Vårdval Halland - Utvärderingsrapport 2008

Transkript

1 Vårdval Halland - Utvärderingsrapport 2008 Gert Paulsson Ekonomihögskolan Lunds universitet

2 Förord Vårdval Halland infördes den 1 januari 2007 och innebär en omfattande reformering av närsjukvården i Landstinget Halland. I syfte att stödja den framtida utvecklingen av vårdvalsmodellen i Halland, och att sprida kunskap om Vårdval Hallands förtjänster och brister till andra landsting och regioner i Sverige, kommer reformen fortlöpande att utvärderas. Den första delrapporten från utvärderingen presenterades våren 2008 och avsåg 2007 (se Föreliggande dokument är den andra delrapporten som avser Strukturen på denna rapport överensstämmer i allt väsentligt med den övergripande strukturen på rapporten avseende Innehållet i kapitel 1-3 är i stort sett identiskt med innehållet i motsvarande kapitel i delrapport 1. Dessa kapitel behöver därför bara läsas av den som inte tagit del av den första delrapporten. I kapitel 4 presenteras resultat inom i stort sett samma områden som i delrapporten för Syftet med denna enhetlighet är att skapa förutsättningar för jämförelser över tiden. Vissa områden som behandlades i den första delrapporten har dock inte bedömts vara relevanta för den här rapporten och har därför tagits bort. Likaså finns det några områden som inte fanns med i den förra delrapporten som nu finns med. Kapitel 5 har samma struktur som motsvarande kapitel i den föregående rapporten och innehåller ett avsnitt med lärdomar och ett avsnitt med intressanta frågor som det finns anledning att fördjupa sig i. Vad gäller fördjupade studier är ambitionen att påbörja arbetet under hösten Resultatet av studierna kommer att avrapporteras i särskild ordning. Dessa studier är till viss del ett inslag i det Vinnvård-finansierade forskningsprogram om Vårdval som Ekonomihögskolan och Medicinska Fakulteten vid Lunds universitet kommer att påbörja under sommaren 2009 i samarbete med Landstinget Halland, Region Skåne och Västra Götalandsregionen (se Ansvaret för utvärderingen vilar på ekonomie doktor Gert Paulsson, Ekonomihögskolan och Rådet för Kommunalekonomisk forskning och utbildning (KEFU) vid Lunds universitet. I arbetet med design av utvärderingen och insamling av data har Gert Paulsson haft hjälp av Eva-Karin Möllefors och Annica Tallmer Landstinget Halland. Därutöver har ett stort antal personer inom landstinget bidragit med data till rapporten. Slutsatserna av utvärderingen är dock Gert Paulssons egna. 2

3 Innehållsförteckning Innehållsförteckning Halland och Landstinget Halland Reformen i korthet Utvärderingen Utvärderingen och dess begränsningar Målen som utvärderingen ska relateras till Resultat och slutsatser Invånare/patient Resultat Slutsatser Organisation och verksamhet Resultat Slutsatser Ekonomi Resultat Slutsatser Personal Resultat Slutsatser Sammanfattande bedömning Lärdomar från de första två åren Frågor att studera vidare

4 1. Halland och Landstinget Halland Utvärderingar av reformer inom sjukvården måste ses i skenet av de förutsättningar som är för handen i det aktuella landstinget eller regionen. Här följer därför några uppgifter om Hallands län och Landstinget Halland som kan vara av betydelse när lärdomar ska dras av Vårdval Halland. Hallands län har ca invånare fördelade på sex kommuner Laholm ca invånare), Hylte (ca invånare), Halmstad (ca invånare), Falkenberg (ca invånare), Varberg (ca invånare) och Kungsbacka (ca invånare). Vad avser befolkningens storlek är Hallands län därmed det sjunde största i Sverige, dock med väsentligt färre invånare än storstadslänen/-regionerna Stockholm, Skåne och Västra Götaland Befolkningstillväxten har under många år varit god i Halland. Statistiska Centralbyråns beräkningar av medellivslängd liksom Försäkringskassans ohälsotal visar att befolkningen i Halland har en god hälsa jämfört med befolkningen i andra landsting. Också sociodemografiska mått visar att hallänningarna är relativt sett välmående. Landstinget Halland har ca anställda och en total omsättning på ca 6 miljarder kronor. Man har två akutsjukhus (Halmstad och Varberg), ett närsjukhus (Kungsbacka) och därutöver avtal med ett antal privata specialister. Inom närsjukvården fanns det vid utgången av offentliga och privata vårdvalsenheter. I Landstinget Halland finns en betydande politisk stabilitet och det fanns en stor enighet om införandet av Vårdval Halland Mot bakgrund av Hallands attraktiva läge och positiva befolkningsutveckling har landstinget relativt sett goda förutsättningar att rekrytera kvalificerad personal. Landstinget har en relativt god ekonomisk situation, även om 2008 innebar ett underskott på 27 mkr. Budgeten för 2009 är i balans. Sammantaget är landstinget i Halland således ett relativt överblickbart landsting med långsiktigt god ekonomi och en god hälsa bland befolkningen. 4

