Det har hävdats att»den viktigaste energikällan

Transkript

1 Gunhild V Strand et al Forskning och klinisk verksamhet fungerar det? Gunhild V Strand Phd, DDS, gerodontologi, odontologiska fakulteten, Bergen Rob WA Vermaas Drs, Nederländerna Michael Liebler Dr med dent DDS, Nürnberg (University of Iowa) Trevor FJ Burke DDS,MSc,MDS,FDS,MGDS RCS(Edinburg),FDS RCPS(Glasgow), FFGDP(UK), University of Birmingham, School of dentistry, Birmingham Alessandro Devigus Dr med dent,bulach, Schweiz Ros C Randall PhD, M.Phil, BChD 3M Dental Products, St.Paul, USA et al E-post: Artikeln är översatt från engelska av Nordisk Oversættergruppe, Köpenhamn SAMMANFATTAT Praktikbaserad klinisk forskning gör det möjligt för oss att bedöma nya material och metoder under realistiska omständigheter. Hur användbart ett nytt material anses vara eller hur väl en ny metod anses fungera avgörs ofta av hur de fungerar i vardagen. Referentgranskad. Accepterad för publicering 6 augusti 2007 Det har hävdats att»den viktigaste energikällan för att driva fram förändring och tillväxt är forskning«men att praktiker tenderar att ta detta för givet [1]. Forskning inom tandläkaryrket kan ha många uttryck, från så kallade metaanalyser till en serie fallstudier eller laboratorieexperiment. Det är osannolikt att en metaanalys (se definition i faktaruta 1) [2] skulle kunna utföras av en allmänpraktiker eftersom det kräver djupare vetenskapliga och statistiska kunskaper. Det gäller även systematiska översikter av primärstudier som använder exakta och upprepningsbara metoder. Randomiserade kontrollerade försök får anses vara den»gyllene standarden«när det gäller att fastställa hur nya kliniska tekniker eller material fungerar. Här delas patienterna slumpvis in i olika undersökningsgrupper [3]. En grupp av individer (eller vanligare, tänder) får en experimentell behandling medan övriga ingår i en kontrollgrupp. Grupperna studeras under en fastställd tid varefter resultaten utvärderas. Liknande försök skulle kunna ske i klinisk verksamhet men till skillnad från sjukvården sker det mycket sällan inom tandvården. Det beror sannolikt på att sådana försök är dyra och att dentalmarknaden endast utgör en bråkdel av den totala sjukvårdsmarknaden. Det är därför mindre troligt att tillverkare av nya läkemedel eller material riktade till tandvården skulle finansiera sådana försök. Man skulle dock kunna hävda att kliniska utvärderingar skulle kunna finansieras från annat håll, till exempel av försäkringsbolag eller staten. Nedan ges exempel på metoder som granskar effekten av kliniska insatser, med de mest omfattande överst [4]: Metaanalys Stort randomiserat och kontrollerat försök (multicenterstudie) Litet randomiserat och kontrollerat försök (enstaka specialistklinik/tandvårdsinrättning) Fall-kontrollstudie Icke-randomiserat försök med samtidiga kontroller Icke-randomiserat försök med historiska kontroller Tvärsnittsstudie Konsekutiva fall Fallbeskrivning Dessutom anses prospektiva studier vara bättre än retrospektiva, kontrollerade studier föredras framför okontrollerade, randomiserade framför icke-randomiserade, blinda studier där patienter (enkelblinda) eller patienter och utredare (dubbelblinda) inte vet vem som fått vilken behandling föredras framför öppna studier och slutligen föredrar forskarna stora studier framför små [4]. Eftersom nya dentala material lanseras i allt snabbare takt kan den tid det tar att genomföra den»ideala«kliniska studien göra en del av metoderna mindre lämpade för tandvården. Ett alternativ kan då vara att använda evidensstyrka i fallande ordning [5]: Evidens från minst ett noggrant randomiserat och kontrollerat försök. Evidens från väldesignade kontrollerade försök utan randomisering. Evidens från väldesignade cohort- eller fallkontrollstudier, helst från fler än ett forskningscenter eller en enskild forskningsgrupp. Evidens från jämförelser mellan tider eller platser utan intervention. Respekterade auktoriteters uppfattning baserad på klinisk erfarenhet eller rapporter från expertkommittéer. Av tradition sätts störst värde på den lägsta evidensnivån, det vill säga vi följer helst respekterade kollegers och experters erfarenheter och råd [5]. 52

2 Litteraturen beskriver ett fall där en övertygande föreläsare presenterar en serie kliniska bilder av en lyckad teknik. De flesta av åhörarna drar slutsatsen att även de skulle kunna använda tekniken, medan några frågar sig om de bör ifrågasätta validiteten i föreläsarens slutsats [6]. Exemplet visar att föreläsare bör redogöra för om deras slutsatser endast är egna antaganden eller om de bygger på en väl underbyggd vetenskaplig studie som betyder att de kunnat dra säkra slutsatser av sina resultat. Det kan även uppstå intressekonflikter om en stor del av föreläsarens forskning finansieras eller får ekonomiskt stöd från en speciell tillverkare. Trots dessa invändningar får nyttan hos ett material eller en teknik anses bero på dess användbarhet i händerna på den enskilde tandläkaren. Praktikbaserad klinisk forskning larna behandlade material i klinisk verksamhet [7]. Med tanke på att större delen av den tandvård som ges i världen utförs inom allmäntandvården står antalet forskningsrapporter inte i proportion till antalet behandlingar. Detta är kanske inte så överraskande eftersom en verksamhet etableras för att tillhandahålla fungerande, effektiv behandling till patienter samt generera en inkomst. Huvudsyftet för verksamheten är med andra ord inte att personalen ska kunna forska. Dessutom PRAKTIKBASERAD KLINISK FORSKNING En del kliniska tekniker kan ha utvecklats som ett resultat av en fallrapport eller som ett utbyte av idéer kolleger emellan. För att förvissa sig om att en viss teknik fungerar bör man göra en egen noggrann utvärdering eftersom den annars skulle kunna ifrågasättas utifrån ett strikt vetenskapligt synsätt. Det stora patientunderlaget inom allmäntandvården skulle kunna utgöra ett viktigt underlag för klinisk forskning kring nya tekniker och material. Men varför förekommer det så lite sådan forskning? En studie av tre Engelska tidskrifter inom tandvårdsområdet mellan åren visade att andelen publikationer som behandlade kliniska tekniker och material minskat från 26 till 22 procent samt att endast nio procent av artikgår det att förena klinisk verksamhet med forskning? FAKTA 1. FORSKNINGSMETODER Kortfattade definitioner av olika forskningsmetoder Metaanalys är en statistisk metod som använder resultaten från ett antal sinsemellan oberoende studier (vanligen randomiserade kontrollerade försök) för att belysa till exempel effekten av en viss insats. Genom att kombinera resultaten från många studier reducerar man slumpens inflytande på resultaten och minskar risken för felaktiga slutsatser om insatsens effekter. Systematiska kunskapsöversikter är ett sätt att ställa och väga samman resultaten från ett stort antal vetenskapliga studier som använder exakta och reproducerbara metoder för att med större säkerhet kunna ge svar på olika frågeställningar. Systematiska översikter är resultatet av genomgångar av ett stort antal vetenskapliga studier. Randomiserade kontrollerade studier är den mest tillförlitliga typen av experimentella studier. Här fördelas patienter slumpvis in till experiment- och kontrollgrupp. Grupperna kontrolleras under en bestämd tid och utvärderas sedan. I en för- och efterstudie ges två behandlingar till sam- ma patientpopulation. Patientvariabler följer patienten, tlt0715_forskning.indd Avs1:2 eftersom han/hon först får en behandling och sedan en andra. Patienten fungerar därför som sin egen kontrollgrupp. I kohortstudier delas försökspersonerna in i grupper efter beslut av försökspersonerna och tandläkaren. I vissa fall kan det vara lättare att få patienter att delta i den här typen av studie eftersom de får den behandling de vill ha; det vill säga val av behandling styrs inte av utredaren. Kriterierna för utvärdering är standardiserade och utvärderingen ska vara blind. Uppföljningen kan göras framåt i tiden, prospektivt, eller bakåt, retrospektivt. En tvärsnittsstudie ger en»ögonblicksbild«av en grupp personer som studeras vid ett enda tillfälle. Det är viktigt att de undersökta personerna är representativa för den större grupp människor som slutsatserna gäller, därför väljs personer som ska ingå i studien ut slumpmässigt. En fallkontrollstudie är en metod som»i backspegeln«studerar samband mellan en riskfaktor och ett tillstånd. Personer med det tillstånd som studeras (fallen) jämförs med kontroller som saknar detta problem

