Svensk barn- och ungdomspsykiatri 50 år och om hur kunskapsområdet utvecklades till ett vetenskapligt ämne

Transkript

1 Svensk barn- och ungdomspsykiatri 50 år och om hur kunskapsområdet utvecklades till ett vetenskapligt ämne Per-Anders Rydelius gav den svenska föreningen för barn- och ungdomspsykiatri ut Jubileumsboken, 50 +, med anledning av att föreningen 1956 blev en specialistförening och en sektion inom Svenska Läkaresällskapet. Att Jubileumsboken publicerades 2008 och inte 2006 får ändå ses som helt korrekt. Under 1950-talet fattade Riksdagen beslut enligt SOU 1957:40 och SOU 1958:20 att det skulle byggas ut en barn- och ungdomspsykiatrisk verksamhet i samtliga svenska landsting, att undervisning i ämnet skulle bli obligatoriskt för alla blivande läkare och att en professur i ämnet skulle inrättas vid Karolinska Institutet den 1:a juli Ämnets kliniska och vetenskapliga ställning firar därför i år sitt 50 års jubileum. Här presenteras hur barn- och ungdomspsykiatri utvecklades i Sverige under perioden och hur ämnet under den tiden utvecklades från en idé till en välutbyggd klinisk verksamhet och som akademiskt ämne med professurer i Stockholm, Uppsala och Umeå. Utvecklingen skedde vid Karolinska Institutet i Stockholm, och vid universiteten i Uppsala och Lund, de tre universitetsorter som fanns i Sverige fram till 1940-talets slut. I Stockholm utvecklades ämnet inom barnsjukvården, skolan och socialtjänsten medan utvecklingen i Uppsala och Lund skedde inom vuxenpsykiatrin. De historiska rötterna beskriver på ett fint sätt ämnets tvärvetenskapliga och multifaktoriella bakgrund och varför ett utvecklingsbiologiskt och psykosocialt baserat barnpsykiatriskt tänkesätt skall användas för att beskriva och förstå problem under barn- och ungdomsåren fram tills att vuxenpsykiatriska kunskaper kan användas när mognadsprocesserna upphört efter 20-årsåldern. Under etableringsperioden skedde fyra betydelsefulla vetenskapliga paradigmskiften som påverkar ämnet än idag. Ur akademisk synpunkt och sedan 1965 har dessa paradigmskiften vid den barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten på Karolinska institutet integrerats till en holistisk multidisciplinär helhetssyn som grund för barn- och ungdomspsykiatrisk forskning. De vetenskapliga paradigmen är: Läkepedagogik Genetik/Ärftlighet Neuropsykiatri/hjärnskador Psykodynamiska teorier/socialpsykiatri Bästa sättet att illustrera hur den vetenskapliga framväxten skedde inom ämnet är att beskriva de barnpsykiatriska pionjärerna och deras insatser. Ellen Keys två böcker om 1900-talet som Barnets århundrade blev ett startskott för den intellektuella diskussionen om barns särställning och skillnader gentemot de vuxna. För att utveckla kunskaperna om barnen och för att ge dem en ärlig chans att utvecklas bra, diskuterade Ellen Key särskilt familjens och skolans betydelse för barnen. Ellen Keys viktigaste insats var att hon införde barnperspektivet och initierade den intellektuella debatten som ledde till stora förändringar när det gällde synen på barn. Hennes böcker nådde långt utanför Sveriges gränser och kan sägas vara ett betydelsefullt svenskt bidrag till världslitteraturen och som inspirationskälla för forskning och utvecklingsarbete om barn. Som ett exempel kan nämnas att i Leo Kanners första amerikanska läroböcker i barn- och

2 ungdomspsykiatri omnämns Ellen Key, hennes böcker och hennes insats för barn på ett förtjänstfullt sätt. Två läkare som inspirerades av Ellen Key var Alfhild Tamm och Isak Jundell. Key E. (1900) Barnets århundrade studie I och II. Stockholm: Bonnier. Alfhild Tamm kan sägas vara Sveriges första kvinnliga psykiatriker och en riktig barnpsykiatrisk pionjär. Hon började under 1900-talets första decennier att arbeta med begåvningshandikappade och utvecklingsstörda barn på Slagsta seminarium. Seminariet var både en skola för utvecklingsstörda barn och en utbildningsenhet för lärare som skulle arbeta med dem. Under sitt arbete noterade Alfhild Tamm många viktiga barnpsykiatriska samband mellan barns allmänna kognition, inlärningsförmåga och psykiska hälsa. Hon noterade tidigt språkets betydelse för barns utveckling och hälsa och publicerade 1916 en handbok för föräldrar och lärare om talutveckling. Hon var den i Sverige som först beskrev medfödd ordblindhet och dess betydelse för läs- och skrivinlärning och välbefinnande. Hennes observationer och beskrivningar om hur barnens inlärningsförmåga, det pedagogiska omhändertagandet och barnens psykiska hälsa hängde ihop, ledde till att hon startade den första svenska barn- och ungdomspsykiatriska verksamheten. Det skedde under första världskriget inom Stockholms folkskolor med en rådgivningsbyrå för barn som gick i de s.k. specialklasserna. Intresset för dessa barn ledde till att det i Sverige och i Schweiz redan vid 1920-talet kom att utvecklas en sidogren till barn- och ungdomspsykiatri som kallades skolpsykiatri. Alfhild Tamms stora intresse för barns språk och tal inspirerade henne att tillsammans med Isak Jundell försöka förmå Karolinska Institutet att starta en särskild utbildning för tal och språk. De blev inte framgångsrika i detta avseende, men Alfhild Tamm kunde sedan inom Stockholms skolförvaltning påbörja talpedagogutbildning och hon räknas också som en av pionjärerna bakom svensk logopedutbildning. Alfhild Tamm fick 1932 kungamedaljen Illis quorum för sina barnneuropsykiatriska pionjärinsatser vilket många inte kommer ihåg. Hon har däremot blivit ihågkommen för sitt andra bidrag till svensk psykiatri då hon, förutom att initiera skolpsykiatri, även införde psykoterapeutisk behandling till Sverige. Under sitt arbete med handikappade barn uppmärksammade hon deras känslomässiga behov och reste till Wien för att lära sig psykoanalys. Vid hemkomsten startade hon den svensk-finska psykoanalytiska föreningen och blev i slutet av 1940-talet medicinsk hedersdoktor vid Karolinska Institutet för att hon infört modern psykiatrisk behandling. Nedan redovisas några av Alfhild Tamms mer betydelsefulla barnpsykiatriska böcker och artiklar, där särskilt hennes lärobok om läs- och skrivproblem från 1943 ska uppmärksammas. Boken, som hon skrev tillsammans med dåtidens öronläkare/audiologer, specialpedagoger och talpedagoger/logopeder, är faktiskt så modern att den skulle kunna putsas språkligt och ges ut som en aktuell bok även idag. Tamm A. (1916) Talrubbningar och deras behandling: en handledning för lärare och föräldrar. Stockholm: Norstedt Tamm A. (1926) Medfödd ordblindhet och därmed besläktade rubbningar hos barn. Tidskrift för barnavård och ungdomsskydd. Svenska fattigvårds- och barnavårdsförbundet Tidskrift. Nr 4 sid Tamm A. (1925) Kortfattad vägledning att använda vid utbildningen av lärare för sinnesslöa och andra psykiskt abnorma barn: för Slagsta seminarium Tamm A. Hellström A. (1926) Två schemata för mätning av intelligensen hos barn: 1: Efter A. Binet och The Simon/2: Efter Lewis M. Terman

