2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Vårdgivare Saltsjöbadens sjukhus, Vardaga Graniten AB

Transkript

1 2017 års patientsäkerhetsberättelse och plan för 2018 för Vårdgivare Saltsjöbadens sjukhus, Vardaga Graniten AB Datum och ansvarig för innehållet Linda Wetterberg Reviderad

2 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Struktur för uppföljning/utvärdering Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll Samverkan för att förebygga vårdskador Riskanalys Informationssäkerhet Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hantering av klagomål och synpunkter Sammanställning och analys Samverkan med patienter och närstående Resultat Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 Patientsäkerhetsberättelsen ska beskriva verksamhetens patientsäkerhetsarbete under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och vilka resultat som uppnåtts. 2

3 Sammanfattning Vardaga bedriver vård och omsorg i särskilt boende samt daglig verksamhet. De personer som bor och vistas på verksamheterna har biståndsbeslut enligt Socialtjänstlagen (SoL) och den övervägande delen av insatser är enligt SoL Där Vardaga har ansvar att bedriva hälso- och sjukvård ska årligen en patientsäkerhetsberättelse upprättas. Under 2017 har patientsäkerheten på Saltsjöbadens sjukhus fortsatt att ha hög prioritet. Det har under året förelegat ett gott samarbete med ansvarig Läkarorganisation Familjeläkarna i Saltsjöbaden AB och läkarnärvaron har under de allra flesta veckor bestått i att den ordinarie patientansvariga läkaren har varit på Saltsjöbadens sjukhus 2 ggr/vecka. Åtgärder för att stärka patientsäkerheten har under det gångna året genomförts utifrån synpunkter och förbättringsområden som framkommit vid granskningar och kvalitetstillsyner. Patientsäkerheten har under 2017 följts upp genom Vardagas interna egenkontroll som genomförts vid två tillfällen, i maj respektive november månad. Kompetenshöjning av medarbetare med delegering har genomförts under 2017 gällande handhavande av medicinskteknisk utrustning och funktionskontroll samt internutbildning anordnat av rehabiliteringspersonal inom förflyttning och gång/förflyttningshjälpmedel. Sjuksköterskor har genomgått utbildning i förskrivning och hantering av luftmadrasser samt i användningen av Kvalitetsregistret Senior Alert. All personal har tillgång till Qmaxit som är vårt avvikelserapporteringssystem för rapportering av fel och brister som uppmärksammas i verksamheten. Vi har under året arbetat med att förtydliga ansvar och roller i avvikelsehanteringsprocessen samt öka kunskapen hos medarbetare om hur och när man upprättar en avvikelse och detta har resulterat i en ökning av rapporterade avvikelser vilket bidrar till en ökad kvalitet i patientsäkerhetsarbetet på Saltsjöbadens sjukhus. De boendes och deras närståendes synpunkter har registrerats i Qmaxit och hanterats skyndsamt. För att öka samarbetet i vårdteamet har en struktur för teammöten implementerats i verksamheten och from augusti hålls teammöte varje vecka på varje enhet. Lokal rutin för Informationsöverföring har upprättats och implementerats för att säkra kommunikationen inom vårdteamet. Vårt journalsystem är Safe-Doc och i april har en ny version implementerats som innebär att dokumentationen för Hälso- och sjukvård bygger på den internationella standarden ICF (International Classification of Functioning and Health). Journalen hanteras så att inte någon obehörig får tillgång till denna. Det är endast de medarbetare vid enheten som är involverad i vården som har rätt att ta del av en patientjournal. Varje användare har en personlig inloggning med lösenord. De dokument som förvaras i pappersmapp/pärm hanteras och förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dessa. Informationssäkerheten har beaktats då Lokal rutin för Loggkontroll har efterföljts med systematiska stickprovskontroller utförda månatligen av verksamhetschef. 3

4 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Qualimax är företagets ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Företagets ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Företaget ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. En trygg och säker hälso- och sjukvård erhålls genom ett systematiskt kvalitetsarbete i hälso- och sjukvården. Vardaga har satt upp mål och strategier som ett led i arbetet: Arbeta med att alla har kunskap om rapporteringsskyldigheten kring händelser, vårdskada Arbeta för att alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation Säkerställ att alla boende har en risk- och preventionsbedömning när de flyttar in, över tid och minst var 6e månad. Alla boende där man finner en risk ska ha en hälsoplan upprättad med mål och åtgärder och den ska kontinuerligt följas upp och revideras Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister som Senior Alert och BPSD (vid demens) Säkerställ att alla boende får en bra sista tid i livet och att alla som avlider på boendet, registreras i Palliativa registret. Säkerställa och effektivisera samverkan i vårdprocessen för den boende genom tydlig mötesstruktur och bra teamarbete mellan alla yrkeskategorier. Vardagas teammöten. Säkerställ att de boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt individuellt utprovat och ordinerat skydd av en sjuksköterska med förskrivning Arbeta aktivt och konsekvent med personlig kompetensutveckling av alla medarbetare och frigöra den samlade kompetensen hos befintlig person Arbeta för en säker läkemedels- och delegeringsprocess Följa basal hygien i vård och omsorg Verksamheten på Saltsjöbadens sjukhus arbetar utifrån Vardagas övergripande mål för patientsäkerhetsarbetet. Informationsöverföring inom teamet säkerställs genom upprättad och implementerad lokal rutin för informationsöverföring samt genom att Teammöten hålls på varje enhet varje vecka. Tidplan följs gällande begärda åtgärder utifrån genomförda tillsyner (Uppdragsgivare, Apoteket, MAS, besiktning och kontroll av medicinsktekniska produkter). Beslut om och uppföljning av uppsatta mål för Hälso- och sjukvårdsinsatser sker varje månad vid Sjuksköterskemöte och Kvalitetsråd. Vardagas Kvalitetsavdelning initierar två gånger per år en egenkontroll där ett hundratal frågor besvaras av arbetsledning tillsammans med medarbetarna. I denna egenkontroll innefattas också 4

5 Hälso- och sjukvård. Frågor som besvaras med delvis uppfyllt eller ej uppfyllt överförs automatiskt till Förbättringsloggen som ett förbättringsmål som sedan verksamheten har att arbeta med och åtgärda så att målet uppfylls. Årligen görs en kompetensinventering och individuella kompetensutvecklingsplaner upprättas för att säkerställa att medarbetarna har relevant kompetens för att kunna utföra hälso- och sjukvårdsinsatser på ett säkert sätt. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Ansvarsfördelning för att säkerställa patientsäkerhetsarbetet VD har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp varje regions kvalitetsarbete månadsvis. Regionchefen har ansvaret i regionen att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp kvaliteten i varje enskild verksamhet och säkra verksamhetschefens kompetens. Verksamhetschefen (4 kap. 2 hälso-och sjukvårdslagen (2017:30) samt hälso- och sjukvårdsförordningen (2017:80) ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och effektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller ställda krav utifrån god och säker vård. Verksamhetschefen ansvarar för att legitimerad personal har rätt kompetens. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive patient. De ansvarar också för att insatser av hälso- och sjukvård utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Vårdgivaren (juridiskt bolag) är ansvarig för rapportering och utredning av vårdskada. På kvalitetsavdelningen har vårdgivaren utsedda personer som har uppdraget att upprätta och utvärderar riktlinjer för hälso- och sjukvården, inneha anmälningsansvar och ansvarar utifrån patientsäkerhetsförordningen (2010:1369) 7 kap. 3, patientsäkerhetslagen (2010:659) 3kap 3, 5, 6,7, i förekommande fall. Vårdgivaren har uppdaterat styrdokument utifrån nya författningar kring utredning och anmälan av vårdskada. HSLF-FS 2017:40 och 41 Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Alla medarbetare har kunskap om hur Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När en avvikelse bedöms allvarlig rapporteras detta till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om information till överordnad chef och uppdragsgivaren. Vid risk för vårdskada utreder vårdgivare och lämnar vidare till anmälningsansvarig. Kvalitetsrådet är verksamhetschefens forum där man systematiskt arbetar med ett ständigt förbättringsarbete och identifierar och bearbetar kvalitetsbrister inom verksamheten. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Kvalitetsrådet beslutar om kvalitetshöjande åtgärder. 5

6 För att undvika vårdskador, arbetar verksamheten aktivt med riskanalyser och handlingsplaner. Varje månad följs kvalitet och patientsäkerhet i varje led i företaget och underlag för detta är tillgängliga kvalitetsdata. Verksamhetens arbete för struktur för uppföljning och utvärdering Inflyttningsprocessen: Ankomstsamtal genomförs när den boende flyttar in. Vid samtalet medverkar omvårdnadsansvarig sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut och omsorgspersonal. Om den boende gett sitt samtycke välkomnas också närstående att delta. Riskbedömningar görs därefter enligt gällande rutin och Hälsoplan upprättas vid behov av omvårdnadsansvarig sjuksköterska och/eller sjukgymnast och arbetsterapeut. En genomförandeplan upprättas och uppdateras minst var 6:e månad eller oftare om så behövs. Teammöten genomförs varje vecka på alla enheter. Sjuksköterskan leder dessa möten där också sjukgymnast, arbetsterapeut och omsorgspersonal är representerade. Samtliga avvikelser som rapporterats sedan föregående teammöte tas upp för diskussion med mål att utreda varför händelsen inträffat och hur det framöver ska gå att arbeta så att händelsen inte inträffar igen. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för att följa upp rapporterade läkemedelsavvikelser och sjukgymnast alt arbetsterapeut ansvarar för att följa upp rapporterade fallavvikelser. För övriga avvikelser inom omsorgen är det enhetens gruppchef som ansvarar för uppföljning. Efter att uppföljning och adekvat åtgärd är utförd avslutas avvikelsen av verksamhetschef. Kvalitetsrådet träffas 10 gånger per år. Vid dessa möten följs statistik upp gällande föregående månads avvikelser, dels på verksamhetsnivå samt på enhetsnivå. Avvikelser alt. synpunkter eller klagomål av mer allvarlig art tas upp för information och diskussion. Utöver uppföljning av händelser är Kvalitetsrådet ett viktigt forum för utvecklingsarbetet inom kvalitet i verksamheten. Här upprättas och tas beslut om arbetssätt samt om Lokala rutiner för verksamheten. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Vårdgivarens oberoende kvalitetsavdelning har under året reviderat och implementerat nya riktlinjer, rutiner, blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Dessutom har systematisk uppföljning av avvikelser genomförts och återkopplats till ansvariga för uppföljning av vidtagna åtgärder. Under året har patientsäkerhetsarbetet bedrivits genom ett aktivt arbete med att rapportera händelser och systematiskt följa upp dessa i ledningssystemet. Verksamheterna registrerar i kvalitetsregister där samtycke finns och i Palliativa registret. Samtliga verksamheter ska delta i PPM-studier. Riskbedömningar för trycksår, fall, nutrition, munhälsa och inkontinens görs i Senior Alert. 6

7 Alla som flyttar in på Saltsjöbadens sjukhus erbjuds av omvårdnadsansvarig sjuksköterska preventionsbedömningar gällande fall, nutrition, trycksår och munhälsa. Vid identifierad risk upprättas en Hälsoplan som kontinuerligt utvärderas, dock minst var tredje månad. Rutinen för riskbedömningar har följts upp och efterlevnaden till Vardagas rutin har uppfyllts. Läkemedelsgenomgång har genomförts för alla patienter i samband med inflyttning alt en gång under året. Inträffade avvikelser följs upp på teammöten på respektive enhet och samtliga avvikelser stängs av verksamhetschef vilket säkerställer att verksamhetschef fortlöpande har god kännedom om vidtagna åtgärder. Saltsjöbadens sjukhus har deltagit i punktprevalensmätning (PPM) gällande trycksår i november månad. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att vårdgivaren ska kunna säkerställa verksamhetens kvalitet. I verksamheten har vi under året implementerat en tydlig struktur för kontroll och uppföljning. Målsättningen har varit att en röd tråd ska kunna följas genom mötesanteckningar/protokoll, checklistor m m. Lokal rutin för teammöten varje vecka på varje enhet har upprättats och implementerats. Samtliga Lokala rutiner för Hälso- och sjukvård har uppdaterats alt vid behov upprättats. Egenkontrollfrågor som utgår från Vardagas Kvalitetsavdelning två gånger per år besvaras i samverkan av alla professioner för att uppnå en större delaktighet och därtill för att få mer tillförlitligt svar. Resultatet av Egenkontrollen i november hade ett indexvärde på 1,78 (där max är 2,0) vilket sammanfaller med index för den senaste Kvalitetsuppföljningen som gjorts av MAS. Samtliga områden för vilka mål ej är uppfyllt har förts över till Förbättringsloggen där arbete fortsätter för att uppnå målen. Resultaten från tillsyner och granskningar har kommunicerats till samtliga medarbetare på arbetsplatsträffar och i Kvalitetsrådet. Utifrån resultaten diskuteras förbättringsområden som sedan läggs in i och dokumenteras i Förbättringsloggen i Q-maxit. Uppföljning av dessa mål sker på Kvalitetsrådets möten. Verksamhetschef gör loggkontroller varje månad för att säkerställa att endast behörig personal tagit del av journalhandlingar. Dessa kontroller protokollförs. 7

