Måltidsmiljöns betydelse på omvårdnadsboenden

Transkript

1 Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap Måltidsmiljöns betydelse på omvårdnadsboenden En litteraturstudie Författare: Rasmus Bernhardsson Douglas Rönnberg Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Handledare Anja Saletti Examinator Barbro Wadensten HT 2016

2 SAMMANFATTNING Bakgrund: En tredjedel av Sveriges befolkning över 70 år ligger i farozonen för att drabbas av undernäring. Detta riskerar inte bara deras hälsa utan även att sänka deras livskvalité. Syfte: Att undersöka måltidsmiljöns påverkan på nutritionsstatus hos personer som bor på omvårdnadsboenden. Metod: Litteraturstudie. 11 vetenskapliga artiklar inkluderades, åtta stycken var med kvantitativ metod och tre stycken var med kvalitativ metod. Resultat: En hemlik måltidsmiljö gav en förbättrad nutritionsstatus hos personer på omvårdnadsboenden. Möjlighet att välja mellan olika maträtter samt möjlighet till självservering gynnar nutritionsstatusen hos personer som bor på omvårdnadsboenden. Förmågan till självservering gav en högre grad bevarad autonomi hos de personer som bor på omvårdnadsboenden när de erbjuds möjligheter att välja själva. Slutsats: Möjlighet till självservering samt valmöjligheter av mat vid måltider har en positiv effekt på nutritionsstatusen på individer på omvårdnadsboenden. Tillsammans med en förbättrad måltidsmiljö kan det motverka en minskning av livskvalité. Då många interventioner i måltidsmiljön ofta genomfördes samtidigt behövs studier som fokuserar på en intervention i taget, för att se hur olika delar inom måltidsmiljön påverkar personerna som befinner sig i den. Mer utbildning och förbättrad kunskap hos vårdpersonalen behövs för att optimera vården NYCKELORD: Miljö, måltid, omgivning, påverkan, nutritionsstatus

3 ABSTRACT Background: One third of the Swedish population over 70 years is in danger of suffering from malnutrition. This risk not only their health but also to reduce their quality of life. Aim: To investigate the impact from mealtime environment on the nutritional status of people living in nursing homes Method: Literature review. 11 articles were included, eight were with quantitative method and three were with qualitative method. Results: A mealtime with a homelike environment gave an improved nutritional status of people in nursing homes. Ability to choose between different dishes and the opportunity to serve oneself benefit the residents' nutritional status. The ability to serve oneself gave a higher degree of preserved autonomy of persons living in nursing homes when offered opportunities to choose for themselves Conclusion: The opportunity for self-service and choice of food have a positive impact on the nutritional status at nursing homes. Along with an improved mealtime environment it can counteract a decrease in quality of life. As many interventions in the food environment is often conducted at the same time, studies that focus on one intervention at a time are needed. In order to optimize care, the training and knowledge need to be increased within the medical staff. KEYWORDS: Environment, meal, impact, nutritional status

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND 1 Problemformulering 6 Syfte 6 Frågeställningar 6 METOD 7 Design 7 Sökstrategi 7 Inklusions- och exklusionskriterier 7 Bearbetning och analys 8 RESULTAT 9 Matserveringens påverkan 9 Måltidsmiljöns påverkan 10 Välbefinnande och uppskattning av måltid 11 Individens uppfattning av måltiden 11 Vårdpersonalens påverkan på måltiden 12 DISKUSSION 12 Resultatdiskussion 13 Metodiskussion 17 Slutsats 19 REFERENSER 20 BILAGA 1 25

5 BAKGRUND Äldre i Sverige Andelen äldre personer i världen ökar konstant och Sverige är inget undantag. År 2015 uppgick enligt statistiska centralbyrån [SCB] (2016) andelen äldre över 65 år till 19,8% av befolkningen. Denna siffra förväntas öka inom de närmaste åren och år 2030 förväntas andelen äldre i Sverige ha stigit till en fjärdedel av den totala befolkningen (Socialstyrelsen, 2016). Detta i takt med att medellivslängden också förväntas stiga gör att kraven på hälsooch sjukvården tillsammans med sociala insatser ökar för att kunna möta världshälsoorganisationens [WHO] mål om hälsosamt åldrande. Det definieras som processen att utveckla och underhålla de förmågor som möjliggör välmående vid hög ålder hos individer (WHO, 2015). Även om livslängden förväntas stiga innebär inte det att befolkningen kommer bli friskare. I en rapport från WHO (2015) påvisar de att det inte finns några bevis för att livskvaliteten hos äldre stiger i takt med den ökade livslängden. Detta leder till antagandet att behovet av omvårdnadsboenden för personer över 65 år kommer att öka i framtiden för att möta den stigande befolkningen. Åldrandets effekter på kroppen Åldrandet är en naturlig del av livet, det är en biologisk process som drabbar alla levande organismer och som ofrånkomligt leder till en försämrad funktion. Processen börjar i 30- årsåldern och fortsätter konstant genom livet, beroende på arv och miljö sker det med olika hastighet men med tiden har det samma effekt på alla. Försämringen beror på att kroppen utsätts för oxidativ stress, detta sker på cellnivå i kroppen. Detta leder till minskad funktion hos drabbade cellerna och slutligen till att cellerna dör vilket slutligen leder till att organen i kroppen slutar att fungera. Med stigande ålder ökar risken att drabbas av sjukdomar, dels då immunförsvaret försämras vilket förhöjer risken att drabbas av infektionssjukdomar och cancer samt att risken för skadliga genmutationer i celler ökar med hög ålder. (Dehlin & Rundgren, 2014) Med åldern förändras även kroppens sammansättning, vilket resulterar i att kroppsvikten minskar med 2 4 kg per tioårsperiod. Skelettmuskulatur, muskelmassa och mängden vatten i kroppen minskar samtidigt som mängden fett i kroppen ökar. Hos äldre är det tvärtemot vad som föredras för yngre önskvärt med en viss övervikt då detta förbättrar hälsan och ökar 1

