Internetbaserad KBT (IKBT)

Transkript

1 Landstingets ledningsstab Hälsovalsstaben D A T U M D I A R I E N R Bedömningsguide Internetbaserad KBT (IKBT) Landstinget Sörmland Landstinget Sörmland Repslagaregatan Nyköping Fax Tfn E-post landstinget.sormland@dll.se SID 1(20)

2 Innehåll 1 Introduktion Bedömningsguidens upplägg Bedömningens konst Aktuella behandlingsprogram i Sörmland Material till behandlare Forskning om IKBT Kort om forskningsläget för IKBT Vid bedömning inför IKBT Bedömningens komplexitet Att utgå från vid bedömning inför IKBT Registrera mående Användning av självskattningsformulär De olika självskattningsformulären PHQ-9 Patient Health Questionnaire GAD-7 Generalized Anxiety Disorder SIAS Social Interaction Anxiety Scale ACQ Agoraphobic Cognition Questionnarie ISI Insomnia Severity Index ISI VS-20 Vardagslivets stress DSM 5 Självskattning av aktuella symptom Vid bedömning av ångestbesvär Ångesthjälpen Social ångest/social fobi Differentialdiagnostiska överväganden vid social ångest/social fobi Paniksyndrom Diagnoskriterier för paniksyndrom Differentialdiagnostiska överväganden vid paniksyndrom Vid bedömning av Generaliserat ångestsyndrom (GAD) och hälsoångest Oroshjälpen Diagnostisering av GAD Differentialdiagnostiska ställningstaganden vid GAD Hälsoångest/Hypokondri Diagnostisering av Hälsångest/Hypokondri ICD Vid bedömning av depression SID 2(20)

3 6.1 Depressionshjälpen Diagnoskriterier för depression Differentialdiagnostiska överväganden vid depression Vid bedömning av stressrelaterad ohälsa Stresshjälpen Diagnostisering vid stressrelaterad ohälsa enligt ICD Differentialdiagnostiska ställningstaganden Om utmattningssyndrom Vid bedömning av sömnbesvär Sovhjälpen Diagnoskriterier för insomni, ICD Differentialdiagnostiska överväganden vid insomni Observandum insomni Medicinering Ej beroendeframkallande Beroendeframkallande Komplexa besvär Nedtrappning av sömnläkemedel Suicidprevention Journalföring vid bedömning Lathund för bedömningssamtalet Generell checklista för stöd vid ställningstagande till IKBT Litteraturlista SID 3(20)

4 1 Introduktion 1.1 Bedömningsguidens upplägg Den här bedömningsguiden går kortfattat igenom sådant som kan vara viktigt att tänka på vid bedömning inför Internetbaserad KBT-behandling via internet (IKBT). Guiden innehåller såväl allmän information kring bedömning som diagnosspecifik/behandlingsprogramspecifik information. 1.2 Bedömningens konst Varje internetbehandlare gör, liksom vid traditionell psykologisk behandling, en självständig bedömning om en patient passar för behandling eller ej. Den som är medicinskt ansvarig på vårdenheten har tillsammans med dig som kliniker ansvar för bedömningarna. Det finns ännu ingen samstämmig forskning som visar vilka faktorer som säkert förutsäger att patienten passar eller inte passar för internetbehandling, så det är den egna kliniska bedömningen som slutligen avgör om patienten bör erbjudas behandling eller inte. 1.3 Aktuella behandlingsprogram i Sörmland I Sörmland har landstinget upphandlat IKBT-behandlingsprogram från Psykologpartners. Detta innebär att vi har tillgång till sex behandlingsprogram; Ångesthjälpen, Ångesthjälpen Ung, Depressionshjälpen, Sovhjälpen, Stresshjälpen och Oroshjälpen. Ibland kan det vara en utmaning att välja rätt behandlingsprogram, särskilt om det föreligger samsjuklighet. Ibland behöver du som kliniker träffa patienten vid mer än ett tillfälle för att kunna göra ett adekvat ställningstagande. 1.4 Material till behandlare Psykologpartners har utarbetat en webbplats med information om innehållet i behandlingsprogrammen samt annan matnyttig information om internetbehandling I något enstaka fall kan det hända att informationen i Psykologpartners material och informationen i den här guiden skiljer sig åt, då kan det vara bra att känna till att det är Bedömningsguidens information som gäller för internetbehandling i Landstinget Sörmland. 2 Forskning om IKBT 2.1 Kort om forskningsläget för IKBT Det händer mycket gällande forskning om internetbehandling i dagsläget. Sverige (och i synnerhet Linköpings Universitet) ligger långt i framkant inom internetbehandlingsområdet i världen. Ångestsyndrom och depression är de diagnosgrupper där det finns störst antal publicerade studier. I Hedman et al. (2014) presenteras sammanfattningar av forskningsläget. För internetbehandling vid depression finns gott om stöd. Det SID 4(20)

