Delexamination 2 Klinisk medicin, Södersjukhuset, vt/ht april 2011 KORTSVARSFRÅGOR

Transkript

1 Delex 2 Klin med SöS (9) Delexamination 2 Klinisk medicin, Södersjukhuset, vt/ht april 2011 KORTSVARSFRÅGOR Examinationen består av två MEQ-frågor om 32 poäng samt 18 om 48 poäng. Hjälpmedel: Referensvärdeslista som delas ut. Skivningsgenomgång torsdag 14 april kl i sal Halldin, SöS. Obs! Skriv din skrivnings-kod på alla sidor! Fråga 1 Hur anser du att det avsnitt av kursen som den här skrivningen examinerar har ökat dina kunskaper och fört dig närmare dina mål för hela kursen? (1p) Fråga 2 Du går som underläkare på en allmän internmedicinsk avdelning. Under ronden diskuterar du och överläkaren en 45-årig man som är under utredning för förhöjda levervärden. En av diagnoserna som kommer upp är hemokromatos. Överläkaren avfärdar dock den diagnosen då patientens blodvärde inte är förhöjt utan ligger på normala 140 g/l a) Hur vill du kommentera det?(1p) b) Vilka två prover vill du beställa för att klargöra om det kan röra sig om hemokromatos? Beskriv också hur svaren skall tolkas. (2p) a) Det är patientens järnupptag som är rubbat inte erytropoesen. Den styrs som vanligt. b) Ökad järnmättnad. Högt Ferritin. Muterad HFE gen (2 rätt av dessa ger 2 p)

2 Delex 2 Klin med SöS (9) Fråga 3 En 73-årig kvinna inremitteras från sin vårdcentral till medicinakuten pga anemi. Hon har känt sig gradvis tröttare senaste veckorna men inte noterat något annat avvikande. Inga blödningar, ingen feber. Hon är sedan tidigare frisk och tar inga mediciner. AT: Ter sig opåverkad. Perifert kompenserad. Sat 96% på luft. Temp 36,8 Cor. RR ca 100/min. Inga biljud. Pulm: Vesikulära andningsljud. Buk: Mjuk, oöm. Inga palpabla resistenser. Ingen palpabel mjälte eller lever Lymfkörtlar: Inga palpabla förstorade lymfkörtlar. Lab: Hb:90, LPK 0,5, TPK 40, Na: 140, K: 4,2, Krea: 84 Efter att ha sett detta efterbeställer du B-12, B-Folat, S-Fe, S-Ferritin. Alla dessa värden ligger normalt. B- celler visar lymfocyter: 0,3, neutrofila granulocyter: 0,2 a) Vilken diagnostisk åtgärd blir nu nästa steg? (1p) b) Ange två rimliga differentialdiagnoser? (2p) c) Om samma patient istället hade kommit in med feber 39 grader hur hade det ändrat din handläggning? (2p) a) Benmärgsundersökning, aspirat eller biopsi. b) AML, MDS, aplastisk anemi c) Rundodling och därefter bredspektrumantibiotika.

3 Delex 2 Klin med SöS (9) Fråga 4 En del gastrointestinala sjukdomar är förknippade med symptom på malabsorption. Ange 5 blodprover man kan ta som är markörer för malabsorption.(2p) : S-zink, s-b12, s-folat, p-kalcium, s-albumin, fs-fe, s-ferritin, s-mg, s- PTH, 25-OH-D-vitamin Fråga 5 Till medicinakuten kommer en 45-årig man med känd levercirrhos på etylbasis. Dock har han nu varit fri från alkohol de senaste 2 åren. Han går på gastroenterologmottagningen där man vid gastroskopi konstaterat esophagusvaricer som ligaturbehandlats. Han har känd ascitesproblematik. Han har tappats vid ett par tillfällen men annars håller det sig med vätskedrivande behandling. Medicinering: T Spironolakton 100 mg 1x1, T Inderal 40 mg 2x2, Mixt Laktulos 30 ml x1. Nu de senaste dagarna har han enligt frun blivit tröttare än vanligt och även börjat uppträda förvirrat. AT: Trött men lätt väckbar. Orienterad till person men ej till tid eller rum. Temp 38,1. Saturation 94% på luft Buk: Generellt något palpöm. Buken ter sig utspänd, tydlig flankdämpning vid perkussion. BT: 110/60 a) Du misstänker spontan bakteriell peritonit. Vilket akut prov kan du ta för att eventuellt verifiera den misstanken? (1p) b) Patientens förvirring misstänker du kan vara ett symptom på leverencephalopati. Ge två exempel på åtgärder för att behandla detta tillstånd. (2p) a) Diagnostisk ascitespunktion. Asc-LPK med poly> 0,25 talat för SBP b) Tömning av tarmen( Laktulos) Behandla infektion. Behandla blödning. Proteinreduktion.