6 motståndskraften i immunförsvaret. Även det autonoma nervsystemet påverkas av åldersförändringar, detta kan medföra problem som illamående och förstoppning, vilket i sin tur kan leda till eller förvärra redan existerande nutritionsproblematik (Dehlin & Rundgren, 2014). Åldrandets effekter på aptiten Mat är och har historiskt sett alltid varit mer än bara ett sätt att bara få i sig näring. Det är en möjlighet att uttrycka sig i ett socialt samspel och i många kulturer höjdpunkten på dagen (McHugh Power et al., 2016). Detta är ett resultat av både den integrerande delen av upplevelsen, mötet mellan människor men också den kulinariska delen, samt upplevelsen av maten. Vid en viss ålder börjar en rad olika fysiologiska förändringar att inträffa i kroppen. Aptiten sjunker och förmågan att äta försämras och vilket ökar risken för malnutrition och undernäring hos äldre (Lövestam, 2011). Det är en kombination av flera faktorer, munstatusen försämras, smakreceptorer på tungan försämras, vilket leder till att bittra smaker blir mer framträdande. Till detta försämras också syn och hörsel med stigande ålder, detta får effekten att en del av matens lockelse försvinner, uppläggningen och dofterna, intryck som är viktiga för att stimulera aptiten (Nieuwenhuizen, 2010). En minskad stimulans gällande måltiderna kan ha en effekt på personens nutritionsstatus. Nutritionsstatus Nutritionsstatus är en bedömning av näringsintag och kroppslig sammansättning. Det som bör ingå i en nutritionsbedömning är aktuell vikt och vikthistoria, näringsintag och eventuella ätsvårigheter (Sveriges Kommuner och Landsting [SKL], 2011). För patienter som befinner sig i risk, gällande att inte få i sig tillräckligt med näring, kan med fördel olika bedömningsinstrument användas. Mini Nutritional Assessment [MNA] är ett sådant instrument som ger en mer fördjupad bild av individens nutritionsstatus. Regelbundna mätningar av Body Mass Index [BMI] bör också användas för bedömning och uppföljning av nutritionsstatus inom hälso- och sjukvården (Stubberud, Almås & Kondrup, 2011). För äldre över 70 år är gränsen för undervikt 22 och normalspannet är mellan på BMI-skalan (Dehlin & Rundgren). Ett problem med att använda BMI som indikator är att det kan misstolkas då det inte säger något om näringsstatusen. Individer kan uppnå normalvikt eller övervikt genom intag av energität men näringsfattig kost och således vara undernärda (Cederholm et al., 2015) 2

7 Undernäring definieras som en brist på energi, protein eller andra näringsämnen. Detta tillstånd kan uppnås av antingen en ökning i kroppens omsättning av näringsämnen och energi, en minskning i intaget av näringsämnen och energi eller en minskad förmåga för kroppen att tillgodogöra sig de näringsämnen och energi som den får tillfört (Socialstyrelsen, 2011a). Undernäring hos äldre personer, 65 år och uppåt, är ett stort problem inom vården i Sverige och resten av världen (Hansen, 2015). I Socialstyrelsen rapport från 2011 Näring för god vård och omsorg, framgår det att hos svenskar över 70 år så ligger 30% i riskzonen för att bli undernärda, för omvårdnadsboenden är den siffran mellan 10 35%. Undernäring hos äldre är allvarsamt då undernärda har högre risk att drabbas av infektionssjukdomar samt att återhämtningstiden efter sjukdomar är längre (Kaiser et al., 2010). Måltiden på omvårdnadsboenden Risken att drabbas av undernäring hos äldre är lika stor, vare sig du bor i eget boende eller i ett omvårdnadsboende. Skillnaden mellan att bo själv och på omvårdnadsboende är att de senare är bemannade med personal som kan och ska ha uppsikt över de boende samt kunna utreda och utföra åtgärder för att behandla och förebygga undernäring (SOSFS 2003:20). Mycket kan göras för att boenden skall få en bättre nutritionsstatus. Kosten kan energi- och näringsberikas, måltider kan vara konsistensanpassade och fler måltidstillfällen kan erbjudas. Dock kan andra faktorer påverka nutritionsstatusen. Enligt Westergren (2015) är en måltid inte enbart intag av näringsämnen utan att det är en viktig del av det sociala livet. Uppfattningen om maten och måltiden påverkas av lukt- och synintrycken, sällskapet som maten äts med och miljön som maten äts i. Likväl tar Mattson-Sydner och Fjellström (2006) upp vikten av hur mat serveras till boende på omvårdnadsboenden. I deras studie belyser de att det finns flera olika sätt att servera mat på. Maten kan serveras i matsal där ett tillhörande kök till boendet finns samt en meny finns med olika valmöjligheter för måltiden. Maten kan även serveras på omvårdnadsboenden där maten har tillagats i ett separat kök från boendet. Här blir dock valmöjligheten något begränsad i jämförelse med omvårdnadsboenden som har ett kök som tillhör boendet, då maten ej tillagas på plats och kompromisser eller liknande kan ske för att tillfredsställa personernas önskemål. Maten kan även bli serverad utan 3

8 valmöjlighet av mat, att en måltid är avsatt för lunch och en annan är för middag som är redan förbestämda, oavsett om en tycker om maten eller inte. Det sistnämnda exemplet förekommer i Mattson-Sydner och Fjellströms studie (2006) på omvårdnadsboenden där vårdpersonal finns tillgängligt dygnet runt. Maten levereras till boendet i serveringskärl som personalen på boendet portionerar ut på tallrikar till personerna som skall äta. Personerna som bor på boendet har ingen större inverkan på vad de kommer äta för mat eller mängden mat de serveras. Socialstyrelsen har tillsammans med Livsmedelsverket sammanställt exempel på hur hälsooch sjukvården arbetar för att skapa goda måltidsmiljöer för sina patienter. Måltidsmiljön är ett samspel mellan olika variabler. I en rapport från Socialstyrelsen tar de hänsyn till rummet där måltiden intas och poängterar måltidsmiljöns betydelse förmedlas av såväl färg som ljud, ljus och temperatur men även möbler, textilier och bordets dukning (Socialstyrelsen, 2011b). Vidare menar Socialstyrelsen att en måltid inte enbart är till för den dagliga mängd näringsämnen som behövs utan är även en källa till glädje, gemenskap och välbefinnande. Välbefinnande och livskvalitet Enligt WHO definieras livskvalitet som individens uppfattning om sin situation i livet i relation till kultur och samhällets värderingar, i förhållande till deras mål, förväntningar, normer och problem. Livskvalitet påverkas också av personens fysiska hälsa, psykiska tillstånd, grad av självständighet, sociala relationer, personliga övertygelser och deras förhållande till framträdande dragen i sin omgivning. Vård- eller hälsorelaterad livskvalitet handlar om, ur ett vårdetiskt perspektiv, den livskvalité som kan påverkas med vårdåtgärder, vårdande eller som har en koppling till hälsa. Det vill säga de åtgärder som vårdpersonal kan erbjuda som gynnar personen inom de områden som hen är eller känner begränsning inom. Den vård- eller hälsorelaterade livskvaliteten ingår i den generella livskvaliteten och utgör enbart en del av helheten (Sandman & Kjellström, 2013). Välbefinnande definieras i Svensk ordbok som känslan av att må bra (Svenska Akademien, 2016). Föreskrifter samt sjuksköterskans roll Socialstyrelsen har från år 2014 tagit fram föreskrifter och allmänna råd om förebyggande av och behandling vid undernäring (SOSFS 2014:10). Under 5 står det 4

