Finns det evidens för att stretching kan rekommenderas som behandling av tennisarmbåge?

Transkript

1 Finns det evidens för att stretching kan rekommenderas som behandling av tennisarmbåge? Thomas Westin ST-läkare i allmänmedicin Tranebergs vårdcentral Vetenskaplig handledare Bo Christer Bertilson, spec i allmänmedicin med dr. CeFAM 1

2 Innehållsförteckning Innehållsförteckning 2 Sammanfattning 3 Bakgrund 4 Syfte 5 Metod 5 Etiska överväganden 8 Resultat 8 Diskussion 11 Slutsats 13 Referenser 21 Bilagor Bilaga 1. Granskningsmall för randomiserad kontrollerad prövning 14 Bilaga 2. Arbetsblad för bedömning av vetenskapligt underlag enligt GRADE 16 Bilaga 3. Tabell 1 Sammanfattning av inkluderade studier 19 2

3 Sammanfattning Bakgrund: Tennisarmbåge eller lateral epikondylit är en vanlig åkomma. Orsaken anses vara repetitiva sträck- och vridrörelser där handgreppet används vilket medför degenerativa skador på senan till framförallt m extensor carpi radialis brevis (ECRB). Sjukdomen drabbar ofta aktiva människor som många gånger sjukskrivs och söker behandling för sina besvär. Syfte: Det finns många olika behandlingsalternativ till tennisarmbåge och syftet med denna litteraturstudie är att studera om det i den vetenskapliga litteraturen finns evidens som stödjer stretching som behandlingsmetod för tennisarmbåge. Metod: Litteratursökning i PubMed för artiklar publicerade mellan 2001 och 2013 med MeSH-termerna tennisarmbåge och stretching. Artiklarna kvalitetsgranskades med hjälp av SBUs granskningsmall för randomiserad kontrollerad prövning. Den sammantagna evidensstyrkan bedömdes enligt GRADE. Resultat: Tre randomiserade kontrollerade studier inkluderades. I Martinez studie jämförs samma typ av stretching i alla grupper men med tillägg av två olika typer av styrketräning i varsin grupp. Íngen signifikant skillnad sågs mellan grupperna. I Svernlövs studie jämfördes stretching med excentrisk träning och statisk stretching. Signifikant ökad gripstyrka sågs för träningsgruppen jämfört med stretchinggruppen efter sex månader. I Blanchettes studie jämfördes Augmented soft tissue mobilization, dvs förstärkt mjukdelsmobilisering med stretching. Ingen statistisk signifikant skillnad sågs mellan grupperna till slut men en statistisk signifikant mindre effekt med stretching initialt. I samtliga studier kunde man se statistisk signifikant förbättring jämfört med utgångsläget hos patienterna oavsett behandlingsmetod. Evidensstyrka för de inkluderade studierna bedömdes enligt GRADE-systemet. Samtliga studier bedömdes ha otillräcklig evidensstyrka. Slutsats: Det finns otillräcklig evidensstyrka i den vetenskapliga litteraturen som stödjer stretching som behandlingsmetod för tennisarmbåge. 3

4 Bakgrund Tennisarmbåge även benämt lateral epikondylit är en vanlig åkomma som drabbar ca 1 % till 3 % av befolkningen. 1 Orsaken anses vara repetitiva sträck- och vridrörelser där handgreppet används vilket medför degenerativa skador på senan till framförallt m extensor carpi radialis brevis (ERCB). 2 De flesta som ådrar sig tennisarmbåge spelar inte tennis, även om upp till 50 % av alla tennisspelare drabbas av armbågssmärta varav ca 80 % beror på tennisarmbåge. 3 Histologiskt utgörs den degenerativa processen av ökade mängder fibroblaster, ökad kärltillväxt och oregelbunden kollagenstruktur. 4 Kliniskt upplever patienter palpationsömhet över extensorursprunget vid laterala epikondylen, smärta från utsidan av armbågen vid lyft med pronerad underarm samt vid handgrepp. Upp till 40 olika behandlingsalternativ för tennisarmbåge finns beskrivna. 5 Det finns ingen konsensus gällande vilken behandlingsmetod som är bäst. Två metaanalyser 6,7 och en systematisk översikt 8 har kommit fram till att det saknas evidens som stödjer någon särskild typ av behandling. I dessa granskningar ingår stretching som tillägg till andra utvärderade behandlingsmetoder men är inte analyserad som enskild behandlingsmetod. En huvudprincip som återkommer i flera av de olika behandlingsalternativen av tennisarmbåge är att minska på spänningen till extensorurspunget på den laterala epikondylen varav stretching av den gemensamma extensorsenan anses vara en sådan metod. 9 Evidensen för stretching som behandlingsalternativ till tennisarmbåge är oklar. 8 I denna litteraturstudie kommer evidensen för stretching som behandlingsalternativ att studeras. 4

