Landstinget i Uppsala. Granskning av folktandvården. Revisionsrapport. KPMG AB Antal sidor: 21

Transkript

1 Landstinget i Uppsala Granskning av folktandvården Revisionsrapport KPMG AB Antal sidor: 21 KPMG network of independent member firms affiliated with KPMG International Cooperative

2 Innehåll 1. Sammanfattning 2 2. Bakgrund 4 3. Syfte och revisionsfrågor 4 4. Revisionskriterier 5 5. Ansvarig nämnd 5 6. Metod 5 7. Styrning av tandvård nationellt och lokalt Nationell nivå Landstingets styrmodell Styrdokument Vårdavtal och överenskommelser Pågående förändringar 8 8. Folktandvården Folktandvårdens organisation Folktandvårdens balanserade styrkort 9 9. Iakttagelser utifrån de formulerade revisionsfrågorna Verksamhetens ändamålsenlighet och tillgänglighet utifrån barn, vuxna och äldres behov Förutsättningar för att leda och styra verksamheten? System och rutiner för att följa upp medicinska och ekonomiska resultat Verksamhetens uppföljning Folktandvårdens speciella förutsättningar i landstingets styrning och ledning Barn och ungdomstandvård och det särskilda tandvårdsstödet Patientnöjdhet 19 1

3 1. Sammanfattning KPMG har på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Landstinget i Uppsala län genomfört en granskning av Folktandvården. Syftet med granskningen är att ge revisorerna i Landstinget i Uppsala län underlag för att bedöma om styrning av landstingets tandvård, ur ett koncernperspektiv, är organiserad och bedrivs på ett ändamålsenligt sätt med hög tillgänglighet med utgångspunkt från Folktandvårdens särskilda förutsättningar Granskningens sammanfattande bedömning är att landstinget i delar säkerställer att folktandvårdens verksamhet är ändamålsenlig och tillgänglig men att det finns flera förbättringsområden. Nedan sammanfattas granskningens resultat utifrån de formulerade revisionsfrågorna. Är verksamheten ändamålsenlig och tillgänglig utifrån barn, vuxna och äldres behov? Folktandvården uppfyllde 22 av 27 mål i vårdöverenskommelsen för år För år 2015 har det inte skett någon redovisning. Granskningen visar att behov inom tandvård kartläggs mer eller mindre systematiskt (se avsnitt 9.3.2). Folktandvården arbetar med en kombination av individuella riskbedömningar och populationsstrategier för att förbättra munhälsan i länet. Granskningen visar att få kliniker har möjlighet att ta emot nya patienter och samtidigt klara tillgängligheten inom allmäntandvården för vuxna. Inom specialisttandvården uppfylls inte kravet om högst 3 månaders väntetid. Väntetiden för oprioriterade fall varierar mellan 5 och 17 månader beroende på specialitet. Prioriterade fall erbjuds tid inom 3 månader, oavsett specialistområde. Granskningens patientintervjuer är samstämmiga med folktandvårdens patientundersökningar som visar att nöjdhet med tandvård är hög och oftast uppfyller förväntningarna. Finns det förutsättningar för att leda och styra verksamheten? Uppdraget från politiken till verksamheten ges via landstingsplan, vårdöverenskommelse och regelböcker. Granskningens bedömning är att: Tydligheten i uppdragen till utförarna varierar. Behovsanalyser avseende tandvård ingår inte i tillräcklig omfattning i de dialoger och forum som finns på politisk nivå och på tjänstemannanivå. De styrande dokumenten innehåller få mål och uppdrag som riktas specifikt mot tandvård. Folktandvården har ett kvalitetsledningssystem samt en fungerande intern styrning och kontroll gällande framförallt ekonomi och produktion. Bedömningen är dock att styrning och kontroll avseende de medicinska resultaten behöver stärkas. Granskningens bedömning är att landstingets resurser till beställarfunktionen har minskat de senaste åren. Beställarresurserna inom tandvården är inte organiserad på samma sätt som beställarkompetensen inom hälso- och sjukvården. 2

4 Finns det tillförlitliga och säkra system och rutiner som gör det möjligt att följa upp medicinska och ekonomiska resultat (inklusive avvikelsehantering)? Granskningen bedömning är att FTV ständigt utvecklar ekonomistyrningsprocessen genom att förbättra rutiner och se över effektivare arbetssätt. FTV har goda möjligheter till jämförbarhet mellan perioder och kliniker vilket leder till fortsatt goda utvecklingsmöjligheter. Däremot finns begränsat underlag för att följa upp medicinska effekter på aggregerad nivå. Följs resultatet i verksamheten upp och rapporteras det till berörda beslutsfattare på ett tillfredsställande sätt? Granskningens bedömning är att återrapporteringen delvis har varit tillräcklig under år 2015 med hänsyn till vad som formulerats i landstingsplan, vårdavtal/regelböcker. Detta utifrån att det inte skett någon uppföljning av vårdöverenskommelsen, vilket endast görs i samband med årsredovisningen. Bedömningen är också att uppföljningen ger en begränsad information om verksamheten och speglar inte eventuella olikheter i länet. Beaktas Folktandvårdens speciella förutsättningar i landstingets styrning och ledning, övergripande styr- och policydokument etc.? Granskningens bedömning är att folktandvårdens speciella förutsättningar inte beaktas i tillräcklig utsträckning i landstingets styrning och ledning och i dess dokument. Granskningens sammanfattande rekommendationer i punktform Landstingets styrdokument och styrkort bör utvecklas för att åstadkomma större samstämmighet Ändamålsenliga mål som grund för styrning, uppföljning och kontroll av tandvården i länet bör utformas Det bör ställas tydligare krav på kartläggning och redovisning av behov för utveckling av tandvården i länet. Resultatredovisningen av tandvården bör förbättras för att bli större utsträckning och visa vilka resultat och effekter som har uppnåtts. Folktandvården bör fortsätta prioritera arbetet med att förbättra tillgängligheten inom framförallt specialisttandvården Beställaren bör initiera en utredning av ersättningsmodellen inom barn- och ungdomstandvården. Utredningen bör innehålla en översyn avseende ersättning utifrån socioekonomiska faktorer eftersom detta påverkar munhälsan. Utredningen bör också inkludera en översyn av ersättningar för asylsökande barn som får uppehållstillstånd, eftersom dessa merkostnader endast belastar Folktandvården i nuvarande modell. Den politiska styrningen behöver vara tydligare med vilka målsättningar som gäller för tandvården i länet. Kontakten och dialogen mellan politik och tjänstemannanivå inom Folktandvården behöver stärkas. 3

