Sepsis Vår tids okända folksjukdom? 26 Maj 2016 Adam Linder Infektionskliniken, Lund

Transkript

1 Sepsis Vår tids okända folksjukdom? 26 Maj 2016 Adam Linder Infektionskliniken, Lund

2 !"#$%"&$#'(("$)'&(*+'&$,'-'+("-./$ Miss Brazil 2006 Pope John Paul II Jim Henson

3

4 Kända svenskar Estelle Bernadotte d.ä Johan Ulveson Carl jan Grankvist Pernilla Wahlgren Sepsis Ännu en okänd folksjukdom? Gina Dirawi Albin Ekdal Claes Malmberg Kungens farmor Mikael renberg Gert Fylking Rock-Olga Kevin Walker Elisabeth Höglund

5 !"#$0&$1')(2($345&&$6"77".$87*#45&,29+2+,:/$ 1')(2($0&$'H$72A(%*."+#'$?77(.C+#$(*-$<))(.C&$+0&$6&*))'+($ 2+I"--".*&2(6"$(A"&$)C$'+$2+4'6?*+$(6"#"&$6&*))'+($',+"$*&,"+$ ;! *-$#'.$2+.'$#2",+*(?='&"($(+"88.$*=%$8'%"+#7"($"#'6A".$ ;! 1')(2($0&$4*&B"&"+#'$#'+$)&2-0&"$*&("6'+$?77$2+4'6?*+(&'7".'&"#'$ #5#(4"77$.&*.($"77"$-'#2=2+(6"$4&"-(.',$(C(*->$A"==2+"?*+>$ "+?82*?6"$*=%$2+.'+(2AAC&#D$ ;! EF$-27G*+'&$2+#2A2#'&$#&"88"($"A$(')(2($A"&G'$C&$A0&7#'+$5A'&D$$

6 Sepsis är ett komplext syndrom$! Infekterande agens Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus Escherichia coli Salmonella spp.! site of infection! Snabbt progedierande sjukdomsspektra

7 Sepsis symtom Sepsis uppstår all?d från en lokaliserad infek?on som o9ast orsakas av bakterier DeHa betyder ah alla infek?oner kan progrediera?ll sepsis. Inflamma?onens 4 karakteris?ska symtom som beskrevs av Celsus 100 år f.kr.: Dolor (smärta) Calor (värme, feber) Rubor (rodnad) Tumor (svullnad) är all?d närvarande vid infek?onens fokus.

8 Sepsis symtom Om individens immunförsvar inte förmår ah begränsa infek?onen så kan mikrobernas toxin (gi9er) orsaka inflamma?on i hela kroppens organ, vilket kan liknas vid en härdsmälta i eh kärnkra9verk. Inom eh par?mmar uppvisar alla vitala organ tecken?ll inflamma?on hotande kollaps = organsvikt: kardiovaskulära systemet (chock) njurar (njursvikt) lungor (lungsvikt) lever (leversvikt)

9 $1')(2(%2(.*&26$

10 V7*&'+='$W2,%?+,"7'$X&2-$OYZF$

11

12

13

14 Mikroorganismer! Många olika mikroorganismer kan orsaka sepsis:! Bakterier (vanligast >90%) S. pneumoniae, S. aureus, E.coli! Svamp! Virus! Allvarlig sepsis kan utvecklas både från en lokaliserad infektion och genom direkt spridning i blodet. Staphylococcus sp. (Bacteria) Aspergillus sp. (Fungi) Influenza (Virus) CDC/ Matthew J. Arduino CDC/ Robert Simmons CDC/ Erskine. L. Palmer, PhD; M. L. Martin

15 Spanska sjukan dödade ca 100 miljoner vilket är fler än 1sta och 2dra världskriget tillsammans. De dog i sepsis orsakat av Stafylokocker

16 Hur vanligt är sepsis? Ca drabbas av samhällsförvärvad sepsis varje år i Sverige. Detta är fler än som drabbas av de 3 vanligaste cancerformerna (prostata, bröst och tarmcancer) varje år. Uppskattningsvis ytterligare fall av sjukhusförvärvad sepsis däribland postoperativ.

17 Sepsisincidens är underskattad i register Johansson et al Läkartidningen Sept 2015

18 Ca 30 miljoner sepsisfall/år Fleischmann C. et al CCM 2015

19 Års?dsvaria?on

20 Hur farligt är sepsis? Dödlighet i sepsis 10-25% Dödligheten i akut hjär?nfarkt ca 5-8% Ca svenskar dör varje år i sepsis Bröstcancer 1.000/år, trafiken 275 st 2014.