5 Syfte Syftet med denna litteraturstudie är att studera om det i den vetenskapliga litteraturen finns evidens som stödjer stretching som behandlingsmetod för tennisarmbåge. Metod MeSH-termerna till tennisarmbåge och stretching har sökts separat via adressen Tennisarmbåge ger MeSH-termen tennis elbow. Stretching ger MeSH-termen muscle stretching exercise. MeSH-termerna har sedan använts som sökord i databasen PubMed och kombineras med AND. MeSH-termen för stretching användes men gav få artiklar. Ordet stretching i kombination med AND och tennis elbow gav många fler artiklar som som inkluderades. 5

6 Tabell 1: Sökresultat i Pubmed för de olika MeSH-termerna inklusive kombinationer Sökord [MeSH] och kombinationer Antal Träffar Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa artiklar Inkluderade artiklar * Tennis elbow AND stretching: ("tennis elbow"[mesh Terms] OR ("tennis"[all Fields] AND "elbow"[all Fields]) OR "tennis elbow"[all Fields]) AND stretching[all Fields] Tennis elbow AND stretching med limits: RCT, engelska: ("tennis elbow"[mesh Terms] OR ("tennis"[all Fields] AND "elbow"[all Fields]) OR "tennis elbow"[all Fields]) AND stretching[all Fields] AND (Randomized Controlled Trial[ptyp] AND English[lang]) Tennis elbow AND muscle stretching exercise: ("tennis elbow"[mesh Terms] OR ("tennis"[all Fields] AND "elbow"[all Fields]) OR "tennis elbow"[all Fields]) AND ("muscle stretching exercises"[mesh Terms] OR ("muscle"[all Fields] AND "stretching"[all Fields] AND "exercises"[all Fields]) OR "muscle stretching exercises"[all Fields] OR ("muscle"[all Fields] AND "stretching"[all Fields] AND "exercise"[all Fields]) OR "muscle stretching exercise"[all Fields]) *Sammanlagt inkluderades tre artiklar. Dessa artiklar förekommer flera gånger i kolumnen. 6

7 Inklusionskriterier: 1) Randomiserade kontrollerade studier (RCT). 2) Artiklar publicerade mellan ) Studier med diagnosen tennisarmbåge. 4) Studier där behandling var stretching enbart eller som tillägg till annan behandling. 5) Studier skrivna på engelska. 6) Studier som använde stretching utan apparatur. Exklusionskriterier 1) Studier på patienter med reumatoid artrit eller annan inflammatorisk artrit som engagerade armbågen eller handleden. 2) Studier på patienter med diffust smärtsyndrom tex fibromyalgi. 3) Studier på patienter med cervikal rizopati eller karpaltunnelsyndrom. Artiklarna värderades och redovisades med hjälp av SBUs granskningsmall för randomiserad kontrollerad prövning (bilaga 1) enligt följande variabler: 1. Studiepopulation 2. Tilldelning av åtgärd/behandling 3. Gruppernas jämförbarhet 4. Blindning 5. Bortfall (antalet randomiserade deltagare som inte har följts upp enligt studieprotokollet) 6. Följsamhet ( compliance, adherence, concordance ) 7. Rapportering av effektmått och biverkningar 8. Resultat och precision 9. Bindningar och jäv 7

