Huvudvärk och migrän - diagnos och behandling Elisabet Waldenlind Neurologiska kliniken

Transkript

1 Huvudvärk och migrän - diagnos och behandling Elisabet Waldenlind Neurologiska kliniken

2 Tidsmönster viktigt för diagnos Viktiga frågor Hur länge? Liknande tidigare? Förlopp? Attacker? Hur ofta? Hur långa? Cluster? Utlösande faktorer? Vad lindrar? Associerade symtom? Andra sjukdomar Mediciner Social situation

3 Primära huvudvärkssyndrom ICHD-3 beta 2015 Huvudvärk av spänningstyp Migrän Utan aura Med aura Ovanligare varianter Kronisk migrän TACS (Trigemino-autonoma huvudvärkssyndrom) Cluster headache / Hortons huvudvärk Paroxysmal hemikrani SUNCT ( Short Unilateral Neuralgiform headache with Conjunctival injectional and Tearing)

4 Symtomatisk huvudvärk Efter trauma Vaskulära TIA/Cerebral infarkt Subarachnoidalblödning Intracerebral blödning Temporalisarterit Sinustrombos Artärdissektion Andra intrakraniella sjdr Tumörer, akut obstruktiv hydrocephalus, idiopatisk intrakraniell hypertension, likvorläckage Läkemedel/droger Infektioner Meningit, encephalit Sinusit Metabola orsaker Hög höjd, dialys, hyperkapni mfl Fortledd smärta, t.ex. från öra Psykiska orsaker Somatisering, psykos Neuralgier/centralt utlöst smärta

5 Åskknallshuvudvärk (Thunderclap headache) Svår huvudvärk plötslig, kulmen < 1minut, duration 1 timme - 10 dagar Bakomliggande sjukdom måste utslutas. Finns primär variant.

6 Orsaker till åskknallshuvudvärk Subarachnoidalblödning Karotis- eller vertebralisdissektion Tumör / akut obstruktiv hydrocephalus Sinustrombos PRES (Posteriort reversibelt leukoencephalopatisyndrom) RSVS ( Reversibelt segmentellt vasokonstriktionssyndrom) Hypofysapoplexi Droger Orgasmhuvudvärk / godartad ansträngningshuvudvärk Migrän mfl 6 Föreläsningens namn

7 Subarachnoidalblödning Urakut den svåraste HV patienten någonsin haft Medvetslöshet, ibland övergående Nackstyvhet( ej momentant) Missa inte varningsblödning! Åskknallshuvudvärk Akuten CT skalle akut ev LP Neurokirurg och narkos kontaktas

8 Karotis/vertebralis dissektion Trauma eller spontant Ensidig huvudvärk, smärta på halsen, nacken Horners syndrom, blåsljud, tinnitus TIA eller stroke Akuten MR- eller CT angio, alt. ultraljud

9 Akut obstruktiv hydrocephalus Akuta HV-attacker Dimsyn vid attackerna Orsak Stopp i inre likvorvägar akvedukt foramen interventriculare CT MR Anlägga shunt Akuten/Neurokirurg

10 Expansiv process Tumör Kroniskt subduralhämatom Tilltagande huvudvärk Ökar vid fysisk aktivitet Kräkningar Epilepsi Personlighetsförändring Neurologiska fokalsymtom

11 Sinustrombos Ökat intrakraniellt tryck Tilltagande huvudvärk Medvetandepåverkan Fokalsymtom Akuten MR/CT delta-sign symmetriska infarkter blödningsinslag Trombolys?

12 Reversibelt segmentellt vasokonstriktionssyndrom med akuta ischemiska förändringar (RSVS) Åskknallhuvudvärk, flera ggr dagligen Med eller utan fokalneurologi 1-4 veckor Risk: Infarkter och blödningar Akuten MR/CT angio visar typiska kaliber- Växlingar Orsaker: Graviditet/postpartum Högt blodtryck Droger

13 Reversibelt posteriort leukoencefalopatisyndrom (PRES) Återkommande åskknallshuvudvärk Akuten MR ai vasogent ödem vasospasm Preeklampsi Malign hypertoni Postpartum Cytostatika

14 Hypofys apoplexi Akuten A. Akut retroorbital, frontal eller diffus huvudvärk med minst ett av följande karakteristika: Illamående och kräkning Feber Sänkt medvetande Hypofysinsufficiens Lågt blodtryck Oftalmoplegi eller synnedsättning B. MRT-påvisad blödning/infarkt i hypofysen C. Huvudvärken försvinner inom 1 månad