5 Det bör i högre grad säkerställas att det råder konkurrensneutralitet mellan Folktandvården och privata vårdgivare. 2. Bakgrund KPMG har på uppdrag av de förtroendevalda revisorerna i Landstinget i Uppsala län genomfört en granskning av Folktandvården. Enligt tandvårdslagen (1985:125) ska varje landsting erbjuda en god tandvård åt dem som är bosatta i länet. Den tandvård som landstinget själv bedriver benämns folktandvård. I Landstinget i Uppsala län är Folktandvården organiserad som en särskild förvaltning under Produktionsstyrelsen. Folktandvården ansvarar för tandvården till barn och ungdomar samt för viss specialisttandvård. Folktandvården tillhandahåller även tandvård till vuxna på en konkurrensutsatt marknad. Folktandvården har samtidigt ett sistahandsansvar för att god tandvård finns tillgänglig för samtliga invånare. I Uppsala län finns 19 kliniker för allmäntandvård över hela länet dit alla barn och vuxna är välkomna. Sjukhustandvård bedrivs vid två kliniker på Enköpings Lasarett och kombinerat med allmäntandvård vid en klinik i Uppsala. Sedan 2013 finns även ett Kunskapscentrum för äldretandvård. Genom att Folktandvårdens verksamhet till stor del bedrivs på en konkurrensutsatt marknad ställs krav på bland annat transparens och konkurrensneutralitet. Den konkurrensutsatta verksamheten får inte subventioneras av skattemedel. Höga krav ställs därför på t ex den ekonomiska redovisningen. Även i övrigt ska Folktandvården konkurrera med privata vårdgivare, t ex om kvalificerad personal. De särskilda villkor som Folktandvården verkar under ställer även stora krav inte bara på Folktandvårdens ledning utan även på såväl den politiska ledningen i landstinget som landstingets tjänstemannaledning. Den övergripande styrningen måste balansera landstingets koncernintresse i förhållande till de krav som ställs på en verksamhet som verkar på en konkurrensutsatt marknad. 3. Syfte och revisionsfrågor Syftet med granskningen är att ge revisorerna i Landstinget i Uppsala län underlag för att bedöma om styrning av landstingets tandvård, ur ett koncernperspektiv, är organiserad och bedrivs på ett ändamålsenligt sätt med hög tillgänglighet med utgångspunkt från Folktandvårdens särskilda förutsättningar. Övergripande revisionsfråga: Den övergripande revisionsfrågan är om och på vilket sätt landstinget säkerställer att folktandvårdens verksamhet för barn, vuxna och äldre är ändamålsenlig och tillgänglig. Granskningen ska bland annat besvara följande delfrågor; 4

6 Är verksamheten ändamålsenlig och tillgänglig utifrån barn, vuxna och äldres behov? Finns det förutsättningar för att leda och styra verksamheten? Finns det tillförlitliga och säkra system och rutiner som gör det möjligt att följa upp medicinska och ekonomiska resultat (inklusive avvikelsehantering)? Följs resultatet i verksamheten upp och rapporteras det till berörda beslutsfattare på ett tillfredsställande sätt? Beaktas Folktandvårdens speciella förutsättningar i landstingets styrning och ledning, övergripande styr- och policydokument etc.? 4. Revisionskriterier Revisionskriterier för denna granskning utgörs i huvudsak av följande: Fullmäktigebeslut Policys fastställda av fullmäktige Interna riktlinjer och rutinbeskrivningar Kommunallagens krav på en god ekonomisk hushållning 5. Ansvarig nämnd Granskningen omfattar landstingsstyrelsen, hälso- och sjukvårdsstyrelsen samt produktionsstyreslen. 6. Metod Granskningen har genomförts genom studier av gällande lagstiftning, dokumentation granskning, intervjuer med politiker, ledningen för Folktandvården, representanter för hälso- och sjukvårdsavdelningen, verksamhetschefer vid fem folktandvårdskliniker och två privata tandläkare. Därutöver har patientintervjuer genomförts Granskningen har genomförts av Kristian Damlin (konsult, KPMG) samt Örjan Garpenholt (konsult, KPMG). Rapporten har sakgranskats av tandvårdsdirektör, cheftandläkare, ekonomidirektör, tandläkare (enheten för kunskapsstöd) samt ekonomichef hälso- och sjukvård (ekonomiavdelningen, ledningskontoret). 5

7 7. Styrning av tandvård nationellt och lokalt 7.1 Nationell nivå Landstingen ska erbjuda en god tandvård år sin befolkning. Utöver detta har landstingen ett särskilt ansvar för barn- och ungdomstandvård, specialisttandvård för vuxna samt tandvård som riktar sig till personer med särskilda behov. Enligt tandvårdslagen skall folktandvården svara för regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar till och med det år då de fyller nitton år. Landstingens särskilda tandvårdsstöd har sin grund i en ändring i tandvårdslagen som genomfördes den 1 januari 1999 och som senare kompletterats den 1 jan Det finns fyra särskilda tandvårdsstöd: Uppsökande verksamhet Nödvändig tandvård Tandvård som led i en sjukdomsbehandling Tandvård vid sjukdom eller funktionshinder Landstingen har ett ansvar för uppsökande verksamhet som innebär erbjudande om avgiftsfri munhälsobedömning för vissa grupper, såsom äldre personer och andra personer med omfattande insatser av vård och omsorg samt personer som omfattas av LSS. Dessa grupper ska också erbjudas tandvårdsstödet nödvändig tandvård Tandvård som är ett led i en sjukdomsbehandling innebär tandvårdsinsatser under en begränsad som behövs för behandling av vissa sjukdom. I stödet ingår även behandlingar av bland annat missbildningar och defekter efter vissa sjukdomar Tandvårdsstödet Tandvård vid sjukdom eller funktionshinder innefattar individer med vissa definierade sjukdomar som har medfört ett så stort att funktionshinder att det finns stora svårigheter att sköta sin munvård eller få tandvårdsbehandling. Tandvårdsstöden innebär att patienterna betalar en besöksavgift vid besök i tandvården, på samma sätt som inom hälso-och sjukvård. Avgift ingår i hälso- och sjukvårdens högkostnadsskydd. Den uppsökande verksamheten är dock avgiftsfri. Tandvårdsstödet i dessa olika delar omfattar personer som är 20 år eller äldre. 7.2 Landstingets styrmodell I Landstingsplanen redovisas landstinget styrmodell. Grunden för styrningen av landstinget är beställar-utförarmodellen. 6

8 Landstingsstyrelsen utövar den samlade ledningen och Landstingets ledningskontor lyder direkt under landstingstingsstyrelsen. Landstingsstyrelsen är utöver vad som följer av kommunallagen tillika styrelse för ledningen av hälso- och sjukvården enligt 10 hälso- och sjukvårdslagen samt tandvårdsstyrelsen enligt 11 tandvårdslagen. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen är beställarstyrelse för hälso- och sjukvård och skriver avtal med vårdgivare utifrån befolkningens behov av hälso- och sjukvård. Avtalen preciserar vårdgivarnas uppdrag, inriktning och mål, samt vilka resurser som fördelas till respektive vårdgivare. Produktionsstyrelsen är styrelse för alla förvaltningar som arbetar med hälso- och sjukvård, Landstingets resurscentrum och Landstingsservice. Produktionsstyrelsen ansvarar för att förvaltningarna uppfyller kraven på god produktivitet, effektivitet och kvalitet. Produktionsstyrelsen ska se till att hälso- och sjukvårdsförvaltningarna genomför uppdragen och uppfyller målen i vårdavtalen med hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Produktionsstyrelsen fastställer även budgeten för dessa förvaltningar. 7.3 Styrdokument Landstingsplan och budget är det övergripande styrdokumentet för landstinget som med ett treårsperspektiv anger inriktning och ekonomiska ramar för verksamheten. Som grund för landstingsplanen finns landstingets Strategiska plan, där mål på års sikt anges. Mål och inriktning i Landstingsplan och budget ligger sedan till grund för styrelsers och nämnders styrning av förvaltningar och externa vårdgivare. I Landstingsplan och budget fastställer fullmäktige även ett styrkort för landstinget Balanserade styrkort Landstinget använder sedan 2012 ett styrsystem med balanserat styrkort som innehåller fem olika perspektiv och som fokuserar på det som är strategiskt viktigt för verksamheten. Styrkortet består bl.a. av strategiska mål och framgångsfaktorer för att uppnå målen. I det balanserade styrkortet har landstinget valt att betrakta verksamheten utifrån följande perspektiv: Medborgare och kund Ekonomi Produktion Förnyelse Medarbetare Fördelning av budget Landstingsfullmäktige fattar beslut om ekonomiska anslagsramar per verksamhetsområde. Styrelser och nämnder fattar sedan beslut om fördelningen av tilldelade anslag. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen beslutar om fördelningen av medel inom hälso- och sjukvårdsområdet genom beställningar 7

9 av vård till enheter inom landstinget och till privata vårdgivare. Beställningarna regleras i vårdavtal och utgör budgetramar för de beställda verksamheterna. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen har med den beslutsmodellen en hög grad av självbestämmande och disponerar mer än 80 procent av landstingets totala budget. Produktionsstyrelsen kan inte påverka den totala budgetramen för de verksamheter den har ansvar för men väl fördelningen av dessa medel inom verksamheten. 7.4 Vårdavtal och överenskommelser Huvuddelen av den budget som Landstingsfullmäktige beslutat om avser hälso- och sjukvård och överlämnas som anslag för detta ändamål till Hälso- och sjukvårdsstyrelsen. Hälso- och sjukvårdsstyrelsen tecknar som beställare vårdavtal och/eller vårdöverenskommelser med förvaltningarna. Vårdavtalen reglerar respektive förvaltnings uppdrag och ekonomiska ersättning. Vårdavtalen är en betydelsefull del av landstingets instrument för styrning av verksamheterna. För Folktandvården skrivs en Vårdöverenskommelse mellan hälso- och sjukvårdsstyrelsen och förvaltningen. I vårdöverenskommelsen ingår även de uppdrag som framgår i: - Avtal om allmän barn- och ungdomstandvård - Avtal om Tandreglering barn och ungdom - Regelbok för landstingets tandvårdsstöd Hälso- och sjukvårdsstyrelsen fattar beslut om vårdöverenskommelsen, dock har inte produktionsstyrelsen fattat något politiskt beslut om att godkänna vårdöverenskommelsen. 7.5 Pågående förändringar Under 2015 har det tagits ett flertal beslut som i stor utsträckning kommer att påverka organisationen i landstinget samt landstingets styrning och ledning: Den nuvarande beställar- och utförarmodellen avskaffas från 1 januari Den politiska organisationen görs om från 1 januari Hälso- och sjukvårdsstyrelsen samt produktionsstyrelsen tas bort. Tre nya nämnder inrättas: en sjukhusstyrelse med ansvar för bland annat vårdproduktion, utbildning och forskning vid Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping, en vårdstyrelse med ansvar för bland annat primärvård, närvård, habilitering och tandvård samt en fastighets-, teknik och servicenämnd. Landstingsstyrelsen beslutade hösten 2013 om att införa ett processbaserat kvalitetsledningssystem i landstinget. Landstingsstyrelsen har beslutat att upphäva detta beslut och istället besluta att landstinget ska ha ett ledningssystem som uppfyller Socialstyrelsens krav. 8

10 Landstinget har beslutat införa en ny uppdrags- och budgetprocess. Det nya arbetssättet gäller från och med landstingsplan och budget Landstingsfullmäktige godkände också en förändring när det gäller sättet att fördela medel. Istället för att fördela resurserna per politikområde ska de fördelas per ansvarig styrelse eller nämnd. Den strategiska planen, som antogs av landstingsfullmäktige 2013, har upphävts under Den uppsökande tandvården som är upphandlad av en privat aktör kommer från årsskiftet övergå till folktandvården. 8. Folktandvården 8.1 Folktandvårdens organisation Tandvårdsdirektör Stabsgruppen (Ekonomi, HR, Kommunikation, IT och HKU) Allmäntandvård 16 klinikchefer Specialisttandvård 4 klinikchefer Sjukhustandvård 2 klinikchefer Folktandvården leds av tandvårdsdirektören som har en stabsgrupp bestående av ekonomi, HR, kommunikation, IT och HKU till sin hjälp. Totalt har tandvårdsdirektören 19 direktrapporterande linjechefer, det finns således inga mellanchefer. 8.2 Folktandvårdens balanserade styrkort Utifrån landstingets övergripande styrkort har folktandvården tagit fram ett förvaltningsspecifikt styrkort för 2015, vilket har fastställts av produktionsstyrelsen ( ). Arbetet med Folktandvårdens styrkort har gjorts med stöd av anvisningar från ledningskontoret som anger vilka mål och mått som gäller vilka förvaltningar. Anvisningarna anger också att förvaltningarna har 9

11 möjlighet att vid behov lägga till egna framgångsfaktorer, mål och mått eller ta bort framgångsfaktorer och mål som inte är relevanta för verksamheten. Slutligen ska förvaltningarna ta fram handlingsplaner med aktiviteter för att nå de i styrkortet uppställda målen. Folktandvården har valt att lägga in aktiviteterna som en del i styrkortet, vilket dock produktionsstyrelsen inte beslutar om. Folktandvårdens stabsgrupp tar fram ett första utkast till målsättningar som sedan diskuteras med samtliga klinikchefer och arbetsledare. Utifrån den diskussionen tas sedan ett reviderat förslag fram som sedan går ut till klinikcheferna som får ytterligare en möjlighet att lämna synpunkter på förslaget. Dialog genomförs med ekonomichef och tandvårdsdirektör och eventuella ytterligare korrigeringar genomförs. Därefter fastställs förslag till styrkort av tandvårdsdirektören vilket sedan går vidare till ledningskontoret. Ledningskontoret tar sedan i sin tur det vidare till produktionsstyrelsen för beslut. Folktandvården försöker i hög utsträckning anpassa styrkort och målsättningar i syfte att styra och leda verksamheten, samtidigt som ledningskontoret vill att landstingets mall och riktlinjer ska gälla. Folktandvården tar även fram styrkort på respektive klinik samt även s.k. personliga styrkort för samtliga medarbetare 9. Iakttagelser utifrån de formulerade revisionsfrågorna 9.1 Verksamhetens ändamålsenlighet och tillgänglighet utifrån barn, vuxna och äldres behov Måluppfyllelse Folktandvården Folktandvården redovisar i delårs- och årsrapporter måluppfyllelse utifrån Folktandvårdens styrkort. Måluppfyllelse utifrån vårdöverenskommelsen redovisas endast i samband med årsrapporten. För år 2014 klarade Folktandvården 18 av 26 mål (69 %) i styrkortet och måluppfyllelsen enligt vårdöverenskommelsen uppgick till 22 av 27 mål (81 %). I delårsrapporten per augusti 2015 prognostiseras att Folktandvården för 2015 klarar 9 av 18 mål i styrkortet (50 %), för vårdöverenskommelsen har det inte redovisats någon måluppfyllelse eller prognos för helåret. Folktandvården prognostiseras inte uppnå följande mål: 10 % fler kunder/patienter skall anse att de fått tillräcklig prisinformation. (mäts först i årsrapporten) Klinikernas tillgänglighet ökar genom att bokad patenttid ökar med minst 10 %. Totalkostnad i förhållande till total produktion är samma som föregående år eller lägre. Ett verktyg för produktionsplanering finns etablerat. Antal unika ID ökar med 5 % jämfört med föregående år. Ny arbetstidsmodell som ökar tillgängligheten införs under året. Varje förvaltning ska ha en handlingsplan för hantering av avtalade utbildningsplatser och introduktion. Engagerad Medarbetar Index (EMI) har ökat jämfört med 2014 års mätning. (mätning görs under november). 10

12 Bibehålla andelen tandsköterskor och öka andelen tandhygienister till 0,6 av antalet tandläkare. Måluppfyllelse styrkort Prognos 2015 Utfall 2014 Medborgare och kund 1 av 3 5 av 7 Ekonomi 1 av 2 1 av 2 Produktion 1 av 3 2 av 4 Förnyelse 3 av 4 5 av 5 Medarbetare 2 av 6 5 av 8 Totalt 9 av av 26 Måluppfyllelse vårdöverenskommelse Prognos 2015 Utfall 2014 Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård 3 av 3 Säker vård 1 av 1 Patientfokuserad vård 2 av 3 Effektiv vård 2 av 3 Jämlik vård 2 av 2 Vård i rimlig tid 2 av 3 Hälsoinriktad tandvård 5 av 7 Kvalitetssäkrad vård 3 av 3 Förnyelse 2 av 2 Totalt 22 v Behov av tandvård I vårdöverenskommelsen tydliggörs att prioriteringar ska ske systematiskt och vara medvetna välgrundade val så att resurserna används där de behövs mest och gör störst nytta. Vid resursbegränsningar ska följande prioriteringsordning tillämpas: 1. Akuta besvär 2. Barn- och ungdomstandvård med särskilda behov för övriga 3. Vuxentandvård nödvändig tandvård för äldre och personer med funktionsnedsättning inom landstingets tandvårdsstöd uppsökande verksamhet enligt särskild överenskommelse som led i sjukdomsbehandling för övriga Inom varje grupp bör individer med störst behov behandlas först. Utföraren har ansvar för att resurserna fördelas över länet i enlighet med ovanstående prioritering. Utgångspunkten ska vara att befolkningen ska ha likvärdig tillgänglighet till tandvård över hela länet. Folktandvården har ett pågående projekt i Gottsunda i syfte att stärka familjer med invandrarbakgrund till ett mer tandhälsofrämjande beteende. Detta genom att öka kunskap och stöd för egenvård och regelbundna besök hos tandvården. Detta eftersom barn till föräldrar med invandrarbakgrund har större risk att drabbas 11

13 av dålig tandhälsa och besöker inte tandvården i lika hög utsträckning som andra barn. Projekten ska även rikta sig till äldre med invandrarbakgrund med samma målsättning. Folktandvården bedriver även hälsoinformation till barn och föräldrar i samarbete med barnavårdscentral, förskolor och skolor. I de delar av länet där munhälsan är sämre genomför Folktandvården särskilda satsningar med populationsinriktat förebyggande arbete. Ett exempel på det är Enköpings kommun där en särskild förebyggande satsning har gjorts under Folktandvården arbetar med en kombination av individuell riskbedömning och populationsstrategier för att förbättra munhälsan i länet. Barn och ungdomar riskgruppernas utifrån risk att få karies. Riskgrupp 1 (77 %) är de som är friska i munnen och riskgrupp 2 (16 %) är de som har en låg risk. De med hög risk tillhör riskgrupp 3 (7 %). Landstinget i Uppsala tillhör ett av de landsting som har flest antal tandläkare per populationsenhet, samt ett av de landsting som har den högsta andelen tandläkare verksamma i offentlig regi. Högst andel personer som fick sjukdomsbehandling fanns i Uppsala, där fick 10,5 % av personerna som fått fyllning eller krona p.g.a. karies också sjukdomsbehandling Tillgänglighet Inom allmäntandvården klarar få kliniker att upprätthålla planerade undersökningstider för befintliga vuxna patienter och samtidigt ta emot nya patienter till kliniken. Konsekvensen av att ta emot nya patienter blir fördröjda kontroller på befintliga patienter. Inom specialisttandvården skall patienterna komma in inom 3 månader. Detta klarar man inte utan väntetiden ligger på 5-6 månader och upp till 17 månader för oprioriterade fall (delårsrapport per sista augusti 2015). Folktandvården beskriver att de har svårigheter att klara av tillgänglighetskraven med anledning av svårigheter att rekrytera personal samt hög sjukfrånvaro. Avgörande faktorer för att hålla vårdkapaciteten på en hög nivå är att rekrytering av personal lyckas och att en stor del av arbetstiden används till patientbehandling. Folktandvården har ett flertal åtgärder som planeras eller är under genomförande; ny arbetstidsmodell, erbjudande till studenter om arbete redan under utbildningstiden, utbildning av specialisttandläkare i egen regi. Det finns också svårigheter för Folktandvården att matcha de sökandes lönekrav. Folktandvården uppger att de numera inte begränsas i nämnvärd omfattning av landstingets policys och riktlinjer kring lönesättning när det gäller möjligheten att erbjuda de löner som krävs med anledning av landstingets lönepolicy, mer än i vissa personalkategorier som även finns inom andra verksamheter i landstinget. Begränsande är också de ekonomiska ramarna som följer av tandvårdstaxan och barnersättningen. Dock har Folktandvården, precis som många andra verksamheter, att beakta nuvarande lönenivåer inom förvaltningen vid nyanställning, vilket gör att omställningsprocessen tar lång tid. Folktandvården lyfter också upp att det på nationell nivå inte utbildas tillräckligt med tandhygienister Kommentarer och bedömning Folktandvården klarade 22 av 27 mål i vårdöverenskommelsen under De väsentliga mål som inte uppnåddes gällde framförallt väntetider och tillgänglighet. Det har i samband med delåret

14 varken redovisats någon måluppfyllelse eller prognos för måluppfyllelse. Det framgår dock i vårdöverenskommelsen att en rapport om måluppfyllelse ska redovisas i samband med delårs- och årsrapport. Vår bedömning är att oavsett om det framgår krav på kartläggning eller inte från politisk nivå så måste behov kartläggas för att kunna bedriva en ändamålsenlig verksamhet. Vår bedömning är att behov kartläggs mer eller mindre systematiskt. Behovsbeskrivning finns delvis med i den dialog som sker mellan beställaren och utföraren samt i vårdöverenskommelsen. Dock är vår bedömning att det är Folktandvården som är den aktiva parten och att det inte sker någon samlad behovsbedömning från beställarens sida. När det gäller fördelning av resurser gör inte beställaren någon differentiering av ersättningen, varken utifrån ålder (ersättningen skiljer endast mellan 2-åringar och gruppen 3-19 åringar men inte i övrigt) eller socioekonomisk bakgrund. Det finns tydliga krav på tillgänglighet och de är tydliga i framförallt vårdöverenskommelsen och Folktandvårdens styrkort. Folktandvården klarar inte tillgänglighetskraven inom allmäntandvården för vuxna och inte heller inom specialisttandvården. Vi ser en risk i att de svårigheter som finns med rekrytering av personal samt hög sjukfrånvaro innebär att tillgängligheten inte kommer att förbättras i tillräcklig omfattning, trots de många åtgärder som Folktandvården genomför och/eller planerar att genomföra. 9.2 Förutsättningar för att leda och styra verksamheten? Utgångspunkten är att de strategiska målen från fullmäktige och som uttrycks på övergripande nivå i landstingsplan och i landstingets styrkort är avgörande för en ändamålsenlig tandvård. Målen beskrivs i generella termer och är inte adresserade till någon specifik verksamhet. I styrkortet finns också specifika mål och mått för 2015, vilka i något enstaka fall är adresserade till specifik verksamhet. Det finns dock inga specifika mål och mått för tandvården. De övergripande målen konkretiseras i verksamheternas styrkort. Inom Folktandvården finns styrkort framtaget på förvaltningsnivå, kliniknivå samt individnivå. Vår bedömning är att landstingsplan och budget samt styrkort behöver utvecklas för att åstadkomma större samstämmighet mellan dokumenten samtidigt som det behöver utarbetas mer ändamålsenliga mål som grund för styrning, uppföljning och kontroll av tandvården i länet. Vårdavtalen är en betydelsefull del av landstingets instrument för styrning av verksamheterna. För Folktandvården ges uppdraget utifrån den vårdöverenskommelse som skrivs mellan hälso- och sjukvårdsstyrelsen och förvaltningen. Vårdöverenskommelsen för Folktandvården avser den anslagsfinansierade verksamheten samt inkluderar även uppdragen inom vårdvalet för barn- och ungdomstandvård och tandreglering för barn och ungdom samt regelboken för landstingets tandvårdsstöd, vilka regleras i särskilda avtal/regelböcker Kommentar och bedömning De övergripande målen behöver enligt vår bedömning konkretiseras inom respektive verksamhet för att vara styrande av en ändamålsenlig verksamhet. Vår uppfattning är att Folktandvårdens styrkort är en viktig del i detta. 13

15 Uppdraget från politiken till Folktandvården uppfattar vi ges förutom via landstingsplan via vårdöverenskommelsen respektive regelböcker. Vårdöverenskommelse och avtal upprättas mellan hälso- och sjukvårdsstyrelsen och Folktandvården. I vår granskningar har vi inte kunnat se att produktionsstyrelsen deltar i detta arbete men likväl har ansvaret för att Folktandvården lever upp till överenskommelsen och avtalen samt fastställer budget. Vår bedömning är att Produktionsstyrelsen behöver ta en mer aktiv roll i processen kring framtagande av vårdöverenskommelse och avtal/regelböcker för att kunna axla sitt ansvar. Vi anser att produktionsstyrelsen ska fatta politiskt beslut om att godkänna vårdöverenskommelsen. 9.3 System och rutiner för att följa upp medicinska och ekonomiska resultat Medicinska resultat Enligt vårdöverenskommelsen ska utföraren tillse att nationella riktlinjer, indikatorer, SBUrekommendationer och lokala vårdprogram tillämpas. Inom tandvården finns särskilda regelböcker (allmän barn- och ungdomstandvård, landstingets tandvårdsstöd samt tandreglering) samt nationella riktlinjer för vuxentandvård. I riktlinjerna framgår att beteende medicinsk prevention och behandling är den effektivaste metoden för att ändra beteenden och främja god munhälsa. Folktandvården bedriver ett utvecklingsarbete på två kliniker för att förändra beteenden med hjälp av beteende medicinsk prevention och behandling. Folktandvården medverkar i Svenskt Kvalitetsregister för Karies och Parodontit, Skapa, samt Tandhälsoregistret. Skapa används dock inte fullt ut inom Folktandvården idag, i huvudsak nyttjas Skapas årsrapport, dock börjar det bli möjligt att använda registret i det löpande utvecklingsarbetet eftersom att det börjar finnas tillräcklig och kvalitetssäkrad data. Folktandvården erbjuder även ett strukturerat utbildningsprogram i nyttjandet av bedömningsformuläret ROAG, Revades Oral Assistent Guide, vilket nyttjas i kvalitetsregistren Senior alert och Svenska palliativregistret för att bedöma munhälsan. Folktandvården har startat ett kunskapscentrum för äldretandvård i syfte att samla och sprida kunskap om äldres tänder och munhälsa. Genom forskning och utvecklingsprojekt ska Kunskapscentrum även fokusera på områden som behöver utvecklas. Folktandvården kommer att utvärdera arbetet vid Kunskapscentrum under Folktandvården utvecklar även verktyget Global Trigger Tool, GTT, för strukturerad journalgranskning för att göra vården säkrare. FTVs journalsystem T4 är ett driftsäkert system, men det brister i struktur och ger inte alltid ett stöd till användaren. Landstingets hantering av listnings- och ersättningsystemen Symfoni/Libretto uppger de intervjuade i FTV vara en stor utmaning. IT-systemen har bristande kvalitet och det är svårt för FTV att få gehör för synpunkter gällande dessa. FTV uppger att de saknar en tydlig motpart att diskutera problem och brister i systemen med, samtidigt som beställaren framhåller att det finns en tydlig motpart enligt den PM3-modell som landstinget arbetar utifrån. 14

16 9.3.2 Ekonomiska resultat Budgetprocessen gjordes om för tre år sedan, där utvalda klinikchefer involverades i arbetet. Ekonomichef tar fram anvisningar samt tidplan utifrån landstingets anvisningar och tidplan. Ekonomichef tar fram förslag till resultatmål på varje enskild klinik vilket sedan tandvårdsdirektören godkänner. Utifrån fastställda resultatmål får klinikcheferna ut en budgetmall samt en kommentarsblankett för att därefter ta fram ett förslag till budget. Utifrån framtaget budgetförslag sker dialoger mellan Folktandvårdens stabsgrupp och klinikcheferna. Folktandvården har en månadsrapportering på kliniknivå som innehåller en resultaträkning med följande kolumner: Ackumulerat utfall för perioden Ackumulerad budget för perioden Avvikelse mot budget Utfall rullande 12 månader Årsbudget Årsprognos Kommentar Utöver det finns nyckeltal för täckningsgrad, intäkternas andel av kostnader, personalkostnadernas andel av intäkterna. Delårs- och årsrapportering är en utökad månadsrapportering och innehåller en mer omfattande kommentarer samt dialog och diskussion kring ekonomi, produktion samt prognossättning. Folktandvården har de senaste åren arbetat med att få till en ordentlig periodisering varje månad för att få en bättre redovisning samt förbättrade uppföljningsmöjligheter. FTV saknar en tydlig produktionsplanering (hur produktionen planeras och genomförs på effektivaste sätt). FTV kommer under att utreda vad som är det effektivaste och mest optimala sättet att planera och bedriva tandvård enligt gällande processbeskrivningar. I samband med implementering av ny produktionsplaneringsmodellen ska ett tydligt sätt för att mäta och följa upp införas. Folktandvårdens mål är att all produktionsdata finns tillgänglig i landstingets datalager. Det skapar möjligheter för att kombinera data för uppföljning på ett mer flexibelt sätt än tidigare. Under hösten 2015 pågår ett arbete med att verifiera tandvårdsdata och under 2016 är målsättningen att grundläggande rapporter ska vara färdiga. Arbetet kommer att ske i landstingets nya verktyg för produktionsplanering och uppföljning (SAS). I nuläget använder sig Folktandvården rapporteringssystemet Diver, vilket beskrivs funktionsdugligt, dock innebär det nya rapporteringsverktyget att det går att kombinera data på ett annat sätt än tidigare. I våra intervjuer framkommer dock att det måste vikas resurser till utvecklingsarbetet för att detta ska vara på plats under nästa år Avvikelsehantering Enligt SOSFS 2011:9 ska vårdgivaren identifiera, beskriva och fastställa de processer i verksamheten som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. Folktandvården har inom ramen för sitt kvalitetsledningssystem tagit fram en riktlinje för avvikelsehantering där det framgår roller, ansvar samt exempel på åtgärder som ska rapporteras. Folktandvården använder ett elektroniskt avvikelsehanteringssystem, Medcontrol, för att registrera och utreda avvikelser inom vården. 15

17 9.3.4 Kommentar och bedömning Kvalitetsregistret SKaPa används endast i begränsad omfattning, bl.a. p.g.a. att det funnits begränsad med data som inte heller varit kvalitetssäkrad i tillräcklig omfattning. Folktandvården gör dock bedömningen att det nu börjar finnas tillräcklig med kvalitetssäkrad data för att kunna använda kvalitetsregistret i Folktandvårdens kvalitetsarbete med start under Bedömningen är att Folktandvården har ett systematiskt och välfungerande arbete när det gäller uppföljning av ekonomiska resultat och att förvaltningen nyttjar effektivitets- och produktivitetsmått för jämförelse mellan kliniker samt i syfte att effektivisera verksamheten. Folktandvården har klarat de årliga ekonomiska avkastningskraven. Vår bedömning är att det finns begränsade möjligheter till nationella jämförelser inom tandvården. Det finns nationella riktlinjer samt ett antal indikatorer, vilka vi dock inte uppfattar är möjliga att följa löpande. Vår bedömning är att det finns system och rutiner för avvikelsehantering. Vi har i granskningen inte fått signaler om att hanteringen inte fungerar tillfredsställande, den senaste versionen av riktlinjen för avvikelsehantering godkändes av cheftandläkaren inom ramen för Folktandvårdens kvalitetsledningssystem. I intervjuerna framkommer att Folktandvården haft en rutin för avvikelsehantering i mer än tio år. Vi noterar dock att det är förhållandevis få avvikelser som rapporteras. 9.4 Verksamhetens uppföljning Folktandvården återrapportering till den politiska nivån sker i huvudsak via delårs- och årsrapporter. Verksamheterna lämnar rapporter om måluppfyllelse samt ekonomiska resultat. Folktandvården återrapporterar såväl de verksamhetsmässiga som ekonomiska resultat som angetts i styrkortet och i vårdöverenskommelsen i samband med årsredovisningen, i delårsrapporten redovisas inte någon uppföljning av vårdöverenskommelsen. Folktandvården rapporterar till ledningskontoret som sedan tar rapporteringen vidare till produktionsstyrelsen. I delårs- och årsrapport sker redovisning på förvaltningsnivå till hälso- och sjukvårdsstyrelsen och produktionsstyrelsen. Redovisningen innehåller ekonomi och verksamhetsuppföljning samt måluppfyllelse av styrkort och vårdöverenskommelse. Landstingsstyrelsen erhåller rapporteringen på övergripande nivå Kommentar och bedömning Vår bedömning är att den återapportering som sker delvis är tillräcklig med hänsyn till den styrning som sker i landstingsplan och vårdöverenskommelse. Vi konstaterar dock att uppföljningen bygger på att det är Folktandvården som rapporterar och vår bedömning är att ledningskontoret sedan gör ett selektivt urval utifrån Folktandvårdens rapportering av det som skall rapporteras vidare till den politiska nivå, förutom till Produktionsstyrelsen som tar del av den samlade rapporteringen. Vi noterar att det inte skett någon rapportering av måluppfyllelse eller prognos utifrån vårdöverenskommelsen i delårsrapporten per sista augusti trots att det framgår i överenskommelsen att så ska ske, samtidigt som det inte framkommit några särskilda åtgärder med anledning av detta. 16

18 En ökad rapportering av resultat och effekter av insatser skulle ge ett mer adekvat underlag för kommande prioriteringar samt styrning och ledning av tandvården. Vi anser att såväl hälso- och sjukvårdsstyrelsen som produktionsstyrelsen i samband med delårsrapporteringen även ska följa upp vårdöverenskommelsen samt även bör ta beslut om åtgärder/insatser kopplat till detta. 9.5 Folktandvårdens speciella förutsättningar i landstingets styrning och ledning Landstingets viktigaste styrdokument är Landstingsplan och budget. Tandvården har ingen egen rubrik i landstingsplanen och kommenteras endast undantagsvis. I Landstingsplan och budget framkommer följande: Tillgängligheten till specialisttandvården för vuxna har ökat väsentligt under de senaste åren och Folktandvården ska fortsätta att göra insatser för att tillgängligheten ska bli ännu bättre. Folktandvårdens Kunskapscentrum för äldretandvård ska samla, skapa och sprida kunskap om äldres munhälsa. Befolkningen bli allt äldre och kunskap om äldres tandhälsa och vårdbehov behöver fördjupas. Inom kunskapscentrum för äldretandvård bedrivs för närvarande fem forskningsprojekt. Projekten kommer att pågå under en treårsperiod. Under planperioden kommer utökade satsningar att göras för äldre patienters näringsstatus. Sjukdomar, tandohälsa och läkemedel gör var tredje äldre sjukhuspatient i Sverige undernärd i dag. Kunskap, läkemedelsgenomgångar, god mat på flexibla tider och en behaglig måltidsmiljö sparar vårddygn, motverkar infektioner och minskar behovet av läkemedel. Tandvårdspersonal, dietister, sjukgymnaster och arbetsterapeuter är nyckelpersoner i detta arbete. I de nationella riktlinjerna för vuxentandvård framgår att beteendemedicinsk prevention är det mest effektiva sättet för att förändra levnadsvanor av betydelse för munsjukdomar. Motsvarande kunskap när det gäller karies saknas enligt riktlinjerna och därför har Folktandvården startat ett forskningsprojekt som beräknas pågå i tre år. I landstingets styrkort framkommer de övergripande strategiska målen för landstinget, det finns inga mål som är specifika för tandvården i länet. Landstinget har en beställar-utförar-modell och har också organiserat sig utifrån detta, såväl politiskt som på tjänstemannanivå. Inom ledningskontoret och hälso- och sjukvårdsavdelningen finns en särskild enhet som ansvarar för vårdavtal. Enheten har ansvar för avtal inom hälso- och sjukvård samt avtalet gällande uppsökande verksamhet inom tandvården men ej övriga tandvårdsavtal, vilket istället enheten för kunskapsstöd ansvarar för. Inom ramen för den uppföljning av vårdavtal som sker, där det genomförs avtalsuppföljning samt fördjupade uppföljningar/dialoger och medicinska revisioner/journalgranskningar inom hälso- och sjukvården men ej inom tandvården. Behandling av asylsökande barn ersätts av Migrationsverket och belastar inte Folktandvården ekonomiskt. När barnet får uppehållstillstånd och folkbokförs i länet ersätts utföraren inom ramen för barn- och ungdomstandvården. Ersättningsnivån är baserad på att merparten av barnen har ingen 17

19 eller mycket låg risk för att drabbas av munsjukdom. Barn med invandrarbakgrund har oftast redan en sjukdomsbild och därigenom ökad risk för fortsatt sjukdom. Barnersättningen täcker då inte behandlingskostnaden. Eftersom samtliga asylsökande barn går hos FTV fortsätter de få sin tandvård hos FTV efter att de blivit folkbokförda. FTV drabbas därför ensidigt av denna merkostnad. Folktandvården lyfter fram att nya och förändrade lokaler kommer vara dyrare än de flesta av dagens kliniker. För Folktandvården blir det en utmaning att klara kommande resultatmål med stigande lokalkostnader. FTVs kansli kommer att behöva flytta då lokalerna ska rivas. En låg hyresnivå för nya kanslilokaler är av största vikt; dels för att skicka rätt signaler till verksamheten och dels för att skapa en trovärdig ekonomistyrning. Lokalkostnadsökningen kommer att påverka Folktandvårdens resultat med flera miljoner per år från och med år Vår granskning visar att det kommer att vara en stor utmaning för Folktandvården att klara kommande resultat mål med stigande lokalkostnader Kommentar och bedömning Vår bedömning är att landstingets styr- och policydokument tar sin utgångspunkt i hälso- och sjukvårdens förutsättningar eftersom den utgör den största delen av landstingets verksamhet. Det är också den bild som framträder när vi granskat protokoll från landstingsstyrelse, hälso- och sjukvårdsstyrelse samt produktionsstyrelse. Vi får bilden av att kontakten och dialogen mellan politik och tjänstemannanivå gällande tandvården är väldigt begränsad och den förklaring som framkommer är att Folktandvården utgör en mindre del av landstingets verksamhet samtidigt som Folktandvården levererar ekonomiska resultat och bedöms vara välfungerande. Vår bedömning är att den politiska nivån behöver vara tydligare med vilka målsättningar är för tandvården i länet samt i högre utsträckning beakta Folktandvårdens speciella förutsättningar i styrning och ledning av verksamheten. 9.6 Barn- och ungdomstandvård och det särskilda tandvårdsstödet Som beskrivs i avsnitt 7.1 har landstinget ett särskilt ansvar för barn- och ungdomstandvård samt tandvård som riktar sig till personer med särskilda behov. Eftersom den enskilde/eller vårdnadshavare har rätt att själv välja utförare för barn- och ungdomstandvård och insatser inom det särskilda tandvårdsstödet (förutom uppsökande verksamhet) krävs samverkan mellan kommun, landstinget och utförare. Det är cirka 95 % av alla barn och ungdomar som är listade inom Folktandvården. Även om det varierar något så har denna andel varit stabil de senaste åren. Vid våra intervjuer beskrivs att barnoch ungdomstandvården fungerar väl liksom och listningssystem mm. Den uppsökande tandvården vid särskilda boenden är i dag upphandlad och utförs av en privat entreprenör. Från och med årsskiftet år övertar landstinget denna verksamhet. Planering och organisering för detta har skett och det bedöms att man är väl förberedd för uppgiften. Från några av dem vi intervjuat beskrivs att det kan vara svårt att få korrekta uppgifter från det system som handlägger vilka som har rätt till nödvändig tandvård. Det kan innebära att kliniken genomför behandling och sedan inte kan få betalt får insatsen. 18

20 9.6.1 Kommentarer och bedömning Utifrån de data vi tagit del av och intervjuer vi genomfört är vår bedömning att systemen för barnoch ungdomstandvård fungerar väl och är ändamålsenliga. Vi kan inte uttala oss om i vilken omfattning de problem inom det särskilda tandvårdsstödet med som beskrivs förekommer. Detta kräver en djupare analys än vad som har varit möjligt i denna granskning. Det bör också noteras att en stor del av ansvaret att identifiera behov av nödvändig tandvård är ett ansvar för kommunernas vård och omsorg. 10. Patientnöjdhet Enligt Svenskt kvalitetsindex är tandvård sedan länge den samhällsverksamhet där kunderna är mest nöjda 1. Det finns inga nationella patientenkäter inom tandvård. Folktandvården genomför patientenkäter vart 3:e år. Den senaste genomfördes år 2013 och en ny enkät kommer följaktligen att genomföras under år Under år 2015 är ett av folktandvårdens formulerade mål att små barns uppfattning om bemötande ska vara i fokus. En databaserad enkät för förskolebarn som distribueras med hjälp av surfplattor togs fram under Efter utvärdering har denna enkät via surfplattor börjat användas vid samtliga kliniker under år Vid de kliniker vi haft kontakt med har vi intervjuat 33 patienter eller deras vårdnadshavare, av vilka 13 var barn och ungdomar i åldrarna 3 till 19 år och 20 vuxna i åldrarna 22 till 89 år. Ytterligare fem personer tillfrågades men kunde inte delta på grund av språk- eller kommunikationssvårigheter. Intervjuerna genomfördes i respektive väntrum. Tre övergripande frågor ställdes där de tillfrågade svarade med en skattning fick på en tio-gradig skala. Det gavs också möjlighet till att kommentera frågorna. 1. Hur nöjd är du med tandvården utifrån din egen erfarenhet? Fem personer (2 barn och 3 vuxna) skattade 5-7. Resterande elva barn och 17 vuxna skattade 9 och 10 avseende nöjdhet. 2. Hur uppfyllde det här/ditt senaste besök dina förväntningar? Ett barns vårdnadshavare skattade 3, tre barn och tre vuxna skattade 5-7, tio personer skattade uppfyllda förväntningar till 8-9. Tolv vuxna och två barn uppgav att besöket till fullo uppfyllde förväntningarna 3. Om den perfekta tandvårdenheten har 100 poäng vilket poäng får den här tandvårdsenheten? 1 Se 19

21 Sex personer ansåg sig inte kunna svara. Fyra personer gav 50 till 60 poäng, nio personer gav 70 till 80 poäng och fjorton personer gav mottagningen 90 till 100 poäng. Vi gav också möjlighet till kommentarer och de områden som lyftes fram var: Bemötande några av respondenterna betonade att bemötandet är mycket viktigt och framförallt gäller det hur barn bemöts i tandvården. Kontinuitetsbrist några av respondenterna hade erfarenhet av att man fått byta tandvårdspersonal alltför ofta. Några uttryckte att det var svårt att få tid så snabbt som man önskar Kommentarer och bedömning Det är viktigt att påpeka att de intervjuer vi genomfört endast är ett nedslag i verksamheten och inte kan generaliseras att gälla för fler personer än de som vi intervjuats Samtidigt liknar resultaten det som framkommit i folktandvårdens patientenkäter och svenskt kvalitetsindex undersökningar. Nöjdheten med tandvården är stor och förväntningarna infrias oftast. Det är vanligt vid patientenkäter att bemötandefrågorna lyfts fram i resultatet. Dessa utgör oftast det område som är det mest kritiska avseende förtroende för en verksamhet. Vi anser att det är rätt prioritering att satsa på bemötande av barn på det sätt som Folktandvården gör under år KPMG AB, dag som ovan Kristian Damlin Konsult Örjan Garpenholt Projektledare 20