Diabetesrutiner på avd. 23

Transkript

1 Diabetesrutiner på avd Nyupptäckt diabetes Följ flödesschemat angående det initiala omhändertagandet (se sidan 9). Opåverkad patient får intravenöst insulin i 1-2 dygn, fria mängder diabetesmat och dryck. Påverkad patient följs enligt ketoacidosschema. Intravenöst insulin Intravenös insulinbehandling är en praktisk och säker behandlingsmetod. Insulinets halveringstid vid intravenös administration är ca 3-5 min och terapeutiska insulinnivåer uppnås inom min vid kontinuerlig infusion. Nålsättning Blodsocker bör i första hand tas intravenöst ur en separat kanyl i en annan extremitet än insulin-infarten. Om bägge kanylerna sitter i samma hand bör blodsockerproverna tas ur den som sitter längst bort ifrån kroppen (ex i handen) för att inte värdet ska påverkas iv insulinet. Insulin och vätska kan sättas i samma trevägskran men då måste insulinet komma från sidan i kranen (annars backar insulinet). Blodsocker Vätska Till patienten Insulin Tas varje timme, även nattetid, så länge barnet har intravenöst insulin! Sikta på blodsocker 4-8 mmol/l för nyinsjuknad diabetiker utan ketoacidos och 6-10 mmol/l vid gastroenterit, operation och övriga tillstånd. Diabetiker med ketoacidos bör ej ha blodsocker < mmol/l innan acidosen är hävd. Spola kanylen med koksalt efter varje provtagning. Använd ej Heparin - ger ökad risk för tromboflebiter! Blodsockervärden måste tas varje timma och skall mätas på HemoCue apparaten eftersom denna ger laboratoriemässig noggrannhet. Patientmätarna är inte tillräckligt säkra i denna situation. Prover tas ur en intravenös nål. Hypoglykemi Vid hypoglykemi (blodsocker < 3,5 mmol/l) - stoppa insulinet i maximalt min. Ta sedan ett nytt blodsocker igen och dosera enligt nomogrammet. Vid längre avbrott i insulintillförseln sjunker nivåerna av insulin i blodet så lågt att leverns glukosproduktion snabbt höjer blodsockret till höga nivåer. Insulin Insulinet ges i sprutpump som rymmer 50 ml (finns på barnavd. och IVA). Lämplig insulinkoncentration är 1 E/ml vilket erhålles om man drar upp 49,5 ml 0,9 % NaCl-lösning i en insulinpumpsspruta. Dra sedan upp 50 enheter snabbverkande insulin (= 0,5 ml av 100 E/ml Actrapid) i en separat spruta och spruta ned det i insulinpumpssprutan. Blanda sedan genom att vända insulinpumpssprutan några gånger. Albumintillsats behövs inte vid denna insulinkoncentration. Nollställ pumpens räkneverk kl 08 (före frukost) varje morgon och för in under dygnet given insulinmängd på kurvan. Spola igenom hela slangsystemet och spruta ut de första 5 ml så att all plast mättas med insulin. Om patienten har diabetes sedan tidigare så ska ordinarie subcutan insulindos ej ges när patienten får intravenöst insulin. Lämna skriftliga ordinationer på iv insulin på kurvan.

2 2 CVK Om pat. har en CVK så fungerar det inte så bra att använda den för i.v. insulin pga ett stort dead-space. Ge i så fall enbart insulin i CVK:n. Om den används för provtagning eller tillförsel av läkemedel tar det mycket lång tid innan den fyllts med insulin igen med det låga flödet. Om CVK:n används för att ge vätska samtidigt med insulin blir det en minskning/avbrott i insulintillförseln när droppet byts eller tillfälligt stängs av. Det är i så fall bättre att ge insulinet i en perifer nål och använda CVK:n för vätska och provtagning. Kurvan Läkaren fyller i dosering enligt nomogrammet och måltidsdoser efter patientens vikt. Sköterskan läser av blodsocker och får ett utgångsvärde för antal enheter per timme. Detta justeras sedan uppåt eller nedåt med 0,1-0,2 enheter/tim. efter patientens insulinbehov och insulinkänslighet. Sikta på att blodsockerfallet initialt skall vara högst 4-5 mmol/l och timma. Eftersträva sedan blodsockervärden mellan 4-8 mmol/l. Erfarenhetsmässigt sjunker blodsockret oftast för snabbt under de första timmarna med intravenöst insulin. För att undvika detta halveras doserna enligt nomogrammet de första 4-6 timmarna. Detta betyder att maximal insulindos under denna tid på samtliga barn är 0,05 E/kg/tim. Öka sedan doserna vid behov om blodsockret inte sjunker. Uppmätt blodsockervärde och given insulindos/tim fylls i på kurvan och i tabellen där möjlighet finns för mera exakta tidsangivelser. Övergång till subcutant insulin Grundregeln är att alla barn och ungdomar med nyupptäckt diabetes i dag ställs på måltidsinsulin med NovoRapid, Humalog eller Apidra och 1-2 doser basinsulin per dag. Om patienten kan antas behöva justera måltidsdoser med halva enheter finns det bara minnespennor som passar till Novo- Rapid (Novo Pen Echo som också passar till Levemir). Övriga ½-enheterspennor är Humapen Luxura HD (Humalog) och Junior Star (Apidra, Lantus). Ansvarig överläkare avgör vilket basinsulin och insulinregim patienten skall ha. 50% av dygnsdosen ges som måltidsdoser i förhållande 5:4:4:3 eller enligt kolhydraträkning. Med Levemir ges 50% av dosen på morgonen 50% på kvällen kl 22. Med Lantus ges 50% som basinsulin till kvällsmaten till större barn men delas upp i 2 doser om dosen är < ca 15 E. Beräkna dygnsdosen subcutant insulin första dagen med utgångspunkt från den mängd patienten fått sista dygnet med intravenöst insulin. Vanligtvis behöver patienten samma antal enheter/dygn som med intravenöst insulin men ibland kan dygnsdosen behöva minskas till 70-80% av intravenös dos, t ex hos små insulinkänsliga barn. När patienten går över på subcutant insulin bör så många prover som möjligt tas med patientens egen blodsockermätare. Om det blir många prover bör patienten erbjudas fortsatt provtagning ur i.v. nål. Praktiskt tillvägagångsätt vid övergång till subcutant insulin. Eftersom det intravenösa insulinet har mycket kort halveringstid (ca 4-5 min.) måste man fortsätta med det i.v. insulinet i minst 2 timmar efter att den första s.c. dosen givits. Första injektionen bör ges av en sköterska som känner patienten väl. Övergång i samband med nattinsulin Patienten får sin ordinarie dos Levemir eller Lantus till kvällen/natten. Allt eftersom denna börjar verka minskas de intravenösa insulindoserna för att sedan sättas ut helt någon gång under natten. Övergång i samband med måltid Humalog eller NovoRapid + basinsulin Till frukost ges måltidsdosen i.v. och basinsulin s.c. Patienten fortsätter med intravenöst insulin enligt nomogrammet fram till lunch. Strax före lunch ges ordinarie dos Humalog, Novo- Rapid eller Apidra subcutant. När barnet börjar äta fortsätter man med oförändrad i.v. dos under en timmas tid (dvs ingen i.v. måltidsdos ges), därefter kopplas det intravenösa insulinet bort. I-port eller Insuflon När ett injektionshjälpmedel används är det viktigt att EMLA-krämen får verka minst 2 timmar innan katetern sätts. Alla barn upp till 10 års ålder får ett injektionshjälpmedel satt inför den första subcutana insulininjektionenför att minska smärta och injektionsproblematik. 1 Äldre barn och tonåringar erbjuds att

3 3 Olika typer av insulin Direktverkande måltidsinsulin Humalog HL NovoRapid NR Apidra AP Basinsulin Lantus LA Levemir LE Äldre basinsulin (grumligt) Insulatard IT Äldre måltidsinsulin Actrapid AR prova detta hjälpmedel för att ta sina injektioner till att börja med men bör prova vanliga injektioner under tiden på avdelningen om de använder injektionshjälpmedel. Studier både på blodsocker och HbA 1c visar att det fungerar bra att blanda Lantus med direktverkande insulin, och det är även vår erfarenhet. Däremot fungerar det inte så bra med Levemir. Farmakokinetisk studier anger dock att man förlorar lite av topp-effekten av det direktverkande insulinet med både Lantus och Levemir,. I praktiken kan man prova med att ge både i första hand Lantus i I-port/Insuflon, och sedan utvärdera den kliniska effekten. Kurva för subcutant insulin Läkaren ordinerar insulindoser och -sort, tid för måltids-, bas- och nattinsulin, tider för blodsockerprov, om extradoser på natten ska ges och fyller i totalt antal givna enheter/24 tim. Ordinera helst för ett dygn i tagen - det blir lättare att se mönster i kurvorna då. Signera! Sköterskan signerar givna doser och fyller i tider för injektion och mat. Det är bra att fylla i kommentarer och händelser under dagen, som symtom på lågt blodsocker och planering för morgondagen. Barnsköterskan (eller sjuksköterskan) fyller i hur mycket mat barnet ätit. Barnsköterskan räknar ut kolhydratmängderna genom att väga maten. Detta görs tillsammans med familjen med början redan dagen efter insjuknandet. Det finns en lista med kolhydratinnehåll för mat som är aktuell på avdelningen. OBS att vi måste väga polarkakan eftersom de två sorter vi har på avdelningen väger olika mycket. Subcutan injektionsteknik mm nål Spruta ut 1 enhet i luften för att se att det finns insulin framme i spetsen Lyft huden med två fingrar Stick med 90 graders vinkel mot huden Håll kvar hudvecket och injicera insulinet Räkna till 10 långsamt eller 20 snabbt (ca 15 sekunder). Dra ut nålen Släpp hudvecket Vid problem med läckage kan man trycka fingret mot stickkanalen efter att nålen dragits ut eller använda en längre nål. Desinfektion av huden före sticket behövs inte eftersom det inte föreligger någon infektionsrisk. 8 mm Underhudsfett Muskel Underhudsfett Muskel 5-6 mm nålar kan användas för att sticka i rät vinkel mot huden om underhudsfettet är minst 8 mm tjockt, 2 annars måste du lyfta ett hudveck. Kolhydraträkning och korrigeringskvot används av alla barn redan från diabetesdebuten, dvs andra dygnet med subkutant insulin. Se särskilt PM. UträkningKvoter fylls i på kurvan. Korrigeringsdos

4 4 ges före måltid om blodsockret är > 8 mmol/l och i övrigt efter ordination. På natten ges korrigeringsdos om 2 blodsocker i rad är > 8 mmol/l. Förvaring av insulin Den insulinflaska/pennampull som används förvaras i rumstemperatur inne hos familjen. Övrigt insulin förvaras i kylskåp. Lantus kan svida vid injektion eftersom det är en sur lösning. Ibland kan det göra mindre ont om man tar Lantus direkt från kylen innan injektionen. Lämpliga injektionsplatser Direktverkande insulin Snabbverkande insulin Mage Mage Lantus, Levemir Mage, lår eller skinka Hos barn kan skinkan användas för injektion av snabb- eller direktverkande insulin för att sprida injektionsplatserna mer och därmed minska risken för utveckling av fettkuddar. Nålbyte Fabrikanterna rekommenderar nålbyte efter varje injektion även till det snabbverkande (Actrapid) eller direktverkande (Humalog eller NovoRapid) insulinet. Det är ingen risk för infektion om man använder nålen flera gånger men den kan bli lite slöare och därmed göra mer ont. Var sticker man? Grundregeln är att direktverkande (Humalog, NovoRapid eller Apidra) och snabbverkande (Actrapid) insulin ges där insulinupptaget är som snabbast, dvs i magen. Lantus och Levemir ges där upptaget är som långsammast, dvs i skinkan. Vid problem med fettkuddar (lipohypertrofier) kan skinkan användas för alla typer av insulin. Upptaget från skinkan är långsammare än magen men snabbare än benet. Man bör alltid använda samma injektionsställe till en viss måltid. Vid frukosten är det mest angeläget med ett snabbt upptag varför man då bör använda magen. Om ett barn har problem med lipohypertrofier kan föräldrarna med fördel ge insulinet till någon eller några måltider när barnet är hemma (t ex middagen och kvällsmaten) i skinkan. Det är viktigt att flytta runt injektionerna på respektive injektionsplats för att undvika lipohypertrofier. Stick minst 2 cm från det föregående stickstället. Man växlar även lämpligen mellan höger och vänster sida från gång till gång. Tidtabell för känningar Blodsocker < 3,5 mmol/l Ta druvsocker först! Ta insulin om du äter mellanmål efter en känning! Vänta med maten! Tidpunkt för känning: 2 tim 1½ tim 1 tim 30 min precis före maten före måltid före måltid före måltid före måltid smörgås glass äpple druvsocker Måltid Måltid När man har en känning är det viktigt att tänka efter hur långt det är till nästa måltid och bara äta tillräckligt för att stå sig fram till denna. Det är lätt att äta alldeles för mycket eftersom det tar en stund innan blodsockret stiger och man känner sig bättre. Om blodsockret är under 3,5 mmol/l eller barnet har besvärliga symtom bör man bara ge druvsocker och sedan vänta minuter för att först bota känningen snabbt. Om du känner att du behöver ett mellanmål innan nästa måltid så behöver du förmodligen ta insulin till detta, eftersom druvsockret gjort att ditt blodsocker nu kommit upp i normal nivå.om man har en känning när man sitter vid matbordet så kan det ta lång tid innan man mår bättre om man äter av maten eftersom den inte innehåller så mycket rent socker. Det är bättre att ta druvsocker eller något annat sött, vänta minuter tills det känns bättre och sedan äta maten i lugn och ro.

5 5 När ska jag ta frukost-insulinet? Grundregeln är att ta det strax före maten men många barn stiger snabbt i blodsocker efter frukost och kan därför behöva ta dosen av direktverkande insulin min före frukost. Det gäller speciellt om blodsockret är högt, dvs > 8 mmol/l. Det kan vara svårt att få ihop med en stressad morgonrutin och det kan därför vara bra att ta blodsocker det första man gör på morgonen och sedan ge insulin så har man lite tid på sig innan frukosten. När ger man insulinet? Grundregeln för måltidsinsulin är att det ges strax före maten. Speciellt för mindre barn kan det ibland vara svårt att i förväg (dvs när insulinet ska ges) veta hur mycket barnet kommer att äta. Om barnet äter mindre än vad man tänkt sig är det risk för lågt blodsocker. Det är inte idealiskt att ge insulin efter maten men i den här situationen kan det ibland vara den bästa utvägen. Det är bättre att dela upp dosen i en del före och en del när man ser hur mycket barnet ätit. Dett är inget problem om barnet använder en pump eller i-port/insuflon. Äldre barn och ungdomar bör redan från start uppmuntras och vänja sig vid att bestämma hur mycket de kommer att äta så att de kan ge isnulinet före maten. Lantus ges till kvällsmaten om det ges som en dos. För yngre barn kan man med fördel ge Lantus som endos på morgonen. Lantus eller Levemir som 2 doser ges på morgonen och på kvällen. Dosen av basinsulin på morgonen behöver inte ges mer noggrant än att man kan förskjuta den 1-2 timmar, dvs det går utmärkt att ta en sovmorgon ibland. Känningar Om blodsockret är <3,5 mmol/l ger man druvsocker och väntar 10 min iför att detta ska få effekt. Detta är viktigt för att snabbt häva symptomen och dessutom i möjligaste mån undvika en rekyleffekt som kan uppstå när blodsockret sjunker så pass lågt att kroppen utsöndrar adrenalin och glukagon för att motverka hypoglykemin. Blodsockret skjuter då ofta upp till höga värden på någon timma. Druvsockret håller blodsockret uppe i min varför man lugnt kan vänta denna tid om det snart är mat utan att äta något annat. Tanken är att bota känningen med så lite kalorier som möjligt och inte så mycket socker att det blir en rekyleffekt. Om känningen återkommer ger man lite mer druvsocker. Man ger en normal måltidsdos till maten även om barnet haft en känning strax före maten eftersom druvsockret har höjt upp blodsockret till en normal nivå. Glukagon Känning - vad gör man? Mät blodsockret < 3,5 mmol/l bota snabbt! Vaken druvsocker Svårt att svälja flytande glukos Medvetslös 30 % glukos 1-2 ml/kg (Glukagon inj. om det är svårt att sätta nål, doser se sidan 6) 3,5-4,0 mmol/l inte så bråttom Ge saft (söt!) eller juice (ej mjölk eftersom det innehåller fett som gör att magsäcken töms långsammare) om der är mer än ½ -1 timme till nästa måltid eller om du vet att blodsockret är på väg ner, t ex efter ett motionspass. Om barnet har symtom kan man ge druvsocker > 4,0 -,4,5 mmol/l vänta med mat. Barnet har symtom men blodsockret är inte oroväckande lågt. Ge något att äta om det är lång tid till nästa måltid (se tidtabellen på sidan 4) och vid behov en extra insulindos till mellanmålet. Glukagon skrivs ut till samtliga barn och ungdomar med nyupptäckt diabetes inför den första nattpermissionen. Doseringen är 0,1 ml/10 kg - se sidan 6. Det kan även användas på avdelningen vid en svår hypoglykemi om det är problem att få en fri venväg. Checklista Det finnas en detaljerad checklista för nyupptäckta barn och ungdomar med diabetes på avd. med plats att fylla i praktiska och teoretiska moment som man

6 6 Glukagon Alla diabetiker som behandlas med insulin skall ha glukagon tillgängligt! Ges vid svår känning (medvetslös/kramper eller kan inte äta/dricka själv) Dosering: 0,1 ml/10 kg kroppsvikt (1mg/ml) Verkar inom min Effekten kvarstår min Efter en stund bör man äta något som håller blodsockret uppe fram till nästa måltid, men inte för mycket i taget. Biverkning: Illamående. Vänta minst 30 min. innan man äter efter injektionen. Upprepa ej dosen - ring ambulansen om effekten uteblir! Utebliven eller sämre effekt: Glykogenförrådet Glukagon slut pga motverkas av 1)Fysisk aktivitet 1) Alkohol 2)Just haft en känning 2) Hög insulindos 3) Dåligt matintag, t ex pga sjukdom Ta alltid med glukagon, t ex vid utlandsresa, på sjön, till fjälls, på utflykt. Lär ut hur man använder glukagon till alla som kan behöva ge det! Hur många druvsockertabletter (á 3g) behövs det vid lågt blodsocker? Barnets vikt Höjning av blodsockret ca 1,5-2 mmol/l ca 3-4 mmol/l 10 kg ½ bit 1 bit (3g) 20 kg 1 bit 2 bitar 30 kg 1½ bit 3 bitar 40 kg 2 bitar 4 bitar 50 kg 2½ bitar 5 bitar 60 kg 3 bitar 6 bitar 70kg 3½ bitar 7 bitar 0,15 g 0,30 g glukos/kg glukos/kg Tumregel 1 bit druvsocker per 10 kg kroppsvikt höjer blodsockret ca 3-4 mmol/l, dvs ger efter min ca 3-4 mmol/l högre blodsocker än vad du skulle ha haft om du inte tagit druvsocker. Oftast räcker det med en höjning på 2 mmol/l men om du nyligen tagit insulin och blodsockret är på väg ner kan du behöva ta mer druvsocker. när de åker på sin första nattpermission, vilket man brukar vara redo inom en vecka. Om denna fungerar bra brukar familjen i fortsättningen mest komma in till avdelningen för undervisning men i övrigt vara hemma. Individuell planering behövs med tanke på ev. behov att ytterligare registrering av blodsocker på natten. har hunnit gå igenom. Recept på insulin och glukagon skrivs av avdelningsläkaren. Böcker/informationsskrifter 1) Initialt: Informationsmapp om diabetes 2) När informationssamtalen kommit igång Hur man blir expert på sin egen diabetes Permissioner Inom några dagar brukar de flesta familjerna känna sig redo för kortare eller längre permission över dagen. Det är viktigt att vi då hunnit gå igenom känningar och att man vet hur man använder druvsocker. Det är även önskvärt att vi hunnit visa glukagonsprutan och att familjen har med sig glukagon Uddevalla-patienter Om den nyupptäckta patienten kommer på icke jourtid vill vi att man hänvisar till Uddevalla-mottagningen för ett första samtal och initialt omhändertagande (förutsatt att någon i diabetesteamet finns på plats). En sköterska från Uddevalla brukar åka över till NÄL någån av de första dagarna. Förbered familjen på att rutinen är att man relativt tidigt tar permission från avdelningen för dietistsamtal i Uddevalla och även uppföljande läkar- och sköterske-samtal. Detta har upplevts positivt av familjerna men planeringen skall naturligtvis individualiseras efter hur familjen anpassat sig till sjukdomen och hur aktuella blodsockervärden ser ut. När familjen klarar nätterna hemma brukar resten av uppföljningen ske via dagvården i Uddevalla.

7 7 Hur justerar man insulindoserna? Dos med ögonmått Kvot med kolhydraträkning Normal dos BG stiger > 2-3 mmol/l efter 2 tim: Öka dosen till BG sjunker > 2-3 mmol/l efter 2 tim: Minska dosen till Normal kvot BG stiger > 2-3 mmol/l efter 2 tim: Minska kvoten till BG sjunker > 2-3 mmol/l efter 2 tim: Öka kvoten till Frukost 8E 9E 7E 5g 4g 6g Lunch 6E 7E 5E 8g 7g 9g Middag 6E 7E 5E 8g 7g 9g Kvällsmat 5E 6E 4E 8g 7g 9g Det är ungefär samma tänkande när man justerar doserna både med ögonmått och kolhydraträkning. Man mäter blodsockret före och 1½ - 2 timmar efter måltiden. Om det stiger mer än 2-3 mmol/l bör mängden insulin ökas, i exemplet från 8 till 9 E till frukost. Vid kolhydraträkning ändrar man istället kvoten, dvs hur många gram kolhydrater som en enhet insulin tar hand om. I exemplet ändrar man från 5 till 4 gram per enhet, dvs en sänkt kvot ger mera insulin. Skillnaden i räknesätten blir att en höjd dos ger mer insulin, men en sänkt kvot ger mer insulin. Det blir lite bakvänt tänkande i början, men man vänjer sig snabbt. Hur korrigerar man ett högt blodsocker? Använd 100-regeln för att få fram korrigeringsfaktorn (hur många mmol/l sänks blodsockret av en enhet insulin): 100 delas med TDD (Total Daglig Dos = måltidsdoser + långverkande insulin räknat i enheter). På natten är man mer insulinkänslig och då kan formeln 200/TDD användas (se även tabell på sidan 8). Justera blodsockervärden över 8,0 mmol/l och räkna ut en dos för att blodsockret ska gå ned till 6 mmol/l. Om man räknat ut en korrektionsfaktor med 100-regeln men den inte verkar stämma så bra kan man ändra enligt nedan: Korrektionsfaktor > < 3 Öka eller minska med 3-5 mmol/l 2mmol/l 1 mmol/l 0,5 mmol/l Om man använder ögonmåttet för att justera för ett högt blodsocker kan ändringar enligt nedan vara lagom. Ge dubbla extra dosen om blodsockret är högre än mmol/l. Ordinarie insulindos 1-3 E 4-9 E > 10 E Öka eller minska med ½ E 1 E 2 E Hur mycket ska man ändra dosen? Om insulindosen behöver ändras, t ex i samband med infektion eller idrott brukar följande ändringar vara lagom: Kolhydraträkning Kolhydrat -kvot > < 10 Öka eller minska med 3-5g 2g 1g Ögonmåttet Ordinarie insulindosen 1-3 E 4-9 E > 10 E Öka eller minska med ½ E 1 E 2 E En högre kolhydratkvot ger en mindre mängd insulin och tvärtom. Kolhydratkvoten ändras inte om man äter mer eller mindre mat än vanligt, utan då räknar man bara om insulindosen efter kvoten. Däremot ändrar man kvoten enligt ovan om blodsockret 2 timmar efter maten flera dagar i rad blir mer än 2-3 mmol/l högre eller lägre jämfört med före maten. Den som använder ögonmåttet för insulindosering kan ändra enligt tabellen ovan för mer eller mindre mat. Undvik att göra för stora ändringar i doserna eftersom det då lätt blir svängningar i blodsockret och därmed svårare att se något mönster.

8 8 Hur mycket sänker 1 enhet insulin blodsockret? (korrektionsfaktorn) Enheter /dygn Direktverkande 5,0 mmol/l 4,0 mmol/l 3,0 mmol/l 2,5 mmol/l 2,0 mmol/l 1,5 mmol/l 1,25 mmol/l 1,0 mmol/l Snabbverkande 4,2 mmol/l 3,3 mmol/l 2,5 mmol/l 2,1 mmol/l 1,7 mmol/l 1,2 mmol/l 1,0 mmol/l 0,8 mmol/l Du kan prova med att ta insulin enligt denna korrektionsfaktor om du t ex vill öka dosen före maten pga ett högt blodsocker. Om du/ditt barn tar 40 enheter/dygn och har ett blodsocker på 14 mmol/l innan maten så sänker 2 extra enheter av direktverkande insulin blodsockret ca 5 mmol/l (ca 4 mmol/l med snabbverkande) utöver det som den vanliga måltidsdosen gör. På samma vis kan du dra ifrån enheter om blodsockret är lågt. Vad blodsockersänkningen av en extra enhet i praktiken blir beror naturligtvis på många olika faktorer som t ex aktuellt matintag, insulindos, motion, varierande upptag av insulinet osv. Ta därför inte antalet mmol/l enligt ovan alltför bokstavligt. Ge inte mer än 0,1 enhet/kg åt gången. Om dosen skulle bli högre än så med korrektionsfaktorn så är det bättre att mäta blodsockret igen efter 2 timmar och vid behov ge en dos till. Genom att experimentera kan du komma fram till hur väl de fungerar för just dig. På natten är barnet vanligen en ökad insulinkänslighet (minskad insulinresistens)och man kan därför prova med halva doserna enligt tabellen ovan (200 delat med den totala insulindosen, 200-regeln ). Läkaren skriver varje dag utgångspunkter för insulindoser med blyerts på diabeteskurvan. Lämpligen skriver man doserna för ett dygn i taget. Vid måltider kan sköterskan i samråd med föräldern öka eller minska den planerade insulindosen enligt kolhydratkvoten och korrektionsfaktorn eller ögonmåttet (med 1-2 enheter ). beroende på aktuellt blodsockervärde och/eller barnets matmängder. Se faktaruta. Given insulindos och klockslag fylls i med bläck på kurvan. Man kan även behöva ge extra insulin mellan måltiderna ibland. Extra insulindoser skall alltid ordineras av ansvarig läkare som dock kan delegera detta till sköterskan eller föräldern vid behov. För patienter som använder kolhydraträkning ordineras en kolhydratkvot och korrigerinsfaktorer. Föräldrarna doserar insulinet utefter kolhydratkvoten och aktuellt blodsocker. Ändringar av insulindoser Under de första veckorna efter insjuknandet sjunker insulindoserna rejält beroende på en ökad insulinkänslighet (= minskad insulinresistens). Många barn får även en ökande egen insulinproduktion. Doserna sänks därför successivt och man bör endast i undantagsfall höja doserna under denna tid. Barn som har diabetes sedan tidigare Visst kan det vara frustrerande att som personal känna att föräldrarna kan barnets diabetes bättre men så är det faktiskt och mycket av det som vi inom diabetesteamen kan i dag har vi lärt oss av diabetesfamiljerna. Passa i stället på att ta del av föräldrarnas och diabetesbarnens/-ungdomarnas kunskap och erfarenheter när de är inlagda på avd. Vid tveksamheter eller diskussioner om insulindoser, t ex inför en måltid, är det oftast mycket bättre för förtroendet i patientkontakten om man accepterar en förälders förslag (förutsatt att det är ett välgrundat förslag). Blir det rätt så är allt bra men om det blir fel och barnet t ex får en känning så slipper läkaren/sköterskan framstå som den som orsakat känningen (mot förälderns inrådan). Ordinationer av insulindoser Extra insulindoser/extra mat på natten Ansvarig avd. läkare noterar varje eftermiddag på blodsockerkurvan om det är aktuellt med extradoser insulin till natten och vid vilka blodsockergränser det skall ges, resp. vid vilken blodsockergräns extra mat skall ges. Grundregeln på natten är att väcka barnet och ge något att äta om blodsockret går under 3,5 mmol/l. Om barnet vaknar självmant med symptom ger man något att äta om blodsockret är < 4-4,5 mmol/l. Allmänt gäller att barnen oftast är inlagda för inställning av insulindoser och att man då vill se

9 9 hur en naturlig natt beter sig, dvs utan vare sig extra insulindoser eller extra mat. Om man ger detta störs vardagsrytmen och därmed blir nattkurvan mer svårtolkad. Ibland kan det vara önskvärt att barnet börjar morgonen med ett någorlunda normalt blodsocker, t ex om barnet har problem med höga blodsockervärden och nedsatt insulinkänslighet. Det kan då vara befogat med extra insulin på natten. Prover på avdelningen Blodsocker: Grundregeln är att blodsockerprov tas före och 1½-2 timmar efter måltid. På natten tas blodsockerprov varannan timma första nätterna och sedan kl 02 och 05 eller enligt ordination. Visa familjen hur man använder blodsockermätarens minne för att titta på tidigare värden under dagen och medelvärden över en längre tid (oftast 7, 14 och 30 dagar). Ett medelvärde på ca 8 mmol/l motsvarar oftast målväret på 52 mmol/mol i HbA1c. Nyupptäckt diabetiker: Prover enligt BDD. Tillfällig föräldrapenning Vid nyupptäckt diabetes är bägge föräldrarnas närvaro önskvärd och vi brukar skriva TFP på två föräldrar i ca 2 veckor. Det är viktigt att föräldrarna får reda på detta så tidigt som möjligt så att de kan planera de närmsta 1-2 veckorna. Efter utskrivning Prover för dygnskurva Blodprover: Före varje måltid 1½ - 2 timmar efter måltid Ett prov på natten beroende på vilket nattinsulin du använder: kl (NPH, ex Insulatard) kl (Levemir, Lantus) Ibland kan det behövas tätare provtagningar före mellanmål och varannan eller var tredje timma på natten. brukar vi följa upp med TFP (heltid eller halvtid) för en förälder i en månad eller så lång tid som behövs för att familjen ska klara av barnets diabetes hemma på ett bra sätt. För barn/ungdomar mellan 12 och 16 år ska ett särskilt intyg fyllas i så att reglerna för TFP gäller även upp till 16 års ålder. För ungdomar mellan 16 och 18 år kan föräldrarna oftast få ersättning för livsviktig vård av svårt sjuk anhörig. Kost Meddela dietisten på respektive mottagning så fort en patient med nyupptäckt diabetes blivit inlagd. Avdelningsläkare skriver en remisss. till dietisten i Uddevalla för derat patienter (dietisten tillhör inte barnkliniken). Barnet börjar med diabetesanpassad kost redan från första dagen men får äta fria mängder av denna. Oftast har barnet en mycket stor aptit under de första två-tre veckorna innan han/hon hunnit ta ifatt den viktnedgång som brukar finnas i samband med diabetesdebuten. Det är mycket viktigt att familjerna så snabbt som möjligt kommer tillbaka till normala barn- och föräldraregler. Observera därför att det i den här situationen inte är vår roll att lära ut vad barn bör och inte bör göra eller vad man bör eller inte bör äta ur en allmän nutritionssynpunkt. Vi bör i stället koncentrera oss på hur de olika födoämnena påverkar barnets blodsockersituation och överlåta de allmänna nutritionsaspekterna till diskussion med dietisten. Vid diskussion med barnen och familjen bör man alltid försöka skilja på vad som fungerar ur blodsockersynpunkt och vad som barnet får eller inte får göra för sina föräldrar. Det skall även i fortsättningen vara familjen som avgör när barnet äter godis men reglerna bör vara så lika som möjligt för diabetesbarnet och friska syskon/kamrater. För att klara detta måste man lära sig hur olika godissorter påverkar blodsockret. För små barn behöver man aktivt påpeka att detta skulle du inte fått ändå, annars tror barnet att det alltid är diabetessjukdomen som sätter gränserna och börjar efter en tid att hata sin sjukdom som hindrar allt roligt i livet. Godis, glass, chips Alla barn utsätts förr eller senare för frestelser i form av glass eller godis genom sina kamrater. Hemma försöker man oftast ha mer reglerade for-

10 10 Hur snabbt verkar sockret? Blodsockret är lite högt - det blir nog lämpligt att öka dosen till lunch... Nej, det tror jag inte för kokt fisk och potatis innehåller inte så många kolhydrater. Med lite extra insulin för blodsockret blir dosen densamma som igår. Jag har kolhydraträknat och använt korrktionsfaktorn för det höga blodsockret OK, då ändrar vi inte insulindosen. Exempel på en bra dialog där läkaren/sköterskan vägt in förälderns kunskap och erfarenhet om sitt barns diabetes i beslutet om en insulindos. Kom ihåg att formellt har läkaren/sköterskan ansvaret för beslutet så man måste naturligtvis känna att det hela blir medicinskt riktigt också. mer för detta, såsom glass vid vissa tillfällen, t ex efterrätt och godis bara ibland, t ex lördagsgodis. Detta är något som alla föräldrar brottas med, oavsett om barnen har diabetes eller inte. Problemet för ett diabetesbarn är förstås att allt detta förutom att det smakar gott också höjer blodsockret. Det blir lätt motiveringen för ett nej: Nej, det går inte eftersom du har diabetes. Man glömmer då ofta bort att det blivit ett nej även om barnet inte haft diabetes: Nej, det tycker inte tandläkaren om, Nej, det har vi inte råd till, eller Nej, du får vänta till lördag. Effekten blir densamma, dvs inget godis, men för barnet är skillnaden stor. Med det första svaret börjar barnet snart hata sin diabetes som sätter alla möjliga gränser - barnet tror att om det bara inte haft diabetes så hade allt varit möjligt. Vi vill inte ge barnen godisförbud men vi vill inte heller på något vis säga att det är fritt fram att äta vad som helst. Vårt budskap till barnen är att visst kan man äta en del godis eller glass - men man måste tänka sig för och planera. Precis som vi vuxna unnar oss lite fest emellanåt tycker vi att barnen ska kunna hantera insulin och kost på ett sådant sätt att de kan unna sig något gott utan att för den skull blodsockret går rakt upp. Det är roligare att kunna gå på fest/kalas och äta samma mat som alla andra. Men precis som vi vuxna inte mår bra av att festa varje dag så poängterar vi noga för barnen att detta är något man gör vid speciella tillfällen, inte varje dag. För barnet med diabetes är det dock svårt att träffa rätt på insulindosen till 100 g godis (ca 80 g kolhydrater) även om man räknar noga med kolhydratkvot. Då är det bättre att maximera till 50 g godis och hellre äta detta både fredag och lördag om 50 g känns för lite på lördag. Det handlar om frihet under ansvar och för att kunna detta måste man träna och experimentera. Det är viktigt att ta blodsocker både före och efter man provat något nytt. Blodsockret blir oftast inte perfekt vid första försöket men efter ett par gånger börjar man lära känna sin kropp. Dagboken är viktig - man kan sedan gå tillbaka och lära av hur man gjorde förra gången. Barn som är på avdelningen på helgerna bör uppmuntras till att äta lördagsgodis och i samband med detta passar man på att gå igenom hur olika typer av godis, chips, popcorn mm. påverkar blodsockret, hur mycket kolhydrater det innehåller och vilka extradoser insulin som eventuellt kan behövas (gäller om familjen har som vana att äta lördagsgodis, annars får man följa familjens godisvanor). Chokladbitar min Sportdryck Druvsockertabl. Flytande glukos Honung Sockerdricka Söt saft Juice Mjölk Glass min. Chokladbitar En liten chokladkaka (6 rutor = 24 g = 14 g kolhydrat) kan ur blodsockersynpunkt passa bra till ett

