Behandlares förhållningssätt till flickor med självskadebeteende

Transkript

1 Examensarbete Behandlares förhållningssätt till flickor med självskadebeteende Författare: Emmelie Johansson Rebecca Klaar Handledare: Marita Pekkanen Myhrberg Termin: VT15 Kurskod: 2MB332-I [

2 ABSTRAKT Linnéuniversitetet Institutionen för pedagogik Pedagogik med inriktning mot ungdoms - och missbruksvård Titel Behandlares förhållningssätt till flickor med självskadebeteende Engelsk titel Författare Handledare Datum Mars 2015 Antal sidor 32 Nyckelord Professionals attitudes to girls with self-harm Emmelie Johansson, Rebecca Klaar Marita Pekkanen Myhrberg Självskadebeteende, bemötande, behandling, flickor Denna studie utgår från en kvalitativ metod och belyser behandlares syn på svårigheter och möjligheter i bemötandet av flickor som har ett självskadebeteende. Vidare undersöks hur behandlaren uppfattar sin betydelse och sitt ansvar för att förändring ska ske genom behandlingsinterventionen samt vilken form av erfarenhet och kunskap som är av vikt för att förändring ska ske. Hermenautisk forskningstradition genomsyrar arbetet och undersökningen utgår från semistrukturerade intervjuer. Fyra respondenter har intervjuats som alla har erfarenhet av att arbeta med flickor som har ett själskadebeteende. Resultatet förklaras utifrån von Wrights punktuella och relationella perspektiv. I resultatet tydliggörs att bemötandet är en viktig del i förändringsprocessen. Behandlare ska bemöta patienter med självskadeproblematik som ett subjekt, med empati, respekt och lyhördhet. Det är betydelsefullt att behandlare har ett förhållningssätt som inte oavsiktligt uppmuntrar beteendet, utan istället motiverar patienten så denne finner nya strategier som ersätter självskadebeteendet. Resultatet visar att behandlare bör ha kunskap om självskadebeteende och vad det fyller för funktion, för att en tillförlitlig behandlingsrelation ska kunna skapas. 2

3 3

4 2

5 Innehållsförteckning INTRODUKTION... 1 Behandlingspedagogisk relevans... 1 Avgränsning av begreppet självskadebeteende... 2 BAKGRUND... 2 Självskadebeteende... 2 Bemötande... 3 TIDIGARE FORSKNING... 4 Självskadebeteende... 5 Behandlares erfarenheter av klienter med självskadebeteende... 5 Bemötande... 6 SYFTE OCH PROBLEMFORMULERING... 6 TEORETISKA UTGÅNGSPUNKTER... 7 Punktuellt perspektiv... 7 Relationellt perspektiv... 8 Vikten att kunna bemästra de två perspektiven i behandling... 9 METODOLOGISKA ÖVERVÄGANDE Vetenskapsteori Kvalitativ ansats Insamling av data PLANERING OCH GENOMFÖRANDE Urval Genomförande Databearbetning och analysmetod Etiska riktlinjer Informationskravet Samtyckeskravet Konfidentialitetskravet Nyttjandekravet Kvalitetskriterier Trovärdighet Överförbarhet Pålitlighet Möjlighet att styrka/konfirmera RESULTAT PRESENTATION AV RESULTAT BEMÖTANDE Bemötandets betydelse i behandling Ett gott bemötande Behandlarens bemötande i självskadesituationer Kunskap och erfarenhet Behandlarens ansvar i förändringsprocessen BEHANDLINGSMETODER Kognitiv beteendeterapi

6 Miljöterapi Dialektisk beteendeterapi Tvångsåtergärd SVÅRIGHETER I BEHANDLINGEN Omgivningens attityder Känsla av sammanhang Förhindra flickorna från att självskada MÖJLIGHETER I BEHANDLING FÖR ATT MINSKA SJÄLVSKADEBETEENDET Relationens betydelse Personalens syn på självskadebeteende Nya verktyg för att ersätta självskadebeteendet ANALYS DISKUSSION METODDISKUSSION RESULTATDISKUSSION PEDAGOGISK IMPLIKATION SLUTSATS REFERENSLISTA HALL. B., ELLIOTT. J. & PLACE. M. (2010) SELF HARM THROUGH CUTTING: EVIDENCE FROM A SAMPLE OF SCHOOLS IN THE NORTH OF ENGLAND BILAGA INTERVJUGUIDE BILAGA BILAGA

7 INTRODUKTION Enligt Socialstyrelsen (2004) har självskadeproblematiken ökat i Sverige och därför anser vi att det är betydelsefullt att rapportera om problematiken. Behandlare bör få mer kunskap inom området. Det är svårt att definiera begreppet självskadebeteende då det inte ses som ett eget psykiatriskt syndrom enligt DSM-IV (Diagnostic and statistical manual of menatal disorders) eller ICD-10 (International classification of diseases, injuries and causes of death). Begreppet självskadebeteende infördes 1992 i Databasen National Library of Medicine som en bevisligen upprepad, självtillfogad kroppsskada som inte medför livsfara. Det vanligaste självskadebeteendet är hudskärning eller hudbränning och kan också definieras som ett beteende utan avsikt att suicidera (Ahnemark, Hulten och Åsberg, 2004). Självskadebeteende är ett relativt vanligt problem i tonåren, där 5-7 % av tillfrågade ungdomar mellan år uppger att de har eller har haft ett självskadebeteende (Socialstyrelsen, 2004). Zetheluis (2012) menar att det är viktigt att man uppmärksammar och hjälper individen att hitta andra sätt att hantera problemen. Socialstyrelsen fick år 2003 i uppgift av regeringen att kartlägga flickor i åldern med självskadebeteende. Kartläggningen som redovisades omfattade flickor som medvetet skadade sig själva genom att skära, rispa eller bränna sig. Socialstyrelsens kartläggning tydde på att flickor som skar sig led av psykisk ohälsa, skadorna var ofta lindriga och det förekom vanligtvis andra problem. Kartläggningen som gjordes visade på att självskadebeteende ökat i samhället de senaste årtiondena (Socialstyrelsen, 2004). I arbete med människor är erfarenhet inte tillräckligt för att skapa en god relation, utan kunskap är betydelsefullt för att både klient och behandlare ska känna sig trygga i mötet. Genom att klienten känner sig förstådd och respekterad kan en god och tillförlitlig relation skapas (Carlander, 2001). Berglund (2000) poängterar också att goda relationer som präglas av samarbete mellan klient och yrkesutövare är verksamma i behandling. En behandlare som har ett mångsidigt och föränderligt synsätt på metoder och förhållningssätt har visat ge god effekt på förändringsprocessen. Denna studie visar hur behandlare resonerar om sitt arbete med flickor som har ett självskadebeteende. Behandlingspedagogisk relevans I arbetet med flickorna är det betydelsefullt att bemöta dem på ett pedagogiskt sätt för att skapa goda relationer. Genom en trygg relation skapas goda möjligheter till en behandling som ger positiva resultat. Vi vill få insikt i vilken betydelse kunskap och erfarenhet har för att upprätthålla en god relation. Med kunskap menar vi den lärdom behandlare har erhållit från möten med klienter samt förhållningssätt som ger goda resultat. År 2004 påpekade Socialstyrelsen i kartläggningen att självskadeproblematiken ökat. Det betyder både att utbildad personal bör vidareutbildas och fler bör utbildas.

