Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse. Aleris Rehab

Transkript

1 2015 Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse Aleris Rehab

2 Kvalitet skapas i mötet mellan människor Bra kvalitetsarbete inom sjukvården kräver att en mängd förutsättningar är uppfyllda. Några av dessa är en stabil och professionell organisation som driver kvalitetsarbetet, där ledarna uppmärksammar och åtgärdar signaler på problem och ser nya utvecklingsmöjligheter. Detta är avgörande faktorer, men de är inte tillräckliga. I slutänden skapas upplevelsen av kvalitet i mötet mellan våra medarbetare och alla de patienter som de möter. Blir jag som patient bemött på ett bra sätt? Får jag den information som behövs för att kunna komma tillbaka efter en operation? Att svara ja på dessa frågor kan tyckas vara en självklarhet. Svensk sjukvård har dock tyvärr en tradition av att inte se patienten som den viktiga medspelare hen är. Min bild är att patientens upplevelser och kunskaper nu uppvärderas. Så vad gör vi inom Aleris för att ta vara på patienternas kunskaper och erfarenheter? Förutom en mängd mätningar så skulle jag vilja lyfta fram OPEN, värderingarna som styr allt arbete i Aleris. OPEN står för omtänksamma, professionella, engagerade och nytänkande. För att ytterligare tydliggöra vad de betyder i praktiken har Aleris under 2015 bedrivit ett arbete kring OPEN. Jag är övertygad om att detta kommer att bidra till ökad kvalitet för våra patienter. För i sjukvården är det i mötet mellan människor som kvalitet uppstår. I skriften du har framför dig kan du läsa mer om arbetet med kvalitet, miljö och patientsäkerhet som bedrivs inom Aleris Rehab. Jag skulle här vilja lyfta fram verksamhetens mycket engagerade och systematiska arbete med kvalitet. Under året genomfördes 16 kvalitetsarbeten, där arbetet med att minska fallincidensen genom fallriskbedömningar och patientsäker rehabilitering är ett exempel. Trevlig läsning! Karin Kaloczy, Chef Aleris Division Sjukvård INNEHÅLL 4 Aleris En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien 7 Kvalitet- och miljöpolicy 8 Kvalitetsarbetet inom Division Sjukvård 18 Division Sjukvård 20 Mål och strategier Organisation och struktur av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet 25 Hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits 28 Uppföljning genom egenkontroll 31 Riskanalys 32 Hantering av klagomål och synpunkter Samverkan 34 Resultat för kvalitets- och patientsäkerhetsmål 39 Mål och strategier för kommande år 43 Miljöbokslut 44 Uppföljning & resultat för 2015 års miljömål och 2016 års miljömål 47 Sammanfattning

3 Förstahandsvalet inom vård och omsorg Aleris En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien Aleris är ett av Skandinaviens ledande vårdoch omsorgsföretag. Företaget grundades 2005 och har sedan 2010 en långsiktig och samhällsengagerad ägare i Investor. Aleris bedriver verksamhet inom specialistvård, primärvård, diagnostik, äldreomsorg, hemtjänst samt stöd och boende för unga och psykisk omsorg för vuxna. Denna bredd innebär att Aleris har unika förutsättningar att bygga vårdkedjor. Våra cirka medarbetare arbetar vid ungefär 350 enheter i Sverige, Norge och Danmark. I Sverige är Aleris organiserat i en sjukvårds- och en omsorgsdivision. Aleris uttalade målsättning är att vara den ledande kvalitetsaktören inom vård och omsorg. För att nå detta mål är vårt dagliga arbete centrerat kring fyra gemensamma värderingar: omtanke, professionalism, engagemang och nytänkande. Aleris värdegrund är gemensam för hela Aleris. Den bygger på våra fyra värdeord: Healthcare 4

4 Kvalitetspolicy Vår kvalitetspolicy utgår från våra värderingar (OPEN omtänksamma, professionella, engagerade och nytänkande) och bygger på att vi arbetar med ständiga förbättringar och gör Aleris Sjukvård till det självklara förstahandsvalet. Vår omtanke gör skillnad Alla som kommer i kontakt med vår verksamhet ska känna förtroende för oss Vi ger våra patienter trygghet och det lilla extra Patienter och arbetskamrater ska bemötas med respekt och hänsyn Vår professionalism gör skillnad Vi har både bredd och spetskompetens Våra kompetenta medarbetare bildar nätverk för ömsesidigt lärande och utveckling Med fokus på kvalitet och patientsäkerhetsarbete bidrar vi till effektivt utnyttjande av samhällets resurser Vårt engagemang gör skillnad Vi arbetar aktivt med FoU och utbildning Våra kunder rekommenderar oss till andra Vi strävar efter att överträffa förväntningarna hos patienter, remittenter och uppdragsgivare Vårt nytänkande gör skillnad Vi utvecklar nya samarbetsformer i sjukvården Med vårt kreativa förhållningssätt deltar vi i utvecklingen av ny diagnostik och nya behandlingsmetoder Vi söker aktivt samarbete med vårdgrannar och uppdragsgivare Miljöpolicy Aleris division Sjukvård skall aktivt arbeta för en långsiktigt hållbar miljö genom att: ta miljöhänsyn i handlingar och beslut så att den negativa miljöpåverkan från vår verksamhet minskar ta miljöhänsyn vid val av material, produkter, metoder och tjänster ständigt förbättra vårt miljöarbete följa de miljölagar och krav som berör vår verksamhet För att uppnå detta krävs att vi: ställer miljökrav vid upphandling av varor och tjänster följer de miljölagar och krav som berör vår verksamhet utför miljökonsekvensbedömningar inför större beslut utvecklar vår miljökompetens och vårt miljömedvetande utvecklar rutiner för bästa riskhantering av avfallsprodukter minskar föroreningar från läkemedel och transporter väljer ekologiska och närproducerade produkter där så är möjligt har miljömål som utvärderas, handlingsplaner som tas fram vid ej uppnådda mål och som sedan följs upp 6 7

5 Kvalitetsarbetet inom Division Sjukvård Inom Aleris arbetar vi ständigt med att erbjuda våra patienter och uppdragsgivare en högkvalitativ och säker vård som ges med hänsyn till miljön. Vi strävar hela tiden efter att ytterligare förbättra och utveckla vår verksamhet genom planering, uppföljning och åtgärder. Majoriteten av Aleris sjukvårdsverksamheter är kvalitetscertifierade enligt ISO 9001 medan våra laboratorieverksamheter 1 är kvalitetsackrediterade enligt ISO/IEC 15189:2007. De verksamheter som ännu inte certifierats arbetar efter en plan för att uppnå certifiering. Aleris rapporterar till de nationella kvalitetsregistren och vi jämför resultaten med dem som redovisas av övriga vårdgivare. Grunderna i kvalitetsarbetet uttrycks i kvalitetspolicyn och divisionens kvalitetsmål. Några mått är divisionsgemensamma de följs månadsvis som nyckeltal. Utifrån divisionens policy och mål arbetar sedan respektive affärsområde fram verksamhetsspecifika och relevanta mål som följs upp månads-, kvartals- eller årsvis. En del affärsområden har långsiktiga mål medan andra har kortare som justeras årligen. Aleris Kvalitetsledningssystem SS-EN ISO 9001:2008 Aleris Miljöledningssystem ISO Våra laboratorieverksamheter är kvalitetsackrediterade enligt ISO/IEC 15189: :2004 Aleris Arbetsmiljöledningssystem OHSAS FORTLÖPANDE PATIENTSÄKERHETSARBETE MÅNADSVIS AVVIKELSESTATISTIK PATIENTSÄKERHETSKULTURMÄTNING PATIENTSÄKERHETSROND 18001:2007 Vi arbetar ständigt med att erbjuda en högkvalitativ och säker vård som ger hänsyn till miljön 1 I den fortsatta framställningen omfattas även laboratorieverksamheten i begreppet Sjukvårdsverksamhet eller Sjukvårdsverksamheter. 8 9

6 100 NSP JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC RESULTAT MÅL 2015 Utvecklingen av HoN mätt i NPS under 2015 för de svenska sjukvårdsverksamheterna. Aleris ska erbjuda en säker och kvalitativ vård så att vi för både patienter och landsting blir det naturliga förstahandsvalet Aleris mål NPS 70 Uppnått mål NPS 77 Patientnöjdhet Inom Aleris följer vi patientnöjdheten på våra sjukvårdsverksamheter genom HappyOrNot (HoN). Detta innebär att det står en elektronisk HoN-enhet på samtliga Aleris sjukvårdsenheter. På dessa enheter får patienterna frågan Kommer du att rekommendera Aleris verksamhet XX till andra?. De fyra svarsalternativen sträcker sig från instämmer helt till instämmer inte alls. Resultatet redovisas i Net Promoter Score (NPS) och respektive verksamhetschef kan följa sitt resultat timme för timme, dag för dag, vecka för vecka osv. Detta möjliggör kontinuerlig uppföljning under året och ger förutsättningar för direkta åtgärder i syfte att förbättra patientnöjdheten. Inför 2015 sattes ett gemensamt mål inom Aleris om att samtliga verksamheter skulle uppnå en genomsnittlig NPS på 70. Det nåddes av nästan alla verksamhetsområden. Endast primärvården nådde inte hela vägen fram. Fysiologlab, Rehab och Röntgen har legat genomgående högt över måltalet liksom flertalet specialistvårdsverksamheter

7 Avvikelsehantering Avvikelsehantering är en grundläggande del i det systematiska förbättringsarbetet. Därför följer Aleris varje månad upp detta nyckeltal. Förmågan att ta hand om och åtgärda sina avvikelser mäts och redovisas som andelen avslutade avvikelser. Andel avslutade avvikelser under 2015 för de svenska sjukvårdsverksamheterna JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC RESULTAT % Vi arbetar ständigt med att erbjuda en högkvalitativ och säker vård som ger hänsyn till miljön. Vi strävar hela tiden efter att ytterligare förbättra och utveckla vår verksamhet genom planering, åtgärder och uppföljning. Avvikelser av allvarligare eller mer övergripande natur tas upp på månatliga möten där kvalitetsansvarig och alla enhetschefer närvarar. Där görs en analys och bedömning om vilka åtgärder som ska vidtas. Detta är ett led i Aleris kvalitetssäkring av kvalitet och patientsäkerhet. Mätningar, uppföljningar och klassning av alla avvikelsetyper, däribland patientrelaterade avvikelser, sker regelbundet via statistik från avvikelsehanteringssystemen. Alla avvikelser som klassas som betydande eller katastrofala eller där det finns stor sannolikhet för upprepning, följs upp med åtgärder som syftar till förbättring. Aleris avvikelsehantering AVVIKELSE KLAGOMÅL AVVIKELSESYSTEM ÅTGÄRD OCH FÖRBÄTTRING Genom att systematiskt ta hand om våra avvikelser och klagomål kan vi sträva efter ständig förbättring 12 13

8 Komplikationsregistrering Inom Aleris finns ett gemensamt system för att registrera, rapportera och följa upp komplikationer till följd av kirurgiska ingrepp. Därigenom kompletteras rapporteringen till de nationella kvalitetsregistren med en företagsintern, fördjupad uppföljning av Aleris kirurgiska verksamheter i Sverige, Norge och Danmark. Syftet med detta är att kontinuerligt förbättra vården. Utöver koncernens gemensamma system är divisionen med i det nationella Infektionsverktyget och deltar i det nationella arbetet med markörbaserad journalgranskning i syfte att identifiera vårdskador. Vi deltar också i de nationella punktprevalensmätningarna för trycksår, vårdrelaterade infektioner och basala hygienrutiner och klädregler. Komplikationsregistrering RAPPORTERINGS- RUTINER INTERN FÖRDJUPAD UPPFÖLJNING FÖRBÄTTRA VÅRDEN Anmälningsärenden Lex Maria Att noggrant utreda det inträffade och ta fram åtgärder för att förhindra liknande händelser är en självklar del av patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet. Samtliga lex Maria-anmälningar granskas och godkänns av chefläkaren inom Aleris sjukvård. Anmälningarna följs dessutom upp kontinuerligt Utgångspunkten är att vårdskador eller risk för vårdskador inte ska förekomma i Aleris sjukvårdsverksamheter. När denna typ av händelser ändå inträffar anmäls dessa till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. En lex Maria-anmälan är den allvarligare formen av anmälan då det är en vårdskada eller en risk för vårdskada som ligger bakom anmälan. Även patienter eller närstående kan anmäla vården. Detta sker antingen till patientnämnden eller till IVO. Om IVO bedömer ett ärende som rapporterats dit som allvarligt ska vårdgivaren göra en lex Maria-anmälan om så inte redan gjorts. och rapporteras månadsvis till ledningen för Aleris. En lex Maria-anmälan avslutas först när IVO anser att planerade åtgärder är tillräckliga. Under 2015 anmäldes sammanlagt 19 händelser inom Aleris sjukvårdsverksamheter till IVO enligt lex Maria. Patientsäkerhetskultur För oss på Aleris är det viktigt att skydda våra patienter från att skadas när de får vård hos oss. Även om vi bedriver en säker vård kan vi bli bättre. För att få underlag till patientsäkerhetsarbetet deltar verksamheterna i de patientsäkerhetskulturmätningar som görs i landstingen. Ett antal av våra verksamheter har dock inte den möjligheten. Därför genomfördes en patientsäkerhetskulturmätning för hela divisionen, med avsikt att vartannat år upprepa mätningen. Resultatet visar att verksamheterna har en hög sammantagen säkerhetsmedvetenhet där vi är bra på att informera och stötta våra patienter och vår personal vid negativa händelser. Vi har en hög självskattad patientsäkerhetsnivå och det arbete närmaste chef (eller de närmaste cheferna) bedriver för patientsäkerheten anses mycket tillfredsställande. Med resultatet, som generellt är bättre än rikets, har vi nu ett underlag för det fortsatta arbetet med att bli ännu säkrare som vårdgivare

9 Öppna jämförelser Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) redovisar årligen ett urval av resultat från de nationella kvalitetsregistren i Öppna jämförelser. Den senaste rapporten baseras på resultaten från 2013 och 2014 års patientinsatser. Nytt är att primärvårdens resultat, som tidigare redovisats separat, finns med i rapporten. Nytt är också att tillgänglighet (uppfyllande av vårdgarantin) och patientupplevd kvalitet finns med. Aleris primärvård har 57,0% av indikatorerna över riksgenomsitt Aleris specialistvårdsverksamheter når över riksgenomsnittet 72,9 % Av de 48 register som Aleris rapporterar till finns 14 med i Öppna jämförelser. Samtliga specialistvårds- och primärvårdsenheter inom Aleris finns med, undantaget psykiatrin (Lund). Generellt ligger Aleris verksamheter bra till. Knappt tre fjärdedelar (72,9 procent) av indikatorerna för specialistvården når över riksgenomsnittet medan motsvarande siffra för primärvården är drygt hälften (57,0 procent). Jämförelser över tid är svåra att göra då ett antal indikatorer ersatts, utgått eller lagts till, men trenden är positiv för Aleris verksamheter. I fjol låg 56 av de 91 indikatorerna över riksgenomsnittet och i år har andelen ökat. Glädjande är att ortopediverksamheten i Bollnäs har utvecklats positivt och att den negativa trenden för kvinnosjukvården har vänt. Därutöver har ortopedin och ögonverksamheten fortsatt starka resultat, liksom medicin i Bollnäs. Öppna jämförelser (2015) Detaljerade resultat ses i rapporten Öppna jämförelser som kan laddas ned på aleris.se. Trenden är positiv för Aleris verksamheter 16 17

10 Specialistvård med stor bredd Aleris Specialistvård omfattar 19 enheter med vårdutbud inom ett stort antal medicinska specialiteter, som ortopedi, gynekologi, öron-näsa-hals och ögon. Verksamheten omfattar såväl mottagning som öppen- och slutenvård. Aleris enheter inom specialistvården är i många fall ledande inom sina respektive områden och rankas högt i medicinska kvalitetsregister. Enheterna återfinns i Umeå, Bollnäs, Söderhamn, Uppsala, Stockholm, Motala, Göteborg och på en mängd platser i Skåne. Hög service och kvalitet i innovativ primärvård Aleris primärvårdsenheter har stor bredd på sitt utbud och erbjuder bland annat läkarmottagning, distriktssköterskemottagning, psykosocial verksamhet, astma/kol-mottagning samt förebyggande vård. Aleris primärvård arbetar i samverkan med specialistsjukvården. Vårdcentralerna utmärker sig med innovativa arbetssätt, bra service och en god tillgänglighet. Aleris Primärvård omfattar totalt 16 enheter i Uppsala, Stockholm och Norrköping. Primärvårdsrehab med starkt patientfokus Aleris primärvårdsrehab består av tio enheter belägna i Stockholmsområdet. Vid dessa erbjuds rehabilitering inom ramen för Vårdval Stockholm. Vårdutbudet är brett och omfattar bland annat arbetsterapi, dietetik, kiropraktik, logopedi, neurologisk rehabilitering och sjukgymnastik. Rehabvården bedrivs både som öppenvård och i patientens hem. Division Sjukvård Högklassig sjukvård från Umeå i norr till Ystad i söder Landsomfattande diagnostik i toppklass Aleris Diagnostik omfattar radiologi, laboratoriemedicin och klinisk fysiologi. Inom Aleris Röntgen finns 17 enheter och här utför vi bland annat bentäthetsmätning, datortomografi, konventionell röntgen och magnetkameraundersökningar. Aleris Medilabs verksamhet är landsomfattande och innefattar provbunden laboratoriemedicinsk service inom klinisk kemi, immunologi och allergi, mikrobiologi, patologi och cytologi. Aleris Fysiologlab har fyra enheter i Stockholmsområdet. Verksamheten omfattar bland annat utredning, diagnostik och behandling av hjärt-, kärl-, lung-, allergi- och sömnrelaterade sjukdomar. Aleris sjukvårdsdivision finns representerad i stora delar av Sverige. Teres Läkarhuset Norr, är vår nordligaste enhet, medan Aleris Specialistvård Ögon i Ystad är den enhet som ligger längst söderut. Aleris Rehab Aleris Rehab har 11 enheter och cirka 225 medarbetare i Stockholm. Hos oss träffar du arbetsterapeuter, dietister, logopeder, kiropraktorer, sjukgymnaster och team som erbjuder neurologisk rehabilitering, hemrehabilitering och rehabilitering vid smärt/stressrelaterade problem. Vi erbjuder rehabilitering för alla åldrar, vid såväl fysiska problem som hjälp till återanpassning i arbetslivet. Vi ger också utbildning till vårdpersonal och ger handledning till såväl anhöriga som personal

11 Tabell års kvalitetsmål, strategier och uppföljningsmodell Kvalitetsmål Strategi Ansvarig Uppföljning Mål och strategier 2015 Tabell 1. Patientsäkerhetsmål för 2015 För att nå den långsiktiga strategin krävs ett gott medarbetarklimat, ett gott bemötande mot våra kunder och en god patientsäkerhet Aleris Rehabs ambition är att erbjuda en patientsäker verksamhet med hög kvalitet för att säkerställa nöjda kunder. Våra mätbara kvalitetsmål är; hög medicinsk kvalitet, god patientsäkerhet och nöjda patienter. Ytterligare ett kvalitetsmål är att vara en god och effektiv samarbetspartner. Bra medicinsk kvalitet Nöjda patienter Jämlik vård Mätbar och anpassningsbar rehabprocess för att säkerställa effektivitet, kvalitet och kvalitetssäkring Vi arbetar med ständiga förbättringar HappyOrNot > 70 NPS Bra bemötande PUK > 90 Delaktiga patienter PUK > 90 Informerade patienter PUK > 90 Processutveckla mot processtyrning Systematiserat förändringsarbete Vi arbetar med ständiga förbättringar för att uppnå patient- och kundnöjdhet Vi gör vårt bästa för att bemöta patienterna på ett bra sätt Patienterna involveras i rehabiliteringen Vi informerar våra patienter så att de förstår sin problematik Kvalitetsansvarig Kvalitetsansvarig och enhetschefer Enhetschefer Enhetschefer Enhetschefer Enhetschefer Definiera rehabprocessen mot avtalet. Att de modeller som finns (PGSA, riskanalyser, checklista för förändringsarbete) används i förändringsarbete. Att budget finns för kvalitet och kompetensutveckling. Månadsresultatet diskuteras vid varje APT Att medverkan i nationella patientenkäten alt Aleris Rehabs egen enkät alltid resulterar i handlingsplan Att medverkan i nationella patientenkäten alt Aleris Rehabs egen enkät alltid resulterar i handlingsplan Att medverkan i nationella patientenkäten alt Aleris Rehabs egen enkät alltid resulterar i handlingsplan Patientsäkerhet Patientsäkerhetsmål Strategi Ansvarig Uppföljning Över 50 % uppklarade avvikelser inom 30 dagar Fallriskbedömning görs på alla patienter > 65 år samt vid bedömd fallrisk Patientsäkerhetsrond genomförs Enhetschef och patientsäkerhetsombud Patientsäkerhetskulturmätning i Aleris regi genomförs med hög svarsfrekvens Ständig förbättring med uppföljning av alla avvikelser Ständig förbättring Ständig förbättring Ständig förbättring Kvalitetsansvarig och enhetschefer Enhetschef och patientsäkerhetsombud Enhetschef, patientsäkerhetsombud Aktiv dialog kring patientsäkerhet och bevakning av alla avvikelser ur ett patientsäkerhetsperspektiv av patientsäkerhetsombud Följa upp att fallriskbedömningar utförs Genomföra handlingsplaner från patientsäkerhetsronder Genomföra handlingsplaner utifrån patientsäkerhetskulturmätning God och effektiv samarbestpartner Tillgänglig vård 100 procent uppfyllnadsgrad av åtagna avtal Max 7 besök / personnummer inom basverksamhet Vi ska vara ledande inom utvecklingen av primärvårdsrehab i de områden vi verkar i Patienterna ska vara nöjda med vår tillgänglighet Aktiv produktionsplanering och -uppföljning Aktiv produktionsplanering och -uppföljning Arbeta för samverkan och vårdkedjor övergripande i Aleris Optimala öppettider, telefontillgänglighet samt bokningsmöjligheter utifrån patientönskemål Enhetschefer Controller och Enhetschefer Ledning och enhetschefer Ledning och enhetschefer Månadsvis produktionsuppföljning med medarbetarna Månadsvis uppföljning Utveckla samverkan med Aleris omsorg Att medverkan i nationella patientenkäten alt Aleris Rehabs egen enkät alltid resulterar i handlingsplan 20 21

12 Genomgående hög medvetenhet inom kvalitet och patientsäkerhet Organisation och struktur av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet Ytterst ansvarig för hanteringen av klagomål är enhetschefen vid varje enhet. Synpunkter och klagomål liksom avvikelser tas regelbundet upp på arbetsplatsträffar (APT). Där görs en bedömning om vilka åtgärder som ska sättas in lokalt för att händelserna inte ska upprepas. Om händelsen/avvikelsen bedöms vara av övergripande karaktär tas detta till det så kallade Processmötet där kvalitetsansvarig och alla enhetschefer träffas en gång i månaden. Processmötet granskar och tar ställning till eventuella övergripande åtgärder, t.ex. en ny eller reviderad rutin. Eventuella lex Maria-fall går alltid direkt till verksamhetschefen som i samråd med chefsläkare bedömer om det ska göras en anmälan enligt lex Maria. Vid uppkomna vårdskador ansvarar enhetschef och vid behov verksamhetschef för information till patient och eventuella anhöriga. Aleris Rehab rapporterar avvikelser kontinuerligt i det webbaserade avvikelsehanteringssystemet Centuri. Avvikelser av allvarligare eller mer övergripande natur tas upp på det månatliga Processmötet där kvalitetsansvarig och alla enhetschefer närvarar. Vid mötet görs en analys och bedömning om vilka åtgärder som ska vidtas. Mätningar, uppföljningar och klassning av alla avvikelsetyper, däribland patientrelaterade avvikelser, sker regelbundet via statistik från avvikelsehanteringssystemet. Två gånger om året görs en verksamhetsövergripande sammanställning av avvikelser, patientsynpunkter och klagomål. Denna sammanställning tas upp som en del i ledningens genomgång. Där sker också en övergripande systematisk analys av såväl avvikelsestatistik som åtgärder utifrån det uttalade målet om att ständigt förbättra verksamheten. Återkoppling till medarbetare sker via protokoll som läggs ut på intranät och som tas upp på APT. Varje månad rapporteras avvikelsestatistik som en av flera kvalitetsuppföljningsparametrar till styrelsens månadsrapport. Likaså rapporteras varje månad patientnöjdhet enligt HappyorNot (HoN), anmälningsärenden från IVO och lex Maria-ärenden. Roller och ansvarsfördelning för planering, ledning och egenkontroll av kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsarbetet i affärsområdet är: Nedan beskrivs hur de olika aktörerna i organisationen för kvalitets-, miljö och patientsäkerhet arbetar samt med vilken frekvens deras insatser sker och hur dessa redovisas. Verksamhetschef tillika affärsområdeschef är ytterst ansvarig för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet i Aleris Rehab. Kvalitetsansvarig i verksamheten ansvarar tillsammans med enhetscheferna för Aleris Rehabs 11 enheter för samordning inom dessa områden. Enhetscheferna ansvarar för respektive enhets lokala kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. Varje enhet har ett utsett patientsäkerhetsombud som tillsammans med enhetschefen genomför årlig patientsäkerhetskontroll. Patientsäkerhetsombudet ansvarar även för att lyfta patientsäkerhetsperspektivet beträffande avvikelser. Kvalitetsansvarig från Aleris Rehab deltar i division Sjukvårds övergripande kvalitetsorganisation vilket har möjliggjort en utveckling och kvalitetssäkring av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet. Bevakning av lagar och föreskrifter sker i verksamheten genom prenumeration av lagbevakningstjänsten Notisum. På varje enhet i Aleris Rehab har alla medarbetare ansvar för att ta emot synpunkter och klagomål. Varje medarbetare är även ansvarig för att rapportera avvikelser. Avvikelser är händelser som utifrån ett kvalitets- och patientsäkerhetsperspektiv inte uppfyller Aleris krav på god service och tillfredsställande medicinskt omhändertagande. Men en avvikelse kan även vara en annan oförutsedd händelse. Struktur Frekvens Redovisning Ledningens genomgång 2 gånger / år Mötesanteckningar, aktivitetsplan Drift-ledningsmöten 1 gånger / månad Mötesanteckningar, aktivitetsplan Processmöten 1 gånger / år Mötesanteckningar, aktivitetsplan APT 1 gånger / månad Mötesanteckningar, aktivitetsplan Interna revisioner 1 gång / år Revisionsrapporter Extern revision 1 gång / år Revisionsrapport Patientsäkerhetsombudsmöte 2 gånger / år Mötesanteckningar, aktivitetsplan Miljögrupp 4 gånger / år Mötesanteckningar, aktivitetsplan 22 23

13 Hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits Alla medarbetare i Aleris Rehab har kompetens i att rapportera avvikelser i avvikelsehanteringssystemet Centuri. Rutiner och flöden finns framtagna för hur avvikelser åtgärdas och följs upp. Alla i Aleris Rehab blir informerade varje månad via protokoll. Händelseanalys används vid omfattande och allvarliga avvikelser. Utbildning i avvikelsehanteringssystemet samt patientsäkerhet ingår vid introduktion av nyanställda. Synpunkter och förbättringsförslag från kunder och patienter noteras och tas upp på de månatliga APT-mötena. Sammanställning av avvikelser och patienters synpunkter och förbättringsförslag lämnas till ledningens genomgång två gånger per år. Vid ledningens genomgång deltar verksamhetschef, ledningsgrupp, enhetschefer, internrevisorer, miljösamordnare och huvudarbetsmiljöombud. Patientsäkerhetsrond (innefattande lagkrav och lokalgenomgång) genomförs årligen på alla enheter som resulterar i en åtgärdsplan på såväl enhetsnivå som övergripande nivå. Kvalitetsansvarig har möte med patientsäkerhetsombuden för att tydliggöra deras roll samt redogöra för syftena och målen med Aleris Rehabs patientsäkerhetsarbete. På Aleris Rehabs intranät finns en beskrivning av patientsäkerhetsarbetet som utgår från Aleris patientsäkerhetspolicy. Information och broschyrer om patientnämnden finns tillgängliga för patienter och anhöriga på alla enheter. Likaså informerar alla medarbetare om möjligheten att vända sig till patientnämnden vid synpunkter och klagomål. Vid eventuell vårdskada informeras patienten om Patientförsäkringen (LÖF). För att säkerställa en hög kvalitet har Aleris Rehab identifierat kompetenskrav och kompetensprofiler för olika professioner och funktioner, vilket är dokumenterat i verksamhetens dokument Kompetensvägar. Övergripande kompetensstrategi tas fram för en treårsperiod baserad på verksamhetens och omvärldens behov. Utifrån strategin tas en årlig kompetensplan fram som ligger till grund för hela verksamhetens kompetensplanering. Budget läggs varje år för övergripande kompetensutveckling eller spetskompetens vilket kvalitetsansvarig och enhetscheferna gemensamt beslutar om. Enhetschef har ansvaret för att säkerställa att underställd personal har erforderlig kompetens som svarar såväl mot verksamhetens som individens behov. Årligen avsätts övergripande budget även för kvalitetsutveckling. Syftet är att möjliggöra större projekt och utvecklingsarbeten, exempelvis processutveckling, framtagande av behandlingsriktlinjer, vårdprogram, metodutveckling mm

14 Tabell 4. Vidtagna åtgärder för att nå 2015 Kvalitetsmål Kvalitetsmål Vem Aktiviteter Mätbar och anpassningsbar rehabprocess för att säkerställa effektivitet, kvalitet och kvalitetssäkring Kvalitetsansvarig Identifierat och definierat relevanta mätetal i hela rehabprocessen såväl horisontellt som vertikalt Vi arbetar med ständiga förbättringar Ledningsfunktioner Genomlyst befintligt material kring projektarbete (PGSA, riskanalyser, checklista förändringsarbete) samt kommunicerat kring hur vi arbetar med förändringsarbete. Systematiserat, dokumenterat och resursmätt övergripande förbättringsarbete. Bra medicinsk kvalitet Genomförd kompetensutveckling enligt budget Genomförd kvalitetsutveckling enligt budget Enhetschefer och kvalitetsansvarig Ledning och enhetschefer Kompetenssamtal genomförts med alla medarbetare som underlag för årets individuella kompetensplanering. Kompetensplan har tagits fram för övergripande kompetensinsatser. Övergripande kvalitetsutvecklingsbehov har identifierats samt att enheterna har identifierat lokala behov av kvalitetsutveckling. HappyOrNot > 70NPS Enhetschefer Månatlig analys av resultatet samt vid värde under måltal ta fram handlingsplan FÖREBYGGANDE VÅRD HAR RÖNT ETT STORT INTRESSE OCH FÅTT FÄSTE INOM VÅRDEN Nöjd patient Patienterna känner sig delaktiga PUK > 90 Kvalitetsansvarig och enhetschefer Indikator genomfördes ej varför Aleris Rehab genomfört egen patientenkät Tabell 3. Vidtagna åtgärder för att nå 2015 års patientsäkerhetsmål Patientsäkerhet Patientsäkerhetsmål Vem Aktiviteter Över 50 % uppklarade avvikelser inom 30 dagar Fallriskbedömning görs på alla patienter > 65 år samt vid bedömd fallrisk Patientsäkerhetsrond genomförs innefattande lagkrav och lokalgenomgång Patientsäkerhetskulturmätning med svarsfrekvens minst 70 procent Kvalitetsansvarig och enhetschefer Enhetschef och patientsäkerhetsombud Enhetschef och patientsäkerhetsombud Kvalitetsansvarig och enhetschefer Uppföljning av avvikelser på APT. Patientsäkerhetsombudet har aktivt bevakat avvikelser utifrån patientsäkerhet. Händelseanalys har genomförts vid omfattande avvikelser. Har kommunicerats ut av patientsäkerhetsombud och bevakats av enhetschef. Genomförts av enhetschef och patientsäkerhetsombud som har tagit fram handlingsplan. Övergripande handlingsplan har därefter tagits fram för hela Aleris Rehab. Information har givits till enheterna om patientsäkerhetskulturmätningen samt bevakning har skett av enhetschefer och patientsäkerhetsombud. Jämlik vård God och effektiv Samarbetspartner Tillgänglig vård Patienterna känner sig väl bemötta PUK > 90 Patienterna är välinformerade PUK > % uppfyllnad av åtagna avtal Max 7 besök / personnummer inom basverksamhet Patienterna ska vara nöjda med vår tillgänglighet avseende telefon och bokningsmöjligheter Kvalitetsansvarig och enhetschefer Kvalitetsansvarig och enhetschefer Controller och enhetschefer Controller och enhetschefer Kvalitetsansvarig och enhetschefer Indikator genomfördes ej varför Aleris Rehab genomfört egen patientenkät Indikator genomfördes ej varför Aleris Rehab genomfört egen patientenkät a) Identifierat kritiskt viktiga mätetal. b) Tagit fram gemensamma riktlinjer för hur vi ska analysera verksamheten respektive enheten. c) Granskat befintliga ekonomiska uppföljningsverktyg och identifierat behov. d) Utvecklat ekonomisk rapportering. e) Höjt kompetensen på enheterna kring kritisk granskning av registreringsflöde och för analys och korrigering av felregistreringar. Kontinuerligt följt upp produktionstal för varje avtal. Återkopplat till verksamheten och beställare. Indikator genomfördes ej varför Aleris Rehab genomfört egen patientenkät

15 Uppföljning genom egenkontroll Aleris Rehab är certifierade enligt ISO 9001:2008 för kvalitet, ISO 14001:2004 för miljö och för arbetsmiljö enligt OHSAS 18001:2007. Utifrån certifieringskrav sker ledningens genomgång där uppföljning och analys av verksamheten görs. Agera Händelseanalyser vid negativa utfall Lära av positiva exempel Studera Vår modell för egenkontroll: Hantera anmälningsärenden Hantera avvikelser Externa revisioner Hygienronder Interna revisioner Markörbaserade journalgranskingar Medarbetarundersökningar Patientnöjdhetsmätningar Remittentnöjdhetsmätningar Utfall kvalitetsregister Aleris division Sjukvårds Kvalitetscirkel OBRUTET LÅNGSIKTIGT ENGAGEMANG Planera och återföra erfarenheter Genomföra Dokumenterade rutiner Ledningssystem enligt ISO Patientens information och delaktighet Rapportera avvikelser Rapportera till kvalitetsregister Hygien Inköp & Underhåll Kompetensförsörjning Kvalitetsråd för koncernen Kvalitets-/hygiengrupper Ledningssystem Händelse- och riskanalyser Sedan 2004 är Aleris Rehab certifierade enligt miljöledningssystemet ISO 14001:2004 och sedan 2008 enligt arbetsmiljöstandard OHSAS 18001:2007 och kvalitetsstandard ISO 9001:2008. Utifrån certifieringskrav sker ledningens genomgång två gånger per år där uppföljning och analys av verksamheten görs. Intern revision av enheterna Liljeholmen, Tullinge/Storvreten och Älvsjö. genomfördes i oktober Enheterna i Aleris Rehab genomgår intern revision enligt ett schema som medför att inom en 3-års period har alla 11 enheter blivit internreviderade. Extern revision genomfördes i mars 2015 varvid Aleris Rehab erhöll fortsatt certifiering till Webbaserat avvikelsehanteringssystem Centuri. Patientsäkerhetsrond genomförs 1 gång / år. Varje månad rapporteras avvikelsestatistik, som en av flera kvalitetsuppföljningsparametrar till ledningen för Aleris. Likaså rapporteras varje månad status på eventuella ärenden från Patientnämnd, anmälningsärenden från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och lex Maria-ärenden. Detta sammanställs i en divisionsrapport som återförs och kommuniceras ut i verksamheten. Aleris division Sjukvård genomförde en gemensam patientsäkerhetskulturmätning Utifrån resultatet har en handlingsplan tagits fram för varje enhet liksom övergripande för affärsområdet. FÖRBÄTTRAD VÅRD MED HJÄLP AV effektiva/säkra flöden och goda rutiner ALERIS HAR EN KONTINUERLIG OCH SYSTEMATISK PLANERING, UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV VERKSAMHETEN 28

16 Riskanalys Förebyggande riskbedömning sker fortlöpande vid alla nybesök och behandling eller åtgärder anpassas utifrån varje enskild patients förutsättningar. Utifrån bedömning görs adekvata tester, t ex Downton Fall Risk Index för att motverka fallrisk. Eventuella risker noteras i journalen. Patient och närstående informeras när det gäller fallförebyggande insatser i hemmet. Vårdflöden i samverkan med andra vårdgivare utformas alltid så att patientsäkerheten kan upprätthållas. Aleris Rehab har dokumenterade rutiner för att göra riskanalyser inför större förändringar i verksamheten och det finns en framtagen mall för riskanalys. Analys görs av hur en förändring påverkar verksamheten. Eventuella situationer, rutiner eller flöden som skulle kunna medföra avvikelser eller vårdskada dokumenteras. Åtgärder och rutiner tas fram eller revideras för att förhindra att risker uppstår. När förändring har genomförts följs riskanalysens alla delar upp och resultatet dokumenteras. Två gånger om året görs en verksamhetsövergripande sammanställning av de eventuella riskanalyser som genomförts. Sammanställningen tas sedan upp som en del i ledningens genomgång. RISKBEDÖMNINGAR GENOM- FÖRDA 2015: Riskanalys inför organisationsförändring. Smärt- och stresscentrum Nacka övergår till affärsområdet Aleris Rehab Införande av rehabkoordinatorer inom PV-rehab. Utöka antal arbetsplatser på arbetsterapeutexpeditionen samt skapa rum för dietist. Nybyggnation av vårdcentral och rehab i Nykvarn. Planerad inflyttning Januari Webbokning av nybesökstider till sjukgymnast/fysioterapeut. KVÅ-registrering via journalnotat. Smärt och Stresscenters flytt till nya lokaler. Systematiskt förbättringsarbete sker fortlöpande i Aleris Rehab där alla förbättringsarbeten dokumenteras med PGSAhjul (Planera, Göra, Studera och Agera), vilket följer Aleris Kvalitetscirkel och som borgar för att eventuella risker kan förebyggas i tid. FÖREBYGGANDE RISKBEDÖMNING RISKER IDENTIFIERAS ANALYSERAS HANTERAS 30 31

17 Hantering av klagomål och synpunkter Vid alla enheters APT-möten finns medarbetarsynpunkter som stående punkt på dagordningen. Synpunkter som rör den lokala enheten hanteras av enhetschef. Enhetschefen ansvarar även för att lyfta medarbetarsynpunkter av övergripande karaktär. Dessa synpunkter behandlas vid de månatliga driftledningsmötena där alla enhetschefer, verksamhetschef och ledningsgrupp deltar. Alla medarbetare i Aleris Rehab har kompetens i att rapportera avvikelser och klagomål i avvikelsehanteringssystemet. Rutiner och flöden finns framtagna för hur avvikelser åtgärdas och följs upp. Alla i Aleris Rehab blir informerade varje månad via protokoll. Händelseanalys används vid omfattande och allvarliga avvikelser. Synpunkter och förbättringsförslag från kunder och patienter noteras och tas upp på de månatliga APT-mötena. Inom Aleris finns ett visselblåsarsystem för att underlätta för medarbetare att rapportera om missförhållanden, där även anonyma anmälningar tas emot. All personal inom företaget når systemet via intranätet. Sammanställning av avvikelser/klagomål, patienters synpunkter/förbättringsförslag samt medarbetarsynpunkter görs till ledningens genomgång två gånger per år. Samverkan Informationsöverföring mellan Aleris Rehab och andra vårdgivare sker på ett patientsäkert sätt då större delen av slutenvården och primärvården liksom Aleris Rehab ingår i ett enhetligt journalsystem, Take Care. Regelbundna möten sker mellan enheterna i Aleris Rehab och primärvården för diskussion kring flöden, diagnoser, utbud mm så att tillgänglighet i vårdkedjan ska vara så optimal som möjligt för nya och gamla patienter. Särskilda samverkansmöten (Paraplygruppsmöten) sker regelbundet med representanter från de paramedicinska enheterna på Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge i syfte att förbättra vårdflöden och förhindra att patienter faller mellan stolarna. Samverkan med kommuner och stadsdelsnämnder är reglerad i samverkansöverenskommelser som regelbundet revideras och uppdateras så att de så optimalt som möjligt svarar mot de behov av vårdflöden som är aktuella. Samverkansmöten har initierats under året i syfte att starta en diskussion om att skapa vårdkedjor/flöden mellan specialistsjukvården (handrehabilitering) och primärvårdsrehabiliteringen inom Aleris. Vid efterfrågan sker samverkan mellan Aleris Rehab och verksamheter inom övriga Aleris. Aleris Rehab deltog med en poster om vårt systematiska patientsäkerhetsarbete på Patientsäkerhetsdagen 2015 anordnad av Stockholms Läns Landsting. Tillsammans med patienter och närstående tar vi tillvara det friska 32 33

18 Tabell 6. Resultat för Kvalitetsarbetet under Kvalitetsmål Utfall Mål 2015 Mål 2016 Bra medicinska resultat Breddinförande av BOA-registrering Vi arbetar med ständiga förbättringar Registrering införd i alla artrosgrupper Se sammanställning nedan Alla artrosgrupper registrerar i BOA-registret Genomförda kvalitetsarbeten enligt budget Baseline 2015 ska överträffas Genomförda kvalitetsarbeten enligt budget Resultat för kvalitetsoch patientsäkerhetsmål Nöjda patienter HappyOrNot > 70 NPS 92 NPS 70 NPS > 75NPS > 90 procent av patienterna känner sig delaktiga Aleris Rehabs egen enkät 96 procent 90 procent 90 procent Aleris Rehabs uppföljning genom egenkontroll och externa uppföljningar visar en positiv bild. > 90 procent av patienterna känner sig väl bemötta Aleris Rehabs egen enkät 98 procent 90 procent 90 procent Generellt nåddes flertalet av målen, se tabell 5 och 6. Tabell 5. Resultat för patientsäkerhetsarbetet under Jämlik vård > 90 procent av patienterna är välinformerade Aleris Rehabs egen enkät 97 procent 90 procent 90 procent Patientsäkerhet Patientsäkerhetsmål Utfall Mål 2015 Mål 2016 Registrera alla fallincidenter Över 50 procent uppklarade avvikelser inom 30 dagar Patientsäkerhetsrond genomförs Max 7 besök / personnummer Patientsäkerhetskulturmätning genomförs med svarsfrekvens minst 70 procent Totalt 16 procent gällde patient / kundrelaterade avvikelser varav 17 procent rörde fallincidenter jämfört med 15 procent 2014 dvs en ökning med 2 procent Ingen procentuell ökning av antal fallincidenter jämfört med 2014 Ingen procentuell ökning av antal fallincidenter jämfört med procent > 50 procent > 50 procent Genomfört 100 procent Genomfört, svarsfrekvens 66 procent Genomfört 100 procent Genomfört 100 procent Minst 70 procent Genomförs ej 2016 God och effektiv Samarbetspartner Tillgänglig vård 100 procent uppfyllnadsgrad av åtagna uppdrag Max 7 besök /personnummer Minst 20 procent av total produktion ska bestå av arbetsterapi och dietetik > 90 % av patienterna ska vara nöjda med vår tillgänglighet 100 procent 100 procent 100 procent 5,55 besök Max 7 besök / personnummer 37 procent Minst 20 procent Minst 20 procent Totalt 76 procent Teletillgänglighet = 68 procent Tillgänglighet till tid = 85 procent 90 procent 90 procent 34 35

19 Resultat av genomförda övergripande kvalitetsarbete 2015 Studier & kvalitetsuppföljningar Handledning till magisterkompetens Handledning till specialistkompetens Planering av internutbildning Planering och genomförande av gemensam professionsdag Planering och genomförande av gemensam professionsdag Planering och genomförande av erfarenhetskurs stroke Revidering journalmallar Revidering behandlingsriktlinjer demens Planering och genomförande gemensam nätverksträff Definiering av process arbetsförmåge/funktionsbedömning Revidering journalmallar Revidering behandlingsriktlinjer Triggerfinger Revidering av vårdprogram för patienter med distal radiusfraktur Ansvarig Sjukgymnast Sjukgymnast Sjukgymnast Arbetsterapeut Sjukgymnaster Neuroteam Sjukgymnast Arbetsterapeut Hemrehabteam Arbetsterapeut / sjukgymnast Neuroteam Arbetsterapeut Arbetsterapeut Sammanfattning av avvikelser: analys av orsaker, åtgärderna och effekten Administrativ rutin Totalt antal avvikelser per avvikelsekategori och år Arbetsmiljö Hjälpmedel Info-överföring Övrigt Patient/kund Tolk Utrustning Miljö Klagomål 2015 (626 avvikelser) 2014 (498 avvikelser) 2013 (548 avvikelser) 2012 (382 avvikelser) 2011 (381 avvikelser) 2010 (339 avvikelser) 2009 (200 avvikelser) Beskrivning/organisation MMR1-team Utarbeta behandlingsriktlinjer för barn och ungdom med neuropsykiatrisk problematik Anpassat Informationsmaterial för barn och ungdomar Produktionsplanering Magisterarbeten Effekt av konditionsträning och styrketräning på fatigue och livskvalitet hos bröstcancerdrabbade kvinnor. Implementeringsprocess av en fallförebyggande intervention i primärvårdsrehab. Plantar fasciit evidens för stötvågsbehandling för smärtlindring och förbättrad funktion, en systematisk review Den multisjuka äldre personens upplevelse av sin handlingsförmåga, utifrån fysiska förutsättningar, miljö och målbild. Idrottsaktiva patienters upplevelse av återhämtning en intervjustudie. Livskvalitet hos överviktiga ungdomar. Arbetet är en kvalitativ studie som handlar om upplevelsen kring återgång till sport efter axelskada hos elitsatsande beachvolleybollspelare. Att få den här känslan av att ha lyckats en studie om team och empowerment Multimodaltsmärtteam (MMR-team) NPD-team Sjukgymnast Varje vecka Genomförda presentationer av magisterarbeten på Aleris Rehabs Kvalitetseftermiddag Ansvarig Helen Wersén Kerstin Holmqvist Carlmalm Malin Nilsson Therese Asplund Madeleine Romehed Daniel Öster Waara Sofie Bele Monika Dahlgren Jan Feb Totalt antal avvikelser per månad och år Mar Apr Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec Under 2015 har 626 avvikelser rapporterats jämfört med 498 avvikelser för 2014, d.v.s. en ökning med 20 procent Kvalitet och patientsäkerhet: Totalt av alla avvikelser under 2015 gällde åtta klagomål, bland annat städning, fastighetsproblem där alla åtgärdats. 103 avvikelser var patient / kundrelaterade varav bland annat 15 avsåg tillgänglighet, 6 avsåg otillräcklig kommunikation och 56 gällde risk för skada. Av dessa var 18 fallincidenter. Ett ärende behandlades hos Landstingens gemensamma försäkringsbolag (LÖF) där ersättning avslogs. Under året mottogs tre ärenden från Patientnämnden som har besvarats tillfredställande. Miljö: 18 miljöavvikelse har rapporterats gällande el, pappersförbrukning, sopsortering och felaktigt handhavande av kemikalier.

20 Aleris Rehab ska erbjuda en säker och kvalitativ vård så att vi för både patienter och landsting framstår som ett förstahandsval Mål och strategier för kommande år För att fortsätta att utvecklas som division med möjlighet att åtgärda identifierade brister används gemensamma målområden enligt Socialstyrelsens God vård. Gemensamma mål har tagits fram där det är möjligt. Förändringen innebär att vi har behållit en del mål, medan några mål har tagits bort eller formulerats om. Slutligen har andra mål tillkommit. Dessutom har några mål grupperats om, se tabell 5 och 6 för målvärden samt 7 och 8 för strategier och aktiviteter. Kvalitet Övergripande mål: Vi ska ha en mätbar och anpassningsbar rehabiliteringsprocess för att säkerställa effektivitet, kvalitet och kvalitetssäkring samt patientsäkerhet. Strategi: Processutveckla mot processtyrning. Medarbetarskap & ledarskap Övergripande mål: Vi ska ha en hållbar personaltillgänglighet genom systematisk ledar- och medarbetarförsörjning. Strategi: Införa traineeprogram för ledare, introduktionsprogram för medarbetare och definierad bemanningsprocess. Finansiell styrning Övergripande mål: Vi ska ha en stabil ekonomi som möjliggör innovation, kvalitetsutveckling och expansion. Strategi: Vi ska verka utifrån givna avtalsförutsättningar. Etik och Samhällsansvar Övergripande mål: a) Alla ska kunna känna stolthet över att vara en del i Aleris. b) Implementera grön miljö i rehabiliteringsprocessen. Strategi: Ge mening åt värdegrundsplattformen. Varumärke Övergripande mål: Vi ska vara förstahandsvalet för patienter, remittenter och medarbetare. Strategi: Bygga ett starkt varumärke. Innovation Övergripande mål: Vi ska vara ledande inom utvecklingen av primärvårdsrehabilitering i de områden vi verkar inom. Strategi: Verka för att låta innovationskraften bli ett naturligt inslag i företagskulturen. Tabell 7. Patientsäkerhetsmål för 2016 Patientsäkerhetsmål Strategi Aktivitet Uppföljning Införa kvalitetssäkring av journal Hög medicinsk kvalitet Markörbaserad journalgranskning för 20 journaler / månad Kvartalsvis sammanställning med analys Säker vård Över 50 procent uppklarade avvikelser inom 30 dagar Ingen procentuell ökning av antal fallincidenter jämfört med 2015 Säker vård Säker vård Avstämning månadsvis Avstämning månadsvis Utvärdering vid varje ledningsgruppsmöte Utvärdering vid varje ledningsgruppsmöte 38 39

21 Tabell 8. Kvalitetsmål för 2016 Kvalitetsmål Strategi Aktivitet Uppföljning Evidensbaserad och ändamålsenlig vård Vi ger alltid evidensbaserad och ändamålsenlig vård Vi arbetar med ständiga förbättringar Följsamhet till nationella riktlinjer Tillsätta budget för kvalitetsarbete Ta fram lokala behandlingsriktlinjer utifrån adekvata nya / reviderade nationella behandlingsriktlinjer Kontinuerlig uppföljning av behov av kvalitetsarbeten Följa upp resultat på årsbasis Följa upp resultat på halvårs och års basis HappyOrNot > 75 NPS Mycket nöjda patienter Följa NPS för HappyOrNot och följa upp med analys och åtgärdsplan vid värden under 75 NPS Följa upp resultat månadsvis och på årsbasis Nöjda patienter > 90 procent av patienterna känner sig nöjda nationell patientenkät Mycket nöjda patienter Följa upp avvikelser med klagomål Följa upp resultatet i nationella undersökningen > 90 procent av patienterna känner sig delaktiga nationell patientenkät Uppfylla människovärdesprincipen Genomföra Aleris värdegrundsarbete Följa upp resultatet i nationella undersökningen Jämlik vård > 90 procent av patienterna känner sig informerade nationell patientenkät Uppfylla människovärdesprincipen Använda individuell patientinformation Följa upp resultatet i nationella undersökningen 100 procent uppfyllnadsgrad av åtagna uppdrag Vara en tillförlitlig avtalspartner Kontinuerlig uppföljning av produktionstal för varje avtal Uppföljning, analys och åtgärd på månadsvisa avstämningsmöten Effektiv vård Tillgänglig vård Max 7 besök / i genomsnitt / personnummer > 90 procent av patienterna ska vara nöjda med vår tillgänglighet Ha en hög effektivitet uppfyllda mål / använda resurser Uppfylla avtalskrav och vara en god samarbetspartner Mäta produktivitet Kontinuerlig uppföljning Redovisa och analysera resultaten vid ledningsgrupps- och produktionsmöten Redovisa och analysera resultaten vid ledningsgrupps- och produktionsmöten Aleris Rehabs mål utgår ifrån Aleris gemensamma ramverk. Målen ska vara levande under en 5-årsperiod, d.v.s. till år Inför varje år upprättas en handlingsplan med aktiviteter som borgar för att mål uppnås inom 5-årsperioden

22 Miljöbokslut Miljömål Aleris Rehabs mål utgår ifrån Aleris gemensamma ramverk. Målen ska leva under en 5-årsperiod, d.v.s. till år Inför varje år upprättas handlingsplan med aktiviteter som borgar för att mål uppnås inom 5-årsperioden. Etik och Samhällsansvar MÅL: INTEGRERA GRÖN MILJÖ I REHABPROCESSEN STRATEGI: GE MENING ÅT VÄRDEGRUNDSPLATTFORMEN L E T A Läkemedel Energi Transport Avfall Fortsättningsvis kommer mätningar och uppföljningar avseende pappersförbrukning och bränsleförbrukning vara nyckeltal som följs i mätplan Miljö. Miljörond kommer att genomföras årligen och enhetschef samt miljöombud ansvarar för att handlingsplan upprättas och genomförs. Miljösamordnaren ansvarar för att en övergripande handlingsplan tas fram och genomförs samt ansvarar för den årliga miljöutställningen tillsammans med miljöombuden. Sedan 2004 är Aleris Rehab certifierade enligt miljöledningssystemet ISO 14001:2004 och sedan 2008 enligt arbetsmiljöstandard OHSAS 18001:2007 och kvalitetsstandard ISO 9001:2008 Organisation för miljöarbetet Ett miljöombud finns på varje enhet i verksamheten. Dessa samordnas av en av verksamheten utsedd miljösamordnare. Miljösamordnaren rapporterar till kvalitetsansvarig som är ledningens representant för miljö. Enhetscheferna ansvarar för miljöperspektivet på respektive enhet. Ytterst ansvarig för miljö är verksamhetschef tillika affärsområdeschef. VI ARBETAR FÖR GRÖN MILJÖ 42 43