8 10. Total bedömning av studiekvalitet (hög, medelhög och låg) Det vetenskapliga underlaget bedömdes enligt GRADE-systemet (bilaga 2) som graderar den vetenskapliga evidensen i fyra evidensgrader: starkt, måttligt starkt, begränsad och otillräcklig. Sammanfattning av de inkluderade studierna redovisas i en tabell (bilaga 3). Etiska överväganden Ingen studie som uppfyller inklusionskriterierna exkluderades oavsett slutsatsen. Genom att använda SBUs granskningsmall minskar risken för partisk bedömning av resultatet. Resultat Deltagare i de inkluderade artiklarna Tre randomiserade kontrollerade studier uppfyllde inklusionkriterierna (se tabell 1, bilaga 3, sid 18). En studie var från USA, Martinez-Silvestrini et al En studie var från Sverige, Svernlöv et al och en studie var från Canada, Blanchette et al Totalt i studierna inkluderades 162 deltagare. Studierna undersökte både män och kvinnor som var mellan 18 och 70 år gamla. Alla hade effektmåtten smärta och underarmsfunktion. Utöver symtomduration var inklusionskriterierna väsentligen lika. Exklusionskriterierna skiljde sig på några punkter. Ingen deltagare hade en pågående behandling för tennisarmbåge före randomisering. Studierna skilde sig avseende mätmetoder, symtomduration, kontrollgrupper och bortfall. Grupperna fick olika typer av stretching, stretchingduration och frekvens. 8

9 Frågeformulär och mätmetoder för utvärdering av behandlingseffekt För att kunna utvärdera effekten av stretching har olika frågeformulär använts i studierna. Deltagarna har fyllt i dessa före, under och efter behandling. Följande mätmetoder har använts: Visuell Analog Skala (VAS) är en skala på ett till tio där tio representerar maximal smärta och ett är minimalt med smärta. Patient-rated Forearm Evaluation Questionnaire (PRFEQ) är ett fomulär som kan användas för att uppskatta smärta och underarmsfunktion hos patienter med tennisarmbåge. Patient-rated Tennis Elbow Evaluation (PRTEE) är ett validerat formulär för bedömning av tennisarmbåge. Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (DASH) är ett standardiserat frågeformulär för att kartlägga patientens perspektiv gällande status i övre extremitet. Pain-free grip (PFG) är en mätmetod där patienten griper tag om en apparat som mäter styrkan i greppet och släpper taget när smärta från laterala epikondylen uppstår. Metoder och resultat i de inkluderade artiklarna I Martinez studie inkluderades patienter med tennisarmbåge med en symtomduration på mer än 3 månader. De två interventionsgrupperna fick stretching med koncentrisk träning (30 deltagare) respektive stretching med excentrisk träning (31 deltagare). Kontrollgruppen fick endast stretching (33 deltagare). Stretchingsprogrammet var lika för alla grupper och bestod av stretching av handledsextensorer i stående med axeln flekterad i 90 grader, armbågen extenderad och flexion av handleden med hjälp av den andra handen. Tre repetitioner á trettio sekunders stretching med trettio sekunders vila emellan två gånger per dag. De bägge träningsgrupperna använde ett elastiskt band för den excentriska respektive koncentriska träningen som registrerades i loggböcker. Grupperna följdes upp och utvärderades efter sex veckor. Powerberäkning gjordes. Fyra deltagare i respektive träningsgrupp och fem i stretchinggruppen föll bort. Samtliga grupper förbättrades i VAS, PRFEQ, DASH och PFG. Ingen statistisk signifikant skillnad sågs mellan grupperna. 9