8 I behandling med flickor som har ett självskadebeteende kan det vara svårt för behandlaren att upprätthålla sin professionalitet. Det kan beror på okunskap om självskadebeteendets funktion. I resultatet klargjordes att flera behandlare upplever omgivningens kunskapsbrist om självskadebeteende som en svårighet i behandling. Utomstående förstår inte problematiken utan ser patienterna som manipulativa och uppmärksamhetskrävande, vilket försvårar behandlarnas arbete. Avgränsning av begreppet självskadebeteende Enligt DSM-IV (Diagnostic and statistical manual of mental disorders) och ICD-10 (International classification of diseases, injuries and causes of death) är det svårt att definiera begreppet självskadebeteende då det inte ses som ett eget psykiatriskt syndrom. Detta kan försvåra val av behandling, metod och bemötande då behandlare diagnostiserar beteendet utifrån sina kunskaper. Självskadebeteende defineras som en psykiatrisk diagnos i DSM-V men anses vara svår att diagnostisera på grund av samsjuklighet samt är maualen fortfarande under korrigering. I DSM- IV klargörs impulsivt självskadebeteende på ett djupgående sätt och därför valde vi att utgå efter den i vår studie (Diagnostic and statistical manual of mental disorders). Bakgrund Vi har mött flickor med självskadebeteende inom de verksamheter vi arbetat och finner området intressant och betydelsefullt för behandlare inom vården. Det är viktigt att uppmärksamma att problematiken ökar och att det är värdefullt att fånga upp flickorna i tid och ge dem den vård de behöver. Vi har valt att begränsa begreppet till impulsivt självskadebeteende som är en ytlig självskada vilket innebär hudskärning, hudrispning, slag mot kroppen och/eller att kasta sig in i en vägg. Vi har valt flickor upp till 18 år. Följande ämnen lyfts fram i bakgrunden: Självskadebeteende. Hur behandlare bemöter klienter med ett självskadebeteende. Självskadebeteende 1992 introducerades begreppet självskadebeteende i Databasen National Library of Medicine som en bevisligen upprepad, självtillfoga kroppsskada som inte medför livsfara. Winchel och Stanley (2004) påpekar att de vanligaste självskadebeteenden av denna typ är hudskärning eller hudbränning. Självskadebeteende kan också definieras som ett beteende där personen skadar sig själv utan avsikt att suicidera. Enligt DSM-IV är det tvångsmässiga självskadebeteendet en impulskontrollsstörning medan det impulsiva skadebeteendet inte är klassificerat i något diagnostiskt system. Kriterierna för det 2

9 tvångsmässiga självskadebeteendet är att individen inte kan stå emot impulser och skadar sig själv fysiskt (Favazza, 1996). Zethelius (2012) hävdar att självskadebeteende kan vara ett sätt att reglera känslor, låta den inre smärtan övergår till fysisk smärta, eller en självbestraffning för att minska skuld och skam. En annan orsak kan vara att personen känner sig overklig och skadar sig för att motverka dissociation och ge en ökad livskänsla. Självskadebeteendet kan få personen att fortsätta självskada och kan bli ett beroende som i vissa fall liknar ett missbruk. Suyomoto (1998) påpekar att självskadebeteendets huvudsakliga intentioner är att reglera affekter. Genom att skada sig upplever personen kontroll över sig själv och de inre känslorna. Enligt Favazza (2004) motsvarar självskadebeteende en ytlig självskada och börjar vanligtvis i tonåren och kan även kallas för impulsivt skadebeteende. Den vanligaste typen av detta beteende är hudskärning, hudrispning, slag mot kroppen och/eller att kasta sig in i en vägg. Beteendet kan variera mellan flera gånger i månaden till flera gånger i veckan. Favazza (2004) poängterar att det kan finnas olika anledningar till att flickor börjar skära sig. Det kan ses som en bestraffning eller som ett sätt att visa avsky mot den egna kroppen. Enligt författarna Wallroth och Åkerlund (2002) finns det forskning som påvisat att ungdomar som skär sig varit utsatta för svåra separationer, sexuella övergrepp eller fysisk/psykisk misshandel. Trauman kan framkalla självskadebeteende och andra avvikande beteenden. Författarna nämner i boken att självskadebeteende även kan bero på brister i individens mognadsprocess. Det är vanligt att behandlare stigmatiserar flickor med självskadebeteende, vilket kan bero på att det destruktiva beteendet ofta förknippas med borderline personlighetsstörning. Ett kriterium för borderline i DSM-IV är självstympning, vilket innebär att beteendet ofta sammanförs med självskadebeteende (Suyomoto, 1998). Bemötande Behandlarens bemötande är betydande för att en relation ska kunna skapas mellan klient och den professionelle. Zethelius (2012) menar att bemötande är en viktig del i förändringsprocessen. Behandlaren ska bemöta patienter med självskadeproblematik som ett subjekt, med empati, respekt och lyhördhet. Det är viktigt att klienten känner sig trygg, tagen på allvar och hörd. Genom att förstå den andres upplevelse och vilka funktioner självskadebeteendet fyller för personen kan behandlare lättare erbjuda relevant behandling. Som behandlare är det betydelsefullt att ha kunskap om självskadebeteende, ha inställningen att vilja förändra och förstå klientens situation samt uppmärksamma individen. Vid bemötande av självskadebeteende är det viktigt att behandlaren har ett förhållningssätt som inte oavsiktligt uppmuntrar beteendet utan istället motiverar klienten så att denne finner nya strategier som ersätter självskadebeteendet (Socialstyrelsen, 2004). Behandlaren måste ha god insikt i hur klienten ska kunna erhålla ett reflekterande tankesätt och lära sig att skapa en hållbar strategi för att kunna fungera på ett funktionellt sätt. Behandlaren ska se till klientens egen förmåga samt ha ett öppet förhållningssätt till individens problematik (Berglund, 2000) Rökenes och Hanssen (2007) beskriver betydelsen av att möta hela människan. Definitionen av att möta hela människan är att behandlaren bemöter individen som ett subjekt och förhåller sig till klientens känslor, upplevelser, önskemål och vilja. En objektiv syn innebär att behandlaren ser

