Hälso- och sjukvårdens bemötande av patienter

Transkript

1 Hälso- och sjukvårdens bemötande av patienter Norrbottens läns landsting Revisionsrapport Januari 2011 Jan-Erik Wuolo Certifierad kommunal revisor Fredrik Markstedt Revisionskonsult

2 Innehåll 1 Inledning Bakgrund och uppdrag Revisionsfråga och metod Resultat Nationella mål Landstingets övergripande mål, uppföljning och rapportering Programberedningens arbete och rapportering om patientbemötande Patientnämndsärenden avseende bemötande av patienter och närstående Redovisning från dokumentgenomgångar och intervjuer Synen på patientbemötandet Verksamheternas kunskap om och tillämpning av riktlinjerna avseende ett bra patientbemötande Verksamheternas uppföljning och kunskap om patienters och närståendes uppfattningar om bemötandet Aktiviteter/åtgärder för att förbättra patientbemötandet Revisionens bedömningar Bilaga 1 Landstingets patientenkät 2

3 1 Inledning 1.1 Bakgrund och uppdrag En grundsten i hälso- och sjukvårdens arbete är mötet mellan sjukvårdens personal och patienten samt ofta dennes närstående. Enligt uppgifter från Socialstyrelsen (SoS) görs årligen enbart till läkare drygt 25 miljoner patientbesök och till övriga vårdgivare ca 35 miljoner besök. En väsentlig del av hälso- och sjukvårdsarbetet är således kommunikation och bemötande i samspelet mellan sjukvårdspersonalen samt patienter och anhöriga. Det är i denna dialog som vårdbehovet klarläggs samt ställningstagande sker till diagnostik, behandling och rehabilitering. Sjukvårdspersonalen behöver i dessa patientmöten ha kunskaper och förmåga för att bemöta och kommunicera med sjuka patienter (barn, ungdomar och vuxna), anhöriga i kris, äldre, de med olika funktionshinder avseende tal, tanke och hörsel eller med patienter som inte talar svenska. Erfarenheten är att ett bra patientbemötande som skapar delaktighet har positiv påverkan på vårdresultatet. Bemötande innebär ett samspel och ett förhållningssätt mellan människor och hur detta kommer till uttryck i tal, handlingar, gester, ansiktsuttryck och tonfall. En riktlinje i sammanhanget är 2 i Hälso- och sjukvårdslagen; Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människan värdighet. Patientens värdighet och integritet ska respekteras. Hälso- och sjukvården ska visa omtanke, informera patienten och närstående och göra dessa delaktiga i t ex vårdens utformning. SOSFS 2005:12 Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvård innehåller riktlinjer om bemötande av patienter i enlighet med HSL inriktning. Landstingets patientinriktade vård omfattas av dessa riktlinjer och ska därför ha ett ledningssystem med rutiner som omfattar bemötandet av patienter. De klagomål som riktas till hälso- och sjukvården innehåller ofta kritik avseende det bemötande patienter och anhöriga upplevt. Sådana händelser skildras tidvis bland annat i massmedia. Bemötandeproblemen är även en stor del av patientnämndernas ärenden och dessa har ökat i omfattning. Detta är ett nedslående förhållande men möjligt att åtgärda om verksamheterna uppmärksammar och tar till sig det som patienterna framför i sin kritik. Erfarenheten är att patienter kan acceptera att behandlingen inte blev framgångsrik men däremot accepteras inte att bli dåligt bemött av sjukvårdspersonalen. Landstingsrevisorerna har gett Komrev inom PwC uppdraget att granska landstingets arbete med att förbättra patientbemötandet. 1.2 Revisionsfråga och metod Revisionsfrågan för granskningen är: Hur säkerställer landstinget att patienter och närstående får ett bra bemötande i sina kontakter med hälso- och sjukvården? 3

4 Följande kontrollmål ska belysa revisionsfrågan: Det finns övergripande riktlinjer avseende patientbemötande. Divisionerna/lokala verksamheter känner till och tillämpar riktlinjerna för patientbemötande. Det sker en uppföljning och det finns kunskap om patienters och närståendes uppfattningar om patientbemötandet. Det finns konkreta aktiviteter och åtgärder för att förbättra patientbemötandet. Granskningens tillvägagångssätt har varit dokumentgranskningar och intervjuer med främst chefer och medarbetare (läkare, sjuksköterskor, undersköterskor). Sammantaget har 29 personer intervjuats enligt nedan. Granskningen omfattar personal inom divisionerna Primärvård, Medicinska specialiteter samt Opererande specialiteter. Granskningen har avgränsats till följande enheter: Kvinnosjukvård vid Kiruna och Sunderby sjukhus Ortopedin vid Piteå sjukhus Internmedicin/rehab vid Piteå, Kiruna och Sunderby sjukhus Bergnäsets vårdcentral i Luleå Öjebyns vårdcentral Malmens vårdcentral i Kiruna Landstingsdirektörens stab Underlag till granskningen utgörs även av en genomgång av Patientnämndens ärende från 2009 och 2010 som berör området patientbemötande. 2 Resultat 2.1 Nationella mål Hälso- och sjukvårdslagens 2 anger att vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Denna inriktning har omsatts i SOSFS 2005:12 Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Där framgår att det ledningssystem som vårdgivaren/landstinget fastställer ska innehålla riktlinjer så att patientens värdighet och integritet respekteras. Alla patienter och närstående ska visas omtanke samt att de informeras om och görs delaktiga i vården. 2.2 Landstingets övergripande mål, uppföljning och rapportering I landstingsplanen finns i den vårdpolitiska inriktningen angett att bemötandet inom hälsooch sjukvården ska utvecklas. Inom ramen för det övergripande målet God vård lyfts fram att god vård även omfattar ett gott bemötande av patienterna. I enlighet med SoS riktlinjer (SOSFS 2005:12) har landstingsdirektören under 2010 fastställt ett Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården. I ledningssystemet ingår området bemötande och där beskrivs bland annat följande: Ledningssystemet ska säkerställa att det finns rutiner så att: 4

