efter en extrados med pumpen. Det kan vara ett fel på insulintillförseln i pumpen som givit upphov till det höga blodsockret. Rikligt med dryck ökar utsöndringen av ketoner och motverkar risken för uttorkning. Så länge det finns socker i urinen så förlorar barnet extra vätska. Drick sockerfria drycker när blodsockret är över mmol/l och byt till något som innehåller socker när blodsockret blir lägre. Drick ofta men små mängder (högst ½ - 1 dl åt gången) om du mår illa. Försök dricka något sött om vid problem med låga blodsocker. Minska eventuellt basaldosen men stäng aldrig av den helt. Ring sjukhuset eller diabetesteamet om Det är första gången barnet blir sjuk med insulinpump. Barnet mår så illa att du inte kan äta under längre tid än 6-8 timmar. Barnet kräkts mer än en gång under 4-6 timmar. Blodsockret inte sjunker eller ketonerna inte minskat efter 2 extra doser med insulin. Allmäntillståndet försämras. Familjen är det minsta tveksam om hur man ska göra. Diabetesfrågor på jourtid 15 Patienter som är på resa Vid resa utomlands tar man lämpligen med sig ett ID-kort med råd angående hypoglykemi och insulinsorter på engelska. Om man lämnar in ett foto till diabetesmottagningen så ordnar vi detta. Grundtipset när man är på resande fot är att alltid ringa hem och kontakta oss på diabetesmottagningen eller barnjouren när man får problem. En telefon är inte längre bort när man är på andra sidan jorden än vad den är när man är på semester i närheten hemma. Principen för diabetesbehandling kan variera en hel del utomlands och det kan därför vara svårt att få råd som passar in i patientens situation. Familjerna upplever nästan utan undantag att det blir svåra problem i kommunikationen kring barnets diabetes om man kontaktar lokal sjukvård eller blir inlagd på sjukhus. Vid svårigheter med vätskeintaget eller om barnet är påverkat är det förstås sjukhusinläggning som gäller även vid resa utomlands. Det mesta brukar dock gå att lösa per telefon. Referenser 1) Haymond MW, Karl IE, Clarke WL, Pagliara AS, Santiago JV. Differences in circulating gluconeogenic substrates during short-term fasting in men, women, and children. Metabolism 1982;31: ) Sjöblad S (Red). Barn- och Ungdomsdiabetes. Ett vårdprogram utarbetat inom Svenska Barnläkarföreningens sektion för Endokrinologi och Diabetes. Studentlitteratur ) Agardh CD, Berne C. Diabetes. Liber, Stockholm Om man skriver upp alla prover och doser i dagboken så är det lätttare att hitta rätt doser nästa gång man står inför samma situation. Anteckna alltid hur många enheter insulin/dygn barnet behövt - det är det bästa måttet på hur sjukdomen påverkat insulinbehovet.