10 individen som ett föremål och något som hanteras. Det är ibland nödvändigt att vi förhåller oss till varandra som objekt i olika kontexter. Genom att bemöta hela människan ser behandlaren både utifrån ett objektivt och subjektivt synsätt. Författarna poängterar att fler undersökningar som gjorts har påvisat att det är viktigt att behandlare ger klienten en känsla av självbestämmande och kontroll för personens livskvalitet och mående. Enligt Carlander (2001) är våra erfarenheter alla de intryck vi får i olika sammanhang under livet. Dock räcker det inte enbart med erfarenhet i arbete med människor, utan kunskap är minst lika betydelsefullt för att ett möte ska kännas tryggt för både behandlare och klient. Behandlaren har en betydande roll för att mötet ska bli tryggt, inflytelserikt och få klienten att känna sig förstådd. Samtalet ska vara balanserat mellan klient och behandlare, inge respekt och gränsdragning (Carlander, 2001). Förhållningssätt som bygger på samarbete och goda relationer framhäver Berglund (2000) som verksamma. Ett mångsidigt och föränderligt synsätt för alla metoder och förhållningssätt har visat ge effekt i behandlingen. I en studie som gjorts av författaren beskriver intervjupersonerna att det varit avsevärt att bli sedd, lyssnad på och respekterad. Personerna som ungdomarna fått en god relation med har visat sig ha en stor betydelse i behandlingen. Berglund (2000) betonar klienternas egen problemlösningsförmåga som en stark drivkraft i förändringsarbetet och för att kunna lyfta fram förmågan måste behandlaren ha signifikanta egenskaper. Egenskaper som anses vara betydelsefulla är att behandlaren ser till ungdomens egen tillgång samt har en god människosyn med ett pedagogiskt förhållningssätt. Ett kreativt pedagogiskt tänk kan leda till att klienten på ett kognitivt plan kan hanterar problem, omvandla svårigheter till livserfarenheter samt ökar den självstyrda problemlösningsförmågan. Han hävdar att ungdomarna inte blivit botade av någon metod eller ideologi, utan att det funnits en behandlare som förstått och lyssnat. Det handlar, enligt Berglund (2000), om att skapa goda möten och goda skäl till förändring. Tidigare forskning I detta avsnitt presenteras forskning om tidigare studier som rör vårt syfte med undersökningen. Genom Databaserna Psykinfo, Academic Search Elite, Libris samt socialstyrelsens hemsida har vi sökt relevanta artiklar till studien. Under artikelsökningen avgränsades årtalet och sökorden till 2000-talet samt peer reviewed, vilket resulterade i aktuella vetenskapliga artiklar och färre träffar. Vid närmare granskning valde vi de mest väsentliga artiklarna och läste dem grundligt. De sökord som var relevanta var self mutilation, self harm, counsellor, treatment och self injury. Sökorden framkom genom databasens ämnesordlistor vilket Bryman (2011) poängterar är viktigt för att finna kvalificerade artiklar. Genom artiklarna fick vi fler nyckelord som ansågs vara betydande för arbetet. De artiklar som utsågs stämde överens med varandra, vilket ökar trovärdigheten enligt Djurfeldt, Larsson och Stjärnahagen (2010). 4

11 Självskadebeteende Fox (2011) anmärker att självskadebeteende är ett stort folkhälsoproblem och de som skadar sig själva löper stor risk att fullborda ett självmord. I Fish och Duperouzels (2008) artikel beskrivs att personer som avsiktligt skadar sig själva utan suicidal avsikt gör det för att hantera känslor. Författarna poängterar att beteendet kan ha en skadlig effekt på personens relationer med andra. Klonsky och Muehlenkamp (2007) skriver i sin studie att ett typiskt självskadebeteende börjar i åldrarna år. De betonar att personer som har detta beteende oftast har särskilda personlighetsdrag och är emotionellt instabila. Hall, Elliott och Place (2010) skriver i sin studie att de som har ett självskadebeteende inte kan reglera sina inre känslor på ett acceptabelt och hälsosamt sätt utan skadar sig därför fysiskt. Hall, Elliott och Place (2010) har kommit fram till liknande resultat i sin studie som Klonsk och Muehlenkamp (2007) när det gäller särskilda personlighetsdrag och emotionellt instabilitet, som kan relatera till kronisk icke suicidalt självskadebeteende. Richardson (2012) intervjuade ett urval av elever i årskurs 9-12 om de under året hade skadat sig själva. Richardson (2012) hävdar att de vanligaste orsakerna till att ungdomar utvecklar ett icke suicidalt självskadebeteende är för att reducera känslor, få kontroll över en situation, få uppmärksamhet och dämpa ångest samt ensamhet. Behandlares erfarenheter av klienter med självskadebeteende Fish och Duperouzel (2008) har kartlagt behandlares erfarenheter i möten med personer som har ett självskadebeteende. En psykiater berättar hur frustrerande det kan vara att arbeta med dessa klienter. Oron över klientens tillstånd kan vara svårt att hantera utan att blanda in sina egna känslor. I intervjuer med läkare och annan vårdpersonal angående självskadebeteende, upplever de att det är svårt att upprätthålla sin professionella ställning i alla lägen och ifrågasätter om de har den kompetens som krävs. Fox (2011) har genom en kvalitativ intervjumetod tillfrågat sex behandlare hur de upplever arbetet med klienter som självskada. I resultatet av studien framkom att behandlarna upplever sitt arbete frustrerande och att känslomässiga reaktioner uppstår utifrån klienternas beteende. Behandlarna beskriver hur deras arbete påverkas av verksamhetens förväntningar. Kraven att minska eller helt stoppa beteendet är höga från ledningen och känns därför svåra att nå. Shaw (2006) skriver att behandlares attityd till klienter med självskadebeteende är avgörande gör hur klienten kommer att ta till sig behandlingen. Det är betydelsefullt att behandlaren ser utifrån ett relationellt perspektiv, vilket innebär att denne har empati, ser klienten som ett subjekt och är lyhörd. Viktiga komponenter i behandling är att få klienten att utveckla det sociala nätverket och lära sig att effektivt hantera sina känslor och problem.