4 Delex 2 Klin med SöS (9) Fråga 6 Då man handlägger en patient med venös trombos måste man förutom att ställa diagnos och behandla fundera på vad som utlöst trombosen hos just den aktuella patienten. På vilket principiellt sätt skiljer sig utredningen åt vid förstagångstromboser hos en 19-årig patient och hos en 79-årig patient? (2p) Hos en ung patient utreder man fra medfödda faktorer( trombofili, kärlanomalier) och hos en äldre patient förvärvade (tex malignitet, infektion) Fråga 7 Som dagens tredje patient på din fullbokade vårdcentralsmottagning kommer det in en 75-årig dam som är bokad med sökorsaken bukbesvär. Hon är tidigare frisk förutom en lindrig hypertoni. Hon medicinerar sedan flera år med T Felodipin (kalciumantagonist) 5 mg 1x1. Nu berättar hon att hon har fått besvär med orolig, gasig mage. Avföringen är ibland lös och ibland hård. Hon säger sig tidigare ha haft en järnmage och att besvären började för något år sedan. Hon har pratat med vänner och familj om detta och man har kommit fram till att symptomen stämmer bra med så kallad IBS (Irritable bowel syndrome). Nu skulle hon gärna vilja ha någon lindrande medicin för det. a) Är det redan nu något i informationen som du tycker talar mot IBS? (1p) b) Ge 2 exempel på så kallade alarmsymptom som kan tala för annan bakomliggande sjukdom (2p) a) Ej typiskt att IBS debuterar vid hög ålder. b) Viktnedgång, nattliga symptom, feber, blod i avföringen

5 Delex 2 Klin med SöS (9) Fråga 8 Arne, 65 år gammal, har genomgått en hälsoundersökning. Han mår bra och undersökande läkare hittade inget avvikande i status. Som avslutning tog man en del laboratorieprover (Hb, LPK, TPK, Krea, Na, K, Alb, kalcium). Som enda avvikelse såg man en förhöjd SR på 55. En förhöjd SR kan ju ha många orsaker. Läkaren på vårdcentralen som hade genomfört hälsoundersökningen funderade bl a på myelom. a) Vilka prover och undersökningar ska ingå i en basal myelomutredning? (3p) Åren gick och Arne följdes på hematologen med regelbundna labprover och kliniska kontroller. Under 3 år betraktades myelomet som asymptomatiskt och han fick ingen behandling. På det fjärde året hade sjukdomen progredierat och man påbörjade behandling. b) Ge ett exempel på en behandlingsindikation vid myelom. (1p) a) myelomskelett, benmärgsundersökning, S-elfores, U-elfores (fria lätta kedjor) b) Hb<100 g/l, skelettdestruktioner, myelomorsakad hyperkalcemi, myelomorsakad njursvikt

6 Delex 2 Klin med SöS (9) Fråga 9 Till akuten inkommer en 50-årig man med feber 38,5 grader. Han söker egentligen för andfåddhet. Lab visar Hb: 85, LPK: 11,2, TPK: 400, Na:136, K: 3,9, Krea: 96, ASAT: 0,78, ALAT 0,65, Bilirubin: 55 Nu väcks en misstanke på hemolys som orsak till patientens anemi a) Bilirubin ökar vid hemolys. Ange ytterligare 3 kemlabprover som man brukar använda för att konfirmera att det rör sig om en hemolys. Dessa prover säger dock inget om orsaken till hemolysen. (2p) b) Proverna du beställer konfirmerar att det rör sig om hemolys. Hemolys kan ha många olika orsaker. Kortison används som behandling vid framförallt en typ. Vilken? (1p) c) Vilket blodprov tar du för att bekräfta att det rör sig om en sådan typ?(1p) a) LD, retikulocyter, haptoglobin.( 2 rätt= 1p, 3 rätt= 2p) b) Varm autoimmun hemolys, IgG medierad. (1p) c) DAT (1p) Fråga 9 Som jour på medicinakuten träffar en 70-årig kvinna som söker pga polyuri + polydipsi. I labstatus noteras bl a b-glukos 5,6 och p-ca 3,07. Du diagnosticerar hyperkalcemi. Vad blir din första TERAPEUTISKA åtgärd? (1p) : Rehydrering