21 Sjukhusmortalitet severe sepsis 15-25% septic shock 20-50% mortalitet AMI 5%

22 Finns det nega?va konsekvenser på lång sikt? 30 miljoner sepsisfall/år med ca 8 miljoner dödsfall på världsbasis. Om deha stämmer - överlever 22 miljoner varje år. Lång?dsprognosen e9er sepsis är hiclls ofullständigt känd men nya data pekar på ah många av överlevarna inte blir helt återställda.

23 Sepsis: Konsekvenser på längre sikt NedsaH kogni?v förmåga ggr ökad risk e9er sepsis (Iwashyna 2010 JAMA) Kardiovaskulära komplika?oner 1.9 ggr ökad risk jämfört med matchade befolkningskontroller (Yende 2014 AJRCCM) Försämrad livskvalitet lägre fysisk förmåga, vitalitet, mental hälsa - (Zhang Anaesthesist 2013) Akut njurskada (AKI) IVA överlevare (28- day) med mild AKI har en signifikant lägre 10- års överlevnad (Linder AJRCCM 2014) Kortare förväntad livslängd Yngre pa?enter som överlever 1 år e9er en sepsis episod har en 17 ggr högre risk ah avlida inom 10 år jämfört med ålders och könsmatchad normal befolkning (Linder CCM 2014)

24 Hur dyrt är sepsis? Sepsis räknas som det dyraste sjukdoms3llståndet på amerikanska sjukhus. Kostnad uppska9as 3ll 30 miljarder (2014) med en ökning på 12% per år. 1 dygn på intensivvård kostar ca kr E9 sepsisfall kostar kr i sni9 i akutvård Tidigare upptäckt och behandling av sepsispa3enter skulle minska antalet dödsfall med /år och minska utgimer med 1.5 miljarder/år i USA. Svenska siffror saknas

25 Kostnad för postopera3v sepsis En postopera?v infek?on leder?ll en ökad mortalitet, ökat antal återinläggningar på sjukhus, förlängda vård?der och ökade kostnader Vårdkostnaden totalt för alla VRI översteg år 2009 i Sverige 3,7 miljarder kronor, varav den postopera?va infek?onen är den näst vanligaste och den mest kostsamma formen av VRI.

26 Sepsis är alltså.. Den vanligaste sjukdomen Den farligaste sjukdomen Den dyraste sjukdomen Är sepsis den mest kända sjukdomen?

27 Hur känt är sepsis i Sverige?

28 X0++'#*-$(G<6#*-"&$2$1A'&2,'$!"#$#%"#&'()*#*+#,-(.*/01#2.3)045*6#)7//16#03#8((9#:/;1#*((*#01#2.3)045*6#03#)7//16#8(("# ng0&?+4"&6.$ _&5(.="+='&$ J2"8'.'($ 1.&*6'$ o&*(."."="+='&$ b'<6'-2$ _7*#45&,29+2+,$ l+$4'-.'#'7$"a$#'+$a<t+"$(a'+(6"$ 8'4*76+2+,'+$60++'&$?77$(')(2(>$A276'.$0&$ '+$7C,$60++'#*-$2$&'7"?*+$?77$5A&2,"$ 72(."#'$(G<6#*-"&D$$$ $ X0++'#*-'+$*-$(')(2($0&$%5,&'$87"+#$ 6A2++*&$3\i]:>$-'+$2$5A&2,.$G0-+.$ 45&#'7"#$('H$?77$C7#'&>$&',2*+>$ %<(%C77(.K)$*=%$%<(%C77(2+6*-(.D$ $ XSb$ o"&62+(*+($(g<6#*-$ 1=%2p*4&'+2$ o(*&2"(2($ 1')(2($ X0++'&$'G$?77$+C,*+$"A$#'(("$ 21%

29 Sepsis Awareness Cases per 100,000 / USA Stroke 377 Sepsis 208 Myocardial infarction 22,8 HIV 331,8 Cancer Lung Breast Prostate Have you ever heard the term Sepsis? NO / YES Germany USA 50% 46% 71% 93% 49% 44% Canada 29% 7% Brazil!"#$%&'()*+),)('-./$%0"1 2-'*"3."4,5'0%6*5(7238" 1_ Sepsis: Hall MJ, Williams SN, DeFrances CJ, Golosinskiy A. Inpatient care for septicemia or sepsis: A challenge for patients and hospitals. NCHS data brief, no 62. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics ; Cancer: MI: Yeh RW, Sidney S, Chandra M, et al.: Population trends in the incidence and outcomes of acute myocardial infarction. N Engl J Med, 362: , 2010.; Stroke: Feigin VL, Lawes CM, Bennett DA, et al.: Worldwide stroke incidence and early case fatality reported in 56 population-based studies: a systematic review. Lancet Neurol, 8: , 2009.; HIV: (2006)

30 Hur kan vi iden?fiera sepsis? Det förhåller sig på samma säh med deha,som det enligt läkarna förhåller sig med tvinsoten i början av sjukdomen är den läh ah bota men svår ah upptäcka, men då man inte har upptäckt den från början och alltså inte medicinerat mot den blir den allt lähare ah känna igen och svårare ah bota. Machiavelli, Fursten 30

31

32 Hur kan vi iden?fiera sepsis? Anamnes Fysiologiska parametrar Biomarkörer 32

33 Symtom på sepsis Symtomen vid sepsis är ospecifika, men följande symtom kan vara tecken på sepsis. Allmän svaghet och muskelvärk Törst och ap?tlöshet Feber och frossa Diarré och kräkningar Andningsbesvär Ökad hjärbrekvens Lågt blodtryck Låg urinproduk?on

34 J'+$&5#"$s(.&2--"+s$0&$'H$*A"+72,.$(K-.*-$

35 Pa?enBall En ung kvinna 25 år söker vid midnah pga buksmärtor. Hon har även feber 40 grader och lähare övre lu9vägsbesvär. Kirurgen frikänner buken. Provsvar visar CRP < 5 och LPK 14. Får kvarstanna på KAVA för ah hon är tagen och för ah det är sent på nahen. 35

36 Vid morgonronden frikänns buken åter. UppfaHas som viros. Infek?onskonsult. Infek?onskonsult finner en kvinna i chock, BT 70/40 och petechier över hela kroppen. E9er en massiv intensivvårdsinsats överlever hon, men får amputera båda underbenen och alla fingrarna. 36

37 Anamnes Anamnes Nedsatt AT Feber Illamående, Kräkningar, Diarré Lokal eller diffus värk Kraftig sjukdomskänsla Allmän svaghet och matthet Fall i hemmet Differentialdiagnoser Gastroenterit Viros Hjärtsvikt, Lungödem Lungemboli KOL Gastrit Njursten Buksmärta UNS Cerebrovaskulär sjukdom Överansträngning Tendinit

38 Vanligaste fallgroparna En o?llräcklig anamnes kan leda?ll felak?g behandling. Andningsfrekvens skall all?d kontrolleras vid misstänkt sepsis även om satura?onen är normal! Feber förekommer inte all?d och örontermometrar är opålitliga! Diarré och kräkningar är vanliga symtom vid sepsis och misstolkas läh som gastroenterit. Diffusa eller lokala smärcllstånd, t ex buksmärtor, är vanliga och kan vara det pa?enten söker för. Fallskador eller funnen på golvet är många gånger sekundärt?ll sepsis, särskilt hos äldre. Ny?llkommen konfusion/mental påverkan misstolkas o9a som stroke.

39 Sepsislarm Modifierad RETTS ny triagemodell vilar på existerande riktlinjer Sepsislarm utlöses Infek?onsläkare akutrummet alt kontakt per telefon (medicin/akutläkare PAL).

40 !"#$%!&!#'!$()*+),+-'),#.,!, 'A2)'#%%, B) C%)D)EF B) *&)G)HF B),0I)D)EF B).J;7)G)KHFL)&&)G)KMF B) N52/5I7;A7O5I>810<:51 B) P08I0I)G)HLM)<<Q; &5=51>)) 090<957) 1#(+2$)(-"#&$23.450#-$6#$250#$2"/2%2$'(#+'*#*&-"$"++$ +%772+0&-$)"-$,89$)(#+*7%+"+:$;"&()$"++$2+#.4+.#"#*+$ (),6&-"#+*9*&-"$4*&$5%$)%&24*$#%24"&$'8#$'"7*4+%9$$ <"-8)&%&9$(=,$+%-%9+$%-"&+%'%"#*$/*+%"&+"#$%$#%24>(&"&:!"#$%&'(#)*+%(&$,%++*#$-.$/0$/01234/

41 Sepsisbehandling

42 Is there something we can do about this? The role of the doctor is to amuse the patient, while nature takes it course. Voltaire 1700

43 TIME IS ORGAN Early An?bio?c treatment is important Every hour in delay of appropriate atbx = 7.6% lower survival Kumar et al. Crit Care Med 2006; 34:

44 Hög dödlighet utan antibiotikabehandling

45 Medellivslängden har ökat kraftigt sedan upptäckt av antibiotika

46 Tog han ut segern i förskoh? It is time to close the book on infectious diseases, and declare the war against pestilence won Dr William H Stewart, Surgeon General United States of America

47 Antibiotikaresistens riskerar att slunga oss tillbaka 100 år i tiden där plötsligt banala infektioner riskerar att bli livshotande

48 Multiresistenta bakterier Riskpatient! Känt bärarskap Nosokomial patient, mycket antibiotika Vistelse i område med hög resistens Fast boende Flykting Turist/tillfälligt boende Uppskattningsvis kommer ytterligare 10 miljoner dö i sepsis årligen fram tom pga multiresistenta bakterier. Debattartikel av Gabriel Wikström i GP maj 2016

49 Sorce control räddar liv

50 Behandling Source control pleuraempyem tarmperforation nekrotiserande fascit + avstäng pyelit, infekterad CVK etc

51 Feber Det finns starka skäl ah ifrågasäha den generella ordina?onen av febernedsähande läkemedel som blivit vanlig på våra sjukhus. Såväl kliniska som experimentella studier har visat posi?v effekt av förhöjd kroppstemperatur (Greisman 2002, Lee 2012). UppfaHningen ah sänkt temperatur i sig upplevs posi?vt av pa?enten har aldrig visats. Inte heller har man, hos pa?enter med svår infek?on, kunnat visa någon förbährad överlevnad om man ak?vt givit febernedsähande. Data talar för ah det istället är tvärtom (Gozzoli 2001, Su 2005).

52 Varför är kännedom om Sepsis vik3gt? Sepsis är en av våra största dräpare! 30 miljoner människor drabbas varje år av sepsis ( i Sverige) och ca individer dör i Sverige och sepsis kostar samhället flera miljarder per år. Jämförelsevis insjuknar ca individer i bröstcancer och färre än 1000 dör varje år. Genom ah öka medvetandegraden om sepsis på akutmohagningar och förbähra den ini?ala behandlingen kan vi rädda 2000 liv/år och spara miljoner. DeHa borde väl allmänhet och makthavare känna?ll?

53 Behandling Tidig iden?fiering (t.ex blodprov) saknas idag Snabbt insah an?bio?ka - resistensutveckling Snabbt insah organstödjande behandling Snabb dränering av infek?onsfokus RäH övervakningsnivå - vårdplatsbrist Studera och iden?fiera vad som orsakar lång?dseffekter så ah man kan behandla orsaken?digt saknas idag

54 Vad kan vi göra Öka kännedom bland befolkning och makthavare Skapa riktade forskningsresurser (sepsisfond) Skapa nätverk för läkare/ssk/forskare Skapa eh pa?enborum för drabbade FörbäHra forskning kring sepsis preven?on, diagnos?k, behandling, uppföljning

55

56 z*&7#$1')(2($j"k$ OE$1').'-8'&$\FOy$

57

58 160+6.$)'+,"&$ N"+='&4*+#'+$ _"&+="+='&4*+#'+$ Q*("$8"+#'.$ b06"&'$<."+$,&0+('&$ g2+$1.*&"$j",$ b06"&-2((2*+'+$ ng0&+4*+#'+$ _7C$8"+#'.$ n"&$'g$(60+6.$?77$+c,*+$"a$*a"+(.c'+#'$('+"(.'$o\$-c+"#'&+"$ W0(."+$A"&"++"+$A<T'+$(A'+(6$3MY]:$%"&$(60+6.$)'+,"&$<+#'&$#'.$('+"(.'$C&'.$?77$C.-2+(.*+'$'+$"A$#'$72(."#'$ A07,5&'+%'.(*&,"+2("?*+'&+"$-'#$#2&'6.$'77'&$2+#2&'6.$6*))72+,$?77$*726"$(G<6#*-"&$*=%$(G<6AC&#D$J'.$0&$I'&$87"+#$6A2++*&$3Zy]:$*=%$07#&'>$

59 Allvarlig Sepsis Ca 5/1000/år (4-5 per dag i Lund eller fall/år i Sverige) Mortalitet 10-40% (högre än hjärtinfarkt). Dödligheten ökar för varje timme utan rätt antibiotikabehandling % av patienter med infektion och SIRS (sepsis) utvecklar allvarlig sepsis inom 12-24h på sjukhus. Time is organ. Tidig upptäckt och behandling minskar mortalitet.

60 Tack!