10 I Svernlövs studie inkluderas patienter med tennisarmbåge med symtomduration mellan 3 och 24 månader. Två olika grupper jämfördes där den ena fick enbart stretching och den andra excentrisk träning och stretching. Grupp ett (stretching) hade 20 deltagare (5 bortfall) och grupp två 18 deltagare (3 bortfall). Bägge grupper fick instruktioner av en sjukgymnast och övningar utfördes därefter i hemmet i 12 veckor. Stretchingprogrammet såg olika ut för respektive grupp. Stretchinggruppen kontraherade initialt underarmsextensorerna i 10 sekunder, slappnade av i 2 sekunder och stretchade därefter i sekunder. Detta gjordes i 3-5 repetitioner 2 gånger per dag. Träningsgruppen stretchade först statiskt i sekunder i 3-5 repetitioner och styrketränade därefter excentrisk och avslutade med statisk stretching igen, en gång om dagen. Ingen powerberäkning gjordes. Träningsdagbok fördes. Alla patienter fick träffa sjukgymnast vid början och efter 3, 6 respektive 12 månader då man jämförde VAS och PFG. Bägge grupper förbättrades i VAS. Initialt sågs en statistisk signifikant skillnad i VAS med högre värden i träningsgruppen än i stretchinggruppen (p<0.04). Efter 3 månader fanns inte längre några skillnader. Ingen annan statistisk signifikant skillnad i VAS påvisades mellan grupperna. PFG ökade signifikant i bägge grupper efter 3 månader (p<0.001). Vid 6 månaders kontrollen var ökningen signifikant högre i träningsgruppen (p<0.05). I Blanchettes studie inkluderas 30 deltagare med tennisarmbåge. Två olika behandlingar jämfördes i två olika grupper med 15 deltagare i varje grupp. Augmented soft tissue mobilization, ASTM och stretching. ASTM är en behandling där man med hjälp av ett instrument kan öka behandlarens förmåga att massera ett område. I detta fall utgörs instrumentet av ett ca 2 cm brett och 12 cm långt metallstycke som förs över patientens ömma områden och när en oregelbundenhet detekteras antas det vara fibrotisk vävnad vilken masseras. Stretchingövning som lärdes ut av kiropraktor innehöll stretching av flexorer och extensorer i handleden, hålla i 30 sekunder 6 ggr per dag. 3 deltagare föll bort totalt, samtliga i stretchinggruppen. Bägge grupper jämfördes med VAS och PRTEE initialt, efter 6 veckor respektive 3 månader. Bägge grupper jämfördes även med PGF initialt och efter 6 veckor. En signifikant minskad smärta påvisades i PRTEE i ASTM-gruppen efter 6 veckor samt efter 3 månader (p<0.001). I stretchgruppen påvisades minskad smärta i PRTEE först efter 3 månader (P=0.002). I ASTM-gruppen påvisades signifikant minskad smärta i VAS (p<0.005) efter 6 veckor samt efter 3 månader. I stretchgruppen påvisades minskad smärta först efter 3 10

11 månader (p=0.04). Ett observandum var att statistisk analys visade att tidsfaktorn ansågs vara huvudfaktorn gällande både förändringarna i PRTEE och VAS samt även PFG. Evidensstyrka i inkluderade studier Evidensstyrka för de inkluderade studierna bedömdes enligt GRADE-systemet. Samtliga studier bedömdes ha otillräcklig evidensstyrka. Diskussion I samtliga studier kunde man se statistisk signifikant förbättring jämfört med utgångsläget hos patienterna oavsett behandling. Bara en studie, Blanchettes studie, jämförde stretching med något helt annat och där sågs en tendens till mindre effekt med stretching initialt. Evidensstyrka för de inkluderade studierna bedömdes enligt GRADE-systemet. Samtliga studier bedömdes ha otillräcklig evidensstyrka. Det finns alltså otillräckligt vetenskapligt stöd för att stretching kan vara en effektiv behandlingsmetod vid tennisarmbåge. Generella begränsningar för studier av tennisarmbåge Den vetenskapliga kvaliteten i studierna begränsas av vissa faktorer som har med tennisarmbåge att göra. En av faktorerna är naturalförloppet där Tennisarmbåge anses vara självläkande över tid 13. Ingen kontrollgrupp fanns i studierna där kontrollen bestod av naturalförlopp. Det beror bland annat på att de flesta med tennisarmbåge som söker hjälp har gått länge med symtom samt ofta provat många olika behandlingar tidigare. Effektmåtten vid tennisarmbåge är till större delen subjektiva. Dessutom begränsas samtliga studier av att dubbelblindning är svårt att genomföra. Svårigheter att fastställa sjukdomsdebut är begränsande eftersom grupperna då inte blir homogena. Patienter med bilateral tennisarmbåge anses sammantaget ha sämre prognos varför denna faktor måste vägas in inför randomisering. Det finns en möjlighet att de som söker sig till studier tidigare har provat många olika behandlingar varför dessa eventuellt är 11

