Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse. Primärvårdsrehab

Transkript

1 2014 Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse Primärvårdsrehab

2 Ständig kvalitetsutveckling vägen till fortsatt förtroende Alla vi som arbetar inom sjukvården är i en förtroendebransch. Människor ger oss förtroendet att ta hand om dem när de är sjuka och sårbara. Samhället ger oss förtroendet att handskas med våra gemensamma medel. Det finns mängder av saker som Aleris och våra medarbetare gör för att varje dag förtjäna detta förtroende. Vi ska i varje möte visa våra patienter respekt, lyssna på dem och se till att vi bidrar till att ge dem ett friskare liv. Vi ska arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och ständigt vara beredda att förbättra oss och utveckla nya metoder och behandlingar. Om man ska sammanfatta allt det vi ska göra så är det att alltid sträva mot ökad kvalitet. Arbetet med att förbättra kvalitet, utveckla patientsäker vård och minska miljöpåverkan upphör aldrig. Den som slår sig till ro kommer snabbt att tappa mark och hamna längst ner i de mätningar som görs. Då är också rätten att vara i en förtroendebransch förbrukad. Vägen till bättre kvalitet går både genom kvalitetsoch miljöledningssystem, uppföljning av medicinska resultat och verksamhetens och de enskilda medarbetarnas engagemang och möjlighet att förändra och förbättra i stort och smått. De allra flesta av verksamheterna inom Aleris sjukvårdsdivision är kvalitets- och miljöcertifierade enligt ISO 9001 och ISO 14001, medan laboratorieverksamheterna är kvalitetsackrediterade. Målsättningen är att de verksamheter som inte är certifierade och ackrediterade så snart som möjligt ska nå denna status. Detta för att säkerställa att vi arbetar på ett strukturerat sätt och ständigt utvecklar och förbättrar vår verksamhet. I denna skrift kan du läsa mer om hur vi konkret arbetat med kvalitet, patientsäkerhet och miljö på Aleris Rehab. Jag vill speciellt lyfta fram att delprocesser med patientsäkrade metoder och arbetssätt har utvecklats och anpassats till vårdvalsförutsättningarna. Trevlig läsning! Karin Kaloczy, Chef Aleris Division Sjukvård Innehåll 4 Aleris En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien 8 Kvalitet och miljö Division Sjukvård 14 Division Sjukvård 16 Mål och strategier Organisation och struktur av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet 18 Struktur för uppföljning och utvärdering 20 Hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits 21 Uppföljning genom egenkontroll 23 Riskanalys 23 Samverkan för att förebygga vårdskador 24 Hantering av klagomål och synpunkter 25 Samverkan 26 Resultat 30 Mål och strategier för kommande år 32 Miljöbokslut 35 Sammanfattning

3 Förstahandsvalet inom vård och omsorg Aleris En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien Aleris är ett av Skandinaviens ledande vårdoch omsorgsföretag. Företaget grundades 2005 och har sedan 2010 en långsiktig och samhällsengagerad ägare i Investor. Aleris bedriver verksamhet inom specialistvård, primärvård, diagnostik, äldreomsorg, hemtjänst samt stöd och boende för unga och psykisk omsorg för vuxna. Denna bredd innebär att Aleris har unika förutsättningar att bygga vårdkedjor. Våra cirka medarbetare arbetar vid ungefär 350 enheter i Sverige, Norge och Danmark. I Sverige är Aleris organiserat i en sjukvårds- och en omsorgsdivision. Aleris uttalade målsättning är att vara den ledande kvalitetsaktören inom vård och omsorg. För att nå detta mål är vårt dagliga arbete centrerat kring fyra gemensamma värderingar: omtanke, professionalism, engagemang och nytänkande. Aleris Division Sjukvård omfattar Specialistvård, Primärvård, Primärvårdsrehab, Röntgen, Medilab och Fysiologlab. De tre senare bildar tillsammans Aleris Diagnostik. Healthcare Aleris värdegrund är gemensam för hela Aleris. Den bygger på våra fyra värdeord: Aleris Division Sjukvård Specialistvård Primärvård Primärvårdsrehab Röntgen Medilab Fysiologlab Aleris Diagnostik 4

4 Kvalitetspolicy Aleris mål är att bedriva en God vård enligt Socialstyrelsens författning (SOSFS 2005:28). God vård som kännetecknas av att vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker och patientfokuserad, jämlik och effektiv samt ges i rimlig tid. Vår kvalitetspolicy bygger på att vi arbetar med ständiga förbättringar och gör Aleris Sjukvård till det självklara valet. Vår omtanke gör skillnad Alla som kommer i kontakt med vår verksamhet ska känna förtroende för oss Vi ger våra patienter trygghet och det lilla extra Patienter och arbetskamrater ska bemötas med respekt och hänsyn Vår professionalism gör skillnad Vi har både bredd och spetskompetens Våra kompetenta medarbetare bildar nätverk för ömsesidigt lärande och utveckling Med fokus på kvalitet och patientsäkerhetsarbete bidrar vi till effektivt utnyttjande av samhällets resurser Vårt engagemang gör skillnad Vi arbetar aktivt med FoU och utbildning Våra kunder rekommenderar oss till andra Vi strävar efter att överträffa förväntningarna hos patienter, remittenter och uppdragsgivare Vårt nytänkande gör skillnad Vi utvecklar nya samarbetsformer i sjukvården Med vårt kreativa förhållningssätt deltar vi i utvecklingen av ny diagnostik och nya behandlingsmetoder Vi söker aktivt samarbete med vårdgrannar och uppdragsgivare Miljöpolicy Aleris division Sjukvård skall aktivt arbeta för en långsiktigt hållbar miljö genom att: ta miljöhänsyn i handlingar och beslut så att den negativa miljöpåverkan från vår verksamhet minskar ta miljöhänsyn vid val av material, produkter, metoder och tjänster ständigt förbättra vårt miljöarbete följa de miljölagar och krav som berör vår verksamhet För att uppnå detta krävs att vi: ställer miljökrav vid upphandling av varor och tjänster följer de miljölagar och krav som berör vår verksamhet utför miljökonsekvensbedömningar inför större beslut utvecklar vår miljökompetens och vårt miljömedvetande utvecklar rutiner för bästa riskhantering av avfallsprodukter minskar föroreningar från läkemedel och transporter väljer ekologiska och närproducerade produkter där så är möjligt har miljömål som utvärderas, handlingsplaner som tas fram vid ej uppnådda mål och som sedan följs upp 6 7