5 2. Reformen i korthet Vårdval Halland har beskrivits utförligt i andra dokument 1. I denna rapport begränsas beskrivningen av reformen därför till en kortfattad genomgång i punktform av dess mest centrala inslag. Invånarna i Halland väljer vårdvalsenhet, och kan sedan byta enhet fyra gånger per år. Valet innebär en överenskommelse att i första hand gå till den valda enheten. Invånarna har dock full frihet att gå till andra enheter än den valda. Vid införandet av Vårdval Halland fick invånarna ett förslag på vårdenhet från landstinget, baserat på tidigare val, geografisk närhet eller vart de vänt sig de senaste tre åren. Om invånarna inte aktivt välde en annan enhet än den förslagna ansågs de ha valt i enlighet med förslaget. Nyinflyttade invånare får numera en lista med samtliga vårdvalsenheter och en uppmaning att välja enhet. Om de inte gör det inom några månader, placeras de på en vårdenhet i enlighet med närhetsprincipen. Vårdenheterna tar på sig ett helhetsansvar för sina invånare. Enheterna ska använda alla sina egna resurser och ska vid behov även hjälpa sina invånare vidare till andra delar av sjukvården. Alla vårdenheter som ackrediterats av landstinget Halland får ingå i Vårdval Halland. Kraven för ackreditering omfattar bl.a. kompetens- och kvalitetssystem, ekonomisk stabilitet, teknisk förmåga samt att enheten följer hälso- och sjukvårdslagen. Ackrediterade vårdenheter måste även ha en överenskommelse med landstinget om var enheten ska lokaliseras. Vårdenheterna finansieras till största delen med en hälso- och sjukvårdspeng från landstinget. Därutöver får man patientavgifter, ersättning för besök av patienter som inte tillhör den egna enheten samt ersättning för eventuella särskilda uppdrag (se nedan). Hälso- och sjukvårdspengen är densamma för samtliga enheter som ingår i Vårdval Halland privata och offentliga. Pengen betalas till de enheter invånarna väljer och den ska täcka kostnaderna för invånarnas bassjukvård vid den egna enheten samt vid andra enheter inom närsjukvården i Halland och i andra landsting. Hälso- och sjukvårdspengen ska inte täcka kostnaden för läkemedel och sjukhusvård. Pengens storlek varierar med invånarnas ålder och fastställs årligen av landstingsfullmäktige. Under 2007 och 2008 har vårdenheterna fått avdrag på hälso- och sjukvårdspengen vid lägre täckningsgrad än landstingets mål. Från och med 2009 kommer avdrag att göras också vid bristande måluppfyllelse när det gäller följsamhet till terapeutiska kvoter. Varje vårdenhet ska därutöver uppfylla ett antal mål som landstingsfullmäktige har satt upp inom ett antal områden. Det gäller t.ex. tillgänglighet, täckningsgrad, samverkan, medicinsk kvalitet, följsamhet till läkemedelsrekommendationer och hälsofrämjande arbete. Vårdenheterna har möjlighet att åta sig att utföra s.k. särskilda uppdrag mot separat ersättning. Exempel på sådana uppdrag är mödrahälsovård, ungdomsmottagning, utbildning, handledning och rektorskap för AT- och ST-läkare samt läkarinsatser vid kommunens korttidsboende. 1 Se t.ex. Vårdval Halland Fakta om modellen och Vårdval Halland sätter hallänningen i centrum som kan beställas från Landstinget Halland och hämtas i fulltext på landstingets hemsida ( samt Anell, A. (2008) Vårdval i primärvården Modeller och utvecklingsbehov. KEFU-rapport 2008:1. 5

6 Avslutningsvis kan det konstateras att Vårdval Halland i vissa delar skiljer sig från vårdvalsmodeller som införts eller planeras införas i andra län och regioner. (Se Anell, 2008, för en genomgång av likheter och skillnader mellan olika vårdvalsmodeller.) 6

7 3. Utvärderingen Utvärderingen och dess begränsningar Utvärderingen av Vårdval Halland handlar ytterst om vilka effekter reformen får på landstingets måluppfyllelse. Idealt sett innebär en utvärdering av effekter att man jämför det uppnådda tillståndet med det tillstånd som skulle ha uppnåtts om reformen inte genomförts. I praktiken är det ofta svårt att mäta denna skillnad, åtminstone när det gäller exempelvis effekter på befolkningens hälsotillstånd. Orsaken till det är att målen, i det här fallet t.ex. god hälsa, påverkas av många andra faktorer än införandet av en reform av det här slaget, och att det dessutom kan finnas en betydande tidseftersläpning mellan en viss reform och en viss effekt. En dellösning på detta problem är att använda andra referenspunkter mot vilka förändringar kan jämföras. En tänkbar referenspunkt är organisatoriska enheter som inte genomgått den aktuella reformen. Den möjligheten står dock inte till buds i Landstinget Halland eftersom Vårdval Halland genomfördes vid samma tidpunkt för samtliga enheter. Den initiala referenspunkt som valdes var istället utgångsläget innan reformen genomfördes, dvs., årsskiftet 2006/2007. Utvärderingen bygger således på en jämförelse mellan läget vid den tidpunkten och läget vid varje påföljande årsslut. En annan dellösning är att använda indikatorer snarare än rena effektmått. Exempelvis kan efterfrågan på vård fungera som en indikator på hälsotillståndet. En stor del av de mått vi använder i utvärderingen är just sådana indikatorer. Det ovan nämnda innebär naturligtvis begränsningar i utvärderingen, och det kan finnas skäl att lyfta fram ytterligare några sådana: Val av indikatorer har varit en balansgång mellan vad vi skulle vilja veta och vad som är administrativt hanterbart att ta fram. Det innebär att det finns områden där skulle vara önskvärt med ytterligare och/eller bättre indikatorer än de som är tillgängliga, men där vi bedömt att kostnaden för att ta fram data överstiger nyttan. Det gäller inte minst indikatorer på den medicinska kvaliteten. I vissa fall är data tillgänglig men för olika nivåer inom landstinget, vilket försvårar en samlad bedömning av utvecklingen på en viss nivå. Exempelvis finns viss data tillgänglig för landstinget som helhet, annan data tillgänglig på kommunnivå, och åter annan data tillgänglig på vårdenhetsnivå. Viss data, t.ex. den som berör personalen och enheternas ekonomiska resultat, är endast tillgänglig för den vård som bedrivs i landstingets regi. I vissa delar av utvärderingen är detta inget problem, medan det i andra delar hade varit en fördel att ha tillgång till data också för privata enheter. En del av de mått och indikatorer som ska ingå i utvärderingen tas inte fram årligen. Det gäller t.ex. redovisningen av Hallänningarnas hälsotillstånd som tas fram vart 5:e år, och nästa gång 2010, samt enkäten om personalens uppfattning om sin arbetssituation, som tas fram ungefär vartannat år. Detta omöjliggör årliga jämförelser inom alla områden. 2 Det följande avsnittet baseras på projektplanen för utvärderingen av Vårdval Halland. 7

8 Utvärderingen avser så här långt de första åren efter reformens genomförande. Det är således fortfarande en relativt kort tidsperiod som studeras, vilket innebär att det är vanskligt att dra slutsatser vad gäller de mer långsiktiga effekterna av Vårdval Halland. 3.2 Målen som utvärderingen ska relateras till Målen med reformen utgör en viktig utgångspunkt för utvärderingen. Det yttersta målet är att skapa förutsättningar för närsjukvården att i ännu större utsträckning än vad som är fallet idag bidra till de landstingsövergripande målen: God hälsa; Nöjda och engagerade invånare; God vård; Stark ekonomi; Stolta och engagerade medarbetare; Vårdval Halland bygger därutöver på ett antal grundläggande utgångspunkter för framtidens närsjukvård: Hallänningarna ska ha frihet att välja vårdvalsenhet och ingen får nekas sitt val; Vården ska präglas av god kontinuitet; Vården ska ha hög kvalitet; Ersättningssystemet ska vara rättvist, oavsett driftsform; Vårdval Halland ska vara det naturliga förstahandsvalet; Invånarnas behov av vård ska mötas tidigt, genom att fler specialister ska vara verksamma i den nära vården; Samverkan mellan olika vårdgivare ska öka, med utgångspunkt i invånarnas behov; Vårdvalsenheterna ska ges utökade frihetsgrader att utforma sin verksamhet, utifrån invånarnas behov; Ersättningsmodellen ska vara enkel att förstå; Vårdvalsenheterna ska ta ett helhetsansvar och ska fungera som invånarnas lots i hälso- och sjukvården; Tillgängligheten till vårdvalsenheterna ska styras av invånarnas behov; För var och en av dessa utgångspunkter finns det mer preciserade mål och kriterier som kommer att utgöra en grund för utvärderingen. Under arbetet med utveckling av Vårdval Halland framfördes även en del farhågor. Också dessa bör särskilt beaktas i utvärderingen. Exempel på sådana farhågor är: Ersättningssystemet kan komma att slå orättvist mot vissa vårdvalsenheter och kan eventuellt leda till lägre kvalitet. Det finns en risk att gamla och multisjuka inte får den vård de behöver. Reglerna för valfrihet, bl.a. den s.k. tremånadersregeln, kan vara orimliga ur ett utförarperspektiv. Den nya modellen kan leda till ökad administration. 8