3 Tamm A., Kågen B, Gröndblad E, Börjeson A, Blomberg J. (1943) Läs- och skrivsvårigheter hos barn. Pedagogiska skrifter. Sveriges allmänna folkskollärares litteratursällskap Göteborg Isak Jundell, som var professor i pediatrik vid Karolinska Institutet och överläkare vid Norrtulls barnsjukhus, kan sägas vara den som initierade ämnet barn- och ungdomspsykiatri som vetenskaplig och klinisk specialitet skrev han pamfletten Brustna sinnen, som är den svenska barnpsykiatrins programskrift. Från Brustna sinnen citeras följande: Vi måste bereda de medicine studerandena och läkarna tillfälle att å en särskild sjukvårdsanstalt studera barnets själs- och nervsjukdomar. Kännedom om barnets psykopatologi är för skolläkaren verkligen lika viktig som kännedom om barnets ryggradskrökningar, bleksot och närsynthet. Särskilt intressant är att Isak Jundell lyfte fram att de tre yrkesgrupperna läkare, lärare och domare/jurister behövde särskilda kunskaper om barn- och ungdomspsykiatri. Domare/jurister av den anledningen att inte längre döma barn till fängelse utan att genom större kunskap om barnaålderns särart bedöma barn på annat sätt än de bedömde vuxna. Det vetenskapliga paradigmet vid den tiden var läkepedagogik som i Jundells språkbruk kallades medicinsk pedagogik. Han skriver om den läkepedagogiska behandlingen att den emellertid kan nå verkliga resultat, endast under den förutsättningen, att sjukdomsfallets natur noga fastställts i varje särskilt fall. Att noga känna till sjukdomens art är här, såsom i all medicinsk behandling, det första och viktigaste. På det sättet fastslog han betydelsen av barn- och ungdomspsykiatrisk utredning och initierade också särskild utbildning för de som inom sjukvård och barnavård skulle arbeta med barn. Jundell startade en av världens första vetenskapliga pediatriska tidskrifter. I den, Acta Paediatrica, kom också majoriteten av de svenska barn- och ungdomspsykiatriska vetenskapliga arbetena att publiceras from till 1980-talet. Precis som Alfhild Tamm inspirerades Isak Jundell att 1922 öppna en barn- och ungdomspsykiatrisk verksamhet. Det skedde med Rådgivningsbyrån vid Norrtulls barnsjukhus. Med växlande finansiering kunde rådgivningsbyrån så småningom utvecklas till att också innefatta en småbarnsavdelning i vilken verksamhet flera av de senare barn- och ungdomspsykiatriska pionjärerna kom att skolas under och 1940-talet. När Norrtulls barnsjukhus stängdes i början av 1950-talet flyttade dåvarande överläkaren, Elsa-Britta Nordlund, till den nyöppnade barnpsykiatriska verksamheten vid Karolinska sjukhusets barnklinik, medan rådgivningsbyrån och avdelningen omlokaliserades till Kronprinsessan Lovisas barnsjukhus. Rådgivningsbyrån blev därefter en av de första större rådgivningscentralerna i Stockholms PBU vid omorganisationen under 1950-talet, då förutom Gula villan, filialen vid Liljeholmen och Lovisa, rådgivningsbyråer öppnades i bl a Hökarängen och Vällingby. Isak Jundell initierade traditionen med barn- och ungdomspsykiatrisk konsultverksamhet vid barnmedicinska och barnkirurgiska enheter, där svensk barn- och ungdomspsykiatri har en utomordentligt lång tradition. Få känner idag till att konsultverksamheten har en mer än 85- årig tradition och inspirerat till fler än 90 vetenskapliga artiklar, 16 doktorsavhandlingar och 5 lic-avhandlingar som har publicerats från 1950 fram till idag. Den senaste i raden är stomi/tarmterapeuten och barnsjuksköterskan Maria Öjmyr-Joelssons avhandling i oktober 2007, High and Intermediate Imperforate Anus A study on children and their parents, concerning aspects of care, psychosocial function and experiences of treatment. Arbetet som baserats på samverkan mellan barnpsykiatri, omvårdnad och barnkirurgi, handlar om hur ett

4 funktionellt kroppsligt handikapp påverkar barnet och familjen psykosocialt. Slutmålet är att presentera ett vårdprogram för barn och föräldrar när barnens föds med anorektala missbildningar. Jundell I. (1915) Barnens dagblad - Brustna sinnen Alice Hellström är nästa pionjär som kom att få betydelse för barn- och ungdomspsykiatrisk behandlingsverksamhet. Hon var både lärare och läkare, utbildad och inspirerad av Isak Jundell och psykiatriprofessorn Bror Gadelius till att arbeta med psykopatiska barn. För att göra detta öppnade hon 1928 Mellansjö skolhem där hon arbetade fram till sin formella pensionering Som lärare och läkare var Alice Hellström, i likhet med Isak Jundell, influerad av den tidens barn- och barnpsykiatriska paradigm som var läkepedagogik med ursprung i Centraleuropa, Österrike, Schweiz och Sydtyskland och med professor Heinrich Hanselmanns professur vid universitet i Zürich som ett centrum. Precis som Alfhild Tamm hade hon särskilt intresse för kognitionens betydelse för inlärning, psykisk hälsa och pedagogik. Intresset för kognition ledde också till att hon tillsammans med Alfhild Tamm översatte och standardiserade Binets och Terman-Merrills begåvningstest så att lärare (!) skulle kunna testa barns kognitiva förutsättningar. Hon kan därför räknas till en av den svenska skolpsykiatrins pionjärer. Alice Hellström startade också den första svenska longitudinella och prospektiva undersökningen av ett barn- och ungdomspsykiatrisk patientmaterial. Hon beskrev alla barn som kom till Mellansjö enligt ett särskilt forskningsprotokoll, som hon upprättat med hjälp av Bror Gadelius och Isak Jundell. Hon följde sedan sina patienter till långt efter sin pensionering och fram till På grund av sin ålder orkade hon emellertid inte slutföra sin rapport. Hela forskningsmaterialet testamenterades till den barn- och ungdomspsykiatriska kliniken vid S:t Görans barnsjukhus, Stockholm, där Ingegärd Fried slutförde arbetet. I Sverige kan vi med stolthet notera att det finns prospektiva och longitudinella barn- och ungdomspsykiatriska patientmaterial som beskrivits under olika perioder och som täcker tidsperioden från , vilket får anses vara unikt i hela världen. Alice Hellströms egna ord då hon efter ca 60 år brottades med sitt material och den långa observationstiden är tänkvärda: Det handlar om ett barnmaterial som visserligen i mycket skiljer sig från dagens men dock till sina väsentliga konstitutionella reaktioner är samma människor som tidens. På Mellansjö arbetade flera av de mer betydelsefulla svenska specialpedagogerna verksamma under tiden fram till Ett intressant exempel på försöksverksamheten är Karin Kocks pedagogiska arbetssätt med motoriskt oroliga barn, barn som idag säkert skulle ha fått diagnosen ADHD. Hennes arbetssätt beskrivs i Praktiska klassen på följande sätt: Praktiska klassen: Praktiska klassen består av nio i hög grad motoriskt oroliga barn. Deras IQ varierar mellan , deras ålder mellan år. Praktiska klassen är ett försök, och orsaken till att den över huvud taget kom till stånd var den, att dessa barn tidigare störde arbetet för de lugnare barnen, dessutom önskade vi pröva huruvida icke ett annat arbetssätt skulle stimulera de oroliga och skoltrötta barnen till att prestera något slags arbete, vad de nu än kunde vara, för att sedan möjligen låta dem återgå till ett mera ordnat skolarbete, då de liksom kommit i arbetstagen. Praktiska klassen har nu arbetat ungefär en månad, Jag har måst ändra åtskilligt i det program som jag först ställde upp. Jag har inte till fullo tagit med i beräkningen den nervösa fart, som

5 mina oroliga elever vill ha i allting. Vi skall köra fram med en rekordfart, där vi antagligen skulle få VM-titel i alla grenar, om barnen finge bestämma farten hela tiden. Detta är antingen det gäller modellera upp ett landskap i sandlådan och förfärdiga diverse tillbehör till detta själv flikar jag då med en rasande fart in det allra viktigaste om landskapet eller det gäller räkning: Ingen huvudräkning snälla fru K., det går så långsamt. Får jag hoppa i boken, det går så långsamt osv. En annan sak är också, att en del av dem tycker det är så besvärligt att berätta eller beskriva, så de säga, att de ej kunna eller inte veta det jag frågar efter bara för att slippa lättast ifrån. De barnen är det mycket svårt att bedöma hur mycket de lärt sig. Jag har lagt märke till att den här månaden som praktiska klassen arbetat, att de barn som förut regelbundet varje dag brukade ha leksaker med sig till skolan antagligen för att få tiden att gå de har ej känt sig föranlåtna göra det denna termin. De ha sitt praktiska arbete i stället. Likaså förekommer inte så mycket ritande på bänkar, gungande på stolar, putsning av näsor och öron och dylika mer eller mindre tilltalande försök att motionera muskler som jag varit van vid andra år. I det praktiska arbetet ha samtliga gripits av samma befängda idé: de gör små kälkar ungefär 15 cm långa. De tälja dem med stor möda, två små medar, som sedan förenas genom två små ribbor. När kälkarna äro färdiga tigga de mig om snöre och sen springa de och dra dessa små kälkar ute i snön. Detta bereder dem ett obeskrivligt nöje, såväl den äldste som den yngste i klassen. Glada och rödkindade komma de in efter rastens slut och ha haft hemskt roligt. Som de äro mycket slarviga och deras ägodelar alltid kommer bort, så måste de nästan göra nya kälkar varje dag, då den gamla kommit bort eller blivit tagen. En fridfull ro sänker sig över dem, då de tälja på sina kälkar och jag berättar om Gustav Vasa. Teckningen har de ej varit ett dugg intresserade av denna termin. Olusten att rita kan möjligen också bero på att de tycka det praktiska arbetet är så roligt, så de hellre hålla på med det i synnerhet som det ännu haft nyhetens behag denna termin. Varje gång vi ha en teckningslektion bedja de i korus. Snälla fru Kock kan vi inte få hålla på med våra arbeten. Om jag då vidhåller att vi ska ha teckning, då ha de velat kalkera, eller låna någon av de mallar, som vi ha till julen, då vi göra julgransgrannlåt. Det är olika djur. De rita runt en sådan mall, sen färglägga de det djuret med torrkrita, det går fortare. Då detta är klart lägga de ner teckningen i sin låda och förkunna att nu var den saken klar, nu ha de ritat, kunna de nu få läsa i en rolig bok, eller kunna de nu få fortsätta med sitt praktiska arbete. Den 6 juni Praktiska klassen försvarar nog sitt existensberättigande. Dels har den avlastat parallellavdelningen fru Engelhards 3:e och 4:e de bråkiga elementen. Hon anser sig ha haft en ovanligt lugn och trevlig avdelning denna termin, då hon förra terminen inte tyckte sig få något resultat av arbetet, tack vare dessa störande barn, som sedan flyttades över till praktiska klassen. Dels har barnen funnit sig bättre tillrätta i denna klassen än i en klass tillsammans med lugnare barn, där en mera sträng disciplin måste råda och A-skolans schema i kamratligt inställda till varandra. Förändringen är naturligtvis varken stor eller konstant, men den är dock märkbar, och det får man väl nästan vara nöjd med. I mars flyttades en gosse tillbaka till fru E-s avdelning. Han blev så bra, och han visade sådan allvarlig flit, så jag ville inte ha honom längre kvar i min klass. Fru E. Har varit nöjd med honom hela våren Fried I. (1992) Mellansjö skolhem Sammanställning av Alice Hellströms arkivmaterial. En longitudinell prospektiv uppföljning av de elever som skrevs in på skolhemmet Licentiatavhandling. Torsten Ramer. Stockholms PBU och Torsten Ramer är nästa betydelsefulla del av den svenska barn- och ungdomspsykiatrins framväxt trädde 1924 års lag om samhällets

