Nationella riktlinjer för diabetesvård. Arbetsdokument: Riktad screening, prevention och levnadsvanor

Transkript

1 Nationella riktlinjer för diabetesvård Arbetsdokument: Riktad screening, prevention och levnadsvanor

2 Arbetsdokument: Nationella riktlinjer för diabetsvård riktad screening, prevention och levnadsvanor Arbetsdokumentet är resultatet av litteratursökning utifrån tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdsparen. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på Litteraturen till det vetenskapliga underlaget identifierades via systematisk informationssökning i minst två vetenskapliga databaser, manuell genomgång av referenslistor till relevanta studier och översikter, och genom kontakt med experter inom området. Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel.

3 Rad: A01 Tillstånd: Diabetes och högt blodtryck utan mikroalbuminuri Åtgärd: Kombinerade livsstilsåtgärder (kost, motion samt eventuellt andra interventioner som beteendemodifiering) Metod Senaste litteratursökning är utförd Socialstyrelsens bedömning 2014 är att det inte funnits behov av ny litteratursökning. Tabellering av inkluderade studier Saltreducerad kost Författare, år STUDIE- Design He 2005 [1] Dodson 1989 [2] Systematisk översikt RCT Patient-population Intervention Blodtryck effekt-mått B effekt-mått C Övrigt Individer med normalt blodtrtyck (11 RCT, 2220 personer) Patienter med förhöjt blodtryck (20 RCT, 802 patienter) T2DM BT >160/95 mm Hg Ej proteinuri n=34 BT 180/91 i intervent- Saltfattig kost minst 4 veckor I: Dietistrådgivning ang. saltfattig kost (vid studiestart). Återkoppling med urinmätning av natriumutsöndring. (17) Ingen studie på diabetiker uppfyllde inklusionskriterierna Blodtryck I: -11/-3 mm Hg K: -4/-1 mm Hg (Skillnad: SBT 12 mm Studier där enbart diabetiker ingick exkluderades på grund av kort duration eller på grund av andra samtidiga behandlingar i interventionsgruppen Exkluderad från ovanstående översikt men består av två delar och ena

4 ionsgruppen före behandling K:Dietistrådgivning utan saltfattig kost (vid studiestart). (17) Hg (P<0,03) DBT: n.s. delen förefaller uppfylla inklusionskriterierna. Liten studie med oklarheter ang randomisering, blindning Låg kvalitet Fysisk aktivitet FÖRFATTARE, ÅR Thomas DE 2006 [3] STUDIE- Design Systematisk översikt, 4 RCT,minst 8 veckors behandling Patient-population Interven-tion Blodtryck Övrigt n=127 T2DM Medelålder år. Patienter med mikroalbuminuri ingår I: Fysisk träning under handledning min 3 ggr/vecka (64) K: Ingen fysisk träning (63) Syst BT (95 % KI) - 4,2 (-9,5 +1,1) mm Hg Diast BT -0,1 (-3,7 +3,4) mm Hg BT ej primärt effektmått i översikten eller någon av de ingående RCT Sigal 2007 [4] RCT, Blindad utvärdering Intention to treat 22 veckor n=251 T2DM DM-duration medel 5 år Medelålder 54 år Patienter med måttlig nefropati ingår I1: Handledd aerobisk träning 3 x min/v (60) I2: Handledd Styrketräning 3 ggr/v (64) I3; Handledd aerobisk träning och styrketräning (64) K: Vanlig fysisk aktivitet (63) I1: 131/79 mm Hg (-3/-3 mm Hg) I2: 131/78 mm Hg (-4/-2 mm Hg) I3 129/79 mm Hg (-2/0 mm Hg) Måttlig-Hög kvalitet BT ej primärt effektmått

5 K: 129/79 mm Hg (-4/-2 mm Hg) Kostintervention syftande till viktnedgång Författare, år STUDIE- Design Patient-population Interven-tion Blodtryck VIKT Övrigt Norris SL 2005 [5] Diabetes typ 2 I: Kostintervention (18) K: Vanlig vård (16) Duration: 1 år SBT -3 mm Hg (95 % KI ) DBT ± 0 mm Hg (95 % KI ) - 4,0 kg (95 % KI ) Systematisk översikt (Endast data från en studie presenterades) Kombinerade livsstilsåtgärder Författare, år STUDIE- Patient-population Interven-tion Blodtryck VIKt Övrigt Design Norris SL 2005 [5] Diabetes typ 2 Systematisk översikt (Endast data från en studie presenterades) I: Kost + fysisk aktivitet för viktnedgång (40) K: Vanlig vård (40) Duration: 2 år Skillnad mellan aktivkontroll: SBT -1 mm Hg (95 % KI ) DBT ± 0 mm Hg (95 % KI ) Skillnad mellan aktivkontroll: - 2,7 kg (95 % KI -6, ,3) The Look AHEAD research Group 2007 [6] RCT N=5145 Diabetes typ år, BMI > 25 kg/m 2, BT < 160/100 mm Hg I: Kost, motion, beteendemodifiering (2570) K: Vanlig vård (2575) I: BT -7/3 mm Hg K: BT -3/2 mm Hg P<0,001 för skillnad I: -8,6 % K: -0,7 % P<0,001 för skillnad Hög studiekvalitet Duration: 1 år (interims-

6 analys) Summering av effekt och evidensstyrka Fråga: Blodtryckssänkande effekter av saltfattig kost vid diabetes Patientpopulation: T2DM med hypertoni Vårdmiljö: Sjukhus Effektmått Antal deltagare (antal studier) Risk i kontrollgruppen (Range) Relative effekt (95% CI) Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Blodtryck 34 (1) Fråga: Blodtryckssänkande effekt av fysisk träning hos diabetiker Patientpopulation: T2DM Vårdmiljö: Blandad 12/? mm Hg Låg (++) Effektmått Antal deltagare (antal studier) Risk i kontrollgruppen (Range) Relative effekt (95% CI) Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Blodtryck 378 (5) Fråga: Effekten av kostintervention för viktnedgång på blodtryck Patientpopulation: T2DM Vårdmiljö: Sjukhus 0 4 mm Hg (n.s.) Låg (++) Effektmått Antal deltagare (antal studier) Risk i kontrollgruppen (Range) Relative effekt (95% CI) Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka

7 Blodtryck 34 (1) -3/0 mm Hg n.s. Låg (++) Fråga: Effekten av kombinerade Livsstilsinterventioner för viktnedgång på blodtryck Patientpopulation: T2DM Vårdmiljö: Sjukhus Effektmått Antal deltagare (antal studier) Risk i kontrollgruppen (Range) Relative effekt (95% CI) Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Blodtryck (1) - 4/1 mm Hg +++