9 Vårdgivaren ska fastställa rutiner för 1. när en patients näringstillstånd ska utredas, och 2. hur en utredning av näringstillståndet ska göra. (Socialstyrelsen, 2014). Vidare står det i 6 Vårdgivaren ska vidare fastställa rutiner för 1. hur undernäring ska förebyggas, och 2. hur undernäring ska behandlas. (Socialstyrelsen, 2014). Vårdgivaren är ansvarig för att adekvata rutiner och åtgärdsplaner finns, det är sedan sjuksköterskornas roll att rutiner följs och att rätt åtgärder genomförs. Med bakgrund till vald omvårdnadsteori bör sjuksköterskan identifiera samt behandla undernäring hos den drabbade patienten. Omvårdnadsteori Omvårdnadsteorier används som ett ramverk för att identifiera, samt förklara, specifika omvårdnadsfenomen och för att klargöra omvårdnadens fokusområde. De fungerar som riktlinjer för hur sjuksköterskan bör reflektera och agera och hur en organisation bör struktureras (Kristoffersen, 2006). Denna litteraturstudie utgår ifrån Dorothea Orems egenvårdsteori. I Orems generella teori om egenvårdsbrist ingår tre specifika delar, teorin om egenvård, teorin om egenvårdsbrist och teorin om omvårdnadssystem. Teorin om egenvård utgår från att människan kan och vill ta initiativ och utföra de egenvårdshandlingar som krävs för att upprätthålla liv, hälsa och välbefinnande. I teorin om egenvårdsbrist ställs en individs egenvårdsbehov mot dess egenvårdskapacitet. Om behoven överstiger individens kapacitet uppstår en egenvårdsbrist vilket skapar ett omvårdnadsbehov. I egenvårdsbehoven ingår essentiella behov som måste uppfyllas och tillfredsställas för att upprätthålla livsprocesser, kroppsliga strukturer samt psykiska och fysiska behov. Målet för teorin om omvårdnadssystem baseras på att sjuksköterskans planering av omvårdnaden styrs av individens brist i egenvårdskapacitet och att målet för sjuksköterskan är att utveckla individens kapacitet för egenvård (Kristoffersen, 1998). Orems egenvårdsteori kan användas som ramverk för det valda ämnet om måltidsmiljöns betydelse på omvårdnadsboenden. För att upprätthålla sina egna essentiella behov måste individen ta ett ansvar för sina handlingar och utföra dem själv. När en egenvårdsbrist uppstår 5

10 är det upp till sjuksköterskan att kompensera för den. De hjälpmetoder som sjuksköterskan har för detta är att utföra handlingen åt individen, att stötta individen samt att skapa en miljö som främjar kunskapsutveckling, inom det område där bristande kunskap finns om patienten. I studiens fall är det påverkan av måltidsmiljön på individer som bor på omvårdnadsboenden som kommer att fokuseras på. Problemformulering Med hög ålder ökar risken för undernäring genom viktförlust, undervikt och ätsvårigheter. Måltidsmiljön kan påverka individens energi- och näringsintag samt nutritionsstatus med det är oklart i hur stor utsträckning. I enlighet med gällande föreskrifter och råd om förebyggande och behandling av undernäring behövs olika strategier för att motverka undernäring. I sjuksköterskans ansvar ingår att motverka undernäring och främja upplevelsen av måltiden inom omvårdnadsboenden. För att kunna bedriva evidensbaserad omvårdnad behövs ständigt uppdaterad kunskap om vilka strategier som påverkar och i vilken omfattning måltidsmiljön kan påverka äldres nutritionsstatus. Syfte Att genom en litteraturstudie undersöka måltidsmiljöns påverkan på nutritionsstatus hos personer som bor på omvårdnadsboenden. Frågeställning Vilken påverkan har måltidsmiljön på individers nutritionsstatus, på omvårdnadsboende? Vilken påverkan har måltidsmiljön på individers upplevelse av måltiden, på omvårdnadsboende? Vilken påverkan har måltidsmiljön på individers psykiska välbefinnande, på omvårdnadsboende? Vad kan sjuksköterskan göra för att optimera måltidsmiljön för individer på omvårdnadsboende? 6

11 METOD Design Studiens design var en litteraturstudie för att ge en allmän översikt om vilken forskning som har genomförts inom det valda området. För att bedriva evidensbaserad vård måste vårdpersonal ständigt vara uppdaterad inom sitt område. Detta kan genomföras genom inhämtning av samlad kunskap kring ett område i en litteraturstudie (Rosen, 2012). Sökstrategi För artikelsökningar användes databasen PubMed, där det främst finns artiklar inom medicin och vårdvetenskap. För att få fram relevanta sökord till artikelsökningen användes svensk- MeSH som hjälpmedel. Det gav följande engelska termer som senare användes i sökningen: Meal, environment, homes for the aged, elderly, nursing homes och food service. Se tabell 1 för sökresultat i PubMed. En databas ansågs tillräcklig då PubMed innehåller ett brett urval av artiklar inom medicin och vårdvetenskap, vilket är inom det valda området för studien. Då utfallet efter sökningarna var stycken träffar, på vetenskapliga artiklar, ansågs mängden av material vara tillräcklig för att kunna svara på studiens frågeställningar. Första urvalet skedde genom att läsa titlar och sedan abstracts på intressanta artiklar. Artiklar utan abstracts valdes bort samt artiklar vars abstract tydligt inte svarade på eller bidrog till att utveckla den egna litteraturstudiens syfte. De artiklar vars abstracts ansågs lämpliga lästes i sin helhet. Här exkluderades systematiska litteraturöversikter samt artiklar som inte fanns tillgängliga via Uppsala universitet. 10 artiklar valdes ut till att kvalitetsgranskas. Artiklar som inte valdes ut svarade inte på den egna litteraturstudiens syfte. Efter detta gjordes en sekundär sökning på utvalda studiernas referenser, från den sökningen tillkom en artikel. För den sökningen tillämpades samma förfarande för urval av artiklar som för sökningen i PubMed. Inklusions- och exklusionskriterier I litteraturstudiens inklusionskriterier ingår både kvantitativa och kvalitativa orginalartiklar, som var skrivna på svenska eller engelska, som var publicerade i tidskrifter inkluderades i sökningen. Artiklarna skall vara publicerade inom 15 år och vara godkända av en etisk 7

