Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse. Rehab

Transkript

1 2016 Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse Rehab

2 Harmoniering vässar vårt kvalitetsarbete Som allting annat måste kvalitetsarbete ständigt utvecklas och förbättras. Därför är det extra glädjande att kunna konstatera att Aleris sjuksdivisions kvalitetsresa förde oss rejält framåt under 2016 och att vi dessutom tog en mängd steg som leder mot ytterligare förbättringar Aleris Rehab Rehab har 11 enheter och cirka 260 medarbetare i Stockholm. Hos oss träffar du arbetsterapeuter, dietister, logopeder, kiropraktorer, sjukgymnaster och team som erbjuder neurologisk rehabilitering, hemrehabilitering och rehabilitering vid smärt/stressrelaterade problem. Vi erbjuder rehabilitering för alla åldrar, vid såväl fysiska problem som hjälp till återanpassning i arbetslivet. Vi ger också utbildning till personal och ger handledning till såväl anhöriga som personal. Först vill jag nämna att vi har arbetat med att harmoniera de mål för kvalitet, miljö och patientsäkerhet som vi sätter upp för våra verksamheter. Genom att målen blir mer lika kan vi i ännu större utsträckning än i dag jämföra oss med varandra och få ökad och snabbare spridning av goda exempel och effektiva arbetssätt. Under året har vi fortsatt arbetet med kvalitetscertifiering. En klar majoritet av våra enheter är nu certifierade enligt ISO 9001 eller kvalitetsackrediterade enligt ISO/IEC. Kort sammanfattat kräver certifieringen eller ackrediteringen att man arbetar med ständig förbättring på ett strukturerat sätt. De nya certifikaten bygger på ett processorienterat arbetssätt som gör att man kommer bort från det stuprörstänk som tyvärr allt för ofta präglat svensk sjuk. Kvalitetsregistren är en grundbult i sjukens kvalitetsarbete och något som vi ska vara mycket stolta över att ha i vårt land. Under 2016 beslutade vi att harmoniera våra verksamheters uppföljning till registren så att vi kan mäta oss mot varandra även när det gäller data från dessa. En del arbete återstår, men både vi som företag, våra patienter och de landsting som vi driver verksamhet för kommer att ha stor nytta av de ökade möjligheterna till jämförelser. Ett kvitto på att våra ansträngningar bär frukt fick vi i fjolårets nationella patientenkät. I denna stora undersökning mäts kvalitet i sju olika dimensioner. Det var med glädje och stolthet som vi kunde konstatera att resultatet visade att Aleris placerar sig över riksgenomsnittet inom samtliga de sju dimensionerna. Trevlig läsning! Karin Kaloczy, Chef Aleris Division Sjuk Innehållsförteckning Aleris 4 Högklassig sjuk från Umeå i norr till Ystad i söder 5 1. Kvalitets- och miljöarbetet inom division Sjuk 6 2. Organisation och struktur 8 3. Mål och resultat för Mål och strategier för kommande år 17 Sammanfattning 18 Tabeller 20

3 Högklassig sjuk från Umeå i norr till Ystad i söder Aleris sjuksdivision finns representerad i stora delar av Sverige. Aleris Specialist Umeå är vår nordligaste enhet, medan Aleris Specialist Ögon i Ystad är den enhet som ligger längst söderut. Aleris En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien Specialist med stor bredd Aleris Sjuk- och specialist omfattar 16 enheter med utbud inom ett stort antal medicinska specialiteter, som ortopedi, gynekologi, internmedicin, öron-näsa-hals och ögon. Verksamheten omfattar såväl mottagning som öppen- och sluten. Aleris enheter är i många fall ledande inom sina respektive områden och rankas högt i medicinska kvalitetsregister. Enheterna återfinns i Umeå, Bollnäs, Söderhamn, Uppsala, Stockholm, Motala, Göteborg och på en mängd platser i Skåne. Aleris är ett av Skandinaviens ledande - och omsorgsföretag. Företaget grundades 2005 och har sedan 2010 en långsiktig och samhällsengagerad ägare i Investor. Aleris bedriver verksamhet inom specialist, primär, diagnostik, äldreomsorg, hemtjänst samt stöd och boende för unga och psykisk omsorg för vuxna. Denna bredd innebär att Aleris har unika förutsättningar att bygga kedjor för att möta äldre och sjukas samlade behov. Vårt fokus på digitalisering och ny välfärdsteknik kommer ytterligare att öka möjligheterna att tillhandahålla - och omsorgstjänster oberoende av tid och plats. Aleris cirka medarbetare arbetar vid ungefär 450 enheter i Sverige, Norge och Danmark. I Sverige är Aleris organiserat i en sjuks- och en omsorgsdivision. Division Sjuk omfattar Specialist, Primär, Primärsrehab, Röntgen, Medilab och Fysiologlab. De tre senare bildar tillsammans Aleris Diagnostik. Aleris uttalade målsättning är att vara den ledande kvalitetsaktören inom och omsorg. För att nå detta mål är vårt dagliga arbete centrerat kring fyra gemensamma värderingar: omtanke, professionalism, engagemang och nytänkande. Healthcare Hög service och kvalitet i innovativ primär Aleris primärsenheter har stor bredd på sitt utbud och erbjuder bland annat läkarmottagning, distriktssköterskemottagning, psykosocial verksamhet, astma/kol-mottagning samt förebyggande. Aleris primär arbetar i samverkan med sjuk- och specialistsjuken. Vårdcentralerna utmärker sig med innovativa arbetssätt, bra service och en god tillgänglighet. Aleris Primär omfattar totalt 12 enheter i Hälsingland, Uppsala och Stockholm. Primärsrehab med starkt patientfokus Aleris primärsrehab består av elva enheter belägna i Stockholmsområdet. Vid dessa erbjuds rehabilitering inom ramen för Vårdval Stockholm. Vårdutbudet är brett och omfattar bland annat arbetsterapi, dietetik, kiropraktik, logopedi, neurologisk rehabilitering, sjukgymnastik och smärtrehabilitering. Rehaben bedrivs både som öppen och i patientens hem. Landsomfattande diagnostik i toppklass Aleris Diagnostik omfattar radiologi, laboratoriemedicin och klinisk fysiologi. Inom Aleris Röntgen finns 17 enheter och här utför vi bland annat bentäthetsmätning, datortomografi, konventionell röntgen och magnetkameraundersökningar. Aleris Medilabs verksamhet är landsomfattande och innefattar provbunden laboratoriemedicinsk service inom klinisk kemi, immunologi och allergi, mikrobiologi, patologi och cytologi. Aleris Fysiologlab har fyra enheter i Stockholmsområdet. Verksamheten omfattar bland annat utredning, diagnostisk och behandling av hjärt-, kärl-, lung-, allergi- och sömnrelaterade sjukdomar. 4 Rehab Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 5