7 Delex 2 Klin med SöS (9) Fråga 10 Vilken är den vanligaste hormonproducerande hypofystumören? (1p) : Prolaktinom Fråga 11 Vilken leversjukdom misstänker du i första hand för nedanstående personer? a) 30 årig kvinna. Inga mediciner eller hälsokostpreparat. ALAT 7,6, ASAT 4,9, ALP 1,3, Bilirubin 36. Elfores visar förhöjt polyklonalt IgG (1p) b) 60 årig kvinna. Söker för allmän trötthet, svår klåda. ALAT 2,1, ASAT 1,7, ALP 5,3, Bilirubin 30. Elfores visar förhöjt polyklonalt IgM (1p) c) Man med tidigare intravenöst missbruk och känd cirrhos på basen av hepatit C. Har nu genomgått ultraljud av buken som visat en solitär ca 4x4 cm stor resistens i höger leverlob (1p) a) Autoimmun hepatit b) Primär biliär cirrhos c) Hepatocellulär cancer Fråga 12 Ange två endokrinologiska orsaker till sekundär diabetes. (2p) : Cushing, Acromegali, feokromocytom, glukagonom Fråga 13 Ange den vanligaste orsaken till primär hyperaldosteronism. (1p) : Binjurebarkshyperplasi

8 Delex 2 Klin med SöS (9) Fråga 14 Vilka två grupper av läkemedel utgör basen i hjärtsviktsbehandling vid nedsatt vänsterkammarfunktion? (2 p) : ACE-hämmare och betablockerare (2p) Fråga 15 När en patient med blodiga diarréer misstänks ha inflammatorisk tarmsjukdom kontrolleras alltid tarmpatogener. Vilka patogener syftar vi på i detta sammanhang?(2p) : Campylobacter, Salmonella och Shigella. (3 rätt = 2p, 2 rätt=1p) Fråga årig man, tidigare frisk. Sedan 7 veckor besvärats av lös avföring som senaste 2-3 veckorna försämrats. Har nu 6-7 blodiga diarréer dagligen, även någon gång på natten. Gått ned 7 kg i vikt. Känner sig trött och orkeslös. Ingen buksmärta. Ej varit utomlands. Status: AT Blek, AF 12/min. Ingen inkompensation. Temp 38,3. Saturation 98% utan syrgas. MoS: Normala slemhinnor utan beläggning el. sår. Ytliga lymfkörtlar: Inga förstorade körtlar på hals, supraklavikulärt, axillärt och i ljumskar. Hjärta: RR. Normala toner, inga biljud. Puls 92/min. Lungor: Normala andningsljud. BT 115/65. Buk: Ömmande i vänster fossa. Helt mjuk utan muskelförsvar. PR: Tom ampull. Blodfärgat slem på handsken. a) Ange de tre mest sannolika differentialdiagnoserna! (2p) b) Nämn 4 viktiga prover/övriga undersökningar du nu beställer. (2p) c) Hur handlägger du patienten i övrigt vad gäller eventuell inläggning och behandling? Nämn 4 viktiga aspekter. (2p) a): Ulcerös kolit, Mb Crohn, infektiös kolit, (2p för 3, 1p för 2) b): CRP, SR, blodstatus, elstatus, leverstatus, faecesodlingar, BÖS/DT buk vid buksmärta (2p för 4, 1p för 3) c): Pat. har ett akut svårt skov vilket kräver inläggning, snar skopi, ev. transfusion, vätska iv. Tarmvila. Steroidinsättning vid positiv koloskopi (man behöver inte vänta på odlingssvar). Snar kontakt med kirurgen för gemensam handläggning (risk för kolektomi). BÖS/DT buk. (2p)

9 Delex 2 Klin med SöS (9) Fråga 17 Hur kan man kontrollera att en patient som behandlats för duodenalulcus med så kallad eradikeringsbehandling verkligen blivit av med sin Helicobacter pyloriinfektion? (1p) : Utandningstest sk ureabreathtest. (1p) Fråga årig kvinna söker på husläkarmottagningen för smärtor nertill på halsens framsida. Hon har nyligen haft en övre luftvägsinfektion och har nu haft lätt feber några dagar, känner sig trött och sjuk och är lätt öm över sköldkörteln. SR 90 mm. TSH < 0.05 mu/l. Fritt T4 33 pmol/l. a) Vad är den sannolika diagnosen? (1p) b) Vilken behandling föreslår du? (1p) A) : Subakut thyreoidit B) : NSAID eller Prednisolon