12 predisponerade att få sämre resultat generellt. Eftersom de olika övningarna som gjordes av deltagarna i studierna ej var övervakade utan gjordes i hemmet kan dessa ha utförts fel vilket i så fall kan ha påverkat resultatet. Bedömning av vetenskaplig kvalitet i studierna I Martinez studie jämförs samma typ av stretching i alla grupper men med tillägg av två olika typer av styrketräning i varsin grupp. Förbättring sågs i alla grupper men ingen statistisk signifikant skillnad mellan grupperna vilket kan tala till stretchingens fördel. Alla grupper tilläts använda tennisarmbågebandage samt uppmanades massera det ömma området med is tre gånger per dag vilket kan vara förväxlingsfaktorer vid bedömningen av stretchingens behandlingseffekt. I Svernlövs studie påvisades att både stretching och excentrisk träning med statisk stretching gav signifikant förbättring. Alla patienter erbjöds även i denna studie tennisarmbågebandage samt handledsortos vilka bägge kan ha varit förväxlingsfaktorer vid bedömning av respektive behandlingseffekt. Dessutom är det svårt att bedöma effekten av den statiska stretchingen som även gavs till träningsgruppen. I Blanchettes studie finns många begränsningar. All statistik gjordes av samma kliniker som samlade och hanterade all data vilket kan vara ett metodfel. Randomiseringsprocessen kan också vara ett metodfel i och med att urvalet drogs ur en urna och inte genom en slumpgenerator eftersom manuell randomisering inte lägre anses vara tillräckligt tillförlitligt. Strechinggruppen gavs även information om ergonomi vid datorarbete vilket kan vara en förväxlingsfaktor. Dessutom tilläts stretchinggruppen inta första-nivå analgetika dvs NSAID vilket också är en förväxlingsfaktor. Styrkor och svagheter En styrka med denna litteraturstudie är att endast RCT studier ingick i sökningen vilka anses ha högt bevisvärde. En svaghet är att endast tre artiklar inkluderades med sökmetoden. Sökning gjordes i PubMed. Sökning i andra databaser skulle möjligen kunna generera fler relevanta artiklar men detta var dock inte möjligt med gällande tidsram för VESTA projektet. En annan svaghet var att inga studier hittats som jämför enbart stretching med naturalförlopp 12

13 vilket dock har sina naturliga förklaringar enligt tidigare diskussion i stycket generella begränsningar för studier av tennisarmbåge. Slutsats Det finns i litteraturen otillräckligt vetenskapligt stöd för stretching som en behandlingsmetod för tennisarmbåge. Metoden förefaller dock ofarlig och det är en enkel och icke resurskrävande metod. Fler studier med hög evidensstyrka behöver genomföras för möjliggöra bättre behandlingsrekommendationer. 13

