Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse. Elisabethsjukhuset

Transkript

1 2016 Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse Elisabethsjukhuset

2 Sjukvård Norra Sverige Harmoniering vässar vårt kvalitetsarbete Aleris Elisabethsjukhuset i Uppsala bedriver avancerad specialistvård inom ortopedi och handkirurgi. Inom axelkirurgi är vi ledande i Sverige. Verksamheten sker på uppdrag av och i nära samverkan med Landstinget i Uppsala län (LUL). Uppdraget innefattar ett grundavtal inom ortopedi, handkirurgi och röntgen. Därutöver har Elisabethsjukhuset olika tilläggsavtal och tar emot patienter från hela landet, främst via riksavtalet men också via försäkringsbolag. Elisabethsjukhuset tar även ett utbildningsansvar och erbjuder utbildning inom flera områden, särskilt inom artroskopisk axelkirurgi. Som allting annat måste kvalitetsarbete ständigt utvecklas och förbättras. Därför är det extra glädjande att kunna konstatera att Aleris sjukvårdsdivisions kvalitetsresa förde oss rejält framåt under 2016 och att vi dessutom tog en mängd steg som leder mot ytterligare förbättringar Först vill jag nämna att vi har arbetat med att harmoniera de mål för kvalitet, miljö och patientsäkerhet som vi sätter upp för våra verksamheter. Genom att målen blir mer lika kan vi i ännu större utsträckning än i dag jämföra oss med varandra och få ökad och snabbare spridning av goda exempel och effektiva arbetssätt. Under året har vi fortsatt arbetet med kvalitetscertifiering. En klar majoritet av våra enheter är nu certifierade enligt ISO 9001 eller kvalitetsackrediterade enligt ISO/IEC. Kort sammanfattat kräver certifieringen eller ackrediteringen att man arbetar med ständig förbättring på ett strukturerat sätt. De nya certifikaten bygger på ett processorienterat arbetssätt som gör att man kommer bort från det stuprörstänk som tyvärr allt för ofta präglat svensk sjukvård. Kvalitetsregistren är en grundbult i sjukvårdens kvalitetsarbete och något som vi ska vara mycket stolta över att ha i vårt land. Under 2016 beslutade vi att harmoniera våra verksamheters uppföljning till registren så att vi kan mäta oss mot varandra även när det gäller data från dessa. En del arbete återstår, men både vi som företag, våra patienter och de landsting som vi driver verksamhet för kommer att ha stor nytta av de ökade möjligheterna till jämförelser. Ett kvitto på att våra ansträngningar bär frukt fick vi i fjolårets nationella patientenkät. I denna stora undersökning mäts kvalitet i sju olika dimensioner. Det var med glädje och stolthet som vi kunde konstatera att resultatet visade att Aleris placerar sig över riksgenomsnittet inom samtliga de sju dimensionerna. Trevlig läsning! Karin Kaloczy, Chef Aleris Division Sjukvård Innehållsförteckning Aleris 4 Högklassig sjukvård från Umeå i norr till Ystad i söder 5 1. Kvalitets- och miljöarbetet inom division Sjukvård 6 2. Organisation och struktur 8 3. Mål och resultat för Mål och strategier för kommande år 15 Sammanfattning 17 Tabeller 18

3 Högklassig sjukvård från Umeå i norr till Ystad i söder Aleris sjukvårdsdivision finns representerad i stora delar av Sverige. Aleris Specialistvård Umeå är vår nordligaste enhet, medan Aleris Specialistvård Ögon i Ystad är den enhet som ligger längst söderut. Aleris En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien Specialistvård med stor bredd Aleris Sjuk- och specialistvård omfattar 16 enheter med vårdutbud inom ett stort antal medicinska specialiteter, som ortopedi, gynekologi, internmedicin, öron-näsa-hals och ögon. Verksamheten omfattar såväl mottagning som öppen- och slutenvård. Aleris enheter är i många fall ledande inom sina respektive områden och rankas högt i medicinska kvalitetsregister. Enheterna återfinns i Umeå, Bollnäs, Söderhamn, Uppsala, Stockholm, Motala, Göteborg och på en mängd platser i Skåne. Aleris är ett av Skandinaviens ledande vård- och omsorgsföretag. Företaget grundades 2005 och har sedan 2010 en långsiktig och samhällsengagerad ägare i Investor. Aleris bedriver verksamhet inom specialistvård, primärvård, diagnostik, äldreomsorg, hemtjänst samt stöd och boende för unga och psykisk omsorg för vuxna. Denna bredd innebär att Aleris har unika förutsättningar att bygga vårdkedjor för att möta äldre och sjukas samlade behov. Vårt fokus på digitalisering och ny välfärdsteknik kommer ytterligare att öka möjligheterna att tillhandahålla vård- och omsorgstjänster oberoende av tid och plats. Aleris cirka medarbetare arbetar vid ungefär 450 enheter i Sverige, Norge och Danmark. I Sverige är Aleris organiserat i en sjukvårds- och en omsorgsdivision. Division Sjukvård omfattar Specialistvård, Primärvård, Primärvårdsrehab, Röntgen, Medilab och Fysiologlab. De tre senare bildar tillsammans Aleris Diagnostik. Aleris uttalade målsättning är att vara den ledande kvalitetsaktören inom vård och omsorg. För att nå detta mål är vårt dagliga arbete centrerat kring fyra gemensamma värderingar: omtanke, professionalism, engagemang och nytänkande. Healthcare Hög service och kvalitet i innovativ primärvård Aleris primärvårdsenheter har stor bredd på sitt utbud och erbjuder bland annat läkarmottagning, distriktssköterskemottagning, psykosocial verksamhet, astma/kol-mottagning samt förebyggande vård. Aleris primärvård arbetar i samverkan med sjuk- och specialistsjukvården. Vårdcentralerna utmärker sig med innovativa arbetssätt, bra service och en god tillgänglighet. Aleris Primärvård omfattar totalt 12 enheter i Hälsingland, Uppsala och Stockholm. Primärvårdsrehab med starkt patientfokus Aleris primärvårdsrehab består av elva enheter belägna i Stockholmsområdet. Vid dessa erbjuds rehabilitering inom ramen för Vårdval Stockholm. Vårdutbudet är brett och omfattar bland annat arbetsterapi, dietetik, kiropraktik, logopedi, neurologisk rehabilitering, sjukgymnastik och smärtrehabilitering. Rehabvården bedrivs både som öppenvård och i patientens hem. Landsomfattande diagnostik i toppklass Aleris Diagnostik omfattar radiologi, laboratoriemedicin och klinisk fysiologi. Inom Aleris Röntgen finns 17 enheter och här utför vi bland annat bentäthetsmätning, datortomografi, konventionell röntgen och magnetkameraundersökningar. Aleris Medilabs verksamhet är landsomfattande och innefattar provbunden laboratoriemedicinsk service inom klinisk kemi, immunologi och allergi, mikrobiologi, patologi och cytologi. Aleris Fysiologlab har fyra enheter i Stockholmsområdet. Verksamheten omfattar bland annat utredning, diagnostisk och behandling av hjärt-, kärl-, lung-, allergi- och sömnrelaterade sjukdomar. 4 Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 5

