2018 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2019 för Vårdgivare Furans demensboende

Transkript

1 2018 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2019 för Vårdgivare Furans demensboende Datum och ansvarig för innehållet Sara Söderling Reviderad

2 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Informationssäkerhet Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Under 2018 har Furan utifrån rådande förutsättningar arbetat strukturerat med risk/preventionsbedömning. Omvårdnads-rehab- och genomförandeplaner har upprättats och reviderats. Furan har inte till fullo följt uppsatta rutiner kring teammöten och kvalitetsråd då chefsbyte ägde rum under sommaren, vilket hade till följd att vissa möten blev eftersatta. 2

3 HSL-personal har utfört riskbedömningar med hjälp av Senior Alert/bedömningsinstrument gällande munhälsa, nutrition, fall och trycksår samt bedömningar på ADL, förflyttningar och hjälpmedelsbehov samt inkontinens. HSL-personalen upplever att Senior Alert är ett bättre fungerande system att arbeta i efter systemutvecklingen. Furans samtliga patienter är registrerade i Senior Alert och BPSD-registret. Alla påkomna avvikelser har dokumenteras i avvikelsesystemet Qmaxit och i möjligaste mån följts upp på team-möten och kvalitetsråd. Synpunkter och klagomål har även de följs upp i de kvalitetsråd som hållts under året. Återkommande avvikelser har överförts till förbättringsloggen där alla medarbetare har kunnat följa och delta i processen kring arbetet med förbättringar på Furan. Ett av förbättringsområdena har varit att synliggöra fallen och fallpreventionen. Dessa avvikelser har tyvärr ökat under året och kommer att analyseras djupare under år HSL-personalen arbetar strukturerat med Palliativa bedömningar och har även förbättrat dokumentation kring smärtskattningar. Furan har arbetat aktivt för att patienter och anhöriga ska känna sig delaktiga och informerade. Alla patienter med dess närstående har erbjuditss ankomstsamtal 7-14 dagar efter inflyttning. Som ett komplement har alla erbjudits att skriva en Levnadsberättelse. Utöver detta så erbjöds vårdplaneringar ett par gånger under året eller oftare om så önskades. Om patient eller anhörig har haft önskemål om att få tala med ansvarig läkare så har detta ordnats via omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Boende har upplevt en hög närvaro av sjuksköterskor samt även en hög känsla av trygghet och det har inte inkommit några synpunkter gällande HSL-insatser under året. Årligen genomförs två egenkontroller, i maj och november, dessa med ett stort antal frågor inom HSL att besvara. Alla medarbetare är involverade i besvarandet av egenkontrollen. De frågor som inte varit uppfyllda har resulterat i förbättringsområden i Qmaxit, och där man sedan aktivt har arbetar genom upprättade handlingsplaner. Dessa arbeten har fungerat tillfredsställande under året. Månadsbrev har skickats ut av verksamhetschef en gång per månad, med ett uppehåll under några månader då ett verksamhetschefsbyte ägde rum. Närståendemöte har hållits 2 ggr. Där har olika frågor fångats upp och besvarats. Verksamhetschefen har även informerat om det inträffat händelser som inte har kunnat vänta till nästa månadsbrev. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälsooch sjukvården. Vardaga har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: 3

4 Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning när de flyttar in, över tid och minst var 6e månad. Alla patienter där man finner en risk ska ha en hälsoplan upprättad med mål och åtgärder och den ska kontinuerligt följas upp och revideras Alla patienter som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister som Senior Alert och BPSD (vid demens) Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet och att alla som avlider på boendet, registreras i Palliativregistret. Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. Vardagas teammöten. Säkerställ att de patienter som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt individuellt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg På Furan har verksamhetschef, tillsammans med gruppchefer, fortsatt att arbeta med tidigare framtagna rutiner för uppföljning kring rapporteringsskyldighet. Vid nyanställning får ny personal en mapp som bl.a. innehåller information om vad som ska rapporteras. Nyanställd personal får vidare utbildning och introduktion av verksamhetschef, gruppchef eller ansvarig sjuksköterska. All personal får kontinuerligt utbildning och information gällande Vardagas ledningssystem Qualimax, hur avvikelse registreras i Qmaxit och hur dokumentation sker i förbättringsloggen. Sjuksköterskor och paramedicin har till ansvar att följa upp fall- och läkemedelsavvikelser. Ärendet går även vidare till verksamhetschef och gruppchef för kännedom och de i sin tur tar sedan upp ärendet i kommande kvalitetsråd. Omvårdnadsdokumentationen på Furan är korrekt och vid inskrivning följs en checklista för att säkerhetsställa att dokumentationen blir enligt rutin. Omvårdnads-rehab- och genomförandeplaner upprättas, följs och revideras vid förändring. Både HSL- och Social dokumentation följs upp genom användning av granskningsdokument som är framtagna. Under år 2018 har Vardagas arbete inom patientsäkerhet fortsatt. Alla patienter på Furan har haft en risk/preventionsbedömning enligt styrdokumenten i samband med inflyttning, vilken reviderats vid behov och uppdateras 2 ggr/år. De områden som Vardaga kontinuerligt arbetar med är framförallt fall, trycksår, nutrition, rehab planer, riskbedömning, hot och våld samt genomförandeplaner. Arbete har följts upp på team-möten, kvalitetsråd och i förbättringsloggen i Qmaxit. Medarbetarna är delaktiga och kan själva arbeta med olika förbättringsområden. Arbetet har följts upp av verksamhetschef. Ansvariga sjuksköterskor har ett utarbetat och strukturerat schema för att säkerställa att alla riskbedömningar utförs enligt rutin under året. Vid eventuell risk upprättas en omvårdnadsplan. Uppdateringar har skett kontinuerligt men minst var 6:e månad. Boendes genomförandeplaner uppdateras vid förändring, men minst 2 ggr/år. Detta enligt en checklista där kontaktpersonen går igenom och säkerställer att alla uppgifter som är relevanta 4

5 och obligatoriska finns med. Genomförandeplanen revideras, förutom vid förändringar, även vid palliativ vård. Furan har regelbundet haft team-möten och kvalitetsråd där alla yrkeskategorier bjudits in. Legitimerad personal har utför riskbedömningar med hjälp av Senior Alerts bedömningsinstrument gällande munhälsa, risk för undernäring, fall och trycksår. Teamet har arbetat efter patientens medgivande i Senior Alert. Senior Alert är ett nationellt patientregister gällande munhälsa, nutrition, fall och sår. Furans patienter registreras i Senior Alert efter att de har gett sitt samtycke. Ansvariga sjuksköterskor är numera väl förtrogna med systemet. På Furan arbetar man även med kvalitetsregistret BPSD. Alla patienter som givit sitt samtycke är registrerade i BPSD-registret och det används kontinuerligt i vården bl.a. för att skapa bemötandeplaner och för att kunna se och följa förändringar i patientens välbefinnande över tid. Inom Vardaga arbetar man aktivt för att patienten skall få ett så bra avslut som möjligt, och att både patienten och dennes närstående känner sig trygga i det som sker under livets sista tid. Alla patienter och närstående som varit berörda under året, har erbjudits ett så kallat brytpunktssamtal vid vård i livets slutskede. För att säkerhetsställa en god vård och för att kunna utföra förbättringsåtgärder så har alla som avlidit, registrerats i Palliativa registret. HSL-personalen arbetar strukturerat med palliativa bedömningar och för en förbättrad dokumentation kring smärtskattningar. Majoriteten av patienterna i palliativt skede under år 2018 har kunnat smärtskattats. Vid vård i livets slut skrivs en särskild palliativ vårdplan i HSL-dokumentationen. En palliativ omsorgsplan upprättas även i SoL-dokumentationen. Vardagas styrdokument för palliativ vård bygger på Nationellt vårdprogram för palliativ vård Det görs, förutom ovan nämnda bedömningar, också bedömningar på ADL, förflyttningar och hjälpmedelsbehov samt inkontinens. Utifrån resultatet av bedömningarna upprättas omvårdnads- funktionsbevarande och rehabiliteringsplaner, dessa utifrån de risker och problem som framkommer. Alla yrkeskategorier är inbjudna till samverkan på team-möten som sker regelbundet. En av Furans sjuksköterskor har förskrivningsrätt gällande inkontinenshjälpmedel. Hon ansvarar för att de patienter som har behov, får individuellt utprovade inkontinensskydd och övriga inkontinenshjälpmedel. På Furan arbetar man efter Socialstyrelsens riktlinjer gällande utprovning av inkontinenshjälpmedel, och till sin hjälp har man systemet Guide. Sjuksköterskorna ansvarar för delegering och uppföljning sker för en säker läkemedelshantering. Innan en delegering sker så utförs ett kunskapstest samt genomgång av delegerande sjuksköterska för att säkerhetsställa tillräcklig kunskap. Uppdatering/förnyelse av delegering sker enligt riktlinjer, men minst 1 ggr/år. Medarbetare genomgår även en webb-test Att arbeta säkert med läkemedel. De flesta medarbetare har även under en halv dag fått utbildning/föreläsning om Läkemedel och läkemedelshantering från Apoteket och ansvarig utbildare för Medview. Medview är ett system som innebär att sjuksköterskor tillsammans med övriga medarbetare arbetar på ett strukturerat sätt för att minska läkemedel hos patienter. På Furan arbetar vi enligt följsamhet till basala hygienrutiner. Alla medarbetare skall ha genomgått web-baserad utbildning i basala hygienrutiner och sedan göra om utbildningen 1 ggr/år. Diplom plockas ut efter genomgången/godkänd utbildning och överlämnas till gruppchef för vidare hantering. Alla medarbetare genomför även självskattning, enligt 5

6 speciell blankett från Sll, i basala hygienrutiner minst 2 ggr/år. Medarbetarna har, förutom utbildning i basala hygienrutiner, även genomgått en utbildning i livsmedelshygien. Månadsbrev har skickas ut av verksamhetschefen en gång per månad, med ett kortare uppehåll under hösten på grund av chefsbyte. Vi har bjudit in till närståendemöte 2 gånger under år Verksamhetschef har informerat, via mail till närstående, om det inträffat andra händelser som inte har kunnat vänta till kommande månadsbrev. I månadsbrevet finns bl.a information om senaste månadens aktiviteter, kommande aktiviteter, hur man kommer i kontakt med kundombudsmannen inom Vardaga, och hur man går tillväga med ev. synpunkter och klagomål. Blanketter för synpunkter och klagomål finns på Furan och de bifogas även i välkomstmappen som varje boende och närstående får vid inflyttning. Vid synpunkter och klagomål så har medarbetarna skrivit in dessa i avvikelsehanteringssystemet Qmaxit och verksamhetschefen eller gruppchef har återkopplar skyndsamt vilka åtgärder som har gjorts och hur man arbetat för att det inte ska upprepas. I förekommande fall informeras även uppdragsgivaren. Gällande läkarinsatser så samarbetar Furan med läkarorganisation Legevisitten. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll. Det innebär bland annat tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning och medicinsk vårdplanering. Verksamhetschef, och ibland även sjuksköterskor, har deltagit i de samverkansmöten som anordnats med läkarorganisationen Legevisitten. Verksamhetschefen och ansvariga sjuksköterskor har även deltagit vid samverkansmöten som Täby kommuns MAS anordnat. Sjuksköterskorna deltar i företagets närverk som träffas några gånger per år. En av Furans sjuksköterskor sitter med i lokal ledningsgrupp för Furan/Höstfibblan som träffas 1 ggr/mån. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen (4 kap. 2 hälso-och sjukvårdslagen (2017:30) samt hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. 6

7 Vårdgivaren (juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården, inneha anmälningsansvar och ansvarar utifrån patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) 7 kap. 3, patientsäkerhetslagen (2010:659) 3kap 3, 5, 6,7, i förekommande fall. Vårdgivaren har uppdaterat styrdokument utifrån nya författningar kring utredning och anmälan av vårdskada. HSLF-FS 2017:40 och 41 Verksamhetschef på Furan ansvarar även för Höstfibblan, ett mindre äldreboende som ligger i Täby, Roslags Näsby. Höstfibblan och Furan har gemensam ledning där även en sjuksköterska ingår. HSL-möten har hållits regelbundet 1 ggr/mån tillsammans med ansvariga sjuksköterskor på Höstfibblan. Vid rutinförändring har detta implementerats båda verksamheterna. Verksamhetschefen är legitimerad sjuksköterska och har det övergripande HSL-ansvaret. Det är verksamhetschefens ansvar att se till att Furan tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerade medarbetare har rätt kompetens. Furan har två tjänstgörande sjuksköterskor som har omvårdnadsansvar för 16 patienter var. De tjänstgör dagligen och övrig tid finns Klara jourpatrull att tillgå. Sjuksköterskorna har helgtjänstgöring var fjärde helg och då ansvarar de även för Höstfibblans vårdboende, totalt 52 boende på helgen. Sjuksköterskorna ansvarar för mätningar, inrapporteringar och delegeringar. De deltar aktivt i egenkontrollen som genomförs två ggr per år. Till sin hjälp har de två gruppchefer som leder övriga medarbetare i det dagliga omvårdnadsarbetet med patienten. Gruppcheferna och medarbetarna är också aktivt deltagande i egenkontrollen som genomförs 2 ggr/år. Furan har ett avtal med Klara vilket innebär att en sjukgymnast och arbetsterapeut finns i verksamheten en dag i veckan och när behov uppstår. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivare och lämnar vidare till anmälningsansvarig. På Furan harverksamhetschef ansvarat för att det 1 ggr/mån hålls ett kvalitetsråd. Till mötet har gruppchef, paramedicinsk personal, sjuksköterska samt kvalitshandledare bjudits in. Alla medarbetare har en skyldighet att rapportera in avvikelser eller händelser i avvikelsehanteringssystemet Qmaxit. En avvikelse som rör en patient ska även dokumenteras i dokumentationssystemet SafeDoc. När en avvikelse bedöms allvarlig ska den direkt rapporteras till verksamhetschef eller gruppchef, som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivare skall informeras omedelbart. Om händelsen är en hälso- och sjukvårdsavvikelse tas alltid kontakt med tjänstgörande sjuksköterska. Verksamhetschef tar 7

8 även kontakt med ansvarig kvalitetsutvecklare från kvalitetsavdelningen om stöd eller utbildning behövs. På Furan är sjuksköterskan ansvarig för händelser gällande hälso- och sjukvård, läkemedel och fallavvikelser. Sjuksköterskorna har som rutin att även gå igenom avvikelser som rör hela verksamheten och inte bara HSL. Gruppchef ansvarar för omvårdnadsavvikelser tillsammans med verksamhetschef. Verksamhetschef och gruppchef ansvarar för klagomål och synpunkter samt miljö- och arbetsmiljöavvikelser. Ytterst ansvarig för alla avvikelser är verksamhetschef. Verksamhetschef avgör vilka avvikelser som efter kvalitetsrådet blir ett eventuellt förbättringsområde i förbättringsloggen. Kvalitetsrådet diskuterar, analyserar samt dokumenterar det i förbättringsloggen. I samband med kvalitetsrådet beslutas hur, när och till vilka resultatet av avvikelsen ska återkopplas. Kvalitetsrådets arbete återkopplas på enhetens arbetsplatsträff en gång i månaden där även protokollet bifogas till det protokollet. När en medarbetare tar emot en synpunkt eller ett klagomål från patient eller närstående skall den alltid registreras i avvikelsesystemet Q-maxit. Verksamhetschef och gruppchef får då en direkt information per e-post att det inkommit en synpunkt eller ett klagomål. Medarbetarna har ett ansvar att informera patienten eller närstående att de kommer meddela gruppchef och verksamhetschef samt berätta att de ska få en återkoppling så snart det är möjligt. Klagomålet dokumenteras även i SafeDoc. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Furan registrerar i kvalitetsregister där samtycke finns och i Palliativregistret. Samtliga verksamheter ska delta i PPM-studier. Riskbedömningar för trycksår, fall, nutrition, munhälsa och inkontinens görs i Senior Alert. Furans samtliga patienter är registrerade i Senior Alert och riskbedömda för fall, risk för trycksår, risk för undernäring och munhälsobedömda vid inflyttning. Ansvariga sjuksköterskor arbetar på ett strukturerat sätt med de redskap som finns i Senior Alert som efter utveckling upplevs om mer användarvänligt. Furan har under 2018 deltagit i aktuella PPM-studier gällande trycksår. På Furan har ansvarig sjuksköterska säkerställt att delegerad personal följer de riktlinjer som finns gällande signeringslistor. De har kontrollerat regelbundet att detta sker samt att en mer utförlig kontroll skett en gång per månad när listorna samlats in. Om en medarbetare sett att en signering inte varit utförd så har de själva skrivit en avvikelse som ansvarig sjuksköterska följt upp. På Furan finns en signeringspärm där alla läkemedel, eller åtgärder står, som inte utförs av delegerad personal. Rutin finns för att denna pärm ska gås igenom dagligen. Samma rutin finns även på Höstfibblan. Verksamhetschefen har gjort regelbundna kontroller i dokumentationssystemet för att säkerställa att den varit så utförlig och kvalitativ som möjligt. Det finns en checklista för 8

9 HSL-dokumentationen som används för granskning. Omvårdnadsdokumentationen har även gåtts igenom på HSL-mötena. Omsorgsdokumentationen går verksamhetschef och gruppchef regelbundet igenom för att säkerställa en god kvalitet av SoL-dokumentation. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 På Furan har det under år 2018 genomförts två Egenkontroller, i maj och november, dessa med ett stort antal frågor inom HSL att besvara. Verksamhetschefen har skrivit ut alla frågor och medarbetarna har fått läsa igenom och signera att de har läst. Alla medarbetare har sedan varit involverade i besvarandet av egenkontrollen. De frågor som inte var uppfyllda resulterade i förbättringsområden i Qmaxit där man sedan aktivt arbetar med frågorna genom handlingsplaner. Verksamhetschef, gruppchef, medarbetare, sjuksköterskor och övrig HSL-personal har regelbundet följt upp de förbättringsområden som funnits från senaste kvalitetstillsynen och egenkontroll. Resultat från kvalitetsregistren används i förekommande fall och har återkopplats till medarbetarna. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse Verksamheten samarbetar med läkarorganisation Legevisitten. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll. Det innebär bland annat tillgänglighet, uppföljning av behandlingsinsatser, läkemedelsanvändning och medicinsk vårdplanering. Vid behov gör ansvarig läkare hembesök och diskuterar med patienten eller närstående vilken behandling som är aktuell. Alla patienter har en namngiven ansvarig läkare. Ansvarig läkare finns i verksamheten en dag i veckan samt vid behov. Läkare finns även tillgänglig under jourtid. Furan har haft samma läkare under hela 2017 och Furan har även samverkan med Vårdhygien Stockholms Län. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Furan har under året arbetat regelbundet med team-möten och kvalitetsråd där alla yrkeskategorier varit inbjudna. 9

10 Legitimerad personal har utfört riskbedömningar med hjälp av bedömningsinstrument gällande munhälsa, nutrition, fall och sår. Utöver detta har det även gjorts bedömningar på ADL, förflyttningar, hjälpmedelsbehov samt inkontinens. Ordinationer har förts in i dokumentationssystemet Safedoc. Förändringar i status, ordinerade åtgärder samt aktuell information har kommunicerats i dokumentationssystemet Safedoc där alla medarbetare har en skyldighet att läsa när de påbörjar sitt arbetspass. På varje avdelning finns en lokalrutin om hur man når sjuksköterskejouren Klara. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 I verksamheten finns en generell riskbedömning och konsekvensanalys utifrån de övergripande risker som kan förekomma. Om det framkommer risker skrivs en handlingsplan för åtgärder som läggs i förbättringsloggen och följs upp i verksamheten. Utifrån resultatet av patienternas riskbedömningar upprättas omvårdnads- funktionsbevarande och rehabiliteringsplaner. Dessa följs kontinuerligt upp, två gånger per år och vid behov samt dokumenteras i systemet Safedoc. Alla olika typer av avvikelser dokumenteras i avvikelsesystemet Qmaxit och följs upp på team-möten och kvalitetsråd. Återkommande avvikelser överförs till förbättringsloggen. Verksamhetschef arbetar aktivt tillsammans med berörda medarbetare i förbättringsloggen. I den analyseras, åtgärdas och följs upp de förbättringsområden som finns. Alla patienter har även en aktuell riskbedömning utifrån de arbetsmiljörisker som kan förekomma i samband med arbetet kring patienten. Vid kvalitetsrådet går verksamhetschefen igenom de risker som kan finnas. Där fångas även övriga risker inom verksamheten upp. Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1 Vårdgivaren har en IT- policy och en informationssäkerhetspolicy som beskriver de regler och rutiner kring information som gäller för alla medarbetare i Ambea/Vardaga. Ambea/Vardaga är ett företag med erfarenhet av att hantera personuppgifter i olika typer av system. Personuppgiftsansvarig ansvarar för att Dataskyddsförordningens (GDPR) bestämmelser efterlevs. Samtycke inhämtas vid registerhållning och driftsleverantören, Britt, säkerställer att informationen är säkrad och ej kan missbrukas. Allting är anpassat i enlighet med GDPR. 10

11 Logganalyser genomförs av IT- avdelningen minst en gång per år utifrån syfte att gallra. Intern revision leds av dataskyddsombudet och vid misstanke om intrång genomförs logganalyser/spårning. Ambea/Vardaga arbetar aktivt för att minimera risk för informationssäkerheten. Vardaga har styrande dokument för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Genom att följa styrdokument för egenkontroll och loggkontroll av hälso- och sjukvårdsdokumentation säkrar verksamheten informationen. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. Alla medarbetare har en skyldighet att rapportera in avvikelser eller händelser i avvikelsehanteringssystemet Qmaxit. Om detta informeras regelbundet vid arbetsplatsträffar eller planeringsdagar. Verksamhetschef får ett meddelande per mail när det finns en avvikelse inrapporterad. Om händelsen är en hälso- och sjukvårdsavvikelse tas alltid kontakt med tjänstgörande sjuksköterska. Verksamhetschef gör en analys och vidtar de åtgärder som behövs utifrån avvikelsen. Verksamhetschef tar även kontakt med ansvarig kvalitetutvecklare från kvalitetsavdelningen om stöd eller utbildning behövs. Uppdragsgivaren informeras även om händelsen är allvarlig. Alla avvikelser tas upp på kvalitetsrådet som protokollförs. Vid nästkommande arbetsplatsträff informeras alla medarbetare om vad som är av vikt och kvalitetsrådets protokoll bifogas alltid. Under året har inga händelser inträffat som varit i den grad att en anmälan om risk för vårdskada eller vårdskada gjorts. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. Under året har det inkommit 7 stycken synpunkter och klagomål. En ökning från föregående år. Synpunkter hanteras alltid skyndsamt av verksamhetschef eller gruppchef. Återkoppling till berörd part sker så snart det är möjligt detta utan fördröjning. Om ett klagomål är av allvarig grad informeras till kvalitetsavdelningen, överordnad chef och uppdragsgivare. 11

12 Klagomål och synpunkter har en egen punkt på agendan på kvalitetsrådet. Detta återkopplas alltid till medarbetarna på arbetsplatsträffar och protokollet bifogas. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Furan har fyra synpunkter/klagomål fler jämfört med Synpunkterna har handlat om bl.a. informationsbrist, fel på fastigheten och oro över boende. I årets brukarundersökning från Socialstyrelsen har Furan ett generellt sett, bra resultat. Man upplever att personalen har ett mycket gott bemötande (100%) och att man har tillräcklig tid (80%) samt att man känner sig i relativt trygg på Furan (81%). Det är även höga siffror på hur lätt det är att träffa sjuksköterska vid behov (85%). Furan har haft samma tjänstgörande sjuksköterskor under hela 2018 vilket resulterar i en ökad patientsäkerhet och kontinuitet. Furan har även en hög nöjdhet med maten. Fler känner även till vart man ska vända sig med sina klagomål och synpunkter. Fallavvikelserna på Furan har fortsatt att öka under En del i det är att medarbetarna blivit ännu bättre på att skriva avvikelser även på det som inte upplevs som fall. Men i djupare analys framkommer det även att det är ett mindre antal av patienterna som står för merparten av fallen. Medarbetare, ansvariga sjuksköterskor och ansvarig läkare arbetar aktivt arbeta för att minska läkemedel som kan kopplas till fall. Medview, ett system för översyn av läkemedel, är infört och det innebär ytterligare strukturerat sätt att minska användningen av läkemedel där det finns risk för fall. Läkemedelsavvikelserna har även de ökat under Tydlig information har gått ut på arbetsplatsträffar om att avvikelser som skrivs är en del i ett kvalitetssäkringsarbete i läkemedelshanteringen. Samt att alla medarbetare har en skyldighet att skriva avvikelser. Ansvariga sjuksköterskor arbetar även för en ökad kommunikation kring läkemedelsavvikelserna och följer upp dessa på ett strukturerat sätt för att minska dessa. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Verksamheten arbetar med boende- och närståenderåd. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. 12

13 På Furan har under året hållts två närståendeträffar under Närstående får även en inbjudan till årlig sommar och julfest samt till övriga aktiviteter som sker på Furan HSL-personalen informerar i förekommande fall närstående om vilken vård som är aktuell för patienten. Detta efter att medgivande har skett. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Antal avvikelser gällande hälso- och sjukvård tagna från Q-maxit. Bild 1. HSL avvikelser år 2018 (Bild 1.) Avvikelser. Under år 2018 uppgick antalet fallolyckor till 153 stycken, vilket är en ökning mot år 2017 då det registrerades 105 stycken fallolyckor. Läkemedelsavvikelser. Under år 2018 uppgick antalet till 30 stycken, vilket är en ökning mot år 2017 då vi hade 22 stycken läkemedelsavvikelser. Den främsta orsaken till läkemedelsavvikelser är utebliven dos som står för 16 stycken av läkemedelsavvikelserna. Vårdkedjeproblematik. Även här ser vi en ökning mellan åren. 1 stycken avvikelse år 2017 mot 5 stycken avvikelser år Ingen skada Skada/sårskada Smärta Fraktur Bild 2. Fördelning skador gällande fallolyckor år

14 Fallolyckor: Antalet registrerade fall i Q-maxit uppgick till 153 stycken under år 2018 och av dessa så resulterade en av fallolyckorna i en fotledsfraktur, 28 stycken någon form av mindre skada eller sårskada. 11 stycken innebar fysisk smärta och i 113 stycken av fallen så upptäcktes ingen synlig skada eller smärta. Flest fallolyckor har skett under dagtid, lägst antal under nattetid. Det har inte gjorts någon djupare studie av hur fallolyckorna är fördelade över kön då en majoritet av de boende är kvinnor. Resultat 2018 Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälso- och sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rappoerterade avvikelser som medfört vårdskada som tex fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse : Resultat kopplat till målet Fall -Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. -På nyinflyttade boende ska bedömningen vara gjord inom tre dygn. -Rutiner och styrdokument för fallprevention -Avvikelsehantering -Kompetens hos hälso- och sjukvårdspersonal -Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att förebygga fall och fallskador -Fallavvikelser har tagits upp på kvalitetsråd. -Nära samarbete med paramedicin. - Läkemedelsgenomgå ngar -Sett över fotbeklädnader, skor, näringsintag etc. -En fallolycka resulterade i en fraktur och 39 stycken av fallen resulterade i någon form av skada såsom bula, blåmärke, sårskada eller smärta. -100% av boende har en dokumenterad fallriskbedömni ng. -Promenadgrupper har införts för att stärka balans och kondition hos boende. -Paramedicin har provat ut hjälpmedel och följt upp fallolyckor i Q-maxit samt genom besök hos boende. 14

15 Basal hygien i vård och omsorg -Att följa basal hygien i vård och omsorg enligt författningen, gällande meddelandeblad och styrdokument -Rutiner och styrdokument för basal hygien i vård och omsorg -Kompetens hos all personal - Handledning/utbildn ing -Självskattning av följsamheten -All personal har gjort SLL:s webbutbildning i gällande basala hygienrutiner. Det är en uppgift som görs 1 ggr/årligen samt vid nyanställning. -Självskattningar av följsamheten kring basala hygienrutiner har inte efterlevts korrekt under år 2018 och ett omtag gör inför år Alla medarbetare ska ha en aktuell utbildning i basala hygienrutiner, oavsett anställningsfor m. Alla medarbetare, oavsett anställningsfor m, skall utföra två stycken självskattningar kring följsamhet, basala hygienrutiner. Rapportering sskyldighet -Att alla medarbetare känner till och kan rapportera händelser enligt rutiner och styrdokument -Rutiner och styrdokument för hantering av händelser. -Checklista vid introduktion har använts. VC och, eller GC har introducerat. -Alla medarbetare har inloggning för att kunna rapportera i Q- maxit. -Medarbetare rapporterar kontinuerligt avvikelser i Q- maxit. -Ständigt pågående arbete med att informera om att rapportering är en del i ett kvalitetsarbete. - Rapporteringsskyldig het har varit uppe som punkt på APT. 15

16 Läkemedelshantering och delegeringsprocessen Att medarbetare: -kan överlämna läkemedel på ett säkert sätt -En säker läkemedelshanteri ng -Korrekt delegeringsförfarand e av leg personal -Ett konstruktivt kvalitetsarbete kring läkemedelshantering en -Inom verksamheten, ansvariga sjuksköterskor, har följt Vardagas rutin för delegering och läkemedelshantering -Läkemedels avvikelserna som inkommit under året har ökat. Inga har dock medfört risk för vårdskada. -Det ökade antalet inrapporterade läkemedelsavvi kelser kan bero på en ökad medvetenhet att rapportera in avvikelser, vilket innebär att kvalitetsarbetet fungerar. Trycksår Inga nya trycksår uppkomna i verksamheten -Rutiner och riktlinjer för riskoch preventionsbedömni ng -Samverkan vid teammöte -Riskbedömningar, analys och åtgärder har genomförts gällande risk för trycksår i Senior Alert. -Hudkostym har dagligen kontrollerats av omsorgspersonal. -Inga trycksår har identifierats och rapporterats in under år Ett ständigt pågående, preventivt arbete för att förhindra uppkomst av trycksår.. -PPM -Verksamheten har hyrt in tryckavlastande madrasser 16

17 Dokumentatio n -En tillräcklig, väsentlig och korrekt dokumentation -Rutiner och riktlinjer för hur man dokumenterar - Handledning/utbildn ing -Egenkontroll två ggr/år -Loggkontroller -HSLdokumentationen är under utveckling och stödjare finns i organisationen. -Loggkontroll genomfördes regelbundet enligt rutin. -Antalet vårdplaner har utvecklats och de skrivs numera enligt ICF. - Omvårdnadsplan er vid demenssjukdom skrivs och uppdateras regelbundet - Dokumentation är ett ständigt pågående utvecklingsomr åde Vård i livets slut -En ökad kompetens gällande vård i livets slut för att säkra den boendes sista tid. -Dokumentera i en hälsoplan/nvp -Rutiner och riktlinjer för vård i livets slut -Utbildning för leg. Personal och palliativa ombud -Använd palliativa registret -Lokal rutin finns i verksamheten. -Brytsamtal genomförs och vårdplan upprättas enl. rutin. -Registrering i palliativa registret genomförs. -Är under ständig utveckling på enheten. - Utförliga vårdplaner skapas för att säkerställa en god vård i livets slut. Detta arbete har även överförts till genomförandepla nen som har reviderats -Ett fortsatt arbete att tydliggöra arbetet inom området. MNA(kost/ nutrition/vikt) -Alla patienter ska ha en dokumenterad MNA bedömning -Nyinflyttade patienter ska bedömas inom tre dygn -Rutiner och riktlinjer för riskoch preventionsbedömni ng -Kompetens hos hälso- och sjukvårds- och övrig personal. - Handledning/utbildn ing i klinisk nutrition -Riskbedömningar har utförts regelbundet. -Kosten har anpassats efter boendes munhälsa och förmåga. -Logoped har konsulterats vid behov. -Furan har 65% godkänd nattfasta, 13% godkänd nattfasta med anmärkning och 22% ej godkänd nattfasta i 2018 års mätning. -Fortsätta följa de riktlinjer som finns inom nutrition samt arbeta aktivt för att förebygga undernäring. -Se över mellanmålen och arbeta med sk. Säröbomber. 17

18 Munhälsa -Alla patienter ska erbjudas en god munvård -Följa rutiner och riktlinjer för riskoch preventionsbedömni ng -Dokumentera i Senior Alert ROAG -Handledning och utbildning i munvård -Tandhygienist och tandläkare har besökt de boende i sitt hem regelbundet. - Munhälsobedöm ning genomförs årligen på alla boende på Furan. -Utföra riskbedömninga r enligt ROAG och därefter göra en strukturerad utredning, åtgärder, uppföljning och analys Inkontinens -Alla som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av sjuksköterska med förskrivningsrätt -Följa styrdokument och riktlinje -Sjuksköterska med förskrivningsrätt finns på boendet. Det har säkerställts att alla boende har rätt inkontinenshjälpmed el enligt det kvalitetssäkrade systemet Guide. -Alla boende har ett individuellt utprovat och förskrivet inkontinenshjälp medel -Alla patienter ska ha ett individuellt utprovat inkontinshjälpm edel Samtycke till att registreras i kvalitetsregist er -Alla som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister -Följa styrdokument och riktlinje -Alla nyinflyttade informeras och tillfrågas om samtycke gällanande de kvalitetsregister som används i verksamheten. -Alla boende på Furan är registrerade i BPSD, Senior Alert och registreras sedan i Palliativa registret efter dödsfall. -Att se till att det finns ett dokumenterat samtycke till de kvalitetsregister som används på Furan. 18

19 Samarbete och intern kommunikati on -Ett ökat samarbete och en säkerställd intern informationsöverfö ring -Rutiner och riktlinjer för arbetssätt och informationsöverföri ng -Teammöten för att skapa forum för information delning och samarbete - Meddelandefunktion en skall användas i Safe Doc. -Alla medarbetare ska läsa dokumentation under sitt arbetspass. -Alla medarbetare bör läsa på intranätet regelbundet. -De flesta medarbetarna läser dokumentationen i början av sitt arbetspass. -Flera av medarbetarna läser sina mail i Outlook. -Kontinuerligt informera och stötta medarbetare i att läsa dokumentation, använda meddelandefun ktion i Safe Doc och i större utsträckning använda intranätet och Outlook. 19

20 Patientsäkerhetsplan 2019 för verksamheten Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Vardagas verksamheter ska under 2019 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar alla patienter ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i samband med inflytt och över tid (minst var 6e månad) Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Fallförebyggande arbete Basala hygienrutiner All personal ska följa basal hygien i vård och omsorg Dokumentation Alla patienter ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation (utifrån ICF där det finns i systemet) Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess Minska läkemedelsavvikelser Verksamhetens mål för 2019 och metod för att uppnå målen Alla boende på Furan skall ha en aktuell risk- och preventionsbedömning. Dessa bedömningar skall uppdateras enligt rutin och metoden för att uppnå detta är att utveckla metoder som säkerställer att personal tar upp boende i olika forum såsom exempelvis kvalitetsråd, i teammöten och genom de årliga mätningar som sjuksköterskan utför och dokumenterar i våra olika kvalitetsregister. All personal, oavsett yrkesroll, skall säkerställa att minimera risker för den boende. Detta genom månatliga möten och uppföljningar med den boendes hälsa och välbefinnande i fokus. All personal, oavsett yrkesroll skall arbeta utifrån basala hygienrutiner. Målet uppnås genom att all personal årligen genomför framtagen webbutbildning i basala hygienrutiner, samt att självskattning gällande basala hygienrutiner genomförs 2 ggr under år Alla boende skall ha en aktuell genomförandeplan och bemötandeplan, samt att allt av vikt som rör den boende skall dokumenteras. Detta kommer att säkerställas genom information, stöd och kontinuerliga uppföljningar av dokumentationen i olika mötesforum samt granskningar enligt checklista för kvalitetssäkring av dokumentation. Alla medarbetare som överlämnar läkemedel på Furan skall ha en aktuell delegering. Målet nås genom tät kontakt mellan sjuksköterska och medarbetare samt genom strukturerade uppföljningar av läkemedelsavvikelser. Målet är en minskning av läkemedelsavvikelser, vilket ska ske genom information, tydlighet, följsamhet till gällande rutiner, kvalitetsråd och kontinuerlig uppföljning av läkemedelsavvikelser. 20

21 Rapportering av händelser Vårdskada Vård i livets slut Alla som avlider i våra verksamheter ska ha den optimala sista tiden. Arbeta för att ha palliativa ombud i verksamheten. Genom tydlig information i olika mötesforum om vad vårdskada är och hur dessa skall hanteras och rapporteras i Qmaxit så ökas kunskapen och även rapporteringen. Alla boende i livets slut skall ha en tydlig vårdplan i HSL dokumentationen, samt att genomförandeplanen revideras utifrån gällande rutin. Smärtskattning och hjälpmedel med syfte att lindra skall användas och all personal skall ha tillräcklig kunskap om vård i livets slut. Information i olika mötesforum. 21