5 - Patientens värdighet och integritet respekteras. - Patienten och närstående visas omtanke och respekt oavsett ålder, kön, funktionshinder, utbildning, social ställning, religion eller sexuell läggning. - Patienten/närstående informeras och görs delaktiga. Till ledningssystemet finns kopplat en Värdegrund för hälso- och sjukvårdens ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet, Rutiner för hantering av enkät om patientens syn på bemötandet samt generella riktlinjer för Klagomålshantering. Värdegrund I Landstingets gemensamma regler och riktlinjer 2010 finns värdegrunden redovisad. Värdegrunden ska stimulera vårdpersonalen till att reflektera och föra en dialog om hur målet om god vård ska uppnås. God vård bygger, enligt värdegrunden, på en relation mellan vårdare och patient som gynnar följsamhet till ordinerad behandling och vårdande och på det goda mötets hälsofrämjande effekt. God vård tar tillvara patientens och närståendes inre och yttre resurser om motivation och kunskap som stödjer patientens förmåga att klara det dagliga livet. Patient och närstående ska göras delaktiga i vård och behandling. Det framhålls vidare att värdegrunden måste bearbetas, anpassas och integreras i varje enskild verksamhet. Uppföljning av hur man inom enheterna förhåller sig till värdegrunden kan ske både ur ett medarbetar- och patientperspektiv. T ex att vid enhetsmöten eller medarbetarsamtal värdera hur man som medarbetare handlar i patientmöten eller värdering av resultat från patientenkäter. Uppföljningar av resultat från patientenkäter, patientnämndsärenden, klagomålshantering, avvikelser mm ska visa på uppnådda effekter för patienterna. Landstingets patientenkät Ledningssystem för landstinget omfattar rutiner avseende enkät om patienters upplevelser av bemötandet. Hälso- och sjukvårdsenheten vid landstingsdirektörens stab ansvarar för att rutiner finns kring patientenkäten, utformning av enkäten, tidplanering för när mätningarna ska genomföras mm. Dokumentation och rutiner avseende patientenkäten finns väl beskrivna på landstingets Intranät. Divisionschefen ansvarar för divisionsgemensamma rutiner, genomförandeplanering, samlad uppföljning av resultaten samt avrapportering i månads- och årsrapporter. Verksamhetschefen ansvarar för att uppföljning av patienternas upplevelse av bemötandet görs inom sin verksamhet, rutiner inom den egna verksamheten, utse kontaktpersoner vid de olika vårdenheterna, analys av enkätresultat, handlingsplan för förbättringsarbete samt avrapportering av resultat enligt divisionens rutiner. Minst en gång årligen ska en gemensam patientenkät (se bilaga 1) genomföras av alla enheter inom hälso- och sjukvården samt tandvården för att få en uppfattning om patienternas syn på bemötandet vid vårdtillfällen eller besök olika mottagningar. Med bland annat resultatet från enkäterna som grund ska verksamheterna kontinuerligt och systematiskt förbättra bemötandet. Det är ett mål att andelen patienter som gett bemötandet lågt betyg ska vara lägre än fem procent. Andelen höga betyg ökar under åren och ligger för 2009 inom interval- 5

6 let procent. I delårsrapport augusti 2010 rapporteras att sammantaget 96 procent av patienterna har gett höga betyg i bearbetade enkäter fram till april På stabsnivåerna finns uppfattningar om att resultaten från enkäterna om bemötandet är så dominerande positiva att de därför inte bidrar tillräckligt med att skapa motivation för förbättringsåtgärder vilket man däremot menar att Patientnämndsärenden, avvikelserapporter och klagomål via HSAN 1 kan ge. Det kan i sammanhanget nämnas att SKL 2 administrerar genomförandet av en återkommande nationell patientenkät som innehåller frågor om patienternas uppfattningar om bemötandet. Norrbottens läns landsting har hittills inte deltagit i dessa undersökningar som genomförs vartannat år. Landstingets planering är att från 2011 börja delta, men även fortsätta med den egenutvecklade enkäten för att kunna genomföra mätningar av bemötandet varje år. Resultaten från patientenkäterna rapporteras i tertialrapporter och finns därmed tillgängliga inom divisionerna och för landstingsstyrelsen. Klagomålshantering Tidigare nämnda SOSFS 2005:12 ställer krav på att vårdgivarens ledningssystem ska innehålla rutiner för att bland annat ta tillvara förslag och klagomål från patienter och närstående. Det finns av landstingsdirektören fastställda övergripande rutiner för klagomålshantering med just detta syfte och för att förbättringsåtgärder ska genomföras. Viktiga förhållningssätt enligt rutinerna är att: - Klagomål ska tas på allvar. Patienterna har rätt att bemötas med respekt när de framföra sina klagomål. - Patienternas upplevelse är alltid rätt. - Problemen ska eftersträvas att lösas i dialog med patient/närstående där de uppstår. - Klagomål ska hanteras utan dröjsmål. Inom två veckor bör den klagande ha fått svar. - Personalen ska känna till rutinerna vid klagomål. - Kunskap om klagomål ger viktig information för förbättringsarbete och lärande. Klagomål kan lämnas personligen direkt till vårdpersonalen, via telefon, brev eller e-post. Från rutinerna kan även nämnas att klagomål ska dokumenteras i journal om det gäller omvårdnad och behandling. Klagomål ska ses som en avvikelse och ska därför rapporteras enligt processen som gäller för IT-stödet för avvikelsehantering, Synergi. Inrapportering av klagomål om bemötande registreras i Synergi under rubriken Omvårdnad tillsammans med andra avvikelser (trycksår, nutrition/kost, övervakning, andning, provtagning mm). Det går fn inte att från Synergi särskilja information om t ex hur många avvikelser som avser klagomål från patienterna på bemötandet. Klagomål ska tas upp på arbetsplatsträffar, enhetsmöten och ledningsmöten för beslut om åtgärder och vem av cheferna som ska återkoppla till patient/närstående. Det är verksamhetschefens ansvar att rutinerna anpassas till varje specifik verksamhet. 1 Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd 2 Sveriges kommuner och landsting 6