4 Kvalitets- och miljöarbetet inom division Sjuk Aleris erbjuder patienter och uppdragsgivare en högkvalitativ och säker som ges med hänsyn till miljön. Vi utvecklar verksamheterna genom att följa modellen för ständig förbättring planera, genomföra, studera och agera. Majoriteten av Aleris sjuksverksamheter är kvalitetscertifierade enligt ISO 9001 och miljöcertifierade enligt ISO 14001, medan våra laboratorie- och fysiologiverksamheter är kvalitetsackrediterade enligt ISO/IEC. De verksamheter som ännu inte certifierats arbetar efter en plan för att uppnå certifiering. Miljöarbetet är en del av Aleris kvalitet och bygger på identifierade miljöaspekter LETA (läkemedel, energi, transporter och avfall) de integreras i mål, processer och aktiviteter. De flesta av Aleris affärsområden har varit miljöcertifierade i över tio år. Det innebär att miljöarbetet mognat och integrerats i verksamheternas processer. Aleris rapporterar till de nationella kvalitetsregistren och vi jämför ständigt resultaten med dem som redovisas av övriga givare. Liksom resultaten i den nationella rapporten Öppna jämförelser som sammanställs av SKL. I arbetet med ständig förbättring ingår forskning och utveckling. Sedan 2013 har Aleris en forskningsfond som årligen delar ut medel till olika projekt. Alla verksamheter arbetar hårt för att hålla en hög patientsäkerhet. Utöver gemensamt system för avvikelsehantering och gemensamma processer för anmälningsärenden utvecklar Aleris gemensamma diagnosprocesser. Processer baserade på de nationella programmen som ger våra patienter en högkvalitativ och säker oavsett vart i landet den sker. Inom Aleris följer vi patientnöjdheten på våra sjuksverksamheter genom HappyOrNot (HoN). Vi deltar givetvis i de nationella patientenkäterna och de affärsområden som inte berörs av den kan komplettera sina HoN resultat med enkäter. Grunderna i kvalitets- och miljöarbetet inom Aleris uttrycks i företagets gemensamma kvalitets- och miljöpolicys, som gäller för samtliga sjuksverksamheter inom Aleris i Sverige. Utifrån dessa policyers arbetar sedan respektive affärsområde fram verksamhetsspecifika och relevanta mål som också följs upp. Kvalitetspolicy Aleris uppdrag är att bedriva en God enligt Socialstyrelsen. God som kännetecknas av att vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker och patientfokuserad, jämlik och effektiv samt ges i rimlig tid. Vår kvalitetspolicy bygger på att vi arbetar med ständiga förbättringar och gör Aleris Sjuk till det självklara valet. Vår omtanke gör skillnad Alla som kommer i kontakt med vår verksamhet ska känna förtroende för oss Vi ger våra patienter trygghet och det lilla extra Patienter och arbetskamrater ska bemötas med respekt och hänsyn Vår professionalism gör skillnad Vi har både bredd och spetskompetens Våra kompetenta medarbetare bildar nätverk för ömsesidigt lärande och utveckling Med fokus på kvalitet och patientsäkerhetsarbete bidrar vi till effektivt utnyttjande av samhällets resurser Miljöpolicy Aleris division Sjuk skall aktivt arbeta för en långsiktigt hållbar miljö genom att: ta miljöhänsyn i handlingar och beslut så att den negativa miljöpåverkan från vår verksamhet minskar ta miljöhänsyn vid val av material, produkter, metoder och tjänster ständigt förbättra vårt miljöarbete följa de miljölagar och krav som berör vår verksamhet Vårt engagemang gör skillnad Vi arbetar aktivt med FoU och utbildning Våra kunder rekommenderar oss till andra Vi strävar efter att överträffa förväntningarna hos patienter, remittenter och uppdragsgivare Vårt nytänkande gör skillnad Vi utvecklar nya samarbetsformer i sjuken Med vårt kreativa förhållningssätt deltar vi i utvecklingen av ny diagnostik och nya behandlingsmetoder Vi söker aktivt samarbete med grannar och uppdragsgivare För att uppnå detta krävs att vi: ställer miljökrav vid upphandling av varor och tjänster följer de miljölagar och krav som berör vår verksamhet utför miljökonsekvensbedömningar inför större beslut utvecklar vår miljökompetens och vårt miljömedvetande utvecklar rutiner för bästa riskhantering av avfallsprodukter minskar föroreningar från läkemedel och transporter väljer ekologiska och närproducerade produkter där så är möjligt har miljömål som utvärderas, handlingsplaner som tas fram vid ej uppnådda mål och som sedan följs upp 6 Rehab Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 7