8 Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Läkarsamverkan och samverkansöverenskommelse En överenskommelse om samverkan finns upprättad mellan Vardaga och läkarorganisationen Familjeläkarna i Saltsjöbaden AB för läkarinsatserna i verksamheten. Läkare är på plats i verksamheten två dagar i veckan och läkarorganisationen säkerställer tillgång till läkare 24 tim/dygn. Verksamheten har också ett gott samarbete med Nackageriatriken till vilka vi också har möjlighet att vända oss på jourtid om det gäller en patient tillhörande Nacka kommun. För patienter som vårdas på en korttidsplats ansvarar patientens husläkare om patienten skrivs in från hemmet. Samverkan med uppdragsgivare Stockholms stad och Nacka kommun har som uppdragsgivare genomfört avtalsuppföljning i verksamheten i juni respektive september månad och i samband med denna också utfört tillsyn av Hälso- och sjukvårdsinsatser. Apoteket AB har i december utfört den årliga kvalitetsgranskningen av läkemedelshanteringen i verksamheten. Vårdhygien: verksamheten har avtal med Vårdhygien och verksamhetschef har vid ett par tillfällen haft avstämning med Hygiensjuksköterska gällande åtgärder utifrån en boende med Salmonellasmitta. Samverkan mellan yrkesgrupper runt patienten Vid Ankomstsamtal som hålls inom två veckor efter inflyttning samverkar omvårdnadsansvarig sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut och omsorgspersonal kring patienten. Legitimerade medarbetare har tillsammans med omsorgspersonal kontinuerliga uppföljningar i form av teammöten där patientens pågående hälso- och sjukvårdsinsatser, givna ordinationer och instruktioner tas upp. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 För alla patienter på Saltsjöbadens sjukhus görs riskbedömningar avseende fall, nutrition och trycksår. Även riskbedömningar för boende och för personalens arbetsmiljö görs i samband med inflyttning och enligt gällande riktlinjer inom 14 dagar. ADL-bedömning görs inom 3 dagar. Hälsoplaner upprättas om risker identifieras. Två gånger per år kontrolleras att riskbedömningarna är genomförda på alla patienter enligt Vardagas rutin. 8

9 Avvikelser och rapportering av händelser följs därtill upp regelbundet på Kvalitetsrådet. Alla avvikelser stängs av verksamhetschef efter gjord bedömning att relevanta och tillräckliga åtgärder vidtagits. För identifierade brister upprättas därefter en handlingsplan för åtgärder som läggs in i Förbättringsloggen/Q-maxit och som följs upp vid Kvalitetsrådet. Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1 Vårdgivaren har en IT- policy och en informationssäkerhetspolicy som beskriver de regler och rutiner kring information som gäller för alla medarbetare i Ambea/Vardaga. Ambea/Vardaga a r ett företag med erfarenhet av att hantera personuppgifter i olika typer av system. Personuppgiftsansvarig ansvarar för att Personuppgiftslagens (PuL) besta mmelser efterlevs. Samtycke inha mtas vid registerha llning och driftsleverantören, Enfo, sa kersta ller att informationen a r sa krad och ej kan missbrukas. Allting a r anpassat i enlighet med GDPR. Logganalyser genomförs av IT- avdelningen minst en ga ng per a r utifra n syfte att gallra. Intern revision leds av dataskyddsombudet och vid misstanke om intra ng genomförs logganalyser/spa rning. Ambea/Vardaga arbetar aktivt för att minimera risk för informationssa kerheten. Vardaga har styrande dokument för informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Genom att följa styrdokument för egenkontroll och loggkontroll av hälso- och sjukvårdsdokumentation säkrar verksamheten informationen. För att stärka Informationssäkerheten på Saltsjöbadens sjukhus har månatlig stickprovskontroll av journalföring och informationshantering utförts av verksamhetschef. Utförda stickprovskontroller under året har visat att ingen obehörig åtkomst till vårddokumentation har förekommit Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 2011:9 5 kap. 4 Rapportering av händelser/ Avvikelser Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för rapporteringsskyldighet. Samtliga medarbetare har kunskap om Vardagas rutiner för rapportering av avvikelser och är medvetna om sin skyldighet att rapportera händelser omgående. När avvikelsen bedöms som allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschef som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med ansvarig MAS/Kvalitetsutvecklare. All personal har tillgång till rapportering av avvikelser och händelser i Q-maxit. Beroende på typ av inrapporterad avvikelse handläggs och följs denna upp av legitimerad personal och/eller ansvarig chef. Klassificeringen av allvarlighetsgraden av avvikelser i Q-maxit följer Socialstyrelsens klassificering. Alla mycket allvarliga avvikelser (grad 3 och 4) går direkt till verksamhets- region- -affärsområdeschef och MAS via mail för att påskynda handläggningen. Utredning avseende allvarliga händelser/risk för vårdskada görs av verksamhetschef med stöd av MAS/kvalitetsutvecklare och verksamhetschefen ansvarar för att rapportera/informera överordnad chef och uppdragsgivare. 9

10 Varje månad tas statistik ut för rapporterade avvikelser i Q-maxit och redogörs för på Kvalitetsrådet. Om analysen visar behov av handlingsplan upprättas det ett förbättringsområde som läggs in i Förbättringsloggen/Q-maxit och följs upp både i verksamheten samt vid månatliga uppföljningar med regionchef. Under året har inga risker eller händelser som medfört eller hade kunnat medföra vårdskada rapporterats i verksamheten. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Vårdgivaren har i sitt ledningssystem processer och riktlinjer för synpunkter och klagomål. Samtliga medarbetare har kunskap om Vardagas rutiner för hantering av synpunkter och klagomål och sin egen skyldighet att rapportera och bidra till att åtgärda de klagomål som inkommer. Alla inkomna synpunkter och klagomål rapporteras i Q-maxit. Vid inflyttning informeras boende och närstående om verksamhetens rutin för hantering av synpunkter och klagomål och de får också information om Vardagas Kundombudsman till vilken man kan vända sig om man vill ha stöd i att få gehör för sina synpunkter på verksamheten. Skriftlig information lämnas i en välkomstmapp och är därtill anslagen i entrén samt i verksamhetens Närståendepärm. I entréerna finns en brevlåda för möjlighet till inlämnande av synpunkter. I månadsbrevet (som skickas ut till de anhöriga och boende som önskar) finns information om hantering av synpunkter och klagomål med som en stående punkt. Synpunkter, klagomål och förbättringsförslag är ett led i det fortlöpande kvalitets- och utvecklingsarbetet. Verksamhetschef och legitimerad personal informeras omgående om inkomna synpunkter/klagomål. Återkoppling om vidtagen åtgärd sker alltid skyndsamt, utan fördröjning till patient, närstående eller annan ev. berörd part. Om klagomålet bedöms som allvarligt rapporteras detta direkt till överordnad chef, MAS/Kvalitetsutvecklare och uppdragsgivare. Under året har två anmälan med klagomål mot Hälso- och sjukvården inkommit till IVO som föranlett MAS och verksamhetschef att göra en utredning samt informera vidare till överordnad chef och uppdragsgivare. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Följande tillsyner/granskningar har genomförts under 2017: MAS granskning av verksamhetens dokumentation i Kvalitetsregister Palliativa registret samt Senior Alert. MAS granskning av verksamhetens arbete med uppföljning av inträffade läkemedelsavvikelser Apotekets Kvalitetsgranskning av läkemedelshantering (dec) Besiktning av lyftar (oktober) Uppföljning av ramavtal (Stockholms stad i juni och Nacka kommun i september) 10

11 Verksamheten har fortsatt att arbeta aktivt för att alla inkomna synpunkter och klagomål ska registreras i Q-maxit och följas upp och det har under året varit ett relativt konstant flöde av dessa med undantag för en mindre nedgång under sommarmånaderna. Anledningen till det minskade antalet inkomna avvikelser under sommaren kan antas vara en kombination av att färre synpunkter och klagomål faktiskt har inkommit samt att en större andel ej ordinarie personal varit i tjänst och att detta kan ha påverkat benägenheten att dokumentera inkomna synpunkter och klagomål. Under 2017 har IVO tagit emot en anmälan med klagomål mot Hälso- och sjukvården i mars månad och en anmälan med klagomål mot Hälso- och sjukvården i november månad. Ansvarig MAS har tillsammans med verksamhetschef vid både dessa tillfällen fullgjort sitt utredningsansvar samt inkommit med de handlingar och uppgifter som IVO efterfrågat inom angiven svarsperiod. Information om beslut från IVO gällande dessa klagomål har inte inkommit till verksamheten under Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patient och närstående Verksamheten arbetar med boende- och närståenderåd. Närståenderådet leds av verksamhetschefen och rådet träffas minst två gånger per år. Dessutom sker kontinuerligt närståendeträffar. Vardaga har en kundombudsman. Kundombudsmannen tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. På Saltsjöbadens sjukhus finns forum för samverkan med patient och närstående genom ett Boenderåd och Närståendeträffar. Boenderådet leds av verksamhetschef och de boende som önskar erbjuds att delta. Under året har Boenderåd hållits vid 2 tillfällen och flera bra synpunkter och förbättringsförslag har emottagits. Närståendeträffarna leds av verksamhetschef och hålls två gånger per år. Vid Närståendeträffarna ställer verksamhetschef alltid frågan om på vilket sätt närstående önskar ytterligare stöd från verksamheten. Både vid Boenderåd och Närståendeträffar har en för verksamheten givande och värdefull dialog hållits kring patientsäkerhetsfrågor och hur patientsäkerheten kan säkras. Månadsbrev med aktuell information från verksamheten skrivs av verksamhetschef och förmedlas till de boende och närstående som önskar. Vardagas Kundombudsman tar emot synpunkter och klagomål från patienter och närstående och är oberoende. Vid ett tillfälle under året har en anhörig vänt sig till Kundombudsmannen gällande synpunkter om hälso- och sjukvården på Saltsjöbadens sjukhus. Verksamhetschefen har utifrån de inkomna synpunkterna inlett en dialog med anhörig efter vilken den anhöriga känt sig nöjd med vidtagna åtgärder från verksamhetens sida. 11

12 Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Totalt antal avvikelser för 2017 tagna från Q-maxit. Antal avvikelser Allvarlighetsgrad 1 (=mindre obehag el obetydlig skada): 385 (89 %) Antal avvikelser Allvarlighetsgrad 2 (övergående skada/men utifrån aktuell händelse): 48 (11 %) Antal avvikelser Allvarlighetsgrad 3 (kvarvarande ej övergående skada): 0 st. Antal avvikelser Allvarlighetsgrad 4 (dödsfall): 0 st. Antalet avvikelser gällande Hälso- och sjukvård har stigit jämfört med föregående år och då särskilt antalet läkemedelsavvikelser (125 st. jmf med 50 st. 2016). Då man på Kvalitetsrådet i början av 2017 noterade att antalet läkemedelsavvikelser var mycket lågt på de flesta enheter och när statistiken jämfördes med medarbetarnas uppfattning om vad som var verkligheten så sattes ett mål för 2017 att särskilt fokus skulle ligga på att samtliga identifierade avvikelser som inträffar i läkemedelshanteringen skulle registreras i Q-maxit. Resultatet har därmed blivit att antalet läkemedelsavvikelser ökat. Då rutiner och arbetssätt för uppföljning av avvikelser samtidigt under året har förtydligats och implementerats i verksamheten är vår bedömning att patientsäkerheten därmed också har kunnat stärkas genom denna insats. 12

13 Resultat 2017 Statistik från Palliativa registret visar att 20 st av de boende som vårdats i livets slut och som har avlidit på Saltsjöbadens sjukhus har registrerats. 100 % av dessa har under det palliativa skedet lindrats från ångest och rosslig andning. 85% har erhållit munhälsobedömning och 56,3% har erhållit en validerad smärtskattning. Målvärde för i stort sett alla Kvalitetsindikatorer i Palliativa registret är 100 % och det är också verksamhetens målsättning att arbeta för att i högre utsträckning uppnå detta under Under 2018 kommer rutiner implementeras för att säkra att validerad smärtskattning utförs samt att Efterlevandesamtal alltid erbjuds vilket ökar förutsättningarna framöver för högre målvärden och därmed en ännu högre kvalitet av vården i livets slut. Resultatet av Socialstyrelsens Brukarundersökning 2017 visade att verksamheten uppvisade bättre resultat i boendes uppfattning om möjlighet att träffa läkare vid behov: 57 % (jmf med 48 % 2016) samt möjlighet att träffa sjuksköterska vid behov: 83 % (jmf med 68 % 2016). Nattfasta: verksamheten har som mål att de boendes nattfasta inte ska överstiga 10 tim. Under december gjordes en mätning av samtliga boendes nattfasta under tre dygn. Mätningen visade att flera av de boendes nattfasta översteg 10 tim och fokus kommer under 2018 ligga på att nattfastan bryts efter senast 10 tim. För att nå detta mål krävs bla information- och utbildningsinsatser av medarbetare och för de boende. Område: Mål: Ge en säker och högkvalitativ hälsooch sjukvård som uppfyller de krav och mål enligt HSL Strukturmått: Dessa förutsättningar behövs för att vi ska nå vår målsättning Processmått: Processer och aktiviteter vi utfört för att nå vår målsättning Resultatmått: Andel (%) av rappoerterade avvikelser som medfört vårdskada som tex fraktur, smitta, sår. Måluppfyllelse: Resultat kopplat till målet Fall Att alla patienter ska ha en dokumenterad fallriskbedömning. På nyinflyttade boende ska bedömningen vara gjord inom tre dygn. Rutiner och riktlinjer för fallprevention På alla boende görs riskbedömning gällande fallrisk och funktionsbedömning samt ett ADL-status. 0,2% medfört fraktur Ett kontinuerligt arbete pågår för att nå målet. Avvikelsehantering Alla medarbetare har kunskap om hur en fallavvikelse upprättas. Samtliga fallavvikelser följs upp av sjukgymnast. Utbildning i förflyttningsteknik hålls 13

14 Kompetens hos hälsooch sjukvårdspersonal varje år för alla medarbetare. Ett konstruktivt kvalitetsarbete för att förebygga fall och fallskador Utbildning i handhavande av MTP och funktionskontroll genomförd. Basal hygien i vård och omsorg Att följa basal hygien i vård och omsorg enligt författningen, gällande meddelandeblad och styrdokument Rutiner och riktlinjer för basal hygien i vård och omsorg Kompetens hos all personal Handledning/utbild ning All personal har genomfört Vårdhygiens web-utbildning i Basala hygienrutiner. 100% av medarbetarna har genomfört Vårdhygiens webutbildning. 0 % vårdskada smitta. Utbildningsmålet uppnått Målet med månatliga observationer/själv skattning ej uppnått. Självskattning av följsamheten Självskattningar i verksamheten har inte skett på ett kontinuerligt sätt. Rapporteringsskyldighet Att alla medarbetare känner till och kan rapportera händelser enligt rutiner och riktlinjer Rutiner och riktlinjer för hantering av händelser. Checklista används vid introduktion av ny personal där rapporteringsskyldighete n tas upp. Tas upp årligen vid APT. 0% Läkemedelshantering och delegeringsprocessen Att alla medarbetare: kan överlämna läkemedel på ett säkert sätt En säker läkemedelshanter ing Korrekt delegeringsförfarande av leg personal Ett konstruktivt kvalitetsarbete kring läkemedelshanteringen Lokal rutin för delegering har reviderats. 0% Trycksår Inga nya trycksår uppkomna i verksamheten Rutiner och riktlinjer för riskoch preventionsbedömn ing Riskbedömning görs och åtgärder med avlastning och positionering vidtas vid bedömd risk. PPM 0% Nolltolerans mot trycksår uppkomna i verksamheten. 14

15 Utbildning i sårvård Samverkan vid teammöte Verksamheten har egna avlastande madrasser och hyr in omgående vid behov. Regelbunden uppföljning vid teammöten varje vecka Dokumentation En tillräcklig, väsentlig och korrekt dokumentation Rutiner och riktlinjer för hur man dokumenterar Handledning/utbildning Egenkontroll två ggr/år Handledning i dokumentation Hälso och sjukvård har genomförts för omvårdnadsansvariga sjuksköterskor. Behov finns av fortsatt handledning och uppföljning. Loggkontroller Vård i livets slut En ökad kompetens gällande vård i livets slut för att säkra den boendes sista tid. Dokumentera i en omvårdnadsplan/ NVP/LCP Rutiner och riktlinjer för vård i livets slut Utbildning för leg. Personal och palliativa ombud Använd palliativa registret Rutiner och riktlinjer för vård i livets slut kommer uppdateras och implementeras alt repeteras under Utvecklingsarbete för 2018 MNA (kost/ nutrition/vikt) Alla patienter ska ha en dokumenterad MNA bedömning Nyinflyttade patienter skall bedömas inom tre dygn Rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Kompetens hos hälsooch sjukvårds- och övrig personal. Handledning/utbildning i klinisk nutrition Riskbedömning vid inflyttning och kostregistrering enligt rutin. Kosten anpassas efter munhälsa och förmåga. Sjuksköterskan handleder omsorgspersonal. Mål att nattfastan bryts efter max 10 tim har inte uppnåtts för alla boende. Detta är ett pågående arbete och utvecklingsområde för Munhälsa Alla boende ska erbjudas en god munvård Följa rutiner och riktlinjer för risk- och preventionsbedömning Dokumentera i Senior Alert ROAG Handledning av tandhygienist gällande munvård sker till omvårdnadspersonal vid patientbesök. Rutiner för riskoch preventionsbedöm ning har följts. Handledning och utbildning i munvård Inkontinens Alla boende som är i behov av inkontinensskydd har ett korrekt utprovat och ordinerat skydd av sjuksköterska med förskrivningsrätt Följa styrdokument och riktlinje Ett aktivt Kontinensråd har inte funnits i verksamheten under året. 100% individuellt utprovade hjälpmedel vid inkontinens. Målet ej uppnått för samtliga boende, fortsatt utvecklingsområde för

16 Samtycke till att registreras i kvalitetsregister Alla boende som samtycker, ska registreras i kvalitetsregister Följa styrdokument och riktlinje Styrdokument och riktlinjer efterföljs. Klicka här för att ange text. Mål uppnått Samarbete och intern kommunikation Ett ökat samarbete och en säkerställd intern informationsöverföring Rutiner och riktlinjer för arbetssätt och informationsöverföring Teammöten för att skapa forum för information delning och samarbete Följande rutiner har upprättats och implementerats för att säkerställa kommunikationen i verksamheten: Lokal rutin för Teammöte, Lokal rutin för Informationsöverföring samt Lokal rutin för Ankomstsamtal. Fortsatt arbete under 2018 Patientsäkerhetsplan 2018 för verksamheten Företagets systematiska kvalitetsarbete består under året av flera aktiviteter där varje verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård följer dem. Vardagas verksamheter ska under 2018 aktivt arbeta med patientsäkerhet, med utgångspunkt i: Vårgivarens områden för ökad patientsäkerhet Risk och preventionsbedömningar alla boende ska ha en risk och preventionsbedömning gjord i samband med inflytt och över tid (minst var 6e månad) Konstruktivt kvalitetsarbete utifrån riskbedömning per boende Fallförebyggande arbete Basala hygienrutiner All personal ska följa basal hygien i vård och omsorg Dokumentation Alla boende ska ha en korrekt omvårdnadsdokumentation (utifrån ICF där det finns i systemet) Verksamhetens mål för 2018 och metod för att uppnå målen Vilka rutiner som ska följas är väl implementerat i verksamheten och berörd personal har tillräcklig kunskap för att utföra. Uppföljning sker statistik för riskoch preventionsbedömningar utförs av verksamhetschef 2 ggr/år. Lokal rutin för teammöten (varje vecka på varje enhet) fortsätter att följas på samtliga enheter. Fallriskbedömning görs vid inflyttning. Sjukgymnast alt arbetsterapeut deltar vid samtliga teammöten. Vårdhygiens web-utb görs av all personal i februari. Självskattning/observation ska ske regelbundet, lokal rutin ska upprättas och implementeras. Diskdesinfektor kommer att installeras i verksamheten i början av Pågående arbete, vid behov kommer handledningstillfällen att bokas. Kvalitetsregister: målet är att användningen av Palliativa registret och BPSD-registret ska utvecklas under

17 Läkemedel- och delegeringsprocessen Det ska vara en säker läkemedels- och delegeringsprocess Minska läkemedelsavvikelser Rapportering av händelser Vårdskada Vård i livets slut Alla som avlider i våra verksamheter ska ha den optimala sista tiden. Arbeta för att ha palliativa ombud i verksamheten. Lokal rutin för delegering har reviderats under 2017 och denna kommer att efterföljas under Lokal rutin för läkemedelshantering har reviderats under 2017 och ska efterföljas På teammötet följs inträffade avvikelser upp och arbetssättet analyseras/ev revideras vid behov. Rutin för rapportering av vårdskada tas upp i samband med introduktion av nyanställd medarbetare samt årligen vid Kvalitetsrådet. Ökad delaktighet vid registrering i Palliativa registret (hela teamet ska vara delaktighet istället för enbart ssk) Checklista för omhändertagande av avliden ska implementeras och användas. S k Änglalådor ska finnas på varje våningsplan för att säkra ett värdigt omhändertagande av avliden. Användningen av APS (Abbey Pain Scale) ska breddas och användas också av omsorgspersonal för att säkra att samtliga som vårdas i livets slut får en validerad smärtskattning. Signaturlista för munvård/fukta munnen ska finnas på alla vid vård i livets slut och beslut om rutin för frekvens för insatserna ska beslutas om vid Kvalitetsråd. Verksamheten har i dagsläget inget Palliativt ombud i verksamheten men målsättningen är att 2-3 medarbetare erhåller denna utbildning. 17