7 2.3 Programberedningens arbete och rapportering om patientbemötande Inom ramen för sitt uppdrag för 2010 Etik i vården har programberedningen fokuserat på bemötandefrågor. Beredningen har vänt sig direkt till patienterna och närstående dels via en enkät dels genom personliga möten. Programberedningen och revisionen har undersökt samma område patientbemötande. Skillnaden är att revisionen uteslutande inriktat sig på hur man inom landstinget arbetar med att styra, tillämpa, följa upp och utveckla patientbemötandet medan beredningen främst tillfrågat patienter och närstående om deras uppfattningar. Belysningen av patientbemötandet sker med andra ord från två olika perspektiv. Från samtalen med patienter/närståenden redovisar Programberedningen vad de tillfrågade tycker är viktigt vid mötet med vården. Nedan ges exempel på svar som gavs: - att bli respekterad - att få tillräckligt med tid vid besöken - att få ställa frågor - att få träffa samma personer - att känna sig trygg - att alla ska bemötas lika - att vårdpersonalen ska vara ärlig Beredningen genomförde även enkätundersökning med ett antal påståenden där de svarande fick rangordna från vad som var mest viktigt (grad 1) till det som var minst viktigt (grad 10). Viktigast var Hur jag blir informerad om min sjukdom och behandlingsalternativ, Hur jag blir medicinskt behandlad, Hur jag blir mottagen i vården. Minst viktigt var Hur jag upplever lokalerna, Hur kommunikationen/transporterna till och från vården fungerar, Hur jag känner förtroende för vården. Sammanfattningsvis anser Programberedningen att många patienter upplever att de inte blir sedda som en hel människa utan som en diagnos. Patienter och närstående behöver få vägledning om hur man kan förbereda sig inför mötet med vården. Ett gott bemötande och god dialog ökar förutsättningarna för en god och säker vård framhåller Programberedningen. 2.4 Patientnämndsärenden avseende bemötande av patienter och närstående Patientnämnden hjälper enskilda patienter och närstående och bidrar även till kvalitetsutveckling inom hälso- och sjukvården. Detta sker utifrån synpunkter och klagomål för att: Hjälpa patienter att få den information de behöver för att kunna tillvarata sina intressen i hälso- och sjukvården. Främja kontakterna mellan patienter och vårdpersonal. Hjälpa patienter att vända sig till rätt myndighet. Rapportera iakttagelser och avvikelser av betydelse för patienter till vårdgivare och vårdenheter. I sin verksamhetsrapport för 2009 redovisar Patientnämnden följande ärendeuppgifter avseende underrubriker inom området Bemötande/kommunikation:

8 Bemötande Bristande empati Bristande samspel med närstående Information Kommunikation Kulturella/språkliga Hinder Övrigt Totalt Antal ärenden har ökat markant avseende Bemötande/kommunikation under åren. Bemötande/Kommunikation utgör 41 procent av Patientnämndens totala ärendemängd. Ökning återfinns i underrubrikerna bemötande, information och kommunikation. Vi har gjort en mindre fördjupning i nämndens ärende avseende patientbemötande för perioden (1o månader) när det gäller de tre divisioner som ingår i denna granskning division Primärvård, divisionerna Medicinska och Opererande specialiteter. Av totalt 196 bemötandeärenden i underlaget rörde 118 ärenden kvinnor och 78 män. Medelåldern för patienterna ärendena gällde var 49,2 år. I 56 ärenden var det en närstående som kontaktat Patientnämnden. 152 ärenden återfanns inom de tre divisioner denna granskning avser. 59 stycken fanns inom Primärvården, 56 inom Opererande specialiteter och 37 inom Medicinska specialiteter. Även om Primärvården totalt sett står för flest antal bemötandeärenden är det ingen vårdcentral som sticker ut nämnvärt utan fördelningen ligger mellan 0 och 5 ärenden per vårdcentral. Det kan konstateras att flest bemötandeärenden inom division Medicinska specialiteter åter- finns inom internmedicin (30 stycken). Inom Opererande specialiteter återfinns flest antal bemötandeärenden inom allmänkirurgi (17 stycken), ortopedi (14 stycken) och kvinnosjukvård (12 stycken). De flest förekommande bemötandeärenden för den undersökta tiomånadersperioden, var i rangordning: - Ovänligt nonchalant bemötande - Ej lyssnat/ej trott på patienten - Kränkande bemötande - Ej informerad - Otillräcklig information - Bristande empati - Bristande samråd 8