6 barnavård, den moderna barnavårdslagen i kraft. Samtidigt utvecklades en tidigare liten skrift som hette Vårdarebladet till Tidskrift för barnavård och ungdomsskydd. I dess allra första nummer beskriver en av tillskyndarna till den nya barnavårdslagen, f d landshövdingen Johan Widén den nya barnavårdslagens syftemål och medlen för dess ernående. Beskrivningen slutar med följande kraftfulla uttalande: Lagen syftar, kan man säga, ytterst till en alla krafters samverkan för lösande av den viktiga samhällsuppgift, som ligger i en god barnavård. Förenklat kan man säga att barnavårdslagen var en tvångslag för kommunerna att inrätta barnavårdsnämnder, som skulle planera kommunen för barnens bästa. Många glömde sedermera att detta var barnavårdsnämndernas viktigaste arbetsuppgift och minns istället barnavårdsnämnder som nämnder som la sig i föräldrars uppfostran av sina barn och som omhändertog barn i oträngt mål. Huvudsyftet med lagen var att utveckla program för social barn- och ungdomsvård med målet att minska den ungdomsbrottslighet som fanns under 1900-talets första decennier. Inom Stockholms barnavårdsnämnd fanns tidigt ambitionen att utöver de sociala programmen också utveckla program för psykisk barn- och ungdomsvård med rådgivningsbyråer för att hjälpa föräldrar med uppfostringsfrågor. Medan den kliniska barn- och ungdomspsykiatrin vid Norrtulls barnsjukhus, och skolpsykiatrin inom Stockholms folkskolor hade sitt ideologiska ursprung från barnsjukvård, läkepedagogik och den framväxande Wienskolan i barnpsykologi, dvs. från Centraleuropa hade Stockholms PBU sin inspiration från de child-guidance-enheter som växte fram i vissa av USA:s storstäder. Torsten Ramer var PBU:s andre överläkare från åren Hans stora intresse var emellertid skolpsykiatri. Han disputerade 1946 på en avhandling om sambandet mellan långsam inlärningsförmåga, skolomhändertagande och psykisk hälsa och blev därefter skolpsykiatriker i Stockholms kommun, där han stannade till pensioneringen i slutet på talet. Tillsammans med Alfhild Tamm och Alice Hellström var Torsten Ramer, Sven Ahnsjö och Elis Regnér i Göteborg de skolpsykiatriker som gjorde att svensk skolpsykiatri hade en storhetstid från Konceptet blev därefter omodernt och bortglömt men den kunskap som samlades är modern än idag. Bland äldre läroböcker finns t ex Pedagogisk mätningslära och andra handböcker för hur elever med inlärningsproblem ska utredas, behandlas och hur skolan borde organiseras för att bäst hjälpa dem ur psykisk hälsosynpunkt. Skolpsykiatrins arbetsområden var följande: Barn med specifika svårigheter, läs- och skrivproblem/räknesvårigheter Barn med mental retardation Barn med långsam inlärningsförmåga Barn som mognar långsamt Särlingarna och de överbegåvade De beteendestörda Att skolpsykiatri blev omodernt beror på att man förknippade kunskaperna med arvshygien, rasbiologi, hjärnskadeforskning mm, som var parallella paradigm under perioden med skolpsykiatrins storhetstid, och arbetssättet ansågs vara stigmatiserande och segregerande. Ramer T. The prognosis of mentally retarded children. A follow-up study of 626 special-class cases and 589 control cases born Doktorsavhandling, Stockholm 1946