3 Gunhild V Strand et al»det finns många skäl till att den kliniska verksamheten i större utsträckning bör stå i centrum för den praktikbaserade kliniska forskningen kring material och metoder.«är tid pengar och tid som läggs ner på forskning betyder antingen förlorad inkomst eller att den tiden måste finansieras utifrån. Det finns också andra möjliga hinder för allmänpraktikern att utföra praktikbaserad forskning: till exempel behovet att genomgå kontinuerlig fortbildning, medverkan vid granskningar, tid till expertutlåtanden och att utveckla verksamheten samt ökande förväntningar och krav från patienter och kontrollorgan. Dessutom kan tandläkaren behöva utbildning i forskningsmetodik innan han eller hon är redo att börja forska. Intressekonflikter ett hinder Att engagera kliniker i forskning kan också skapa intressekonflikter mellan tandläkarens huvudsakliga ansvar för patienterna och de stränga krav som forskningen ställer [8]. Forskningsarbetet måste kanske ske på bekostnad av den tid som skulle ha lagts på patientbehandling och kan därför leda till förseningar. Övrig personal kanske inte kan hållas fullt sysselsatt medan forskningen pågår. Forskningen bör organiseras så att patienterna inte blir lidande och att hela personalen blir involverad. Det är viktigt att ta itu med de problem som kan uppstå om allmäntandvården ska kunna öka sin påverkan på forskningen. Den verkliga utmaningen är att utforma studier som vilar på en solid vetenskaplig grund och som är lämpliga för den miljö de genomförs i [8]. På så sätt skulle till exempel tillverkare kunna få input från allmäntandläkare när det gäller material och tekniker innan lanseringen av en ny produkt, information som i dag ofta inte publiceras. Det finns många skäl till att den kliniska verksamheten i större utsträckning bör stå i centrum för den praktikbaserade kliniska forskningen kring material och metoder. Det är där behandlingen sker och det är där en teknik eller ett material måste kunna tillämpas och fungera. Merparten av de kliniska utvärderingar som tidigare utförts har gjorts vid odontologiska institutioner. Sådana studier kan dock ha ett mindre värde för tandvården på grund av [9]: att patienterna inte är representativa för patienter inom allmäntandvården (studierna är ofta gjorda på tandläkarstuderande), att behandlingen kan ha utförts av specialister som ofta slipper den tidspress och de lönsamhetskrav som råder inom allmäntandvården, samt att klinikerna kanske arbetar i team som fått instruktion om hur de ska hantera och använda de material som undersöks. PRAKTIKBASERAD FORSKNING LÄMPLIGA PROJEKT Många projekt skulle kunna passa för praktikbaserad forskning [10]. Här ges några exempel. Kliniska försök med material Vid studier av material måste patientgruppen vara representativ för populationen; till exempel patienter med karies, äldre och yngre patienter. Idealiskt är om jämförelsen mellan undersökningsgrupp och kontrollgrupp är dubbelblind, att undersökarna är objektiva samt att de flesta patienter fullföljer studien. Inom tandvården bör en studie som är kortare än tre år betraktas som otillräcklig. För att kunna genomföra en vetenskaplig studie inom en klinisk verksamhet behöver tandläkaren utbildning i standardisering av rutiner, kalibrering i utvärdering och vetenskaplig metodik. Utvärdering av material och tekniker Nya material och tekniker ska först utvärderas i den praktiska situationen eftersom det till övervägande del är där de kommer att används. Detta skulle kunna jämställas med klinisk prövning eftersom det mesta av forskningen (exempelvis toxikologiska tester eller utmattningsprov) gjorts redan innan materialet får börja användas kliniskt. Utvärdering av behandlingsmönster och sjukdomsförekomst Det är fullt möjligt att utvärdera behandlingsmönster i den enskilda verksamheten; sådana analyser gjordes med stor möda redan innan datoriseringen av Robinson 1971 och Patterson 1984 [11, 12]. Men det är inte