9 2.5 Redovisning från dokumentgenomgångar och intervjuer Som framgått av vår metodbeskrivning (kap. 1.2) har vi genomfört intervjuer vid åtta enheter inom de tre nämnda divisionerna. Vid samtliga enheter har vi mött både chefer och medarbetare. I redovisningen nedan ger vi den sammanfattande bild vi fått. Cheferna vid granskade enheter uppger att de till stor del har en erfaren personal med hög medelålder. Personalomsättningen är låg men vid många enheter kommer det pga. pensionsavgångar inom de närmaste åren behöva göras flertalet nyrekryteringar. Kvinnosjukvården i Kiruna har inga fasta läkare utan är helt beroende av externa läkarstafetter. Flera av de intervjuade cheferna menar att ett bra patientbemötande förutsätter att det finns god anda och goda relationer mellan personalen vid respektive enhet Synen på patientbemötandet Alla intervjupersoner anser att ett bra bemötande av patienter och närstående är viktigt. På vår fråga om vad de intervjuade lägger för innebörd i begreppet ett bra patientbemötande får vi varierande svar/citat: - Ge tid att lyssna på patienten - Visa respekt - Förstå patientens behov, situation och förväntningar - Se den enskilde individen - Visa empati - Att patienten blir trodd och tagen på allvar - Informera patienten - Skapa god kontakt - Ge besked när patienten får komma till vården - Lämna besked om provsvar - Nå samförstånd, men patienten kan inte få allt den vill - Vara artig och trevlig men hålla på beslutade riktlinjer för enheten - Inte vara för trevlig, då kanske patienten inte vill skrivas ut från vårdavdelningen De allra flesta av de intervjuade uttrycker uppfattningen att ett bra bemötande har en positiv påverkan på resultatet av vården och behandlingen. En från personalen uttrycker det; ett bra bemötande läker nog inte sår men det ger patienten en positiv upplevelse som i sin tur positivt påverkar följsamhet till råd och behandling och ett snabbare tillfrisknande men kan även påverka vårdkonsumtionen positivt t ex med färre återbesök. Hur tycker chefer och medarbetare att bemötandet av patienter och närstående vid respektive enhet fungerar för närvarande? Vid i stort sett alla enheter har chefer och medarbetare samma övergripande uppfattning, att de flesta bland personalen klarar bemötandet på ett bra sätt men det kan bli bättre. Det finns ett mindre antal personer som, man menar, inte kan eller är intresserad av att ge ett bra bemötande. Fleras erfarenheter är att det trots påpekanden och medarbetarsamtal ofta inte leder till ett förändrat beteende. Man ser allvarligt på detta eftersom den skada som ett enskilt dåligt bemötande innebär kan göra att hela enheten får ett dåligt rykte i samhället men även att beteendet smittar av sig till yngre nyanställd vårdpersonal. Många intervjuade, dock inte cheferna, tycker det är svårt att ta upp dåligt bemötande med kollegor som med kroppsspråk eller i tilltal uttrycker sig olämpligt. Vårt intryck från våra 9

10 besök i verksamheterna är att detta är ett mindre problem på arbetsplatser där det finns en god anda och goda relationer i personalgruppen och där man återkommande för en dialog om etik i vården. Inom primärvården märker vi att valfrihetssystemet (LOV lagen om valfrihet), med möjlighet för patienterna att t ex fritt kunna välja mellan offentlig vård och privata vårdgivare, har lett till att personalen uppmärksammar bemötandet av patienter och närstående mer. I förekommande konkurrenssituation ses personalens bemötande än mer viktigt för att vårdcentralen ska kunna behålla sina patienter från upptagningsområdet men även attrahera nya patienter. Vid tidpunkter då arbetstempot och stressen ökar för personalen upplever man att nivån på patientpatientbemötandet kan bli sämre. Personalen ska ha kompetens att ge ett bra bemötande även om patienterna är arga, ledsna, oroliga, krävande, tystlåtna, med språksvårigheter osv. Arga och krävande patienter tycks vara den grupp som personalen upplever svårast att möta. Om en patient är mycket arg och upprörd gäller det att vara professionell menar en av cheferna. Personal måste behålla lugnet och vara saklig därför det är svårt för en patient att vara arg om denne inte får ilska tillbaka. Det nämns för oss många källor till konflikter mellan patienter/närstående och vårdpersonalen. Det kan handla om missnöje med typen av transport hem från vårdenheten, att man inte får de läkemedel (t ex psykofarmaka, antibiotika) som önskas, att man inte förstår eller upplever sig inte ha fått information, att patienter inte vill medverka i rehabiliteringen mm. Under och efter sådana situationer tar personalen på många enheter stöd av varandra om vad som hände och hur de kan agera på bästa sätt. Här märker vi, på en del håll, en kritik från sjuksköterskor och undersköterskor av läkarna som de menar inte deltar i dialogen med övrig personal om erfarenheter och förbättringsåtgärder avseende patientbemötandet. På t ex Bergnäsets vårdcentral för man återkommande en dialog i läkarkollegiet om patientbemötandet Verksamheternas kunskap om och tillämpning av riktlinjerna avseende ett bra patientbemötande Vi har i kapitel 2.2 ovan redovisat vilka övergripande styrdokument som finns inom landstinget och som berör området patientbemötande. Vi har ställt frågor till personalen om det finns lokala mål som t ex omsätter landstingets övergripande riktlinjer avseende patientbemötande. Känner man och tillämpar till ledningssystemet för kvalitet och patientsäkerhet, värdegrunden, rutinerna för patientenkäten om bemötande och klagomålshanteringen? När det gäller rutinerna för patientenkäten är dessa väl kända och tillämpas vid samtliga granskade enheterna. I verksamhetsplanerna finns mål och mått fastlagda avseende resultaten från patientundersökningarna (se vidare kap ). Vi har granskat divisionsplaner, VO-/verksamhetsområdesplaner, basenhetsplaner samt andra förekommande lokala styrdokument för att se om det har lagts fast mål, förhållningssätt eller andra vägledande formuleringar som visar på divisionernas och de lokala verksamheternas viljeinriktning och som ligger i linje med landstingets övergripande mål för patientbemötande. Om vi här bortser ifrån den ovan nämnda rutinen avseende landstingets patientenkät så kan det konstateras att det finns en tydlig variation mellan verksamheterna i vil- 10