12 kommitté eller ha ett etiskt resonemang. Exkluderade artiklar var de som har en population under 60 år eller inte deltagare som inte bor på omvårdnadsboenden. Tabell 1. Litteratursökningstabell Databas Pubmed Sökord/kombination av sökord MeSH term Antal träffar Antal läst Abstract Antal valda artiklar Antal valda artiklar till granskning 1. Meal Meal, environment Meal, environment, homes for the aged Databas Pubmed Sökord/kombination av sökord MeSH term Antal träffar Antal läst Abstract Antal valda artiklar Antal valda artiklar till granskning 1. Elderly, food service Elderly, food service, nursing homes 3. Elderly, food service, Nursing homes (med precision i Pubmed) Totalt antal sökningar Totalt antal sökord Totalt antal träffar Totalt antal lästa Abstract Totalt antal valda artiklar Totalt antal valda artiklar till granskning Bearbetning och analys Kvalitetsanalys Artiklarna delades upp i kvalitativa- och kvantitativa studier. De valda artiklarna granskades med hjälp av William, Stoltz och Behtsevani granskningsmall (2011). Granskningsmallarna var till för att beskriva artiklarnas kvalitet. Innehållet granskades genom att svara på ja och 8

13 nej frågor gällande syfte, metod, resultat och slutsats. Granskningsmallarna gav möjlighet att bedöma om artiklarnas kvalitet var tillräcklig för att inkluderas i studien. Sammanställningen av samtliga artiklar med bedömd kvalitet redovisas i bilaga 1. Kvalitetsanalysen skedde genom att artiklarna lästes av båda författarna för att avgöra om innehållet motsvarade syftet. Därefter genomfördes kvalitetsanalyser av samtliga artiklar. Författarna granskade hälften av artiklarna var. Vid svårbedömda artiklar läste båda författarna artikeln och bedömde kvalitén tillsammans. Den bedömda kvaliteten utgick från studiernas metod, intervention, och bortfall där RCT-studier anses vara den starkaste beviskraften (Friberg, 2012). Resultatanalys Resultatanalysen utfördes genom att artiklarna lästes igenom ett flertal gånger för att få en övergripande bild av materialet som samlats ihop. Därefter sorterades resultat i artiklarna efter liknande innehåll, för att finna likheter och skillnader i materialet. Därefter tolkades och diskuterades resultatet samt kategoriseras under lämpliga rubriker (Friberg, 2012). Resultatet av analysen presenteras i löpande text och tillsammans med kvalitetsanalysen, bilaga 1, skapar de gemensamma resultatet för studien. RESULTAT Resultatet grundas på 11 granskade artiklar. Av dessa artiklar var åtta kvantitativa och övriga tre var kvalitativa. Samtliga artiklar behandlade måltidsmiljön på omvårdnadsboenden. Studierna utfördes i Danmark, Nederländerna, Kanada, Spanien, Sverige, Taiwan, USA. Resultatet av kvalitetsgranskningen visar att 6 artiklar var av hög kvalitet medan resterande 5 var av medelhög kvalitet, se bilaga 1. Utifrån resultatet av de vetenskapliga artiklarna sågs följande rubriker som lämpliga för att sammanfatta studiernas resultat. De rubriker som valdes var: matserveringens påverkan, måltidsmiljöns påverkan, välbefinnande och uppskattning av måltid, individens uppfattning av måltiden och vårdpersonalens påverkan av måltiden. Matserveringens påverkan Det framgår av de ingående studierna att matservering påverkar både kroppsvikt och energioch matintag. Vidare kan valet av matservering också påverka förekomst av malnutrition. Mamhidir, Karlsson, Norberg och Kihlgren (2005) såg i sin studie att hur maten serveras har en påverkan på kroppsvikten. Testgruppen som fick maten i serveringskärl redovisade en 9

14 större viktuppgång än kontrollgruppen som fick sin mat portionsförberedd på brickor. Denna positiva viktuppgång fann även Crogan, Short och Heaton (2013) i sin undersökning av matservering på omvårdnadsboenden. De såg även att trots att den totala mängden mat som åts minskade i testgruppen så ökade de flesta deltagarna i kroppsvikt. Likt Mamhidir et al. (2005) och Crogan et al. (2013) undersökte Desai, Winter, Young och Greenwood (2007) effekten av att byta matserveringen på ett omvårdnadsboende, utöver matservering ändrade de atmosfären i matrummet för att efterlikna en hemlik miljö. Resultaten från testgruppen vars mat levererades i serveringskärl och åts i en förändrad matmiljö var ett signifikant högre energiintag över hela dygnet. Testgruppen redovisade också ett signifikant högre intag av kolhydrater samt sågs det ett icke-signifikant högre intag av protein. Carrier, West och Oullets (2006) undersökte matservering på omvårdnadsboenden i syfte att identifiera riskfaktorer för malnutrition. Deras resultat var att risken för malnutrition ökade med 15.7% om personerna som bodde på omvårdnadsboendet blev serverad mat på färdiga brickor gentemot om maten serverades från serveringskärl på boendet. Måltidsmiljöns påverkan Det sågs en relation bland studierna där uppskattningen av och en förändring av miljön var kopplat till kroppsvikt och nutritionsstatus på omvårdnadsboenden. Måltidsmiljön kan även påverka energiintaget hos de boende individerna. Kofod och Birkemose (2004) ville undersöka hur individer på anpassade omvårdnadsboenden, Stay-and-living environments (SLEs), uppfattade sin måltidsmiljö och vilken effekt det hade på deras nutritionsstatus. De såg att de var en delad uppfattning kring uppskattning av måltiderna men en svag relation förekom där högre grad av uppskattning var kopplat till minskad förekomst av undervikt. Mathey, Vanneste, de Graaf, de Groot och van Staveren (2001) undersökte vilka effekter som uppnåddes på personers nutritionsstatus när interventioner på matmiljön genomfördes. Resultatet visade en signifikant skillnad på viktuppgång mellan testgruppen och kontrollgruppen, dock sågs det ingen skillnad på kaloriintag mellan grupperna. Njis, Graaf, Kok och Staveren (2006) undersökt effekten av att efterlikna måltiderna på boenden till en hemlik miljö genom en förändrad måltidsmiljö. Bordsdukningen, matservering och vårdarnas uppträdande förändrades. Resultatet av studien visade på en signifikant viktökning hos testgruppen jämfört med kontrollgruppen. Till skillnad från Mathey et al., (2001) såg Njis et al. (2006) även en signifikant ökning av energiintaget hos testgruppen samtidigt som det sågs en signifikant minskning hos kontrollgruppen. 10

15 Välbefinnande och uppskattning av måltid Tre av de granskade artiklarna tar upp välbefinnandet samt uppskattningen av maten i relation till varandra. Välbefinnande samt livskvalité i förhållande till måltiden sågs i Carrier et al. (2009) studie där de som var kognitivt stabila hade ett signifikant högre resultat gällande livskvalité och aktivitet, jämfört med gruppen av kognitivt nedsatta. Hos gruppen med kognitivt stabila var risken för undernäring icke-signifikant lägre och risken för undervikt enligt BMI var signifikant lägre. Dock såg Carrier et al. (2009) att måltiderna hos båda grupperna påverkade livskvalitén. Detta sågs även hos Mathey et al. (2001) där experimentgruppen, som efter interventionstiden i snitt gått upp 3.3kg, inte uppvisade någon signifikant minskning i livskvalitet till skillnad från kontrollgruppen där en signifikant minskning i livskvalitet uppvisades. Detta resultat såg även hos Njis et al. (2006) där det såg sen signifikant skillnad i livskvalité mellan test- och kontrollgrupp. Testgruppens rapporterade livskvalité var oförändrad medans kontrollgruppen rapporterade en försämrad livskvalité. En icke-signifikant skillnad såg även i den självupplevda autonomin där testgruppen rapporterade högre värden än kontrollgruppen. Även Carrier et al. (2009) såg ett positivt samband mellan autonomi i samband med måltider och livskvalité hos både kognitivt stabila och kognitivt nedsatt. Hos gruppen kognitivt nedsatta rapporterades även självständigt ätande ha en positiv påverkan på livskvaliteten. Två av studierna tar upp matserveringens påverkan på känslan av tillfredsställelse av måltiden. I Crogan et al. (2013) som jämförde olika sätt att servera måltiderna på omvårdnadsboenden sågs det en skillnad hos de boende när de bytte från servering på färdiglevererade brickor till servering från serveringskärl. De boende hade större möjlighet att påverka sin måltid vilket gav en i högre grad bevarad autonomi. Crogan et al. såg också att tillfredsställelse av måltiden ökade när mat serverades ur serveringskärl. Lengyel, Smith, Whiting och Zello (2004) såg en relation mellan boende som var tillfredsställda med matserveringen och högre livskvalité. Studien avsåg att undersöka de boendes upplevelse av matservering. Individens uppfattning av måltiden Endast en studie hade som mål att öka förståelsen för betydelsen av måltiderna på omvårdnadsboenden. Palacios-Ceña, Losa-Iglesias, Cachón-Pérez, Gómez-Pérez, Gómez- Calero och Fernández-de-las-Peñas (2013) belyste tidpunkten för måltiderna, förståelse för 11

16 vikten av bordsplaceringarna och förståelsen för maten som serverades som av särskild vikt för att förstå måltidernas betydelse för individerna på omvårdnadsboenden. Liknande resultat såg Carrier et al. (2009) där de fann att antalet personer som befann sig vid bordet under måltiden var positivt associerat med upplevelsen av måltiden och livskvalité hos individer på omvårdnadsboenden. Två av studierna tar upp att måltiderna sätter begränsningar hos individerna som bor på omvårdnadsboenden. Pelacios et al. (2013) såg i sin studie att måltiderna fungerade som tidpunkter som inte gick att ändra på, vilket betydde att de boende var tvungna att äta på angivna tider vare sig det passade dem eller inte. Lika resultat fick Chang och Roberts (2008) där de boende inte hade möjlighet att bestämma var de ville äta eller när och inte heller hade matmöjligheter mellan måltiderna. Vårdpersonalens påverkan på måltiden I tre av studierna visar resultatet hur vårdpersonalens inverkan på måltider påverkar personerna som bor på omvårdnadsboenden. Chang och Roberts (2008) undersökte utifrån vårdarnas perspektiv deras betydelse för måltiderna på ett demensboende. Deras resultat visade på att 90% av personalen på boendet ansåg att tidsbrist samt bristande kunskap hos personalen kring måltiderna och måltidsmiljön ledde till en icke anpassad måltidssituation för de personer som bodde på boendet. I Kofod och Birkemose (2004) beskrev personalen sina åtgärder kring måltiderna och sina åtgärder för att förbättra måltidssituationen för personerna som bodde på boendet. Resultatet visade på att ökad kunskap bland personalen hade en positiv och lugnande effekt på de boende vid måltiderna. I Carrier et al. (2009) såg de en relation mellan antal vårdare per patient och upplevd livskvalité hos individer på omvårdnadsboenden. DISKUSSION De artiklar som undersökte måltidsmiljön på omvårdnadsboenden såg att en hemlik miljö gällande måltiden ledde till en ökad nutritionsstatus hos boenden. Samtliga studier som undersöker interventionen av matserveringen menar att en möjlighet att välja mellan olika maträtter samt möjlighet till självservering gynnar de boendes nutritionsstatus. I studierna sågs det även en koppling mellan interventioner i matserveringen och i en högre grad bevarad autonomi hos de boende när de erbjuds möjligheter att välja själva. Det sågs även en koppling 12

17 mellan tillfredsställelse av måltiden och en bevarad livskvalite hos individer på omvårdnadsboenden. Vidare sågs det i två studier att vårdpersonalens inverkan på boendes måltider kan vara ur positiv bemärkelse om kunskap och tid avsätts till måltiderna. Medan okunskap om assistans vid måltider samt en stressad situation leder till att boendes upplevelse av måltiderna blir negativ. Resultatdiskussion Måltidsmiljöns påverkan på individers nutritionsstatus på omvårdnadsboenden Resultatet visade att nutritionsstatus hos äldre individer som bor på omvårdnadsboenden gynnades av en hemlik miljö. Det visade också att möjlighet att välja mellan olika rätter samt servera sig själv påverkade nutritionsstatus positivt (Desai et al., 2007; Mamhidir et al., 2005). När individer som bor på omvårdnadsboenden får servera sig själva mat blir den mängd mat på tallriken en efterfrågad mängd. Maten kan dock vara av mindre mängd än jämfört med färdigserverade matbrickor (Corgan et al., 2013) men personerna har då, förmodligen, en ökad motivation till att äta upp maten när de serverar sig själva. Detta stöds i litteraturstudien av Nieuwenhuizen, Weenen, Rigby och Hetherington (2010) som uttrycker att storleken på matportionen som individen blir serverad har effekt på själva upplevelsen av måltiden. Mängden mat verkar frånstötande hos personen som blir serverad maten, då det inte upplevs som tillfredsställande att få mer än vad individen egentligen frågar efter. Detta kan leda till en minskning av näringsintaget då det inte blir eller känns är lika motiverande att äta maten, oavsett mängd som serveras. Det skulle kunna innebära när individen har valt sin mat själv har de valt något som de faktiskt vill äta och planerar att äta upp. Måltidsmiljön som individerna omgavs av under måltiderna påverkade nutritionsstatusen (Kofod & Birkemose 2004; Mathey et al 2001). När individerna som bodde på omvårdnadsboenden upplevde en miljö som de inte trivdes i blev utfallet på måltiden att personerna inte åt lika mycket mat eller fick i sig tillräckligt med näring, jämfört med personer som vistades i en miljö som de trivdes att vara i. Liknande men inte lika tydligt visar Stroebele-Benschop, Depa och de Castro (2016) i sin litteraturstudie där de ser en möjlig positiv påverkan på näringsintaget och mängden mat i relation till atmosfären på omvårdnadsboenden. I Njis et al. (2006) studie fokuserade de även på bordsdukningen, serveringen och personalens interagerande för att efterlikna en mer hemlik miljö. Resultatet 13

