Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse. Aleris Elisabethsjkuhuset

Transkript

1 Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 2017 Aleris Elisabethsjkuhuset

2 Värdet skapas i mötet med våra patienter Värdet av Aleris tjänster skapas i mötet med våra patienter och kunder. Mötet kan se ut på många olika sätt, alltifrån operationen som ger tillbaka förlorade förmågor, det snabbt levererade provsvaret, röntgentiden en tidig morgon som gör att man hinner skjutsa barnen till träningen på kvällen eller frågan i mobilen från den digitala doktorn känner du dig bättre?. För det är ju genom att erbjuda högkvalitativa tjänster för våra patienter och låta dem ta del av dem på det sätt som passar bäst i just deras vardag som vi som ökar deras livskvalitet, skapar värde och gör dem delaktiga i sin hälsa. För att lyckas med det krävs ett strukturerat kvalitets- miljö och patientsäkerhetsarbete. Ett arbete som måste pågå årets alla dagar och, minst lika viktigt, det måste ske lokalt på varenda en av våra enheter. Det får aldrig vara en pliktskyldig rapport som arbetas fram en gång per år och ställs i bokhyllan. Resultaten visar att vi i Aleris håller hög kvalitet inom en stor mängd områden. Exempelvis är patienttillfredsställelsen ett år efter höftprotesoperation högre bland patienterna på våra tre enheter, Nacka, Ängelholm och Motala, än rikssnittet som ligger på 88,7 procent. Motala sticker också ut genom att ha den lägsta andelen omoperationer fem år efter ljumskbråckoperation, 0,5 procent mot 2,6 procent, som är riksgenomsnittet. Kvalitetsregistret Riksstroke har tilldelat Bollnäs sjukhus utmärkelsen Årets strokeenhet på basis av en sammanvägning av uppgifter om vård och omhändertagande, boende, patientens upplevelser både under akutskedet samt tre och tolv månader efter insjuknandet. Aleris Elisabethsjukhuset i Uppsala genomför näst mest axelprotesoperationer i landet. Långtidsuppföljningen i nationella kvalitetsregister visar att sjukhusets patienter skattar sin livskvalité och nöjdhet med operation högst i landet. Under 2018 inför vi KeyForCare och vässar förmågan att använda patienternas upplevelser i vårt kvalitetsarbete. För det är i mötet som värdet skapas. Trevlig läsning! Alexander Wennergren Helm Koncernchef och chef Aleris Division sjukvård Innehåll sida 1. Aleris en ledande kvalitetsaktör i Skandinavien 4 2. Högklassig sjukvård från Umeå i norr till Ystad i söder 5 3. Kvalitets- och miljöarbetet inom division Sjukvård 6 4. Sjukvård norra Sverige 8 5. Organisation och struktur 9 6. Mål och resultat för Mål och strategier för kommande år Tabeller Sammanfattning 22

3 1. Aleris en ledande kvalitetsaktör i Skandinavien 2. Högklassig sjukvård från Umeå i norr till Ystad i söder Aleris är ett av Skandinaviens ledande vård- och omsorgsföretag. Företaget grundades 2005 och har sedan 2010 en långsiktig och samhällsengagerad ägare i Investor. Aleris bedriver verksamhet inom specialistvård, primärvård/ rehab, diagnostik, äldreomsorg, hemtjänst samt stöd och boende för unga och psykisk omsorg för vuxna. Vårt fokus på digitalisering och ny välfärdsteknik kommer ytterligare att öka möjligheterna att tillhandahålla vård- och omsorgstjänster oberoende av tid och plats. Aleris cirka medarbetare arbetar vid ungefär 450 enheter i Sverige, Norge och Danmark. I Sverige är Aleris organiserat i en sjukvårds- och en omsorgsdivision. Division Sjukvård omfattar specialistvård, primärvård, primärvårdsrehab, röntgen, medilab och fysiologlab. De tre senare bildar tillsammans Aleris Diagnostik. Aleris uttalade målsättning är att vara den ledande kvalitetsaktören inom vård och omsorg. För att nå detta mål är vårt dagliga arbete centrerat kring fyra gemensamma värderingar: omtanke, professionalism, engagemang och nytänkande. Aleris sjukvårdsdivision finns representerad i stora delar av Sverige. Aleris Specialistvård Umeå är vår nordligaste enhet, medan Aleris Specialistvård Ögon i Ystad är enheten som ligger längst söderut. Specialistvård med stor bredd Aleris specialistvård omfattar ett flertal enheter med vårdutbud inom ett stort antal medicinska specialiteter såsom ortopedi, gynekologi, obesitas, öron-näsa-hals och ögon. Verksamheten omfattar såväl mottagning som öppen- och slutenvård. Aleris enheter är i många fall ledande inom sina respektive områden och rankas högt i medicinska kvalitetsregister. Enheterna återfinns i Umeå, Bollnäs, Söderhamn, Uppsala, Stockholm, Motala, Göteborg och på en mängd platser i Skåne. Hög service och kvalitet i innovativ primärvård Aleris primärvårdsenheter har stor bredd på sitt utbud och erbjuder bland annat läkarmottagning, distriktssköterskemottagning, psykosocial verksamhet, astma/kol-mottagning samt förebyggande vård. Aleris primärvård arbetar i samverkan med specialistsjukvården. Vårdcentralerna utmärker sig med innovativa arbetssätt, bra service och en god tillgänglighet. Aleris Primärvård driver vårdcentraler i Hälsingland, Uppsala och Stockholm. Primärvårdsrehab med starkt patientfokus Aleris Primärvårdsrehab erbjuder rehabilitering inom ramen för Vårdval i Stockholm. Utbudet är brett och omfattar bland annat arbetsterapi, dietetik, kiropraktik, logopedi, neurologisk rehabilitering, fysioterapi och teamrehabilitering vid smärt-/stressrelaterade problem. Rehabiliteringen bedrivs både som öppenvård och i patientens hem. Landsomfattande diagnostik i toppklass Aleris Diagnostik omfattar radiologi, laboratoriemedicin och klinisk fysiologi. Aleris Röntgen utför bland annat bentäthetsmätning, datortomografi, konventionell röntgen och magnetkameraundersökningar. Aleris Medilabs verksamhet är landsomfattande och innefattar provbunden laboratoriemedicinsk service inom klinisk kemi, immunologi och allergi, mikrobiologi, patologi och cytologi. Aleris Fysiologlab bedriver verksamhet i Stockholmsområdet. Verksamheten omfattar bland annat utredning, diagnostisk och behandling av hjärt-, kärl-, lung-, allergi- och sömnrelaterade sjukdomar. 4 Aleris Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse

4 3. Kvalitets- och miljöarbetet inom division Sjukvård Kvalitetspolicy Aleris uppdrag är att bedriva en God vård enligt Socialstyrelsens definition. God vård kännetecknas av att vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker och patientfokuserad, jämlik och effektiv samt ges i rimlig tid. Vår kvalitetspolicy bygger på att vi arbetar med ständiga förbättringar och gör Aleris Sjukvård till det självklara valet. Aleris erbjuder patienter och uppdragsgivare en högkvalitativ och säker vård som ges med hänsyn till miljön. Vi utvecklar verksamheterna genom att följa modellen för ständig förbättring; planera, genomföra, studera och agera. Vår omtanke gör skillnad Alla som kommer i kontakt med vår verksamhet ska känna förtroende för oss Vi ger våra patienter trygghet och det lilla extra Patienter och arbetskamrater ska bemötas med respekt och hänsyn Vår professionalism gör skillnad Vi har både bredd och spetskompetens Våra kompetenta medarbetare bildar nätverk för ömsesidigt lärande och utveckling Med fokus på kvalitet och patientsäkerhetsarbete bidrar vi till effektivt utnyttjande av samhällets resurser Vårt engagemang gör skillnad Vi arbetar aktivt med FoU och utbildning Våra kunder rekommenderar oss till andra Vi strävar efter att överträffa förväntningarna hos patienter, remittenter och uppdragsgivare Vårt nytänkande gör skillnad Vi utvecklar nya samarbetsformer i sjukvården Med vårt kreativa förhållningssätt deltar vi i utvecklingen av ny diagnostik och nya behandlingsmetoder Vi söker aktivt samarbete med vårdgrannar och uppdragsgivare Majoriteten av Aleris sjukvårdsverksamheter är kvalitetscertifierade enligt ISO 9001 och miljöcertifierade enligt ISO 14001, medan våra laboratorie- och fysiologiverksamheter är kvalitetsackrediterade enligt ISO/IEC. De verksamheter som ännu inte certifierats arbetar efter en plan för att uppnå certifiering. Miljöarbetet är en del av Aleris kvalitet och bygger på identifierade miljöaspekter LETA (läkemedel, energi, transporter och avfall) vilka integreras i mål, processer och aktiviteter. De flesta av Aleris affärsområden har varit miljöcertifierade i över tio år. Det innebär att miljöarbetet tidigt integrerats i verksamheternas processer. Aleris rapporterar till de nationella kvalitetsregistren och vi jämför resultaten med dem som redovisas av övriga vårdgivare liksom resultaten i den nationella rapporten Öppna jämförelser som sammanställs av SKL. I arbetet med ständig förbättring ingår forskning och utveckling. Sedan 2013 har Aleris en forskningsfond som årligen delar ut medel till olika projekt. Alla verksamheter arbetar hårt för att hålla en hög patientsäkerhet. Utöver gemensamt system för avvikelsehantering och gemensamma processer för anmälningsärenden utvecklar Aleris gemensamma diagnosprocesser som ger våra patienter en högkvalitativ och säker vård oavsett vart i landet den sker. Inom Aleris följer vi patientnöjdheten på våra sjukvårdsverksamheter genom HappyOrNot (HoN). Under senare delen av 2017 har en del verksamheter möjliggjort för alla patienter att systematiskt bistå i utvecklingsarbete och kommentera vår kvalitet. Vi deltar givetvis i de nationella patientenkäterna och de affärsområden som inte berörs av den kan komplettera sina HoN resultat med enkäter. Grunderna i kvalitets- och miljöarbetet inom Aleris uttrycks i företagets gemensamma kvalitets- och miljöpolicies, som gäller för samtliga sjukvårdsverksamheter inom Aleris i Sverige. Utifrån dessa policies har gemensamma mål och strategier tagits fram. Det arbetet uttrycks i en gemensam affärsplan som respektive affärsområde bearbetat och anpassat till verksamhetsspecifika och relevanta mål som följs upp. Miljöpolicy Aleris division Sjukvård ska aktivt arbeta för en långsiktigt hållbar miljö genom att: ta miljöhänsyn i handlingar och beslut så att negativ miljöpåverkan från vår verksamhet minskar ta miljöhänsyn vid val av material, produkter, metoder och tjänster ständigt förbättra vårt miljöarbete följa de miljölagar och krav som berör vår verksamhet För att uppnå detta krävs att vi: ställer miljökrav vid upphandling av varor och tjänster följer de miljölagar och krav som berör vår verksamhet utför miljökonsekvensbedömningar inför större beslut utvecklar vår miljökompetens och vårt miljömedvetande utvecklar rutiner för bästa riskhantering av avfallsprodukter minskar föroreningar från läkemedel och transporter väljer ekologiska och närproducerade produkter där så är möjligt har miljömål som utvärderas, handlingsplaner som tas fram vid ej uppnådda mål och som sedan följs upp. 6 Aleris Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse

5 5. Organisation och struktur Aleris Elisabethsjukhuset bedriver ett systematiskt kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsarbete. Uppföljningar av verksamheten genomförs kontinuerligt och resultaten redovisas för alla anställda. 4. Sjukvård norra Sverige Aleris Elisabethsjukhuset Elisabethsjukhuset i Uppsala bedriver avancerad specialistvård inom ortopedi och handkirurgi. Inom axelkirurgi är verksamheten ledande i Sverige. Verksamheten sker på uppdrag av och i nära samverkan med Region Uppsala. Uppdraget innefattar ett grundavtal inom ortopedi, handkirurgi och röntgen. Därutöver tar vi emot patienter från hela landet, främst via riksavtalet men också via försäkringsbolag. Elisabethsjukhuset tar även ett utbildningsansvar och erbjuder utbildning inom flera områden, särskilt inom artroskopisk axelkirurgi. Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsfrågor är en stående punkt på ledningsgruppsmöten. Ledningsgruppen går igenom ledningssystemen för kvalitet och miljö en gång per år. Roller och ansvarsfördelning för planering, ledning och egenkontroll av kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsarbetet är: Affärsområdeschefen ansvarar för att skapa förutsättningar för ett systematiskt kvalitetsarbete inom affärsområdet och för att mål från divisionen bryts ner till verksamheterna och att resultat följs upp. Affärsområdets kvalitetschef ansvarar för sammanställning av uppgifter, driva processorientering, för att planera och följa upp det systematiska kvalitetsarbetet samt driva och genomföra lokala projekt inom affärsområdet. Sjukhuschefen har yttersta ansvaret för övergripande planering, ledning och egenkontroll av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet inom verksamheten. Chefläkare/medicinskt ansvarig läkare ansvarar för att driva och följa upp patientsäkerheten inom verksamheten. Enhetscheferna ansvarar för planering, ledning och egenkontroll av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet inom de egna enheterna, inom områdena miljö och hygien har de stöd av enhetens miljö- och hygienombud. Kvalitets- och miljösamordnare ansvarar för sammanställning av uppgifter, driva processorientering, för att planera och följa upp det systematiska kvalitetsarbetet Miljöombud ansvarar för det lokala miljöarbetet, miljöombuden på vårdavdelningen är även kemikalieombud för sjukhuset. Hygienombud ansvarar för det lokala hygienarbetet Utöver Aleris Elisabethsjukhusets organisation finns stödfunktioner centralt på divisionen och inom Region Uppsala. Kvalitets- och miljöchef med ansvar för övergripande kvalitets- och miljöarbete. Chefläkare med övergripande ansvar för patientsäkerhet och rådgivande funktion vid lex Maria-anmälningar. Vårdhygien och smittskydd i Region Uppsala Läkemedelsenheten i Region Uppsala 8 Aleris Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse

6 Struktur Frekvens Redovisning Struktur för uppföljning och utvärdering Ledningsgrupp 1-2 gånger/månad Mötesprotokoll, aktivitetsplan Hygienkontroll 1 gång/år Rapport Aleris kvalitetscirkel Interna/externa revisioner Enligt revisionsplan Revisionsrapporter Hygienrond, extern Vart fjärde år Rapport Månadsrapport 12 gånger/år Rapport Agera Planera och återföra erfarenheter Apotekets kvalitetsgranskning av läkemedelshantering 1 gång vartannat år Rapport, åtgärdsplan Miljögrupp 2 gånger/år Mötesanteckningar, aktivitetsplan Läkarmöten 1 gång/månad Lokala aktivitetsplaner Händelseanalyser vid negativa utfall Lära av positiva exempel AGERA G PLANERA Hygien Inköp & Underhåll Kompetensförsörjning Kvalitetsråd för koncernen Kvalitets-/hygiengrupper Ledningssystem Händelse- och riskanalyser Arbetsplatsträff (APT) Enligt fastställt årshjul Protokoll Produktionsmöten 1 gång/månad Lokala aktivitetsplaner Produktionsuppföljning 1 gång/vecka Lokala aktivitetsplaner Hållbart engagemang för den enskilde Allmän skyddsrond/arbetsmiljörond 1 gång/år Rapport, åtgärdsplan Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse 1 gång/år Rapport Affärsområdets strukturer för att sammanställa, analysera och rapportera kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsfrågor Studera Vår modell för egenkontroll: Hantera anmälningsärenden Hantera avvikelser Externa revisioner Hygienronder Interna revisioner Markörbaserade journalgranskingar Medarbetarundersökningar Patientnöjdhetsmätningar Remittentnöjdhetsmätningar Utfall kvalitetsregister STUDERA GÖRA Genomföra Dokumenterade rutiner Ledningssystem enligt ISO Patientens information och delaktighet Rapportera avvikelse Rapportera till kvalitetsregister Egenkontroll Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsarbetet följer modellen för ständig förbättring. Aktiviteter och utvärdering sker parallellt med klinisk verksamhet. Vi jämför årets resultat med tidigare års resultat, liksom vi jämför resultatet med andra likvärdiga verksamheters. Förbättringsområden identifieras, planeras och genomförs av nya aktiviteter för att på nytt följas upp med egenkontroll. I egenkontroll ingår förebyggande riskbedömning. Aleris använder modellen som Socialstyrelsen och SKL står bakom Riskanalys och händelseanalys. Miljöaspekterna läggs till i riskbedömningen. Ansvarig för att genomföra riskanalyser är närmaste chef. Rutin och mallar att använda finns i ledningssystemet. Det systematiska brandskyddsarbetet är en del av egenkontrollen och interna revisioner görs enligt plan. Revisionerna följer SOSFS 2011:9, OHSAS 18001, ISO och ISO 9001 eller ISO (Fysiologlab) alternativt ISO/IEC (Medilab) så att certifieringskraven möts Det är varje medarbetares skyldighet att rapportera om missförhållanden och avvikelser liksom att komma med klagomål och synpunkter på kvaliteten. Aleris uppmuntrar personalen att skriva avvikelser. Det hjälper oss att bli bättre och det ökar patientsäkerheten. Avvikelser* är en grundläggande del i det systematiska förbättringsarbetet. De skrivs i vårt interna system och hanteras av närmaste chef enligt en gemensam rutin där resultaten förs tillbaka till organisationen. De avvikelser som är allvarliga remitteras till chefens chef. I de fall avvikelsen är på systematisk nivå tas avvikelsen upp i detaljerad form i ledningsgruppen för lämpliga åtgärder eller åtgärdsförslag. Vårdskador ska inte förekomma. När det ändå inträffar anmäls dessa till Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO) enligt lex Maria. Ansvarig för lex Maria-anmälan är sjukhuschef som också ansvarar för information till patient och närstående. Samtliga lex Maria-anmälningar granskas och godkänns av chefläkaren inom Aleris sjukvård. Både lex Maria-anmälningar och klagomålsanmälningar till IVO följs upp kontinuerligt och rapporteras till Aleris ledning. Patientärenden från IVO hanteras av sjukhuschef tillsammans med chefläkare/medicinskt ansvarig läkare. Vid större händelser eller en vårdskada görs en fullständig händelseanalys med patienten eller närstående. Aleris har ett visselblåsarsystem för att underlätta för medarbetare att rapportera om missförhållanden där även anonyma anmälningar tas emot. All personal inom företaget når systemet via intranätet. * Alla händelser som kunnat medföra skada då rutiner eller maskiner inte räckt till 10 Aleris Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse

7 Informationssäkerhet Aleris har genomfört en informationssäkerhetsinventering där risker kartlagts och åtgärder föreslagits. Bland de större åtgärderna ses en digital utbildning för all personal, information via ledningsgrupper och APT. Rutin för systematisk revision av de databaser som innehåller personuppgifter har reviderats med anledning av kommande EU-direktiv (GDPR). Driften av Aleris datornätverk och informationssystem finns dels utlagd hos en leverantör för IT-drift dels i aktuellt landstings eller regions IT-miljö. Arbetet för att skydda mot olovlig åtkomst till datornätverk och informationssystem sker utanför Aleris men där Aleris säkerställt att driften sker på ett säkert sätt. Under året har inga allvarliga brott identifierats. Loggkontroller genomförs för att granska hälso- och sjukvårdspersonalens journalföring. En bred utbildningsinsats är genomförd (s.k. nanolearning) i informationssäkerhet och inom GDPR. Varje medarbetare har via e-post fått tillgång till ett flertal korta utbildningsinsatser som sammanfattas genom att ge svar på frågor kopplade till varje avsnitt. Patientengagemang Patienten ska få individuellt anpassad information om hälsotillstånd, diagnos och metoder för undersökning. Samverkan Aleris Elisabethsjukhuset tar tillvara patientens egna kunskaper och erfarenheter genom att arbeta aktivt med egenvård och tar tillvara det friska hos patienten för att undvika passivisering under vårdtiden. Genom att visa patienten hur vardagliga aktiviteter kan utföras efter operation istället för att personalen utför dem uppmuntras egenvård och patienten stärks i tilltron till sin egen förmåga. Elisabethsjukhuset har fria besökstider på vårdavdelningen, anhöriga är alltid välkomna och uppmuntras att delta i vården kring patienten. Att involvera patienter och anhöriga yttrar sig på olika sätt. Exempelvis lär sjuksköterskorna ut stickteknik till patienter/ anhöriga. Sprutorna ska patienterna ta efter hemkomst för att motverka blodpropp. Information om egenvård såsom förståelse för smärtlindring efter genomförd operation och vikten av aktivitet anpassad efter specifik operation och person är något som personalen lägger stor vikt vid innan hemgång. Patienter eller närstående kan ge feedback på vården. Varje medarbetare inom Aleris har ansvar för att ta emot synpunkter och klagomål. Medarbetaren är också ansvarig för att rapportera avvikelser till närmaste chef. Klagomål kan också anmälas till patientnämnden eller till IVO. Att noggrant utreda och ta fram åtgärder för att förhindra liknande händelser är en självklar del av vårt patientsäkerhets- och kvalitetsarbete. På Elisabethsjukhuset får alla patienter på vårdavdelningen möjlighet att fylla i en elektronisk patientenkät på en läsplatta där de kan ge sin åsikt på hur de upplevt vårdtillfället. Här ingår ett flertal frågor som utöver frågan om de rekommenderar Aleris även ställer frågor utifrån sex dimensioner som följer Nationella patientenkäten. Resultatet redovisas och utvärderas varje månad. Patienten kan även skriva fria kommentarer. Förbättringsförslag som kommer fram sammanställs och en därtill avsatt grupp går igenom dem för vidare analys och åtgärd. Patienterna har även möjlighet att anmäla sitt intresse för att mer aktivt vara med och påverka vården. Samverkan och lokalt erfarenhetsutbyte gynnar patienten och medarbetarnas utveckling. Det är en viktig framgångsfaktor i förbättringsarbetet när medarbetarnas insats för den enskilde patienten blir tydlig i patientflödet Samverkan innebär också att handleda ST-läkare/studenter, uppmuntra personalen till medverkan i vetenskapliga arbeten och regelbundet hålla kurser inom de olika specialiteterna med externa och interna deltagare. Under åren har ett samarbete med framför allt Uppsala universitet vuxit fram. Sjuksköterskestudenter i olika fas av sin utbildning handleds varje termin på operation- röntgen och vårdavdelningen. Vi har numera också verksamhetsförlagd utbildning för läkarstudenter som går sin sjätte termin på läkarprogrammet i Uppsala. En viktig del i arbetsmiljön är att stimulera till utbildnings-, forsknings- och utvecklingsarbete. Genom att delta i externa kurser, seminarier och konferenser sker ytterligare samverkan och informationsutbyte som ökar den medicinska kvaliteten och patientsäkerheten. På Elisabethsjukhuset utför vi en betydande del av den planerade axelkirurgin som utförs i Sverige. Denna stora mängd ingrepp gör att vi tillsammans med Skånes universitetssjukhus och i samarbete med DePuy Mitek (Johnson & Johnson) sedan flera år utbildar blivande axelkirurger. Utbildningen som omfattar 4 kurstillfällen utspritt på 2 år med möjlighet för kursdeltagana att auskultera på ES mellan kurstillfällena, går under namnet Shoulder Academy och riktar sig till specialister i ortopedi med speciellt intresse för axlar. 12 Aleris Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse

8 6. Mål och resultat för 2017 sorg (IVO) enligt lex Maria. En lex Maria-anmälan är den allvarligare formen av anmälan då det är en vårdskada eller risk för vårdskada som ligger bakom. Under 2017 genomförde Elisabethsjukhuset en intern och extern granskning av sjukhusets höftartroskopiverksamhet. Detta ledde till att Elisabethsjukhuset genomförde en stor lex Maria anmälan som innefattade 19 individuella patientärenden. Alla ärenden gäller höftartroskopiverksamheten som bedrivits vid sjukhuset och är genomförda av en och samma ortoped. Aleris centralt har gjort en individanmälan av berörd ortoped. En omfattande handlingsplan har tagits fram för att stärka patientsäkerheten. Handlingsplanen innefattar ett nio-punktsprogram som genomförts vid Elisabethsjukhuset. Planen innehåller såväl preventiva åtgärder och ändrade rutiner som noggrannare uppföljning av operationsresultat. Aleris Elisabethsjukhuset har under året arbetat extra med målområdena god patientsäkerhet och nöjda patienter. Ledarindex Enhet Utfall Mål Elisabethsjukhuset 71 LSI 75 LSI Medarbetarnöjdhet Enhet Utfall Mål Elisabethsjukhuset 83 ESI 92 ESI Medarbetarindex Enhet Utfall Mål Uppföljning genom egenkontroll och externa uppföljningar visar att vi har mycket höga resultat när det gäller god patientsäkerhet och nöjda patienter. Vidare har arbetet med processkartläggningen Att ge vård fortsatt. Processen är underlag för att genom våra aktiviteter finna risker och möjligheter som antingen ska reduceras eller förstärkas. Syftet är att ha en sömlös kedja av aktiviteter så att patientens erfarenhet av Elisabethsjukhuset är god och att rätt vård ges i rätt tid på rätt sätt. För att lyckas med detta behövs rutiner för rätt stöd. Även det har Elisabethsjukhuset jobbat mycket med under året. Rutiner har uppdaterats i dokumenthanteringssystemet och i vissa fall kopplats till publicerad processkarta. Detta arbete ska fortgå under 2018 och egentligen blir arbetet aldrig klart. Det ingår i den ständiga förbättringen vi som vårdgivare är skyldiga att bedriva. En sammanställning av mål, aktiviteter och resultat finns i tabell 1 längst bak i denna skrift. Förebyggande riskbedömning sker fortlöpande vid alla vårdkontakter och inför större förändringar med påverkan på verksamheten. En handlingsplan finns framtagen som stöd vid införande av ny metod. Ett program för kontinuerlig uppföljning av kvalitetsregister är framtaget och implementering påbörjad. Därför följer Aleris varje månad upp detta nyckeltal. Förmågan att ta hand om och åtgärda sina avvikelser mäts och redovisas som andelen avslutade avvikelser, och andelen allvarliga avvikelser redovisas som varav allvarliga, se figur. Under året rapporterade Elisabethsjukhuset in 21 avvikelser i avvikelsehanteringssystemet Centuri. Ingen av avvikelserna klassades som allvarlig. Se nedan angående allvarlig avvikelse/lex Maria. Utgångspunkten är att vårdskador eller risk för vårdskador inte ska förekomma. När denna typ av händelser ändå inträffar anmäls dessa till Inspektionen för vård och om- Elisabethsjukhuset 74 EI 80 EI Andel användande av säker kirurgi Elisabethsjukhuset har som rutin att använda WHO:s checklista för säker kirurgi vid varje operation. Checklistans främsta syfte är att förbättra kommunikationen mellan alla medlemmar i ett operationslag och utgör ett stöd för minnet så att alla viktiga säkerhetsåtgärder genomförs. Resultatet på 97% är en sammantagen siffra från de tre delarna som innefattar förberedelse, time out och avslutning. 14 Aleris Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse

9 7. Mål och strategier för kommande år Aleris Division Sjukvård har infört strategi- och uppföljningssystemet PUR (Planering, Uppföljning och Resultat/ redovisning). Nedan är en sammanställning över målområden under kommande år. Perspektiv Agilitet Medarbetare Utbud Kund Långsiktiga mål Kortsiktiga mål Urval av aktiviteter Vi erbjuder vårdens bästa kundupplevelse Vår Alerisanda präglas av engagemang Våra patienter är delaktiga och nöjda Vi har förenklat patientens väg i vården Vi har medarbetare som tar ansvar och fattar beslut Vi tillvaratar och utvecklar vår kompetens Vi är stolta över att arbeta på Aleris Löpande publicera resultat från patientenkät (KeyForCare) samt löpande bedriva förbättringsarbete Införa digital ankomstregistrering. Rapportera och följa upp väntetider till mottagning och operation. Inventera och följa upp förbättringsförslag från medarbetarna. Hospitering på andra verksamheter. Återkoppling till personalen på utfall i kvalitetsregister och patientutvärderingar. Kvalitet & miljö Vi är det ledande sjukvårdsföretaget Vi har rätt kvalitet och goda medicinska resultat Rapportera och följa upp resultat från aktuella kvalitetsregister. Lönsamhet & tillväxt Vi har en hållbar ekonomi som ger oss handlingsfrihet och utveckling Marknadsföring enligt plan. 16 Aleris Fysiologlab Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse

10 8. Tabeller Tabell 1. Mål och resultat för 2017 Tabellen nedan är gemensam för Divisionens verksamheter. Lokala mål finns. Gällande kolumnen berörda patientsäkerhetsaspekter har beröringspunkter till Socialstyrelsens målområden för God Vård beaktats som en del i att förankra patientsäkerhetsarbetet. Likaså har en koppling till Aleris miljöaspekter beaktats för att öka medvetenheten om miljöpåverkan. Miljöaspekterna ingår som en del i Aleris resursförbrukning och när resursförbrukning anges som koppling innebär detta att flertalet aktiviteter med miljöpåverkan berörs. När transporter uppges kan denna miljöpåverkan ha ett sammanhang i onödiga resor till eller från Aleris när besök/operationer ställs in eller när vården läggs över tid och genererar fler återbesök. Gällande aspekten Läkemedel kan exempelvis sammanhanget med vårdrelaterade infektioner dras. fortsättning Tabell 1. Mål och resultat för 2017 Mål Mått Syfte Aktiviteter Mål Berörda aspekter för patientsäkerhet Berörda miljöaspekter Resultat Evidensbaserad vård Vi ger evidensbaserad vård 100 % rapportering till nationella kvalitetsregister eller liknande Resultat över riket i nationella register Resultat över uppsatta målvärden i egna kvalitetsregister. För WORC 80% och för I-HOT 70%. Vara en pålitlig vårdgivare för varje patient Vara en pålitlig vårdgivare för varje patient Vara en pålitlig vårdgivare för varje patient Rapportera till 5 aktuella kvalitetsregister. Jämförelser med eget operationsregister Följa upp resultatet från aktuella kvalitetsregister Följa upp resultatet från aktuella kvalitetsregister Evidensbaserad vård Vi ger evidensbaserad vård Kvalitetssäkring Resursförbrukning 100 % rapportering till 5 aktuella kvalitetsregister Kvalitetssäkring Resursförbrukning Resultaten ligger i nivå eller över nivån i riket i samtliga kvalitetsregister som vi rapporterar till. Kvalitetssäkring Resursförbrukning Resultat över uppsatta målvärden i registren. För WORC (axeloperationer) är värdet 88%. För I-HOT (höftartroskopier) är värdet 72,5% (kvartal 4 ej medräknat då antalet opererade då var för få ). Vi arbetar aktivt med patientsäkerhet Antal avvikelser Andel allvarliga avvikelser Att säkerställa följsamhet till, och optimera rutiner och processer Rapportera, analysera och återkoppla till verksamheten. Vi arbetar aktivt med patientsäkerhet Kvalitetssäkring och ständiga förbättringar Resursförbrukning Totalt 21 rapporterade avvikelser, ingen allvarlig Säker vård Genomföra åtgärder som minimerar negativ klimatpåverkan för transporter Tillgänglig Miljö Effektiv Jämlik Individuell Lönsamhet vård vård vård och tillväxt vård Antal anmälningar Andel anmälningar med kritik <1 % postoperativa infektioner Att vara en kvalitetssäker vårdgivare Att vara en kvalitetssäker vårdgivare Vi har nöjda patienter HappyOrNot > 75 NPS För att följa rekommendationerna av Aleris Vi ger jämlik, hälsoinriktad och sjukdoms-förebyggande vård Vi har hög effektivitet med uppfyllda mål/använda resurser Vi uppfyller avtalad tillgänglighet Vi följer Rek listan och verkar för minskad antibiotikaförskrivning Vi har en hållbar energianvändning Vi har miljöeffektiva transporter KeyForCare > 80 NPS Nationell patientenkät ISO certifiering inom kvalitet och miljö Tillgänglighet inom vårdgarantin eller avtalad tid Följsamhet till Rek listan och Stramas riktlinjer Andel miljömärkt el Energiåtgång Följsamhet till resepolicy Minska antal transporter Öka andel miljöklassade transporter Så att vi genom processorientering ser de organisationer och patienter vi är till för och använder våra resurser effektivt till det Vara en attraktiv och tillförlitlig vårdgivare. Uppfylla vårt uppdrag mot vår uppdragsgivare Minska användandet av läkemedel som har negativa effekter på miljön Minskad miljöpåverkan Minskad miljöpåverkan Rapportera, analysera och återkoppla till verksamheten. Åtgärda brister Fortsätta med postoperativ anknytning. Informera patienter skriftligt och muntligt om att kontakt ska tas vid minsta tecken på infektion. Följa upp resultatet kvartalsvis Vecko-, och månadsrapporter. Åtgärder vid nedåtgående trender Mätning avslutad september 2017 Vecko-, och månadsrapporter. Åtgärder vid nedåtgående trender Mätning påbörjad september 2017 Processkartläggning och identifiering av processindikatorer att följa Rapportera och följa upp väntetider till mottagning och operation varje månad Ersätta läkemedel som har negativ påverkan på miljön med bättre alternativ där det är möjligt Mätning av energiförbrukningen Säker vård Tillgänglig Miljö Effektiv Jämlik Individuell Lönsamhet vård vård vård och tillväxt vård Vi har nöjda patienter Vi ger jämlik, hälsoinriktad och sjukdoms-förebyggande vård Vi har hög effektivitet med uppfyllda mål/använda resurser Vi uppfyller avtalad tillgänglighet Vi följer Rek listan och verkar för minskad antibiotikaförskrivning Vi har en hållbar energianvändning Vi har miljöeffektiva transporter Kvalitetssäkring och ständiga förbättringar Kvalitetssäkring och ständiga förbättringar Kvalitetssäkring och delaktighet Kvalitetssäkring och delaktighet Kvalitetssäkring och delaktighet. Resurseffektivitet Kvalitetssäkring och vård i rätt tid Kvalitetssäkring och patientsäkerhet Resursförbrukning Läkemedel Resursförbrukning Resursförbrukning Resursförbrukning LäkemedelEnergi TransporterAvfall Läkemedel 15 inkomna IVO-ärenden. Tre ärenden avlutade, ingen med kritik. Uppnås, 0.62% postoperativa infektioner. Överträffas, medelvärde 80 NPS Överträffas, medelvärde 97 NPS Ej genomförd 2017 Elisabethsjukhuset är ISO certifierade inom kvalitet och miljö. Första besök: 87% Åtgärd: 89% I nuläget ingen uppföljning Resurseffektivitet Energi Energiförbrukningen har minskat med 2,1 % jämfört med föregående år. Resurseffektivitet Transporter, Avfall Inköpsprocessen har effektiviserats. ES följer Aleris resepolicy. Telefonmöten har införts i större utsträckning Vi har en miljösäker, hållbar och långsiktig avfallshantering Minska mängden brännbart avfall kg/patient Minskad pappersförbrukning kg/ patient Minskad miljöpåverkan Fortsätta sopsortera och se vilka förbättringsmöjligheter som finns när det gäller avfallshantering. Vi har en miljösäker, hållbar och långsiktig avfallshantering Resurseffektivitet Avfall Mängden brännbart avfall går ej att mäta. Pappersförbrukningen räknat i kg/patient är samma som föregående år.. 18 Aleris Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse

11 Under 2017 har det på vårdavdelningen genomförts en jämförande studie mellan två opiatpreparat för att se om frekvensen av illamående och förstoppning skilde sig åt mellan de båda. Resultatet har redovisats för personalen och val av preparat gjorts av ansvarig läkare. Planerad vårdtid för axelproteskirurgi har förkortats för vissa patientgrupper. Utvärdering ur patientens perspektiv pågår genom en enkätundersökning som lämnas ut vid återbesök efter två veckor Tabell 2. Resultat av vetenskapliga studier och uppföljningar Studie/Uppföljning Mål Resultat Kvalitetskontroll / patientsäkerhet infektionsregistret 100 % av alla postoperativa infektioner ska registreras och följas upp på ES. <1 % infektioner total av antal kirurgiska ingrepp. Infektionsregistret förs fortlöpande och alla infektioner har registrerats. Målvärde <1% har uppnåtts. High prevalence of rotator cuff tears in a population who never sought for shoulder problems: a clinical, ultrasonographic and radiographic screening study. Publicera studien Studien är publicerad Latissimus dorsi Redovisning under 2018 Redovisning är planerad att ske under 2018 Tabell 3. Resultat i nationella kvalitetsregister Nationella register Mål Resultat Latarjetstudie Etikanmälan inskickad och godkänd Svenska armbågsprotesregistret (Svenska Skulder och Armbågsregistret, SSAR) Att rapportera alla armbågsplastiker som utförs på ES. Att ha en låg revisionsfrekvens i paritet med de bästa klinikerna i landet. Att ha goda resultat vad gäller den kvalitativa 5-årsuppföljningen som görs i registrets regi. Alla utförda operationer är registrerade. Den kvalitativa 5-årsuppföljningen visar goda resultat (>80% nöjda patienter) vad det gäller nöjdhet och nuvarande besvär. Jämförande studie mellan två omvända protestyper 1 & 2-års uppföljning. Studien pågår. Hela materialet är insamlat. Svenska axelprotesregistret (Svenska Skulder och Armbågsregistret, SSAR) Att rapportera alla axelartroplastiker som utförs på ES. Att delta i den prospektiva kvalitetsuppföljningen som idag ca 15 kliniker deltar i. Att ha en låg revisionsfrekvens i paritet med de bästa klinikerna i landet. Att ligga i framkant när det gäller kvalitet. Alla utförda operationer är registrerade. Den kvalitativa uppföljningen av patientrapporterade resultat visar mycket goda resultat där vi vid 10-årsuppföljningen ligger högst i landet. Retrospektiv studie av protesinfektioner Studien är publicerad Svenska axelinstabilitetsregistret Att rapportera alla axelartroplastiker som utförs på ES. Att ha en låg recidivfrekvens och lägre än riksgenomsnittet. Rapportering har påbörjats under 2017 Uppföljning av alla axelopererade patienter på ES (WOSI, WORC) Uppföljning av alla höftartroskopi opererade patienter på ES (I-HOT12) Kvalitetsuppföljning efter Rotator cuffsutur i axeln Kvartalsvisa värden över målnivån Kvartalsvisa värden över målnivån 5-årsuppföljning med ultraljud på 50 st axelopererade patienter Uppföljning sker och redovisas kvartalsvis. Målet uppnått. Uppföljning sker och redovisas kvartalsvis. Målet uppnått förutom i december (få antal patienter gör resultatet svårt att utvärdera, analys pågår) Kvalitetsuppföljningen avslutad. Kommer att redovisas våren Svenska knäprotesregistret Svenska korsbandsregistret Att rapportera alla knäledsartroplastiker som utförs på ES till svenska knäprotesregistret i Lund. Att hålla en hög kvalitet vad gäller tidiga såväl som sena komplikationer. Att hålla en komplikations/revisionsfrekvens bättre än genomsnittet för samtliga ortopedkliniker i landet (RR2 <1,0) Att rapportera alla korsbandsplastiker som utförs på ES. Förbättrad registreringsfrekvens hos; Patient avseende pre-op scoring. Operatör avseende op-formulär. Patient avseende scoring efter 1 år. Alla utförda operationer är registrerade. Alla operationer har registrerats under Den kvalitativa uppföljningen av patientrapporterade resultat visar goda resultat. Nationella fotledsregistret Att rapportera alla fotledsproteser och fotledsartrodeser som utförs på ES. Alla utförda operationer är rapporterade. 20 Aleris Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse

12 9. Sammanfattning De viktigaste åtgärderna som har vidtagits för ökad kvalitet, miljö och patientsäkerhet. Månadsvis uppföljning av tillgängligheten till besök och åtgärd. Intern kvalitets- och miljörevision genomförd Ökad systematik för avvikelser och patientsäkerhet Systematisk uppföljning av kvalitetsregister för ökad patientsäkerhet: register för postoperativa infektioner, reoperationer, peroperativa komplikationer samt postoperativa komplikationer) Ökad uppföljning av PROM i de nationella och lokala kvalitetsregister vi rapporterar till Införande av ett strategisystem för planering och uppföljning av verksamheten (PUR) Genomfört en processkartläggning av processen Att ge vård inklusive Att hantera och sterilisera sterilt gods. Påbörjat processkartläggningen för processen Att handleda och utbilda Integrering av det systematiska miljöarbetet har påbörjats där hänsyn till miljöaspekter tas för varje process, aktivitet och händelse Införande av elektronisk PREM-enkät som patienterna fyller i på en surfplatta. Resultaten visar patientens upplevelse och tillfredsställelse av vårdtillfället Hur kvalitet, miljö och patientsäkerhet genom egenkontroll har följts upp Registrering och uppföljning av resultat i nationella och lokala kvalitetsregister. Kontinuerlig registrering och uppföljning av per- och postoperativa komplikationer, reoperationer samt postoperativa infektioner. Uppföljning av genomförda studier och medverkan i forskningsprojekt. Studier genomförs för att hålla en hög kunskapsnivå inom området. Forskningsarbetet ger verksamheten en kontinuerlig omvärldsanalys och vidareutbildning. Hur risker för vårdskador identifieras och hanteras Risker för vårdskador identifieras och hanteras genom vårt avvikelsehanteringssystem. Avvikelser hanteras systematiskt på ledningsgruppsmöten. Utredning och åtgärder återkopplas till personalen. Vid större avvikelser genomförs en händelseanalys och en handlingsplan tas fram. I processmodellen Att ge vård lyfts risker och möjligheter fram. Modellen för riskanalys har lagts in i Aleris nya strategiprogram Hur informationssäkerheten har säkerställts Genomförd utbildning för alla medarbetare (nanolearning) i informationssäkerhet och inom GDPR). Hur och i vilken omfattning hälsooch sjukvårdspersonalen har bidragit till ökad patientsäkerhet genom att rapportera risker, tillbud och negativa händelser Personalen uppmuntras att skriva avvikelser. Avvikelser tas systematiskt upp på respektive enhets APT för diskussion av lämpliga åtgärder eller åtgärdsförslag. Hur patienter och närståendes synpunkter och klagomål som har betydelse för kvalitet och patientsäkerhet har hanterats Vid större klagomål och synpunkter från patienter skrivs en avvikelse som följer rutinen för avvikelsehantering. Sjukhuschefen kontaktar patienter som anmält en avvikelse för att få klarhet i vad som hänt och en bild av patientens förväntan på åtgärd och uppföljning Hur patienter och närstående involveras i patientsäkerhetsarbetet Infört system där patienter anmäler sig för att vara med och förbättra vården. Uppföljning av fritextsvar från patientenkäten för analys och åtgärd De viktigaste resultaten som har uppnåtts Medicinska resultat i framkant. I Svenska axelprotesregistret ligger Elisabethsjukhuset i topp när det gäller 5- och 10-årsresultat. Resultat i de kvalitetsregister som förs på sjukhuset visar hög andel nöjda patienter med inrapporterade PROM värden över uppställda mål Mycket hög uppfyllnadsgrad av åtagna uppdrag Egna utbildningar och kurser för externa ortopeder, ST-läkare och operationssjuksköterskor Handledning av sjuksköterskestudenter där utvärdering visar hög grad av nöjdhet med VFU-placeringen. Resultaten från PREM-enkäten visar att vi har mycket nöjda patienter Höga siffror i Aleris interna mätverktyg Vill du rekommendera Elisabethsjukhuset till andra Processkartläggning av processen Att ge vård där även risker och möjligheter identifieras har genomförts. 22 Aleris Elisabethsjukhuset Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse

13 Kontakta oss Aleris Elisabethsjukhuset Geijersgatan 20 Tel