12 Bemötande Fish och Duperouzel (2008) har skrivit en artikel som berör aspekter av ett forskningsprojekt där klienter från en medelsäker rättspsykiatrisk enhet tillfrågats om sina personliga upplevelser av självskadebeteende. Hur deras självskadebeteende påverkar samspelet och relationen med personalen. Studien påvisar att en hjälpfull relation för klienten innebär att personalen har tid att prata, försöka förstå, visa att de bryr sig och behandla klienterna som individer. Huband och Tantams (2004) studie visar att en långsiktig relation med klienten och uppmuntran till att uttrycka känslor är de två mest värdefulla strategierna för att motverka självskadebeteende, enligt klienterna själva. Författaren beskriver ur klientens synvinkel att ett aktivt och genuint lyssnande är en viktig aspekt för att förebygga självskadebeteende. Klienterna uppger i Fish och Duperouzels (2008) studie att de får andra perspektiv på saker genom en god relation till behandlaren. Klienterna vill bli uppmärksammade och lyssnade till innan de kan börjar bearbeta sin självskadeproblematik. Huband och Tantam (2004) intervjuade tio ungdomar som tidigare haft ett icke suicidalt självskadebeteende om metoder som är avgörande för att minska beteendet. Alla ungdomar poängterade att relationen var den viktigaste delen i behandlingen och att få prata om sina känslor. I en kunskapsöversikt som gjorts av Lundh, Sterner, Eriksson, Åkerman, Liljedahl, och Bjärehed som ingår i nationella självskadeprojektet (2012) framkommer det att bemötandet av patienter med självskadebeteende måste förbättras för att minska risken för iatrogena effekter. För att kunna förbättra bemötandet måste det skapas en utbildning för vårdpersonal som arbetar med patientgruppen. Utbildningen bör innefatta en praktisk och en teoretisk del för att öka personalens kompetens. I studien som gjorts av nationellasjälvskadeprojektet klargörs det att bristande kunskap och skadliga förhållningssätt från vårdpersonalens sida kan förvärra patientgruppens mående och behandlingsresultat. Syfte och problemformulering Denna studie syftar till att belysa behandlares uppfattningar om bemötande och behandling av flickor med självskadebeteende. Självskadebeteende kan förekomma i olika former och vi har valt att fokusera på behandling av impulsivt självskadebeteende, vilket är en ytlig självskada. Hur uppfattar behandlare sin betydelse och sitt ansvar för att förändring ska ske genom behandlingsinterventionen? Vilken form av erfarenhet och kunskap avseende bemötande och behandlingsrelationer, enligt behandlaren, är av vikt för att förändring ska ske? Hur upplever behandlare möjligeheter och svårigheter i bemötandet av flickor med självskadebeteende? 6

13 Teoretiska utgångspunkter Studiens teoretiska utgångspunkt baseras på von Wrights punktuella och relationella perspektiv. Vi anser att de två perspektiven är betydelsefulla för att förstå behandlingsrelationen, då de speglar två olika förhållningssätt. En behandlare bör ha kunskap om bemötandets betydelse och vilka konsekvenser det kan få i behandlingsarbetet. Punktuellt perspektiv Vi tolkar von Wrights (2000) punktuella perspektiv som att behandlaren betraktar människan som ett vad. Individen uppfattas som ett objekt och vem personen är bestäms utifrån sociala, biologiska eller psykologiska faktorer. Det innebär att människan kan avgränsas från andra individer. Genom att objektifiera klienten kategoriseras och placeras denne i olika fack. Det punktuella perspektivet fokuserar på att finna de bakomliggande orsakerna till problemet samt förklara människans beteende. Behandlaren koncentrerar sig på klientens egenskaper istället för att se den subjektiva helheten. Förhållandet mellan behandlare och klient är primärt åtskilda, vilket innebär att behandlaren är i centrum och styr samtalet. Enligt von Wright (2000) blir det punktuella perspektivet en konsekvens för den slutna människan, homo clausus. Vi uppfattar von Wrights resonemang om den slutna människan som att alla subjekten blir stereotyper och behandlaren anser sig kunna förutspå hur klienten ska bli. Slutresultatet av detta anser vi blir att behandlaren uppfattas som egocentrisk med begränsade uppfattningar om klienten. Vilket innebär att behandlaren utgår från klientens bakgrund och inte se individen. Behandlaren ser endast utifrån sitt eget perspektiv som anses vara det enda rätta. I figuren nedan förklarar vi hur behandlaren bemöter och ser klienten ur ett punktuellt perspektiv.

14 Figur 1 Behandlares förhållningssätt utifrån det punktuella perspektivet Relationellt perspektiv Ur det relationella perspektivet konstrueras människor i relation till varandra och förutsättningen för existens är att andra människor också existerar. von Wright (2000) skriver i boken Vad eller Vem, att sett ur ett relationellt perspektiv är vi människor ett vem som framträder och utvecklas i relationen till andra. Enligt författaren kan en behandlare inte avgöra vem klienten är utefter ett möte då människor ständigt är i vardande. I det relationella perspektivet fördelas makten jämbördigt mellan behandlare och klient samt att behandlaren reflekterar över relationen och utgår från relationen som sker i den dialektiska processen, vilket vi förklarar i figur 2. Vi anser att en behandlare inte bör ha förutbestämda förväntningar på mötet och klienten, utan se individen som en utvecklande människa. Den professionelle kan då fokusera på mötet och se klienter som unika individer som ständigt förändras. För att en bärande relation ska kunna upprätthållas är det betydelsefullt att behandlaren besitter social kompetens, kunskap inom området och ser klienten som ett subjekt (Berglund, 2000). von Wright (2000) menar att behandlaren utgår från klienten framför sig istället för att lägga fokus på de bakomliggande orsakerna. 8