18 blev en ökad viktuppgång men likaså ett ökat kaloriintag hos de boende som ingick i testgruppen. Liknande resultat tar även Douglas och Lawrence (2015) upp i sin studie. De menar också på att atmosfären och utsmyckningen av matsalen där måltider äts har en effekt på individers nutritionsstatus. Trivseln och en inbjudande atmosfär vid måltiderna ledde till en ökad tillfredsställelse att äta mat då måltidsmiljön en stor påverkan på nutritionsstatusen hos personer som bor på omvårdnadsboenden. Måltidsmiljön påverkan på individers upplevelse av måltiden på omvårdnadsboenden Måltiderna under dagen på omvårdnadsboenden är inte enbart till för att få i sig den nödvändiga mängd näring för dagen. I Palacios-Ceña et al. (2013) studie sågs att måltiderna fungerade som riktlinjer för dagen, att dagen anpassades efter dessa. Måltiderna blev ett sätt för de boende att orientera sig under dagen. Detta kan vara till godo då det ger en struktur till dagen, både för vårdtagare och vårdgivare. En risk med fasta tider är att dessa inte passar alla personer på omvårdnadsboendet. De personer som inte vill äta på utpekade tider, då de inte är hungriga, kan få en sämre upplevelse då de känner sig tvingade att äta mot sin vilja. Möjligheten till att kunna anpassa tidpunkten för måltiderna samt möjlighet till mellanmål dygnet sågs ha positiv effekt på individerna som bor på omvårdnadsboenden (Abbot et al., 2013). I Crogan et al. (2013) sågs det en skillnad i upplevd autonomi hos gruppen vars mat serverades från serveringskärl, de uppgav att de hade större möjlighet att påverka sin måltid vilket även gav en ökning i tillfredsställelsen av måltiden. Detta tyder på att interventioner gällande matserveringen påverkar boendes upplevelse positivt då det möjliggör en större inblandning i måltiden. Även personalens agerande inför och under måltiderna påverkar boendes upplevelse av måltiden (Chang & Roberts, 2008). Bristande kunskap hos vårdpersonalen gällande assistans och hjälp under måltiden hade en negativ påverkan på själva upplevelsen. Likaså sågs en försämrad upplevelse när individerna på omvårdnadsboenden inte hade en valmöjlighet till att välja vart de ville sitta i matsalen under måltiden samt att frånvaro av social integration, mellan individer som bor på omvårdnadsboendet och vårdpersonal, ledde till att måltiden sågs som ett otrevligt måste. Möjligheten till självbestämmande samt en personcentrerad assistans ledde till en tillfredsställd och trevlig upplevelse av måltiden. 14

19 Måltidsmiljön påverkan på individers psykiska välbefinnande på omvårdnadsboenden En ökad trivsel och uppskattning av måltidsmiljön på omvårdnadsboenden hade en koppling till individens livskvalitet. Mathey et al. (2001) såg i sin studie att skillnaden i livskvalitet mellan test- och experimentgruppen skildes åt betydligt. Testgruppen som också hade en positiv viktförändring rapporterades vara stabila i sin upplevda livskvalitet medan kontrollgruppen som inte hade någon signifikant förändring i kroppsvikt rapporterade en signifikant förlust av livskvalitet. Samma resultat fick även Njis et al. (2006) i sin interventionsstudie där måltidsmiljön studerades, Där rapporterade även testgruppen en positiv förändring i den självupplevda autonomin. Då måltidsmiljön var interventionen i dessa genomförda studier tyder deras resultat på en indirekt påverkan på livskvaliteten genom en förbättrad nutritionsstatus. I förhållande till WHO:s definition av livskvalitet kan det dras slutsatser om att när en persons livskvalitet ökar leder även det till ett ökat psykiskt välbefinnande. Vad sjuksköterskan göra för att optimera måltidsmiljön för individer på omvårdnadsboende När en person flyttar in i en omvårdnadsboende hamnar den i en roll som vårdtagare. I rollen som vårdgivare är det omvårdnadsboendets skyldighet att erbjuda adekvat vård och omvårdnad och att tillgodose vårdtagarens fysiska och psykiska behov (Socialstyrelsen, 2014). Ansvaret för att detta sker faller på ansvarig sjuksköterska. Sjuksköterskan ansvarar för att en anpassad och optimerad vård bedrivs efter vårdtagarens behov. När det kommer till nutrition skall vårdgivaren vid misstanke om undernäring utreda och vid behov behandla. Kofod och Birkemose (2004) beskrev i sin studie personalens åtgärder vid måltider på omvårdnadsboenden. De såg att en ökad kunskap hos personalen i hur de bör agera under de boendes måltider gav en positiv och lugnande effekt hos vårdtagarna. enkla åtgärder som att sitta ner tillsammans med de boende under hela måltiden kunde få stor effekt. Detta visar på att vårdpersonalen kan göra skillnad på måltiden och även på de boendes nutritionsstatus med små enkla åtgärder. Detta stämmer med resultatet från Vucea, Keller och Ducak (2014) där det sågs att näringsintaget ökade då individerna fick adekvat hjälp från vårdpersonal. I Chang och Roberts (2008) studie undersökte de vårdarnas betydelse på måltiden. Deras resultat visade att över 90% av personalen i studien ansåg att bristande kunskap hos personalen kring måltiderna och måltidsmiljön ledde till en icke-anpassad måltidssituation för 15

20 de boende. Detta visar att det finns en förståelse för problemet hos vårdpersonalen och att det går att åtgärda och förbättra de boendes måltidssituation med utbildning och ökad kunskap hos vårdpersonalen. Detta överensstämmer med Mattson-Sydner och Fjellström (2006) vars studie belyser problematiken som uppstår när personalen saknar kunskap om hur maten skall förberedas och hanteras samt värdet av att traditionella rätter serveras på korrekt sätt till äldre personer. Vidare fann Mattson-Sydner och Fjellström att insikten om hur detta påverkade individers nutritionsstatus var låg hos omvårdnadspersonalen. Både Mathey et al. (2001) och Njis et al. (2006) ändrade vårdpersonalens beteende och rutiner i anknytning till måltiden. Vårdpersonalen skulle sitta ner under måltiden, onödigt spring i matsalen skulle undvikas och alla mediciner eller kontroller gjordes innan måltiden. Detta är i linje med Socialstyrelsens rekommendationer där de menar att måltiderna skall präglas av lugn och ro, att vårdpersonal skall undvika andra sysslor utan fokusera på de boende under måltiden och undvika att störa de boende med undersökningar. De tar också upp vikten av mötet mellan sjuksköterskan och de boende, bemötandet påverkar de boendes uppfattning av måltiden (Socialstyrelsen, 2011b). Ur den omvårdnadsteori som valts för denna studie, Dorothea Orems egenvårdsteori, och i förhållande till det resultat som tagits fram kan en se att en ökad autonomi samt förmåga till självständighet gynnar personer som bor på omvårdnadsboende, både psykiskt och fysiskt. Orems omvårdnadsteori handlar om att bevara personens förmåga att utföra moment på egen begäran (Kristoffersen, 2006). Genom detta kan det dras paralleller till omvårdnadsboenden som ger boende möjligheten att få vara självbestämmande. I detta fall handlar det om självbestämmandet av mat, portion samt måltidsplats. Genom att behålla individens autonomi och integritet visar studiernas resultat på en gynnsam utveckling, både på näringsstatus, välbefinnande och livskvalitet. Dessa åtgärder och möjligheter går hand i hand med Orems omvårdnadsteori, egenvård. International Council of Nurses [ICN] konstaterar att sjuksköterskan har fyra stycken ansvarsområden. Att främja hälsa, återställa hälsa,förebygga sjukdom samt att minska lidande (2012). Inga av dessa ansvarsområden uppnås som ansvarig sjuksköterska utifall en individ som är under ens ansvar är undernärd eller är i riskzonen för undernäring. För att kunna erbjuda en evidensbaserad vård skall sjuksköterskor ta del av ny forskning och kunna 16

21 applicera den i vården. Resultatet av föreliggande studie visar på att sjuksköterskor kan göra positiv skillnad på individers nutritionsstatus med enkla medel. Fördjupad kunskap och utbildning för vårdgivare på omvårdnadsboenden kan ha en positiv effekt inte bara på nutritionsstatus men även på livskvaliteten hos personer på omvårdnadsboenden. Metoddiskussion Då syftet med litteraturstudien var att undersöka måltidsmiljöns påverkan på nutritionsstatus hos patienter på omvårdnadsboenden genomfördes en litteraturstudie. Litteraturstudier syftar till att skapa en översikt över det aktuella kunskapsläget inom ett omvårdnadsrelaterat område, problem eller för att öka kunskapen inom området eller om problemet (Friberg, 2012). Fördelen med litteraturstudier är att resultatet baseras på sammanställningen av flera olika studier. En svaghet med litteraturstudie är att resultatet kan vinklas beroende på vilka studier som valts ut och hur dessa studier tolkas. Det är därför viktigt med objektivitet när resultatet granskas. Att enbart 11 stycken artiklar ingår i studiens resultat beror på att dessa ansågs vara tillräckliga för att svara på syftet med litteraturstudien. En svaghet med att enbart inkludera 11 stycken artiklar är att resultatet har inte lika hög validitet som en studie med fler antal artiklar. Insamlandet av vetenskapliga artiklar genomfördes i databasen PubMed. PubMed valdes då den innehåller ett brett urval av vetenskapliga artiklar inom hälso- och sjukvården. Vid sökningarna användes avgränsningar inom databasen för att få en relevant sökning. Avgränsningarna bestod av studiens inklusions- och exklusionskriterier, där innehållet som eftersöktes handlade om språk, ålder, boende och etik. När insamlingen av de vetenskapliga artiklarna som användes i studien var genomförd påbörjades en sekundär sökning genom att granska de utvalda artiklarnas referenslistor. Ur dessa kunde en artikel väljas ut. En nackdel med denna typ av sökning är att resultatet från sökningen inte tar hänsyn till liknande studier som i sin tur kan ge ett ytterligare resultat, sökningen blir begränsad till enbart studiens referenslista och inte till övriga publicerade artiklar inom området. En ytterligare nackdel med att enbart använda sig av en databas är att publicerade artiklar inom det valda området i andra databaser inte inkluderas i studien. Dock ansågs sökträffen på PubMed vara tillräcklig för att svara på denna litteraturstudies syfte samt frågeställningar. 17

22 För att finna lämpliga MESH-termer genomfördes en sökning i Svensk-MeSH innan datainsamlingen påbörjades. De MESH-termer som bedömdes vara mest relevanta för studien användes under sökningen i PubMed. Med de utvalda sökorden bedömdes sökningen som tillräcklig då sökningen gav en tillräckligt stor sökträff i PubMed. Till följd av detta bedömdes antalet sökord som tillräckliga. Av de artiklar som genererades lästes titlarna och de som bedömdes relevanta valdes ut för läsning av deras abstracts. De artiklar vars abstracts bedömdes lämpliga för vår studie valdes ut för vidare granskning. För att säkerställa att inga artiklar valdes bort på grund av feltolkning lästes alla abstracts. De inkluderande artiklarna behandlade helt eller delvis måltider eller måltidsmiljön på omvårdnadsboende. Både kvalitativa och kvantitativa artiklar användes för att ge en så bred förståelse för ämnet som möjligt. Ett antal abstracts som behandlade ämnet valdes bort på grund av tillgängligheten i fulltext. På grund av ekonomiska begränsningar exkluderades artiklar som inte fanns tillgängliga i fulltext via Uppsala universitet. Detta är en svaghet att inte alla relevanta studier kunde användas. Studierna utfördes i Danmark, Nederländerna, Kanada, Spanien, Sverige, Taiwan, USA. Då inte alla länderna som resultatet baseras ifrån har en hälso- och sjukvårdssystem som är jämförbar med Sverige kan inte alla resultat generaliseras till svensk sjukvård. Dock går sjukvården i Danmark att jämföra med svensk sjukvård och resultaten borde vara direkt applicerbara. Även om alla resultat inte kan generaliseras till svensk sjukvård då kultur och normer är annorlunda runt om i världen borde vissa delar av resultaten stämma överens med svensk standard. Vid kvalitetsgranskningen av de utvalda vetenskapliga artiklarna skulle samtliga studier med ansedd låg kvalitet väljas bort. Dock ansågs ingen av de utvalda artiklarna ha låg kvalitet. Detta grundades i de granskningsmallar som användes av William, Stoltz och Bahtsevani (2011). Dessa granskningsmallar bestod av frågor som besvarades med ja eller nej. Efter granskningen var genomförd blev kvaliteten på de utvalda studierna efter vad författarna ansåg vara lämplig. Då några av studiens artiklar är RCT-studier fick dessa en hög kvalitet, då dessa studier anses vara den starkaste beviskraften (Friberg, 2012). Dock har en RCTstudie fått medelhög kvalitet då författarna ansåg att metoddiskussionen i studien varit bristfällig. Vid tveksamhet vid vissa frågor inom granskningsmallarna, om frågorna var 18