8 Evidensgradering enligt GRADE Tillstånd: Diabetes Mellitus Åtgärd: Livsstilsåtgärder Effektmått: Blodtryck Ingående studier: RCT Systematisk översikt Kohortstudier Antal studier: 3 Antal pt: 5257 Studiekvalitet (Randomiseringsförfarande, blindning, uppföljning, bortfall, intention-to-treat) Inga begränsningar Vissa begränsningar (men inte nog för nedgradering) Allvarliga begränsningar (minska ett steg) Mycket allvarliga begränsningar (minska två steg) Kommentera begränsningar eller grundvalen för nedgradering: Överensstämmelse (Estimat av relativa effekten lika storlek och riktning mellan studierna? Överlappande konfidensintervall?) Baserat på metaanalys Statistisk test för heterogenicitet: Chi-2 I 2 Inget Inga problem Viss heterogenicitet (men inte nog för nedgradering) Bekymmersam heterogenicitet (minska ett steg) Kommentera brist på överensstämmelse eller grundvalen för nedgradering: Överförbarhet (Studiepopulation extern validitet, interventionens specificitet, effektmåttets relevans, relevans av jämförelsemetod, sjukvårdsmiljö, adekvat uppföljningstid) Ingen osäkerhet Viss osäkerhet (men inte nog för nedgradering) Osäkerhet (minska ett steg) Påtaglig osäkerhet (minska två steg) Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Interventionen utförd på sjukhus och har i sin omfattning och intensitet klart överträffat vad som idag är klinisk rutin. Oprecisa data (Få händelser, vida konfidensintervall som infattar möjlig ogynnsam effekt) Inga problem Vissa problem med precision (men inte nog för nedgradering) Oprecisa data (minska ett steg) Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Risk för publikationsbias (Få och små studier från samma forskargrupp eller företag som alla visar samma sak, kända opublicerade studier) Inga problem Klar risk för publikationsbias (minska ett steg) Kommentera grundvalen för nedgradering Andra viktiga aspekter som ska beaktas vid kategorisering av evidensstyrka/bedömning av vetenskapligt underlag?

9 Räcker summan av smärre brister under flera punkter till en nedgradering med ett helt steg? Ja Nej Evidensstyrka Hög (++++) Måttlig (+++) Låg (++) Mycket låg (+) Evidensgradering enligt GRADE Tillstånd: Diabetes Mellitus Åtgärd: Fysisk träning Effektmått: Blodtryck Ingående studier: RCT Systematisk översikt Kohortstudier Antal studier: 5 Antal pt: 378 Studiekvalitet (Randomiseringsförfarande, blindning, uppföljning, bortfall, intention-to-treat) Inga begränsningar Vissa begränsningar (men inte nog för nedgradering) Allvarliga begränsningar (minska ett steg) Mycket allvarliga begränsningar (minska två steg) Kommentera begränsningar eller grundvalen för nedgradering: I flera studier saknas uppgift om randomiseringsprocedur eller om utvärderaren varit blindad. Överensstämmelse (Estimat av relativa effekten lika storlek och riktning mellan studierna? Överlappande konfidensintervall?) Baserat på metaanalys Statistisk test för heterogenicitet: Chi-2 I 2 Inget Inga problem Viss heterogenicitet (men inte nog för nedgradering) Bekymmersam heterogenicitet (minska ett steg) Kommentera brist på överensstämmelse eller grundvalen för nedgradering: Överförbarhet (Studiepopulation extern validitet, interventionens specificitet, effektmåttets relevans, relevans av jämförelsemetod, sjukvårdsmiljö, adekvat uppföljningstid) Ingen osäkerhet Viss osäkerhet (men inte nog för nedgradering) Osäkerhet (minska ett steg) Påtaglig osäkerhet (minska två steg) Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Flera studier har rekryterat patienter via annonser. Dessa är förmodligen mer positiva och motiverade till träning än den vanliga patienten.

10 Oprecisa data (Få händelser, vida konfidensintervall som infattar möjlig ogynnsam effekt) Inga problem Vissa problem med precision (men inte nog för nedgradering) Oprecisa data (minska ett steg) Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Få studier, få patienter Risk för publikationsbias (Få och små studier från samma forskargrupp eller företag som alla visar samma sak, kända opublicerade studier) Inga problem Klar risk för publikationsbias (minska ett steg) Kommentera grundvalen för nedgradering Ingen av studierna har haft blodtryck som primärt effektmått. Många andra studier har intervenerat med fysisk träning men inte redovisat några data avseende blodtryckseffekter Andra viktiga aspekter som ska beaktas vid kategorisering av evidensstyrka/bedömning av vetenskapligt underlag? Regelbunden fysisk träning sänker blodtrycket hos icke-diabetiker Räcker summan av smärre brister under flera punkter till en nedgradering med ett helt steg? Ja Nej Evidensstyrka Hög (++++) Måttlig (+++) Låg (++) Mycket låg (+) Evidensgradering enligt GRADE Tillstånd: Diabetes Mellitus Åtgärd: Viktnedgång med enbart kostintervention Effektmått: Blodtryckssänkning Ingående studier: RCT Systematisk översikt Kohortstudier Antal studier: 1 Antal pt: 34 Studiekvalitet (Randomiseringsförfarande, blindning, uppföljning, bortfall, intention-to-treat) Inga begränsningar Vissa begränsningar (men inte nog för nedgradering) Allvarliga begränsningar (minska ett steg) Mycket allvarliga begränsningar (minska två steg) Kommentera begränsningar eller grundvalen för nedgradering: En liten studie med flera oklarheter

11 Överensstämmelse (Estimat av relativa effekten lika storlek och riktning mellan studierna? Överlappande konfidensintervall?) Baserat på metaanalys Statistisk test för heterogenicitet: Chi-2 I 2 Inget Inga problem Viss heterogenicitet (men inte nog för nedgradering) Bekymmersam heterogenicitet (minska ett steg) Kommentera brist på överensstämmelse eller grundvalen för nedgradering: Överförbarhet (Studiepopulation extern validitet, interventionens specificitet, effektmåttets relevans, relevans av jämförelsemetod, sjukvårdsmiljö, adekvat uppföljningstid) Ingen osäkerhet Viss osäkerhet (men inte nog för nedgradering) Osäkerhet (minska ett steg) Påtaglig osäkerhet (minska två steg) Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Oprecisa data (Få händelser, vida konfidensintervall som infattar möjlig ogynnsam effekt) Inga problem Vissa problem med precision (men inte nog för nedgradering) Oprecisa data (minska ett steg) Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Liten studie Risk för publikationsbias (Få och små studier från samma forskargrupp eller företag som alla visar samma sak, kända opublicerade studier) Inga problem Klar risk för publikationsbias (minska ett steg) Kommentera grundvalen för nedgradering Andra viktiga aspekter som ska beaktas vid kategorisering av evidensstyrka/bedömning av vetenskapligt underlag? Kostintervention som resulterar i viktnedgång sänker blodtrycket hos personer med högt blodtryck som inte har diabetes. Räcker summan av smärre brister under flera punkter till en nedgradering med ett helt steg? Ja Nej Evidensstyrka Hög (++++) Måttlig (+++) Låg (++) Mycket låg (+)

12 Evidensgradering enligt GRADE Tillstånd: Diabetes Mellitus Åtgärd: Saltrestriktion Effektmått: Blodtryckssänkning Ingående studier: RCT Systematisk översikt Kohortstudier Antal studier: 1 Antal pt: 34 Studiekvalitet (Randomiseringsförfarande, blindning, uppföljning, bortfall, intention-to-treat) Inga begränsningar Vissa begränsningar (men inte nog för nedgradering) Allvarliga begränsningar (minska ett steg) Mycket allvarliga begränsningar (minska två steg) Kommentera begränsningar eller grundvalen för nedgradering: Oklart hur patienter selekterats, oklart hur/om randomisering skett, oklart om blindning Överensstämmelse (Estimat av relativa effekten lika storlek och riktning mellan studierna? Överlappande konfidensintervall?) Baserat på metaanalys Statistisk test för heterogenicitet: Chi-2 I 2 Inget Inga problem Viss heterogenicitet (men inte nog för nedgradering) Bekymmersam heterogenicitet (minska ett steg) Kommentera brist på överensstämmelse eller grundvalen för nedgradering: Överförbarhet (Studiepopulation extern validitet, interventionens specificitet, effektmåttets relevans, relevans av jämförelsemetod, sjukvårdsmiljö, adekvat uppföljningstid) Ingen osäkerhet Viss osäkerhet (men inte nog för nedgradering) Osäkerhet (minska ett steg) Påtaglig osäkerhet (minska två steg) Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Studien innehöll en 7 veckors run-in fas. Oklart vad den användes till. Inga uppgifter om patienter föll bort ur studien under denna fas eller om patienter med sämre motivation till saltrestriktion exkluderades. Oprecisa data (Få händelser, vida konfidensintervall som infattar möjlig ogynnsam effekt) Inga problem Vissa problem med precision (men inte nog för nedgradering) Oprecisa data (minska ett steg) Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Liten studie Risk för publikationsbias (Få och små studier från samma forskargrupp eller företag som alla visar samma sak, kända opublicerade studier) Inga problem Klar risk för publikationsbias (minska ett steg) Kommentera grundvalen för nedgradering Små studier inom området

13 Andra viktiga aspekter som ska beaktas vid kategorisering av evidensstyrka/bedömning av vetenskapligt underlag? Kort tids saltrestriktion (1 vecka) sänker blodtrycket hos diabetiker. Långvarig saltrestriktion sänker blodtrycket hos icke-diabetiker Räcker summan av smärre brister under flera punkter till en nedgradering med ett helt steg? Ja Nej Evidensstyrka Hög (++++) Måttlig (+++) Låg (++) Mycket låg (+) Litteratursökning Pubmed ( ) Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. Diabetes Mellitus[MeSH] (diabetes[tiab] OR diabetics[tiab]) NOT medline[sb] OR Rad 48: Primär prevention av kardiovaskulär sjukdom vid T2DM - Råd om livsstilsförändringar samt blodtryckssänkning till målnivå (< 130/80 mmhg) med ett eller flera, framförallt generiska, ACE-hämmare, diuretika, kalcium- och betablockerare Rad 52: Högt blodtryck utan mikroalbuminuri - Livsstilsåtgärder. Saltreducerad kost, viktreduktion, fysisk aktivitet Rad 53: Högt blodtryck vid T1DM utan mikroalbuminuri - Behandling med ACEhämmare, diuretika, kalcium- och betablockerare Rad 54: Högt blodtryck vid T2DM utan mikroalbuminuri - Behandling med ACEhämmare, diuretika, kalcium- och betablockerare Sökninge reviderades Hypertension[MeSH] (Hypertention[tiab]) NOT medline[sb] OR Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors[MeSH] OR Diet, Sodium-Restricted[MeSH] OR Weight Loss[MeSH] OR Diuretics[MeSH] OR Adrenergic beta-antagonists[mesh] OR Receptors, Angiotensin/antagonists and inhibitors[mesh] OR Angiotensin II Type 1 Receptor Blockers[MeSH] OR Life Style[MAJR] OR "Calcium Channel Blockers"[MeSH] OR "Exercise"[MeSH] OR "Exercise Therapy"[MeSH] OR "Physical Fitness"[MeSH] 17. (Beta-blockers[tiab] OR ACE-I[tiab] OR ACE inhibitor*[tiab] OR Diuretic*[tiab] OR Angiotensin

14 converting enzyme[tiab] OR Lifestyle modification*[tiab] OR Lifestyle change*[tiab] OR calcium-channel blockers[tiab] OR Angiotensin receptor blocker*[tiab]) NOT medline[sb] OR AND 15 AND AND Limits: Entrez Date from 2007/08/ AND systematic[sb] AND (randomized controlled trial[publication Type] OR (randomized[title/abstract] AND controlled[title/abstract] AND trial[title/abstract])) *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) Tiab= söker i title- och abstractfälten Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) 10 De fetmarkerade referenserna finns nedsparade i dokument döpta efter principen databasnamn antal referenser studietyp (radnummer från tillstånds- & åtgärdslistan) Referenser 1. He, FJ, MacGregor, GA. Effect of longer-term modest salt reduction on blood pressure. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (3):CD Dodson, PM, Beevers, M, Hallworth, R, Webberley, MJ, Fletcher, RF, Taylor, KG. Sodium restriction and blood pressure in hypertensive type II diabetics: randomised blind controlled and crossover studies of moderate sodium restriction and sodium supplementation. BMJ. 1989; 298(6668): Thomas, DE, Elliott, EJ, Naughton, GA. Exercise for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2006; 3:CD Sigal, RJ, Kenny, GP, Boule, NG, Wells, GA, Prud'homme, D, Fortier, M, et al. Effects of aerobic training, resistance training, or both on glycemic control in type 2 diabetes: a randomized trial. Ann Intern Med. 2007; 147(6): Norris, SL, Zhang,, Avenell, A, Gregg, E, Schmid, CH, Lau, J. Long-term nonpharmacological weight loss interventions for adults with prediabetes. Cochrane Database Syst Rev. 2005; (2):CD Look, ARG, Pi-Sunyer,, Blackburn, G, Brancati, FL, Bray, GA, Bright, R, et al. Reduction in weight and cardiovascular disease risk factors in individuals with type 2 diabetes: one-year results of the look AHEAD trial. Diabetes Care. 2007; 30(6):

15 Rad: A02 Tillstånd: Ökad risk för typ 2-diabetes baserat på nedsatt glukostolerans Åtgärd: Strukturerade program för intensiv påverkan på ohälsosamma levnadsvanor (kost och fysisk aktivitet) Metod Litteratursökningen uppdaterades En ny systematisk översikt identifierades [1] samt ytterligare en studie från Finland där man under tio år följt kardiovaskulär morbiditet hos personer med IGT [2]. Vid uppdaterad sökning identifierades ytterligare en ny sö [3] Tabellering av inkluderade studier Författare, år Gillies et al, 2007 [4] STUDIE- Design Meta/SÖ Patient-population Intervention Effekt-mått A effekt-mått B effekt-mått C Övrigt Poolade data: Samtliga med nedsatt glukostolerans (IGT) och i öppen vård: Referens (nr); Land; Andel kvinnor; Antal i interventionsgrupp (I), antal i kontrollgrp (K) Diet: poolat, 3 studier 53 % kvinnor; I: n=300; K: n=300 Jarrett et al, 1979 (2) Storbritannien; Endast män. I: n=65, K: n=65 (placebo till Typ av intervention Risk att utveckla typ 2- diabetes; Hazard ratio (95 % KI) Diet 0,67 (0,49 0,92) Diet (uppmanades minska på intag av rent socker) 0,85 (0,40 1,81) Relativ riskreduktion (%) 33 15

16 tredje grupp med fenformin) Pan et al, 1997 (3) Kina; 45 % kvinnor. I: n=135, K: n=135. Wein et al, 1999 (4) Australien; Endast kvinnor med IGT och tidigare graviditetsdiabetes; I: n=100, K: n=100 Fysisk aktivitet, poolat 2 studier 45 % kvinnor; I: n=163, K: n=167. Pan et al, 1997 (3) Kina; 45 % kvinnor; I: n=135, K: n=135. Alla>25år; om BMI>25 försök att minska vikt. Tao et al, 2004 (5) Kina; 43 % kvinnor; år, medel 51 år; Duration 4,4 år Diet (rådgivning om minskat fett- och ökat fiberintag; individuellt och i grupp; kontroll allmän information); Duration 4,5 år Diet (= råd om intensiv dietförändring dvs minskat fett- och ökat fiberintag; kontroller rutinmässiga dietråd ); Duration 4,2 år 0,64 (0,41 0,99) 0,63 (0,35 1,14) Fys. Aktivitet 0,49 (0,32 0,74) Fys. Aktivitet = (uppmuntrades att öka sin dagliga motion; kontrollgrp rutinåtgärder ); Duration 4,5 år Fys. Aktivitet (Regelb medelintensiv; kontrollgrupp 0,53 (0,34 0,82) 0,30 (0,10 0,93)

17 I: n=28, K: n=32 fick dietråd); Duration 2,6 år. Diet och fysisk aktivitet, Poolat 7 studier 57 % kvinnor; I: n=1848, K: n=1843 Pan et al, 1997 (3) Kina; 45 % kvinnor; I: n=130, K: n=135. Alla >25år; om BMI>25 försök minska vikt. DPS, 2001 (6) Finland; 67 % kvinnor; Medel BMI ca 35; I: n=265, K: n=257. Liao et al, 2002 (7) USA (japanska invandr); 55 % kvinnor; I: n=35, K: n=35 DPP, 2002 (8) USA; 68 % kvinnor; Diet + fys.aktivitet 0,51 (0,44 0,60) Diet + fys.aktivitet (Se ovan); Duration 4,5 år. Diet + fys.aktivitet (Mål: viktminskning >5 %; <30E % fett; medelintensiv fysisk aktivitet >30min/d; kontrollgrp begränsade råd om kost+motion); Duration 3,2 år. Diet + fys.aktivitet (Kostråd + uthållighetsträn. 3 tim/v; kontrollgrp begränsade kostråd +stretching 3 ggr/v); Duration 1,8 år. Diet + fys.aktivitet (Mål: viktminskning 0,61 (0,39 0,95) 0,42 (0,26 0,61) 0,52 (0,05 5,69) 0,42 (0,34 0,52)

18 55 % kaukasier; I: n=1073, K: n=1075 >7 %, medelintensiv fysisk aktivitet >150 min/vecka; kontrollgrupp konventionella råd); Duration 3,9 år. Fang et al, 2004 (9) Kina; 45 % kvinnor; I: n=ca 45; K: n=ca45 Diet + fys.aktivitet (Education and monitoring diet+exercise; kontroller standardbeh ; Duration 3,9 år. 0,75 (0,35 1,60) 25 Kosaka et al, 2005 (10) Japan; endast män; Ålder år; I: n=180, K: n=176 Diet + fys.aktivitet (Mål: viktred om BMI>22 gm matreduktion och ökad motion, kontakt var 3 mån,; Kontroller samma om BMI>24, kontakt var 6 mån); Duration 3,6 år. 0,29 (0,09 0,94) 71 IDPP, 2006 (11) Indien: 49 % kvinnor; ålder (medel) 51, BMI 25; I: n=120, K: n=120 Diet + fys.aktivitet (Råd om viktminskning intensiv motion och diet; kontroller standardråd ); Duration 2,5 år. 0,62 (0,42 0,92) 38 Samtliga studier 56% kvinnor; I: n=2311, K: n=2310 Diet, fysisk aktivitet samt diet+fys.aktivitet 0,51 (0,44 0,60) 49

19 Summering av effekt och evidensstyrka Fråga: Effekten av dietbehandling Patientpopulation: Besvärsfri population med nedsatt glukostolerans; Storbritannien, Kina och Australien Vårdmiljö: Öppenvård Effektmått Antal deltagare (antal studier) Risk i kontrollgruppen (Range) Hazard ratio (95% CI) Relativ riskreduktion (%) Evidensstyrka Risk att utveckla typ 2- diabetes I: n=300, K: n=300 (3 studier) Årsincidens 2,6-15,7 % (högst i Kina) 0,67 (0,49 0,92) 33 Låg-måttlig Små studier, rel få deltagare Fråga: Effekten av fysisk aktivitet Patientpopulation: Besvärsfri population med nedsatt glukostolerans; Kina Vårdmiljö: Öppen vård Effektmått Antal deltagare (antal studier) Risk I kontrollgruppen (Range) Hazard ratio (95 % CI) Relativ riskreduktion (%) Evidensstyrka Risk att utveckla typ 2- diabetes I: n=163, K: n=167 (2 studier) Årsincidens 15,7 % 0,49 (0,32 0,74) 51 Låg-måttlig Små studier, rel få deltagare, endast studier i ett land (Kina). Fråga: Effekten av fysisk aktivitet och diet Patientpopulation: Besvärsfri population med nedsatt glukostolerans; Finland, USA, Indien, Japan och Kina Vårdmiljö: Öppen vård Effektmått Antal deltagare (antal studier) Risk I kontrollgruppen (Range) Hazard ratio (95 % CI) Relativ riskreduktion (%) Evidensstyrka Risk att utveckla typ 2- diabetes I: n=1848, K: n=1843 (7 studier) Årsincidens 2,6-15,7 % 0,51 (0,44 0,60) 49 Hög Flera, större studier, i flera länder, även Europa.

20 Evidensgradering enligt GRADE Tillstånd: Besvärsfri population med nedsatt glukostolerans (IGT) Åtgärd: Livsstilsåtgärder: Diet Effektmått: Risk att utveckla typ 2-diabetes Ingående studier: RCT Systematisk översikt Kohortstudier Antal studier: 3 RCT Antal pt: 600 Studiekvalitet (Randomiseringsförfarande, blindning, uppföljning, bortfall, intention-to-treat) Inga begränsningar Vissa begränsningar (men inte nog för nedgradering) Allvarliga begränsningar (minska ett steg) Mycket allvarliga begränsningar (minska två steg) Kommentera begränsningar eller grundvalen för nedgradering: Randomisering gjord; ingen klar bild av ev bortfall. Överensstämmelse (Estimat av relativa effekten lika storlek och riktning mellan studierna? Överlappande konfidensintervall?) Baserat på metaanalys Statistisk test för heterogenicitet: Chi-2 I 2 Inget Inga problem Viss heterogenicitet (men inte nog för nedgradering) Bekymmersam heterogenicitet (minska ett steg) Kommentera brist på överensstämmelse eller grundvalen för nedgradering: Överförbarhet (Studiepopulation extern validitet, interventionens specificitet, effektmåttets relevans, relevans av jämförelsemetod, sjukvårdsmiljö, adekvat uppföljningstid) Ingen osäkerhet Viss osäkerhet (men inte nog för nedgradering) Osäkerhet (minska ett steg) Påtaglig osäkerhet (minska två steg) Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Små studier, i länder med annan matkultur, dietinterventionen och kontrolldieterna ej utförligt beskrivna. Randomisering Da Qing-studien på site -nivå. Oprecisa data (Få händelser, vida konfidensintervall som infattar möjlig ogynnsam effekt) Inga problem Vissa problem med precision (men inte nog för nedgradering) Oprecisa data (minska ett steg) Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Rel få fall (händelser) pga små studier Risk för publikationsbias (Få och små studier från samma forskargrupp eller företag som alla visar samma sak, kända opublicerade studier) Inga problem Klar risk för publikationsbias (minska ett steg) Kommentera grundvalen för nedgradering Andra viktiga aspekter som ska beaktas vid kategorisering av evidensstyrka/bedömning av vetenskapligt underlag? Räcker summan av smärre brister under flera punkter till en nedgradering med ett helt steg? Ja Nej

21 Evidensstyrka Hög (++++) Måttlig (+++) Låg (++) Mycket låg (+) Evidensgradering enligt GRADE Tillstånd: Besvärsfri population med nedsatt glukostolerans (IGT) Åtgärd: motion (fysisk aktivitet) Effektmått: Risken att utveckla typ 2-diabetes Ingående studier: RCT Systematisk översikt Kohortstudier Antal studier: 2 RCT Antal pt: 330 Studiekvalitet (Randomiseringsförfarande, blindning, uppföljning, bortfall, intention-to-treat) Inga begränsningar Vissa begränsningar (men inte nog för nedgradering) Allvarliga begränsningar (minska ett steg) Mycket allvarliga begränsningar (minska två steg) Kommentera begränsningar eller grundvalen för nedgradering: Oklart betr uppföljning av ev bortfall Som för enbart dietintervention små studier; i den kinesiska studien har randomiseringen inte skett på individnivå utan på site -nivå. Överensstämmelse (Estimat av relativa effekten lika storlek och riktning mellan studierna? Överlappande konfidensintervall?) Baserat på metaanalys Statistisk test för heterogenicitet: Chi-2 I 2 Inget Inga problem Viss heterogenicitet (men inte nog för nedgradering) Bekymmersam heterogenicitet (minska ett steg) Kommentera brist på överensstämmelse eller grundvalen för nedgradering: Överförbarhet (Studiepopulation extern validitet, interventionens specificitet, effektmåttets relevans, relevans av jämförelsemetod, sjukvårdsmiljö, adekvat uppföljningstid) Ingen osäkerhet Viss osäkerhet (men inte nog för nedgradering) Osäkerhet (minska ett steg) Påtaglig osäkerhet (minska två steg) Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Interventionens innehåll ej helt definierad Oprecisa data (Få händelser, vida konfidensintervall som infattar möjlig ogynnsam effekt) Inga problem Vissa problem med precision (men inte nog för nedgradering) Oprecisa data (minska ett steg) Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Små studier med få händelser Risk för publikationsbias (Få och små studier från samma forskargrupp eller företag som alla visar samma sak, kända opublicerade studier) Inga problem Klar risk för publikationsbias (minska ett steg) Kommentera grundvalen för nedgradering Andra viktiga aspekter som ska beaktas vid kategorisering av evidensstyrka/bedömning av veten-

22 skapligt underlag? Räcker summan av smärre brister under flera punkter till en nedgradering med ett helt steg? Ja Nej Evidensstyrka Hög (++++) Måttlig (+++) Låg (++) Mycket låg (+) Evidensgradering enligt GRADE Tillstånd: Besvärsfri population med nedsatt glukostolerans (IGT) Åtgärd: Diet + motion Effektmått: Risken att utveckla typ 2-diabetes Ingående studier: RCT Systematisk översikt Kohortstudier Antal studier: 7 Antal pt: 3691 Studiekvalitet (Randomiseringsförfarande, blindning, uppföljning, bortfall, intention-to-treat) Inga begränsningar Vissa begränsningar (men inte nog för nedgradering) Allvarliga begränsningar (minska ett steg) Mycket allvarliga begränsningar (minska två steg) Kommentera begränsningar eller grundvalen för nedgradering: I vissa studier oklart betr bortfall, men inte i de två största (DPP, DPS). Överensstämmelse (Estimat av relativa effekten lika storlek och riktning mellan studierna? Överlappande konfidensintervall?) Baserat på metaanalys Statistisk test för heterogenicitet: Chi-2 I 2 Inget Inga problem Viss heterogenicitet (men inte nog för nedgradering) Bekymmersam heterogenicitet (minska ett steg) Kommentera brist på överensstämmelse eller grundvalen för nedgradering: Överförbarhet (Studiepopulation extern validitet, interventionens specificitet, effektmåttets relevans, relevans av jämförelsemetod, sjukvårdsmiljö, adekvat uppföljningstid) Ingen osäkerhet Viss osäkerhet (men inte nog för nedgradering) Osäkerhet (minska ett steg) Påtaglig osäkerhet (minska två steg) Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Den externa validiteten förefaller god betr DPP och DPS (dvs studier i USA och Finland). Oprecisa data (Få händelser, vida konfidensintervall som infattar möjlig ogynnsam effekt) Inga problem Vissa problem med precision (men inte nog för nedgradering) Oprecisa data (minska ett steg) Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering:

23 Risk för publikationsbias (Få och små studier från samma forskargrupp eller företag som alla visar samma sak, kända opublicerade studier) Inga problem Klar risk för publikationsbias (minska ett steg) Kommentera grundvalen för nedgradering Andra viktiga aspekter som ska beaktas vid kategorisering av evidensstyrka/bedömning av vetenskapligt underlag? Räcker summan av smärre brister under flera punkter till en nedgradering med ett helt steg? Ja Nej Evidensstyrka Hög (++++) Måttlig (+++) Låg (++) Mycket låg (+) Litteratursökning Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: Uppdaterad Ämne: NR Diabetes Nedsatt glukostolerans (IGT) - Strukturerade program för intensiv påverkan på levnadsvanor (kost och fysisk aktivitet) (rad A2) Sökning gjord av: Edith Orem På uppdrag av: Claes-Göran Östenson/Erik Åhlin Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) (2013 års resultat inom parentes) 1. MeSH "Glucose Intolerance"[Mesh] OR "Prediabetic State"[Mesh] OR "Diabetes Mellitus, Type 2/prevention and control"[mesh] (12274) FT impaired glucose tolerance[tiab] OR IGT[tiab] (8495) OR 2. (17699) MeSH "Life Style"[Mesh] OR "Overweight"[Mesh] OR "Diet Therapy"[Mesh] OR "Exercise"[Mesh] OR "Tobacco Use Cessation"[Mesh] 5. FT life style change*[tiab] OR diet therapy[tiab] OR physical activity[tiab] OR cessation[tiab] (309464) (97736) OR 5. (371144) AND ) Filters: Publication date from 2008/01/01 i 7 AND Filters: Publication date from 2012/07/01 (1955) AND systematic[sb] (70) 42 *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) SB = PubMeds filter systematiska översikter (systematic[sb]) FT = Fritextterm/er tiab= sökning i title- och abstractfälten

24 **) De fetmarkerade referenserna finns nedsparade Söksträng: (((((("Glucose Intolerance"[Mesh]) OR "Prediabetic State"[Mesh]) OR "Diabetes Mellitus, Type 2/prevention and control"[mesh])) OR (impaired glucose tolerance[tiab] OR IGT[tiab]))) AND ((((((("Life Style"[Mesh]) OR "Overweight"[Mesh]) OR "Diet Therapy"[Mesh]) OR "Exercise"[Mesh]) OR "Tobacco Use Cessation"[Mesh])) OR (life style change*[tiab] OR diet therapy[tiab] OR physical activity[tiab] OR cessation[tiab])) Filters activated (se sökraderna 8. och 9.): From 2008/01/01 systematic[sb] Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley InterScience Datum: Uppdaterad Ämne: NR Diabetes Nedsatt glukostolerans (IGT) - Strukturerade program för intensiv påverkan på levnadsvanor (kost och fysisk aktivitet) (rad A2) Sökning gjord av: Edith Orem På uppdrag av: Claes-Göran Östenson/Erik Åhlin Söknr Termtyp *) Söktermer Databas/ Antal ref. **) (2013 års resultat inom parentes) 1. MeSH MeSH descriptor: [Glucose Intolerance] explode all trees 2. MeSH MeSH descriptor: [Prediabetic State] explode all trees 3. MeSH/ Qualifier 4. FT/TI, AB, KW MeSH descriptor: [Diabetes Mellitus, Type 2] explode all trees and with qualifiers: [Prevention & control - PC] "impaired glucose tolerance" or IGT:ti,ab,kw (Word variations have been searched) (391) 472 (106) 161 (455) 575 (713) OR 2. OR 3. OR 4. (1226) MeSH MeSH descriptor: [Life Style] explode all trees (2187) MeSH MeSH descriptor: [Overweight] explode all trees (6608) MeSH MeSH descriptor: [Diet Therapy] explode all trees (3529) MeSH MeSH descriptor: [Exercise] explode all trees (11568) FT/TI, AB, KW 10. MeSH MeSH descriptor: [Tobacco Use Cessation] explode all trees "life style change*" or "diet therapy" or "physical activity" or cessation:ti,ab,kw (Word variations have been searched) (2661) 3130 (12544) OR 7. OR 8. OR 9. OR 10. OR 11. (29847) AND 12. (431) from Publication Year from 2012 (200:) (CDSR/5)

25 (DARE/13) (HTA/1) 142: CDSR/0 DARE/7 HTA/1 *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) Explode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade Qualifier = aspekt av ämnet FT/TI, AB, KW = Fritextterm/er sökning i fälten för titel, abstract, keywords **) CDSR = The Cochrane Database of Systematic Reviews DARE = Database of Abstracts of Reviews of Effects HTA = Health Technology Assessment Database De fetmarkerade referenserna finns nedsparade Referenser 1. Yoon, U, Kwok, LL, Magkidis, A. Efficacy of lifestyle interventions in reducing diabetes incidence in patients with impaired glucose tolerance: a systematic review of randomized controlled trials. Metabolism: clinical and experimental. 2013; 62(2): Uusitupa, M, Peltonen, M, Lindstrom, J, Aunola, S, Ilanne-Parikka, P, Keinanen- Kiukaanniemi, S, et al. Ten-year mortality and cardiovascular morbidity in the Finnish Diabetes Prevention Study--secondary analysis of the randomized trial. PloS one. 2009; 4(5):e Li, G, Zhang, P, Wang, J, An, Y, Gong, Q, Gregg, EW, et al. Cardiovascular mortality, allcause mortality, and diabetes incidence after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance in the Da Qing Diabetes Prevention Study: a 23-year follow-up study. The lancet Diabetes & endocrinology. 2014; 2(6): Gillies, CL, Abrams, KR, Lambert, PC, Cooper, NJ, Sutton, AJ, Hsu, RT, et al. Pharmacological and lifestyle interventions to prevent or delay type 2 diabetes in people with impaired glucose tolerance: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2007; 334(7588):299. i Tidigare sökning gjordes

26 Rad: A08, A09 Tillstånd: Typ 1-diabetes (rad A08) Inför eller under graviditet vid typ 1-diabetes (rad A09) Åtgärd: Mätning av tyroideastimulerande hormon (TSH) för att upptäcka eventuell hypotyreos (rad A08, A09) Metod Senaste litteratursökning är utförd En konsensuspanel fick ta ställning till påståendet Vid typ 1-diabetes ger regelbundna kontroller, tätare hos kvinnor än hos män, av TSH möjlighet att upptäcka tidig hypotyreos, vilket ger en patientnytta som överväger olägenheten (rad A08). Konsensus uppnåddes. En konsensuspanel fick ta ställning till påståendet Vid typ 1-diabetes och graviditet ger mätning av TSH vid första MVCbesöket samt därefter var tredje månad och 3 månader postpartum större patientnytta än olägenhet (rad A09). Konsensus uppnåddes. Socialstyrelsens bedömning 2014 är att slutsatserna kvarstår och att det därför inte funnits behov av ny litteratursökning. Tabellering av inkluderade studier Författare, år STUDIE- Design Perros 1995 [1] kohort vuxna personer med diabetes. kontrollerade på sjukhusmott. >1år, uppföljda året innan med tyroideaprover. Medelålder 53,8 år+-16,3 SD), 186 män och 220 kvinnor med typ 1-diabetes, övriga typ 2-diabetes. Umperrez 2003 [2] kohort 58 pat. med typ 1 diabetes, varav 26 män och 31 kvinnor som deltog i DCCT. Sjuk- Patient-population Intervention Risk för hypothyreos Övrigt Årlig undersökning av TSH Uppföljningstid ett år Undersökning av TSH varje år. Årliga incidens av förhöjt TSH (över 3,5) var vid typ 1 diabetes 10,5 % hos kvinnor, 6,5 % hos män jämfört vid typ 2 diabetes 4,8 % kvinnor och 3,8 % hos män 18 patienter insjuknade under 18 år. Kvinnor 41 % Nya fall av hypotyreos var 1,6/186 män, 1,8/220 kvinnor, subklinisk hypotyreos (dvs ingen sänkning av fritt T4) var 4,8/186 för män resp 8,6/220 kvinnor. Diagnosen hyopthyreos ställdes på: laboratoriedia-gnostik

27 husmott. Uppföljning under 18 år. Män 19 % Årlig incidens 2,3 % resp 1% 25 % postpartum tyroidea-dysfunktion, varav 43 % behövde läkemedelsbehandling Under graviditet utvecklades hypotyreos i 22,5 % under första trimestern och 18,4 % under den tredje trimestern (4). Postpartum ej kommenterat med/utan klinisk hypothyreos Perros 1995 [1] kohort 41 gravida kvinnor med typ 1- diabetes följdes under graviditeten och 9 mån efter vid obstetr. mott. 28 av dem följdes under hela grav. Gallas 2002 [3] kohort 126 gravida kvinnor med typ 1 diabetes följdes under graviditeten och 9 mån efter vid obstetr. mott. 82 av dem fullföljde studien. Underökning av TSH var 3:e månad Ökat TSH Undersökning av TSH var 3:e mån Ökat TSH Förkortningar: TSH=Thyreoidea-stimulerande hormon

28 Litteratursökning Pubmed Screening & prevention, glukoskontroll/mätning, övervikt Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. Diabetes Mellitus[MeSH] (Diabetes[tiab] OR diabetic*[tiab]) NOT medline[sb] OR Rad 42: Typ 1 diabetes -Screening för hypotyreos 4. Diabetes Mellitus, Type 1[MeSH] Diabetes type 1[tiab] OR type 1 diabetes[tiab] OR Hypothyroidism[MeSH] Hypothyroidism[tiab] OR Mass Screening[MeSH] Screening[tiab] OR AND 9 AND AND Limits: Entrez Date from 2007/05/ AND systematic[sb] 0 Rad 43: T2DM med metformin behandling - Screening för B12 brist 16. Diabetes Mellitus, Type 2[MeSH] or Diabetes Mellitus/drug therapy[mesh] Diabetes type 2[tiab] OR type 2 diabetes[tiab] OR Metformin[MeSH] Metformin[tiab] OR Vitamin B 12[MeSH] OR Vitamin B 12 Deficiency[MeSH] B12[tiab] OR B 12[tiab] OR AND 21 AND AND Limits: Entrez Date from 2007/05/05 3 Rad 44: Typ 1 diabetes -Celiakiscreening med autoantikroppar 27. Celiac Disease[MeSH] celiac disease[tiab] OR Den ursprungliga sökningen gjordes , en månads överlappning

29 30. Autoantibodies[MeSH] Autoantibodies[tiab] OR AND 30 AND AND Limits: Entrez Date from 2007/05/05 7 *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) Tiab= söker i title- och abstractfälten Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln Referenser 1. Perros, P, McCrimmon, RJ, Shaw, G, Frier, BM. Frequency of thyroid dysfunction in diabetic patients: value of annual screening. Diabet Med. 1995; 12(7): Umpierrez, GE, Latif, KA, Murphy, MB, Lambeth, HC, Stentz, F, Bush, A, et al. Thyroid dysfunction in patients with type 1 diabetes: a longitudinal study. Diabetes Care. 2003; 26(4): Gallas, PR, Stolk, RP, Bakker, K, Endert, E, Wiersinga, WM. Thyroid dysfunction during pregnancy and in the first postpartum year in women with diabetes mellitus type 1. Eur J Endocrinol. 2002; 147(4):

30 Rad: A10 Tillstånd: Typ 2-diabetes och metforminbehandling Åtgärd: Mätning av vitamin B12 för att upptäcka eventuell brist. Tabellering av inkluderade studier # Författare, år Studiedesign Patientpopulation Beskrivning av behandling i kontroll- &interventionsgrupp/erna Effektmått A effekt på serumnivån av kobalamin (vit B12) Effektmått B procentuell förändring av B12- nivån Effektmått C procentuell förändring av B12 metformin vs placebo Effektmått D - Effektmått E - Övrigt [1] Wulffelé et al, 2003 RCT Holland, T2D pat, insulinbehandlade Diabetesduration: K: 12±8 år, I: 14±8 år, Åldrar: K: 59±11 år, I: 63±10 år. K: placebo x 3 (n=194) I:metformin 850mgx3 (n=196) 4 månaders behandling K: -4,4 (-45,3 till 38,3; 95%CI) pmol/l I: -47,4 (- 104,4 till - 9,8) pmol/l K: -2 % (- 6 till 2; 95%CI) I: -16% (-19 till - 12%) -14%, P<0,0001 K: I1: K: I1: Drop-out K: 12 och I: 25 [2] De Jager et al, 2010 RCT Holland, T2D pat, initialt n=390, insulinbehandlade, diabetesduration 13±8 år, Åldrar K: 59±11 år, I: 64±10 år K: placebo x3 (n=191) I: metformin 850mg x 3 (n=194) Behandling max 52 mån (4,3 år) K:0,2 pmol/l I: -89,8 pmol/l, P<0,001 K: 0% (-3 till 4, 95% CI) I: -19% (- 22 till -15) -19%, P<0,001; 95% CI: - 24 till -14 K: I1: K: I1: Drop-out K: 45 och I: 63 [3] Leung et al, 2010 RCT Canada, T2D pat N=20, oklart vilken an- K: placebo (?) (n=10) I: metformin, dos ej angiven K: -26 pmol/l K:0% (-92 till 93%) K: I1: K: I1: K: I1: Inget angivet

31 nan behandling; Diabetesdur 1-17 år, Ålder år (n=10). Behandling 3 månader I: -110 pmol/l, P=0,04 I: -24% (- 73 till 24%) om drop-out Summering av effekt och evidensstyrka Effektmått Antal deltagare (antal studier), samt referens # enligt tabellen ovan Utfall i kontrollgruppen/ interventionsgruppen Absolut effekt/risk (K I) Relativ effekt/- riskreduktion ( (K I) / K ) Evidensstyrka (Hämtas från efterföljande formulär för att sammanställa evidensstyrka) A - effekt på serumnivån av kobalamin (vit B12) 385 T2D-patienter (K: n=191; I: n=194) De Jager et al, ,2/-89,8 pmol/l P<0, B - procentuell förändring av B12- nivån 385 T2D-patienter (K: n=191; I: n=194) De Jager et al, %/-19% P<0, C procentuell förändring av B12- nivån: metformin vs placebo -19%

32 Evidensgradering enligt GRADE Effektmåttet: Sänkning av serumnivån av vitamin B12(kobalamin) Antal Antal studier 1 RCT Samma patienter studerade i två publikationer (de Jager, 2010, och Wulffelé, Antal personer 385 Är studierna sammanfattade i SÖ nej Studiedesign Utgångsvärde RCT (++++) ++++ Observationsstudie (++) Ange ev. avdrag Studiekvalitet Inga begränsningar (ej avdrag) Vissa begränsningar (eventuellt avdrag) Allvarliga begränsningar (-1) Mycket allvarliga begränsningar (-2) Överförbarhet Ingen osäkerhet (ej avdrag) Viss osäkerhet (eventuellt avdrag) Osäkerhet (-1) Påtaglig osäkerhet (-2) Endast en stor studie, som dock stöds av mindre studie (Leung) Inga problem (ej avdrag) Överensstämmelse Viss heterogenitet (eventuellt avdrag) Bekymmersam heterogenitet (-1) Oprecisa data Inga problem (ej avdrag) Vissa problem (eventuellt avdrag) Oprecisa data (-1) Publikations- och/eller rapporteringsbias Inga problem (ej avdrag) Vissa problem (eventuellt avdrag) Klar risk för publikationsbias (-1) Räcker summan av smärre brister till nedgradering? Nej (inget avdrag) Ja (-1) Övriga kommentarer Ange ev. uppgradering Effektstorlek Ej relevant Stor effekt (RR< 0,5 > 2) Mycket stor effekt (RR< 0,2 > 5) Övriga kommentarer Summering av evidensstyrka Starkt (++++) Måttligt starkt (+++) Begränsat (++) eller Otillräckligt (+) vetenskapligt underlag ++++

33 Litteratursökning Databas: Pubmed Databasleverantör: NLM Datum: , Uppdaterad Ämne: Diabetes NR A10. Typ 2-diabetes och metforminbehandling - Screening för brist på vitamin B12 Sökning gjord av: Christian Linders På uppdrag av: Claes-Göran Östenson/Erik Åhlin Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 2013 års resultat inom parentes 1. Diabetes Mellitus, Type 2[MeSH] or Diabetes Mellitus/drugtherapy[MeSH] (105690) (diabetes or diabetic*) and ("type 2" or "type ii" or t2dm) (101597) (#1 or #2) (131133) Vitamin B 12[MeSH] OR Vitamin B 12 Deficiency[MeSH] (23849) B12[tiab] OR B 12[tiab] (20960) (#4 or #5) (32288) (#3 and #6) (321) (Metformin[MeSH] or Metformin[tiab]) (8909) (#7 and #8) (77) (#7 and #8) Filters: Publication date from 2008/01/01 Uppdat: Publication date from 2012/07/ Systematic reviews (1) RCT (4) In process (2) 2 ASSIA: *) DE= Kontrollerade ämnesord från ASSIA:sthesaurus KW=Fritexttermer som söks samtidigt i Title (TI), Abstract (AB), Descriptor (DE), och Identifier (ID) fälten FT = Fritextterm/er (30) 17 Cochrane library: *) MeSH = Medical subjectheadings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochranelibrary) Explode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade This term only = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts Qualifier = aspekt av ämnet FT/TI, AB, KW = Fritextterm/er sökning i fälten för titel, abstract, keywords **) CDSR = The Cochrane Database of Systematic Reviews DARE = Database of Abstracts of Reviews of Effects

34 HTA = Health Technology Assessment Database EED = NHS Economic Evaluation Database Central = Cochrane Central Register of Controlled Trials Ebsco-baserna: *) DE = Descriptor (fastställt ämnesord i databasen) FT/default fält = fritextsökningifältenför all authors, all subjects, all keywords, all title info (including source title) and all abstracts FT/TI, AB = fritextsökning i fälten för titel och abstract Z = Methodology + = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade PubMed: *) MeSH = Medical subjectheadings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) FT = Fritextterm/er tiab= sökning i title- och abstractfälten **) Databas: Cochrane Databasleverantör: Wiley Datum: , Uppdaterad Ämne: Diabetes NR A10. Typ 2-diabetes och metforminbehandling - Screening för brist på vitamin B12 Sökning gjord av: Christian Linders På uppdrag av: Claes-Göran Östenson/Erik Åhlin Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) (2013 års resultat inom parentes) 1. MeSH descriptor: [Diabetes Mellitus, Type 2] explode all trees 2. (diabetes or diabetic*) and (t2dm or "type 2" or "type ii"):ti,ab,kw (Word variations have been searched) (7390) 8850 (9634) #1 or #2 (9634) MeSH descriptor: [Vitamin B 12] explode all trees (534) MeSH descriptor: [Vitamin B 12 Deficiency] explode all trees 6. "Vitamin B 12" or "vitamin b12":ti,ab,kw (Word variations have been searched) (82) 101 (906) #4 or #5 or #6 (930) #3 and #7 (33) #8 and metformin, from 2000 (9 - alla i CENTER)

35 Uppdat: #8 and metformin, from Publication Year (alla i CENTER) ASSIA: *) DE= Kontrollerade ämnesord från ASSIA:sthesaurus KW=Fritexttermer som söks samtidigt i Title (TI), Abstract (AB), Descriptor (DE), och Identifier (ID) fälten FT = Fritextterm/er Cochrane library: *) MeSH = Medical subjectheadings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochranelibrary) Explode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade This term only = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts Qualifier = aspekt av ämnet FT/TI, AB, KW = Fritextterm/er sökning i fälten för titel, abstract, keywords **) CDSR = The Cochrane Database of Systematic Reviews DARE = Database of Abstracts of Reviews of Effects HTA = Health Technology Assessment Database EED = NHS Economic Evaluation Database Central = Cochrane Central Register of Controlled Trials Ebsco-baserna: *) DE = Descriptor (fastställt ämnesord i databasen) FT/default fält = fritextsökningifältenför all authors, all subjects, all keywords, all title info (including source title) and all abstracts FT/TI, AB = fritextsökning i fälten för titel och abstract Z = Methodology + = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade PubMed: *) MeSH = Medical subjectheadings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) Exp = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade NoExp = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts MAJR = MeSH Major Topic (termen beskriver det huvudsakliga innehållet i artikeln) SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) FT = Fritextterm/er tiab= sökning i title- och abstractfälten **) Referenser 1. Wulffele, MG, Kooy, A, Lehert, P, Bets, D, Ogterop, JC, Borger van der Burg, B, et al. Effects of short-term treatment with metformin on serum concentrations of homocysteine,