9 Gemensamt utvecklingsarbete kan bli lidande eftersom vårdvalsenheterna kommer att fokusera på invånarnas efterfrågan på vård i det korta perspektivet. Marknadsföringen av vårdvalsenheterna kan bli otillbörlig. Separationen av vissa verksamheter, t.ex. ungdomsmottagning och mödravårdscentral, från vårdenheterna kan få både positiva och negativa konsekvenser. Mot bakgrund av landstingets övergripande mål och utgångspunkter för Vårdval Halland har några viktiga områden identifierats i utvärderingen: Invånare/patient med fokus på bl.a. den medicinska kvaliteten och patienternas upplevda servicekvalitet (4.1). Organisation och verksamhet med fokus på bl.a. organisation, vårdproduktion och flöde av patienter mellan olika vårdenheter (4.2). Ekonomi och produktion med fokus på bl.a. landstingets och vårdenheternas ekonomi (4.3). Personal med fokus på personalens arbetssituation (4.4). Inom vart och ett av dessa områden har ett antal indikatorer valts ut på utvecklingen inom området. Arbetsgruppen vid Landstinget Halland har tagit fram data för referensåret 2006 samt för 2007 och Datainsamlingen har huvudsakligen omfattat sekundärdata som hämtats från landstingets olika informationssystem. Ett antal samtal har även förts med centralt placerade personer samt med vårdenhetschefer. Den följande resultatredovisningen omfattar dels redovisning av insamlad data, dels diskussion. Avslutningsvis presenteras ett antal lärdomar med koppling till de fyra områden som nämns i punktlistan ovan. 9

10 4. Resultat och slutsatser 4.1 Invånare/patient Resultat Från ett invånare-/patientperspektiv kan flera olika aspekter av hälso- och sjukvårdens resultat vara intressanta att beakta. Ytterst handlar det om invånarnas hälsa, men också indikatorer på vårdens medicinska kvalitet och den upplevda servicekvaliteten kan vara värda att studera. Hallänningarnas hälsotillstånd Ett av de övergripande målen med hälso- och sjukvården i Halland är en god hälsa för hallänningarna. Ett mått på hälsotillståndet är Statistiska Centralbyråns s.k. ohälsotal, som är antalet utbetalda dagar med sjukpenning, arbetsskadesjukpenning, rehabiliteringspenning, sjukersättning och aktivitetsersättning från socialförsäkringen per registrerad försäkrad i åldrarna år. Ohälsotalet i Halland har utvecklats på följande sätt. Tabell 1. Ohälsotalet i Halland (antal dagar) Halland totalt 35,4 34,4 32,4 Hylte Halmstad Laholm Falkenberg Varberg Kungsbacka 33,3 37,8 39,7 37,8 35,1 30,0 32,2 37,3 38,5 36,8 34,7 28,1 30,0 35,3 36,5 34,6 32,9 26,1 Motsvarande siffror för riket som helhet är 35,8 dagar 2008 och 38,3 dagar Hallänningarna har således ett förhållandevis lågt ohälsotal. Under 2008 låg man på tredje plats efter Stockholm och Kronoberg. (Motsvarande placering 2007 var fjärde plats). Ohälsotalet antyder således att hallänningarnas hälsotillstånd är gott i jämförelse med riket i stort, och att det har förbättrats något mellan 2006 och 2007, och mellan 2007 och Det kan konstateras att det är relativt stora skillnader mellan olika kommuner inom Halland, med högst ohälsotal i Laholm, och lägst ohälsotal i Kungsbacka. Samtliga kommuner har dock fått ett lägre ohälsotal mellan 2006 och Det ska dock påpekas att ohälsotalets utveckling såväl i Halland som i landet i stort också påverkas av Försäkringskassans m.fl. aktiva arbete med att minska antalet sjukskrivningar. 10

11 Det är naturligtvis omöjligt att ens på lång sikt göra någon direkt koppling mellan Vårdval Halland och utvecklingen av ohälsotalet. Detta och andra mått på hälsotillståndet får därför snarast ses som en intressant bakgrundsinformation. Medicinsk kvalitet Generellt sett finns det begränsat med data rörande den medicinska kvaliteten i vårdvalsverksamheten. Den data som finns avser nästan uteslutande aktivitetsrelaterade indikatorer snarare än effektmått. Ett exempel på en sådan indikator är andelen vårdvalsenheter som har rutiner och system för att dokumentera och följa upp medicinsk kvalitet. Under 2008 hade samtliga vårdvalsenheter sådana rutiner och system, och det är således uppenbart att Vårdvalet inte påverkar denna indikator på något negativt sätt. En annan indikator som studeras är andelen patienter med diagnosen diabetes där det finns uppgifter om långtidsvärdet av blodsocker (HbA1c). Målet är att andelen ska vara över 90%, och under 2008 uppnådde 33 vårdvalsenheter det målet. Motsvarande siffra för 2007 var 26 enheter. Det har således skett en förbättring på det området, även om det fortfarande är ett antal enheter som antingen inte uppnått målet eller inte kan ta fram uppgifter om måluppfyllelse. Servicekvalitet Den servicekvalitet invånarna i Halland upplever att de får när de kommer till vårdvalsenheterna följs upp på olika sätt, t.ex. i den s.k. Vårdbarometern som är en rullande befolkningsundersökning som Sveriges Kommuner och Landsting genomför tillsammans med merparten av landets landsting. Vårdbaromentern ger en bild av bl.a. hur den vuxna befolkningen upplever sina möten med vården. Landstinget Halland deltar i Vårdbaromentern och det är därför möjligt att titta på hur hallänningarna upplever närsjukvården. Det är även möjligt att jämföra resultatet i Halland med resultatet i riket som helhet och enskilda landsting, samt resultatutvecklingen i Halland över tiden 3). Nedan följer en genomgång av ett antal mått som speglar utvecklingen av servicekvaliteten i Landstinget Halland mellan 2006 och 2008, samt jämförelser till riket som helhet. Tabell 2. Servicekvaliteten i Landstinget Halland Förtroendet för hälso- och sjukvården ( vårdenheter ) Andel nöjda 66% (riket 56%) 69% (riket 57%) 71% (riket 59% 3 För mer information om Vårdbarometern, se 11

12 Jag har fått den hjälp jag förväntar mig (på vårdenheten ) % (riket 82%) 87% (riket 83%) 88% (riket 84%) Väntetider vid besök (nationell mätning i oktober 2006, 2007 och 2008) Inom 7 dag Riksgenomsnitt 96% 89% 97% 87% 97% 90% Variationer mellan olika vårdenheter vad gäller väntetider: Spann inom 7 dagar 84%-100% 75%-100% 86%-100% Hallänningarnas uppfattning om väntetiderna (på vårdenheter ) Andel nöjda 85% (riket 78%) 87% (riket 79%) 92% (riket 85%) Andel besvarade samtal Riksgenomsnitt 93% 80% 99% 78% 94% 86% Hallänningarnas uppfattning om tillgängligheten (på vårdenheterna ) Andel nöjda 74% (riket - 64%) 82% (riket - 69%) 73% (riket 59%) 12

13 Information om sin sjukdom och sina problem (från vårdenheten ) Andel nöjda 81% (riket - 79%) 84% (riket - 81%) 87% (riket 81%) Av tabell 2 framgår tydligt att hallänningarna uppfattar att servicekvaliteten i Vårdvalsenheterna är mycket god. Noterbart är exempelvis att Landstinget Halland ligger bättre till än riksgenomsnittet på samtliga de områden som mäts. Det kan också konstateras att utvecklingen över tiden inom Landstinget Halland i allt väsentligt varit positiv. Mellan 2006 och 2007 noteras förbättringar på samtliga områden, medan det mellan 2007 och 2008 finns några områden där det skett en försämring. Det gäller t.ex. hallänningarnas uppfattning om tillgängligheten på vårdenheterna där andel nöjda ökade från 74% 2006 till 82% 2007, men 2008 återgick till ungefär samma nivå som Landstinget Halland ligger fortfarande långt över riksgenomsnittet, men det finns naturligtvis skäl att följa utvecklingen inom ett för patienterna så viktigt område under följande år, och också analysera orsakerna till försämringen Slutsatser Slutsatserna vad gäller patientperspektivet på Vårdval Halland är att det fortsatt är svårt att bedöma den medicinska kvaliteten i någon form av effekttermer. De få indikatorer på medicinsk kvalitet som finns att tillgå indikerar dock att kvaliteten kan ha förbättrats något, i de delar den går att mäta. Hallänningarnas upplevda servicekvalitet var redan innan införande av Vårdval Halland mycket högt i ett riksperspektiv. Ytterligare förbättringar har också skett mellan 2006 och 2007 och mellan 2007 och Under 2008 har det dock skett en viss försämring inom vissa områden. Det gäller exempelvis hallänningarnas uppfattning om tillgängligheten, vilket är ett viktigt mått på servicekvaliteten. Det finns således skäl att fortsatt följa utvecklingen när det gäller tillgängligheten, och även söka orsakerna till den upplevda försämringen under

14 4.2 Organisation och verksamhet Resultat Avsnittet behandlar frågor kring hur Vårdval Halland har påverkat strukturen på närsjukvården, invånarnas val samt olika aspekter av produktionen av närsjukvård. Privat och offentlig vård En intressant fråga när det gäller utvecklingen av närsjukvårdsbranschen i ett vårdvalsperspektiv är hur antalet vårdenheter utvecklas inom den landstingsdrivna och privata sektorn. Tabell 3. Antal vårdenheter Antal vårdvalsenheter Landstingsdrivna Privata Av tabell 3 framgår att antalet privata aktörer har ökat med 10 mellan 2006 och Den största ökningen kom i anslutning till införandet av Vårdval Halland, dvs mellan 2006 och Under 2008 har det dock tillkommit två privata enheter. En av dessa enheter ersätter en tidigare landstingsdriven vårdcentral. Sammantaget har antalet privata enheter i närsjukvården i Halland ökat med drygt 80% sedan införandet av Vårdval Halland Vid ingången av 2009 har en privat vårdvalsenhet, Spenshult i Halmstad, lagts ned. De två nya privata enheterna har tillkommit i Laholm och Kungsbacka, och den totala fördelningen mellan kommunerna av nya privata enheter framgår av tabell 4. Tabell 4. Nya privata enheter per kommun Kommun Antal nya enheter Laholm Hylte Halmstad Falkenberg Varberg Kungsbacka

15 Av tabellen framgår att den befolkningsmässigt minsta kommunen, Hylte, ännu inte fått något privat alternativ, men att samtliga övriga kommuner nu har fått det. Marknadsandelar En annan fråga som är intressant att belysa om man vill följa utvecklingen i vårdvalsbranschen i Halland är vilka marknadsandelar landstingsdrivna respektive privata enheter har. Tabell 5 visar hur fördelningen av marknadsandelar ser ut och hur den har förändrats mellan 2006 och Tabell 5. Marknadsandelar för landstingsdrivna och privata enheter (i andel invånare) Marknadsandelar Landstingsdrivna Privata ,7% 66,7% 63,3% 27,3% 33,3% 36,7% Som framgår har de landstingsdrivna enheterna fortfarande den största marknadsandelen, men det är tydligt att det skett en successiv omfördelning som innebär att de privata enheterna ökar sina marknadsandelar. Den sammanlagda ökningen mellan 2006 och 2008 är 9,4 procentenheter. Marknadsandelarnas förändring i de sex kommunerna mellan 2006 och 2007 respektive 2007 och 2008 framgår av tabellerna 6 och 7. Tabell 6. Marknadsandelar per kommun 2007 samt förändring mellan 2006 och 2007 Kommun Landstingsdrivna Privata Förändring i procentenheter (privata enheter) Laholm Hylte Halmstad Falkenberg Varberg Kungsbacka 46,6% 100% 54,9% 63,3% 81,1% 74,6% 54,4% 0% 45,1% 36,7% 19,9% 25,4% 2,3% +/- 0 4,8% 15,6% 8,1% 2,1% 15