5 har gjorts över 20 randomiserade kontrollerade studier med varianter av IKBT för depression/depressiva besvär med generellt måttliga till stora effekter. Relevant i sammanhanget är den så kallade PRIM-NET-studien (Kivi et al., 2014), som undersökte effekterna av depressionsbehandling i primärvården och jämförde IKBT med sedvanlig behandling. Nittio patienter från 16 olika primärvårdsenheter i Sverige deltog i studien och resultaten visade på likvärdig behandlingseffekt mellan IKBT och den sedvanliga behandlingen. Gällande IKBT för ångestsyndrom visar Hedman et al. (2014) en översikt med 31 randomiserade, kontrollerade studier som publicerats 2012 eller tidigare. Flest studier har gjorts för social fobi respektive paniksyndrom där evidensläget anses vara starkt. Även generaliserat ångestsyndrom (GAD) har visst samlat stöd. En metaanalys från 2015 utgick från 11 studier och pekade sammantaget på goda effekter av IKBT vid GAD jämfört med en kontrollgrupp på väntelista (Richards et al., 2015). Forskarna lyfter dock fram att resultaten bör tolkas med försiktighet då dataunderlaget är begränsat. Detsamma gäller för posttraumatiskt stressyndrom och tvångssyndrom, där det sammanlagda forskningsstödet för IKBT anses vara begränsat i dagsläget (Olthuis et al., 2015). Det fortsätts förstås att forskas om IKBT inom både tidigare och nya områden. De senaste åren har det exempelvis forskats kring hälsoångest och resultaten ser hittills lovande ut (Hedman et al., 2011). Även inom beteendemedicin bedrivs det forskning kring IKBT. Sömnbesvär i form av insomni är ett exempel, där det i en metaanalys konstateras att IKBT har positiv effekt på olika sömnvariabler och att resultaten är jämförbara med faceto-face-behandling (Zachariae et al., 2016). Ett annat område är stress, där det sammanlagda evidensläget för IKBT i dagsläget är osäkert (Vernmark & Bjärehed, 2013). En anledning till detta är att begreppet stress är svårdefinierat och olika begrepp har använts inom forskning t.ex. utmattningssyndrom, utbrändhet, psykosocial hälsa och trauma. Att internetbehandling blir ett allt vanligare inslag i forskning och reguljär vård speglas i våra myndigheters rapporter och riktlinjer. I SBUs rapport om internetbehandling vid ångest- och förstämningssyndrom (SBU, 2013) konstateras att IKBT med behandlarstöd minskar symtom vid social fobi samt lindrig/måttlig depression för personer som själva valt behandlingsformen. Sammanställningen visade också att visst forskningsstöd finns för att detsamma gäller vid paniksyndrom och generaliserat ångestsyndrom. I den aktuella remissversionen av Socialstyrelsens riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom konstateras att psykologisk behandling kan förmedlas på olika sätt, exempelvis i grupp, individuellt eller via internet. Socialstyrelsen har valt att ge behandlingsrekommendationer som inte är begränsade till förmedlingssätt (Socialstyrelsen, 2016). I riktlinjerna lyfts också IKBT med behandlarstöd fram som ett alternativ att särskilt överväga för personer med social fobi. SID 5(20)

6 2.2 Vid bedömning inför IKBT 2.3 Bedömningens komplexitet Vid bedömning inom hälso- och sjukvården är diagnostisering en viktig del men det finns många andra delar som kan vara lika viktiga att bilda sig en uppfattning av såsom patientens funktionsnivå, somatiska komponenter, motivation, tekniska förutsättningar etc. En bedömning handlar också om att utesluta tillstånd eller faktorer som kan komma att hindra en framgångsrik behandling. Till vår hjälp har vi som kliniker olika typer av formulär och kliniska intervjuer som kan underlätta bedömningen. 2.4 Att utgå från vid bedömning inför IKBT Använd patientens självskattningsresultat som grund. Utför rimlig anamnestagning. Genomför diagnostik. (Strukturerade intervjuer som M.I.N.I. kan vara användbara och ger ofta bättre resultat än en ostrukturerad intervju.) Utför suicidriskbedömning i vanlig ordning. Bedöm patientens motivation inför behandlingsformen då detta visat sig vara viktigt för utfallet av internetbehandling 3 Registrera mående Användning av självskattningsformulär 3.1 De olika självskattningsformulären När patienten har fyllt i sina digitala formulär i Registrera mående så får du en bild av patientens problematik att utgå från vid bedömningssamtalet. Dessa självskattningsformulär ingår i Registrera mående: PHQ-9 mäter depressivitet GAD-7 mäter generell oro/ångest SIAS mäter social ångest ACQ mäter tankar som korrelerar med paniksyndrom och agorafobi ISI mäter sömnproblem VS-20 mäter stress i vardagen. DSM-5 psykiska störningar/ohälsa. SID 6(20)

7 Nedan följer en beskrivning av de olika självskattningsformulären. 3.2 PHQ-9 Patient Health Questionnaire Formuläret är utvecklat av Robert L. Spitzer, Janet B.W. Williams, Kurt Kroenke, och kollegor, med utvecklingsbidrag från Pfizer. Formuläret avser att mäta depressiva besvär. Antal frågor: 9 Min-/Maxpoäng: 0/27. Skala 0-3. Cut-off, kliniskt relevanta besvär: 10 Riktvärden: 0-4 Ingen depression 5-9 Mild depression Måttlig depression Medelsvår depression Svår depression En av frågorna mäter nivå av suicidalitet. Observandum Om testresultatet är 20 eller högre genererar detta en varning till behandlaren i SOB samt avisering om denna är aktiverad. Om patienten skattar högre än 1 på suicidfrågan genererar detta en varning till behandlaren i SOB samt avisering om denna är aktiverad. 3.3 GAD-7 Generalized Anxiety Disorder Formuläret är utvecklat av Robert L. Spitzer, Janet B.W. Williams, Kurt Kroenke, och kollegor, med utbildningsbidrag från Pfizer. Formuläret avser att mäta nivå av ångestsymptom inom spektrat generaliserat ångestsyndrom/gad. Antal frågor: 7 frågor. Min-/Maxpoäng: 0/21. Skala 0-3. Cut-off, kliniskt relevanta besvär: 10 Riktvärden: 5-9 Mild Ångest Måttlig Ångest Svår Ångest SID 7(20)

8 3.4 SIAS Social Interaction Anxiety Scale Formuläret SIAS mäter kognitiva, affektiva och beteendemässiga reaktioner i 20 sociala interaktionssituationer. Formuläret avser att mäta ångestsymptom kopplat till social ångest/fobi. Studier visar att instrumentet mäter specifikt social ångest och särskiljer från andra ångesttillstånd. Antal frågor: 20 Skala: 0-4. Min-/Maxpoäng: Cut-off kliniskt relevanta besvär: 28 poäng 3.5 ACQ Agoraphobic Cognition Questionnarie ACQ mäter maladaptiva kognitioner och antaganden som är relaterade till eventuella konsekvenser av ångest. En femgradig skala används för att mäta frekvensen av varje tanke när en person är nervös eller orolig. Formuläret visar på goda egenskaper för test-rest-mätning av symptom tillhörande paniksyndrom. Antal frågor: 14 Skala: 1-5 Min-/maxpoäng: Poängen beräknas genom att dividera totalpoäng med 14 Cut-off kliniskt relevanta besvär: 1, ISI Insomnia Severity Index ISI Ett självskattningsformulär som avser att mäta sömnbesvär gällande insomning, sömnen under natten, tidigt uppvaknande, känslan av att vara utvilad, hur sömnbesvären påverkar det dagliga livet samt hur mycket sömnmönstret bekymrar individen. Antal frågor: 7 Skala: 0-4 Min-/Maxpoäng: 0-28 Cut-off kliniskt relevanta besvär: 14 poäng Riktvärden: 8-14 Lindrig sömnstörning Medelsvår sömnstörning Svåra sömnbesvär SID 8(20)

9 3.7 VS-20 Vardagslivets stress Detta formulär syftar till att mäta framförallt två områden; upplevelse av tidspress samt lättväckt irritation. Antal frågor: 20 Skala: 0-3 Min-/maxpoäng: 0/60 Riktvärden: 0-25 Beteendemönster som ofta är förknippad med låg stressnivå Beteendemönster som ofta är förknippad med måttlig stressnivå Beteendemönster som ofta är förknippad med hög stressnivå 3.8 DSM 5 Självskattning av aktuella symptom Formuläret är utvecklat av den amerikanska psykiatrikerorganisationen APA och följer den diagnostiska manualen DSM som täcker psykiska störningar och ohälsa. Formuläret är avsett för vuxna och innehåller frågor som belyser 13 områden inom psykisk ohälsa. Dessa är nedstämdhet, sömn, irritabilitet, ilska, minne, hypomani/mani, tvång, ångest, dissociation, kroppsliga symtom, personlighetsrelaterad funktion, suicidalitet, bruk av alkohol/tobak/droger/läkemedel. Formuläret kan användas som en första screening av flera olika typer av psykisk ohälsa. Resultatet ger även indikationer på om det finns andra övergripande eller specifika problem som behöver undersökas närmare i bedömningsintervjun, exempelvis psykologiska trauman eller problem med drog- och/eller alkoholkonsumtion. Om patienten skattar över 1 poäng inom områdena suicidalitet/psykos, eller över 3 poäng eller mer inom någon av övriga domäner, kan dessa med fördel (särskilt vid avvikelser) skrivas in i journalen under aktuellt område och kompletteras med din bedömning. Det numeriska värdet behöver INTE redovisas. Bruk av alkohol/tobak/läkemedel kan dokumenteras under sökorden Levnadsvanor, då hamnar informationen i hälsobladet. Antal frågor: 26 frågor Skala 0-4 Min-/maxpoäng: SID 9(20)

10 Fråga nr: domän 1,2: Nedstämdhet 3: Irritabilitet, ilska 4, 5: Hypomani/mani 6, 7, 8: Ångest 9, 10: Kroppsliga symtom 11: Suicidalitet 12, 13: Psykos 14: Sömn 15: Minne Fråga nr: domän 16, 17: Tvång 18: Dissociation 19, 20: Personlighetsrelaterad funktion 21, 22, 23: Bruk av alkohol/tobak/droger/läkemedel 24: Stress 25: Trauma 26: Förlust, sorg 4 Vid bedömning av ångestbesvär 4.1 Ångesthjälpen Social ångest/social fobi Panikångestbesvär/paniksyndrom med eller utan Agorafobi Ångesttillstånd UNS Det aktuella behandlingsprogrammet är inte anpassat för patienter med huvudsakligen generaliserade ångestbesvär (GAD). Vid GAD/hälsoångest är det bättre att använda sig av oroshjälpen. Behandlingsprogrammet Ångesthjälpen är baserat på ACT. Se här för beskrivning av behandlingsinnehållet: Social ångest/social fobi Källa: SLL cial-fobi/ Differentialdiagnostiska överväganden vid social ångest/social fobi Källa: SLL cial-fobi/ 4.2 Paniksyndrom Diagnoskriterier för paniksyndrom Källa: SLL niksyndrom/ SID 10(20)

11 4.2.2 Differentialdiagnostiska överväganden vid paniksyndrom Källa: SLL 5 Vid bedömning av Generaliserat ångestsyndrom (GAD) och hälsoångest 5.1 Oroshjälpen Behandlingsprogrammet är anpassat för behandling av mild till måttlig generaliserad ångest (GAD) Mild hälsoångest Programmet bygger på ett ACT-förhållningssätt. Här kan du läsa mer om behandlingsinnehållet: Diagnostisering av GAD Källa: Östgöta-FAKTA Differentialdiagnostiska ställningstaganden vid GAD Källa: SLL neraliserat-angestsyndrom---gad/ Hälsoångest/Hypokondri Källa: SLL Diagnostisering av Hälsångest/Hypokondri ICD-10 Källa: ode=f40&katecode=f48&scode=f45&klass=ksh 6 Vid bedömning av depression 6.1 Depressionshjälpen Behandlingsprogrammet är anpassat till patienter med mild till måttlig egentlig depression (enstaka episod eller recidiverande) Behandlingen bygger på beteendeaktivering med ACT-inslag SID 11(20)

12 Här kan du läsa mer om behandlingsinnehållet: Diagnoskriterier för depression Källa: SLL Differentialdiagnostiska överväganden vid depression Källa: SLL 7 Vid bedömning av stressrelaterad ohälsa 7.1 Stresshjälpen Behandlingsprogrammet är anpassat för patienter med lindriga till måttliga stressbesvär Behandlingsprogrammet kan ej generellt rekommenderas för patienter med utmattningssyndrom, möjligen som tillägg till annan behandling efter att partiell remmission uppnåtts. Vid utmattningsdepression kan det fungera bättre med Depressionshjälpen. Ett genomgående tema i Stresshjälpen är medveten närvaro och värderingsarbete. Programmet innehåller även färdighetsträning gällande t.ex. gränssättning, tidsplanering samt återhämtning. Här kan du läsa mer om behandlingsinnehållet: Diagnostisering vid stressrelaterad ohälsa enligt ICD-10 Förslag på aktuella diagnoser för Stresshjälpen är de gulmarkerade diagnoserna nedan. SID 12(20)

13 Källa: SLL KSH Differentialdiagnostiska ställningstaganden Många patienter som söker för stressrelaterade besvär visar sig vid fördjupad diagnostisk istället ha andra huvuddiagnoser: GAD Paniksyndrom OCD Social ångest Depression Bipolaritet Insomni Missbruk/beroende Om utmattningssyndrom Här kan du läsa mer om utmattningssyndrom: _ pdf Om man misstänker att patientens besvär handlar om utmattningssyndrom kan man använda sig av Formuläret KEDS för hjälp med differentialdiagnostiken. Screeningformulär och tolkning. Min- och maxpoäng 0-54, cut off Vid bedömning av sömnbesvär 8.1 Sovhjälpen Behandlingsprogrammet är anpassat för lindrig/måttlig insomni. Behandlingen bygger på sömnrestriktion. Här kan du läsa mer om behandlingsinnehållet: Diagnoskriterier för insomni, ICD-10 Källa: Differentialdiagnostiska överväganden vid insomni Källa: SID 13(20)

14 Exempel på differentialdiagnoser: Depression med samtidig sömnstörning Sömnapnésyndrom Narkolepsi Ångest ADHD Posttraumatiskt stressyndrom Missbruk Hypertyreos Sömnapnésyndrom Astma Restless legs Hjärtinsufficiens Halsbränna Läkemedelsbiverkan På kan du läsa mer om sömnstörningar som t.ex. dygnsrytmstörningar, primär insomni, hypersomni och parasomni Observandum insomni Användning av mediciner med bieffekter som tydligt påverkar sömnen (användning av sömnmediciner behöver dock inte automatiskt leda till exklusion). Nattarbete/skiftarbete med nattskift, svårt att genomföra behandling med sömnrestriktion på grund av bristen på rutiner samt störd dygnsrytm. 9 Medicinering 9.1 Ej beroendeframkallande För frågan om medicinering vid IKBT kan man tänka likadant som man gör vid face-to-face-behandling. SSRI/SNRI-preparat utgör inget behandlingshinder förutsatt att patienten uppnått dos-stabilitet. Om patienten använder mediciner som inte är beroendeframkallande t.ex. Atarax utgör det heller inget behandlingshinder eftersom en del av behandlingen kan komma att handla om att sluta med medicinen som säkerhetsbeteende, eller åtminstone ta den planerat och inte vid behov. 9.2 Beroendeframkallande Patienter som använder beroendeframkallande mediciner som bensodiazepiner eller liknande kan ha svårare att ta till sig behandlingen. Bedömning får göras i det enskilda fallet. För vissa patienter kan det fungera att ta del av behandlingen ändå om doserna är relativt låga och medicinen tas vid regelbundna tider och inte vid behov. SID 14(20)

15 9.3 Komplexa besvär Patienter som har mer komplexa psykiatriska besvär till exempel bipolaritet, ätstörning eller tidigare psykossjukdom kräver särskilt ställningstagande. 9.4 Nedtrappning av sömnläkemedel Om det under behandlingstiden är aktuellt med nedtrappning av sömnläkemedel så finns i G-mappen dokumentet Nedtrappning av sömnläkemedel som kan användas som stöd. 10 Suicidprevention IKBT-behandlingsprogrammen och behandlingsförfarandet är inte utformat för patienter med suicidrisk. Vid bedömningssamtal och vid återkommande tillfällen under behandlingen behöver behandlaren vara uppmärksam på suicidala tecken hos patienten och vid behov agera efter enhetens lokala suicidpreventionsplan. Vid varje tillfälle när patienten loggar in i SOB kommer en villkorstext som förtydligar att patienten inte kan förvänta sig akut hjälp via SOB utan i sådana fall ska vända sig till vårdcentral eller akutpsykiatri. 11 Journalföring vid bedömning Vid journalföring av bedömning används NCS Cross: IKBT -bedömning Journalanteckningen behöver summera din bedömning och innehålla de faktorer som är relevanta för den specifika patienten. Texten ska helst vara relativt kort men ändå ta hänsyn till eventuella försvårande faktorer. Det kan lyda som följande. Patient X har remitterats/hänvisats av läkare för behandling av ångestproblematik. Vid genomgång av patientens problematik visar det sig stämma in på diagnosen social fobi. Det framkommer ingen annan diagnos som bättre förklarar patientens problematik. Vid bedömningen framkom inga faktorer som hindrar behandlingsstart. Ett ställningstagande att starta upp behandling kan ibland vara adekvat även om det finns försvårande faktorer, som i följande exempel. Patient X har remitterats till primärvården från vuxenpsykiatrin för efterföljande behandling efter utskrivning därifrån. Patienten har en långvarig depression som återkommer med ungefär ett års mellanrum. Patienten lider också av social fobi som begränsar personen mycket i sitt liv. I formuläret SIAS skattar patienten 52 av 80 poäng. Patienten dricker dessutom 4-6 glas öl flera dagar i veckan men uppfattar inte det som ett beroende. Patienten har kontakt sedan tidigare med missbruksvården inom kommunen. Patienten har därmed en försvårande faktor för igångsättning av internetbehandling utifrån sin alkoholkonsumtion. Den har dock legat stabilt och inte lett till andra svårigheter. Eftersom patienten är motiverad och vill pröva internetbehandling, så kommer undertecknad att rekommendera detta, trots alkoholkonsumtion och samtidig depression. Ångestproblematiken bedöms vara primär i relation till SID 15(20)

16 depressionen. Behandlingen får utvärderas kontinuerligt under behandlingstiden och efter avslut. Patienten kan vara motiverad till att minska sitt drickande och få hjälp även med det därefter. Patienten vågar inte sluta med det idag. Här följer ett förslag på text där en patient inte erbjuds behandling. Patient X har genom egenanmälan sökt hjälp för ångestbesvär. Vid genomgång av patientens problematik visar det sig stämma men också att patienten troligen lider av outredd bipolär sjukdom. Patienten är inte utredd och har ingen medicinering. Det är oklart om internetbehandling kommer passa för patienten varför denne remitteras till vuxenpsykiatrin och inte går igenom internetbehandling i dagsläget. Konsultera läkare eller handledare vid komplexa ställningstaganden. SID 16(20)

17 12 Lathund för bedömningssamtalet Använd patientens självskattningsresultat samt annan information som du har om patienten. Kartlägg patientens besvärsbild och gör en övergripande beteendeanalys. Använd gärna Generell checklista för stöd vid ställningstagande till IKBT som stöd. (Bilaga) Utför suicidriskbedömning. Ge kort psykoedukation om patientens tillstånd och vilka behandlingsalternativ som finns. Om patienten verkar intresserad av IKBT och verkar lämpa sig för behandlingen berätta ingående om behandlingens upplägg. Berätta att behandlingen bygger på KBT-metoder med bra vetenskapligt stöd. Berätta att behandlingen kräver aktivt deltagande samt oftast dagliga inloggningar från patientens sida för att ta del av material, arbeta med hemuppgifter mm. Undersök patientens motivation för behandlingen. Omotiverade patienter riskerar att hoppa av behandlingen eller få låg effekt. Berätta att kommunikationen med dig som behandlare sker via text i ett säkert meddelandesystem via Informera patienten om att skicka ett meddelande till dig som behandlare då ett avsnitt är avslutat för att få feedback och tillgång till nästa avsnitt. Kom överens om veckodag som patienten skickar in sina svar och vilken dag hen ska få svar. Be patienten att i samband med kommunikationen med dig även fylla Registrera ditt mående. Informera patienten om att behandlingen kräver inloggning till vårdguidens e-tjänster via e-legitimation eller lösenord. Det är viktigt att de har inställningen aviseringar påslagen. Berätta att patienten behöver avsätta tid för behandlingen i genomsnitt cirka 30 min/dag. Kom överens om vilket datum behandlingen startar och säg att du kommer att skicka ett meddelande med avisering då. Planera in den första tiden patienten ska sitta med behandlingsprogrammet. Se till att det blir en konkret dag och tid, t.ex. torsdag kl. 18:30. Särskilt de första 1-3 veckorna är det viktigt att hjälpa patienten att komma igång på ett bra sätt. Berätta att information och svar på frågor om KBT via internet finns på 1177 under temat e-tjänster. Material som patienten kan ta med sig hem Instruktion inloggning för patient för att komma igång med behandlingen kort/tidkort med behandlarens uppgifter. SID 17(20)