7 Hans Curman efterträdde Torsten Ramer som överläkare vid Stockholms PBU och arbetade under 30 år i den funktionen fram till pensioneringen Tillsammans med Gustav Jonsson bestämde han att noggrant beskriva de patienter som kom till PBU med målet att följa dem över tid för att se hur det gick för dem. De två var inspirerade av en av de amerikanska sk. California Child Studies, och översatte Jean W. Macfarlanes monografi Studies in Child Guidance - Methodology of data collection and organization för att därigenom få kriterier för att kunna beskriva beteenden hos barnpsykiatriska patienter, kontrollpatienter och kriminella pojkar. Symptomlistan finns väl beskriven och förklarad i Gustav Jonssons och Anna-Lisa Kälvestens 222 Stockholmspojkar förutom i den amerikanska originalbeskrivningen i J. Macfarlane egen publicering A developmental study of behaviour problems of normal children between 21 month and 14 years. Hans Curmans stora bidrag blev hans beskrivning av fler än 2000 barn- och ungdomspsykiatriska patienter i öppenvård, som färdigbehandlades vid Stockholms PBU och som följdes under 20 år. Som framgår nedan beskrev Gustav Jonsson normalmaterialet, 222 Stockholmspojkar och en undersökningsgrupp av kriminella pojkar och deras familjer, undersökningsgrupper som också följdes under närmare 20 års tid. I svensk barnpsykiatri finns därför en unik beskrivning av 1950-talets barn följda fram till mitten på 1970-talet, där normalbarn, barnpsykiatriska patienter och kriminella pojkar beskrevs som små och hur det gick för dem. Av särskilt intresse är att kriterier för extrem hyperaktivitet (Extreme overactivity and restlessness. Can never be free from activity when awake. Appears propelled by internal drives; activity not reactive to external situation. Activity constantly upsets routine and order. An extreme nuisance) som användes både av Curman/Jonsson och av J. Macfarlane är väldigt lika dagens kriterier för ADHD. Sådant beteende var väldigt vanligt både bland 50-talets PBU-patienter och kriminella pojkar och fanns bland 5% av normalmaterialet. Det visade sig emellertid att beteendet i sig var en dålig prediktor för framtida missanpassning då det visade att dålig prognos skedde i de fall där beteendet var förenat med skolproblem och dysfunktionella familjeförhållanden. Curman H. A ten year prospective follow-up study of 2268 cases at the Child Guidance Clinics in Stockholm. Acta Paed Scand, Suppl 286, Hanna Bratt och Gunnar Nycander. Ericastiftelsen, Hanna Bratt och Gunnar Nycander, har en viktig plats i den svenska barnpsykiatrins vetenskapliga historia. Gunnar Nycander, som var Ericastiftelsens första överläkare, disputerade 1950 med sin avhandling Personlighetsutveckling på avvägar barnpsykiatriska studier, som även internationellt är ett pionjärarbete med en beskrivning av ett barnpsykiatriskt patientmaterial. I sin avhandling beskriver han hur Ericastiftelsens läkepedagogiska institut kom till och om kopplingen mellan skolans värld och barn- och ungdomspsykiatrin. Han skriver: Ericastiftelsen grundades 1934 av förutvarande rektorn för Fernanderska flickskolan i Örebro, fröken Hanna Bratt, i samarbete med författaren. Från skilda utgångspunkter och erfarenhetsområden hade vi kommit att intressera oss för likartade psykologiska/pedagogiska problem. Rektor Bratts utgångspunkt var skolpedagogens. Under en lång lärargärning hade hon kommit att ömma för skolans särlingar, för de barn som utan att vara påtagligt efterblivna, defekta eller sjuka, ändock inte kunde följa kurserna eller eljest finna sig tillrätta i skolmiljön. Hon menade, att skolan saknade såväl sakligt hållbara utgångspunkter som praktiska möjligheter att taga sig an dessa barn och att därför många av dem aldrig blev

8 räddade till en normal utveckling, dem själva och samhället till olycka Mitt eget intresse för de pedagogiska och barnpsykiatriska problemen grundade sig på erfarenheter av de vuxna neurotikerna. Jag hade tidigt blivit övertygad om att de egentliga neurosernas förstadier eller första stadier var att finna barndomen, och att ett genomskådande av den vuxna människans psykiska abnormtillstånd kräver observationer av barn. Intressant att notera är att också Ericastiftelsen tillkom ur ett skolpsykiatriskt perspektiv med syftet att närmare lära känna barn genom utredning för att sedan kunna förbättra deras situation. Nycander G. (1950) Personlighetsutveckling på avvägar. Ericastiftelsens läkepedagogiska institut, Stockholm. Avhandling. Elsa-Britta Nordlund och Gustav Jonsson gjorde stora insatser för den svenska barn- och ungdomspsykiatrin och bör av särskilda skäl beskrivas tillsammans. Under senare delen av 1900-talets första 50 år och efter Alfhild Tamm och Alice Hellström kan sägas, att Elsa-Britta Nordlund i Stockholm tillsammans med Anna-Lisa Annell i Uppsala och Gunborg Uddenborg i Lund, utgjorde svensk barnpsykiatris three grand old ladies. Under den period då Elsa- Britta Nordlund var överläkare vid Norrtullsenheten var Gustav Jonsson en av underläkarna. Vid en minnesvärd symposiedag 1983, då de var pensionerade sedan länge, hade jag tillfälle att umgås med dem under en hel dag med åtföljande middag. Båda var i högform och berättade om både det ena och det andra. Som överläkare vid Norrtullsenheten planerade Elsa-Britta Nordlund för den blivande barnkliniken vid Karolinska sjukhuset dit hon flyttade när barnsjukhuset öppnade i början på 1950-talet. Hon stred för en integrerad barn- och ungdomspsykiatrisk vård i nära samarbete med pediatriken och den barnpsykiatriska kliniken låg således tillsammans med och integrerad i övrig barnsjukvård. Hon utvecklade en omfattande klinisk verksamhet med särskilt intresse för anorexia nervosa och samlade ett mycket stort kliniskt material av anorexiapatienter. Som överläkare vid en universitetsklinik var hon akademisk lärare med ansvar för barn- och ungdomspsykiatriundervisningen och många väntade på att hon skulle sammanställa sina fynd om anorexia nervosa i en akademisk avhandling. Då hon hade en behandlingsmetod som uppenbarligen hjälpte en stor del av patienterna till normaliserat liv med yrkesutbildning (inte sällan till barnläkare) och till ett normalt socialt liv, kan man säga att det är ledsamt att hennes kunskaper och insikter inte samlades i ett avhandlingsarbete, särskilt med tanke på att hennes kliniska material uppgick till ca 250 patienter. Elsa-Britta Nordlund kom att få stor betydelse för barnpsykiatrins utveckling genom sin position som föredragande och expert i barnpsykiatriska frågor vid dåvarande Medicinalstyrelsen. Hon skrev också några små rapporter om barnpsykiatrisk rättspsykiatri och om den grannlaga uppgiften att vara sakkunnigt vittne vid domstolsutredningar som berörde barn och ungdomar. När Elsa-Britta Nordlund gick i pension ersattes hon följdriktigt av sin mest populäre underläkare, dvs. Gustav Jonsson. Gustav Jonsson flyttade efter sin utbildning hos bl.a. Elsa-Britta Nordlund till en överläkartjänst som barnpsykiatriker i Karlstad. Därifrån han återvände han till Stockholm efter att Stockholms stads barnavårdsnämnd bestämt att öppna ett nytt och modernt behandlingshem för utagerande pojkar och han fick uppgiften att bygga upp Barnbyn Skå. Där stannade han sedan under en 20-årsperiod tills han efter sin disputation och i anslutning till Elsa-Britta Nordlunds pensionering efterträdde henne och blev överläkare för den barnoch ungdomspsykiatriska universitetskliniken på Karolinska sjukhuset (vid den tiden ett

9 statligt sjukhus). Hans insatser för barn- och ungdomspsykiatri har att göra med utredning och behandling av utagerande, aggressiva och kriminella barn och ungdomar. Gustav Jonsson deltog i ett antal av de statliga utredningar som under 1940-talet genomfördes om ungdomskriminalitet och hur detta skulle förebyggas och behandlas och tillsammans med Sven Ahnsjö i den stora prospektiva undersökningen av unga lagöverträdare, som påbörjades 1956 och sträckte sig över nästan 20 år. Gustav Jonssons samarbete med Hans Curman, som tidigare beskrivits, ledde till ett forskningsprotokoll och en metod för att parallellt beskriva barn- och ungdomspsykiatriska patienter, kriminella pojkar och ett randomiserat material av normala stockholmspojkar. Eftersom syftet bl a var att få förbättrade kunskaper om kriminalitet kan man i undersökningen av de vanliga stockholmspojkarna läsa att kriminalitet bland flickor vid den tiden var så ovanligt att det inte bedömdes meningsfullt att närmare undersöka frågan! Även om Hans Curman och Gustav Jonsson sedermera delade på sig och Hans Curman fullföljde långtidsuppföljningen av de barnpsykiatriska patienterna på egen hand ledde deras initiala samarbete till ett kunskapssamlande som faktiskt är unikt med en noggrann beskrivning av komplicerade frågor och därefter en årsuppföljning om utvecklingen. Den monografi som Gustav Jonsson skrev tillsammans med psykologen Anna- Lisa Kälvesten, 222 Stockholmspojkar, är en lärobok i barn- och ungdomspsykiatrisk epidemiologi. Vad som är särskilt intressant är att primärbedömningen av de 222 stockholmspojkarna, i åldrarna 8-14 år, visade att var fjärde, dvs. 25%, bedömdes ha så allvarliga symptom och beteendestörningar att de vore i behov av kvalificerad barn- och ungdomspsykiatrisk behandling. Den långtidsuppföljning som sedan fullföljdes visade emellertid att denna riskgrupp överlag klarade sig bra senare i livet och att det sannolikt var mognadsbetingade beteenderubbningar som beskrevs initialt. Detta är något att tänka på när vi idag screenar för beteendeproblem och andra svårigheter som barn i förpubertetsåldrarna kan ha! Jonsson G. Delinquent boys, their parents and grandparents. Acta Psych Scand, Vol 3, Suppl 195, Sven Ahnsjö blev den svenska barnpsykiatrins vetenskapliga mentor och den förste professorn i barn- och ungdomspsykiatri i Sverige, när han 1958 utnämndes till professor vid Karolinska Institutet. Han blev därigenom den som etablerade barn- och ungdomspsykiatri som akademiskt ämne i Sverige. Ahnsjö hade en utomordentlig vetenskaplig skolning med statistik och genetisk psykiatrisk epidemiologi som grund förutom att han arbetat kliniskt i olika sammanhang och varit skolpsykiatriker. Fram till pensioneringen 1972 handledde han 9 avhandlingsarbeten. Tillsammans med Edit Otterström och Torsten Ramer, disputerade han vid Statens institut för rasbiologi och medicinsk genetik i Uppsala under handledning av Gunnar Dahlberg. Hans egen avhandling berörde kriminalitet hos flickor, medan Edit Otterströms avhandling avsåg Children from bad homes och Torsten Ramers avhandling avsåg barn med begåvningshandikapp, långsam inlärningsförmåga och deras skolanpassning. De resultat som de erhöll tillsammans med andra genetiker vid den tiden talade entydigt för att det var svårt att förklara barns beteendeproblem, skolmisslyckanden och kriminalitetsutveckling ur ett rent genetiskt perspektiv. Fynden ledde till att begreppet socialt arv myntades och att det var nödvändigt att förstå interaktionen mellan det genetiska arvet och det sociala arvet för att beskriva felutvecklingar hos barn. Intressant är att detta begrepp om interaktion mellan genetik och omgivning nu återkommer på cellbiologisk/molekulär nivå med begreppet gene-environmental interaction!

10 De barnpsykiatriska pionjäravhandlingarna, som utgick ifrån den rasbiologiska och genetiska enheten i Uppsala, uppmärksammades också internationellt. Om Edith Otterströms avhandling skrev Lee N. Robins 1966 i sin bok Deviant Children grown up att, Although little notice has been given this study in the American literature, it is an extraordinary achievement in length of follow-up, size of sample, variety of the criteria for adult adjustment, and objectivity of methods used both in the original categorizing of the subjects and in their later evaluation. This monograph also provides an exhaustive search of the literature up to the date of publication skrev John Cowie, Valerie Cowie och Eliot Slater vid the Medical Research Council s Psychiatric Genetics Research Unit på the Maudsley Hospital i London: A prognostic study of great importance was carried out in Sweden by Edith Otterström (1946). She had the advice and help of Gunnar Dahlberg, at that time one of the world authorities on psychiatric genetics and epidemiology, and a statistical expert of the highest order. The poor lady was, accordingly, set to do her statistical work along the soundest lines, with the result that, though she complains of the laboriousness of the arithmetic, her estimates of expectancy of criminality in her sample are in the right form for comparison with corresponding expectancies calculated by Dahlberg for the general population.. De resultat som erhölls under denna genetiska forskningsperiod kom att påverka forskningsmetodiken som flera av Sven Ahnsjös doktorander använde sig av i sina avhandlingar. Hit hör Ingvar Nylanders avhandling om barn till manliga alkoholister, där en metod med sociala tvillingar användes, Gustav Jonssons arbete med en familjär studie i tre generationer om ungdomskriminalitet och Mikael Bohmans metod att använda sig av adoptivbarn m m. Ahnsjö S. Delinquency in girls and its prognosis. Doktorsavhandling, Acta Paediatrica, Suppl III, Vol XXVIII, 1941 En av de barn- och ungdomspsykiatriska genetiska pionjärerna, som tyvärr avled tidigt, var Bertil Hallgren. Han studerade genetiska förhållanden i många olika avseenden och skrev sin avhandling om Specifik/Primär dyslexi. Han påvisade en autosomal recessivt ärftlighetsgång som förklaring till primär dyslexi som fanns bland 4-5% av dem som hade läs- och skrivsvårigheter, till skillnad från dem som hade sekundär dyslexi, dvs. läs- och skrivsvårigheter av annan typ, Hallgren genomförde flera andra genetiska studier, bl.a. en omfattande studie av nattlig enures hos barn och visade att det var fråga om en sent mognande neuronal kontroll av blåsfunktionen. Hallgren B. Specific dyslexia. A clinical and genetic study. Doktorsavhandling, Acta Psychiatrica et Neurologica, Suppl 65, Anna-Lisa Annell var verksam inom vuxenpsykiatrin i Uppsala. Där öppnade hon 1947 en tonårsavdelning. Verksamheten präglades av ett neuropsykiatriskt paradigm och tonvikten låg vid att närmare utreda, förstå och behandla psykostillstånd hos barn och ungdomar inklusive de barndomspsykotiska frågeställningarna. Ingvar Nylander var underläkare hos Anna-Lisa Annell och blev den förste som utbildade sig till barn- och ungdomspsykiatriker enligt den utbildningsordning som ledde fram till specialistkompetens i ämnet och blev sedermera också den förste som disputerade i barn- och ungdomspsykiatri, när ämnet blev vetenskaplig disciplin. Anna-Lisa Annells intresse för hjärnskadeförklaringar till barns psykiatriska symptom och beteendeproblem framgår av hennes avhandlingsarbete, som berörde kikhosta som etiologisk

11 förklaring till beteendeproblem och hyperaktivitet. Förenklat kan sägas att hypotesen grundade sig på antagandet att kikningarna gav hjärnanoxi och sekundärt till detta skulle hjärndysfunktion och beteendeproblem uppstå. Även om hypotesen inte kunde ledas i bevis disputerade hon med avhandlingen Pertussis in Infancy as a Cause Behaviour Disorders in Children. Anna-Lisa Annell utvecklade också det barn- och ungdomspsykiatri ska kunskapsområdet och skrev den första mer omfattande svenska läroboken i barn- och ungdomspsykiatri. Den utkom i sin första upplaga 1958 under namnet Elementär barnpsykiatri och beskriver den multifaktoriella modell som hade utvecklats under 1900-talets första halvsekel och läroboken är klart intressant att läsa. I den första upplagan läroboken finns ett kapitel om Modern psykofarmakologi där följande av dagsaktuellt intresse går att läsa: En viktig grupp av mediciner utgör stimulantia av olika slag. Av störst betydelse är emellertid amfetamin och dess derivat. De verkar gynnsamt på vissa orostillstånd av hjärnläsionell typ, inte så sällan sådana som orsakats av skalltraumata. När hon emellertid 1972 utgav den tredje upplagan av läroboken skriver hon Tidigare användes i många av dessa fall amfetamin eller amfetaminderivat, men dessa preparat är numera förbjudna på grund av den tillvänjningsrisk de visade sig ha hos vissa ungdomar och vuxna. Någon tillvänjningsrisk hos barn har aldrig observerats. Man har försökt finna ersättningspreparat, men intet av dessa har visat sig lika effektivt som amfetaminderivaten. Detta är förklaringen till att de äldre svenska barnpsykiatrikerna känner tveksamhet när amfetaminerna nu återintroduceras i klinisk praxis. Av speciellt intresse i det sammanhanget är att den i augusti 2007 publicerade långtidsuppföljningen av den amerikanska MTA-studien av ADHD-behandling antyder att amfetaminerna har begränsat värde för långtidsbehandling. Anna-Lisa Annell skrev tidigt om Litiumbehandling av barn och ungdomar och hur man ska hantera misstänkt manodepressivitet/bipolaritet inom vårt ämnesområde. I en artikel från 1969 beskrev hon framgångsrik Litiumbehandling i åldersgruppen 7-16 år och ger informationen att om ett barn ändrar beteende och får en sömnstörning och om det finns förstagradssläktingar med behandlad manodepressivitet ska Litium prövas ex juve antebus. Om tillståndet förbättras är det troligt att det rört sig om ett skov i en manodepressiv/bipolär åkomma. Anna-Lisa Annell blev 1963 professor i barn- och ungdomspsykiatri i Uppsala. Annell A-L. Pertussis in Infancy as a Cause Behaviour Disorders in Children. Doktorsavhandling, Uppsala 1953 Annell A-L. Manic-depressive illness in children and effect of treatment with lithium carbonate.acta Paedopsychiatr. 1969;36(8): Gunborg Uddenborg. I likhet med situationen i Uppsala utvecklades barn- och ungdomspsykiatrin i Lund inom vuxenpsykiatrin där Gunborg Uddenberg i samma tidsperiod som Anna-Lisa Annell öppnade en ungdomsavdelning. Verksamheten i Lund var präglad av en biologisk grundsyn med ett hjärnskadeperspektiv och Gunborg Uddenberg disputerade på en uppföljning av prematurt födda barn och deras senare utveckling. Hon skrev också under 1960-talet artiklar om medikamentell behandling av depressioner. Uddenborg G. Diagnostic studies in prematures. Doktorsavhandling, Acta Psychiatrica et Neurologica Scandinavia, Suppl 104, 1955 Uddenborg G. Tofranilbehandling av depressioner hos barn och ungaomar. Läkartidningen 1963:11,60:

12 Ingvar Nylander utbildades i barn- och ungdomspsykiatri i Uppsala där han skolades både i pediatrik och i vuxenpsykiatri. Han arbetade därefter under en period inom vuxenneurologi hos professor Antoni i Stockholm och kom sedan till Kronprinsessan Lovisas Barn- och Ungdomspsykiatriska klinik. På det sättet blev han allround-utbildad inom barn- och ungdomspsykiatri, vuxenpsykiatri, pediatrik och neurologi. Hans forskning började ur ett neuropsykiatriskt perspektiv med hjärnskadeforskning. Ett arbete för att förstå relationen mellan meningo-encephaliter och ev. sekundära barnpsykiatriska symptom och beteenderubbningar genomfördes i ett tvärvetenskapligt perspektiv tillsammans med företrädare för neurologi, neurofysiologi, neuroradiologi, neuropsykologi och barn- och ungdomspsykiatri. De skallskadearbeten som gjordes i samarbete med barnkirurger, ledde till ändrad behandling av hjärnskakning hos barn. Det visade sig nämligen i en behandlingsstudie att den grupp som fick traditionell behandling med sängläge och imobilisering i mörkt rum fick mycket mer följdsymptom än de som tidigt mobiliserades med lugnande besked. Nylander genomförde också en av de första större konsultfallsundersökningarna av barnmedicinska och barnkirurgiska patienter. I en studie av närmare 500 konsekutiva konsultfall på Kronprinsessan Lovisas barnmedicinska och barnkirurgiska enheter visade det sig föreligga ett starkt samband mellan barnens hemsituation och ett antal medicinska och neurologiska konversionssymptom. Dessa fynd tillsammans med fynden från studierna av barn med följdsymptom efter meningoencephaliter och skallskador, där det visade sig att de barn som hade psykiatriska följdsymptom, vanligen hade haft sådana symptom redan innan meningoencephaliten/skallskadan respektive kom från otrygga hem. Fynden gav upphov till intresset att studera relationen mellan stress i hemmiljön och barnens symptom. Nylander genomförde en studie av alkoholistbarn med matchade kontroller enligt principen om sociala tvillingar för att kunna studera hemmiljöns/alkoholismens inverkan på symptom. Då det i undersökningsmaterialet framkom att barn från missbrukshem oftare än kontrollbarnen hade skolproblem, depressioner, kroppsliga konversionssymptom och allvarliga beteendestörningar frågade sig Nylander hur det såg ut bland barn- och ungdomspsykiatriska patienter som lades in för utredning på grund av allvarliga symptom. En journalgenomgång av ett femårigt patientmaterial visade att var 5:e patient i realiteten kom från en hemsituation med allvarligt missbruk, vilket väldigt sällan påvisades vid de barn- och ungdomspsykiatriska utredningarna. Fyndet från 1950-talets barn- och ungdomspsykiatri kan sägas vara ännu mer relevant idag med tanke på den förändring av missbrukspanoramat som skett. Nylander blev professor i barn- och ungdomspsykiatri i Umeå 1966 och vid Karolinska Institutet Framtill pensioneringen handledde han 8 avhandlingsarbeten. Efter pensioneringen sammanställde han sina erfarenheter från svensk barn- och ungdomspsykiatri i skriften Barnpsykiatri min livsuppgift. Nylander I: children of alcoholic fathers. Acta Paediatr Suppl mar;49 (suppl 121):1-134

13 Nylander I: Physical symptoms and psychogenic etiology; An investigation of consultation material.acta Paediatr Suppl apr 11;48(supp 117):69-77 Muller R, Nylander I, Larsson L, Widen L, Frankenhaeuser M: Sequelae of primary aseptic meningo-encephalitis; a clinical, sociomedical, electroencephalographic and psychological study. Acta Psychiatr Neurol Scand Suppl. 1958;126:1-115 Hjern B, Nylander I.Late prognosis of severe head injuries in childhood. Arch Dis Child apr;37:113-6 Hjern B, Nylander I. Acute head injuries in children Traumatology, therapy and prognosis. Acta Paediatr Suppl 152, 1964 Sammanfattningsvis kan sägas att de pionjärer som var verksamma under perioden från första världskriget och fram till 1960-talets slut lade grunden för svensk barn- och ungdomspsykiatrisk forskning. En integrerad holistisk multidisciplinär helhetssyn etablerades med en tradition att genomföra longitudinella och prospektiva undersökningar. Dessa har i sin tur givit unika kunskaper om hur psykopatologi utvecklas och om de barn och ungdomar som har störst risk att utveckla psykiatriska svårigheter och beteendeproblem. Även om beskrivningen ovan inte avser den aktuella perioden från 1970 till 2008 finns skäl att göra en kommentar. En personlig reflektion är att tiden från slutet av 1960-talet och framåt kom att präglas av förväntningar på de psykoterapeutiska behandlingsformernas effekt. På många ställen inom svensk barn- och ungdomspsykiatri fick den multidisciplinära integrerade synen där biologiska, psykologiska, sociala och pedagogiska faktorer integrerades stå tillbaka och ersättas av en behandlingsinriktad psykoterapeutisk verksamhet. Det blev då inte längre viktigt att först utreda det aktuella barnets problematik för att sedan ta ställning till vilken behandling som skulle ges. Ett exempel på brytningstiden kan illustreras med en barnpsykiatrisk läkardiskussion i Stockholm från 1970-talet där en yngre psykoterapeutisk barnpsykiatriker, som anställdes vid en nyöppnad PBU-central för att arbeta tillsammans med en av de äldre barnpsykiatrikerna, berättade att han förundrades över att den äldre kollegan alltid genomförde en ordentlig kroppsundersökning av de barn som kom till honom på mottagningen! Tyvärr fick också den etablerade forskningstraditionen på positivistisk och kvantitativ grund stå tillbaka och ersattes av en mindre intensiv forskningsverksamhet baserad på en hermeneutisk och kvalitativ referensram. Eftersom det psykodynamiska/psykoterapeutiska perspektivet länge hade slagits ur underläge och först från 1970-talet och framåt etablerades som behandlingsform för att slutligen erhålla samhällets auktorisation genom legitimationsgrundande utbildning i psykoterapi, får det ses som ett utvecklingssteg att starka förväntningar ställdes på de nya arbetssättens förmodade effektivitet. När nu psykoterapi varit en förankrad behandlingsform under snart 30 år är tiden mogen för en återgång till ett tvärvetenskapligt synsätt där kvantitativa och kvalitativa metoder kan kombineras så att forskningsfronten kan drivas framåt och att tex. psykoterapeutiska

14 behandlingsformer kan utvärderas och bli några av flera alternativa behandlingsverktyg i den framtida barnpsykiatrikerns verktygslåda.