11 ken omfattning man därutöver återfinner bemötandefrågor i lokala styrdokument. I nedanstående tabell redovisas översiktligt om det, mer än avseende patientenkäten, finns utvecklade mål eller viljeinriktningar för patientbemötandet i de olika styrdokumenten. Dokument Verksamhet Divisionsplan VO- eller basenhetsplan Värdegrund Annat Div. Primärvård Ja Ja - Hänvisar till divisionens Öjebyns vct. Nej värde- - grund Bergnäsets vct. Ja Hänvisar till divisionens värdegrund - Malmens vct. Nej Hänvisar till divisionens värdegrund - Div, Medicinska specialiteter Nej - - Medicin/rehab, Piteå sjukhus Ja Ja Etiskt råd bildat 2010 Infektionssektionen, Sunderby sjukhus Nej Ja Ja i dokumentet Ständigt förbättringsarbeten i vardagen Medicin/rehab, Kiruna sjukhus Ja Ja, värdegrunden benämns Medarbetarskap - Div. Opererande Specialiteter Nej - - Ortopedin, Piteå sjukhus Nej - - Kvinnosjukvården, Sunderby sjukhus Ja Värdegrund ingår i VO-plan Ja, i dokumentet Vår vårdfilosofi Kvinnosjukvården, Kiruna sjukhus Ja - - (Ja= det finns fastställda mål. Nej= det finns inga mål i dokumentet. - = något dokument har inte hittats). Det bör ovan observeras att ortopedin vid Piteå sjukhus är i sin vårdprocess och sitt patientflöde nära sammankopplad med medicin/rehab. Ortopedins patienter vårdas efter operation vid medicin/rehab. Därför omfattar medicin/rehabs styrdokument till stor del även ortopedin i Piteå. Av divisionsplanerna är det bara primärvården som, förutom resultatmått för patientenkäten, har angett mål som avser patientbemötande. För VO- eller basenhetsplaner är det drygt hälften, fem av nio enheter som har formulerat sådana mål. Infektionssektionen vid Sunderby sjukhus nämner i basenhetsplanen inget om bemötande men enheten har bedrivit ett ak- 11

12 tivt utvecklingsarbete som kan utläsas dokumentationen avseende förbättringsarbetet. Kvinnosjukvårdens VO-plan omfattar både Sunderby sjukhus och verksamheten vid Kiruna sjukhus. Utöver detta finns vid kvinnosjukvården i Sunderbyn en framtagen vårdfilosofi som utifrån en humanistisk människosyn lägger grunden för hur man vill att patienterna ska bemötas. Det är ett fåtal av de intervjuade som hänvisar till landstingets övergripande styrdokument för patientbemötande. Vårt intryck är att dessa, förutom patientenkäten, inte är så väl kända ute i verksamheterna. En känslig och viktig situation när det gäller patientbemötande är när en patient ska informeras om att denne drabbats av en allvarlig och obotlig sjukdom som patienten sannolikt inte överlever. Det kan t ex gälla en svår cancersjukdom. Vår fråga till verksamheterna var: Har verksamheterna rutiner för hur informationen till patienten ska gå till, vem som ska lämna beskedet och hur ska det lämnas? Vid samtliga tillfrågade verksamheter är det patientansvarig läkares uppgift att lämna dessa besked, ibland med stöd av kurator. Patientansvarig sjuksköterska kan även delta. Läkare eller sjuksköterska tar kontakt med patienten för att erbjuda ett personligt möte. Patienten ombeds att ta med närstående. Informationen lämnas och patienten erbjuds kontakt med kurator och/eller sjukhuspräst. Detta är en tilllämpad men ej dokumenterad rutin vid de granskade enheterna. Om läkare och patient, enligt patientens önskemål, i förväg kommit överens om att t ex beskedet om vad provtagning/undersökning visar kan lämnas per telefon så kallas inte patienten till ett personligt möte Verksamheternas uppföljning och kunskap om patienters och närståendes uppfattningar om bemötandet Patientenkäten De granskade enheternas kunskap om vad patienter och närstående anser om personalens bemötande bygger främst på resultatet av landstingets gemensamma patientenkät. Som nämnts ovan ger patienterna höga betyg på bemötandet vid dessa enkätundersökningar (augusti 2009 gav 96 procent höga betyg). Även alla enheter vi granskat redovisar att de får höga omdömen på personalens bemötande via enkäten. De chefer vi intervjuat anser att de positiva resultaten från patientenkäten är glädjande men flera av dem anser samtidigt att detta inte ger något stöd eller utgångspunkt för att vid enheten arbeta vidare med att ytterligare förbättra bemötandet. Ett par kommentarer är att, vi får för bra värden på enkäten, det känns inte som man kan lita på resultatet, vi borde ha ett annat sätt att mäta. Andra kommentarer är: - Frågorna är för allmänna. - Enbart bokade besök på vårdcentralen kommer med i enkätundersökningen. Synpunkter från de som distriktssköterskan möter i t ex hemmen kommer inte med i undersökningarna av bemötandet. - Enheten får för få svar och når inte upp till miniminivån på 30 besvarade enkäter. Patientenkäterna överlämnas till patienterna i anslutning till besöket/vårdtillfället för besvarande. Motivet till detta uppges vara att man därigenom når fler patienter och får en högre svarsfrekvens. Några av intervjuade bedömer att om patienterna istället skulle få lämna sina svar t ex ett par veckor efter sjukvårdskontakten ges patienterna bättre möjlighet att i efter- 12