14 Bilaga 1: Granskningsmall för randomiserad kontrollerad prövning 14

15 15

16 Bilaga 2: Arbetsblad för bedömning av vetenskapligt underlag enligt GRADE 16

17 17

18 18

19 Bilaga 3: Tabell 1 Sammanfattning av inkluderade studier Studiedesign Population Typ av Effektmått Mätmetoder Resultat Bevisvärde Författare Antal vid Intervention Kommentar År Studiestart. Uppföljningstid. Referens land Martinez- Randomiserad >18 år. Grupp 1-stretching Minskad VAS skala. Ingen statistisk Låg kvalitet Silvestrini Et al kontroller ad studie Tennisarmbåge mer än 3 och koncentrisk träning smärta. Smärtfritt grepp i kg. signifikant skillnad mellan Många förväxlings (10) USA (RCT) månader. Toltalt i grupp 1, Grupp 2-streching och excentrisk träning Ökad funktion. PFG (kg) Frågeformulär för: grupperna. faktorer 31 i grupp 2 Grupp 3-streching Underarms- och 33 i grupp funktion 3. Uppföljning 6 (PRFEQ). Bortfall: 13 veckor. Arm-axelhand funktion (DASH). Svernlöv RCT år. Grupp 1-streching. Minskad VAS skala Stastisk Låg kvalitet Et al Tennisarmbåge Grupp 2-streching smärta. signifikant Många 2001 mer än 1 och excentrisk PFG (kg) förhöjd förväxlings- (11) månad. träning. Gripstyrka gripstryka i faktorer Sverige Totalt i grupp 1 grupp 2 och 18 i grupp 2. Uppföljning 12 efter 6 Bortfall: 8 månader. månader. 19

20 Studiedesign Population Typ av Effektmått Mätmetoder Resultat Bevisvärde Författare Antal vid Intervention Kommentar År Studiestart. Uppföljningstid. Referens land Blanchette RCT >18 år. I-Förstärkt mjukdels Minskad VAS skala Ingen Låg kvalitet Et al Tennisarmbåge mobilisering smärta. statistisk Många 2010 Mer än (Augmented soft PFG (kg). signifikant förväxlings- (12) Canada Totalt 30. Interventionsgrupp 15. Kontrollgrupp 15. Bortfall 3. tissue mobilization, ASTM) K-Stretching Uppföljning 3 månader. Gripstyrka Ökad funktion Frågeformulär för: Underarmsfunktion (PRFEQ). skillnad mellan grupperna. faktorer Litet antal deltagare NSAID tilläts i bägge grupper 20

21 Referenser 1 Verhaar JA. Tennis elbow: anatomical, epidemiological and therapeutic aspects. Int Orthop. 1994:18: Stålman A, Lindblod P, Epikondylit lateral, Gruchow H, Peeletier D. An epidemiologic study of tennis elbow. Incidence, recurrence, and effetiviness of prevention strategies. Am J Sports Med 1979;7: Putnam MD, Cohen M. Painful conditions around the elbow. Orthop Clin North am. 1999;30: Chard MD, Hazleman BL. Tennis elbow: a reappraisel. Br JR Rheumatol. 1989:28: Labelle H, Guibert, Jonas J, et al. Lack of scientific evidence för the treatment of lateral epicondylitis of the elbow. An attempted meta-analysis. J Bone Joint Surg [Br] 1992;74: L Bisset, A Paungmali, B Vicenzino, et al. A systematic review and meta-analysis of clinical trials on physical interventions for lateral epicondylalgia. Br J Sports Med 2005;39: Smidt N, Assendelft WJ, Arola H, et al. Effectiviness of physiotherapy for lateral epicondylitis: a systematic review. Ann Med 2003;35: Sölveborn S.-A. Radial eicondyalalgia (tennis elbow): treatment with stretching or forearm band. A prospective study with long-term follow-up including rang-of-motion measurements. Scand J Med Sci Sports 1997:7: Martinez-Silvestrini et al. Chronic lateral epiconylitis: Comparative effectiviness of a home exercise program including stretching alone versus stretching supplemented with eccentric or concentric strengthening. J Hand Ther Oct-Dec;18(4): Svernlöv et al. Non-opertavie treatment regiment including eccentric training for lateral humeral epicondylalgia. Scand J Med Sci Sports 2001 Dec;11(6): Blanchette et al. Augumented soft tissue mobilization vc natural history in the treatment of lateral epicondylitis: a pilot study. J Manipulative Physiol Ther 2011;34: Smidt N et la. Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a randomised controlled trial. Lancet 2002;359: