Inspektion av interna transporter av radioaktivt material vid OKG Aktiebolag

Transkript

1 OKG Aktiebolag Oskarshamn Tillsynsrapport Datum: Er referens: Christer Solstrand Diarienr: SSM Förrättningsdatum: Inspektera OKG Aktiebolag Ansvarig handläggare: Arne Johansson Arbetsgrupp: Birgitta Ekström, Petra Hansson, Tobias Hedberg, Virva Nilsson Samråd: Stefan Sördal Godkänt av: Jan Lillhök Inspektion av interna transporter av radioaktivt material vid OKG Aktiebolag 1 Sammanfattning Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) genomförde en inspektion av interna transporter av radioaktivt material hos tillståndshavaren OKG Aktiebolag (OKG), den 14 och 15 februari OKG har övergripande och detaljerade instruktioner för hur interna transporter av radioaktivt material ska genomföras samt angivet vilka krav och riktlinjer som styr området. Det övergripande ansvaret finns beskrivet. Det finns därmed ett ledningssystem som styr dessa transporter. SSM bedömer att OKG i stort uppfyller de krav i SSMFS 2008:26 och SSMFS 2008:1 (se avsnitt 5) som ingått i inspektionen. Följande brister har dock identifierats: OKG har inte på ett spårbart sätt visat hur kravet i 27 SSMFS 2008:26 om lokala instruktioner för interna transporter av radioaktivt material så långt det är praktiskt möjligt har anpassats till ADR OKG har inte tydligt visat att självutvärdering enligt kraven i 2 kap. 8 andra stycket SSMFS 2008:1 styrs på ett systematiskt sätt och innefattar alla relevanta områden Dessutom bedömer SSM att det finns brister i styrande dokuments kvalitet inklusive granskning- och godkännandefunktionen samt bristande kvalitet vid framtagning av redovisande dokument. Under inspektionen har SSM sett flera exempel på när styrande dokument inte uppdaterats trots att brister i dessa identifierats. Istället har praxis ändrats utan att uppdatering av dokumenten genomförts. Detta tyder enligt SSM på brist i styrning eller resurs. Strålsäkerhetsbetydelsen av bristerna ovan bedömer SSM som liten. Åtgärdas dessa inte är SSM:s bedömning dock att de på sikt kan leda till försämrad strålsäkerhet. Detta gäller speciellt bristerna i styrande dokuments kvalitet. Strålsäkerhetsmyndigheten Swedish Radiation Safety Authority SE Stockholm Tel: E-post: registrator@ssm.se Solna strandväg 96 Fax: Webb: stralsakerhetsmyndigheten.se

2 Sida 2 (13) 2 Bakgrund SSM väljer ut ett antal områden inom strålskyddsområdet som inspekteras. Inspektionerna sker cykliskt med en bedömning om vilka områden som är mest intressanta att inspektera. Området interna transporter av radioaktivt material valdes ut eftersom det under senare år inträffat ett antal incidenter hos olika tillståndshavare och att området medialt tilldrar sig ett intresse. Olika tillsynsområden, utifrån de krav som myndigheten har ställt i form av föreskrifter, finns angivna i ett dokument där det också anges hur ofta och i vilken form som tillsynen ska göras. Detta dokument används tillsammans med den erfarenhet som finns inom myndigheten efter tidigare tillsyn för att utforma tillsynsplanen. SSM har nyanställt fyra utredare och samtliga genomför varsin inspektion på olika utsedda områden inom tilldelad kärnteknisk anläggning (KTA). En erfaren inspektionsledare från SSM säkerställer kvaliteten i inspektionen. 3 Syfte Inspektionens syfte var att kontrollera att OKG uppfyller kraven på interna transporter av radioaktivt material enligt SSM:s föreskrifter, angivna i avsnitt 5 nedan. Syftet med inspektionen var också att vara pådrivande i strålsäkerhetsarbetet samt att ge underlag för fortsatt tillsyn. 4 Metod inklusive avgränsningar SSM:s process [17] för att utöva tillsyn och rutin för att inspektera användes, vilket innebar att: datum för inspektionen hade förankrats med tillståndshavaren föranmälan med begäran om gällande instruktioner och rutiner samt en sammanställning över inträffade missöden och tillbud inom hantering av interna transporter av radioaktivt material skickades till OKG de till SSM inkomna dokumenten granskades före inspektionstillfället. Viss komplettering begärdes in under granskningen samt under inspektionen en detaljplan för inspektionen togs fram ett uppstartsmöte hölls första inspektionsdagens morgon intervjuer genomfördes under inspektionen, två tillkommande intervjuer genomfördes utöver de planerade slutmöte hölls efter genomförd inspektion då SSM presenterade observationer och preliminära bedömningar Externa transporter av radioaktivt material inspekterades inte vid detta tillfälle. 5 Krav Inspektionen genomfördes mot 10, 14, 27, 37 och 40 i Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (SSMFS 2008:26) om personstrålskydd i verksamhet med joniserande strålning vid kärntekniska anläggningar. Det som kravställs i dessa föreskrifter är kortfattat: 10 7 Lokala strålskyddsinstruktioner för hantering och transport av radioaktivt material inom anläggningen 14 Kontaminationskontroll av golv- och markytor utanför kontrollerat område

3 Sida 3 (13) 27 Transporter inom anläggningen men utanför kontrollerat område ska så långt det är möjligt ske i enlighet med bestämmelser för transport av farligt gods på allmän väg 37 Hantering och rapportering av inträffade händelser med transport av radioaktivt material 40 Dokumentation av kontroll enligt 14 ovan Dessutom genomfördes inspektion mot 2 kap. 8 och 9 punkterna 2, 5 8 Strålsäkerhetsmyndighetens föreskrifter (SSMFS 2008:1) om säkerhet i kärntekniska anläggningar. Det som kravställs i dessa föreskrifter är kortfattat: 2 kap. 8 SSMFS 2008:1 Detta krav handlar i andra stycket om att tillämpningen av ledningssystemet, dess ändamålsenlighet och effektivitet systematiskt skall granskas av en revisionsfunktion. 2 kap. 9 punkterna 2, 5 8 SSMFS 2008:1. Dessa krav handlar om ansvar, befogenheter och samarbetsförhållande respektive kompetens på, och lämplighet hos, inblandad personal samt hur erfarenheter och avvikelser hanteras och används i förbättringsarbetet. 6 Observationer och bedömningar Nedanstående observationer bygger dels på dokumentgranskning dels på intervjuer under inspektionsdagarna. Dessutom tas med observationer som framkom under inspektionens slutmöte samt genom kommunikation efter inspektionen. 6.1 Ansvar, befogenheter och samarbetsförhållanden Detta område tillkom under inspektionen eftersom flera intervjuade gav svar som indikerade på ett förbättringsbehov inom området. Tillståndshavaren ska se till att ansvar, befogenheter och samarbetsförhållanden definieras och dokumenteras för den personal som arbetar med uppgifter av betydelse för säkerheten i den kärntekniska anläggningen (2 kap. 9 2 SSMFS 2008:1). Det finns fastställda styrande dokument som beskriver hanteringen av interna transporter av radioaktivt material. Ansvaret är övergripande dokumenterat i rutinen för transport och utförsel av radioaktivt material [1] samt i organisationsbeskrivning och uppgiftsfördelning till Gemensam service [2]. Generellt anger rutinen vad som ska göras men inte alltid vem som ansvarar för detta. Exempel är att rutinen beskriver initiering av transport men definierar inte ansvaret eller anger krav på avsändaren eller mottagaren. Rutinen anger inte heller vem som har rätt att beställa en transport av radioaktivt material. Ansvaret för emballering styrs även det till vad som ska göras men inte av vem i instruktionen. Avsökning och uppmärkning samt själva transporten är inte styrt. Instruktionen anger Det är materialets ägare som ska ge förutsättningarna för hantering av godset så att strålskyddsteknikern kan följa kraven enligt denna instruktion [1]. Enligt de intervjuade kan vem som helst ringa till transportcentralen och beställa en transport. Emballering genomförs av flera roller (strålskydd, sanering och avsändare) enligt de intervjuade. Däremot är de intervjuade eniga om att det är strålskyddpersonalen som har ansvaret för att bedöma vilket emballage som ska användas. Lastsäkring genomförs enligt de intervjuade av samtliga inblandade roller. De intervjuade anger att det är avsändaren som normalt lastsäkrar men anger att den som t.ex. lastar en vagn med

4 Sida 4 (13) pallar från kontrollerat område ansvarar för att lastsäkra pallarna samt bedöma lastsäkringen på de enskilda pallarna. Själva transporten genomförs normalt av den externa leverantören som bemannar både transportcentralen och fordonen som genomför transporterna. Alla intervjuade anger att chauffören har ansvaret för lasten när denne transporterar och att den externa leverantören har vetskap om och följer rutinen [1]. Ett problem som uppstår vid upphandlingar är att OKG:s inköpsavdelning anger att projektleverantören (oftast vid större projekt) själva ska sköta transporterna inom OKG:s område. Detta innebär enligt de intervjuade att projektleverantören då anlitar ett annat transportföretag (benämnda svarttruckar ) som inte känner till OKG:s interna rutiner, vilket medför att inarbetade arbetsrutiner, kommunikation mm inte genomförs enligt OKG:s rutiner. De intervjuade påpekar att detta leder till att misstag då lättare kan uppstå. Det anges i rutinen [1] att avsändaren ska försäkra sig om att transporten har en mottagare och att denne är beredd att ta emot transporten. Enligt de intervjuade fungerar detta inte alltid, transporten ställs då innanför porten utan att mottagaren är på plats. Under revisionerna finns det en roll, benämnd transportsamordnare som jagar på de som är ansvariga för godset så att det transporteras undan från portarna. Flera intervjuade anger att de upplever att det är alltför många inblandade samt mycket nytt folk i transportkedjan samt att ansvaret inte är tydligt definierat. Det är heller inte tydligt hur samordning av transportlogistiken ska genomföras SSM:s bedömning Det finns fastställda styrande dokument som beskriver hanteringen av interna transporter av radioaktivt material. Ansvaret är övergripande dokumenterat i rutinen för transport och utförsel av radioaktivt material [1] samt i organisationsbeskrivning och uppgiftsfördelning till Gemensam service [2]. SSM gör därför bedömningen att OKG uppfyller 9 punkt 2 SSMFS 2008: Förbättringsförslag Det finns instruktioner för verksamheten med interna transporter av radioaktivt material samt dokumentation som beskriver övergripande ansvar, organisation och uppgiftsfördelning. Tydligheten kan dock förbättras angående vem som ansvarar för de olika uppgifterna som beskrivs i styrande dokument. De rutiner som utarbetats fungerar tillfredställande under drift och normala revisoner då transportverksamheten bedrivs av personer med erfarenhet av OKG:s rutiner. Däremot bör situationen med otillräcklig information till temporära transportentreprenörer som hyrs in till speciella projekt kunna förbättras. 6.2 Lokala rutiner/instruktioner Tillståndshavaren skall se till att lokala strålskyddsinstruktioner finns upprättade. Dessa skall minst omfatta anläggningens interna bestämmelser för hantering och transport av radioaktivt material inom anläggningen (10 7 SSMFS 2008:26). I OKG:s rutiner för transport vid utförsel av gods och radioaktivt material från kontrollerat område [1] hänvisas till Sjöfartsverket och till ADR men inte till SSMFS. Den felaktiga hänvisningen till Sjöfartsverket och den friskrivande tolkningen av tidigare gällande lag (1982:821 om transport av farligt gods) påpekades vid en inspektion den 19 november 2010 (SSM 2010/3650). OKG har inte ändrat detta trots att instruktionen [1] har reviderats den 23 oktober Under intervjuerna framkom att dokumentet är på förnyad uppdatering.