11 11 mellanmål när man t ex är ute i skogen. Samtidigt är det viktigt att påpeka att detta inte är något man tar till mellanmål varje dag (precis som för barn som inte har diabetes). Choklad innehåller fett som fördröjer upptaget av sockret genom att magsäcken töms långsammare. Godis Tabletter med gelatin eller gummi arabicum gör att tabletten varar längre och sockret tas därmed upp långsammare. Sockerfria tabletter innehåller dessutom sorbitol eller xylitol som är bättre för tänderna än vanligt socker och som tas upp lite långsammare i kroppen. Andra tabletter som smakar sött och lätt går sönder när man tuggar innehåller mest rent socker. Räkna med att en tablettask av socker-fri gelé-typ motsvarar ett äpple eller ett päron (ca 10 g kolhydrat). Om barnet äter en sådan tablettask under en eftermiddag påverkar tabletterna inte blodsockret alls. Segt godis (6 st vingummi = ca 20 g = ca 15 g kolhydrater) kan fungera som mellanmål om man innan godiset äter en smörgås med pålägg på eftersom det då finns både fibrer och fett i magen som gör att blodsockret stiger långsammare. Om det ska fungera som mellanmål måste man äta upp alla bitarna - om man äter en bit då och då blir det ingen större effekt på blodsockret. Därmed har vi inte sagt att man får äta godis varje dag. Lördagsgodis är en bra regel för alla barn, med eller utan diabetes. Glass Glass gjord av mejeriprodukter ( mjölkglass ) innehåller fett som gör att magsäcken töms långsammare. De ger därför den största blodsockerstegringen 1-1½ timme efter att man ätit glassen. Mjölkglass passar därför dåligt när man har en känning men kan vara bra inför t ex en fotbollsmatch när man behöver lite extra socker under lite längre tid. Isglass är som frusen saft och påverkar blodsockret på samma sätt som saft förutom att det tar lite längre tid att slicka i sig en isglass än att dricka ett glas saft. Isglass är t ex bra att äta om man har en känning på badstranden. Undantaget är isglass av light-typ (t ex Igloo-light eller Hallonsplit) som inte påverkar blodsockret. Man kan räkna med ca 1 enhet insulin per 10 g extra socker, dvs utöver vad ett vanligt mellanmål skulle innehålla. Man får prova sig fram men denna dos brukar vara lagom om barnets totala insulindos är ca 1 enhet insulin/kg/dygn. Under den sk smekmånadsfasen när barnet har små insulindoser ska man ta bara ¼ - ½ enhet/ 10 g socker. Det blir förstås inte perfekt och är inget man rekommenderar varje dag - men det är en bra metod vid speciella tillfällen. Vid en känning på badstranden är det däremot en bättre med isglass än vanlig glass. Om barnet använder kolhydraträkning, så ger man insulin till glassen enligt ordinarie kolhydratkvoter. Chips 25 g chips (ungefär vad som ryms i en vuxen handflata) motsvarar i kolhydrat- och fettmängd en smörgås med margarin och ost men ger en mycket långsam blodsockerstegring som varar under minst 3-4 timmar. Det kan vara en bra idé t ex efter en fotbollsmatch för att undvika nattliga känningar. Bröd Diabetes idag Professor Johnny Ludvigsson vid Linköpings Universitet: Insulin Kärlek Omvårdnad Det är inte roligt att få diabetes men man måste kunna ha roligt även om man har diabetes Jag vill lägga till en fjärde hörnpelare: Kunskap Egen motivation leder till en bättre egenvård. Om man ska klara sig bra med diabetes måste man: Bli expert på sin egen diabetes. Kunna mer än genomsnittsdoktorn om diabetes. Acceptera sin diabetes och lära sig att leva med den. Vitt bröd (franska, barkis) utan smör eller pålägg höjer blodsockret lika snabbt som vanligt socker. Det är alltså viktigt att ha pålägg på eftersom fettet gör att magsäcken töms långsammare och blodsockret därmed stiger långsammare. Vanlig polar-

12 12 kaka innehåller lite mer socker, liksom kavring och sirapslimpa, vilket man bör göra barnen uppmärksamma på. Med användandet av Humalog eller NovoRapid är det dock inte troligt att blodsockerstegringen hinner komma före insulineffekten. Observera att vi på avdelningen har vi två sorters polarkaka som väger olika mycket. Får jag ta mera mat? Grundregeln är att alla barn skall få äta sig mätta. Man kan sedan diskutera utifrån vad som är normala mängder och att det inte är bra ur blodsockersynpunkt att äta sig proppmätt. Ett bra sätt är att vänta 10 minuter och se om man fortfarande är hungrig då. Barn som använder kolhydraträkning tar extra insulin enligt sin kolhydratkvot om det äter mer än vanligt. Om barnet använder ögonmåttet och äter extra mycket mat ökas insulindoserna med 1-2 enheter. Minska istället med 1-2 enheter om maten inte smakar så bra och barnet äter mindre än vanligt. Kurator och psykolog Familjerna har ett stort behov av extra stöd i börjat och flera familjer har efteråt uttryckt att de saknat detta under tiden som barnet legat inne på avdelningen. Psykologen och kuratorn på respektive mottagning skall därför informeras så fort patienten blir inlagd. Föräldramedverkan på avdelningen Barn som haft diabetes i många år kommer ibland in till avdelningen pga tillfälliga svårigheter, exempelvis en gastroenterit eller ett kirurgiskt ingrepp. Man bör då respektera den kunskap som föräldern besitter och i praktiken innebär det att många av besluten angående diabetesbehandlingen kommer att tas i samråd med föräldern. Om en situation skulle uppstå när föräldern och sköterskan har olika åsikter (t ex. om en insulindos eller något annat som rör barnets diabetes) bör ansvarig läkare konsulteras som i sin tur konsulterar bakjour/ansvarig diabetesläkare vid behov. En diabetesförälder