18 13 Generell checklista för stöd vid ställningstagande till IKBT JA NEJ 1) Är patientens aktuella besvär primära? (Depressionen/ sömnstörningen/ångeststörningen/stressbesvären/gad). Uppfylls diagnoskriterierna? 2) Använder patienten mediciner som motverkar eller försvårar exponering/habituering/sömnrestriktion? 3) Missbrukar patienten alkohol, narkotika eller tabletter? Förekommer annat missbruk som kan hindra internetbehandling? 4) Har patienten psykiatriska besvär som förhindrar behandling? Patienter som har mer komplexa psykiska besvär till exempel bipolaritet, ätstörning eller tidigare psykossjukdom kräver särskilt ställningstagande. 5) Har patienten en kognitiv nedsättning i den grad att det förhindrar behandling? (T.ex. inlärningssvårigheter, minnesproblem, koncentrationssvårigheter, svårigheter att planera uppgifter/vardag.) 6) Har patienten tillräcklig språkkompetens i svenska för att förstå, läsa och skriva? 7) Förekommer det någon annan somatisk eller psykologisk pågående behandling som kan störa eller ta tid från internetbehandlingen? 8) Är patienten akut suicidal och bedöms ha behov av annan vård? 9) Har ställningstagande gjorts till ev. somatiska orsaker som grund till symtomen? (Baserat på rutinen hos respektive vårdenhet.) 10) Har patienten datorvana nog samt tekniska förutsättningar för att delta i internetbehandling t.ex. dator/platta, internetuppkoppling och bank-id för att logga in på vårdguidens e-tjänster? SID 18(20)

19 11) Använder patienten e-post och sms och kan ta emot aviseringar därigenom? 12) Är patienten motiverad till behandlingen? 13) Har patienten informerats om och förstått vad internetbaserad KBT innebär? JA NEJ SID 19(20)

20 14 Litteraturlista Hedman, E., Andersson, G., Andersson, E., Ljótsson, B., Rück, C., Asmundson, G. J. G., Lindefors, N. (2011). Internet-based cognitive behavioural therapy for severe health anxiety: randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry, 198 (3) Hedman, E., Carlbring, P., Ljótsson, B., & Andersson, G. (2014). Internetbaserad psykologisk behandling. Evidens, indikation och praktiskt genomförande. Stockholm: Natur & Kultur. Kivi, M., Eriksson, M., C., M., Hange, D., Petersson, E-L., Vernmark K., Johansson, B. & Björkelund, C. (2014). Internet-based therapy for mild to moderate depression in Swedish primary care: short term results from the PRIM- NET randomized controlled trial. Cognitive Behaviour Therapy, 43:4, Olthuis JV, Watt MC, Bailey K, Hayden JA, Stewart SH. (2015) Therapistsupported Internet cognitive behavioural therapy for anxiety disorders in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 3. Richards, D., Richardson, T., Timulak, L. & McElvaney, J. (2015). The efficacy of internet-delivered treatment for generalized anxiety disorder: A systematic review and meta-analysis. Internet Interventions, 2, SBU. (2013). Internetförmedlad psykologisk behandling vid ångest- och förstämningssyndrom. SBU Alert-rapport ( ). Socialstyrelsen. (2016). Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Stöd för styrnng och ledning. Remissversion. ( ). december Vernmark, K. & Bjärehed, J. (2013). Internetbehandling med KBT En praktisk handbok. Stockholm: Natur & Kultur. Zachariae, R., Lybby, M. S., Ritterband, L. M., O Toole, M. S. (2016). Efficacy of internet-delivered cognitive-behavioral therapy for insomnia A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Sleep Medicine Reviews, 30, SID 20(20)