HYPERGLYKEMISKA KRISER. Buster Mannheimer VO internmedicin KI-SÖS

Transkript

1 HYPERGLYKEMISKA KRISER Buster Mannheimer VO internmedicin KI-SÖS

2 45-årig kvinna Anamnes: Typ 1 diabetes sedan barndomen. Sedan 2 veckor hosta, halsont. Sedan 2 dagar feber snabbt försämrad. Söker vårdcentralen, skickas till akuten med ambulans. Status: Mycket trött. Takypne. Temp 38,0. Torra slemhinnor. Bltr 90/60. Puls: 115/min. Ingen fokalneurologi. Lungor: hårda rassel basalt höger.

3 Laboratorieprover B-glukos: HHH, ph: 7,01, BE: - 32, po2: 16,0, pco 2 : 3,0, CRP: 275, Hb 165, S-Na :135, S-K: 5,5 DIAGNOS?

4 DIABETESKETOACIDOS Utlösande faktorer?

5 Utlösande faktorer Infektion Underbehandling insulin Debut typ 1diabetes

6 Svält Lågt p-glukos hög Glukagon /Insulin kvot Ökad glukoneogenes, glukogenolys samt ketokroppsbildning SOM DOCK HÄMMAS INNAN KLINISK ACIDOS BILDAS DÅ INSULINNIVÅERNA ÖKAR

7 Patogenes DKA Hyperglykemisk ketoacidos Brist på insulin hög Glukagon /Insulin kvot samt stegrade stresshormoner Ökad glukoneogenes, glukogenolys samt fortsatt minskat perifert glukosupptag aktivering av hormonkänsligt lipas frisättning av fria fettsyror och ökad ketonbildning i levern Dehydrering Osmotisk diures som drar med sig elektrolyter, däribland stora Kaliumförluster (Acidos + insulinbrist pseudohyperkalemi )

8 DKA

9

10 45-årig kvinna Ni står fortfarande på akutrummet med patient med mycket högt socker, respiratoriskt minimalt kompenserad grav metabol acidos. Handläggning?

11 Handläggning misstänkt DKA Bekräfta diagnosen Kontrollera blodgas, kapillärt socker, överväg andra tillstånd med hyperglykemi (HHS, okomplicerad hyperglykemi) samt andra tillstånd med acidos (alkoholmedierad ketoacidos, salicylism eller andra intoxer, svältketoacidos, etc. etc.) Bakomliggande patologi? Noggrant status, fullständigt elstatus, s-osm, övriga laboratorieprover

12 Vårdnivå?

13 Vårdnivå INTENSIVVÅRD: Svår ketoacidos ( ph < 7,1 ): Intensivvård Patienter med medvetandepåverkan Patienter som är cirkulatoriskt eller respiratoriskt instabila

14 Tre hörnpelare i behandlingen?

15 Rehydrering Sikta på att vätske-deficit (4-8 liter) skall vara ersatt inom 12 timmar med i första hand NaCl Tillsatts av Addex Kalium (innehåller även fosfat) from 2:a liter vätska: mmol/l

16 Insulin Behåll patientens långverkande insulin Bolus insulin iv 0,14 E/kg, max 12 E, ges vid ph 7,1 och > 30 min till infusionsstart. (obs! S-K > 4,0 mmol/l) Infusionstakt vårdavdelning: 0.1E /kg/tim, MIVA: 0.14 E / kg / tim Mål minskning P - glukos: ca 3 mmol / tim Monitorering enligt schema: p-glukos, b-ketoner, kalium efter 1, 2 timmar, därefter varannan När p-glukos < 12 mmol: 5% glukos ( Nacl) Infusionen avbryts när ph > 7,3, standardbik / BE normalt, b - ketoner < 1 hos opåverkad patient måltid tillsammans med korttidsverkande insulin

17 72-årig man Anamnes: Sedan månader polyuri, polydipsi. Sedan någon vecka försämrad med dysuri, feber. Status: Förvirrad, somnolent. Temp 39,0. Torra slemhinnor. Bltr 100/70. Puls: 120/min.

18 Laboratorieprover B-glukos: HHH, BE: - 2, ph : 7,38, po2: 12,0, pco2:5,2, CRP : 200, Hb 170, S- Na : 160, S-K : 4,2. s-osm: 350, Urinsticka: nitrit: positiv, LPK: 3+ DIAGNOS?

19 HYPERGLYKEMISKT HYPEROSMOLÄRT SYNDROM Vad skiljer DKA mot HHS?

20 DKA vs HHS enligt Kitabchi et al. DKA HHS Glukos (mm) Natrium (mm) Kalium (mm) Kreatinin (µm) S-osm (mosmol/kg) ph 7,12 7,3 C-peptid (nm) 0,21 1,14

21 Handläggning HHS?

22 Handläggning HHS Högre mortalitet vanligtvis initial vård IVA Vätska såsom vid DKA, dock 50% mer Lägre insulinbehov - starta med 2E / tim ca Fragmin

23 50-årig man Överviktig, tidigare väsentligt frisk Nu förkylning sedan en vecka Vårdcentral noterat ett blodsocker på 30 och rekommenderar patienten att söka sig till medicinakuten VIDARE ANAMNES, PROVER, HANDLÄGGNING?

24 72-årig kvinna Tablettbehandlad diabetes Kontrollerar sockret sällan, mätaren gått sönder 9 månader sedan VC noterar på årliga diabeteskontrollen ett socker på 20, HbA1c på 101 och skickar patienten till medicinakuten HANDLÄGGNING?

25 70-årig man Tablett behandlad diabetes, IHD, bypass opererad för 5 år sedan, Minnessvikt, nyligen erhållit diagnosen Alzheimer Senaste veckan diarréer och kräkningar, vårdcentralen noterar ett socker på 20 och skickar in patienten VIDARE HANDLÄGGNING?

26 Litteraturreferenser Kitabchi, A. E., G. E. Umpierrez, et al. (2001). "Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes." Diabetes Care 24(1): Hamblin, P. S., D. J. Topliss, et al. (1989). "Deaths associated with diabetic ketoacidosis and hyperosmolar coma " Med J Aust 151(8): 439, 441-2, 444. Johnson DD, Palumbo PJ, Chu C: Diabetic ketoacidosis in a communitybased population. Mayo Clin Proc55 : 83-88,1980 Hulting et al. Akut internmedicin Behandlingsprogram, Stockholms läns landsting Vårdprogram kardiologi/miva ( Vårdprogram intermedicin/endokrinsektionen (