16 Tabell 7. Marknadsandelar per kommun 2008 samt förändring mellan 2007 och 2008 Kommun Landstingsdrivna Privata Förändring i procentenheter (privata enheter) Laholm Hylte Halmstad Falkenberg Varberg Kungsbacka 33,7% 100% 52,0% 57,4% 77,9% 73,4% 66,3% 0% 48,0% 42,6% 22,1% 26,6% 11,9% +/- 0 2,9% 5,9% 2,2% 1,2% Av tabellerna 6 och 7 framgår att de privata enheterna som grupp har ökat sina marknadsandelar såväl mellan 2006 och 2007 som mellan 2007 och 2008 i samtliga kommuner utom Hylte där det inte finns något privat alternativ. Det gäller under 2008 både de kommuner där det tillkommit nya privata enheter, d.v.s. Laholm och Kungsbacka, och de kommuner där privata enheter etablerade sig under 2007, men där det inte tillkommit nya privata enheter under Det är dock tydligt att de privata enheternas marknadsdelar ökat i en relativt begränsad utsträckning under Det enda undantaget är Laholm där man fick en ny privat vårdvalsenhet som ersätta en landstingsdriven, och bl.a. därför fick en ökning av de privata enheternas marknadsandel med 11,9%. Invånarnas val Den utveckling av antalet vårdenheter som presenterats i avsnittet ovan har skapat en ökad valfrihet för invånarna mellan 2006 och 2008 i åtminstone fem av sex kommuner. En intressant fråga är då om hallänningarna utnyttjar denna valfrihet. Antal val som hallänningarna i respektive kommun har gjort under 2007 och 2008 framgår av tabell 8. Observera dock att det är antal val som redovisas, inte antalet invånare som gjort något val. Tabell 8. Antal val av vårdenhet Kommun Antal val Laholm Hylte Halmstad Falkenberg Varberg Kungsbacka Totalt

17 Som framgår av tabellen har invånarna i Halland gjort = aktiva val sedan Vårdval Halland infördes. I Halmstad och Kungsbacka hade invånarna haft möjlighet att välja vårdenhet redan innan införandet av Vårdval Halland. Under de sista åren innan 2007 hade det gjorts ca val i dessa båda kommuner. Sammantaget har således invånarna i Halland under de senaste åren gjort ca aktiva val. Därutöver finns det anledning att anta att ett stort antal hallänningar gjorde aktiva val som inte syns i statistiken. Det handlar om att man ansåg att det förslag man fick från landstinget i anslutning till införandet av Vårdval Halland var bra och att man därför inte hade anledning att välja någon annan enhet. När det gäller tiden efter införandet av Vårdval Halland har ett antal personer flyttat till Halland (ca personer per månad). Dessa nya invånare har fått ett brev med en lista över vårdenheter som ingår i Vårdval Halland, och en uppmaning att välja vårdenhet. Har de inte gjort det ansluts de efter några månader automatiskt till en vårdenhet enligt närhetsprincipen. Under 2008 tillkom det nya privata vårdenheter i Laholm (1) och Kungsbacka (1). Under samma period kan man konstatera att antalet aktiva val har ökat i Laholm, medan det inte skett någon motsvarande ökning i Kungsbacka. I det sammanhanget är det dock viktigt att komma ihåg att den landstingsdrivna VC Glänninge i Laholm under året övergick till att bli privat Hälsoringen Glänninge och att samtliga invånare som var anslutna till den landstingsdrivna enheten därför fick göra ett aktivt omval, även om man valde Hälsoringen Glänninge. Detta påverkar naturligtvis antalet val i Laholm under Det tydligt att de kommuner som fick nya privata alternativ under 2007, men inga nya alternativ under 2008, har haft ett minskat antal aktiva val under det senare året. Det gäller både Halmstad, Falkenberg och Varberg. Noterbart är dock att det har gjorts drygt 600 aktiva val också i Hylte där det inte finns mer än ett landstingsdrivet alternativ. En orsak till det kan vara att Hyltebor arbetar i andra kommuner och väljer vårdenhet där. En annan orsak kan vara att man bor i en del av kommunen där det är nära till vårdvalsenheter i andra kommuner, eller att man helt enkelt är beredd att resa en bit för att komma till sin vårdvalsenhet. Produktion I diskussionen om vårdvalsmodeller är en viktig fråga i vilken utsträckning olika lösningar vad gäller främst ersättningsmodellen påverkar vårdenheternas incitament. Generellt sett anses det vara troligt att modeller som ger en ersättning per besök leder till fler besök än en modell som bygger på kapitationsersättning och en mindre del ersättning per besök. I Halland har man valt den senare modellen, och det är därför intressant att se om detta har lett till en press nedåt på antalet besök. Den totala besöksvolymen vid landstingsdrivna vårdenheter framgår av tabell 9. Tabell 9. Total besöksvolym i landstingsdrivna vårdenheter (antal besök) Antal besök

18 Notera att siffrorna endast avser den landstingsdrivna vården. Den troliga orsaken till minskningen i besöksvolym vid dessa vårdenheter är att man tappat marknadsandelar i förhållande till privat drivna vårdenheter. Jag har dock inte tillgång till uppgifter om antalet besök i privat drivna vårdvalsenheter, och kan därför inte bedöma om antalet besök har ökat i motsvarande omfattning i dessa enheter. En grundtanke bakom val av vårdenhet istället för val av läkare är att vårdvalsenheterna ska hitta innovativa sätt att bedriva verksamheten, bl.a. genom att man funderar igenom vilka personalkategorier som på bästa sätt kan hantera olika arbetsuppgifter. En sådan utveckling skulle exempelvis kunna leda till att vissa uppgifter som läkare av tradition hanterar på vårdenheterna skulle kunna hanteras av någon annan personalkategori. Det finns ännu inga data som tydligt visar utvecklingen inom detta område mellan 2006 och Det finns därför skäl att göra några fördjupade studier med det fokus under hösten Specialister på vårdvalsenheterna Det är en viktig utgångspunkt i Vårdval Halland att invånarna i så stor utsträckning som möjligt ska få sin vård i närsjukvården, och att vårdvalsenheterna ska bidra till att det skapas effektiva vårdkedjor. En indikator på om detta fungerar är i vilken utsträckning andra specialister än allmänmedicinare finns att tillgå på vårdvalsenheterna. En jämförelse mellan 2007 och 2008 visar att antalet sådana specialister har ökat från 446 till 626. Noterbart är också att antalet specialiteter som finns i närsjukvården har ökat från till såväl det totala antalet specialister, som bredden på de specialiteter närsjukvården erbjuder har således ökat från 2007 till Remisser till specialiserad vård En annan viktig fråga när det gäller samverkan rör relationen mellan vårtdvalsenheterna och övriga verksamheter i den halländska hälso- och sjukvården. Det som noterats är att antalet remisser till exempelvis kardiologi och ortopedi har ökat under de senaste åren. Kvaliteten på dessa remisser kan bedömas utifrån de handläggningsöverenskommelser som beslutats inom Landstinget Halland. Det finns dock inte någon enkelt tillgänglig information löpande om hur dessa överenskommelser följs. Däremot gjordes en genomgång i mars 2008 med ett stickprov av remisser till de ovan nämnda specialiteterna. Genomgången av kardiologiremisser visade att 75% av de 118 remisser som granskades höll hög kvalitet, och det fanns inte några skillnader beroende på om det är privata och landstingsdrivna vårdvalsenheter som skrivit remisserna. Inom den ortopediska specialiteten var 79% av 150 remisser av bra eller godkänd kvalitet. Inte heller ortopediska remisser uppvisade några kvalitetsskillnader mellan privata och offentliga vårdvalsenheter. Avvikelserna från handläggningsöverenskommelserna var dock större inom ortopedi än inom kardiologi. En slutsats av studien var att kvaliteten på remisserna kan förbättras ytterligare om handläggningsöverenskommelserna följs ännu bättre. Det ansågs i sin tur kräva bättre kunskap om överenskommelserna bland läkarna på vårdvalsenheterna. 18

19 Täckningsgrad I Landstinget Halland är täckningsgraden, dvs. andel besök som utförs hos den valda vårdenheten, hos de med vårdenheten samverkande aktörerna och hos övriga vårdenheter inom närsjukvården, ett viktigt mått. Tanken med att lyfta fram detta mått är att en hög täckningsgrad innebär att vårdenheterna tar ett helhetsansvar för sina invånare, vilket är en viktig utgångspunkt för Vårdval Halland. Det långsiktiga målet är en täckningsgrad på 80%. Utvecklingen av täckningsgraden framgår av tabell 10. Tabell 10. Täckningsgraden per kommun (avrundat till hela procent) Kommun Laholm Hylte Halmstad Falkenberg Varberg Kungsbacka Som framgår av tabellen har vårdsvalsenheterna (privata och offentliga) svårt att nå det långsiktiga målet på 80% täckningsgrad, trots att bristande måluppfyllelse under både 2007 och 2008 lett till ett avdrag på hälso- och sjukvårdspengen. Det är dock tydligt att täckningsgraden har ökat i flertalet kommuner såväl mellan 2006 och 2007, som mellan 2007 och När data bryts ned på vårdenhetsnivån framkommer samma mönster. Flertalet vårdenheter har haft en positiv utveckling vad gäller täckningsgraden. Den totala täckningsgraden i samtliga vårdvalsenheter i Halland var dock i stort sett oförändrad mellan 2006 och 2007 (67% båda åren), men ökade något till ca 69% under Man kan således skönja en positiv utveckling, men det är fortfarande långt kvar till det långsiktiga målet. En tänkbar förklaring till det kan vara att de stora frihetsgrader patienterna har när det gäller möjligheterna att uppsöka sjukhus utan remiss leder till lägre täckningsgrad. En annan tänkbar förklaring kan vara att avdraget på hälso- och sjukvårdspoängen inte är tillräckligt stort för att vårdenheterna ska få incitament att motivera sina invånare att i första hand uppsöka vårdvalsenheter när man är sjuk. En tredje förklaring kan vara att det helt enkelt tar tid att ändra invånarnas beteende. Detta kan således vara ett problem av övergående natur. Om det däremot visar sig vara ett permanent problem kan målet på 80% helt enkelt vara för högt. Tabell 10 visar att det är relativt stora skillnader i täckningsgrad mellan olika kommuner. När man bryter ned data för 2008 ytterligare och tittar på enskilda vårdenheter bekräftas denna bild. Den vårdenhet som hade högst täckningsgrad hade 75%, medan den enhet som hade lägst hade 64% 4. Det innebär ett något mindre spann än 2007 (63%-81%), men det skiljer fortfarande drygt 10 procentenheter mellan den enhet som har högst och den enhet som har 4 Den landstingsdrivna vårdenhet i Halmstad som lades ned under 2008 hade 45% i täckningsgrad, men får betraktas som ett ytterfall i sammanhanget. 19

20 lägst täckningsgrad. En intressant fråga är varför det är så pass stora skillnader. En hypotes kan vara att vårdenheter som ligger på orter som inte har något sjukhus får en högre täckningsgrad. Den relativt höga täckningsgraden i Hylte (75%), skulle kunna stödja en sådan hypotes. Å andra sidan har flera vårdenheter i Halmstad, med närhet till ett länssjukhus, också en relativt sett hög täckningsgrad. En annan tänkbar förklaring kan vara att vårdenheterna är olika duktiga på att motivera sina patienter att vid behov komma till den egna enheten istället för att gå direkt till sjukhuset. En översiktlig genomgång av täckningsgraden per vårdenhet ger däremot inget stöd för att det skulle vara några större skillnader i täckningsgrad mellan privata vårdenheter som grupp, och landstingsdrivna vårdenheter som grupp. Otrohet Täckningsgraden mäter i vilken utsträckning invånarna i Halland går till vårdvalsenheter respektive sjukhus eller andra specialistenheter när man är i behov av vård. En annan intressant fråga är i vilken utsträckning man går till den vårdvalsenhet man har valt, eller om man går till någon annan vårdvalsenhet. I den här rapporten benämns hallänningarnas besök vid andra vårdvalsenheter än den egna som otrohet. Under 2007 var det totala antalet otrohetsbesök hos läkare närmare Under 2008 har det antalet ökat. Det är dock stora skillnader mellan olika enheter, både vad gäller antalet av de egna invånarna som var otrogna (Konsumtion otrohetsbesök) och antalet patienter man tog emot från andra vårdenheter (Produktion otrohetsbesök). Den vårdenhet vars listade invånare gjorde störst andel besök på andra vårdenheter än den egna gjorde 49% sådana besök 5. Den vårdenhet vars listade invånare gjorde minst andel besök på andra vårdenheter än den egna, gjorde 6% sådana besök. Den vårdenhet som hade den största andelen produktion till patienter som var listade på annan enhet, producerade 69% sådana besök, medan den enhet som hade den lägsta andelen produktion till patienter som var listade på andra vårdenheter producerade 2% sådana besök. Läkemedelskonsumtion Effektiviteten i läkemedelsförskrivningen kan mätas på olika sätt. Ett mått är hur stor andel av rekommenderade terapeutiska kvoter som är uppnådda. Resultatet av en studie på kommunnivå framgår av tabell 11. Tabell 11. Andel terapeutiska kvoter som vårdenheterna i respektive kommun uppnått Kommun Hylte Halmstad Laholm Falkenberg Varberg Kungsbacka Två ytterfall har tagits bort från materialet. Det gäller bl.a. den enhet som lagts ned under året. 20

21 Av tabellen framgår att resultatet är oförändrat i några kommuner, och något sämre 2008 än 2007 i några kommuner. Det är också tydligt att det är stora skillnader mellan kommunerna. Det underliggande materialet visar också att det inom en och samma kommun kan vara stora skillnader mellan olika vårdvalsenheter. Det ska också noteras att deltagandet i producentobunden läkemedelsutbildning har ökat mellan 2007 och Måttet som använts är hur stort antal vårdenheter 70% eller fler av läkarna respektive distriktssjuksköterskorna har deltagit i producentobunden läkemedelsutbildning. Resultatet vad gäller läkarna var 36 enheter 2007 och 43 enheter När det gäller distriktssköterskorna var motsvarande resultat 28 enheter 2007 och 32 enheter Slutsatser En viktig fråga i anslutning till införande av vårdval är om privata aktörer är intresserade av att etablera sig och bidra till patienternas valfrihet. Under det första året med Vårdval Halland etablerades åtta nya privata enheter, och under 2008 har ytterligare två enheter etablerats. Det innebär att nästan hälften av vårdvalsenheterna i Halland nu är privata. Fördelningen av dessa enheter mellan olika kommuner är dock ojämn. Det är dock bara Hylte kommun som inte har något privat alternativ. De privata enheternas marknadsandelar har också ökat. Också när det gäller marknadsandelarna är det naturligtvis stora skillnader mellan olika kommuner. Sammantaget kan man således konstatera att Vårdval Halland lyckas attrahera privata aktörer, och att ersättningssystemet och förutsättningarna i övrigt är tillräckligt gynnsamma för att invånarna ska få tillgång till olika närsjukvårdsalternativ i nästan alla kommuner i Halland. Nästa intressanta fråga är om hallänningarna verkligen vill välja när möjligheten väl finns. Resultatredovisningen i avsnitt visar att det gjorts mer än aktiva val i Halland i samband med införandet av Vårdval Halland. Det ska också betonas att det därutöver har gjorts ett okänt antal aktiva val som inte syns i statistiken. Det är val som överensstämmer med de förslag invånarna i Halland fick i anslutning till införandet av Vårdval Halland. De förslagen var huvudsakligen grundade på geografisk närhet. Alla invånare som var nöjda med de förslagen behövde aldrig kontakta landstinget. En del av dem gjorde således aktivt val utan att lämna in den blankett som syns i statistiken. Å andra sidan finns det i statistiken över aktiva val med både de invånare som flyttar till Halland och då erbjuds att välja vårdenhet, och de val som gjordes av invånarna som tidigare hade valt den landstingsdrivna vårdcentralen Glänninge som lagts ned. Min slutsats är trots allt att hallänningarna vill välja närsjukvårdsenhet när de får möjlighet. En sak som skiljer Halland från flertalet andra landsting och regioner är synen på vårdvalsenheternas uppdrag. I flertalet landsting kommer vårdvalsenheterna att ha ett relativt traditionellt primärvårdsuppdrag för de invånare som listar sig hos dem. I Landstinget Halland finns det en tydligt uttalad strävan att få ut fler specialister än allmänmedicinare på vårdvalsenheterna. Man talar därför om närsjukvård snarare än primärvård. Den data som finns tillgänglig visar också att man gått en sådan utveckling till mötes. Mellan 2006 och 2008 har allt fler specialiteter blivit representerade på vårdvalsenheterna, och det totala antalet sådana specialister har också ökat. Detta gäller inte enbart specialistläkare, utan även andra specialister. 21

22 En avsikt med närsjukvårdsidén är att en större del av vården ska del av den totala vården ska utföras i den nära vården, d.v.s. inte på sjukhus och andra specialistkliniker. Flera faktorer påverkar om det också blir så. En faktor är i vilken utsträckning vårdvalsenheterna remitterar patienter till sjukhus och specialistkliniker. Det är intressant också därför att det ger en indikation på om ersättningssystemet och andra regler i Vårdval Halland ger incitament till att skicka patienterna vidare i systemet istället för att vårda dem på den egna enheten. Antalet remisser har ökat under de senaste åren. En genomgång av ett stickprov av remisser till kardiologi och ortopedi visar dock inte på någon dramatiskt låg kvalitet. Det är därmed inte möjligt att dra slutsatsen att man har fått incitament att remittera vidare patienter som inte behöver en remiss. Det går inte heller att dra slutsatsen att närsjukvårdsidén inte fungerar i detta avseende. Det ska dock betonas att det är en relativt begränsad genomgång som gjorts, och att det ökande antalet remisser bör studeras vidare. Täckningsgraden är ett annat mått som kan ge en indikation på i vilken utsträckning närsjukvårdsidén fungerar. Det långsiktiga målet för täckningsgraden är 80 %, men genomsnittet för hela landstinget är 69%. Det är dock noterbart att täckningsgraden har ökat sedan Vårdval Halland infördes. Med den nuvarande ökningstaken är det dock relativt långt kvar till 80%. Det kan därför finnas anledning att överväga om målet ska revideras, eller om det krävs ytterligare åtgärder för att skynda på utvecklingen. Täckningsgraden mäter i vilken utsträckning öppenvårdsbesöken görs på vårdvalsenheterna. En annan aspekt som är intressant, inte minst om man eftersträvar kontinuitet i hälso- och sjukvården, är den s.k. otroheten som mäter i vilken utsträckning invånarna går till den vårdvalsenhet de valt eller till andra vårdvalsenheter. Otroheten har ökat under 2008, men det finns stora skillnader mellan olika enheter både vad gäller de egna invånarnas otrohet och de otrohetsbesök man själv tar emot från andra enheter. En första intressant fråga är naturligtvis i vilken utsträckning otrohet är ett problem. Å ena sidan kan man säga att det är ett begränsat problem totalt sett så länge invånarna i första hand går till vårdvalsenheterna och inte till sjukhus eller andra specialistenheter. Å andra sidan kan omfattande otrohet leda till svårigheter för vårdenheterna att ha en helhetssyn på sina invånare och även ta upp livsstilsfrågor och andra frågor som är viktiga i ett långsiktigt och förebyggande sammanhang. En andra fråga är vad otroheten och skillnaderna i denna kan förklaras av. En tänkbar förklaring är att en del invånare valt en vårdenhet på orten där de bor, men att de gör många besök på vårdenheter som ligger på en annan ort där man arbetar eller av andra skäl vistas under olika perioder. En annan förklaring kan vara att invånarna inte bemödar sig med att välja vårdenhet i vårdvalet, eftersom de ändå kan gå till vilken vårdenhet som helst de man är i behov av sjukvård. En tredje orsak kan vara att ersättningssystemet uppmuntrar vårdenheterna att vara generös mot invånare som valt andra vårdenheter eftersom man då får en prestationsbaserad ersättning per besök. Den ofta nämnda nackdelen med prestationsbaserad ersättning skulle i sådana fall också påverka Vårdval Halland negativt vad gäller otrogna invånare. För att motverka detta har taxan för tillfälliga besök sänkts inför Det finns dock i nuläget inget underlag för en bedömning av den faktiska orsaken till otroheten. Denna fråga borde undersökas mera ingående. Sammantaget väcker utvärderingen återigen frågan om styrningen av patienterna och/eller vårdvalsenheterna är tillräcklig för att motivera båda aktörerna att arbeta för en ökad täckningsgrad och en minskad otrohet. 22