5 Kvalitet och miljö Division Sjukvård Kvalitetsutveckling genom planering, uppföljning och åtgärder. Inom Aleris arbetar vi ständigt med att erbjuda våra patienter och uppdragsgivare en högkvalitativ och säker vård som ges med hänsyn till miljön. Vi strävar hela tiden efter att ytterligare förbättra och utveckla vår verksamhet genom planering, uppföljning och åtgärder. Majoriteten av Aleris sjukvårdsverksamheter är kvalitetscertifierade enligt ISO 9001 och miljöcertifierade enligt ISO 14001, medan våra laboratorieverksamheter 1 är kvalitetsackrediterade. De verksamheter som ännu inte certifierats arbetar efter en plan för att uppnå certifiering. Aleris rapporterar till de nationella kvalitetsregistren och vi jämför ständigt resultaten med dem som redovisas av övriga vårdgivare. Som komplement till detta har Aleris utvecklat ett eget komplikationsregister samt följer månadsvis upp ett antal gemensamma nyckeltal för kvalitet. Grunderna i kvalitets- och miljöarbetet inom Aleris uttrycks i företagets gemensamma kvalitets- och miljöpolicy, som gäller för samtliga sjukvårdsverksamheter inom Aleris i Sverige. Utifrån denna övergripande policy arbetar sedan respektive affärsområde fram verksamhetsspecifika och relevanta mål som också följs upp. Denna process beskrivs närmare längre fram i detta dokument. Majoriteten av Aleris sjukvårdsverksamheter är kvalitetscertifierade enligt ISO 9001 och miljöcertifierade enligt ISO 14001, medan våra laboratorieverksamheter är kvalitetsackrediterade. Vi arbetar ständigt med att erbjuda en högkvalitativ och säker vård som ger hänsyn till miljön 1 I den fortsatta framställningen omfattas även laboratorieverksamheten i begreppet Sjukvårdsverksamhet eller Sjukvårdsverksamheter 8 9

6 NSP Avvikelsehantering Avvikelsehantering är en grundläggande del i det systematiska förbättringsarbetet. Därför följer Aleris varje månad upp detta nyckeltal. Förmågan att ta hand om och åtgärda sina avvikelser mäts och redovisas som andelen avslutade avvikelser, se bild 2. RESULTAT JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC RESULTAT MÅL 2014 Bild 1. Utvecklingen av HoN mätt i NPS under 2014 för de svenska sjukvårdsverksamheterna JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC RESULTAT 2014 Bild 2. Andel avslutade avvikelser under 2014 för de svenska sjukvårdsverksamheterna Genomsnittligt mål NPS 70 Uppnått mål NPS 70 + Patientnöjdhet Inom Aleris följer vi patientnöjdheten på våra sjukvårdsverksamheter genom HappyOrNot (HoN). Detta innebär att det står en elektronisk HoN-enhet på samtliga Aleris sjukvårdsenheter. På dessa enheter får patienterna frågan Kommer du att rekommendera Aleris verksamhet XX till andra?. De fyra svarsalternativen sträcker sig från instämmer helt till instämmer inte alls. Resultatet redovisas i Net Promoter Score (NPS) och respektive verksamhetschef kan följa sitt resultat timme för timme, dag för dag, vecka för vecka osv. Detta möjliggör kontinuerlig uppföljning under året och ger förutsättningar för direkta åtgärder i syfte att förbättra patientnöjdheten. Inför 2014 sattes ett gemensamt mål inom Aleris om att samtliga verksamheter skulle uppnå en genomsnittlig NPS på 70. Trenden har varit positiv, under årets fyra sista månader låg sjukvårdsverksamheterna genomgående över måltalet. Lex Maria Utgångspunkten är att vårdskador, eller risk för vårdskador, inte ska förekomma i Aleris sjukvårdsverksamheter. När denna typ av händelser ändå inträffar anmäls dessa till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. Att noggrant utreda det inträffade och ta fram åtgärder för att förhindra liknande händelser är en självklar del av patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet. Samtliga lex Maria-anmälningar granskas och godkänns av chefsläkaren inom Aleris sjukvård. Under 2014 anmäldes sammanlagt sju händelser inom Aleris sjukvårdsverksamheter till IVO enligt lex Maria. Patienter och anhöriga kan anmäla klagomål på fel i vården till IVO. Även dessa ärenden är en självklar del av vårt patientsäkerhets- och kvalitetsarbete för att göra vården ännu säkrare. Både lex Mariaanmälningar och klagomålsanmälningar följs upp kontinuerligt och rapporteras till ledningen för Aleris