4 Kvalitets- och miljöarbetet inom division Sjukvård Aleris erbjuder patienter och uppdragsgivare en högkvalitativ och säker vård som ges med hänsyn till miljön. Vi utvecklar verksamheterna genom att följa modellen för ständig förbättring planera, genomföra, studera och agera. Majoriteten av Aleris sjukvårdsverksamheter är kvalitetscertifierade enligt ISO 9001 och miljöcertifierade enligt ISO 14001, medan våra laboratorie- och fysiologiverksamheter är kvalitetsackrediterade enligt ISO/IEC. De verksamheter som ännu inte certifierats arbetar efter en plan för att uppnå certifiering. Miljöarbetet är en del av Aleris kvalitet och bygger på identifierade miljöaspekter LETA (läkemedel, energi, transporter och avfall) de integreras i mål, processer och aktiviteter. De flesta av Aleris affärsområden har varit miljöcertifierade i över tio år. Det innebär att miljöarbetet mognat och integrerats i verksamheternas processer. Aleris rapporterar till de nationella kvalitetsregistren och vi jämför ständigt resultaten med dem som redovisas av övriga vårdgivare. Liksom resultaten i den nationella rapporten Öppna jämförelser som sammanställs av SKL. I arbetet med ständig förbättring ingår forskning och utveckling. Sedan 2013 har Aleris en forskningsfond som årligen delar ut medel till olika projekt. Alla verksamheter arbetar hårt för att hålla en hög patientsäkerhet. Utöver gemensamt system för avvikelsehantering och gemensamma processer för anmälningsärenden utvecklar Aleris gemensamma diagnosprocesser. Processer baserade på de nationella vårdprogrammen som ger våra patienter en högkvalitativ och säker vård oavsett vart i landet den sker. Inom Aleris följer vi patientnöjdheten på våra sjukvårdsverksamheter genom HappyOrNot (HoN). Vi deltar givetvis i de nationella patientenkäterna och de affärsområden som inte berörs av den kan komplettera sina HoN resultat med enkäter. Grunderna i kvalitets- och miljöarbetet inom Aleris uttrycks i företagets gemensamma kvalitets- och miljöpolicys, som gäller för samtliga sjukvårdsverksamheter inom Aleris i Sverige. Utifrån dessa policyers arbetar sedan respektive affärsområde fram verksamhetsspecifika och relevanta mål som också följs upp. Kvalitetspolicy Aleris uppdrag är att bedriva en God vård enligt Socialstyrelsen. God vård som kännetecknas av att vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker och patientfokuserad, jämlik och effektiv samt ges i rimlig tid. Vår kvalitetspolicy bygger på att vi arbetar med ständiga förbättringar och gör Aleris Sjukvård till det självklara valet. Vår omtanke gör skillnad Alla som kommer i kontakt med vår verksamhet ska känna förtroende för oss Vi ger våra patienter trygghet och det lilla extra Patienter och arbetskamrater ska bemötas med respekt och hänsyn Vår professionalism gör skillnad Vi har både bredd och spetskompetens Våra kompetenta medarbetare bildar nätverk för ömsesidigt lärande och utveckling Med fokus på kvalitet och patientsäkerhetsarbete bidrar vi till effektivt utnyttjande av samhällets resurser Miljöpolicy Aleris division Sjukvård skall aktivt arbeta för en långsiktigt hållbar miljö genom att: ta miljöhänsyn i handlingar och beslut så att den negativa miljöpåverkan från vår verksamhet minskar ta miljöhänsyn vid val av material, produkter, metoder och tjänster ständigt förbättra vårt miljöarbete följa de miljölagar och krav som berör vår verksamhet Vårt engagemang gör skillnad Vi arbetar aktivt med FoU och utbildning Våra kunder rekommenderar oss till andra Vi strävar efter att överträffa förväntningarna hos patienter, remittenter och uppdragsgivare Vårt nytänkande gör skillnad Vi utvecklar nya samarbetsformer i sjukvården Med vårt kreativa förhållningssätt deltar vi i utvecklingen av ny diagnostik och nya behandlingsmetoder Vi söker aktivt samarbete med vårdgrannar och uppdragsgivare För att uppnå detta krävs att vi: ställer miljökrav vid upphandling av varor och tjänster följer de miljölagar och krav som berör vår verksamhet utför miljökonsekvensbedömningar inför större beslut utvecklar vår miljökompetens och vårt miljömedvetande utvecklar rutiner för bästa riskhantering av avfallsprodukter minskar föroreningar från läkemedel och transporter väljer ekologiska och närproducerade produkter där så är möjligt har miljömål som utvärderas, handlingsplaner som tas fram vid ej uppnådda mål och som sedan följs upp 6 Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 7