23 När det gäller läkemedel finns det skäl att följa utvecklingen noggrant, inte minst eftersom andelen terapeutiska kvoter som vårdenheterna i olika kommuner har uppnått varierar kraftigt och i flera kommuner minskat mellan 2007 och

24 4.3 Ekonomi Resultat Avsnittet om ekonomi handlar om hur Vårdval Halland har påverkat det ekonomiska resultatet för landstinget som helhet och i de landstingsdrivna vårdenheterna. Eftersom den valda ersättningsmodellen är en viktig aspekt i det sammanhanget, kommer också den att behandlas i avsnittet. Ekonomiskt resultat Det ekonomiska resultatet för den landstingsdrivna vårdvalsverksamheten 2008 var -16,5 miljoner kronor på en total omsättning i på drygt 750 miljoner kronor, exklusive MVC och ungdomsmottagning 6. Det är en försämring jämfört med 2007 då vårdvalsenheternas ekonomiska resultat var ungefär +-0, och innebär ett negativt resultat på 2,2% av omsättningen. Närsjukvården i Hallands totala resultat var dock i balans eftersom framför allt Närsjukvård gemensamt gjorde ett stort överskott. En genomgång på vårdenhetsnivån visar att det är relativt stora skillnader i det ekonomiska resultatet mellan olika enheter på den nivån. Tabell 12 visar det totala överskottet hos de 50% av de landstingdrivna vårdvalsenheterna med bäst respektive sämst ekonomiskt resultat. Tabell 12. Spridning i vårdenheternas ekonomiska resultat Resultat i miljoner kronor 50% med bäst resultat 50% med sämst resultat ~ +10 ~ +16 ~ + 3 ~ -12 ~ -17 ~ -17 Av tabellen framgår att de landstingsdrivna vårdenheterna med sämst resultat har ungefär samma totala underskott 2008 som under 2007, vilket i båda fallen är sämre än motsvarande resultat under De 50% enheterna med bäst resultat har däremot fått ett väsentligt sämre sammanlagt resultat 2008 än Skillnaderna mellan enskilda vårdenheter är dock stort. Ersättningssystemet Ersättningssystemet i Vårdval Halland har beskrivits mycket kortfattat i kapitel 2. Som framgår av beskrivningen är den s.k. hälso- och sjukvårdspengen den främsta 6 Avvikelsen mot budget var -13,4 miljoner kronor. Orsaken till det är att budgeten var underbalanserade med drygt 3 miljoner kronor. 24

25 ersättningsformen. Därutöver får vårdenheterna patientavgifter, ersättning för besök av patienter som inte tillhör den egna enheten samt ersättning för eventuella särskilda uppdrag. En fråga som diskuterades i samband med konstruktionen av ersättningsmodellen var om det skulle göras en differentiering av ersättningen för också andra faktorer än ålder. Det som främst diskuterades var om det skulle göras en differentiering för skillnader i socioekonomisk struktur eller vårdtyngd. Någon form av differentiering av det slaget har gjorts i ersättningsmodeller i andra landsting, men det saknas enhetliga resultat som visar om skillnader i socioekonomisk struktur verkligen påverkar vårdbehov och vårdkonsumtion och därmed kostnaderna för vårdenheterna. Det finns inget underlag som möjliggör en heltäckande studie av skillnader i ekonomiskt resultat, socioekonomisk tyngd och vårdtyngd på enheterna i Vårdval Halland. Däremot är det noterbart att den enhet som i debatten lyfts fram som en enhet med stor socioekonomisk tyngd eller vårdtyngd, vårdcentralen Andersberg i Halmstad, är en av de vårdenheter som gör det största ekonomiska underskottet under 2008, - 11,3% av omsättningen. Det ska dock strykas under att det inte går att dra några slutsatser om resultatet beror på att socioekonomisk tyngd inte vägs in vid beräkning av ersättningen, eller om det finns helt andra förklaringar Slutsatser Också i denna delrapport vill jag stryka under att Vårdval Halland inte infördes i för att förbättra ekonomin i närsjukvården i Halland. Trots det är det viktigt att reformen inte äventyrar landstingets övergripande mål om en stark ekonomi, och en hög kostnadseffektiviteten. En stor andel kapitationsersättning i form av en hälso- och sjukvårdspeng förefaller vara en modell som kan bidra till att säkra närsjukvårdens ekonomi. Samtidigt är det viktigt att komma ihåg att inträdet av privata aktörer som tar marknadsandelar av de enheter som drivs i landstingets regi, kan bli kostnadsdrivande i det korta perspektivet. Orsaken till det är att vårdenheter i landstingets regi som får minskade intäkter i form av hälso- och sjukvårdspeng, inte med säkerhet kan minska sina kostnader på kort sikt. Om dessa enheter under en omstruktureringsperiod har högre kostnader än de har intäkter, kommer detta att påverka landstingets ekonomi negativt. Man får då dels en kostnad för de nya privata enheterna, dels ett underskott på enheter i landstingets regi vars hälso- och sjukvårdspeng minskar. Resultatet efter de två första åren indikerar dock inte att landstingets totala ekonomi för närsjukvården skulle påverkas negativt i någon större omfattning. Resultatet för 2007 var i balans, och under 2008 var det negativa resultatet begränsat till ca 2%. Det måste betraktas som ett klart godkänt utfall i samband med en större reform av det här slaget. Däremot är det fortsatt stora skillnader i ekonomiskt resultat mellan olika vårdenheter i landstingets regi. Tillgängliga data visar också att landstingsdrivna enheter med relativt sett bra ekonomiskt resultat genererar ett mindre överskott än 2007, medan enheter med dåligt ekonomiskt resultat tillsammans gör ett i stort sett oförändrat negativt resultat 2008 som Sammantaget indikerar detta att pressen på de landstingsdrivna enheterna ökar. Den riskfond som dessa enheter etablerat kan naturligtvis göra det möjligt att utjämna det ekonomiska resultatet mellan olika enheter inom landstingskoncernen. Det bör vara helt acceptabelt ur ett konkurrensperspektiv, men frågan är hur länge en sådan lösning fungerar i praktiken. På sikt 25