16 Accidentellt upptäckt högt blodsocker eller glukosuri (hos ett barn som inte har diabetes) Gastroenteriter hos små barn ger ofta ett förhöjt blodsocker vilket kan bidra till bilden av hyperton dehydrering. Glukosdropp gör inte sällan att man överskrider gränsen för normalt blodsocker och glukosuri. Stresspåslag vid febersjukdom kan ge hyperglykemi. Kortison-behandling kan också ge ett tillfälligt högt blodsocker eller glukosuri. Ofta upptäcker man glukosurin på ett rutinmässigt taget urinprov. Viktigast ur diagnostisk synvinkel är att så snart som möjligt få ett blod- och urinsocker taget samtidigt. Om blodsockret är förhöjt ( 8 mmol/l) bör man försöka fånga flera blodsockervärden under dagen, före och efter måltid och även fasteblodsocker. OBS! Använd endast HemoCue mätaren eller skicka prov till lab. när det gäller diagnostik av diabetes. Patientmätarna ger inte tillräcklig noggrannhet. Diagnosnr: R73.9 Hyperglykemi UNS 16 Diabetesfrågor på jourtid Utredning av accidentellt upptäckt hyperglykemi Fastande P-glukos P-glukos före och en timma efter mat under en dag på dagvården HbA 1c Ev. ICA och GAD-antikroppar (skickas till Wallenberglab, Malmö) Vid tveksamheter, exempelvis förhöjt plasmaglukos (gränsvärde 6,1 på 2 prover): Oral glukostoleranstest (OGTT) där gränsvärdet för venöst P-glukos är 11,1 mmol/l för diabetesdiagnos vid 2 timmar och 7,8 mmol/l för nedsatt glukostolerans. R73.0 Nedsatt glukostolerans (p-glukos 7,8-11 på OGTT) Förhöjt fasteblodsocker (faste p-glukos 5,6-6,0) Sätt upp patienten på återbesök till en av klinikens diabetesläkare. Flödesschema för diagnostik av diabetes mellitus 2,3 Fastande (> 8 tim) plasmaglukos, kapillärprov Inga symtom < 6,1 6,1-6,9 7,0 Slumpmässig plasmaglukos, kapillärprov < 7,8** 7,8-11** Inga symtom 11,1 Ingen åtgärd P-glukos fastande + före och efter måltid 11,1 Kontroll Uttalade symtom 11,1 Frisk Nedsatt glukostolerans 7,0 Kontroll ** postprandiellt OGTT 2 tim 11,1* 7,8-11* * venöst PG vid OGTT Nedsatt glukostolerans symtom ej symtom Diabetes 11,1 ny OGTT OBS! Alla blodsockerprover i diagnostiskt syfte måste tas med HemoCue eller lab. metod

17 Diabetesdebut Diabetesfrågor på jourtid 17 Klinisk bedömning, vikt, BT Kapillära prover: Blodsocker, syra-bas, Na, K, B-ketoner, HbA 1c, urinprov Opåverkad EMLA 1-2 timmar Påverkat allmäntillstånd - > ketoacidos? Kontakta bakjouren! Chock: 0,9% NaCl, 10 ml/kg på 30 min, upprepa v.b. Nål P-glukos venöst, Na, K, Cl, Ca, alb, s-osm, urea, CRP Hb, HbA1c, kreat, htg Dehydreringstecken: NaCl (0,9%) 12,5 ml/kg/tim (max 500ml/t) i 0-2 tim tills perifer cirk. är återställd Provsvar inom 1 timme Ringeracetat enligt Akutpediatrik ph 7,30 ph < 7,30 Påbörja insulin i.v. först 1-2 timmar efter att i.v. vätska kommit igång Nål P-glukos venöst, Na, K, s-osm CRP, HbA1c, htg, U-ketoner Insulin i.v. (Actrapid 1E/ml) Max. 0,05 E/kg/tim (halvera doserna enligt nomogrammet) i 4-6 tim. till alla, därefter enl. nomogram, Börja med 0,1 E/kg/tim till alla > 5år. Ge 0,05 E/kg/tim till < 5 år, öka vb till 0,1E/kg/tim OBS! Riktlinjer för behandling av ketoacidos finns i Barnläkarföreningens och klinikens vårdprogram samt senaste upplagan av Akutpediatrik. Här anges bara enkla initiala tankegångar. All vätska p.o (fria mängder + diabeteskost) Ge 0,1 E/kg som måltidsdos de första 4-6 tim, därefter 0,15 (-0,20) E/kg Ingen vätskerestriktion Glukos 5% vid P-glukos < 15 mmol/l Max. vätska enligt tabell under 48 tim Minska droppet om barnet börjar dricka! Barn- S.c. och ungdomsdiabetesteamet/r insulin (efter 1-2 dygn med i.v. Hanås insulin) NÄL/Uddevalla Ragnar Hanås, Nils Wramner, NÄL och Uddevalla,