13 hand reflektera över sina erfarenheter från vården innan svar lämnas. Risken kan då istället vara att svarsfrekvensen minskar. Flera enheter ger, förutom patientenkäten, patienterna möjlighet att när de själva vill lämna kritik eller beröm till enheten. Det gäller då inte enbart bemötandet. Sådana synpunkter kan lämnas via enhetens IT-baserade funktionsbrevlåda eller att på blankt papper lämna synpunkter i mottagningens förslagslåda. Ortopedin vid Piteå sjukhus följer upp sina patienter 3-4 månader efter operation och vid dessa tillfällen kan även synpunkter på bemötandet komma från patienterna. Klagomålshantering avseende bemötandet Som nämnt under avsnitt 2.1 finns inom landstinget en dokumenterad övergripande rutin för klagomålshantering som verksamhetscheferna ska anpassa till respektive specifik verksamhet. Det vi främst granskat när det gäller detta område är om det finns en tillämpad rutin vid enheterna och om man registrerar klagomål som avvikelser. Klagomål kan inkomma till verksamheterna via e-post, brev, telefon eller muntligt direkt till personalen. Det har även nämnts för oss att klagomål kan inkomma via sjukvårdens telefonsvars-/tillbakaringningssystem Call Back. Ett patientnämndsärende ska ses som ett klagomål. Fem av de nio granskade verksamheterna har utformade rutiner för klagomålshanteringen. Inte alla av dessa fem rutiner är dokumenterade, men de är kända och tillämpade av personalen. Vid de övriga fyra är handläggningen mera oklar men på vår fråga vad man gör med inkomna klagomål är svaret oftast att klagomålet lämnas till chefen. Klagomål avseende bemötandet ska enligt landstingets rutin rapporteras som en avvikelse och registreras i IT-stödet Synergi. Fyra av de nio granskade enheterna uppger att de rapporterar klagomål som avvikelser. Tre av dessa fyra gör registreringen i Synergi enligt riktlinjerna. Det är med andra ord mer än hälften av enheterna som inte rapporterar klagomål som avvikelser. Det kan tilläggas att kvinnosjukvården vid Sunderby sjukhus uppger att i vissa fall journalförs även patientens klagomål. Vid samtliga enheter tas alltid en personlig kontakt med patienten oavsett på vilket sätt klagomålet inkommit. Ofta tas kontakten från verksamhetschefen och/eller patientansvarig läkare. Om patienten t ex framför klagomål under en sjukhusvistelse till avdelningspersonalen kan dessa ibland direkt med patienten lösa problemet vilket innebär att det inte sker någon avvikelserapport. Oavsett om enheten har fastställda rutiner för klagomålshanteringen är det många av de intervjuade som anser att man behöver bli bättre på att ta hand om de klagomål som inkommer. Det är viktigt att det finns kända och tillämpade rutiner för området som en del i förbättringsarbetet. Klagomål ses av de flesta vi intervjuat som en utgångspunkt för ett konkret förbättringsarbete när det gäller bemötandet. Samtidigt är det vårt intryck att verksamheterna även får till sig mycket beröm och positiv uppskattning från patienter och närståenden för den vård och det bemötande som ges. Patientnämndsärenden I avsnitt 2.3 ovan har även beskrivits omfattningen av patientnämndärenden avseende bemötande för landstinget sammantaget och för de här granskade divisionerna. Patientnämndsärenden kan ses som klagomål och ska därför av verksamheterna handläggas enligt ovan re- 13