23 inkluderade i studierna eller ej, diskuterades detta sinsemellan och gjorde en gemensam bedömning därefter. Slutsats Möjlighet till självservering samt valmöjligheter av mat vid måltider har en positiv effekt på nutritionsstatusen på individer på omvårdnadsboenden. Tillsammans med en förbättrad måltidsmiljö kan det motverka en minskning av livskvalité. Då många interventioner i måltidsmiljön ofta genomfördes samtidigt behövs studier som fokuserar på en intervention i taget, för att se hur olika delar inom måltidsmiljön påverkar personerna som befinner sig i den. Mer utbildning och förbättrad kunskap hos vårdpersonalen behövs för att optimera vården. 19

24 REFERENSER Abbott, R., Whear, E., Thompson-Coon, J., Ukoumunne, O., Rogers, M., Bethel, A., Hemsley, A. & Stein, K. (2013). Effectiveness of mealtime interventions on nutritional outcomes for the elderly living in residential care: A systematic review and meta-analysis. Ageing Research Reviews. 12, Birekemose, A. & Kofod, J. (2004). Meals in nursing homes. Scandinavian journal of caring sciences. 18, DOI: /j x Carrier, N., West, G. E. & Ouellet, D. (2006). Cognitively impaired residents' risk of malnutrition is influenced by foodservice factors in long-term care. Journal of nutrition for the elderly. 25(¾), DOI: /J052v25n03_06 Carrier, N., West, G.E. & Ouellet, D. (2009). Dining experience, foodservice and staffing are associated with quality of life in elderly nursing home residents. The Journal of Nutrition, Health & Aging. 13(6), Cederholm, T., Bosaeus, I., Barazzoni, R., Bauer, J., Van Gossum, A., Klek, S., & Singer, P. (2015) Diagnostic criteria for malnutrition e An ESPEN Consensus Statement. Clinical Nutrition Chang, C-C. & Roberts, B. (2008). Cultural Perspectives in Feeding Difficulty in Taiwanese Elderly With Dementia. Journal of nursing scholarship. 40 (3), DOI: /j x Corgan, N., Dupler, A., Short, R. & Heaton, G. (2013). Food choice can improve nursing home resident meal service satisfaction and nutritional stauts. Journal of gerontological nursing, 39 (5), DOI: / Dehlin, O. & Rundgren, Å. ( 2014). Geriatrik (3. uppl). Lund: Studentlitteratur. Friberg, F. (2014). Att göra en litteraturöversikt. F. Friberg (Red.) Dags för uppsats - Vägledning för litteraturbaserad examensarbete (2:4. Uppl., ss ). Lund: Studentlitteratur. 20

25 Desai, J., Winter, A., Young, K.W.H. & Greenwood, C.E. (2007). Changes in type of foodservice and dining room environment preferentially benefit institutionalized seniors with low body mass indexes. Journal of the American Diabetic Association, 107(5), DOI: /j.jada Douglas, J. & Lawrence, J. (2015). Environmental considerations for improving nutrutional status in older adults with dementia: a narrative review. Journal of the acadamy of nutrition and dietics, 115(11), Hansen, K. (2015). Food and meals in caring institutions - a small dive into research. International Journal of Health Care Quality Assurance, 4(29), DOI: /IJHCQA ICN. (2012). The ICN Code Of Ethics For Nurses. Hämtad den 10 januari, från Kaiser, J., Bauer, J., Biomath, C., Uter, W., Guigoz, Y., Cederholm, T., & Sieber, C. (2010). Frequency of malnutrition in older adults: a malnutritional perspective using the mini nutritional assessment. The American Geriatrics Society, 58, DOI: /j x Kristoffersen, N.J. (2006). Teoretiska perspektiv på omvårdnad. Kristoffersen, N. J., Nortvedt, F., & Skaug, E. (Red). Grundläggande omvårdnad: 4 (ss ). Stockholm: Liber. Kristoffersen, N.J. (red.) (1998). Allmän omvårdnad. 1, Profession och ämnesområde - utveckling, värdegrund och kunskap. (1. uppl.) Stockholm: Liber. Lengyel, C., Smith, J., Whiting, S. & Zello, G. (2004). A questionnarie to examine food service satisfation of elderly residents in long-term care facilities. Journal of nutrition for the elderly, 24(2), DOI: /J052v24n02_02 21

26 Lövestam, E. (2011). Vetenskapligt underlag till råd om bra mat i äldreomsorgen. Sammanställd rapport. Livsmedelsverket. Mamhidir, A-G., Karlsson, I., Norberg, A. & Kihlgren, M. (2005). Weight increase in patients with dementia, and alteration in meal routines and meal environment after integrity promoting care. Journal of clinical nursing, 16 (5), DOI: /j x Mathey, M-F. A. M., Vanneste, V. G. G., de Graaf, C., de Groot, L. & van Staveren, W. A. (2001). Health effect of improved meal ambiance in a dutch nursing home: A 1-year intervention study. Preventive Medicine. 32, DOI: /pmed Mattson Sydner, Y. & Fjellström, C. (2006). The meaning of symbols of culinary rules The food and meals in Elderly care. Journal of Foodservice, 17, McHugh Power, J., Lee, O., Aspell, N., McCormack, E., Loftus, M., Connolly, L., & Brennan, S. (2016). RelAte: pilot study of the effects of a mealtime intervention on social cognitive factors and energy intake among older adults living alone. British Journal of Nutrition, 116, DOI: /S X Nieuwenhuizen, W., Weenen, H., Rigby, P. & Hetherington, M. (2010). Older adults and patients in need of nutritional support: Review of current treatment options and factors influencing nutritional intake. Clinical Nutrition, 29, DOI: /j.clnu Njis, K., Graaf, C., Kok, F. & Staveren, W. (2006). Effect of family style mealtimes on quality of life, physical performance, and body weight of nursing home residents: cluster randomised controlled trial. BMJ. British medical journal (International ed.), 332 (7551), DOI: /bmj C Palacios-Ceña, D., Losa-Iglesias, M. E., Cachón-Pérez, J.M., Gómez-Pérez, D., Gómez- Calero, C. & Fernández-de-las-Peñas, C. (2013). Is the mealtime experience in nursing 22