15 »Benign orgasmhuvudvärk»benign ansträngningshuvudvärk»benign hosthuvudvärk Uteslut bakomliggande allvarlig orsak, dvs symtomatisk huvudvärk 15 Föreläsningens namn

16 Droger som orsak till åskknallshuvudvärk Centralstimulatia Andra vasoaktiva droger eller läkemedel 16 Föreläsningens namn

17 17 Föreläsningens namn Migrän

18 Andra diagnoser som kräver akut/subakut utredning eller behandling 18 Föreläsningens namn

19 Idiopatisk intrakraniell hypertension (IIH) Riskgrupp är unga överviktiga kvinnor A Tilltagande huvudvärk Daglig, diffus, kontinuerlig Förvärras av hosta och fysisk ansträngning B Likvortryck >20 cm H2O eller hos överviktig >25 cm H2O Staspapiller, synfältspåvekan, dubbelseende CT/MR/likvor u.a.! Metabol, toxisk eller hormonell orsak utesluten C. Huvudvärken minskar efter likvortappning/shunt Fara: Blindhet!

20 Likvorläckage, ortostatisk huvudvärk post LP

21 Temporalisarterit Från 50-årsåldern Molvärk, håröm, käkklaudikatio Värk leder, muskler Steroider Prednisolon mg -nedtrappning Behandlingen styrs av symtom och SR Hög SR Ömma förtjockade tinningartärer

22 Bakteriell meningit Akut debut timmar-dygn kraftig HV feber lllamående/kräkning allmänpåverkan förvirring/omtöckning påverkat medvetande Nackstyvhet Predisponerande: alkoholism diabetes nedsatt immunförsvar skallbasfraktur främmande kropp

23 Virusencephalit SYMTOM: Feber o HV, dysfasi, desorientering, kramper, sänkt vakenhet Vanligaste agens: herpes simplex 1, TBE, influensa A, enterovirus, varicellae zoster Behandling: Antiviral tills herpes kunnat avskrivas Antiepileptika v.b. Intensivvård v.b. LP(PCR herpes, serolog i blod CT eller MR hjärna Serum sparas

24 Okulära orsaker Akut glaukom Episkleritis Optikusneuritis Kornealsår Orbital myositis

25 Sinusit

26 Varningsflaggor för sekundär huvudvärk Urakut svår Nytillkommen eller förändrad Förvärras av valsalva (hosta, nysning, krystning) Svimning vid debuten Epilepsianfall Personlighetsförändring, andra fokalneurologiska symtom Ålder över 50 år Allmänpåverkan Feber Nackstelhet Medvetandepåverkan, förvirring, gäspningar, hicka Motorisk oro, irritabilitet Kräkningar Ömmande, uppdrivna pulslösa tinningartärer

27 BEDSIDE-undersökning Quick look: påverkad, slö, oklar? Temp BT, puls, andning Meningism: nackstyvhet, Tecken på ökat intrakraniellt tryck Fokalsymtom medvetandegrad konfusion pupiller ögonbottnar pareser reflexer Babinski tinningartärer konjunktival injektion ömhet över bihålor blåsljud

28 Utredning CT skalle Akut svår HV( åskknall ) Ökande HV dagar/veckor som inte liknar tidigare huvudvärk Sänkt medvetande, förvirring Fokalneurologi Papillödem LP Misstänkt SA-blödning då CT är negativ Misstänkt meningit (virus/borrelia) Bakteriell meningit. CT och LP omeddelbart, inom 1 tim insatt behandling (tex Doctacillin iv 2 g x 4 + Claforan 3gx3 iv) MR-angio/CT-angio Artärdissektion, sinustrombos

29 29 Föreläsningens namn

30 Vad är migränhuvudvärk? Attacker 4 72 timmar Minst 2 av 4 Unilateral Pulserande Så svår att den stör/hindrar vardagsaktiviteter Förvärras av fysisk aktivitet Minst en av två Illamående eller kräkning Foto/fonofobi

31 Vad är migränaura? Övergående retnings- och bortfallssymtom Synstörning, flimmer Domning, parestesier Gradvis utveckling I tur och ordning Därefter huvudvärk (oftast)

32 Epidemiologi Prevalens i Europa Ettårsförekomst i olika åldrar Lipton er al 2007 Kvinnor 18% Män 8% Barn 9% Stovner och Andree 2010

33 Sjukdomsbörda ( Lipton et al 2007, enkätstudie, hushåll, med migrän) Anfall per månad Nedsatt funktionav de senaste 3 mån (MIDAS) <1 23,4% Missat minst en skoldag/arbetsdag 25,3% Nedsatt funktion vid svårt anfall Ingen 7,2% ,7% Ovan minst 50% 28,1% Måttlig nedsättning 39% 5-9 9,6% Inte klarat hushållsarbete en dag 47,7% ,2% Ovan minst 50% 34,3% Inte kunnat delta i familjeliv eller social aktivitet 29,1% Svår nedsättning/ Sängläge 53,7%