14 dovisade rutiner för klagomål. I vilken utsträckning patientnämndsärenden/klagomål handläggs enligt gällande riktlinjer framgår även ovan. När det gäller patientnämndsärenden har revisionens intresse riktats på hur personal som är berörd av klagomålet och övrig personal får information om dessa ärenden och om återkoppling alltid sker från verksamheten till den patient/närstående som ärendet berör. Patientnämndsärenden inkommer till verksamhetschefen vid enheten. Vårt intryck från kontakterna med de granskade enheterna är att det ofta är läkare som klagomålen till Patientnämnden berör. Även Patientnämndens statstik visar på detta, 57 procent av samtliga ärenden avser läkare (se tabell nedan). Verksamhetschefen tar kontakt med berörd personal. I ärenden som inte direkt berör läkare kan verksamhetschefen överlämna till enhetschefen att ta kontakt med berörd personal. Vid samtliga enheter tas alltid kontakt med patienten eller närstående för en dialog. Det innebär att i de flesta fall får patienterna/närstående alltid ett svar på sitt klagomål. Antalet ärenden/klagomål till Patientnämnden 2009, fördelat på olika personalkategorier Ambulanspersonal 2 Annan adm. personal 8 Annan vårdpersonal 3 Barnmorska 5 Handläggare 2 Hemtjänstpersonal 1 Läkare 418 Sjukgymnast 2 Sjuksköterska 43 Tandläkare 34 Taxichaufför 4 Undersköterska/skötare 12 Verksamhetsansvarig 201 Totalt 735 Vid tre av de nio granskade enheterna får inte all personal information om förekommande patientnämndsärenden. Vid övriga enheter tas ärendena upp på t ex arbetsplatsträffar och information lämnas om ärendets innehåll samt vilka åtgärder som vidtagits eller kommer att vidtas. I något fall menar vårdpersonalen att vissa patientnämndsärenden informeras vi om, de som berör oss sjuksköterskor och undersköterskor, men inte andra. Den vårdpersonal som uppger att de inte får information om ärendena anser att de borde få del av alla ärenden som berör deras enhet som en del i arbete med att utveckla och förbättra bemötandet, informationen etc Aktiviteter/åtgärder för att förbättra patientbemötandet En ofta framförd uppfattning från de vi intervjuat är att grunden för ett bra bemötande av patienter och anhöriga är ett bra arbetsklimat och goda relationer på arbetsplatsen. För att kunna bemöta patienterna på ett bra sätt behöver personalen ha ett bra förhållningssätt mellan varandra. När personalen redovisar vad man gör för att utveckla patientbemötande nämns därför ofta aktiviteter som innebär att man tillsammans arbetar med etik och bemötandefrågor. De aktiviteter som har genomförts eller pågår är följande: 14

15 - Flera enheter har vid planeringsdagar arbetat med vilken etik och värdegrund som ska råda på arbetsplatsen - Bergnästes vårdcentral har arbetat med situationsrelaterat rollspel med konkreta situationer kring patientbemötande - Infektionssektionen vid Sunderby sjukhus har infört reflexionstid för personalen varje dag. Innan man går hem efter sitt arbetspass för personalen en dialog kring vad som hänt på arbete under dagen, t ex patientkontakter. Vad gick bra, mindre bra hade något kunnat göras annorlunda osv. Enheten planerar även att börja arbeta med Lean 3 med fokus på bemötande. - Samtalsutbildning har genomförts vid bland annat kvinnosjukvården i Kiruna som även anlitat expertkompetens för utbildning om bland annat svåra samtal med patienter. - Medicin/rehab vid Piteå sjukhus har bildat ett etiskt råd som ska utveckla ett professionellt förhållningssätt i mötet med patienter och närstående. - Vid någon enhet ingår personalens bemötande som ett kriterium vid lönesamtal/lönesättning. - Vid ett par enheter nämns att åtgärder för att göra väntrummen trevligare är en del av ett bra bemötande. Det finns en stor samsyn från enheterna om att framtidens patient kommer att ställa höga krav på sjukvården och dessutom vara mer påläst och kunnig om t ex sin sjukdom och olika behandlingsmöjligheter. Det menar man ökar behovet av löpande kompetensutveckling av personalen för att klara patienternas informationsbehov. De intervjuade menar vidare att antalet utlandsfödda med behov av sjukvårdens resurser kommer att öka i framtiden vilket ställer specifika krav på personalen när det gäller kommunikation och information som en del av ett bra bemötande. En av de intervjuade menar att man ska se positivt på ökade krav från patienterna och inte som ett hot. 3 Revisionens bedömningar Denna gransknings revisionsfråga är: Hur landstinget säkerställer att patienter och närstående får ett bra bemötande i sina kontakter med hälso- och sjukvården? Våra bedömningar och kommentarer till hur landstinget klara detta redovisas nedan under de fyra kontrollmålen. Det finns övergripande riktlinjer för patientbemötande. På en övergripande nivå inom landstinget finns väl dokumenterat mål, rutiner samt vägledning för verksamheternas arbete med att lokalt målsätta, utveckla, följa upp och förbättra patientbemötandet. Väsentliga dokument i sammanhanget är landstingets Ledningssystemet för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården och den därtill hörande Värdegrunden. Rutinerna kring Patientenkäten är utförliga och tydliga för verksamheterna att kunna tillämpa. Om landstinget dessutom börjar använda den i rapporten nämnda nationellt övergripande patientenkäten från SKL ger det möjlighet till ytterligare kvalitetshöjning i arbete med att förbättra patientbemötandet. Även rutinerna för Klagomålshantering ger ett gott stöd för verksamheterna att fånga upp patienters och närståendes synpunkter för åtgärder och förbättringar. Det är till- 3 Lean Production är en filosofi om hur man hanterar resurser. Syftet med Lean är att identifiera och eliminera alla faktorer i en produktionsprocess som inte skapar värde för kunden/patienten. 15