15 I det relationella perspektivet skapas öppna människor, Homines aperti. Detta sker genom att individen är deltagande och samspelar med andra människor i en dynamisk pågående process. Uppmärksamhet och öppenhet ligger i fokus och behandlaren koncentrerar sig på klientens medvetande. Figur 2 Behandlares förhållningssätt utifrån det relationella perspektivet Vikten att kunna bemästra de två perspektiven i behandling Aspelin (2011) har skrivit en bok som heter Relationell specialpedagogik i teori och praktik, där han diskutera de kategoriserande och det relationella perpektivet. Under de senaste åren har forskning och undervisning inom specialpedagogik blivit förknippat med ett kategoriserande perspektiv. Perspektivet innebär att elevens egenskaper är grunden till att åtgärden sätts in. Idag stödjer det specialpedagogiska fältet det relationella perspektivet. Det innebär att faktorer i omgivningen endast är ett fåtal delar i elevens problem. Idag ser pedagoger "elever i svårigheter" inte "elever med svårigheter som kännetecknas av det kategoriserade perspektivet. Både det punktuella och det relationella perspektivet är användbara i det behandlingspedagogiska arbetet. En behandlare bör kunna pendla mellan de två perspektiven för att upprätthålla sin professionalitet. I en situation där klienten inte kan kontrollera sitt beteende och är hotfull mot personal krävs ett punktuellt synsätt. Behandlaren ser att klinten inte kan behärskar sig och behöver då ta till åtgärder för att lugna klienten, till exempel en bältesläggning. I det punktuella

16 perspektivet diagnotisera behandlaren klienten och utgår från dennes problem för att hjälpa personen att förändra sin situation. Om en klient ska få den bästa möjliga medicinen och behandling krävs det att behandlaren diagnotisera, förstår vad diagnosen innebär för klienten. Det är också betydelsefullt att behandlaren kan utgå från ett relationellt perspektiv i möte med klienter. I det relationella perspektivet fördelas makten jämbördigt mellan behandlare och klient, vilket kan leda till att klienten känner sig förstådd, hörd och respekterad. I förändingsprocessen är det viktigt att behandlaren ser utifrån ett relationellt synsätt för att en bärande relation ska skapas. En god relation är nyckeln till en bra behandling. Behandlare bör ha kunskap om bemötandets betydelse och vilka konsekvenser det kan få i behandlingsarbetet. von Wrights teori om det punktuella och det relationella perspektivet belyser bemötandets vikt i möte med människor och hjälper oss att besvara studiens frågeställningar samt uppfylla studiens syfte. Metodologiska övervägande Vetenskapsteori För att finna kunskap använder man sig av forskningstraditioner, såsom hermeneutik eller positivism. Positivismen tillhör naturvetenskap och hermeneutiken samhälls- och beteendevetenskap. Kunskap inom positivism nås genom mätbara företeelser och experiment och den fullständiga kunskapen anser positivister sig finna utan någon tolkning (Bryman, 2011). Den hermeneutiska traditionen tolkar hur vi människor uppfattar världen och dess kunskap går inte att mäta, utan måste uppnås genom förståelse (Bryman, 2011). Utöver det betonar hermeneutiken sättet att både förstå och begripa intellektuellt, alltså inkännandet och empatin. Hermeneutisk tolkning är väsentlig när det handlar om att förstå människor, människors handlingar och konsekvensen av handlingarna. Hermeneutik har relativistiska tankegångar och betonar inlevelse och förståelse. Vi kan förstå andra människor för att vi själva är individer. Ett hermeneutiskt perspektiv utgår från att se den enskilda individen, se alla som unika personer med olika erfarenheter och värderingar. Därför uppfattas den sociala verkligheten olika. Verkligheten kan således inte betraktas som objektiv enligt Jacobsen (2002). Även Thurén (2007) menar att det inte finns någon objektiv verklighet, det finns bara olika bilder av den. Kvalitativ ansats Vårt arbete utgår från den kvalitativa forskningsmetoden som behärskar ord och språk, vilket härleds från den hermeneutiska traditionen (Hartman, 2004). Den kvalitativa metoden är tolkningsinriktad och vill förstå människors upplevelser av sig själva och världen. Forskaren vill få insikt i människors livssituation och förstå dess känslomässiga tillstånd (Bryman, 2011). 10

17 I en kvalitativ undersökning finns det flera insamlingsmetoder, som till exempel intervju, observation och gruppdiskussion (Bryman, 2011). Vi har valt att använda oss av en semistrukturerad intervjumetod. Detta för att få större inblick i de intervjuades känslor och upplevelser genom kroppsspråk och tonläge. Möjligheten finns att ställa följdfrågor och på så vis få ett utförligare svar. Genom denna studie strävade vi efter att uppnå en fördjupad förståelse av behandlares syn på svårigheter och möjligheter i bemötande av flickor med självskadebeteende. Utgångspunkten som genomsyrar vår uppsats är en hermeneutisk forskningstradition samt en kvalitativ metod, då vi valt att undersöka behandlares upplevelser och syn i bemötandet med flickor. Den hermeneutiska tolkningen genomsyrar arbetet och breddar vår förståelse för behandlares upplevelser av flickor med självskadebeteende. Som utgångspunkt intervjuades fyra personer inom psykiatrin med olika professioner för att få svar på vår problemformulering. Insamling av data Kvalitativa intervjuer är den metod som används mest inom kvalitativ forskning. Intervjumetoden tillåter respondenterna att tala fritt och röra sig i olika riktningar under intervjutillfället (Bryman, 2011). Metoden syftar till att ge forskaren möjligheten att ställa grundligt utvalda frågor(kvale och Brinkmann, 2009). Författarna påpekar vikten av att spela in intervjun vilket underlättar analysen samt skapar stor tillförlitlighet. Förberedelse av dataanalysen innan insamling av data är betydelsefullt eftersom analysmetoden styr sammanställningen av intervjuguiden. Utskrifterna som görs av det insamlade materialet bör betraktas som ett levade samtal som ständigt utvecklas. Vi använde oss av en semistrukturerad intervju utifrån våra tidigare erfarenheter av metoder. Strukturen gjorde att vi fick fördjupade och utvecklade svar. En semistrukturerad intervju berör olika teman och en intervjuguide används (Bilaga 1). Intervjumetoden gav oss möjlighet att ställa följdfrågor och där med förvärvar en detaljerad beskrivning om arbetet med flickor som har självskadebeteende. Enligt Bryman (2011) ställs öppna frågor för att intervjupersonerna ska kunna utveckla svaren i större utsträckning. Frågorna bör anpassas så de inte kan misstolkas eller förvirra respondenterna. Begripligt språk i intervjuguiden bidrar till utförliga svar. Planering och genomförande Urval Bryman (2011) beskriver två olika urvalsmetoder, målinriktat urval och bekvämlighetsurval. Målinriktat urval medför att forskaren väljer respondenterna utifrån önskan om att intervjua personer som är väsentliga för forskningsfrågorna. Bekvämlighetsurval innebär att respondenterna finns tillgängliga inom forskningsområdet av en slump. Målinriktat urval användes i studien för att säkerhetsställa respondenternas erfarenhet och kunskap inom forskningsområdet. Rekryteringen av respondenterna förekom genom telefonkontakt och vi fick möjligheten att intervjua fyra personer som har arbetat minst fyra år inom psykiatrin. I deras professioner ingår behandling av flickor med självskadebeteende. Respondenterna arbetar inom psykiatrin i två