5 Organisation och struktur Affärsområdets strukturer för att sammanställa, analysera och rapportera kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsfrågor: Struktur Frekvens Redovisning Ledningsgrupp 1-2 gånger/månad Mötesprotokoll, aktivitetsplan Ledningens genomgång 1 gång/år Mötesanteckningar, aktivitetsplan Hygienkontroll 1 gång/år Rapport Interna/externa revisioner Enligt revisionsplan Revisionsrapporter Aleris Elisabethsjukhuset bedriver ett systematiskt kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsarbete. Uppföljningar av verksamheten genomförs kontinuerligt och resultaten redovisas för alla anställda. Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsfrågor är en stående punkt på ledningsgruppsmöten. Ledningsgruppen går igenom ledningssystemen för kvalitet och miljö två gånger per år; vid ledningens genomgång i januari och ledningsgruppens affärsplaneringsdag i augusti. Roller och ansvarsfördelning för planering, ledning och egenkontroll av kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsarbetet är: Hygienrond Var tredje år Rapport Månadsrapport 12 gånger/år Rapport Apotekets kvalitetsgranskning av läkemedelshantering 1 gång vartannat år Rapport, åtgärdsplan Miljögrupp 2 gånger/år Mötesprotokoll, åtgärdsplan Arbetsplatsträff (APT) Enligt fastställt årshjul Protokoll Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 1 gång per år Rapport Produktionsmöten 1 gång/månad Lokala aktivitetsplaner Affärsområdeschefen ansvarar för att skapa förutsättningar för ett systematiskt kvalitetsarbete inom affärsområdet och för att mål från divisionen bryts ner till verksamheterna och att resultat fångas upp. Affärsområdets kvalitetschef ansvarar för sammanställning av uppgifter, driva processorientering, för att planera och följa upp det systematiska kvalitetsarbetet samt driva och genomföra lokala projekt inom affärsområdet. Regionchefen ansvarar för att skapa förutsättningar för ett systematiskt kvalitetsarbete inom regionen. Sjukhuschefen har yttersta ansvaret för övergripande planering, ledning och egenkontroll av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet inom verksamheten. Kvalitets- och miljösamordnare ansvarar för sammanställning av uppgifter, driva processorientering, för att planera och följa upp det systematiska kvalitetsarbetet. Chefläkare ansvarar för att driva och följa upp patientsäkerheten inom verksamheten. Enhetscheferna ansvarar för planering, ledning och egenkontroll av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet inom de egna enheterna. Inom områden för miljö och hygien har de stöd av enhetens miljö- och hygienombud. Miljöombud ansvarar för det lokala miljöarbetet på enheten i samråd med enhetschef. Hygienombud ansvarar för det lokala hygienarbetet på enheten i samråd med enhetschef. Produktionsuppföljning 1 gång/vecka Lokala aktivitetsplaner Allmän skyddsrond/arbetsmiljörond 1 gång/år Rapport, åtgärdsplan Läkarmöten 1 gång/månad Lokala aktivitetsplaner Egenkontroll Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsarbetet följer modellen för ständig förbättring. Aktiviteter och utvärdering sker parallellt med klinisk verksamhet. Vi jämför årets resultat med tidigare års resultat, liksom vi jämför resultatet med andra likvärdiga verksamheters. Där förbättringsområden identifieras, planeras och genomförs nya aktiviteter för att på nytt följas upp med egenkontroll. Utöver Aleris Elisabethsjukhusets organisation finns stödfunktioner centralt på divisionen och inom landstinget. Kvalitets- och miljöchef med ansvar för övergripande kvalitets- och miljöarbete. Chefläkare med övergripande ansvar för patientsäkerhet och rådgivande funktion vid lex Maria-anmälningar. Vårdhygien och smittskydd i Uppsala Läns landsting. Läkemedelsenheten i Uppsala Läns landsting. I egenkontroll ingår förebyggande riskbedömning. Aleris använder modellen som Socialstyrelsen och SKL står bakom Riskanalys och händelseanalys. Miljöaspekterna läggs till i riskbedömningen. Ansvarig för att genomföra riskanalyser är närmaste chef, rutin och mallar att använda finns i ledningssystemet. Det systematiska brandskyddsarbetet är en del av egenkontrollen och interna revisioner görs enligt plan. Revisionerna följer ISO 9001 eller ISO (Fysiologlab) alternativt ISO/IEC (Medilab) och så att certifieringskraven möts. 8 Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 9