7 Aleris verksamheter når över riksgenomsnittet 61,5 Öppna jämförelser % (2013) Öppna jämförelser Samtliga verksamheter inom division sjukvård som har nationella kvalitetsregister att rapportera till lämnar uppgifter till dessa. Därigenom kan verksamheterna värdera sina resultat i ett nationellt sammanhang och får möjlighet att ta del av liknande verksamheters erfarenheter av utveckling inom respektive område. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) redovisar årligen ett urval av resultat från de nationella kvalitetsregistren i skriften Öppna jämförelser. En jämförelse avseende 2013 som Aleris genomfört visar att mer än hälften (61,5 procent) av Aleris verksamheter når över riksgenomsnittet. Utöver de resultat som redovisas i Öppna jämförelser rapporterar Aleris verksamheter till ytterligare ett antal kvalitetsregister, främst inom ortopedi men också inom andra specialiteter. Vi strävar hela tiden efter att ytterligare förbättra och utveckla vår verksamhet genom planering, uppföljning och åtgärder Komplikationsregistrering Inom Aleris finns ett gemensamt system för att registrera, rapportera och följa upp komplikationer till följd av kirurgiska ingrepp. Därigenom kompletteras rapporteringen till de nationella kvalitetsregistren med en företagsintern fördjupad uppföljning av Aleris kirurgiska verksamheter i Sverige, Norge och Danmark. Syftet med detta är att kontinuerligt förbättra vården. Arbetet leds av Aleris medicinska direktör. Komplikationsregistrering RAPPORTERINGS- RUTINER INTERN Fördjupad Uppföljning förbättra vården 12 13

8 Specialistvård med stor bredd Aleris Specialistvård omfattar 16 enheter med vårdutbud inom ett stort antal medicinska specialiteter, som ortopedi, gynekologi, öron-näsa-hals och ögon. Verksamheten omfattar såväl mottagning som öppen- och slutenvård. Aleris enheter inom specialistvården är i många fall ledande inom sina respektive områden och rankas högt i medicinska kvalitetsregister. Enheterna återfinns i Bollnäs, Söderhamn, Uppsala, Stockholm, Motala, Göteborg och på en mängd platser i Skåne. Hög service och kvalitet i innovativ primärvård Aleris primärvårdsenheter har stor bredd på sitt utbud och erbjuder bland annat läkarmottagning, distriktssköterskemottagning, psykosocial verksamhet, astma/kol-mottagning samt förebyggande vård. Aleris primärvård arbetar i samverkan med specialistsjukvården. Vårdcentralerna utmärker sig med innovativa arbetssätt, bra service och en god tillgänglighet. Aleris Primärvård omfattar totalt 16 enheter i Uppsala, Stockholm och Norrköping. Primärvårdsrehab med starkt patientfokus Aleris primärvårdsrehab består av tio enheter belägna i Stockholmsområdet. Vid dessa erbjuds rehabilitering inom ramen för Vårdval Stockholm. Vårdutbudet är brett och omfattar bland annat arbetsterapi, dietetik, kiropraktik, logopedi, neurologisk rehabilitering och sjukgymnastik. Rehabvården bedrivs både som öppenvård och i patientens hem. Division Sjukvård Högklassig sjukvård från Bollnäs i norr till Malmö i söder Aleris sjukvårdsdivision finns representerad i stora delar av Sverige. Aleris Specialistvård Bollnäs, ett sjukhus som drivs på uppdrag av Region Gävleborg, är vår nordligaste enhet, medan Aleris Specialistvård Ögon i Malmö är den enhet som ligger längst söderut. Landsomfattande diagnostik i toppklass Aleris Diagnostik omfattar radiologi, laboratoriemedicin och klinisk fysiologi. Inom Aleris Röntgen finns 17 enheter och här utför vi bland annat bentäthetsmätning, datortomografi, konventionell röntgen och magnetkameraundersökningar. Aleris Medilabs verksamhet är landsomfattande och innefattar provbunden laboratoriemedicinsk service inom klinisk kemi, immunologi och allergi, mikrobiologi, patologi och cytologi. Aleris Fysiologlab har fyra enheter i Stockholmsområdet. Verksamheten omfattar bland annat utredning, diagnostisk och behandling av hjärt-, kärl-, lung-, allergi- och sömnrelaterade sjukdomar. Aleris Rehab Aleris Rehab har tio enheter och närmare 200 medarbetare i Stockholm. Hos oss träffar du arbetsterapeuter, dietister, logopeder, kiropraktorer, sjukgymnaster, neurologisk rehabilitering och team som erbjuder hemrehabilitering. Vi erbjuder rehabilitering för alla åldrar, vid såväl fysiska och stressrelaterade problem som hjälp till återanpassning i arbetslivet. Vi ger också utbildning till vårdpersonal och ger handledning till såväl anhöriga som personal

9 Mål och strategier 2014 Mål: Max 7 besök i genomsnitt per person/enhet/år avtalskrav för ökad tillgänglighet Strategi: Öka antalet nya patienter för att balansera behovet av många besök för vissa patienter. Åtgärd: Delge goda idéer mellan enheterna på Aleris Rehabs Kvalitetseftermiddag och på webb. Främja patientmobilitet till gruppverksamhet över enhetsgränser. Tips och goda idéer som stående punkt på processmöten för att stödja spridning mellan enheterna. Mål: Minst 8 besök/person i neuroteam Strategi: Implementera neuroteamsprocessen samt omorganisation av resurs. Åtgärd: Handlingsplan framtas för implementering av neuroteamsprocessen. Omorganisation verkställs. Mål: Vi ska ha så väl breddkompetens som spetskompetens för att kunna erbjuda bästa möjliga rehabilitering Strategi: Kompetensutveckla för att ha beredskap att möta behoven hos våra patienter. Åtgärd: Säkerställa att vi har kompetens att möta alla våra patientgruppers behov. Omvärldsbevakning och kompetensinventering. Övergripande mål kvalitet - God kvalitet Mål: Vi arbetar med ständiga förbättringar. Strategi: Patienten i fokus Åtgärd: Alla ska ha kunskap om och kunna genomföra måluppfyllelsemätningar för att kunna följa upp måluppfyllelse för tydlighet i rehabprocessen och Mål: Vår verksamhet ska genomsyras av ett tvärprofessionellt-/helhetsomhändertagande Strategi: Erbjuda gruppverksamhet utifrån ett tvärprofessionellt perspektiv. Åtgärd: Utveckla tvärprofessionella gruppkoncept där så behövs. Stimulera till internremittering mellan professioner och mellan enheterna. Nätverksträff hemteam för samsyn och jämlik rehab. Mål: Våra patienter ska vara nöjda med vår tillgänglighet Strategi: Optimala öppettider, telefontillgänglighet samt bokningsmöjligheter utifrån patientönskemål. Åtgärd: Utreda patientönskemål och anpassa öppettiderna om så krävs. Införande av ny telefoni som (bättre) svarar mot patientönskemål. Vi ska utöka och anpassa våra bokningssystem för att motsvara patienternas önskemål/behov. Mina vårdkontakter, boka via webben. Arbeta för vårdkedjor inom Aleris. Övergripande mål patientsäkerhet Nöjda kunder gentemot patienterna. Att andelen fallincidenter inte ökar jämfört med 2013 och följa upp att fallriskbedömning alltid görs. Att handlingsplaner från patientsäkerhetsrond genomförs med hjälp av patientsäkerhetsombud. Organisation och struktur av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet Verksamhetschef tillika affärsområdeschef är ytterst ansvarig för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet i Aleris Rehab. Kvalitetsansvarig i verksamheten ansvarar tillsammans med enhetscheferna för Aleris Rehabs tio enheter för samordning inom dessa områden. Enhetscheferna ansvarar för respektive enhets lokala kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. Varje enhet har ett utsett patientsäkerhetsombud som tillsammans med enhetschef genomför årlig patientsäkerhetskontroll. Patientsäkerhetsombudet ansvarar även för att lyfta patientsäkerhetsperspektivet beträffande avvikelser. Kvalitetsansvarig från Aleris Rehab deltar i division Sjukvårds övergripande kvalitetsorganisation vilket har möjliggjort utveckling och kvalitetssäkring av kvalitet och patientsäkerhetsarbete. Bevakning av lagar och föreskrifter sker i verksamheten genom prenumeration av lagbevakningstjänsten Notisum. På varje enhet i Aleris Rehab har varje medarbetare ansvar för att ta emot synpunkter och klagomål. Varje medarbetare är även ansvarig för att rapportera avvikelser, d.v.s. händelser utifrån ett kvalitets- och patientsäkerhetsperspektiv som inte stämmer överens med Aleris krav på god service och tillfredsställande medicinskt omhändertagande eller annan oförutsedd händelse. Ytterst ansvarig för hantering av klagomål är enhetschefen på varje enhet. Synpunkter och klagomål liksom avvikelser tas regelbundet upp på arbetsplatsträff (APT) där bedömning sker om och hur åtgärd ska hanteras lokalt för att inte upprepas. Om händelsen/avvikelsen bedöms ha ett övergripande perspektiv tas detta till det så kallade Processmötet där kvalitetsansvarig och alla enhetschefer träffas en gång i månaden. Processmötet granskar och tar ställning till eventuella övergripande åtgärder, t.ex. ny/reviderad rutin. Eventuella lex Maria-fall går alltid direkt till verksamhetschefen, så som ytterst ansvarig för verksamheten, för bedömning om anmälan enligt lex Maria ska göras. Vid uppkomna vårdskador ansvarar enhetschef och vid behov verksamhetschef för information till patient och eventuella anhöriga

10 SAMVERKAN AVVIKELSER RAPPORTERAS & BEHANDLAS Avvikelsehantering UPPFöLJNINGAR & UTVäRDERINGAR Genom att systematiskt samverka kan vi sträva efter ständiga förbättringar och fortsatt säkerhetsställa våra vårdkedjor åtgärder och förbättringar Struktur för uppföljning och utvärdering I Aleris Rehab rapporteras avvikelser kontinuerligt i det webbaserade avvikelsehanteringssystemet Centuri. Avvikelser av allvarligare eller mer övergripande natur tas upp för analys och bedömning av åtgärder på det månatliga Processmötet där process/kvalitetsansvarig och alla enhetschefer närvarar. Detta är ett led i Aleris Rehabs kvalitetssäkring av kvalitet och patientsäkerhet. Mätningar, uppföljningar och klassning av alla avvikelsetyper, däribland patientrelaterade avvikelser, sker regelbundet via statistik från avvikelsehanteringssystem. Alla avvikelser som klassas som betydande allvarlighet eller där det är stor sannolikhet att det händer igen förs in i raster och följs upp med åtgärder som leder till förbättring. Två gånger om året görs en verksamhetsövergripande sammanställning av avvikelser, patientsynpunkter och klagomål som tas upp som en del i ledningens genomgång. Där sker en övergripande systematisk analys av såväl avvikelsestatistik som åtgärder utifrån ständiga förbättringar. Återkoppling till medarbetare sker via protokoll som läggs ut på intranät och som tas upp på APT. Varje månad rapporteras avvikelsestatistik som en av flera kvalitetsuppföljningsparametrar till styrelsens månadsrapport. Likaså rapporteras varje månad patientnöjdhet enligt HappyOrNot (HoN), status på eventuella ärenden från Patientnämnd, anmälningsärenden från IVO och lex Mariaärenden. Tillsammans med patienter och närstående tar vi tillvara det friska 18 19

11 Uppföljning genom egenkontroll Hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits Sedan 2004 är Aleris Rehab certifierade enligt miljöstandarden ISO 14001:2004 och sedan 2008 enligt arbetsmiljöstandarden OHSAS 18001:2007 och kvalitetsstandarden ISO 9001:2008. Utifrån certifieringskrav sker ledningens genomgång 2 gånger per år där uppföljning och analys av verksamheten görs. Alla medarbetare i Aleris Rehab har kompetens i att rapportera avvikelser i avvikelsehanteringssystemet. Rutiner och flöden finns framtagna för hur avvikelser åtgärdas och följs upp liksom att alla i Aleris Rehab blir informerade varje månad via protokoll. Händelseanalys används vid omfattande avvikelser. Utbildning om avvikelsehanteringssystemet samt patientsäkerhet ingår vid introduktion av nyanställda. Synpunkter och förbättringsförslag från kunder och patienter noteras och tas upp på de månatliga APT-mötena. Sammanställning av avvikelser och patienters synpunkter/förbättringsförslag görs till ledningens genomgång två gånger per år. Vid ledningens genomgång deltar verksamhetschef, ledningsgrupp, enhetschefer, internrevisorer, miljösamordnare och huvudarbetsmiljöombud. Patientsäkerhetsrond (innefattande lagkrav och lokalgenomgång) genomförs årligen på alla enheter. En sammanställning av alla enheters ronder har utförtsoch har resulterat i en åtgärdsplan för 2015 på såväl enhetsnivå som övergripande nivå. Kvalitetsansvarig har haft möte med patientsäkerhetsombuden för att tydliggöra deras roll och syfte med Aleris Rehabs patientsäkerhetsarbete. På Aleris Rehabs intranät finns beskrivning av Aleris Rehabs patientsäkerhetsarbete som utgår från Aleris patientsäkerhetspolicy. För att motverka fallrisk använder alla professioner Downton Fallrisk Index utifrån kriterier i de lokala behandlingsriktlinjerna som är baserat på det länsövergripande vårdprogrammet. Information finns anslaget och broschyrer om patientnämnden finns tillgängliga för patienter och anhöriga på alla enheter. Likaså informerar alla medarbetare om möjligheten att vända sig till patientnämnden vid synpunkter och klagomål. Vid eventuell vårdskada informeras patient om Patientförsäkringen (LÖF). För att säkerställa en hög kvalitet har Aleris Rehab identifierat kompetenskrav och kompetensprofil för olika professioner och funktioner vilket är dokumenterat i verksamhetens dokument Kompetensvägar. Övergripande kompetensstrategi tas fram för en treårsperiod baserad på verksamhetens och omvärldens behov. Utifrån strategin tas en årlig kompetensplan fram som ligger till grund för hela verksamhetens kompetensplanering. Budget läggs varje år för övergripande kompetensutveckling/spetskompetens vilket kvalitetsansvarig och enhetscheferna gemensamt beslutar om. Enhetschef/verksamhetschef har ansvaret för att säkerställa att underställd personal har erforderlig kompetens som svarar såväl mot verksamhetens som individens behov. Årligen avsätts övergripande budget även för kvalitetsutveckling. Syftet är att möjliggöra större projekt och utvecklingsarbeten, exempelvis processutveckling, framtagande av behandlingsriktlinjer vårdprogram, metodutveckling mm. Intern revision av enheterna Hallunda, Huddinge och Tyresö genomfördes i oktober Enheterna i Aleris Rehab genomgår intern revision enligt ett schema som medför att inom en 3-års period har alla 10 enheter blivit internreviderade. Extern revision genomfördes i mars 2014 varvid Aleris Rehab erhöll fortsatt certifiering till Webbaserat avvikelsehanteringssystem Centuri. Aleris Rehab miljöledningssystem ISO Aleris Rehab arbetsmiljöledningssystem OHSAS 18001: :2004 Aleris Rehab kvalitetsledningssystem SS-EN ISO 9001:2008 Patientsäkerhetsrond genomförs 1 ggr/år. Varje månad rapporteras avvikelsestatistik, som en av flera kvalitetsuppföljningsparametrar till ledningen för Aleris. Likaså rapporteras varje månad status på eventuella ärenden från Patientnämnd, anmälningsärenden från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och lex Maria-ärenden. Detta sammanställs i en divisionsrapport som återförs och kommuniceras ut i verksamheten. INTERN REVISION OKTOBER 2014 EXTERN REVISION MARS 2014 Fortsatt certifiering till 2016 FORTLöPANDE PATIENTSäKERHETSARBETE MåNADSVIS AVVIKELSESTATISTIK AVIKELSESYSTEM CENTURI PATIENTSäKERHETSROND 20 21

12 Riskanalys Förebyggande riskbedömning sker fortlöpande vid alla nybesök och åtgärder/ interventioner anpassas utifrån varje enskild patients förutsättningar. Eventuella risker noteras i journalen. Patient och närstående informeras när det gäller fallförebyggande insatser i hemmet. Vårdflöden i samverkan med andra vårdgivare utformas alltid utifrån att patientsäkerhet ska upprätthållas. Aleris Rehab har dokumenterade rutiner för att göra riskanalyser inför större förändringar i verksamheten och det finns en framtagen mall för riskanalys. Analys görs av hur en förändring påverkar verksamheten. Eventuella situationer, rutiner eller flöden som skulle kunna medföra avvikelser/vårdskada dokumenteras. Åtgärder/rutiner tas fram/revideras för att förhindra att risker uppstår. När förändring har implementerats/genomförts följs riskanalysens alla delar upp och resultat dokumenteras. Två gånger om året görs en verksamhetsövergripande sammanställning av de eventuella riskanalyser som genomförts och tas upp som en del i ledningens genomgång. Riskbedömningar genomförda 2014: Övergripande Ny telefoni Älvsjö Ny telefoni Älvsjö Förflyttning av neuroteam i lokaler Tullinge Starta ny enhet/filial Storvreten Nya registreringsrutiner Bakgrund och förslag till definition av rutiner och arbetssätt Varumärkesförflyttning Systematiskt förbättringsarbete sker fortlöpande i Aleris Rehab där alla förbättringsarbeten dokumenteras med PGSA-hjul (Planera, Göra, Studera och Agera), vilket följer Aleris Kvalitetscirkel och som borgar för att eventuella risker kan förebyggas i tid. Alla medarbetare gör kontinuerligt riskbedömning av nya patienter. Utifrån bedömning görs adekvata tester t ex Downton Fallrisk Index för att motverka fallrisk. Vi ska i varje möte visa våra patienter respekt, lyssna på dem och se till att vi bidrar till att ge dem ett friskare liv AGERA för en förbättrad verksamhet Riskanalys Uppföljning AGERA STUDERA PLANERA PGSA SYSTEMATISKT FÖRBÄTTRINGSARBETE GÖRA Individanpassad förebyggande riskbedömning Åtgärder Rutiner Dokumentering 22 23

13 Hantering av klagomål och synpunkter Alla APT på enheterna har medarbetarsynpunkter som stående punkt på dagordningen. Synpunkter som rör den lokala enheten hanteras av enhetschef. Enhetschefen ansvarar även för att lyfta medarbetarsynpunkter av övergripande karaktär för hantering till de månatliga driftledningsmötena där alla enhetschefer, verksamhetschef och ledningsgrupp deltar. Alla medarbetare i Aleris Rehab har kompetens i att rapportera avvikelser i avvikelsehanteringssystemet. Rutiner och flöden finns framtagna för hur avvikelser åtgärdas och följs upp liksom att alla i Aleris Rehab blir informerade varje månad via protokoll. Inom Aleris finns ett visselblåsarsystem för att underlätta för medarbetare att rapportera om missförhållanden där även anonyma anmälningar tas emot. All personal inom företaget når systemet via intranätet. Sammanställning av avvikelser/klagomål, patienters synpunkter/förbättringsförslag samt medarbetarsynpunkter görs till ledningens genomgång två gånger per år. Händelseanalys används vid omfattande avvikelser. Synpunkter och förbättringsförslag från kunder och patienter noteras och tas upp på de månatliga APT. SYNPUNKTER APT Medarbetare Hantering av inkomna synpunkter/klagomål AVVIKELSERAPPORT AVIKELSESYSTEM VISSELBLåSARSYSTEM ärendet BEHANDLAS FöRBäTTRINGAR Genom att systematiskt analysera vårt arbete kan vi sträva efter ständiga förbättringar och fortsatt säkerhetsställa våra vårdkedjor Samverkan Informationsöverföring mellan Aleris Rehab och andra vårdgivare sker idag till största delen på ett patientsäkert sätt då större delen av slutenvården och primärvården liksom Aleris Rehab ingår i ett enhetligt journalsystem, Take Care. Regelbundna möten sker mellan enheterna i Aleris Rehab och primärvården för diskussion kring flöden, diagnoser, utbud mm så att tillgänglighet i vårdkedjan ska vara så optimal som möjligt för nya och gamla patienter. Särskilda samverkansmöten (Paraplygruppsmöten) sker regelbundet med representanter från de paramedicinska enheterna på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge i syfte att förbättra vårdflöden och förhindra att patienter faller mellan stolarna. Samverkan med kommuner/stadsdelsnämnder är reglerad i samverkansöverenskommelser som regelbundet revideras och uppdateras så att de så optimalt som möjligt svarar mot de behov av vårdflöden som är aktuella. Samverkansmöten har initierats under året i syfte att starta en diskussion om att skapa vårdkedjor/ flöden mellan specialistsjukvården och primärvårdsrehabiliteringen inom Aleris

14 Genomgående förbättrade resultat Resultat patientenkät 2014 telefontillgänglighet 100 Vad anser du om framkomligheten per telefon? 80 Resultat Mål 2014 Strategi Resultat 2014 Max 7 besök i genomsnitt per person/enhet år avtalskrav för ökad tillgänglighet Nya personer in för att balansera behovet av många besök för vissa kunder 1. Kvalitetseftermiddag med posterutställning om goda idéer/tips genomförd. Fler öppna mottagningar, d.v.s. ökad tillgänglighet med fler patienter. 2. Info om gruppverksamheten på Intranätet är uppdaterad och tillgängligheten för fler gruppmöjligheter för patienter har ökat Mkt god God Dålig Mkt dålig Kvinna Man Okänt kön Inget svar % Minst 8 besök/ person i neuroteam Implementera neuroteamsprocessen samt omorganisation av resurs 1. Implementering av kvalitetsäkrad neuroteamsprocess har skett i alla neuroteam. 2. Omorganisation har genomförts vilket medfört balans i patientflödet. Vi ska ha så väl breddkompetens som spetskompetens för att kunna erbjuda bästa möjliga rehabilitering Kompetensutveckla för att ha beredskap att möta behoven hos våra kunder 1. Omvärldsbevakning sker årligen. 2. Breddkompetens och spetskompetens säkerställt via kompetensplan och kompetensprofiler baserade på omvärldsbevakning samt genomförda kompetenssamtal. 3. Uppstart av vårdkedjearbete inom Aleris med kompetensdelgivning. Även uppstart av vårdkedjearbete med Fysioterapin på Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge och kompetensdelgivning. Resultat patientenkät 2014 tillgänglighet till behandlingstid Vad anser du om möjligheten att boka tid? 100 Vår verksamhet ska genomsyras av ett tvärprofessionellt-/helhetsomhändertagande. Våra kunder ska vara nöjda med vår tillgänglighet Erbjuda gruppverksamhet utifrån ett tvärprofessionellt perspektiv Optimala öppettider, telefontillgänglighet samt bokningsmöjligheter utifrån kundönskemål 1. Konsensus beträffande enhetliga gruppkoncept i Aleris Rehab genomförts samt delgivning av grupprogram mellan enheterna. 2. Ökning av gruppverksamheten med 16 procent jämfört med Stimulering till internremittering sker kontinuerligt och rutin finns framtagen. 4. Nätverksträff för hemteam genomförs i februari Optimala öppettider 2. Ny telefoni införd. Tekniska problem har funnits under 2014 varför optimal telefoni ännu inte uppnåtts. Se resultat patientenkät nedan. 3. Bokning via Mina vårdkontakter testats under Bokning i skarpt läge from Diskussion har påbörjats övergripande i Aleris kring vårdkedjor Mkt god God Dålig Mkt dålig Inget svar % Vi arbetar med ständiga förbättringar Kunden i fokus 1. Måluppfyllelse används vid ärenden med fler än ett behandlingstillfälle. Saknas ännu möjlighet till sammanställning. Tas med till Fallincidenterna var 25 procent jämfört med Fallriskbedömning görs alltid vid behov. 3. Handlingsplaner, övergripande och lokala från patientsäkerhetsronderna har genomförts. Kvinna Man Okänt kön 26 27

15 Resultat av genomförda övergripande kvalitetsarbete 2014 Under 2014 genomfördes 16 övergripande kvalitetsarbeten enlig nedan: Arbetsterapeuter Sjukgymnaster Dietister Specialiserade sjukgymnaster Arbetsterapeuter Dietister Sjukgymnaster Arbetsterapeuter Sjukgymnaster Dietister/Sjukgymnaster Sjukgymnaster Sjukgymnaster Dietister Multimodaltsmärt-team (MMR-team) Neuropsykiatriskt-team Arbetsterapeuter Revidering delprocess Revidering delprocess Revidering delprocess Ramtagande delprocess specialiserad sjukgymnast Revidering journalmallar Revidering journalmallar Revidering journalmallar Planering professionsdag Planering professionsdag behandlingsriktlinjer övervikt barn Revidering Artrosskola Revidering vårdprogram Torticollis Organisations- och mötesstruktur Beskrivning/organisation MMR-team Samordning och samverkan Revidering behandlingsriktlinjer Radiusfraktur Avvikelseanalys orsaker, åtgärder och effekter Under 2014 har 498 avvikelser rapporterats jämfört med 548 avvikelser för 2013, d.v.s. en minskning med 9 procent. Trolig anledning är många nya medarbetare. Sammantaget har 15 avvikelser gått till nivå Antal avvikelser/typ 2009=200, 2010=339, 2011=381, 2012=382, 2013=548, 2014=498 Totalt antal avvikelser per avvikelsekategori och år Administrativ rutin Arbetsmiljö Hjälpmedel Info-överföring Övrigt Patient/kund Tolk Utrustning Miljö Klagomål Totalt antal avvikelser per månad och år Totalt antal avvikelser per månad och år Jan Feb Mar Apr Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec 2014 (498 avvikelser) 2013 (548 avvikelser) 2012 (382 avvikelser) 2011 (381 avvikelser) 2010 (339 avvikelser) 2009 (200 avvikelser) Kvalitet: Totalt 15 avvikelser varav 3 har varit patient/kundrelaterade. 10 avvikelser har gällt tolk och i de flesta fall avseende försenad eller utebliven tolk. Alla tolkavvikelser skickas till respektive tolkförmedling. Många fall har förekommit gällande ofullständig överrapportering från sjukgymnaster Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge. Avvikelser har inte skickats på grund av pågående diskussioner kring förbättrat flöde. Svar från IVO har kommit gällande en lex Maria-anmälan från 2013 där bedömning blev att ärendet utretts i nödvändig omfattning. Under året mottogs tre Patientnämndsärenden, som har besvarats tillfredställande. Totalt av alla avvikelser under 2014 var 105 patient/kundrelaterade varav 12 gällde skada/risk för skada, d.v.s. och 25 procent av avvikelserna för 2013 då 47 stycken gällde skada/risk för skada. Miljö: 4 miljöavvikelser har gått till nivå 2 gällande el, IT-system, inköp av icke ekologiskt kaffe och halvfull tvättmaskin

16 Mål och strategier för kommande år Aleris Rehabs mål utgår ifrån Aleris gemensamma ramverk. Målen ska leva under en 5-årsperiod, d.v.s. till år Inför varje år upprättas handlingsplan med aktiviteter som borgar för att mål uppnås inom 5-årsperioden. Kvalitet Mål: Vi ska ha en mätbar och anpassningsbar rehabiliteringsprocess för att säkerställa effektivitet, kvalitet och kvalitetssäkring samt patientsäkerhet. Strategi: Processutveckla mot processtyrning. Medarbetarskap & ledarskap Mål: Vi ska ha en hållbar personaltillgänglighet genom systematisk ledar- och medarbetarförsörjning. Strategi: Införa traineeprogram för ledare, introduktionsprogram för medarbetare och definierad bemanningsprocess. Etik och Samhällsansvar Mål: Alla ska kunna känna stolthet över att vara en del i Aleris. Mål: Implementera grön miljö i rehabiliteringsprocessen Strategi: Ge mening åt värdegrundsplattformen Finansiell styrning Mål: Vi ska ha en stabil ekonomi som möjliggör innovation, kvalitetsutveckling och expansion. Strategi: Vi ska verka utifrån givna avtalsförutsättningar. Varumärke Mål: Vi ska vara förstahandsvalet för patienter, remittenter och medarbetare. Strategi: Bygga ett starkt varumärke. Innovation Mål: Vi ska vara ledande inom utvecklingen av primärvårdsrehabilitering i de områden vi verkar inom. Strategi: Verka för att låta innovationskraften bli ett naturligt inslag i företagskulturen. Aleris Rehab ska erbjuda en säker och kvalitativ vård så att vi för både patienter och landsting blir det naturliga förstahandsvalet 30 31

17 Miljömål 2014 Generell strategi: Vi ska verka för att förebygga och minska föroreningar genom att miljö är integrerad i vår dagliga verksamhet. Mål Åtgärd Resultat 2014 Vi ska inventera vår aktuella bränsleförbrukning för en få ny baseline. Uppdatera mätmetod, uppdatera dokument, mätning under 2 mån 2014 Genomförts april samt oktober enligt miljö-mätplan med goda resultat. Vi ska ha uppdaterad kompetens om hur vår bilkörning påverkar miljön. Säkerställa kompetensen om eco-driving hos de medarbetare som använder bil i tjänsten. Ett ombud/enhet. Genomfört per december Miljöbokslut Vår pappersförbrukning per anställd ska ej överstiga 0,75 kg/månad. Pappersmätning. Alla skrivare som är möjliga ska ha säker utskrift. Uppdaterad mätmetod. Alla skrivare som är möjliga har säker utskrift. Miljömål Aleris Rehabs mål utgår ifrån Aleris gemensamma ramverk. Målen ska leva under en 5-årsperiod, d.v.s. till år Inför varje år upprättas handlingsplan med aktiviteter som borgar för att mål uppnås inom 5-årsperioden. Etik och Samhällsansvar Mål: Få in grön miljö i rehabprocessen Strategi: Ge mening åt värdegrundsplattformen Fortsättningsvis kommer mätningar och uppföljningar avseende pappersförbrukning och bränsleförbrukningvara nyckeltal som följs i mätplan Miljö. Miljörond kommer genomföras årligen och enhetschef samt miljöombud ansvarar för att handlingsplan upprättas och genomförs. Miljösamordnaren ansvarar för att en övergripande handlingsplan tas fram och genomförs samt ansvarar för den årliga miljöutställningen tillsammans med miljöombuden. Organisation för miljöarbetet I verksamheten finns ett miljöombud på varje enhet. Dessa samordnas av en av verksamheten utsedd miljösamordnare. Miljösamordnaren rapporterar till kvalitetsansvarig som är ledningens representant för miljö. Enhetscheferna ansvarar för miljöperspektivet på respektive enhet. Ytterst ansvarig för miljö är verksamhetschef tillika affärsområdeschef. Alla anställda ska genomgå en grundläggande miljöutbildning. Vi ska verka för att förebygga och minska föroreningar genom att miljö är integrerad i vår dagliga verksamhet. Analys resultat Årlig webbaserad miljöutbildning via SLL på varje enhet. Åsa Österlund tar fram Aleris övergripande miljöutbildning för division Sjukvård som alla miljösamordnare och ombud i Aleris ska genomgå. Fortsättningsvis kommer även Aleris miljöutbildning vara webbaserad. Ta fram mall för miljörond. Miljöenkäten fylldes i av medarbetarna i december och i bilagorna finns resultat och kommentarer. Generellt anger medarbetarna att de har fått ett ökat intresse för miljö genom att de arbetar på Aleris Rehab. De synpunkter som är förbättringsförslag kommuniceras ut lokalt till miljöombuden att arbeta vidare med. På den gemensamma hösteftermiddagen var menyn helt vegetarisk. Aleris Rehabs miljöutställning genomfördes på alla enheter med tema vatten. Utställningen kan komma att utformas som poster nästa år för en mer enhetlig profil. I stort sett har alla enheter en bra rutin gällande eco-driving och introducerar nya medarbetare inom hemteam i eco-driving regelbundet. Genomfört per december Framtagen blir första året för miljöronden

18 Sammanfattning De viktigaste åtgärderna som vidtagits för ökad kvalitet och patientsäkerhet Utvecklat/reviderat delprocesser med patientsäkrade metoder och arbetssätt anpassade till vårdvalsförutsättningar. Minskat andelen fallincidenter genom fallriskbedömning och patientsäker rehabilitering. Infört ny telefoni för ökad tillgänglighet. Genomfört Aleris Rehabs kvalitetseftermiddag samt professionsdagar för kompetensspridning. Omstrukturerat neuroteam för ökad tillgänglighet. Genomfört samverkansmöten (Paraplygruppsmöten) med representanter från de paramedicinska enheterna på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge i syfte att förbättra patientflöden på ett patientsäkert sätt. Budget för övergripande kvalitetsarbeten. Tagit fram enhetliga kvalitetssäkrade gruppkoncept samt ökat internremittering för ökad patienttillgänglighet. De viktigaste resultaten som uppnåtts Ny delprocess för specialiserad sjukgymnast framtagen och implementerad, övriga delprocesser reviderade. Andelen fallincidenter har minskat till 25 procent jämfört med Ny telefoni införd. Enligt Aleris Rehabs patientenkät anser 80 procent att telefontillgängligheten är mycket god eller god. Under 2014 genomfördes 16 övergripande kvalitetsarbeten. Kvalitetseftermiddagen genomförd. Samverkansmöten med Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge som medfört samsyn i överrapportering. Enhetliga gruppkoncept framtagna. Ökning av gruppverksamheten med 16 procent jämfört med Enligt Aleris Rehabs patientenkät är 85 procent mycket nöjda eller nöjda med möjligheten att boka tid. En komplett kedja av sjukvård och omsorg i Skandinavien Miljö de viktigaste åtgärderna som vidtagits och resultat som uppnåtts Genomfört kompetensutveckling i eco-driving för att minska bilkörningens miljöpåverkan. Resultat: alla medarbetare har kompetens i eco-driving. Säkerställt att alla medarbetare har grundläggande miljöutbildning. Resultat: alla medarbetare har genomgått grundläggande miljöutbildning. Miljöarbete Miljöarbetet, som utgår från miljöaspekterna, har integrerats i den dagliga verksamheten vilket innebär ökade möjligheter att förebygga och minska föroreningar. Resultat: Underlag för årlig miljörond framtagen och ska genomföras med start

19 Kontakt Karin Kaloczy Divisionschef P-O Persson Affärsområdeschef Verksamhetschef Anneli Wickström Kvalitetsansvarig Henrik Kennedy, Press