5 Organisation och struktur Affärsområdets strukturer för att sammanställa, analysera och rapportera kvalitets-, miljö- och patientsäkerhets frågor: Struktur Frekvens Redovisning Ledningens genomgång 2 gånger/år Mötesprotokoll, aktivitetsplan Driftledningsmöten 12 gånger/år Mötesprotokoll Processmöten 12 gånger/år Mötesprotokoll APT 12 gånger/år Mötesprotokoll Aleris Rehab bedriver ett systematiskt kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsarbete. Uppföljningar av verksamheten genomförs kontinuerligt och resultaten redovisas för alla anställda. Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsfrågor är en stående punkt på ledningsgruppsmöten. Ledningsgruppen går igenom ledningssystemen för kvalitet och miljö två gånger per år; vid ledningens genomgång. Roller och ansvarsfördelning för planering, ledning och egenkontroll av kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsarbetet är: Affärsområdeschefen ansvarar för att skapa förutsättningar för ett systematiskt kvalitetsarbete inom affärsområdet och för att mål från divisionen bryts ner till verksamheterna och att resultat fångas upp. Affärsområdets kvalitets- och miljöansvarige ansvarar för sammanställning av uppgifter, driva processorientering, för att planera och följa upp det systematiska kvalitetsarbetet samt driva och genomföra lokala projekt inom affärsområdet. Verksamhetscheferna har yttersta ansvaret för övergripande planering, ledning och egenkontroll av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet inom verksamheten. Kvalitetsansvarig ansvarar för att driva och följa upp patientsäkerheten inom verksamheten. Enhetscheferna ansvarar för planering, ledning och egenkontroll av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet inom de egna enheterna, inom områdena miljö och hygien har de stöd av enhetens miljö- och hygienombud. Miljöombud ansvarar för det lokala miljöarbetet. Arbetsmiljöombud ansvarar för den lokala arbetsmiljön. Patientsäkerhetsombud ansvarar för det lokala patientsäkerhetsarbetet. Utöver Aleris Rehabs organisation finns stödfunktioner centralt på divisionen och inom landstinget. Kvalitets- och miljöchef med ansvar för övergripande kvalitets- och miljöarbete. Chefläkare med övergripande ansvar för patientsäkerhet och rådgivande funktion vid lex Maria-anmälningar. Hygiengrupp 6 gånger/år Mötesanteckningar, aktivitetsplan Interna revisioner Årligen på samtliga enheter Revisionsrapporter Arbetsmiljögrupp 4 gånger/år Mötesanteckningar, aktivitetsplan Månadens kvalitetsrapport 12 gånger/år Rapport Patientsäkerhetsgrupp 2 gånger/år Mötesanteckningar, aktivitetsplan Miljögrupp 4 gånger/år Mötesanteckningar, aktivitetsplan Hygienronder Vartannat år Rapporter Egenkontroll Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsarbetet följer modellen för ständig förbättring. Aktiviteter och utvärdering sker parallellt med klinisk verksamhet. Vi jämför årets resultat med tidigare års resultat, liksom vi jämför resultatet med andra likvärdiga verksamheters. Där förbättringsområden identifieras, planeras och genomförs nya aktiviteter för att på nytt följas upp med egenkontroll. I egenkontroll ingår förebyggande riskbedömning. Aleris använder modellen som Socialstyrelsen och SKL står bakom Riskanalys och händelseanalys. Miljöaspekterna läggs till i riskbedömningen. Ansvarig för att genomföra riskanalyser är närmaste chef, rutin och mallar att använda finns i ledningssystemet. Det systematiska brandskyddsarbetet är en del av egenkontrollen och interna revisioner görs enligt plan. Revisionerna följer ISO 9001 eller ISO (Fysiologlab) alternativt ISO/IEC (Medilab) och så att certifieringskraven möts. Interna revisionerna har genomförts i Aleris Rehab, såväl på primärsrehab som på Smärt- och Stresscenter. Aleris Rehab är även certifierade i arbetsmiljö, varför de även innefattar OHSAS 18001:2007. Inom ramen för egenkontroll genomförs årligen arbetsmiljörond, miljörond samt patientsäkerhetsrond på samtliga enheter inom Aleris Rehab. Extern revision av Intertek, omfattande ISO 9001 och samt OHSAS 18001:2007 genomförs årligen. 8 Rehab Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 9

6 Rapporteringsskyldighet och synpunkter på kvaliteten Aleris Kvalitetscirkel Agera Händelseanalyser vid negativa utfall Lära av positiva exempel Studera Vår modell för egenkontroll: Hantera anmälningsärenden Hantera avvikelser Externa revisioner Hygienronder Interna revisioner Markörbaserade journalgranskingar Medarbetarundersökningar Patientnöjdhetsmätningar Remittentnöjdhetsmätningar Utfall kvalitetsregister HÅLLBART ENGAGEMANG FÖR DEN ENSKILDE Planera och återföra erfarenheter Genomföra Dokumenterade rutiner Ledningssystem enligt ISO Patientens information och delaktighet Rapportera avvikelser Rapportera till kvalitetsregister Hygien Inköp & Underhåll Kompetensförsörjning Kvalitetsråd för koncernen Kvalitets-/hygiengrupper Ledningssystem Händelse- och riskanalyser Det är varje medarbetares skyldighet att rapportera om missförhållanden och avvikelser liksom att komma med klagomål och synpunkter på kvaliteten. Aleris uppmuntrar personalen att skriva avvikelser. Det hjälper oss att bli bättre och det ökar patientsäkerheten. Avvikelser 1 är en grundläggande del i det systematiska förbättringsarbetet. De skrivs i vårt interna system och hanteras av närmaste chef enligt en gemensam rutin där resultaten förs tillbaka till organisationen. De avvikelser som är allvarliga remitteras till chefens chef. I de fall avvikelsen är på systematisk nivå tas avvikelsen upp i detaljerad form i ledningsgruppen för lämpliga åtgärder eller åtgärdsförslag. Vårdskador eller risk för skador ska inte förekomma. När det ändå inträffar anmäls dessa till Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO) enligt lex Maria. Ansvarig för lex Maria-anmälan är verksamhetschef som också ansvarar för information till patient och närstående. Samtliga lex Maria-anmälningar granskas och godkänns av chefläkaren inom Aleris sjuk. Både lex Maria-anmälningar och klagomålsanmälningar till IVO följs upp kontinuerligt och rapporteras till Aleris ledning. Patientärenden från IVO hanteras av verksamhetschef tillsammans med medicinskt ansvarig läkare eller chefläkare. Vid större händelser eller en skada görs en fullständig händelseanalys med patienten eller närstående. Aleris har ett visselblåsarsystem för att underlätta för medarbetare att rapportera om missförhållanden där även anonyma anmälningar tas emot. All personal inom företaget når systemet via intranätet. ALERIS HAR EN KONTINUERLIG OCH SYSTEMATISK PLANERING, UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV VERKSAMHETEN Aleris Rehab har rutiner och flöden framtagna för hur avvikelser åtgärdas och följs upp. Vid de månatliga arbetsplatsträffarna på enheterna tas avvikelserna upp och åtgärder beslutas. Avvikelser av övergripande natur vidarebefordras för hantering på driftledningsmöten/processmöten och kommer alla medarbetare till kännedom via protokoll. Sammanställning och analys av avvikelserna liksom eventuella ärenden från Patientnämnd, anmälningsärenden från Inspektionen för och omsorg (IVO) och lex Maria-ärenden sker vid ledningens genomgång två gånger per år. 1 Alla händelser som avvikit från planerade rutiner eller då utrustning inte räckt till. 10 Rehab Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 11

7 Regelbundna träffar med paramedicinska specialiteter från Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge för att patienter inte ska falla mellan stolarna. TILLSAMMANS BLIR VI STARKARE Patientengagemang Patienten ska få individuellt anpassad information om hälsotillstånd, diagnos och metoder för undersökning. Aleris tar tillvara patientens egna kunskaper och erfarenheter genom att tillsammans med patienten sätta mål för rehabiliteringen utifrån den undersökning som gjorts. Likaså informeras patienten om vilka behandlingsmetoder som är adekvata för en så individuellt anpassad rehabilitering som möjligt. Patienter eller närstående kan klaga på en. Varje medarbetare inom Aleris har ansvar för att ta emot synpunkter och klagomål. Medarbetaren är också ansvarig för att rapportera avvikelser till närmaste chef. Klagomål kan också anmälas till patientnämnden eller till IVO. Att noggrant utreda och ta fram åtgärder för att förhindra liknande händelser är en självklar del av vårt patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet. Att involvera patienter och anhöriga yttrar sig på olika sätt. Exempelvis noteras synpunkter och förbättringsförslag, som även kan lämnas i förslaglåda, från patienter och anhöriga och tas upp på de månatliga APT-mötena. Sammanställning av avvikelser och patienters synpunkter och förbättringsförslag lämnas till ledningens genomgång två gånger per år. På alla enheter inom Aleris Rehab finns information och broschyrer om patientnämnden tillgängliga för patienter och anhöriga. Likaså informerar alla medarbetare om möjligheten att vända sig till patientnämnden vid synpunkter och klagomål. Vid eventuell skada informeras patienten om Patientförsäkringen (LÖF). Patienters synpunkter och förbättringsförslag om bl a information om hälsotillståndet, bemötande och nyttan av insatser/behandling efterfrågas årligen i Aleris Rehabs egen patientenkät. Likaså utvärderas all gruppverksamhet i Aleris Rehab efter avslutade grupper via en gemensam gruppenkät. Samverkan Affärsområdet har ett kontinuerligt erfarenhetsutbyte med andra inom verksamhetsområdet för att öka kvaliteten och patientsäkerheten. Det ger oss information om vad som är bra med våra metoder och vad som kan förbättras. Genom en tydlig organisation underlättas samverkan mellan enheterna och ett lokalt erfarenhetsutbyte gynnas. Regelbundna möten sker mellan enheterna i Aleris Rehab och primären för diskussion kring flöden, diagnoser, utbud mm så att tillgänglighet i kedjan ska vara så optimal som möjligt för nya och gamla patienter. Särskilda samverkansmöten (Paraplygruppsmöten) sker regelbundet med representanter från de paramedicinska enheterna på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge i syfte att förbättra flöden och förhindra att patienter faller mellan stolarna. Samverkan med kommuner/stadsdelsnämnder är reglerad i samverkansöverenskommelser som regelbundet revideras och uppdateras så att de så optimalt som möjligt svarar mot de behov av flöden som är aktuella. Samverkansmöten har initierats under året i syfte att starta en diskussion om att skapa kedjor/ flöden mellan specialistsjuken (handrehabilitering) och primärsrehabiliteringen inom Aleris. Samverkan innebär också att handleda studenter, uppmuntra personalen till medverkan i vetenskapliga arbeten och hålla kurser inom de olika specialiteterna med externa och interna deltagare. En viktig del i arbetsmiljön är att stimulera till utbildnings-, forsknings- och utvecklingsarbete. Genom att delta i externa kurser, seminarier och konferenser sker ytterligare samverkan och informationsutbyte som ökar den medicinska kvaliteten och patientsäkerheten. 12 Rehab Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 13

8 Mål och resultat för 2016 Affärsområdets fokus under året har varit att uppfylla avtalskrav som exempelvis inställelsetider, att ej överstiga i genomsnitt mer än sju behandlingar per personnummer, att tillgodose ett vitt spektra av problem och diagnoser med såväl bred som fördjupad kompetens som krävs inom primärsrehab. Stort fokus har också legat på att uppnå produktion och budget. Aleris Rehab har under året även arbetat extra med målområdena hög patientsäkerhet och nöjda patienter. Det pågår ett ständigt förebyggande arbete för att andelen fallincidenter inte ska öka samt att patientsäkerhetsombuden arbetar för en ökad riskmedvetenhet i avvikelserapporteringen. Uppföljning genom egenkontroll har haft fokus på journalhantering. Där sågs en god kännedom om journalföring och registreringsrutiner. Fokus har också legat på uppföljning av kunskap kring avvikelser och Whistleblowersystemet. Även här sågs en god kunskap och kännedom om aktuella rutiner. Den externa uppföljningen för primärsrehab visar ett väl fungerande ledningssystem utan avvikelser. Den externa uppföljningen av Smärt- och Stresscenter, som ett led i integrationen till Aleris Rehabs ledningssystem, visar att processerna är väl kända, följs upp regelbundet och styrs med hjälp av olika processindikatorer samt levererar goda resultat. En sammanställning av mål, aktiviteter och resultat finns i tabell 1 längst bak i denna skrift. Förebyggande riskbedömning sker fortlöpande vid alla kontakter och inför större förändringar med påverkan på verksamheten. Under året gjordes fem riskanalyser: Logopedi Uppstart av ny enhet på Sabbatsberg Ökat sjukskrivningstal KVÅ-registrering via journalnotat Ny administrativ arbetsplats Upprepade avvikelser inom ett område tyder på att verksamheten saknar optimala rutiner och en extra genomgång sker där för att hitta de kritiska punkter som behöver justeras. Därför följer Aleris varje månad upp detta nyckeltal. Förmågan att ta hand om och åtgärda sina avvikelser mäts och redovisas som andelen avslutade avvikelser, och andelen allvarliga avvikelser redovisas som varav allvarliga, se tabell 5 med resultat för Aleris Rehab Arbetet med att förbättra kvalitet och utveckla patientsäker upphör aldrig Utgångspunkten är att skador eller risk för skador inte ska förekomma. När denna typ av händelser ändå inträffar anmäls dessa till Inspektionen för och omsorg (IVO) enligt lex Maria. En lex Maria-anmälan är den allvarligare formen av anmälan då det är en skada eller risk för skada som ligger bakom. Under 2016 har inga anmälningar inkommit från IVO. 14 Rehab Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 15

9 Mål och strategier för kommande år Aleris Rehabs ambition är att erbjuda en patientsäker verksamhet med hög kvalitet för att säkerställa nöjda kunder. Generellt nåddes flertalet av målen, och mycket positivt är resultaten beträffande patientnöjdhet där målvärden såväl i patientenkät som i HoN överträffats. Affärsområdets uppföljning genom egenkontroll och externa uppföljningar visar en positiv bild där särskilt ska framhållas att den externa revisionen omfattande arbetsmiljö, kvalitet och miljö genomfördes helt utan avvikelser. En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien De gemensamma och lokala mål som Aleris Rehab kommer att fokusera på under 2017 finns i tabell 2 16 Rehab Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 17

10 Sammanfattning De viktigaste åtgärderna som har vidtagits för ökad kvalitet, miljö och patientsäkerhet. Förhindra ökning av andelen fallincidenter genom fallriskbedömning och patientsäker rehabilitering. Patientsäkerhetsombuden har arbetat för ökad riskmedvetenhet på enheterna för att förebygga fallincidenter. Genomfört Aleris Rehabs kvalitetseftermiddag samt professionsdagar för ökad kompetensspridning. Tagit fram fem lokala behandlingsriktlinjer utifrån adekvata nya/reviderade nationella behandlingsriktlinjer. Genom styrning och uppföljning av kända nyckeltal via styrkort säkerställa uppfyllse av åtagna avtal och budget. Genom styrning av kända nyckeltal och månatlig uppföljning säkerställt avtalad tillgänglighet. Avsatt budget för övergripande kvalitetsarbete och kompetens. Arbetat med beteendeförändring hos medarbetarna för att minska onödigt avfall. Ecodrivingutbildning ges till alla som kör i tjänsten för minskad bensinförbrukning. Möjliggjort integrering av Smärt- och Stresscenter i Aleris Rehabs ledningssystem och certifieringar. Hur kvalitet, miljö och patientsäkerhet genom egenkontroll har följts upp. Sedan 2004 är Aleris Rehab certifierade enligt miljöledningssystemet ISO 14001:2004 och sedan 2008 enligt arbetsmiljöstandard OHSAS 18001:2007 och kvalitetsstandard ISO 9001:2008. Utifrån certifieringskrav har ledningens genomgång genomförts två gånger där uppföljning och analys av verksamheten har gjorts. Intern revision har genomförts av enheterna Smärt och Stresscenter, Järna/Nykvarn och Skärholmen. Enheterna i Aleris Rehab genomgår intern revision enligt ett schema som medför att inom en 3-års period har alla 11 enheter blivit internreviderade. Extern revision har genomförts i mars 2016 varvid Aleris Rehab dvs Pv-rehab erhöll fortsatt certifiering till Extern revision har genomförts på Smärt- och Stresscenter (SSC) i oktober med resultat att SSC nu ingår i Aleris Rehabs ledningssystem och certifikat. Rapportering av avvikelser i webbaserat avvikelsehanteringssystem. Patientsäkerhetsrond har genomförts på samtliga enheter. Miljörond har genomförts på samtliga enheter. Aleris Rehabs egen patientenkät har genomförts (då den nationella patientenkäten ej genomfördes 2016). Riskanalyser har genomförts i verksamhet inför större förändringar. Hur risker för skador identifieras och hanteras. Patientsäkerhetsrond (innefattande lagkrav och lokalgenomgång) genomförs årligen på alla enheter som resulterar i en åtgärdsplan på såväl enhetsnivå som övergripande nivå. På varje enhet finns patientsäkerhetsombud vars roll innebär att bevaka patientsäkerhetsperspektivet såväl i den dagliga verksamheten som när det gäller avvikelsehantering och vid förändringar i verksamheten. Patientsäkerhetsombuden verkar även för att bevaka och uppmuntra kollegor att uppmärksamma risker och skriva avvikelser så att åtgärder kan göras i riskförebyggande syfte. Kvalitetsansvarig har möte med patientsäkerhetsombuden för att tydliggöra deras roll samt redogöra för syfte och målen med Aleris Rehabs patientsäkerhetsarbete. På Aleris Rehabs intranät finns en beskrivning av patientsäkerhetsarbetet som utgår från Aleris patientsäkerhetspolicy. Hur och i vilken omfattning hälso- och sjukspersonalen har bidragit till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser. Alla medarbetare i Aleris Rehab har kompetens i att rapportera avvikelser i webbaserat avvikelsehanteringssystem. Avvikelserapportering har även skett i riskförebyggande syfte. Alla rapporterade avvikelser har tagits upp på de månatliga arbetsplatsträffarna för beslut om lokala åtgärder alternativt att avvikelsen behöver åtgärdas övergripande. Åtgärdade övergripande avvikelser har återkopplats i protokoll till verksamheten. Händelseanalys används vid omfattande och allvarliga avvikelser. Utbildning i avvikelsehanteringssystemet samt patientsäkerhet ingår vid introduktion av nyanställda. Alla rapporterade avvikelser har sammanställts till ledningens genomgångar för analys och åtgärder. Återkoppling sker via protokoll från ledningens genomgång. Medarbetarnas förbättringsförslag gällande patientsäkerhet har sammanställts till ledningens genomgångar för analys och åtgärder. Återkoppling sker via protokoll från ledningens genomgång. Vid ledningens genomgång deltar verksamhetschef, ledningsgrupp, enhetschefer, internrevisorer, miljösamordnare och huvudarbetsmiljöombud. Hur patienter och närståendes synpunkter och klagomål som har betydelse för kvalitet och patientsäkerhet har hanterats. Synpunkter och förbättringsförslag från patienter och närstående har noterats och tagits upp på de månatliga APT-mötena för beslut om åtgärd. Resultat från Aleris Rehabs egen patientenkät har tagits upp och analyserats på såväl enhetsnivå som ur ett övergripande perspektiv och åtgärds-/handlingsplan för förbättring har tagits fram. Resultaten av grupputvärdering efter genomförd grupp har analyserats och vid behov har förbättringar gjorts. Vid synpunkter och klagomål har alla enheter i Aleris Rehab informerat om möjligheten att, såväl muntligt som via skriftlig information/broschyrer, vända sig till Patientnämnden. Vid eventuell skada har patient och anhörig informerats om Patientförsäkringen (LÖF). Sammanställning av patienters synpunkter och förbättringsförslag lämnas till ledningens genomgång två gånger per år. De viktigaste resultaten som har uppnåtts. Resultat för HappyorNot 2016 helår blev NPS 83 och översteg målet NPS 75 med ca 11%. Resultat för primärsrehabs egen patientenkät visar att patienterna är fortsatt mycket nöjda. Resultat för samtliga parametrar ligger över målvärde 90 med undantag för telefontillgänglighet som ligger strax under. Kvalitetseftermiddagen genomfördes med tio presentationer av hög vetenskaplig kvalitet. Ledarskapet i Aleris Rehab håller hög nivå med resultat 83 LSI dvs. 5 % över målvärdet. Medarbetarnöjdheten håller hög nivå med resultat 99 ESI dvs. 4 % över målvärdet. Miljörond och patientsäkerhetsrond har genomförts på alla enheter. Primärsrehab genomgick extern revision utan någon avvikelse. Smärt- och stresscenter genomgick extern revision och är nu integrerat i Aleris Rehabs ledningssystem och certifikat. Avtalskrav i genomsnitt max 7 besök/personnummer har uppfyllts. Ekonomisk budgeten för Aleris Rehab har uppnåtts. Aleris Rehabs enhetschefer fick utmärkelse för sitt goda ledarskap på Aleris Sjuks Ledardag. 18 Rehab Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 19

11 Tabeller Tabell 1. Mål och resultat för 2016 Mål Mått Syfte Aktiviteter Berörda aspekter för patientsäkerhet Berörda miljöaspekter Resultat Evidensbaserad Vi ger evidensbaserad 100 % rapportering till nationella kvalitetsregister eller liknande Följsamhet till nationella riktlinjer Rapportering till BOA-registret. Ta fram lokala behandlingsriktlinjer utifrån adekvata nya/ reviderade nationella behandlingsriktlinjer Kunskapsbaserad och ändamålsenlig 100 % Framtagna behandlingsriktlinjer: -Övervikt och fetma - Barnobesitas - Arbetsterapeutisk rehabilitering efter handkirurgi - Höftartros - Hypertoni Vi arbetar aktivt med patientsäkerhet Avtal avvikelser Andel allvarliga avvikelser Förebygga skador Alla uppmuntras att alltid skriva avvikelser vid händelse och vid risk för händelse Säker hälso- och sjuk Antal avvikelser totalt 703 st Andel allvarliga avvikelser: 3,13% Andel fallincidenter Förebygga fallincidenter Öka riskpreventionen Säker hälso- och sjuk 20 % dvs 3 % ökning av andelen fallincidenter jmf 2015 Säker Antal anmälningar Andel anmälningar med kritik Förebygga skador Ledningen gör alltid bedömning vid avvikelser som incidenthändelser Ständiga förbättringar 0 Nöjda patienter Vi har nöjda patienter HappyorNot > 75 NPS Bra bemötande PUK 1 > 95 Nöjda patienter Uppföljning månadsvis. Analys och åtgärdsplan vid värden < 75 NPS. Patientfokuserad hälsooch sjuk Nöjda patienter Aleris Rehabs egen patientenkät Patientfokuserad hälsooch sjuk Hållbarhet 83 NPS Hållbarhet 93 % Vi ger jämlik, hälsoinriktad och sjukdomsförebyggande Delaktiga patienter, PUK 1 > 90 Nöjda patienter Aleris Rehabs egen patientenkät Jämlik hälso- och sjuk Hållbarhet 98,5 % Jämlik Informerade patienter, PUK 1 > 90 Nöjda patienter Aleris Rehabs egen patientenkät Jämlik hälso- och sjuk 98 % Effektiv Vi har hög effektivitet med uppfyllda mål / använda resurser ISO certifiering inom kvalitet och miljö 100 % uppfyllnadsgrad av åtagna uppdrag ISO certifiering sedan 2004 inom kvalitet och miljö Uppfylla avtal och nå budget Uppföljning 2 ggr/år vid ledningens genomgång Styrning genom kända nyckeltal och uppföljning via styrkort Effektiv hälso- och sjuk Miljömedvetenhet Extern revision genomförd utan avvikelser Effektiv hälso- och sjuk Miljömedvetenhet 100 % Tillgänglig Vi uppfyller avtalad tillgänglighet 85 % köfrihet inom garantin Uppfyllelse av inställelsetider 100 % Uppfylla avtalskrav Styrning genom kända nyckeltal och månatlig uppföljning Hälso- och sjuk i rimlig tid Ej aktuellt Hälso- och sjuk i rimlig tid 100 % Vi följer Rek listan och verkar för minskad antibiotika förskrivning Följsamhet till Rek listan och Stramas riktlinjer Hållbarhet 100 % följsamhet till Rek listan Vi har en hållbar energianvändning Andel miljömärkt el. Energiåtgång. Minska energiförbrukning Släckningsrutin finns gällande lampor och datorer. Beteende/förändringsarbete sker på enheterna. Hållbarhet Antal avvikelser i följsamhet till släckningsrutin = 12 st Vi har miljöeffektiva transporter Följsamhet till resepolicy. Minska antal transporter. Minska koldioxidutsläpp Ecodriving -Utbildning för de som kör i tjänsten.beteendeförändring uppmuntras till att gå, cykla, åka kollektivt. Samåkning sker enligt resepolicyn. Bränslemätning sker varje år. Hållbarhet Bränslemätning 2016 = minskning totalt med 0,07 liter/mil jämfört med Miljö Vi har en miljösäker, hållbar och långsiktig avfallshantering Minska mängden brännbart avfall kg/patient. Minskad pappersförbrukning kg/patient Minska avfall Rutin gällande sortering av avfall ska följas. Pappersmätning en gång om året. Vi jobbar med beteendeförändring hos personalen för att minska onödigt avfall. Miljömedvetenhet Pappersförbrukning 1,56 kg/tjänst. Andel avvikelser i följsamhet till avfallsrutin = 27 % 1 Måttet PUK (patientupplevd kvalitet) utgick i 2016 års enkät pga ny leverantör. Nu mäts resultatet i andel positiva svar. 20 Rehab Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 21

12 Tabell 2. Mål och aktiviteter 2017 Mål Mått Syfte Aktiviteter Berörda aspekter för patientsäkerhet Berörda miljöaspekter Evidensbaserad Vi ger evidensbaserad 100 % rapportering till nationella kvalitetsregister eller liknande Följsamhet till nationella riktlinjer Rapportering till BOA-registret. Ta fram lokala behandlingsriktlinjer utifrån adekvata nya/reviderade nationella behandlingsriktlinjer. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig Vi arbetar aktivt med patientsäkerhet Antal avvikelser Förhindra undvikbara skador Alla uppmuntras att alltid skriva avvikelser vid händelse och vid risk för händelse Säker hälso- och sjuk Säker Andel allvarliga avvikelser Förebygga skador Öka riskpreventionen Säker hälso- och sjuk Andel fallincidenter Förebygga fallincidenter Ledningen gör alltid bedömning vid avvikelser som incidenthändelser Säker hälso- och sjuk Nöjda patienter Vi har nöjda patienter HappyorNot > 75 NPS Bra bemötande PUK > 95 Nöjda patienter Uppföljning månadsvis. Analys och åtgärdsplan vid värden < 75 NPS Patientfokuserad hälsooch sjuk Nöjda patienter Aleris Rehabs egen patientenkät Patientfokuserad hälsooch sjuk Hållbarhet Jämlik Vi ger jämlik, hälsoinriktad och sjukdomsförebyggande Delaktiga patienter, PUK > 90 Informerade patienter, PUK > 90 Jämlik rehabilitering Aleris Rehabs egen patientenkät Jämlik hälso- och sjuk Delaktiga patienter Aleris Rehabs egen patientenkät Jämlik hälso- och sjuk Hållbarhet Vi har hög effektivitet med uppfyllda mål / använda resurser ISO certifiering inom kvalitet och miljö ISO certifiering sedan 2004 inom kvalitet och miljö Uppföljning 2 ggr/år genom ledningens genomgång Effektiv hälso- och sjuk Miljömedvetenhet Effektiv 100 % uppfyllnadsgrad av åtagna uppdrag Uppfylla avtal och nå budget Styrning genom kända nyckeltal och uppföljning via styrkort Effektiv hälso- och sjuk Miljömedvetenhet Tillgänglig Vi uppfyller avtalad tillgänglighet Uppfyllelse av inställelsetider 100 % Uppfylla avtalskrav Styrning genom kända nyckeltal och månatlig uppföljning Hälso- och sjuk i rimlig tid Vi följer Rek listan Följsamhet till Rek listan 100 % Hållbarhet Vi har en hållbar energianvändning Avvikelser från släckningsrutin Minskad negativ energiförbrukning Beteendeförändring hos medarbetare. Hållbarhet Vi har miljöeffektiva transporter Följsamhet till resepolicy. Minska antal transporter. Minska koldioxidutsläpp Eco-drivingutbildning till alla som kör i tjänsten. Uppmuntra att gå, cykla, åka kollektivt. Alltid samåka när det går. Bränslemätning varje år. Miljömedvetenhet Vi har en miljösäker, hållbar och långsiktig avfallshantering Minskad pappersförbrukning kg per medarbetare. Minska pappersförbrukning samt korrekt sortering av avfall. Fortsatt arbeta för beteendeförändring hos medarbetarna Hållbarhet Miljö Minskat avfall Följsamhet till avfallssorteringsrutin Fortsatt arbete med beteendeförändring hos medarbetarna Hållbarhet 22 Rehab Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 23

13 Tabell 3. Resultat av vetenskapliga studier och uppföljningar Studie/Uppföljning Mål Resultat Tabell 4. Resultat i nationella kvalitetsregister Enhet Mål Resultat Att förebygga och hantera lägesbetingad skallasymmetri hos små barn en enkätstudie om BVC-sjuksköterskor och föräldrars uppfattning om den information som ges Emilie Holmberg Bjärlestam BOA Rapporteringsfrekvens patient in 100 % 100 % BOA Rapporteringsfrekvens efter 3 mån 47 % 32 % Vitality, Independence and Vigor in the Elderly Study: VIVE2. En klinisk randomiserad studie på Aleris Rehab Delkrav för disputering Presenterad av leg dietist Åsa von Berens BOA Lägre smärta efter artrosskola 5 NRS 5,75 NRS BOA ökning av aktivitetsminuter > 150 min/v efter avslutad artrosskola +-/0 % 5 % Uppfattningar av fysisk aktivitet efter nyligen genomgången hjärtinfarkt Självskattad sjukdomsrelaterad trötthet hos patienter med myosit en tvärsnittsstudie Lisa Melkstam Anna Eriksson NRS livskvalitet NRS livskvalitet 1 års uppföljning BOA avseende artrospatienter Högre än ingångsvärdet 0,38 indexvärde enligt EQ5D Högre än ingångsvärdet 0,38 indexvärde enligt EQ5D Indexvärde 0,71 enligt EQ5D Indexvärde 0,6 enligt EQ5D Upplevelsen av att använda en funktionell ryggortos hos äldre kvinnor med osteoporos och ryggvärk Nathalie Frisendahl Antal enheter som har artrosskola har ökat från 7 enheter 2015 till 9 enheter 2016 (av tio möjliga) vilket därmed medfört att drygt 50 % fler patienter har deltagit. Antalet patienter som besvarar enkät 3 mån efter avslutad artosskola är mycket låg och för 2016 lägre än Smärtskattningen 3 mån efter avslutad artrosskola har ökat med 0,75 NRS* jämfört med 2015 medan däremot aktiviteten har ökat. En sjukgymnastisk intervention för att bibehålla fysisk kapacitet och fysisk aktivitet hos patienter med KOL Kroppskännedom och ergonomi, en gruppintervention för patienter med KOL- en pilotstudie Sara Gripenbrand Thomasine Gradén NRS avser smärtpatienter och patienter med utmattningsdiagnoser. Samtliga patienter, både de med smärtdiagnos och utmattningsdiagnos, har höjt sin livskvalitet från start. Jämfört med det initiala indexvärdet, kvarstår förbättringen ett år efter avslutad behandling, 0,6 indexvärde vilket motsvarar normalbefolkning. * NRS - Numerisk skala, innebär att patienten väljer en siffra mellan 0 (ingen smärta) och 10 (värsta tänkbara smärta). Neck muscle strain in airforce pilots wearing night vision goggles during simulated flight Magnus Pousette Fallbenägna äldres upplevelser av sin egen förmåga till aktivitet och delaktighet Anne Wetterholm Projekt Spelklar Sprida kunskap Daniel Öster Waara Aleris Rehabs Kvalitetseftermiddag vars syfte är att uppmuntra och stödja såväl kvalitetsarbeten som kompetenshöjning i Aleris Rehab genomfördes i januari Nio arbeten av mycket hög kvalitet presenterades samt ett projekt. Även rehabmedarbetare från andra affärsområden i Aleris deltog. 24 Rehab Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 25

14 Tabell 5. Avvikelsestatistik per månad för Aleris Rehab Månad Andel allvarliga avvikelser, månad Andel avslutade avvikelser, rullande 3 mån (%) Januari 4 % 66 % februari 4 % 35 % Mars 5 % 33 % April 2 % 41 % Maj 0 % 39 % Juni 2 % 29 % Juli 4 % 17 % Augusti 2 % 8 % September 5 % 27 % Oktober 1 % 25 % November 6 % 48 % December 0 % 36 % Tabell 6. Medarbetarenkät Ledarindex Enhet Utfall Mål Rehab 83 LSI 79 LSI Aleris Rehabs resultat för ledarindex chefer är mycket gott och har ökat från resultatet 79 LSI Detta premierades också med utmärkelse vid Aleris Ledardag Aleris Rehab har ett gott ledarskap och premierades med en utmärkelse på Aleris ledardag Uppnått goda resultat och utfall långt över satta mål. MEDARBETARENKÄT LI Medarbetarnöjdhet Enhet Utfall Mål Rehab 99 ESI 95 ESI Resultatet för medarbetarnöjdhet har ökat från 2015 års resultat 95 ESI vilket ger en stabil grund att arbeta vidare ifrån. Den höga medarbetarnöjdheten och engagemanget i verksamheten ökar vilket ger en stabil grund att arbeta vidare ifrån. MEDARBETARENKÄT ESI & EI Medarbetarindex Enhet Utfall Mål Rehab 78 EI 76 EI Medarbetarindex har ökat i jämförelse med 2015 och visar på att engagemanget i verksamheten fortsätter att öka. 26 Rehab Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 27

15 Välkommen kontakta oss för mer information Karin Kaloczy Chef Aleris Division Sjuk P-O Persson Affärsområdeschef Henrik Kennedy Kommunikationschef