i dag vet oftast mer om diabetes än vad genomsnittsdoktorn kan (även på en barnklinik). Denna kunskap tillvaratas bäst genom ett aktivt samarbete. Om diabetesbarnet läggs in på annan klinik (exempelvis barnkirurgisk klinik) fungerar föräldrarna i praktiken som barnmedicinska konsulter. För nyupptäckta patienter är det viktigt att uppmuntra både mamma och pappa att närvara på avdelningen och sova över natten med barnet. Poängtera att bägge föräldrarnas engagemang är viktigt för att få ett optimalt omhändertagande av barnet. Diabetes är en såpass krånglig sjukdom att man behöver någon att resonera med hemma, och därför uppmuntrar vi alltid bägge föräldrarna att komma med på besöken på diabetesmottagningen. Om föräldrarna är skilda är det extra viktigt att man hjälper dem att komma igång med dialogen runt barnets diabetes på ett neutralt sätt, och detta brukar oftast gå mycket bra. Uppmuntra även besök av mormor/morfar och farmor/farafar på avdelningen. Vad är förbjudet? Det är mycket viktigt att vi redan från första dagen för över budskapet att barnet/tonåringen med diabetes ska fortsätta att leva sitt liv som han/hon själv vill. Låt inte diabetessjukdomen bestämma över ditt liv ska se ut. Det blir lätt att man tänker: Det eller det som jag gjorde förut kan jag inte göra nu när jag har diabetes. Det mesta är inte bara tillåtet, det går också bra att göra. Egentligen finns det inget som är helt förbjudet (utom rökning!) men barnet/tonåringen måste tänka sig för mer än tidigare i vissa situationer. Det är viktigt att prova sig fram och experimentera. Om barnet/tonåringen väljer det liv han/hon vill leva så är det vårt jobb på diabetesmottagningen att hitta en fungerande insulinbehandling till detta. Det krävs mycket arbete från familjens sida för att för att barnets diabetes ska fungera bra, men då går det också att leva ett någorlunda normalt liv i familjen. Insulinpump En subcutan insulinpump är ett utmärkt redskap för många patienter där man inte uppnått en tillfredsställande inställning med vanlig flerdosbehandling. För den oinvigde kan pumpen upplevas som tekniskt krånglig och vi kan i dag inte ha ambitionen att all personal (vare sig sköterskor eller doktorer) skall kunna hantera insulinpumpar på jourtid. Vid krångel med insulinpumpen blir därför första rådet att övergå till reservinsulin med penna. Alla pump-

13 13 Insulindoser med penna för pumpanvändare Att våga är att förlora fotfästet en liten stund - att inte våga är att förlora sig själv. Sören Kierkegaard Det är inte så lätt att ta eget ansvar för sin sjukdom. Samtidigt är det bara den som har diabetes och familjen själv som närvarande de 24 timmar om dygnet som krävs för att diabetessjukdomen ska fungera på ett bra sätt både idag och i framtiden. användare ska ha reservinsulin för penna hemma och doserna nedskrivna. De flesta pumptillverkare har någon form av jourservice för tekniska problem. Be i så fall patienten ringa direkt till tillverkaren. Hur gör vi med våra gamla patienter? Om man inte känner en diabetespatient (t ex en från det andra länet) så är det bästa att göra som vi brukar med de som flyttat in från någon annan del av landet, dvs fråga vad de är vana vid med stickteknik, matvanor mm. Om något visar sig vara ett problem för familjen kan man försiktigt föra fram andra rutiner efter diskussion med patientens läkare eller diabetessköterska. Ibland kan man vara tvungen att använda insulinpenna en kortare eller längre tid, t ex om det blir fel på pumpen. Måltidsinsulin: Ge samma doser till måltiderna av motsvarande insulinsort med penna som du tidigare tog med pumpen. Basalinsulin: Alla patienter med insulinpump ska ha ett basinsulin för penna i reserv och doser uppskrivna hemma. Det totala antalet enheter som basaldosen ger per dygn kan oftast avläsas direkt på pumpen. Den ska ersättas med ett basinsulin med penna. Insulin av NPH-typ (Insulatard, Insuman NPH ellr Humulin N) fungerar bra vid kortare pumpstopp. Reservinsulinet måste slängas när det gått ut och eftersom du sällan kommer att behöva använda det så är NPH-insulin det bästa alternativet eftersom det är billigast. Men om du kolhydraträknar så ger morgondosen av NPH-insulin en viss måltidseffekt till lunch, och då stämmer dina kvorter inte så bra. Lantus eller Levemir: Ersätt basdosen med samma antal enheter Lantus eller Levemir uppdelat på 2 doser (morgon och kväll), och öka vid behov. Med större doser Lantus kan du använda samma dos som basaldosen i pumpen och ta hela dosen vid ett tillfälle per dag. Insulatard, Insuman NPH ellr Humulin N: En person som inte kolhydraträknar kan använda Insulatard som basinsulin. Man ger då 1/3 av basdosen med pump till frukosten och 2/3 kl 22. Observera att detta är utgångsdoser, patienten får sedan justera sig fram till vad som fungerar. För den som nyligen börjat med insulinpump kan man lämpligen gå tillbaka till de penn-doser man hade innan pumpen. Referenser 1) Hanas R, Adolfsson P, Elfvin-Akesson K, Hammaren L, Ilvered R, Jansson I, Johansson C, Kroon M, Lindgren J, Lindh A, Ludvigsson J, Sigstrom L, Wiik A, Åman J. Indwelling catheters used from the onset of diabetes decrease injection pain and pre-injection anxiety. J Pediatr 2002;140: ) Birkebaek NH, Johansen A, Solvig J. Cutis/subcutis thickness at insulin injection sites and localization of simulated insulin boluses in children with type 1 diabetes mellitus: need for individualization of injection technique? Diabet Med 1998;15: ) Cryer P, Fisher J, Shamoon H. Hypoglycemia. Diabetes Care 1994;17: