Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse. Röntgen

Transkript

1 2016 Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse Röntgen

2 Aleris Röntgen Harmoniering vässar vårt kvalitetsarbete Som allting annat måste kvalitetsarbete ständigt utvecklas och förbättras. Därför är det extra glädjande att kunna konstatera att Aleris sjukvårdsdivisions kvalitetsresa förde oss rejält framåt under 2016 och att vi dessutom tog en mängd steg som leder mot ytterligare förbättringar Röntgen driver moderna röntgenavdelningar på ett flertal platser i Stockholm, Västra Götalandsregionen, Jönköping och Karlstad. Sedan december 2015 har verksamheten också en Mobil Magnetkamera. Vi utför radiologiska undersökningar med datortomografi, konventionell röntgen, genomlysning, magnetkamera, ultraljud inklusive ultraljudsledda punktioner av fokala förändringar, samt bentäthetsmätning. Årligen utförs ca undersökningar. På Aleris Röntgen Sophiahemmet utför vi även mammografi (klinisk och screening) på uppdrag av Karolinska Universitetssjukhuset, Bröstcentra. Först vill jag nämna att vi har arbetat med att harmoniera de mål för kvalitet, miljö och patientsäkerhet som vi sätter upp för våra verksamheter. Genom att målen blir mer lika kan vi i ännu större utsträckning än i dag jämföra oss med varandra och få ökad och snabbare spridning av goda exempel och effektiva arbetssätt. Under året har vi fortsatt arbetet med kvalitetscertifiering. En klar majoritet av våra enheter är nu certifierade enligt ISO 9001 eller kvalitetsackrediterade enligt ISO/IEC. Kort sammanfattat kräver certifieringen eller ackrediteringen att man arbetar med ständig förbättring på ett strukturerat sätt. De nya certifikaten bygger på ett processorienterat arbetssätt som gör att man kommer bort från det stuprörstänk som tyvärr allt för ofta präglat svensk sjukvård. Kvalitetsregistren är en grundbult i sjukvårdens kvalitetsarbete och något som vi ska vara mycket stolta över att ha i vårt land. Under 2016 beslutade vi att harmoniera våra verksamheters uppföljning till registren så att vi kan mäta oss mot varandra även när det gäller data från dessa. En del arbete återstår, men både vi som företag, våra patienter och de landsting som vi driver verksamhet för kommer att ha stor nytta av de ökade möjligheterna till jämförelser. Ett kvitto på att våra ansträngningar bär frukt fick vi i fjolårets nationella patientenkät. I denna stora undersökning mäts kvalitet i sju olika dimensioner. Det var med glädje och stolthet som vi kunde konstatera att resultatet visade att Aleris placerar sig över riksgenomsnittet inom samtliga de sju dimensionerna. Trevlig läsning! Karin Kaloczy, Chef Aleris Division Sjukvård Innehållsförteckning Aleris 4 Högklassig sjukvård från Umeå i norr till Ystad i söder 5 1. Kvalitets- och miljöarbetet inom division Sjukvård 6 2. Organisation och struktur 8 3. Mål och resultat för Mål och strategier för kommande år 15 Sammanfattning 17 Tabeller 18

3 Högklassig sjukvård från Umeå i norr till Ystad i söder Aleris sjukvårdsdivision finns representerad i stora delar av Sverige. Aleris Specialistvård Umeå är vår nordligaste enhet, medan Aleris Specialistvård Ögon i Ystad är den enhet som ligger längst söderut. Aleris En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien Specialistvård med stor bredd Aleris Sjuk- och specialistvård omfattar 16 enheter med vårdutbud inom ett stort antal medicinska specialiteter, som ortopedi, gynekologi, internmedicin, öron-näsa-hals och ögon. Verksamheten omfattar såväl mottagning som öppen- och slutenvård. Aleris enheter är i många fall ledande inom sina respektive områden och rankas högt i medicinska kvalitetsregister. Enheterna återfinns i Umeå, Bollnäs, Söderhamn, Uppsala, Stockholm, Motala, Göteborg och på en mängd platser i Skåne. Aleris är ett av Skandinaviens ledande vård- och omsorgsföretag. Företaget grundades 2005 och har sedan 2010 en långsiktig och samhällsengagerad ägare i Investor. Aleris bedriver verksamhet inom specialistvård, primärvård, diagnostik, äldreomsorg, hemtjänst samt stöd och boende för unga och psykisk omsorg för vuxna. Denna bredd innebär att Aleris har unika förutsättningar att bygga vårdkedjor för att möta äldre och sjukas samlade behov. Vårt fokus på digitalisering och ny välfärdsteknik kommer ytterligare att öka möjligheterna att tillhandahålla vård- och omsorgstjänster oberoende av tid och plats. Aleris cirka medarbetare arbetar vid ungefär 450 enheter i Sverige, Norge och Danmark. I Sverige är Aleris organiserat i en sjukvårds- och en omsorgsdivision. Division Sjukvård omfattar Specialistvård, Primärvård, Primärvårdsrehab, Röntgen, Medilab och Fysiologlab. De tre senare bildar tillsammans Aleris Diagnostik. Aleris uttalade målsättning är att vara den ledande kvalitetsaktören inom vård och omsorg. För att nå detta mål är vårt dagliga arbete centrerat kring fyra gemensamma värderingar: omtanke, professionalism, engagemang och nytänkande. Healthcare Hög service och kvalitet i innovativ primärvård Aleris primärvårdsenheter har stor bredd på sitt utbud och erbjuder bland annat läkarmottagning, distriktssköterskemottagning, psykosocial verksamhet, astma/kol-mottagning samt förebyggande vård. Aleris primärvård arbetar i samverkan med sjuk- och specialistsjukvården. Vårdcentralerna utmärker sig med innovativa arbetssätt, bra service och en god tillgänglighet. Aleris Primärvård omfattar totalt 12 enheter i Hälsingland, Uppsala och Stockholm. Primärvårdsrehab med starkt patientfokus Aleris primärvårdsrehab består av elva enheter belägna i Stockholmsområdet. Vid dessa erbjuds rehabilitering inom ramen för Vårdval Stockholm. Vårdutbudet är brett och omfattar bland annat arbetsterapi, dietetik, kiropraktik, logopedi, neurologisk rehabilitering, sjukgymnastik och smärtrehabilitering. Rehabvården bedrivs både som öppenvård och i patientens hem. Landsomfattande diagnostik i toppklass Aleris Diagnostik omfattar radiologi, laboratoriemedicin och klinisk fysiologi. Inom Aleris Röntgen finns 17 enheter och här utför vi bland annat bentäthetsmätning, datortomografi, konventionell röntgen och magnetkameraundersökningar. Aleris Medilabs verksamhet är landsomfattande och innefattar provbunden laboratoriemedicinsk service inom klinisk kemi, immunologi och allergi, mikrobiologi, patologi och cytologi. Aleris Fysiologlab har fyra enheter i Stockholmsområdet. Verksamheten omfattar bland annat utredning, diagnostisk och behandling av hjärt-, kärl-, lung-, allergi- och sömnrelaterade sjukdomar. 4 Röntgen Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 5

4 Kvalitets- och miljöarbetet inom division Sjukvård Aleris erbjuder patienter och uppdragsgivare en högkvalitativ och säker vård som ges med hänsyn till miljön. Vi utvecklar verksamheterna genom att följa modellen för ständig förbättring planera, genomföra, studera och agera. Majoriteten av Aleris sjukvårdsverksamheter är kvalitetscertifierade enligt ISO 9001 och miljöcertifierade enligt ISO 14001, medan våra laboratorie- och fysiologiverksamheter är kvalitetsackrediterade enligt ISO/IEC. De verksamheter som ännu inte certifierats arbetar efter en plan för att uppnå certifiering. Miljöarbetet är en del av Aleris kvalitet och bygger på identifierade miljöaspekter LETA (läkemedel, energi, transporter och avfall) de integreras i mål, processer och aktiviteter. De flesta av Aleris affärsområden har varit miljöcertifierade i över tio år. Det innebär att miljöarbetet mognat och integrerats i verksamheternas processer. Aleris rapporterar till de nationella kvalitetsregistren och vi jämför ständigt resultaten med dem som redovisas av övriga vårdgivare. Liksom resultaten i den nationella rapporten Öppna jämförelser som sammanställs av SKL. I arbetet med ständig förbättring ingår forskning och utveckling. Sedan 2013 har Aleris en forskningsfond som årligen delar ut medel till olika projekt. Alla verksamheter arbetar hårt för att hålla en hög patientsäkerhet. Utöver gemensamt system för avvikelsehantering och gemensamma processer för anmälningsärenden utvecklar Aleris gemensamma diagnosprocesser. Processer baserade på de nationella vårdprogrammen som ger våra patienter en högkvalitativ och säker vård oavsett vart i landet den sker. Inom Aleris följer vi patientnöjdheten på våra sjukvårdsverksamheter genom HappyOrNot (HoN). Vi deltar givetvis i de nationella patientenkäterna och de affärsområden som inte berörs av den kan komplettera sina HoN resultat med enkäter. Grunderna i kvalitets- och miljöarbetet inom Aleris uttrycks i företagets gemensamma kvalitets- och miljöpolicys, som gäller för samtliga sjukvårdsverksamheter inom Aleris i Sverige. Utifrån dessa policyers arbetar sedan respektive affärsområde fram verksamhetsspecifika och relevanta mål som också följs upp. Kvalitetspolicy Aleris uppdrag är att bedriva en God vård enligt Socialstyrelsen. God vård som kännetecknas av att vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker och patientfokuserad, jämlik och effektiv samt ges i rimlig tid. Vår kvalitetspolicy bygger på att vi arbetar med ständiga förbättringar och gör Aleris Sjukvård till det självklara valet. Vår omtanke gör skillnad Alla som kommer i kontakt med vår verksamhet ska känna förtroende för oss Vi ger våra patienter trygghet och det lilla extra Patienter och arbetskamrater ska bemötas med respekt och hänsyn Vår professionalism gör skillnad Vi har både bredd och spetskompetens Våra kompetenta medarbetare bildar nätverk för ömsesidigt lärande och utveckling Med fokus på kvalitet och patientsäkerhetsarbete bidrar vi till effektivt utnyttjande av samhällets resurser Miljöpolicy Aleris division Sjukvård skall aktivt arbeta för en långsiktigt hållbar miljö genom att: ta miljöhänsyn i handlingar och beslut så att den negativa miljöpåverkan från vår verksamhet minskar ta miljöhänsyn vid val av material, produkter, metoder och tjänster ständigt förbättra vårt miljöarbete följa de miljölagar och krav som berör vår verksamhet Vårt engagemang gör skillnad Vi arbetar aktivt med FoU och utbildning Våra kunder rekommenderar oss till andra Vi strävar efter att överträffa förväntningarna hos patienter, remittenter och uppdragsgivare Vårt nytänkande gör skillnad Vi utvecklar nya samarbetsformer i sjukvården Med vårt kreativa förhållningssätt deltar vi i utvecklingen av ny diagnostik och nya behandlingsmetoder Vi söker aktivt samarbete med vårdgrannar och uppdragsgivare För att uppnå detta krävs att vi: ställer miljökrav vid upphandling av varor och tjänster följer de miljölagar och krav som berör vår verksamhet utför miljökonsekvensbedömningar inför större beslut utvecklar vår miljökompetens och vårt miljömedvetande utvecklar rutiner för bästa riskhantering av avfallsprodukter minskar föroreningar från läkemedel och transporter väljer ekologiska och närproducerade produkter där så är möjligt har miljömål som utvärderas, handlingsplaner som tas fram vid ej uppnådda mål och som sedan följs upp 6 Röntgen Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 7

5 Organisation och struktur Aleris Röntgen bedriver ett systematiskt kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsarbete. Uppföljningar av verksamheten genomförs kontinuerligt och resultaten redovisas för alla anställda. Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsfrågor är en stående punkt på ledningsgruppsmöten. Ledningsgruppen går igenom ledningssystemen för kvalitet och miljö en gång per år; vid ledningens genomgång. Roller och ansvarsfördelning för planering, ledning och egenkontroll av kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsarbetet är: Affärsområdeschefen ansvarar för att skapa förutsättningar för ett systematiskt kvalitetsarbete inom affärsområdet och för att mål från divisionen fördelas till verksamheterna och att resultaten återkopplas. Ytterst produktions- och ekonomiskt ansvarig för sitt affärsområde. Verksamhetschefen har yttersta ansvaret för övergripande planering, ledning och egenkontroll av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet inom verksamheten. Stödjer enhetschefer, kvalitetssamordnare och läkare i patientsäkerhetsarbetet. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten följer Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälsooch sjukvården (SOSFS 2011:9). Affärsområdets kvalitets- och miljösamordnare ansvarar för sammanställning av uppgifter, driva processorientering, planera och följa upp det systematiska kvalitets- och miljöarbetet i samarbete med verksamhetschef. Leder Röntgens kvalitetsgrupp. Ansvarar för interna revisioner Medicinskt ansvarig läkare ansvarar för att driva och följa upp patientsäkerheten inom verksamheten då Verksamhetschefen inte är Radiolog. Medicinskt ansvarig läkare/ Verksamhetschef säkerställer god hantering av Lex Maria-ärenden och medicinska avvikelser. Vid behov medicinsk expert i Aleris Röntgens kvalitetsgrupp. 1:e sjukhusfysiker driver sjukhusfysikverksamheten inom affärområdet. Det systematiska strålskyddsarbetet leds av 1:e sjukhusfysiker som har ett övergripande samordningsansvar avseende den sjukhusfysikaliska verksamheten i Aleris. 1:e sjukhusfysiker är tillika Aleris Röntgen strålskyddsexpert. Radiologisk ledningsfunktion (RaLF) ska tillsammans med verksamhetschefen samverka med sjukhusfysiker och aktivt arbeta för att den radiologiska verksamheten som uppdraget omfattar bedrivs på ett berättigat och optimerat sätt för både patienter och personal. Enhetscheferna ansvarar för planering, ledning och egenkontroll av kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsarbetet inom de egna enheterna, vidtar nödvändiga åtgärder och bidrar till ständiga förbättringar. Kvalitets- och miljörepresentanter deltar i Röntgens kvalitets- och miljögrupp där resultat, avvikelser och nya riktlinjer diskuteras. Framkomna frågor lyfts vidare till ledningsgrupp eller metodutveckling. Ansvarar tillsammans med enhetschef för att informationen kommuniceras ut på enheten. Utöver Röntgens organisation finns stödfunktioner centralt på divisionen. Kvalitets- och miljöchef med ansvar för övergripande kvalitets- och miljöarbete. Chefläkare med övergripande ansvar för patientsäkerhet och rådgivande funktion vid lex Maria-anmälningar. Affärsområdets strukturer för att sammanställa, analysera och rapportera kvalitets-, miljö- och patientsäkerhets frågor: Struktur Frekvens Redovisning Ledningsgruppsmöten 4 gånger/år Mötesanteckningar, aktivitetsplan Ledningens genomgång 1 gång/år Protokoll, aktivitetsplan Strålskyddskommittémöten 2 gånger/år Protokoll Interna revisioner Enligt fastställd 3 års-period Revisionsrapporter Kvalitets- och miljögruppsmöten 4-6 gånger/år Mötesanteckningar Månadens kvalitetsrapport 12 gånger/år Rapport 8 Röntgen Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 9