troligt att den information man får fram kan generaliseras till att gälla för hela tandvården. Denna speciella metodik kanske fungerar bättre om en grupp tandläkare samarbetar för att ta fram användbara data. Patienttillfredsställelse Studier av patienttillfredsställelse kan användas för speciella tekniker eller för en specifik praktik alternativt klinik och kan göras på individuell verksamhetsbasis eller för en hel grupp av verksamheter. Tandläkarnas attityder Utvärdering av tandläkarnas beteende och attityder kan ske genom observation, frågeformulär eller som en kombination av bägge. Eftersom merparten av behandlingarna görs inom allmäntandvården kan den här typen av forskning leda till användbar information om vad tandläkarna gör och vilken inställning de har till olika metoder och tekniker. Trots problemet med snedvridning på grund av uteblivna svar i data som samlats in via frågeformulär kan denna typ av forskning ge värdefull insikt i både tandläkares och patienters attityder. 54

4 Praktikbaserad klinisk forskning Utvärdering av dåligt utforskade populationsgrupper (som äldre och patienter från minoritetsgrupper) kan också passa för den kliniska verksamheten. Dessutom borde allmäntandläkare ges tillfälle att till exempel bedöma optimala tekniker för att rensa rotytor och metoder för att fastställa bakteriemängder. STYRKAN I PRAKTIKBASERAD FORSKNING Styrkan i den här formen av forskning ligger i att den utförs okontrollerat, av olika tandläkare med olika utbildningsbakgrund, variationer som alltid finns inom allmäntandvården. Kritiker av praktikbaserad klinisk forskning har kommenterat bristen på kalibrering av diagnoser och andra okontrollerbara vilseledande variabler [8]. Dessa synpunkter kan ibland vara riktiga och bör diskuteras när resultaten rapporteras. Faktum kvarstår dock: Variationer hör till vardagen inom tandvården. Variationerna kan dock försvåra tolkningen av resultaten: Är resultatet till exempel en effekt av den behandlande tandläkarens handlag eller beror det på det material som studerats? Allmänpraktikern som börjar forska kan se många fördelar, som att vara engagerad i något utöver den dagliga arbetsrutinen. Tandläkare som deltagit i forskningsprojekt har också ansett att det är den bästa fortbildning de fått [8]. Dessutom kan ett forskningsprojekt innebära intressanta utmaningar även för tandsköterskor, tandhygienister och receptionister. Vissa har hävdat att det kan vara svårt att få patienterna att medverka i kliniska forskningsstudier; att de till exempel inte vill ställa upp på de regelbundna undersökningar som krävs i kliniska prövningar [10]. Andra har visat att patienter som får ersättning för sin medverkan generellt sett är nöjda med att ha deltagit i ett forskningsprojekt [13]. Att tandläkaren medverkat i ett forskningsprojekt anses kunna stärka samarbetet och känslan av samhörighet inom tandvårdsteamet [9]. Ett problem har varit tandläkarnas brist på intresse för klinisk forskning [14]. Ett sätt att komma till rätta med det bristande intresset kan vara att ordna finansiering och att involvera tandläkarna i forskningsplanen för att i första hand se till att de inblandade ser att projektet kan genomföras och att alla berörda är insatta [13]. DISKUSSION Kliniker, forskare och statistiker har olika kunskapsbakgrund (faktaruta 2). Om kvantiteten och kvaliteten hos den forskning som görs i klinisk verksamhet ska kunna öka måste man samordna dessa olika färdigheter och kunskaper; universiteten borde koncentrera sig på»äkta«innovativ forskning medan kliniska utvärderingar av nya material och tekniker kan ske inom tandvården. FAKTA 2. SKILLNADER MELLAN FORSKAREN OCH KLINIKERN Forskaren Skyldighet att vara kritisk Söker sanningen Känslomässigt neutral Information för att utveckla teorier Inte begränsad av kostnader? Intresserad av hela populationer God klinisk forskning kräver korrekt hantering av lämpliga vetenskapliga verktyg. Den perfekta vetenskapliga studien finns inte. Åtminstone inte så länge patienter och kliniker finns med i bilden. Det publiceras cirka två miljoner biomedicinska artiklar om året i tidskrifter. Av dessa handlar cirka 500 om tandvård [15]. Allmäntandläkare behöver utbildning i att ta reda på vilka i den enorma mängden vetenskapliga artiklar som använt korrekt metodik och som därmed är relevanta för hans eller hennes kliniska verksamhet. Evidensbaserad tandvård innebär att man integrerar individuell klinisk erfarenhet och bästa tillgängliga underlag från systematisk forskning. Allmänpraktikern är en viktig resurs för att generera patientdata som sedan granskas och utvärderas av forskare eller specialister. Det är viktigt att komma ihåg att forskning om dentala material och tekniker alltid ska ske i syfte att gynna patienterna. En varaktig restaurering eller en lyckad parodontalbehandling är den parameter som betyder mest för patienten, därför bör datorer som används på kliniken kunna användas för att till exempel registrera livslängden på restaurationer. Patienter blir allt mer medvetna om olika behandlingsmetoder och material och kommer i ökad utsträckning att kräva information om hur en restaurering kommer att fungera och om dess biokompatibilitet. Om patienterna kan involveras redan i planeringen av en studie är det möjligt att det slutliga resultatet skulle kännas betydelsefullt även för dem. Misslyckanden ska rapporteras speciellt när det gäller nya material och tekniker. Det gäller inte enbart från den enskilde tandläkaren utan även från grupper av tandläkare. Det är också viktigt att hitta sätt att föra ut kunskapen. Ofta har det gått ett år eller mer från det att forskarna producerat sina data till att en vetenskaplig artikel publiceras. Det är en allt för lång tid om det visar sig att det nya materialet eller tekniken inte fungerar optimalt. Alla nya material bör följas av minst ett års kliniska data innan de släpps inom allmäntandvården. Tandvården kan inte utvecklas utan forskning. Därför är det viktigt att kliniker bidrar till den odontologiska forskningen och att de får utbildning i forskningsmetodik. Forskningen ska leda fram till tydliga kliniska budskap. Den måste göras mer användarvänlig och lättare att ta till Klinikern Tycker inte om att kritisera Måste fatta beslut Känslomässigt engagerad Information för att fatta beslut Ofta begränsad av kostnader Koncentrerad på individuella patienter 55

5 Gunhild V Strand et al»klinisk relevans måste alltid finnas med i bilden. Den hjälper tandläkaren att förklara behandlingen för patienten och ligger till grund för allt kliniskt arbete.«sig. Ett sätt att vägleda forskningsintresserade allmäntandläkare är att sätta upp riktlinjer för forskning. Man bör också göra utbildning i forskningsmetodik mer lättillgänglig, helst redan inom tandläkarutbildningen. Övrig personal i tandvårdsteamet bör också utbildas i att ta fram data. Om tandläkarna involveras i forskning kommer de att blir mer insatta i forskningsprocessen och kan till slut initiera egna undersökningar. Ansvaret för att definiera problem med material och tekniker ligger hos kliniker. Men det är viktigt att de kan kommunicera med de som har forskningskompetens och kunskap om hur man sätter igång och avslutar en studie. Tidigare rapporterades en stor del av de kliniska forskningsresultaten från kliniken [1]. Studier har visat att många allmäntandläkare är intresserade av att börja forska [16 18] samt att allmäntandläkare med trogna, återkommande patienter har goda möjligheter att genomföra långsiktiga kliniska försök [19]. Betydelsen av forskning inom klinisk verksamhet har betonats av Mandel som ansåg att»forskning inte bara är den passiva delägaren i tandläkarpraktiken, det är själva grunden som vi bygger och underhåller en verksamhet på«[1]. Det går att klara av de flesta av hindren för forskning inom allmäntandvården. Man kan använda sig av observationer från den mängd behandlingar som utförs i klinisk verksamhet i handfasta, klinikorienterade och relevanta forskningsprojekt baserade på vardagen inom tandvården. Klinisk forskning anses ha tre informationsnivåer [20]: Nivå I: Informationen är avskalad till vardagsspråk»den rengör bättre«,»det håller längre«. Nivå II: Informationen har en vetenskaplig bas, men metodik och fullständiga resultat är inte offentliggjorda. Nivå III: Informationen är källan en vetenskaplig rapport publicerad i en förhandsgranskad tidskrift med standardsektionerna inledning/referenser, metoder, resultat, diskussion och slutsats; det vill säga informationen består av den slags evidens som allmäntandläkaren vill ha men som han eller hon också ska ha möjlighet att ta fram största delen av. Som exempel har flera grupper bildats som publicerat artiklar om hur olika restaureringstekniker fungerar (till exempel Clinical research associates, CRA samt Reality i USA och Product research and evaluation by practitioners panel, PREP i England). Den medvetna klinikern baserar sitt kliniska arbete på forskningsdata: Klinisk forskning är grunden till klinisk verksamhet. Men tandläkarna är överlastade med data och för att förstå forskningsrapporter behövs ett evidensbaserat värderingssystem som bör utvecklas av en panel av forskare, tandläkare, tidskriftsredaktörer, branschföretag och möjligen lekmän. På så sätt skulle praktikbaserad klinisk forskning kunna presenteras för och användas av den viktigaste slutanvändaren, allmäntandläkaren, på ett meningsfullt sätt. Klinisk relevans måste alltid finnas med i bilden. Den hjälper tandläkaren att förklara behandlingen för patienten och ligger till grund för allt kliniskt arbete. Men man får inte glömma bort tandläkarens kunskap om den enskilda patienten. Evidens kan inte tillämpas lika på alla patienter och är beroende av de enskilda tandläkarnas kunskaper och förutsättningar. SAMMANFATTAT Allmäntandvården har det största och bredaste patientunderlaget för forskning. För att kunna utnyttja denna resurs behöver tandvårdspersonalen utbildning i datainsamling. Utvecklandet av forskningsprojekt ska göras av dem som har forskningserfarenhet, tillsammans med tandläkarna. Det finns dock ett behov av att den dentala professionen införlivar praktikbaserad forskning i den kliniska utvärderingen. Att utveckla och implementera studiedesign som passar allmänpraktikern skulle göra det möjligt att jämföra data från kompletterande undersökningar. Detta skulle kunna ge tandläkarna värdefull och relevant information om olika behandlingsresultat. Det finns också behov av att göra forskningsresultaten mer lättförståeliga för allmäntandläkaren. Ett värderingssystem för forskningsrapporter skulle kunna bli ett användbart redskap. ENGLISH SUMMARY Research and dental practice: is it relevant? GV Strand, RWA Vermaas, M Liebler, FJT Burke, A Devigus, RC Randall et al Tandläkartidningen 2007; 99 (15) : 52 7 A majority of research into the effectiveness of dental materials is carried out in dental hospitals or other academic institutions, rather then in dental practice, where most treatment is performed. Reasons for this include the potential cost, given that practices are geared to the efficient treatment of patients rather than research. However, there are many reasons why dental practice increasingly should become the center for clinical dental research. Dental practice is the real world, and so, if a technique or material is to be successful, it must be readily operated in the dental practice situation. The strength of 56

6 Lars Eliasson leg tandläkare, odont dr, avdelningen för cariologi, institutionen för odontologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet E-post: telia.com Godkä Anna Brechter leg tandläkare, med dr, avdelningen för ortodonti, Tandläkarhögskolan Umeå och avdelningen för oral cellbiologi, odontlogiska institutuionen, Umeå universitet E-post: odont.umu.se DISPUTATION Lars Eliasson Anna Brechter TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 99 NR Fallbeskrivningar TANDLÄKARTIDNINGEN ÅRG 99 NR Praktikbaserad klinisk forskning practice-based research lies in the uncontrolled nature of the work. A number of types of research may be considered particularly appropriate to dental practice. These include clinical trials of materials and techniques, assessment of treatment trends, and, assessment of dentists behaviour and attitudes. For the practitioner, there is the benefit of being involved in something not normally within the daily routine of practice. The clinician, researcher and statistician come from different backgrounds. The challenge is to co-ordinate these talents. Practice-based research provides the opportunity for the»real-world«assessment of materials and techniques, but the success of a material or technique may be considered to be its performance in everyday use in a particular dentist s office. REFERENSER 1. Mandel ID. Clinical research the silent partner in dental practice. Quintessence Int 1993; 24: Greenhalgh T. How to read a paper: Papers that summarise other papers (systematic reviews and meta-analyses). Br Med J 1997; 315: Jacob RF, Carr AB. Hierarchy of research design used to categorise»the strength of evidence«in answering clinical dental questions. J Prosthet Dent 2000; 83: Goodman C. Literature searching and evidence interpretation for assessing health care practices. 1996, Stockholm, The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care. 5. Neilson P. It works in my hands. Why isn t that enough. Quintessence Int 1998; 29: Grace M. The relevance of evidence. Quintessence Int 1998; 29: Morrow L, Burke FJ, McCord JF. Trends in publications on clinical techniques/materials, Int Dent J 1995; 45: Wilson NHF, Mjor IA. Practice-based research: Importance, challenges and prospects. A personal view. Primary Dent Care 1997; 4: Mjor IA, Wilson NHF. General dental practice: The missing link in dental research. J Dent Res 1997; 76: Burke FJT, McCord JF. Research in dental practice problems and solutions. Br Dent J 1993; 175: Robinson AD. The life of a filling. Br Dent J 1971; 130: Paterson N. The longevity of restorations. Br Dent J 1984; 157: Burke FJT, Crisp RJ, McCord JF. Research in dental practice. A SWOT analysis. Dent. Update 2002; 29: Mackie IC. Evidence-based research in the primary dental care setting. Br Dent J 1998; 184: Richards D, Lawrence A. Evidence-based dentistry. Br Dent J 1995; 179: Hopkins LMA, Eaton KA. Research in general dental practice what is involved? Part 1. General Considerations. Primary Dent Care 1996; 3: Mokindra NK. A preliminary report on the determination of the vertical dimension of occlusion using the principle of the mandibular position in swallowing. Br Dent J 1996; 180: Nichols WP, Dookum R. Research in general practice the germination of an idea. Br Dent J 1998; 185: Emslie RD. Controlled clinical trials in periodontal disease by general practitioners. Int Dent J 1977; 27: Emling RC.Understanding laboratory and clinical research: An overview. J Clin Dent 1995; 6: Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Söker du en vetenskaplig artikel? 48 Små salivkörtlar inte bara små Nya metoder ger ny kunskap om små körtlars saliv AUTOREFERAT Den 20 oktober 2006 som kan påverka palatinala, buckala och labiala försvarade leg tandläkare odont lic slemhinnespottkörtlars sekretioner Samtidigt Lars Eliasson, Strömsta»On minor salivary glan avdelningen för cariolog för odontologi, Sahlgren Göteborgs universitet. F var professor Dan Erics högskolan, Malmö. Han docent Anette Carlén oc Dowen Birkhed. Det finns mellan sju hundr små spottkörtlar utspridd nor utom i gingivan och hå del. Till sin up stora, till form submandibulari Karakteristiskt varje litet körtel retoriska celler slemhinneytan. Jämfört med helsaliv finns de sekretionen frå larna. Det kan producerar en viskositet som h analysera. Slemhinnespo utgör dock 7 10 tionen och dera av högmolekylära glycopr riskt IgA. Dessa proteiner ä lar i den skyddande film s hårda orala vävnader. På senare år har det int ment (Periotron) som med nik på ett enkelt sätt kan mä små mängder saliv uppsug Det övergripande syftet serie av studier var att und Signalsystem samverkar vid bennedbrytning Studier hjälper oss förstå hur benvävnaden påverkas vid inflammation AUTOREFERAT och som täcker benytan (figur 1). Under fysiologiska förhållanden är bennedbrytningen lika stor som bennybildningen. Vid vissa sjukdomstillstånd kan ombyggnadsprocessen påverkas så att nedbrytningen ökar och att nybildningen av ben inte räcker till för att ersätta allt ben som förlorats. Detta kan leda till minskad benmassa, antingen generellt i skelettet (som till Den 2 februari 2007 försvarade Anna Bernhold Brechter, avdelningen för oral cellbiologi, odontologiska institutionen, Umeå universitet, avhandlingen»kinins important regulators in inflammation induced bone resorption«. Fakultetsopponent var professor Hans-Erik Claesson, institutionen för medicinsk biokemi och biofysik, Karolinska institutet. Huvudhandledare var professor Ulf Lerner, avdelningen för oral cellbiologi, odontologiska institutionen, Umeå universitet. Hur skulle du behandla patienten? Figur 1. Schematisk bild över cellerna i benvävnaden. Två fallpresentationer på årets riksstämma exempel vid benskörhet) eller lokalt i benvävnaden (till exempel hos patienter där man kan se inflammation FALLBESKRIVNING i anslutning till På skelettet). årets riksstämma Vid inflammation håller Svenska ses flera oralmedicinska olika cellulära svar: ökad sällskapet angiogenes, (SOMS) blodkärlen två fallsymposier. dilateras och Vid kärlens permeabilitet ökar. Den ökade permeabiliteten ett leder av dessa bland presenterar annat till att SOMS proteiner certifieringskandidater 2007, och sjukhustandläkarna koagulationskaskaden från kallikrein-kinin-systemet läcker Ann ut Ljungman i inflammationsprocessen. och Lars Grundström, Dessa proteiner två är fall viktiga från i sina vårt muntliga inflammationssvar. tentamen. Olika typer Lösningen av leukocyter publiceras tränger i nästa ut ur kärlen nummer och av in i omgivande vävnad. Tandläkartidningen. De leukocyter som invaderar inflammationsprocessen frisätter olika signalmolekyler (cytokiner) Fall 2. Symtomfri förändring på läppen hos 69-årig FALL 1 som ANN kan LJUNGMAN påverka andra celler i området. I man. våra käkar påverkas till exempel fibroblaster i Denna 14-åriga pojke remitterades från distriktstandläkare gingivan och för parodontalligamentet en slemhinneförändring samt i gommen. även FALL 2 LARS GRUNDSTRÖM celler i Förändringen benvävnaden. har inte givit upphov till I samband med utredning inför implantatbehandling noteras en symtomfri förändring på några Flera subjektiva av cytokinerna symtom. har visat Tandläkaren sig kunna hade ge upphov upptäckt till förändringen bennedbrytning cirka genom månad aktivering innan remisstillfället. osteoklaster. Då avbröts Det en pågående är benbildande ortodon- varit medveten om förändringen sedan något år av läppen hos denne 69-årige man. Patienten har flerkärniga osteoblasterna tisk behandling som med är klammerplåt. nyckelceller även i denna tillbaka. Han brukar skrapa på förändringen som process Patienten eftersom upplever det sig krävs fullt cell-till-cellkontakt frisk. Han uppger då minskar något i tjocklek men den har aldrig mellan dock allergiska osteoblaster besvär och mot pre-osteoklaster pälsdjur och använder inhalationsspray ska kunna vid behov utmogna mot och astma. aktiveras Patienten känner sig i allt väsentligt frisk och för att försvunnit helt. osteoklasterna till att Vid bryta den kliniska ned benvävnaden. undersökningen noteras en uppger inga mediciner eller tidigare allvarliga rödaktig Två sådana slemhinneförändring stimulerande cytokiner nära medellinjen är Interleukin-1 i hårda (IL-1) gommen och (figur tumörnekrotiserande 1). Förändringen faktorn- är bredluftsmänniska med jakt som huvudintresse. sjukdomar. Han beskriver sig som en aktiv fribasigt (TNF-α). förankrad De har i också gomslemhinnan. visat sig öka Den prostaglandinproduktionen fast men ej hård. i ben, en viktig effekt eftersom ning konstatera ett relativt välavgränsat plack palperas På underläppen kan man vid primärundersök- prostaglandiner i sig själva kan ge upphov till som vid palpation känns något indurerat (figur bennedbrytning. Det finns också cytokiner som 2). Centralt ger förändringen intryck av att vara deskvamerande. Gå in på Tandläkartidningens hemsida: Fall årig pojke remitteras från distriktstandläkare för en slemhinneförändring i gommen. FRÅGESTÄLLNINGAR Här är några frågor att fundera på kring de båda fallen: Kan komplettering av de anamnestiska uppgifterna ge ytterligare vägledning i diagnostiken? Vilka övriga undersökningsmetoder kan vara lämpliga att genomföra? Vilken är den troligaste diagnosen? Vilka differentialdiagnostiska överväganden bör göras? Vilka behandlingsstrategier är tänkbara? 57