18 olika län som skötare, behandlingspedagog, socionom och psykoterapeut. Vi fick fler infallsvinklar av vården och det stärker konfidentialitetskravet då intervjupersonerna arbetar inom olika verksamheter. Respondenterna informerades muntligt och skriftligt om syftet med undersökningen samt tog del av intervjufrågorna och publicering av studien (Bilaga 2). Dokumentationen gjordes med hjälp av mobiltelefon för att underlätta bearbetningen av intervjun. Det är betydelsefullt att behandlarna har kunskap och erfarenhet av flickor med ett självskadebeteende för att behandlingen ska visa goda resultat samt att tillförlitligheten av studien ökar. Genomförande För att upptäcka otydligheter med intervjuguiden gjorde vi en pilotstudie på två personer. Det visade sig finnas oklarheter i intervjuguiden vilket innebar att vi inte fick de svar som behövdes för att besvara syftet. Korrigering av frågorna ledde till att intervjuguiden blev bättre utformad. Patel & Davidsson (2003) poängterar att en pilotstudie utförs för att förbättra intervjuguiden samt motsvarar en del av undersökningen. Det är betydelsefullt att undersökningspersonerna har kunskap om flickor som skär sig samt erfarenhet av kvalitativa intervjumetoder. Intervjumetoden som användes är semistrukturerad och innehåller en intervjuguide med teman som berör frågeställningarna. I pilotintervjun användes mobiltelefon för att dokumentera. Detta gjordes för att få fram all fakta, undvika tolkningsfel och förenkla transkriberingen av materialet. Intervjufrågorna fördelades jämt mellan oss för att hjälpa respondenten att hålla fokus, följdfrågor ställdes kontinuerligt under samtalstiden. Det visade sig vara en bra metod. Metoden som användes i pilotstudien användes också vid intervjutillfällena. Innan samtalet klargjorde vi upplägget av intervjun, så att respondenterna var väl informerade och kunde fokusera på frågorna. Respondenterna var vältaliga och berättade engagerat om verksamheten samt besvarade frågorna utförligt, vilket underlättade för oss att ställa följdfrågor. Varje intervju tog cirka 50 minuter. Databearbetning och analysmetod Intervju är den datainsamlingsmetod vi använt oss av för att besvara vår problemformulering. Bearbetning av intervjuerna bygger på meningskoncentrering vilket Kvale och Brinkmann (2009) förklarar som ett försök till analys. Meningskoncentrering betyder enligt författarna att respondenternas uttalanden skrivs ned kort och koncist. Analysen av en intervju kan göras i flera steg. Forskaren börjar läsa igenom materialet för att sedan skriva ned intervjun och ta med det väsentliga för studien. Nya teman skapas utefter det relevanta underlaget och texten kortas ned för att sedan kategorisera meningsenheterna som utgör innehållet. Slutligen kan teman formuleras med en sammanhängande text. Transkriberingen delades upp mellan oss och vi dokumenterade våra resultat utifrån intervjuerna av respondenterna. För att befästa trovärdigheten i resultatet, granskade vi varandras dokumentation. Obefogade ord avlägsnades för att stärka anonymiteten. Det insamlade materialet delas in i teman, texten korrigerades och sammanfattades. 12

19 Etiska riktlinjer Två begrepp som används i forskningssammanhang är moral och etik. Moral innefattar personliga tyckande om vad som är rätt och fel medan etik är en uppsättning regler och förhållningssätt. Forskningsetik omfattar även forskningsmoral och kan ses som en teori i moralfilosofin. Etiken medvetandegör principer, normer och värderingar som utgör en del av moralen (Forsman, 2002). Några etiska principer som enligt Vetenskapasrådet (uå) gäller i svensk forskning är; informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Bilaga 3). Följande krav delgavs till respondenterna samt behandlades i vår studie. De etiska principerna är betydelsefulla att ständigt ha i åtanke för att visa respekt för de människor som medverkar i forskningen (Forsman, 2002). Informationskravet För att en forskningsstudie ska kunna äga rum behöver deltagarna få information kring undersökningen för att samtycka till medverkan. Informationskravet innebär att forskaren har skyldighet att informera intervjupersonerna om undersökningens syfte samt vad respondenternas medverkan bidrar med i undersökningen (Vetenskapsrådet, uå). Vetenskapsrådet betonar vikten av att upplysa intervjupersonerna att deltagandet är frivilligt och har rätt att avsluta intervjun om så önskas. Innan intervjun informerades respondenterna muntligt och skriftligt om vårt syfte med undersökningen, våra frågeställningar samt information om publiceringen av studien. De medverkandes personuppgifter värnades med respekt, då inga namn nämns för handledare eller i uppsats. Uppgifterna vi erhåller användes endast i vår undersökning, vilket vi tydligt framhävt. Vi betonade även att deltagandet är frivilligt och att personen kan avbryta sin medverkan. Samtyckeskravet Det är viktigt att forskaren ger deltagarna i studien information kring undersökningen för att de ska kunna samtycka till medverkan. Forskaren bör överväga om det finns skäl att anta om samtycket kan upphäva individskyddskravet. De personer som deltar i studien ska kunna bestämma på vilka villkor de vill delta samt att de har rätt att avbryta sin medverkan. Detta kan ske under intervjutillfället. Vid avhopp måste forskaren förstöra materialet som samlats in från respondenten, då personen inte längre deltar (Vetenskapsrådet, uå). Innan respondenterna intervjuades informerades de om studiens syfte. Intervjuguiden skickades ut tillsammans med de etiska riktlinjerna och information om möjligheten att avbryta sin medverkan under processen. Vid avhopp förstörs materialet som samlats in. Detta gjordes för att undvika kränkning mot person som inte längre deltar i studien.