6 Rapporteringsskyldighet och synpunkter på kvaliteten Aleris Kvalitetscirkel Egenkontroll Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsarbetet följer modellen för ständig förbättring. Aktiviteter och utvärdering sker parallellt med klinisk verksamhet. Vi jämför årets resultat med tidigare års resultat, liksom vi jämför resultatet med andra likvärdiga verksamheters. Där förbättringsområden identifieras, planeras och genomförs nya aktiviteter för att på nytt följas upp med egenkontroll. I egenkontroll ingår förebyggande riskbedömning. Aleris använder modellen som Socialstyrelsen och SKL står bakom Riskanalys och händelseanalys. Miljöaspekterna läggs till i riskbedömningen. Ansvarig för att genomföra riskanalyser är närmaste chef, rutin och mallar att använda finns i ledningssystemet. Agera Planera och återföra erfarenheter Det systematiska brandskyddsarbetet är en del av egenkontrollen och interna revisioner görs enligt plan. Revisionerna följer ISO 9001 och så att certifieringskraven möts. Händelseanalyser vid negativa utfall Lära av positiva exempel Studera Vår modell för egenkontroll: Hantera anmälningsärenden Hantera avvikelser Externa revisioner Hygienronder Interna revisioner Markörbaserade journalgranskingar Medarbetarundersökningar Patientnöjdhetsmätningar Remittentnöjdhetsmätningar Utfall kvalitetsregister HÅLLBART ENGAGEMANG FÖR DEN ENSKILDE Genomföra Dokumenterade rutiner Ledningssystem enligt ISO Patientens information och delaktighet Rapportera avvikelser Rapportera till kvalitetsregister Hygien Inköp & Underhåll Kompetensförsörjning Kvalitetsråd för koncernen Kvalitets-/hygiengrupper Ledningssystem Händelse- och riskanalyser Avvikelser rapporteras i Aleris avvikelsehanteringssystem och handläggs enligt rutin. Anmälningsärenden från Inspektionen för vård och omsorg (IVO) eller annan extern instans som t ex Patientnämnden hanteras enligt väl definierade rutiner. Externa revisioner Externa revisioner genomförs årligen av certifieringsorganet Intertek Certfication AB, uppdragsgivare, myndigheter, Apoteket AB vid apoteksgenomgångar och av Strålsäkerhetsmyndigheten. Revisionerna innebär en systematisk eller riktad genomgång av våra rutiner och hur dessa efterföljs samt hur lagstiftning och gällande avtal följs. Interna revisioner I verksamheten finns det utbildade internrevisorer. Internrevisioner genomförs enligt angivet tidsintervall på enheter i verksamheten för att säkerställa att system och verksamhet överensstämmer med varandra.. Interna patientnöjdhetsmätningar genomförs kontinuerligt. Resultat från patientnöjdhetsmätning via HappyorNot följs månadsvis. Förebyggande underhåll/service av utrustning Sker systematiskt enligt fastlagt schema och utförs av leverantör. Efter service av utrustning med joniserande strålning kontaktas alltid sjukhusfysiker som kontrollerar att utrustningen uppfyller kraven på strålsäkerhet inför fortsatt drift. Ledningens genomgång Kvalitets- miljöledningssystemet följs upp årligen vid ledningens genomgång inom respektive affärsområde. Detta för att granska och analysera om kvalitetsmiljöledningssystemet fungerar ändamålsenligt i förhållande till uppsatta krav, mål och strategier. Medarbetarundersökningar Samtliga medarbetare får årligen besvara en medarbetarenkät med frågor rörande arbetsmiljön. ALERIS HAR EN KONTINUERLIG OCH SYSTEMATISK PLANERING, UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV VERKSAMHETEN Remittentnöjdhetsmätningar Verksamheten genomför remittentnöjdhetsmätningar vartannat år där remittenter får besvara på frågor rörande tillgänglighet, tillförlitlighet, svarskvalitet och helhetsintryck. Aktivitetsplaner tas fram om resultaten inte svarar mot uppsatta mål. Skyddsronder Årligen utför arbetsplatsombud tillsammans med enhetschef en skyddsrond på enheten. Divisionsgemensam checklista används. Identifierade brister åtgärdas. Strålskyddskontroller Sker systematiskt enligt schema och utförs av enheten för sjukhusfysik. Brister som identifierats blir föremål för åtgärder. 10 Röntgen Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 11

7 Patientengagemang Patienten ska få individuellt anpassad information om hälsotillstånd, diagnos och metoder för undersökning. Röntgen försöker alltid genom hög tillgänglighet och god flexibilitet möta patienternas önskemål och tillgodose anpassningar från tidigare erfarenheter. Exempelvis kan vi erbjuda patienten undersökningstid i den Öppna magnetkameran om hen har mycket svårt att vistas i trånga utrymmen. Det är varje medarbetares skyldighet att rapportera om missförhållanden och avvikelser liksom att komma med klagomål och synpunkter på kvaliteten. Aleris uppmuntrar personalen att skriva avvikelser. Det hjälper oss att bli bättre och det ökar patientsäkerheten. Avvikelser 1 är en grundläggande del i det systematiska förbättringsarbetet. De skrivs i vårt interna system och hanteras av närmaste chef enligt en gemensam rutin där resultaten förs tillbaka till organisationen. De avvikelser som är allvarliga remitteras till chefens chef. I de fall avvikelsen är på systematisk nivå tas avvikelsen upp i detaljerad form i ledningsgruppen för lämpliga åtgärder eller åtgärdsförslag. Vårdskador eller risk för vårdskador ska inte förekomma. När det ändå inträffar anmäls dessa till Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO) enligt lex Maria. Ansvarig för lex Maria-anmälan är verksamhetschef som också ansvarar för information till patient och närstående. Samtliga lex Maria-anmälningar granskas och godkänns av chefläkaren inom Aleris sjukvård. Både lex Maria-anmälningar och klagomålsanmälningar till IVO följs upp kontinuerligt och rapporteras till Aleris ledning. Patientärenden från IVO hanteras av verksamhetschef tillsammans med medicinskt ansvarig läkare eller chefläkare. Vid större händelser eller en vårdskada görs en fullständig händelseanalys med patienten eller närstående. Aleris har ett visselblåsarsystem för att underlätta för medarbetare att rapportera om missförhållanden där även anonyma anmälningar tas emot. All personal inom företaget når systemet via intranätet. Patienter eller närstående kan klaga på vården. Varje medarbetare inom Aleris har ansvar för att ta emot synpunkter och klagomål. Medarbetaren är också ansvarig för att rapportera avvikelser till närmaste chef. Klagomål kan också anmälas till patientnämnden eller till IVO. Att noggrant utreda och ta fram åtgärder för att förhindra liknande händelser är en självklar del av vårt patientsäkerhets- och kvalitetsarbete. Samverkan Affärsområdet har ett kontinuerligt erfarenhetsutbyte med andra inom verksamhetsområdet för att öka kvaliteten och patientsäkerheten. Det ger oss information om vad som är bra med våra metoder och vad som kan förbättras. Genom en tydlig organisation underlättas samverkan mellan enheterna och ett lokalt erfarenhetsutbyte gynnas. Samverkan innebär också att handleda studenter, uppmuntra personalen till medverkan i vetenskapliga arbeten och regelbundet hålla kurser inom de olika specialiteterna med externa och interna deltagare. En viktig del i arbetsmiljön är att stimulera till utbildnings-, forsknings- och utvecklingsarbete. Genom att delta i externa kurser, seminarier och konferenser sker ytterligare samverkan och informations utbyte som ökar den medicinska kvaliteten och patientsäkerheten. 1 Alla händelser som kunnat medföra skada då rutiner eller maskiner inte räckt till. 12 Röntgen Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 13

8 Mål och resultat för 2016 Mål och strategier för kommande år Röntgen har under året arbetat extra med målområdena god patientsäkerhet, hög tillgänglighet och nöjda patienter. Kontinuerlig uppföljning av kvalitetsindikatorer samt egenkontroll och externa revisioner/inspektioner stärker engagemanget ytterligare till gott utfall mot formulerade mål. Vi provade i år att skicka ut en elektronisk remittentenkät vilket tyvärr resulterade i väldigt låg svarsfrekvens (9,5 % och 12 % ). Avvikelser/klagomål och annan input från våra remittenter har istället blivit viktigt för att veta vad våra remittenter tycker om oss. Remittentklagomålen har minskat med drygt hälften jämfört med Remittentnöjdhet är en prioriterad aktivitet och finns med i handlingsplanen för Förebyggande riskbedömning sker fortlöpande vid processförändringar och andra större förändringar som påverkar verksamheten. Därför följer Aleris varje månad upp detta nyckeltal. En sammanställning av mål, aktiviteter och resultat finns i tabell 1 längst bak i denna skrift. Prioriterade aktiviteter förutom formulerade mål presenteras i tabell 2. Förmågan att ta hand om och åtgärda sina avvikelser mäts och redovisas som andelen avslutade avvikelser, och andelen allvarliga avvikelser redovisas som varav allvarliga, se tabell 5. Kontinuerlig uppföljning och identifiering av var i processen vi har våra rapporterade avvikelser möjliggör övergripande åtgärder och minimerar återkommande feltyper. Utgångspunkten är att vårdskador eller risk för vårdskador inte ska förekomma. När denna typ av händelser ändå inträffar anmäls dessa till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. En lex Maria-anmälan är den allvarligare formen av anmälan då det är en vårdskada eller risk för vårdskada som ligger bakom. Röntgen anmälde 2016 en händelse enligt Lex Maria. Prioriterade aktiviter 2017 Metodutvecklings- och optimeringsarbete kommer att fortsätta under Fortsatt arbete med bemötandekvalitet. Kan ökat engagemang hos våra medarbetare även öka patientnöjdheten? Utvärderingsgrupp(er) tillsättas för bästa risk- och kravställan gällande patientsäkert journalsystem. Handlingsplan för remittentnöjdhet. Planera aktiviteter lokalt och centralt start remittentträff mars Länk via remittentinformation på externa webben där synpunkter och klagomål kan registreras och hanteras systematiskt. Ökad lyhördhet för önskemål och behov hos våra remittenter (stora och små) samt inkludera och informera dem i vårt metodutvecklingsarbete. Aleris Röntgen bedriver God vård enligt Socialstyrelsens författning SOSFS 2005:12 som bygger på att hälso-och sjukvård ska vara: Kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, individanpassad, jämlik, effektiv och tillgänglig. De gemensamma och lokala mål som Aleris Röntgen kommer att fokusera på under 2017 finns i tabell 3 14 Röntgen Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 15

9 Sammanfattning En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien De viktigaste åtgärderna som har vidtagits för ökad kvalitet, miljö och patientsäkerhet. Röntgen har under året arbetat extra med målområdena god patientsäkerhet, hög tillgänglighet och nöjda patienter. Kontinuerlig uppföljning av kvalitetsindikatorer samt egenkontroll och externa revisioner/inspektioner stärker engagemanget ytterligare till gott utfall mot formulerade mål. Optimeringsarbetet har kommit igång och strålskyddshandboken är kvalitetssäkrad enligt lagar och krav. Uppdaterad systeminformation för RIS och utbildningsinsatser i bemötandekvalitet är några områden där aktivt arbete pågått som är direkt kopplade till våra kvalitetsindikatorer och processer. Fokus även under 2017 att implementera miljöaspekter, både positiva och negativa på ett naturligt sätt i vårt dagliga arbete. Hur kvalitet, miljö och patientsäkerhet genom egenkontroll har följts upp. Avvikelse vid extern revision 2016 att endast stickprover gjorts mot lagefterlevnad i samband med interna revisioner (IR). Under 2016 initierades att istället för att utföra internrevision på alla enheter som tidigare så skulle en checklista för egenkontroll lagefterlevnad och bindande krav fyllas i av alla enheter i Stockholm. Kontrollfrågor var formulerade utifrån lag- och ISO-krav. Sammanställning sker övergripande och resultat återkopplas både lokalt och centralt. Åtgärder formuleras utifrån resultat. Interna strålskyddsinspektioner har kommit igång och arbetet fortsätter under Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) utförde under HT 2016 inspektion på Aleris Röntgen Täby för att kontrollera berättigande bedömning. Hur risker för vårdskador identifieras och hanteras. Riskanalys inför förändringar Innan arbetet påbörjas ska vi se till att vi har säkra metoder och en stabil infrastruktur. Detta säkerställs genom att vi utför riskanalyser där det görs en bedömning av varje enskild aktivitet och identifierad brist. Tidplan för åtgärd, åtgärder vidtas och godkänns av ansvarig befattningshavare. Efter påbörjat eller avslutat projekt/utveckling/ förändring ska utvärdering genomföras. Nytt verksamhetsstyrningssystem har införts under HT 2016 och implementering i verksamheten pågår från Varje avvikelse har bedömts utifrån allvarlighetsgrad och risk för upprepning. Kriterier enligt SKL. Allvarlighetsgrad 3-4 rapporteras månadsvis i kvalitetsrapport. Hur och i vilken omfattning hälso- och sjukvårdspersonalen har bidragit till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser. Totalt rapporterades 198 interna avvikelser 2016 jämfört med 315 avvikelser Förklaring till minskat antal kan vara införandet av gemensamt avvikelseformulär från september Bevakning och diskussioner kring avvikelser kommer att prioriteras under Fokus har varit på avvikelser som medfört ökad strålning. 17 avvikelser rapporterades som medfört ökad strålning. 2 av dessa anmäldes vidare till SSM utifrån definierade kriterier. Hur patienter och närståendes synpunkter och klagomål som har betydelse för kvalitet och patientsäkerhet har hanterats. Alla typer av klagomål dokumenteras och hanteras enligt fastställda rutiner. Skillnader i hanteringen när det gäller muntliga och skriftliga klagomål är specificerat för att säkerställa att patientuppgifter anges korrekt enligt Personuppgiftslagen (PUL). Detta sker med bibehållen möjlighet för arkivering och spårbarhet för verksamheten. Statistik över inkomna anmälningar och Lex Mariaärenden rapporteras enligt fastställd rutin för Aleris Sverige. Reflektioner och status diskuteras kontinuerligt i olika mötesforum där fallbeskrivningar är en viktig del i återkopplingen. Kultur och inställning till avvikelsehantering kontrolleras också vid interna revisioner. Sammanställningar delges verksamheten månadsvis. De viktigaste resultaten som har uppnåtts. Se tabell 2 - Prioriterade aktiviteter Röntgen Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 17

10 Tabeller Tabell 1. Mål och resultat för 2016 Mål Mått Syfte Aktiviteter Berörda aspekter för patientsäkerhet Berörda miljöaspekter Resultat Vi ger evidensbaserad vård 100 % rapportering till nationella kvalitetsregister eller liknande Det saknas nationella kvalitetsregister för radiologi Evidensbaserad vård Andelen dubbelgranskade undersökningar ska utföras enligt avtal (SLL) Andelen eftergranskningar som överensstämmer helt med vårdtutlåtande. 100 % Hög medicinsk kvalitet 99 % Hög medicinsk träffsäkerhet Dubbelgranskade undersökningar enligt avtal genom att ha tydliga rutiner, ansvarsfördelning och tillgängliga resurser. Eftergranskning sker hos extern leverantör. Jämförelse enligt givna kriterier sker av Röntgens radiologer. Sammanställning av utfall. Att två av varandra oberoende radiologer granskar undersökningen inför slutsignering möjliggör ökad svarskvalité. Där så är möjligt får vi återkoppling att diagnos vid undersökning överensstämmer vid operationsfynd. 93.3% 98 % Vi arbetar aktivt med patientsäkerhet Antal avvikelser. Andel allvarliga avvikelser Av 198 avvikelser bedömdes 7 % vara allvarliga (3-4) Hög följsamhet till praktiskt strålskydd: -Graviditet -Gonadskydd -Kompression -Identitetskontroll på lab 100 % Hög följsamhet till riktlinjer för praktiskt strålskydd Väl definierade flöden i Agfa RIS/ PACS och tydliga rutiner. Statistik redovisas per enhet. Uppföljning sker lokalt och vid behov vidtas åtgärder. Följsamhet till riktlinjer för praktiskt strålskydd och ID kontroll God följsamhet främjar patientsäkerheten. Vi minskar stråldosen till patient med hjälp av praktiskt strålskydd. - 81% - 62% - 73% - 94% Säker vård Rätt kvalitet och goda medicinska resultat Antal anmälningar Andel anmälningar med kritik 2 st 0 st Nöjda patienter Vi har nöjda patienter HappyorNot NPS > 85 Delaktiga patienter, PUK 2 >90 Vi ska ha Aleris nöjdaste patienter Vi arbetar aktivt med kundupplevelsen. Workshops i service och bemötande. Resultat från HappyorNot diskuteras lokalt på enheten och kontinuerligt i olika mötesforum. Avvikande resultat analyseras och vid behov vidtas åtgärder. Att patienterna kan rekommendera oss till andra är en del av patientsäkerheten Effektivare användning av energikrävande utrustning genom högt inflöde av patienter 86 NPS Ingen enkät gjordes 2016 Vi ger jämlik, hälsoinriktad och sjukdomsförebyggande vård Bra bemötande, PUK 2 >95 Ingen enkät gjordes 2016 Jämlik vård Informerade patienter, PUK 2 > 90 Ingen enkät gjordes 2016 Vi har hög effektivitet med uppfyllda mål/använda resurser ISO certifiering inom kvalitet och miljö. Andel allvarliga avvikelser vid ISO revision. 0 allvarliga avvikelser Effektiv vård Våra remittenter ska vara nöjda med samarbetet 95 % Nöjda remittenter Aktivt arbeta med ständiga förbättringar för att uppnå remittentnöjdhet, t ex hög servicegrad, hög medicinsk kvalitet, hög tillgänglighet. (prislistor i pdf, info mm) Uppföljning med remittentenkät. Elektronisk remittentenkät istället för pappersenkät. Låg svarsfrekvens. Inte mätbart. 2 PUK=patientupplevd kvalitet Fortsättning på nästa sida Röntgen Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 19

11 forts. Mål och resultat för 2016 Mål Mått Syfte Aktiviteter Berörda aspekter för patientsäkerhet Berörda miljöaspekter Resultat Våra remittenter ska bedöma remissvaren som bra 95 % Nöjda remittenter Vi arbetar aktivt med ständiga förbättringar, omvärldsbevakning och kompetensutveckling. Uppföljning med remittentenkät. Elektronisk remittentenkät i stället för papperenkät Låg svarsfrekvens. Inte mätbart. Erbjuda tid för samtliga undersökningar inom 10 dagar 10 dagar Hög tillgänglighet Erbjuda tid för samtliga undersökningar inom 10 dagar Hög tillgänglighet ökar patientsäkerheten Genomsnitts väntetider per månad: Datortomografi - 9 dagar Magnetkamera - 11 dagar Ultraljud - 11 dagar Effektiv vård Våra remittenter ska vilja fortsätta remittera till oss 99 % Nöjda remittenter 100 % uppfyllnadsgrad av åtagna uppdrag Aktivt arbeta med ständiga förbättringar för att uppnå remittentnöjdhet, t ex hög servicegrad, hög medicinsk kvalitet, hög tillgänglighet. (prislistor i pdf, info mm) Elektronisk remittentenkät i stället för papperenkät. Låg svarsfrekvens. Inte mätbart. Vi uppfyller avtalad tillgänglighet 85 % köfrihet inom vårdgarantin Divisionsgemensamt mål som inte är aktuellt för röntgen. Förbättrad telefontillgänglighet 95 % Hög telefon tillgänglighet Alla inkommande samtal ska besvaras. Uppföljning sker på avancerade telefonköer (där statistik är möjlig). Hög tillgänglighet ökar patientsäkerheten. 88 % Tillgänglig vård Våra remittenter ska vara nöjda med våra svarstider 97 % Snabba svarstider Våra remittenter ska vara nöjda med våra svarstider Snabba svarstider ökar patientsäkerheten Låg svarsfrekvens. Inte mätbart. Vi följer Rek listan och verkar för minskad antibiotikaförskrivning Följsamhet till Rek listan och Stramas riktlinjer Divisionsgemensamt mål, Röntgen ordinerar inga läkemedel. Vi har en hållbar energianvändning Andel miljömärkt el Energiåtgång Vi har miljöeffektiva transporter Följsamhet till resepolicy. Minska antal transporter. Minska mängd inköpt brevpapper i förhållande till antalet utförda undersökningar. - 2 % Ökat digitaliserat arbetssätt Ökat digitaliserat arbetssätt och ökad medvetenhet Minskad pappersförbrukning. - 14,4% Riskbedömningar ska utföras på verksamhetens vanligaste förekommande kemiska produkter. 50 % Aktiva val vid inköp Aktiva val miljövänligare produkter. Medveten begränsning av produkter och bedömning vid inköp av nya. Godkända produkter användas. Vid uppdatering av kemikalieförteckning inventerades att inga produkter utöver sortiment i ramavtal fanns. Riskbedömning inte utförd efter inventering. Ständiga förbättringar ur miljöperspektiv - Inventering aktiva val - Inventering miljöpåverkan Inventering Aktiva val Inventering av transporter och typer av mötesforum för utvärdera var vi kan påverka genom aktiva val. Bedömning sker även gällande miljöpåverkan utifrån miljöaspekter i avvikelser. Vunna avtal Mobila trailern som genererar ökad tillgänglighet för patienter och minskade transporter Kartläggning av tekniska lösningar fortsätter under Av 198 rapporterade avvikelser bedömdes 17 stycken medfört miljöpåverkan. Miljöpåverkan: ökad pappersförbrukning och onödiga transporter. Arbete fortsätter under Miljö Vi har en miljösäker, hållbar och långsiktig avfallshantering Minska mängden brännbart avfall kg/patient. Minskad pappersförbrukning kg/patient. 20 Röntgen Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 21

12 Tabell 2. Prioriterade aktiviteter under 2016 Förbättringsarbete Aktivitet Analys Kvalitet Analys Miljö Analys Arbetsmiljö Analys Samhällsengagemang Resultat Metoder/ Protokoll Systematiskt strålskyddsarbete Modalitetsgrupper och systematiska strålskyddsarbetet startades upp under året. Metodutveckling och processen har kommit igång. Bäckenbild som standard har tagits bort och utförs numera endast vid behov enligt kriterier i metodbok. Strålskyddshandbok uppdaterad och kvalitetssäkrad. Optimeringsarbete med CT-protokoll har kommit igång. Förändringar läggas in på alla enheter där så är möjligt. Insats på en enhet kan bidra till förbättringar på en annan. Vi fördelar våra resurser och drar nytta av varandra. Minskad strålning med oförändrad bildkvalitet. Metodutvecklingsoch optimeringsarbetet fortsätter under Organisationen stärkt med egen sjukhusfysiker. Födesprocessen Uppdatering systeminformation Projektgrupp tillsätts för gemensamt arbete och uppdatering gällande manual master för patientsäker hantering i RIS. Omfattande dokumentation som ska ge en tydlig bild för effektiv och patientsäker hantering i RIS. Gallring av idag splittrad dokumentation i ledningssystem som oftast skrivs ut på papper. Denna Master publiceras i ledningssystemetet och ska användas elektroniskt för bästa träffsäkerhet vilket minskar pappersutskrifter. Introduktionsmaterial som ny medarbetare snabbt behöver ta del av via ledningssystemet bidrar till att hålla ledningssystemet aktivt. Tydlig och väldefinierad hantering i RIS minskar riskerna för fel och vi kan fokusera på uppdraget och våra patienter. Dokument publiceras under februari 2017 och samtidigt sker en gallring av befintliga dokument i ledningssystemet. Miljöpåverkan i avvikelser Bedömning av miljöaspekt i varje avvikelse. I varje avvikelse görs bedömningen om händelsen medfört någon miljöpåverkan utifrån våra miljöaspekter men också gällande ökad strålning. Ökad kontroll på var i processen vi även har vår miljöpåverkan. Ökad miljömedvetenhet Åtgärder minskar miljöpåverkan. Av 198 rapporterade avvikelser bedömdes 17 stycken medfört miljöpåverkan. Berörda miljöaspekter: - ökad pappersförbrukning - onödiga transporter pga felbokad patient och återkallning som följd. - Korrekt remisshantering minskar miljöpåverkan. 22 Röntgen Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 23

13 Tabell 3. Mål och strategier för kommande år Långsiktigt mål Kortsiktiga mål Mått Frekvens Aktiviteter Vi har ett tydligt patienterbjudande Väntetid för tidbokade undersökningar ska inte överstiga 10 dagar. Vi har hög telefontillgänglighet 95 % av samtalen ska besvaras. Dagar Månad/År Aktiv produktionsplanering och uppföljning av väntetider % Månad/År Tillfälliga behovet styr resursfördelningen Innovation med ökad tillgänglighet och minskad miljöpåverkan Aleris Röntgen kortar väntetider och ökar tillgängligheten där behoven är som störst med en Mobil magnetkamera. Ökad patientsäkerhet och minskad miljöpåverkan, varje vecka ger 150 färre långa sjukresor. Kund Vi förenklar patientens väg genom vården Vi har delaktiga och nöjda patienterna NPS > 85 NPS Vecka/ Månad/År Vi har de nöjdaste kunderna med service och bemötande i fokus. Rätt kvalitet och goda medicinska resultat Andelen dubbelgranskade undersökningar ska utföras enligt avtal (SLL) 100 % % Kvartal/År Dubbelgranska undersökningar enligt avtal genom att ha tydliga rutiner, ansvarsfördelning och tillgängliga resurser. Tabell 4. Pågående och avslutade studier under 2016 Modalitet Pågående studier Avslutade studier Magnetkamera 47 3 Hög medicinsk träffsäkerhet andelen eftergranskningar som överensstämmer helt med vårt utlåtande. % Kvartal/År Eftergranskning sker hos extern leverantör. Bedömning av överensstämmande sker av Aleris Röntgens radiologer enligt givna kriterier. Sammanställning av utfall. Datortomografi 41 5 Konventionell Röntgen 31 Genomlysning 4 Följsamhet till riktlinjer för praktiskt strålskydd - Gonadskydd - Graviditet - Kompression - Identitetskontroll på lab. 100 % % Var 4:e månad/år Väldefinierade flöden i Agfa RIS/PACS. Tydliga rutiner. Statistik redovisas per enhet. Uppföljning sker lokalt och vid behov vidtas åtgärder. Tabell 5. Avvikelsestatistik 2016 och 2015 Externa avvikelser / anmälningar Remittentklagomål (skriftliga och muntliga) Hållbarhet Spårbarhet om aktiva miljöval vid större förändringar och i vardagen. % Halvår/År Spårbarhet i riskanalyser, mötesprotokoll, kursutvärderingar kombinerat med möjlighet till tekniska lösningar t ex Skype. Patientklagomål (skriftliga och muntliga) 3 15 Lex Maria 1 3 IVO patientklagomål 2 7 PaN 3 4 LÖF Röntgen Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 25

14 Tabell 6. Medarbetarenkät Med ett bra ledarskap, nöjda medarbetare och en god arbetsmiljö blir vi ständigt bättre för våra patienter Ledarindex Mål Aktivitet Utfall Målvärde Röntgen Öka resultat av ledarindex (LSI) Bibehålla och rekrytera de bästa ledarna Analysera och identifiera styrkor och förbättringsområden för chefer som hjälp att utveckla sig och sina ledarförmågor. 83 LSI 79 LSI Medarbetarnöjdhet Röntgen Bibehålla resultat av medarbetarindex (ESI) Mål Aktivitet Utfall Målvärde Bästa förutsättningarna för en god arbetsmiljö. Identifiera hinder för ett effektivt arbetsklimat och utforma och följa upp lokala handlingsplaner. 92 ESI 87 ESI Medarbetarindex Röntgen Bibehålla resultat av engagemangindex (EI) Tydliga gemensamma mål Mål Aktivitet Utfall Målvärde Tydliga mål på gruppnivå och individuell nivå som är kopplade till övergripande mål. 78 EI 76 EI Aleris Röntgen har ett gott ledarskap. Genom att ständigt analysera vårt arbete och identifiera våra styrkor blir vi allt bättre MEDARBETARENKÄT LI Den höga medarbetarnöjdheten och engagemanget i verksamheten ökar vilket ger en stabil grund att arbeta vidare ifrån. MEDARBETARENKÄT ESI & EI 26 Röntgen Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 27

15 Välkommen kontakta oss för mer information Karin Kaloczy Chef Aleris Division Sjukvård Lars Ahlander Affärsområdeschef Henrik Kennedy Kommunikationschef