16 fredsställande att klagomål ska journalföras och ses som en avvikelse och därför även behandlas enligt gällande riktlinjer för avvikelsehantering. Det skulle innebära en klar förbättring avseende uppföljningen om det ur dokumentationssystemet för rapporterade avvikelser (Synergi) var möjligt att särskilja avvikelser som gällde klagomål på bemötandet av patienter och närstående. Den dokumentation som nämnts ovan finns lätt tillgänglig via landstingets Intranät vilket ger verksamheterna goda möjligheter att ta till sig riktlinjerna och omsätta dessa lokalt. Inom divisionerna/verksamheterna är man medvetna om och tillämpar riktlinjerna för patientbemötande. Vi får ett klart intryck av att riktlinjer och rutinerna för patientenkäten är väl kända och tillämpade vid samtliga granskade enheterna. Vår genomgång av verksamhetsplanerna belägger detta. Med detta som grund bedömer vi att patientenkäten är väl förankrad inom berörda divisioner. När det gäller i vilken omfattning landstingets övriga övergripande riktlinjer avseende patientbemötande är kända och omsatta i praktiken av verksamheterna ser vi att det varierar. Om en verksamhet har utarbetat mål och i etiska diskussioner formulerat en värdegrund avseende patientbemötandet och praktiserar detta i vardagsarbetet tolkar vi det som att verksamheten anser att detta är ett viktigt område som man är engagerade i att förbättra. Merparten av de vi intervjuat nämner eller refererar inte till landstingets övergripande styrdokument för patientbemötande. Vårt intryck är att dessa, förutom patientenkäten, inte är särskilt väl kända vid de lokala enheterna. Det finns därför ett glapp mellan de övergripande styrdokumenten och verksamhetsplanerna. Endast Primärvårdens divisionsplan innehåller mål om patentbemötandet och strax över hälften av granskade VO- och basenhetsplaner har sådana mål. Detta förhållande är otillfredsställande och frågan behöver tas för åtgärder upp i respektive enhets ledningsorganisation. Vid svåra besked till patienter och anhöriga (se 2.5.2) finns en tillämpad men ej dokumenterade metoder vid de enheter vi granskat. Vi anser att dessa situationer är så utomordentligt känsliga och viktiga för patienterna att en sådan rutin borde finnas dokumenterad. Det finns exempel på när sådana besked lämnats till patienter oförberett på telefon, vilket måste kunna undvikas. Det görs uppföljningar av och det finns kunskap om patienters och närståendes uppfattningar om patientbemötandet. Uppföljningen av patientbemötandet är främst kopplat till ovan nämnda patientenkät. Via enkäten följer verksamheterna löpande upp patienter och anhörigas syn på bemötandet från hälso- och sjukvården. Patienter och anhöriga ger höga betyg på bemötandet i sina enkätsvar vilket är tillfredsställande. De synpunkter som en del av cheferna uttrycker är dock att enkäten inte känns tillförlitlig och inte ger tillräcklig bra grund för att ytterligare förbättra bemötandet behöver beaktas av ansvariga. Förhållandet är känt inom landstingsdirektörens stab och landstingets deltagande i SKLs nationella patientenkät planeras. Vi delar uppfattningen från landstingsdirektörens stab att verksamheterna i betydligt större utsträckning även ska ta förekommande klagomål från Patient- 16

17 nämnden, HSAN samt de klagomål som kommer direkt från patienter och anhöriga som utgångspunkt för förbättringsarbetet. Vi anser vidare att tillämpningen av klagomålsrutinerna inte är tillräcklig. Vår granskning visar att knappt hälften av enheterna registrerar klagomålen som avvikelser. Men det är positivt att notera att man vid samtliga granskade enheter uppger att man alltid tar en personlig kontakt med den klagande patienten eller närstående. Vi har sett att vid en del enheter informeras och behandlas klagomål på ett öppet och förbättringsinriktat sätt enligt en fastställd rutin. Personalen informeras om klagomålet och om vilka åtgärder som vidtas. Vår bedömning är att så sker inte vid alla enheter. Det är ett ledningsansvar att skapa ett förhållningssätt där klagomålen handläggs med öppenhet och en framåtsyftande inriktning och där både patientens och personalens behov uppmärksammas. Vi ställer oss även frågan varför det förekommer att läkare och övrig personal vid olika träffar var för sig behandlar patientklagomål. Patientnämndens statistik visar att läkarna har det klart högsta antalet patientklagomål av alla personalgrupper. Ska inte all personal få information om de klagomål som berör den enhet de arbetar vid och även få delta i åtgärdsarbetet? Det finns konkreta aktiviteter och åtgärder för att förbättra patientbemötandet. Vid alla de enheter som granskats har det genomförts olika aktiviteter med personalen som haft en koppling till att förbättra patientbemötandet. Från intervjuerna märks dock att det varierar mellan enheterna både avseende ambitionsnivå och omfattning när det gäller dessa aktiviteter och åtgärder. Det finns enheter, t ex Internmedicin/rehab vid Piteå sjukhus och Öjebyns vårdcentral, som utöver patientenkäten uppmanar patienterna att lämna en skriftlig återkoppling på hur de har upplevt kontakten med vården. Förhoppningsvis kommer landstingets/enheternas deltagande i SKLs patientenkät att ge ytterligare underlag för att arbeta med förbättringar av patientbemötandet. Jan-Erik Wuolo, Projektledare Carina Olausson, Uppdragsledare 17

18 18