20 Konfidentialitetskravet Inom forskning är det oacceptabelt att kränka en persons integritet samt att personuppgifter som skyddas enligt konfidentialitetskravet. Uppgifter som samlas in av forskaren ska vara oidentifierbara av utomstående. Forskaren bör avstå från detaljerad information från respondenten i studien som kan röja dennes identitet. Om den grupp av människor som intervjuats är utsatta eller lätta att identifiera ska forskaren försvåra igenkännandet av respondenterna( Vetenskapsrådet, uå). Under transkriberingen samt i uppsatsen kommer inga personuppgifter och verksamhetsnamn att nämnas, vilket gör att ingen utomstående kan identifiera person och arbetsplats. Alla personuppgifter vi samlat in samt det inspelade materialet hanterades varsamt. Inspelningarna förflyttades över på dator och raderades från telefonen för att säkra att materialet inte nås ut till utomstående. De personer som vi intervjuade arbetar på olika verksamheter i två län, vilket stärker konfidentialterskravet då respondenterna inte kan identifiera varandra. Nyttjandekravet De uppgifter forskaren besitter om undersökningspersonerna får endast nyttjas för den specifika forskningen, vilket nyttjandekravet påvisar (Bryman, 2011). Uppgifter och insamlat forskningsmaterial får inte användas eller utlånas (Vetenskapsrådet, uå). Forskningsmaterialet användes endast för studiens syfte, vilket respondenterna informerades om. Kvalitetskriterier Inom forskning finns det kvalitetskriterier, de kriterierna vi tagit upp i texten är trovärdighet, överförbarhet, pålitlighet och möjlighet att styrka och konfirmera. Trovärdighet Trovärdighet innebär att forskaren kommer fram till den beskrivning av den sociala verkligheten som accepteras av människorna i samhället. I resultatet är det betydelsefullt att visa att forskningen följer de regler som finns samt att redovisa resultatet för de personer som medverkat i undersökningen. Respondenterna kan då bekräfta att forskaren uppfattat verkligheten rätt (Bryman, 2011). Överförbarhet Vid en kvalitativ forskning intervjuar man en liten skara människor, oftast med liknande arbete och egenskaper samt att intervjuaren går på djupet. Det innebär att forskaren fokuserar på betydelsen samt meningen med den sociala verkligheten som undersöks. Bryman (2011) nämner "thick description", vilket innebär att forskaren gör en fyllig och tät beskrivning av miljön denne studerar. Det gör att andra personer ges möjlighet att bedöma om resultatet går att överföra till andra situationer/miljöer. 14

21 Pålitlighet Pålitlighet innebär att forskaren granskar undersökningen under hela processen för att kunna bedöma studiens trovärdighet. Utomstående personer kan granska arbetet under forskningen och avgöra om studien är tillförlitlig. För att förbättra trovärdigheten i undersökningen kan man använda sig av triangulering. Forskaren använder då flera metoder och datakällor, det resulterar i större tillförlitlighet till resultatet (Bryman, 2011). Möjlighet att styrka/konfirmera En forskare måste kunna styrka och konfirmera sin undersökning. Dessutom har förståelse för att studien inte kan vara objektiv då den berör samhällsforskning. I studien ska det framgå att forskaren inte medvetet lagt till egna värderingar som påverkar resultatet i undersökningen. Bryman (2011) menar att det är de personer som granskar arbetet som har i uppgift att bedöma om det går att styrka resultatet när undersökningen är klar. Resultat Presentation av resultat I resultatet har vi valt att koda respondenterna för att öka trovärdigheten. Irrelevanta ord har tagits bort för att läsaren inte ska kunna identifiera respondenterna, vilket stärker konfidentialitetskravet. Bemötande Bemötandets betydelse i behandling Love, Alex, Billie och Charlie tydliggör att det är betydelsefullt att möta patienten där den befinner sig, skapa en arbetsallians, se varje individ som unik samt möta patienten med respekt och värdighet. Enligt behandlarna är bemötandet det viktigaste i förändringsarbetet. Behandlaren måste kunna förstå, respektera och lyssna på patientens behov och önskemål. Det är viktigt att den professionella har kunskap om vilken inverkan bemötandet har på behandlingen. Behandlarna menar att ett gott bemötandet leder till en god relation. Det är viktigt att möta patienten där den är, jag kan inte sitta bakom mitt skrivbord och ställa frågor och komma med kloka råd. Jag måste se var individen befinner sig och utgår efter det. Även fast jag träffat en massa med patienter genom åren så är varje patient unik och ändå är alla lika på något sätt, för alla människor har samma grundläggande mänskliga behov. (Love)

22 Love, Alex, Billie och Charlie menar att viktiga egenskaper hos behandlaren är att vara tydlig, genuin, kunna stärka flickornas självkänsla och kunna anpassa sig till olika situationer. Tydlighet är viktigt vid patientkontakt för att inga missförstånd ska uppstå samt att patienten känner trygghet och tillförlitlighet till personalen. Enligt behandlarna kan personalen inte bemöta alla patienterna lika, utan det är viktigt att vara anpassningsbar och förstå att alla är unika individer. Genom att lyssna, vara engagerad och bemöta flickorna på ett värdigt sätt kan de få en känsla av meningsfullhet och bygga upp sin självkänsla. Ett bra bemötande innebär att jag som behandlare kan anpassa mig till olika situationer, vilket menas att jag inte kan bemöta mina patienter lika. Alla har olika behov och erfarenheter som gör att patienterna beter sig olika och därför kan jag som behandlare inte bemöta alla lika. I mitt arbete är tydlighet viktigt, då flera patienter har ett funktionshinder. Genom att förklara för patienten varför denne blir förd till sitt rum minskar risken för onödiga konflikter. Oftast förstår patienten om man är tydlig och förklara situationen. (Alex) Ett gott bemötande Billie poängterar betydelsen av att bemöta flickorna med värdighet, respekt och få dem att känna sig sedda. Genom att bemöta flickorna på ett professionellt sätt kan behandlaren tillsammans med patienten skapa en relation, vilket leder till att patienten känner sig trygg och kan anförtro sig till behandlaren. Love, Alex och Billie anmärker att flickorna behöver känna sig värdefulla och betrodda av behandlarna, att de kan leva ett liv utan självskadeproblematik. Alla i personalgruppen arbetar för att flickorna ska känna sig värdefulla och sedda av oss behandlare. Det är viktigt att vi bemöter patienterna på ett professionellt sätt genom att inge flickorna respekt samt värdighet. En behandlares viktigaste uppgift enligt mig, är att få patienten att känna sig betrodd av behandlaren att denne kan förändra sitt liv till det bättre. (Billie) Behandlarens bemötande i självskadesituationer Vid självskadesituationer är det betydelsefullt att vara lugn enligt Alex. Behandlaren ska inte stressa upp sig i situationen utan försöka få patienten lugn och hantera sina känslor. Beroende på omfattningen av självskadan sätts olika åtgärder in. Är det en mindre allvarlig skada, så som rispning i armen försöker personalen få patienten att reflektera över händelsen. Om patienten istället blir hotfull kan tvångsåtgärder vara nödvändiga. Respondenten poängterar att tvångsåtgärd är sista utvägen om inte andra åtgärden ger resultat. Jag anser att kommunikation är det bästa alternativet för att få patienten att sluta skada sig. Vi försöker prata patienten till rätta och erbjuda medicinering. Fungerar inte det tar vi till en handpåläggning, vilket innebär att personalen ta tag i patienten. Går det över styr och patienten blir frustrerad och fortsätter skada sig själv, blir det oftast en tvångsåtgärd. (Alex) 16