34 Anfallsbehandling vid migrän Så tidigt som möjlig efter första säkra symtom Tillräcklig dos Snabbt verkande beredning Testa ut rätt nivå i terapitrappan Byt v.b. administrationssätt eller byt till effektivare läkemedel

35 Rekommendation Anfallsbehandling enligt terapitrappan Profylax vid 3 eller fler anfall per månad Rekommendera vid svår påverkan Vid måttlig påverkan ge information och överväg

36 Terapitrappan Profylax Triptaner Medel mot illamående + nedan Naproxen, diklofenak Receptfria medel Vila Sömn Mörker Tystnad Undvika migränframkallande faktorer

37 Rekommenderad profylax i primärvården vuxna och barn Betablockad med metoprolol är en evidensbaserad, effektiv förebyggande behandling för vuxna mg, upptitrering, varje dossteg minst en månad, anfallskalender För barn rekommenderas propranolol mg För specialicerad vård finns topiramat och flera andra alternativ

38 It s a balance between letting it influence life completely and not letting it influence life at all -a qualitative study of migraine prevention from the patients perspectives. Varkey E, Linde M, Henoch I. in Disability and Rehabilitation, Det är svårt att förebygga migrän Vilken strategi skall jag använda? Hur vet jag om den är effektiv? Hur länge skall jag pröva varje specifik metod? Det kostar att förebygga migrän

39 KLOKA LISTAN 2015 Använd profylax vid 3 eller fler invalidiserande migränanfall per månad Expertrådet för Neurologi

40 Sjukgymnastens roll i migränbehandling Stresshantering anpassad Fysisk träning sjukgymnasten akupunktur biofeedback avslappning

41 Migrän Spänningshuvudvärk 4-72 timmar 30 min 7 dygn Minst 2 av följande Halvsidig Pulserande Måttlig eller svår Förvärrad av fysisk ansträngning Minst 1 av dessa Illamående/kräkning Ljus och ljudkänslighet Minst 2 av följande Dubbelsidig Molande. tryckande Lätt-måttlig intensitet Ej värre av ansträngning Bägge Varken illamående/kräkning eller både ljus- och ljudkänslighet

42 Tryckömma punkter muskelspänning endast 1/3 av patienterna

43 Några orsaker till spänningshuvudvärk Psykisk stress och inre oro Fysisk stress Monoton eller felaktig arbetsställning Syn / hörsel problem Bettproblem Tandgnissling

44 Behandling av spänningshuvudvärk Ta reda på orsaken och påverka den Undvik värktabletter Lära avslappningsteknik remiss till sjukgymnast Använda avslappning och motion i vardagen Ta minipauser! Ev. Amitritylin till natten

45 Analgetikautlöst huvudvärk läkemedelsöverkonsumtions huvudvärk Kronisk daglig huvudvärk Risk med alla analgetika vid dagligt bruk, även vid smådoser, men särkilt Kombinationspreparat m koffein, kodein, muskelrelaxantia Ergotamin (Anervan Novum) Triptaner? Drug-holiday veckor till månader krävs. Täta uppmuntrande återbesök. Sjukgymnast.

46 Hortons huvudvärk = cluster headache remiss till neurolog Korta attacker 15 min-3 tim Perioder 4-6 veckor Extremt intensiv smärta bakom ena ögat, tinningen alltid samma Ögonrodnad, tårar, nästäppa, snuva, (ptos, mios) 1-3/d - dygnsrytm

47 Behandling cluster headache Anfallsbehandling Syrgas kärlsammandragande Triptan injektionspenna / nässpray Förebyggande under perioden Verapamil(Ca-kanalblockerare) Prednisolon per os, metylprenisolon(stötdos) (Sandomigrin, 5-HT2-antagonist-licens) Litium (vid kronisk Horton) Metysergid-licens) Neurokirurgi DBS mot hypothalamus? De svåraste fallen

48 Trigeminusneuralgi

49 Idiopatisk trigeminusneuralgi - remiss till neurolog Från 50-årsåldern Sekund-minutlånga huggande Nn maxillaris och mandibularis Trigger punkt Normalt neurologstatus Antiepileptika Karbamazepin( 200mg x2-4, gabapentin mfl Neurokirurgi Blockad av trigeminusgangliet (glycerol, termokoagulation) Janettaoperation (dekompression i hjärnstammen)

50 50 Föreläsningens namn