6 Rapporteringsskyldighet och synpunkter på kvaliteten Aleris Kvalitetscirkel Agera Händelseanalyser vid negativa utfall Lära av positiva exempel Studera Vår modell för egenkontroll: Hantera anmälningsärenden Hantera avvikelser Externa revisioner Hygienronder Interna revisioner Markörbaserade journalgranskingar Medarbetarundersökningar Patientnöjdhetsmätningar Remittentnöjdhetsmätningar Utfall kvalitetsregister HÅLLBART ENGAGEMANG FÖR DEN ENSKILDE Planera och återföra erfarenheter Genomföra Dokumenterade rutiner Ledningssystem enligt ISO Patientens information och delaktighet Rapportera avvikelser Rapportera till kvalitetsregister Hygien Inköp & Underhåll Kompetensförsörjning Kvalitetsråd för koncernen Kvalitets-/hygiengrupper Ledningssystem Händelse- och riskanalyser ALERIS HAR EN KONTINUERLIG OCH SYSTEMATISK PLANERING, UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING AV VERKSAMHETEN Det är varje medarbetares skyldighet att rapportera om missförhållanden och avvikelser liksom att komma med klagomål och synpunkter på kvaliteten. Aleris uppmuntrar personalen att rapportera avvikelser. Det hjälper oss att bli bättre och det ökar patientsäkerheten. Avvikelser * är en grundläggande del i det systematiska förbättringsarbetet. De skrivs i vårt interna system och hanteras av närmaste chef enligt en gemensam rutin där resultaten förs tillbaka till organisationen. De avvikelser som är allvarliga remitteras till chefens chef. I de fall avvikelsen är på systematisk nivå tas avvikelsen upp i detaljerad form i ledningsgruppen för lämpliga åtgärder eller åtgärdsförslag. Vårdskador eller risk för vårdskador ska inte förekomma. När det ändå inträffar anmäls dessa till Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO) enligt lex Maria. Ansvarig för lex Maria-anmälan är verksamhetschef som också ansvarar för information till patient och närstående. Samtliga lex Maria-anmälningar granskas och godkänns av chefläkaren inom Aleris sjukvård. Både lex Maria-anmälningar och klagomålsanmälningar till IVO följs upp kontinuerligt och rapporteras till Aleris ledning. Patientärenden från IVO hanteras av verksamhetschef tillsammans med medicinskt ansvarig läkare eller chefläkare. Vid större händelser eller en vårdskada görs en fullständig händelseanalys med patienten eller närstående. Aleris har ett visselblåsarsystem för att underlätta för medarbetare att rapportera om missförhållanden där även anonyma anmälningar tas emot. All personal inom företaget når systemet via intranätet. * Alla händelser som kunnat medföra skada då rutiner eller maskiner inte räckt till. 10 Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 11

7 LAGAR AVTAL SAMHÄLLE & MILJÖ ÄGARE Person med vårdbehov ATT GE VÅRD Person med bibehållen/bättre självupplevd hälsa RETURNERAD VÅRDBEGÄRAN ÖVERENS- KOMMEN PLAN VÅRDRELATION ATT AVSLUTA Rätt tjänst i rätt tid till rätt mottagare med rätt resursförbrukning INKOMMANDE VÅRDBEGÄRAN ATT INITIERA EN VÅRDBEGÄRAN ATT ENAS OM VÅRDPLAN / ÅTGÄRD ATT BEHANDLA ENLIG PLAN ATT AVSLUTA EN VÅRDRELATION AVSLUTAT VÅRDANSVAR ÖVERENS- KOMMEN TID VÅRDBEHOV ATT REMITTERA VIDARE BEGÄRA KOMPLETTERINGAR PROCESS HOS ANNAN VÅRDGIVARE ÖVERTAGET VÅRDANSVAR INKOMMANDE KOMPLETTTERINGAR Patientengagemang Patienten ska få individuellt anpassad information om hälsotillstånd, diagnos och metoder för undersökning. Aleris Elisabethsjukhuset tar tillvara patientens egna kunskaper och erfarenheter genom att arbeta aktivt med egenvård och tar tillvara det friska hos patienten för att undvika passivisering under vårdtiden. Elisabethsjukhuset har fria besökstider på vårdavdelningen, anhöriga är alltid välkomna och uppmuntras att delta i vården kring patienten. Att involvera patienter och anhöriga yttrar sig på olika sätt. Exempelvis lär sjuksköterskorna ut stickteknik till patienter och anhöriga. Sprutorna ska patienterna ta i en vecka efter hemkomst för att motverka blodpropp. Patienter eller närstående kan ge feedback på vården. Varje medarbetare inom Aleris har ansvar för att ta emot synpunkter och klagomål. Medarbetaren är också ansvarig för att rapportera avvikelser till närmaste chef. Klagomål kan också anmälas till patientnämnden eller till IVO. Att noggrant utreda och ta fram åtgärder för att förhindra liknande händelser är en självklar del av vårt patientsäkerhets- och kvalitetsarbete. På Elisabethsjukhuset får alla patienter på vårdavdelningen möjlighet att fylla i en elektronisk patientenkät på en läsplatta där de kan ge sin åsikt på hur de upplevt vårdtillfället. Resultatet redovisas och utvärderas varje månad. Samverkan Affärsområdet har ett kontinuerligt erfarenhetsutbyte med andra inom verksamhetsområdet för att öka kvaliteten och patientsäkerheten. Det ger oss information om vad som är bra med våra metoder och vad som kan förbättras. Genom en tydlig organisation underlättas samverkan mellan enheterna och ett lokalt erfarenhetsutbyte gynnas. Arbetet med att kartlägga processen Att ge vård har bidragit till att flödet, patientsamverkan, risker och möjligheter diskuterats. Samverkan innebär också att handleda ST-läkare/studenter, uppmuntra personalen till medverkan i vetenskapliga arbeten och regelbundet hålla kurser inom de olika specialiteterna med externa och interna deltagare. Under åren har ett samarbete med framför allt Uppsala universitet vuxit fram. En viktig del i arbetsmiljön är att stimulera till utbildnings-, forsknings- och utvecklingsarbete. Genom att delta i externa kurser, seminarier och konferenser sker ytterligare samverkan och informationsutbyte som ökar den medicinska kvaliteten och patientsäkerheten. På Elisabethsjukhuset utför vi en betydande del av den planerade axelkirurgin som utförs i Sverige. Denna stora mängd ingrepp gör att vi tillsammans med Skånes universitetsjukhus och i samarbete med DePuy Mitek (Johnson & Johnson) sedan flera år utbildar blivande axelkirurger. Utbildningen som omfattar 4 kurstillfällen, går under namnet Shoulder Academy och riktar sig till specialister i ortopedi med speciellt intresse för axlar. 12 Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 13

8 Mål och resultat för 2016 Mål och strategier för kommande år Aleris Elisabethsjukhuset har under året arbetat extra med målområdena god patientsäkerhet och nöjda patienter. Uppföljning genom egenkontroll och externa uppföljningar visar att vi har mycket höga resultat när det gäller god patientsäkerhet och nöjda patienter. En sammanställning av mål, aktiviteter och resultat finns i tabell 1 längst bak i denna skrift. Förebyggande riskbedömning sker fortlöpande vid alla vårdkontakter och inför större förändringar med påverkan på verksamheten. Därför följer Aleris varje månad upp detta nyckeltal. Förmågan att ta hand om och åtgärda sina avvikelser mäts och redovisas som andelen avslutade avvikelser, och andelen allvarliga avvikelser redovisas som varav allvarliga. Under året rapporterade Elisabethsjukhuset 29 avvikelser. Ingen av avvikelserna klassades som allvarlig. Utgångspunkten är att vårdskador eller risk för vårdskador inte ska förekomma. När denna typ av händelser ändå inträffar anmäls dessa till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. En lex Maria-anmälan är den allvarligare formen av anmälan då det är en vårdskada eller risk för vårdskada som ligger bakom. Aleris Division Sjukvård har infört ett planerings- och uppföljningssystem med start i januari 2017 där gemensamma och lokala mål ligger. Nedan en sammanfattning över målområden under kommande år. Långsiktigt mål Vi är det ledande sjukvårdsföretaget Vi förenklar patientens väg i vården Vi är engagerade medarbetare Kortsiktigt mål Rätt kvalitet och goda medicinska resultat Ekonomi som ger oss handlingsfrihet och handlingskraft Våra patienter är delaktiga och nöjda Det är alltid lätt att få hjälp av oss Vi tillvaratar och utvecklar varandras kompetens Vi är stolta över att arbeta på Aleris I tabell 4 för verksamhetsplan 2017 framgår även en koppling till ett par av Aleris perspektiv; Kund, Medarbetare och Hållbarhet samt miljöaspekterna LETA och Socialstyrelsens målområden för God Vård. kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård, säker hälso- och sjukvård, patientfokuserad hälso- och sjukvård, effektiv hälso- och sjukvård, jämlik hälso- och sjukvård och hälso- och sjukvård i rimlig tid. 14 Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 15

9 Sammanfattning En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien De viktigaste åtgärderna som har vidtagits för ökad kvalitet, miljö och patientsäkerhet. Ökad systematik för avvikelser och patientsäkerhet. Införande av ett strategisystem för planering och uppföljning av verksamheten. Genomfört en processkartläggning av processen Att ge vård. Integrering av det systematiska miljöarbetet har påbörjats där hänsyn till miljöaspekter tas för varje process, aktivitet och händelse. Införande av elektronisk PREM 1 -enkät som patienterna fyller i på en surfplatta. Resultaten visar patientens upplevelse och tillfredsställelse av vårdtillfället. Hur kvalitet, miljö och patientsäkerhet genom egenkontroll har följts upp. Registrering och uppföljning av resultat i nationella och lokala kvalitetsregister. Kontinuerlig registrering och uppföljning av komplikationer inklusive infektioner. Uppföljning av genomförda studier och medverkan i forskningsprojekt. Studier genomförs för att hålla en hög kunskapsnivå inom området. Forskningsarbetet ger verksamheten en kontinuerlig omvärdsanalys och vidareutbildning. Månadsvis uppföljning av tillgängligheten till besök och åtgärd. Extern kvalitets- och miljörevision genomförd. Hur risker för vårdskador identifieras och hanteras. Risker för vårdskador identifieras och hanteras genom vårt avvikelsehanteringssystem. Avvikelser hanteras systematiskt på ledningsgruppsmöten. Utredning och åtgärder återkopplas till personalen. Vid större avvikelser genomförs en händelseanalys och en handlingsplan tas fram. I processmodellen Att ge vård lyfts risker och möjligheter fram. Modellen för riskanalys har lagts in i Aleris nya planerings- och uppföljningssystem. Hur och i vilken omfattning hälso- och sjukvårdspersonalen har bidragit till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser. Personalen uppmuntras att skriva avvikelser. Avvikelser tas systematiskt upp på respektive enhets APT för diskussion av lämpliga åtgärder eller åtgärdsförslag. Hur patienter och närståendes synpunkter och klagomål som har betydelse för kvalitet och patientsäkerhet har hanterats. Vid större klagomål och synpunkter från patienter skrivs en avvikelse som följer rutinen för avvikelsehantering. Sjukhuschefen kontaktar patienter som anmält en avvikelse för att få klarhet i vad som hänt och en bild av patientens förväntan på åtgärd och uppföljning. De viktigaste resultaten som har uppnåtts. Medicinska resultat i framkant. I Svenska axelprotesregistret ligger Elisabethsjukhuset i topp när det gäller 5- och 10-årsresultat. Mycket hög uppfyllnadsgrad av åtagna uppdrag Egna utbildningar och kurser för externa ortopeder, ST-läkare, operationssjuksköterskor och sjuksköterskestudenter Resultaten från PREM-enkäten visar att vi har mycket nöjda patienter Mycket höga siffror i Nationella patientenkäten för specialsitvård där Elisabethsjukhuset ligger långt över genomsnittet Höga siffror i Aleris interna mätverktyg Vill du rekommendera Elisabethsjukhuset till andra. Processkartläggning av processen Att ge vård där även risker och möjligheter identifieras har påbörjats. Mycket låg andel postoperativa infektioner. 0,8 procent (0,2 procent eller 5 st var djupa infektioner) Minskat receptförskrivningen av Diklofenak med 28,4 procent jämfört med föregående år Minskat energiförbrukningen med 0,6 procent jämfört med föregående år (räknat på antal mottagningsbesök) Minskat pappersförbrukningen med 12,9 procent jämfört med föregående år (räknat på antal mottagningsbesök) 1 PREM: Patient reported experience measures 16 Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 17

10 Tabeller Tabell 1. Mål och resultat för 2016 Mål Mått Syfte Aktiviteter Vi ger evidensbaserad vård 100 % rapportering till nationella kvalitetsregister eller liknande Vara en pålitlig vårdgivare för varje patient Rapportera till 5 aktuella kvalitetsregister. Jämförelser med eget operationsregister. Berörda aspekter för patientsäkerhet Berörda miljöaspekter Resultat Kvalitetssäkring Resurseffektivitet 100 % rapportering till 5 aktuella kvalitetsregister Evidensbaserad vård Resultat över riket i nationella register Vara en pålitlig vårdgivare för varje patient Följa upp resultatet från aktuella kvalitetsregister Genomföra projekt med IC Quality Datadriven kvalitets- och verksamhetsutveckling Tillvarata patientens synpunkter vid varje vårdtillfälle Genomföra projektet och följa upp resultatet månadsvis på ledningsgruppsmöten och APT. Kvalitetssäkring Resultaten ligger över riket i de fall vi har löpande resultat. ständiga förbättringar Avfall Del 1 i projektet (PREM) är genomfört. Vi arbetar aktivt med patientsäkerhet Avtal avvikelser Andel allvarliga avvikelser Att säkerställa följsamhet till, och optimera rutiner och processer Rapportera, analysera och återkoppla till verksamheten ständiga förbättringar Resurseffektivitet Totalt 29 rapporterade avvikelser, 0 % allvarliga Antal anmälningar Andel anmälningar med kritik Att vara en kvalitetssäker vårdgivare Rapportera, analysera och återkoppla till verksamheten. Åtgärda brister. ständiga förbättringar Resurseffektivitet 3 inkomna IVO-ärenden. 0 % med kritik. Över 50 procent uppklarade avvikelser inom 90 dagar Att vara en kvalitetssäker vårdgivare Förtydliga rutin och roller inom avvikelsehanteringen. Följa och rapportera avvikelser. ständiga förbättringar Resurseffektivitet 100 % uppklarade inom 90 dagar Återföring och kommunikation kring avvikelser är en naturlig del i hantering av avvikelser Att säkerställa följsamhet till, och optimera rutiner och processer Avvikelser är en stående punkt på APT där korrigerande åtgärder kopplas tydligare till händelsen. Patientsäkerhetsrisker är en stående punkt på APT där förebyggande åtgärder kopplas tydligare till händelsen. ständiga förbättringar Resurseffektivitet 100 % uppföljning vid APT och ledningsgruppsmöten < 1 % postoperativa infektioner Fortsätta med postoperativ anknytning. Informera patienter skriftligt och muntligt om att kontakt ska tas vid minsta tecken på infektion. Följa upp resultaten kvartalsvis. patientsäkerhet Läkemedel Målet för 2016 är uppnått, 0,8 % infektioner totalt av antal kirurgiska ingrepp ,1 %, ,9 %, ,1 %, ,9 % Säker vård Journaler skrivna inom 5 arbetsdagar Uppföljning 1 gång / månad vid ledningsgruppsmöte. ständiga förbättringar Målet är delvis uppnått. Vi har nöjda patienter HappyorNot > 75 NPS Vara en attraktiv vårdgivare Analysera resultaten och fördjupa vid behov Kvalitetssäkring och delaktighet 86 NPS Delaktiga patienter PUK 2 > 90 Vara en attraktiv vårdgivare Nationell patientenkät. Analysera resultaten och fördjupa vid behov. Kvalitetssäkring Andel positiva svar: 92 Nöjda patienter Respekt PUK 2 > 95 Vara en attraktiv vårdgivare Nationell patientenkät. Analysera resultaten och fördjupa vid behov. Kvalitetssäkring Andel positiva svar: 97 2 Måttet PUK (patientupplevd kvalitet) utgick i 2016 års enkät pga ny leverantör. Nu mäts resultatet i andel positiva svar. Fortsättning på nästa sida Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 19

11 forts. Mål och resultat för 2016 Miljö Tillgänglig Effektiv Jämlik vård vård vård Mål Mått Syfte Aktiviteter Vi ger jämlik, hälsoinriktad och sjukdomsförebyggande vård Vi har hög effektivitet med uppfyllda mål/ använda resurser Vi uppfyller avtalad tillgänglighet Vi följer Rek listan och verkar för minskad antibiotikaförskrivning Vi följer Rek listan och verkar för minskad förskrivning av läkemedel som har negativ inverkan på miljön Vi har en hållbar energianvändning Vi har miljöeffektiva transporter Vi har en miljösäker, hållbar och långsiktig avfallshantering Bra bemötande PUK 2 > 95 Informerade patienter PUK 2 > 90 ISO certifiering inom kvalitet och miljö Vara en attraktiv vårdgivare Vara en attraktiv vårdgivare Effektiva processer som ger bra kvalitet och säker vård för patienterna och god arbetsmiljö för personal. 100 % uppfyllnadsgrad av åtagna uppdrag Vara en attraktiv och tillförlitlig vårdgivare. Uppfylla vårt uppdrag mot vår uppdragsgivare. 85 % köfrihet inom vårdgarantin Vara en attraktiv och tillförlitlig vårdgivare. Uppfylla vårt uppdrag mot vår uppdragsgivare. Följsamhet till Rek listan och Stramas riktlinjer Följsamhet till Rek listan. Minska förskrivningen av Diklofenak Andel miljömärkt el Energiåtgång Följsamhet till resepolicy Minska antal transporter Minska mängden brännbart avfall kg/patient Minskad pappersförbrukning kg/patient Minska användning av läkemedel som har negativa effekter på miljön Minska användning av läkemedel som har negativa effekter på miljön Nationell patientenkät. Analysera resultaten och fördjupa vid behov. Nationell patientenkät. Analysera resultaten och fördjupa vid behov. Lägga in mer patientinformation på hemsidan. Förberedelsearbete inför revision mot nya utgåvorna av ISO-standarderna Kontinuerlig uppföljning av produktionstal för varje avtal. Rapportera och följa upp väntetider till mottagning och operation. Ersätta läkemedel som har negativ påverkan på miljön med bättre alternativ där det är möjligt Ersätta läkemedel som har negativ påverkan på miljön med bättre alternativ där det är möjligt Berörda aspekter för patientsäkerhet delaktighet ständiga förbättringar ständiga förbättringar vård i rätt tid vård i rätt tid patientsäkerhet patientsäkerhet Berörda miljöaspekter Resultat Andel positiva svar: 97 Andel positiva svar: 92 LETA 3 Extern revison utan större avvikelser LETA 3 Uppfyllnadsgrad 103 % LETA 3 Första besök: 85 % Läkemedel Läkemedel Åtgärd: 96 % Följsamhet till Rek listan men i nuläget ingen uppföljning. Mycket restriktiv förskrivning, endast vid speciell medicinsk indikation. Receptförskrivningen av Diklofenak har minskat med 28,4 % jämfört med föregående år. Minskad miljöpåverkan Mätning av energiförbrukningen Resurseffektivitet Energi Andel miljömärkt el redovisas sommaren 2017 Energiförbrukningen räknat på antal mottagningsbesök visar en minskning på 0,6 % jämfört med föregående år. Minskad miljöpåverkan Minskad miljöpåverkan Genomföra åtgärder som minimerar negativ klimatpåverkan för transporter. Fortsätta sopsortera och se vilka förbättringsmöjligheter som finns när det gäller avfallshantering. Resurseffektivitet Transport ES följer Aleris resepolicy. Inköpsprocessen har effektiviserats. Resurseffektivitet Avfall Vägning av brännbart avfall utförs ej. Pappersförbrukningen räknat på antal mottagningsbesök har minskat med 12,9 % jämfört med föregående år. 2 Måttet PUK (patientupplevd kvalitet) utgick i 2016 års enkät pga ny leverantör. Nu mäts resultatet i andel positiva svar. 3 LETA = Läkemedel, Energi, Transporter och Avfall 20 Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 21

12 Tabell 2. Verksamhetsplan 2017 Vi har ett tydligt patienterbjudande Mål Syfte Mått Målområden: God vård Vi skapar attraktiva och patientanpassade tjänster Delaktiga patienter. Andel positiva svar >85 Jämlik vård Tillgänglig vård Berörda Aktiviteter miljöaspekter Månadsvis uppföljning av resultat från PREM enkät För att vara patientens förstahandsval Välinformerade patienter. Andel positiva svar > 85 Respekt och bra bemötande av patienter. Andel positiva svar > 85 Jämlik vård Lägga in mera patientinformation på hemsidan Nöjda patienter Månadsvis uppföljning av resultat från PREM enkät För att vara patientens förstahandsval 85 % köfrihet inom vårdgarantin Säker vård Transport Rapportera och analysera resultaten månadsvis Kund Vi är en tillförlitlig avtalspartner Uppfyllnadsgrad 100 % av åtagna uppdrag Säker vård Uppföljning, analys och åtgärd vid veckovisa avstämningsoch produktionsmöten Vi har engagerade medarbetare För att vara en attraktiv arbetsplats Medarbetarnöjdhet ESI 92 Samtliga miljöaspekter berörs Genomföra friskvårdsaktiviteter enligt fastställt årshjul Minska sjukfrånvaron För att vara en attraktiv arbetsplats, minska källor till arbetsrelaterad ohälsa. Kort sjukfrånvaro < 2 % Lång sjukfrånvaro < 3 % Totalt < 5 % Följa frisknärvaro. Inventera och arbeta med friskfaktorer Vi har engagerade medarbetare Våra chefer är affärsmässiga och vill, kan och vågar leda Ledarindex LSI 75 Samtliga miljöaspekter berörs Skapa förutsättningar för våra chefer att leda Vi tillvaratar och utvecklar vår kompetens Medarbetarnöjdhet EI 80 Samtliga miljöaspekter berörs Handlingsplan utifrån utfall i medarbetarenkäten Vi är stolta över att arbeta på Aleris Medarbetarnöjdhet ESI 92 Samtliga miljöaspekter berörs Handlingsplan utifrån utfall i medarbetarenkäten Medarbetare Öka/bibehålla medarbetarnas engagemang. Följa frågan Kan du rekommendera Aleris som arbetsplats För att vara en attraktiv arbetsplats 25 NPS Samtliga miljöaspekter berörs Handlingsplan utifrån utfall i medarbetarenkäten Vi förenklar patientens väg i vården Våra patienter är delaktiga och nöjda HappyorNot > 85 NPS Nöjda patienter Analysera resultaten varje månad och fördjupa vid behov Rätt kvalitet och goda medicinska resultat Journaler skrivna inom 8 dagar Säker vård Avstämning varje vecka. Anlita skrivhjälp vid behov. För att vara en kvalitetssäker vårdgivare För att vara en kvalitetssäker vårdgivare För att vara en kvalitetssäker vårdgivare Över 50 procent uppklarade avvikelser inom 90 dagar 100 % rapportering till aktuella nationella kvalitetsregister Resultat över riket i nationella kvalitetsregister Säker vård Uppföljning vid varje ledningsgruppsmöte Evidensbaserad och ändamålsenlig vård Jämföra resultaten med eget operationsregister Evidensbaserad och ändamålsenlig vård Följa upp resultaten löpande där det är möjligt Hållbarhet Processen Att ge vård är kartlagd För att vara en kvalitetssäker vårdgivare För att hitta det optimala flödet och att där identifiera risker och möjligheter Postoperativa infektioner < 1 % Säker vård Läkemedel Informera patienter skriftligt och muntligt om att kontakt ska tas mid minsta tecken på infektion Kartlagd process God vårds samtliga målområden Samtliga miljöaspekter berörs Kartläggning, modellering och riskinventering samt förebygga risker 22 Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 23

13 Tabell 3. Resultat i nationella kvalitetsregister Nationella register Mål Resultat Svenska armbågsprotesregistret (Svenska Skulder och Armbågsregistret, SSAR) Svenska axelprotesregistret (Svenska Skulder och Armbågsregistret, SSAR) Att rapportera alla armbågsplastiker som utförs på Elisabethsjukhuset. Att ha en låg revisionsfrekvens i paritet med de bästa klinikerna i landet. Att ha goda resultat vad gäller den kvalitativa 5-årsuppföljningen som görs i registrets regi. Att rapportera alla axelartroplastiker som utförs på Elisabethsjukhuset. Att delta i den prospektiva kvalitetsuppföljningen om idag ca 15 kliniker deltar i. Att ha en låg revisionsfrekvens i paritet med de bästa klinikerna i landet. Att ligga i framkant när det gäller kvalitet. 100 % rapportering till registret. Revisionsfrekvensen följer rikets genomsnitt. Elisabethsjukhuset har mycket goda resultat vad gäller den kvalitativa 5-årsuppföljningen. 100 % rapportering till registret. Elisabethsjukhuset ligger i topp när det gäller 5- och 10-årsresultat. Tabell 4. Resultat av vetenskapliga studier och uppföljningar Studie/Uppföljning Mål Resultat Kvalitetskontroll / patientsäkerhet infektionsregistret High prevalence of rotator cuff tears in a population who never sought for shoulder problems: a clinical, ultrasonographic and radiographic screening study. 100 % av alla postoperativa infektioner ska registreras och följas upp på Elisabethsjukhuset. < 1 % infektioner total av antal kirurgiska ingrepp. Publicera studien 100 % av alla postoperativa infektioner registreras och följs upp på Elisabethsjukhuset. < 1 % infektioner totalt av antal kirurgiska ingrepp ,8 %, ,1 %, ,9 %, ,1 %, ,9 % Ska inlämnas för publikation Svenska axelinstabilitetsregistret Att rapportera alla axelartroplastiker som utförs på Elisabethsjukhuset. Att ha en låg recidivfrekvens och lägre än riksgenomsnittet. Ska påbörjas våren 2017 Artelonstudie/ultraljudsstudie Sammanställa rapport. Del i avhandlingsarbete. Avhandling klar ASD uppföljningsstudie Slutföra studien från 2013, 50 patienter inkluderade Resultat redovisat Svenska knäprotesregistret Svenska korsbandsregistret Att rapportera alla knäledsartroplastiker som utförs på Elisabethsjukhuset till svenska knäprotesregistret i Lund. Att hålla en hög kvalitet vad gäller tidiga såväl som sena komplikationer. Att hålla en komplikations-/ revisionsfrekvens bättre än genomsnittet för samtliga ortopedkliniker i landet (RR 2 < 1,0) Att rapportera alla korsbandsplastiker som utförs på Elisabethsjukhuset. Förbättrad registreringsfrekvens hos; Patient avseende pre-op scoring. Operatör avseende op-formulär. Patient avseende scoring efter 1 år. 100 % rapportering till registret Elisabethsjukhuset håller en komplikationsfrekvens bättre än genomsnittet för samtliga ortopedkliniker i landet. 100 % rapportering till registret. Latissimus dorsi Redovisa resultat Resultat ska redovisas 2017 Latarjetstudie Påbörja studie Ansökan till Etikprövningsnämnden planerad Jämförande studie mellan två omvända protestyper Påbörja studie Studien pågår Nationella fotledsregistret Att rapportera alla fotledsproteser och fotledsartrodeser som utförs på Elisabethsjukhuset. 100 % rapportering till registret Retrospektiv studie av protesinfektioner Sammanställa och publicera studien Studien är sammanställd och inskickad till tidskrift för bedömning Uppföljning av alla axelopererade patienter på ES (WOSI, WORC) Uppföljning av alla patienter preop, 6 mån, 1 år och 5 år efter operation Studien pågår Mycket nöjda patienter PREM-ENKÄTEN Magisteruppsats om möta förväntningar och skattad livskvalitet. En korrelativ studie av mål och utfall efter axeloperation. D-uppsats i omvårdnad Redovisat Medicinska resultat i framkant Svenska axelprotesregistret ligger Elisabethsjukhuset i topp när det gäller 5- och 10-årsresultat. Kvalitetsuppföljning efter Rotator cuffsutur i axeln 5-årsuppföljning med ultraljud på 50 st axelopererade patienter Ska påbörjas våren 2017 NATIONELLA PATIENTENKÄTEN 24 Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 25

14 Med ett bra ledarskap, nöjda medarbetare och en god arbetsmiljö blir vi ständigt bättre för våra patienter I vår årliga medarbetarenkät mäter vi bland annat arbetsklimatet. Ett högt index visar att arbetsklimatet ger goda förutsättningar för högt engagemang och hög prestation. Ledarindex Enhet Utfall Mål Elisabethsjukhuset 72 LSI 4 75 LSI 4 Medarbetarnöjdhet Enhet Utfall Mål Elisabethsjukhuset 86 ESI 5 89 ESI 5 4 LSI=Leader Satisfaction Index 5 ESI=Employer Satisfaction Index Medarbetarindex Enhet Utfall Mål Elisabethsjukhuset 79 EI 6 76 EI 6 6 EI=Employer Index Andel användande av säker kirurgi Enhet Utfall Elisabethsjukhuset * *Elisabethsjukhuset har som rutin att använda checklistan för säker kirurgi vid varje operation. En mer systematisk uppföljning kommer att göras under Elisabethsjukhuset i topp Mycket höga siffror i Nationella patientenkäten för specialistvård där Elisabethsjukhuset ligger långt över genomsnittet. NATIONELLA PATIENTENKÄTEN 26 Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 27

15 Välkommen kontakta oss för mer information Karin Kaloczy Chef Aleris Division Sjukvård Jakob Johansson Sjukhuschef Henrik Kennedy Kommunikationschef