23 Kunskap och erfarenhet Love, Alex, Billie och Charlie påpekar att det är viktigt att behandlaren har kunskap om självskadebeteende och vad beteendet fyller för funktion. Genom att behandlaren har kunskap inom området kan det bidrar till en mer empatisk och tillförlitlig behandlingsrelation. Alex menar att social kompetens och förmåga att kunna läsa av olika situationer är viktiga i arbetet med flickorna. Alla respondenter betonar relevansen av att ha kunskap och erfarenhet av ett bra bemötande och det leder ofta till bättre behandlingsresultat. Det är betydelsefullt att ha kunskap och erfarenhet om självskadebeteende, förstå att människor skadar sig själva för att de inte lärt sig att reglera känslor på ett effektivt sätt. Patienterna blir så överväldigad av sina känslor och har inget sätt att lugna ner sig på. Alla människor kan hamna i situationer där de inte vet vad de ska ta sig till, men de här känsliga individerna hamnar i den situationen flera gånger om dagen. De allra viktigaste är ett bra bemötande, att bemöta människor med respekt oavsett vilka problem patienten har. (Love) Behandlarens ansvar i förändringsprocessen Daglig kontakt med patienterna, prata med dem, spela spel och få dem att må bra menar Charlie är det största ansvaret. Love påpekar att behandlaren och patienten har lika mycket ansvar för att en förändring ska ske. Respondenten menar att när patienten går i terapi har denne ett ansvar att komma till mötena och jobba med de uppgifter patienten får. Behandlarens ansvar ligger i att motivera patienten till förändring. Både patient och behandlare har lika stort ansvar för att förändring ska ske. Både jag och patienten har ett ansvar när det gäller förändringsprocessen. Patienten har ansvar att komma till mötena och försöka uppnå de mål vi tillsammans kommer fram till. Mitt ansvarsområde innebär att jag måste ha kontakt med de andra behandlarna och stämma av hur behandlingsrelationen och arbetet fungerar. Jag har dessutom det yttersta ansvaret att fortsätta motivera patienten till att vilja förändra sin situation. (Love) Behandlingsmetoder Kognitiv beteendeterapi Charlie beskriver Kognitiv beteendeterapi (KBT) som en psykoterapeutisk behandlingsmetod som innebär att man arbetar med att förändra tankar, känslor och handlingsmönster som inte är välfungerade. Metoden är en strukturerad psykoterapi som är inriktad på nuet och på framtiden. Love och Charlie träffar sina patienter 1-3 gånger i veckan beroende på klientens behov och önskemål. I mitt arbete med patienterna arbetar jag utifrån kognitiv beteendeterapi och individuella samtal. Jag träffa mina patienter flera gånger i veckan och

24 tillsammans samtalar vi om personens känslor, tankar och beteendemönster. Vi börjar med att göra en beteendeanalys och se över vad som utlöser självskadebeteendet. Efter det sätter vi oss ner och strukturerar upp en behandlingsplan som utvärderas under behandlingen. Målet är att patienten ska kunna bemästra sitt tankemönster och klara av vardagen efter behandlingen. (Charlie) Miljöterapi Alex och Billie menar att miljöterapi är en av de metoder som visat sig ge god effekt på flickor med självskadebeteende. Miljöterapi innebär att personalen sätter gränser och ger omsorg till sina patienter. Behandlarna menar att de skapar en trygg miljö genom att ge patienterna struktur i vardagen och på så vis kan flickorna utvecklas till det bättre. I vår verksamhet använder vi oss av miljöterapi som bygger på en trygg miljö. Målet är att flickorna ska lära sig att tolka och förstå sina känslor samt att kunna använda de verktyg de har för att hantera situationer som kan utlösa självskadebeteendet. (Billie) Dialektisk beteendeterapi Love och Charlie arbetar inte inne på avdelning, utan möter patienterna enbart under samtalsterapin. Love använder sig av dialektisk beteendeterapi (DBT) för att få patienterna att ändra sitt tankemönster samt att kunna hantera och reflektera över sina känslor. Love påpekar att DBT egentligen är den hittills enda behandlingsmetod som har hög evidensgrad för patienter med självskadebeteende. Metoden innebär att man arbetar individuellt och i grupp med patienterna. I gruppsamtal lär sig patienterna färdigheter för att reglera känslor och hantera relationer och i den individuella terapin får patienterna lära sig implementera färdigheterna i vardagen. Behandlingen bygger på en teori där grunderna består av att behandlaren tänker sig att individerna har en känslomässig sårbarhet, en fysiologisk och en biologisk betingad sårbarhet. I DBT-behandling används kedjeanalys för de patienter som självskada. Det är ett verktyg som innebär att jag tillsammans med patienten tittar på den utlösande händelsen, olika saker som leder fram till att man skada sig, tankar, känslor och handlingar. Efter hand när patienten lärt sig detta förväntar jag mig att personen själv gör en kedjeanalys efter att hon skadat sig. Tillsammans försöker jag och patienten se vart i kedjan det gick fel, förstå vilka länkar i kedjan som är svaga samt vad patienten skulle kunna göra istället för att självskada. (Love) Tvångsåtergärd Enligt Alex är det viktigt att behandlaren är tydlig och lugn i bältessituationen, då patienten är stressad och panikslagen. Respondenten menar att bältning endast sker om patientens beteende inte går att förhindras av personalen eller om det finns en risk att någon blir skadad. Flera av patienterna har en funktionsnedsättning, vilket innebär att patienterna oftast inte klara av närkontakt i självskadesituationen. Det gäller då för personalen att kunna kommunicera med 18