5 Sida 5 (13) I rutinen finns det angivet hur portöppning sker från kontrollerat område. Portarna öppnas på fasta tider i en sekvens som medför att det fungerar att tidsmässigt transportera material från portar på O1/O2 till O3 men inte tvärtom eftersom portarna på O3 öppnas efter det att portarna på O1/O2 har stängts. Vid intervjuerna framkom att det finns en rutin som innebär att transportören mellanlagrar godset på Terminalbyggnad för omlastning av aktivt avfall (TMA) tills nästa portöppning. Denna hantering finns inte beskriven i rutinen. Det finns även möjlighet att beställa extra portöppning via transportcentralen. [1] Då transportemballaget för radioaktiva kemiprover används, finns ingen strykprovskontroll av emballaget beskriven i instruktionen [3]. Vid intervjuerna framgick det inte om transportrutinen används. Efter inspektionen har information inkommit som visar att OKG transporterar kemiprover mellan blocken. Den loggbok som enligt instruktionen ska föras visar för O3 att det inte förts in någon transport i loggboken sedan denna togs fram 31 augusti I rapport som beskriver en transport av 324-filter anges att utrustning för markavsökning (Duva) använts och att 270 kbq/m 2 hittats samt att tejpprov tagits. Tejpproven uppmättes till 277 kbq/m 2. Vid intervjuerna framkom att det inte fanns någon beskriven rutin för hur tejpprovtagning ska genomföras för att kunna ange en ytkontamination. [8] Beskrivningen av rollen för transportgångsskift för befattning Strålskyddstekniker kategori C finns i [9]. Rutinen är skriven för den minst kvalificerade kategorin av strålskyddspersonal i det branschgemensamma kompetenskategorisystemet som används för inhyrd strålskyddspersonal. Vid intervjuerna framkom att sedan flera år har OKG:s strålskyddsplanerare varit överens om att använda kategori A strålskyddspersonal alternativt kategori B i denna roll. I dokumentet finns även rollen transportgångsansvarig omnämnd, men ingen förklaring till vad denna roll innebär. [9] Vid intervjuerna uppgavs det att utfärdaren av styrande strålskyddsdokument inte har ett uttalat ansvar för det dokument som personen står som utfärdare för. Det uppgavs att när ett dokument är i behov av uppdatering utser chefen någon person i gruppen som får i uppdrag att uppdatera aktuellt dokument. Hur förbättringsförslag avseende dokumentförbättringar styrs systematiskt är oklart för SSM. När man i verksamheten har behov av att göra ett medvetet avsteg mot en instruktion var det olika meningar bland de intervjuade om vem som kunde godkänna detta avsteg. Vissa ansåg att det var strålskyddsföreståndaren som godkände avvikelsen medan andra angav att det var den som godkänt det frisläppta dokumentet. Efter inspektionen har instruktion Instruktionsstyrning [15] redovisats där det klart framgår att det är rollen som har linjegodkänt dokumentet som kan ge tillåtelse att göra avsteg mot det styrande dokumentet SSM:s bedömning Det finns lokala instruktioner för hantering och transport av radioaktivt material inom anläggningen samt för kontaminationskontroll och övrig närliggande verksamhet. SSM gör därför bedömningen att OKG uppfyller 10 7 SSMFS 2008: Förbättringsförslag SSM konstaterar att flertalet av de redovisande dokument som OKG tillsänt myndigheten inför inspektionen innehåller sakfel som påverkar förståelsen av dokumenten (se även 6.3). Denna bild kompletteras av till SSM insända dokument, i andra strålskyddsfrågor under vintern , med likartade kvalitetsbrister. Trots att OKG har rutiner för sakgranskning och rutiner för kvalitetsgranskning upptäcks inte bristerna i granskningsoch godkännandeprocessen. För styrande dokument bedömer SSM att systematiken i uppdateringsrutinen kan förbättras. Exemplen ovan visar att förbättringar i dokumenten noteras och beslut tas om att ändra rutiner men de styrande dokumenten uppdateras inte

6 Sida 6 (13) alls eller tidsmässigt sent. SSM kan inte bedöma ifall detta är föranlett av otillräcklig styrning eller brister i kompetens eller resurser. I några fall, såsom mellanlagringen av gods på TMA [1], transportrutinen för kemiprover [3] och kontaminationskontrollen på okontrollerat område [4], skiljer det mellan dokumenterade rutiner och praxis. Förutom informationen i de styrande dokumenten, behöver den stora delen extern arbetskraft som OKG använder, även få kunskap om den praxis som finns vid sidan om de styrande dokumenten. SSM bedömer att ett mer systematiskt arbetssätt med att upprätta de styrande dokumenten skulle undanröja detta behov. Rutinerna för att genomföra ett medvetet avsteg gentemot en instruktion anges i en särskild instruktion [15]. Vid intervjuerna fick SSM olika svar på hur man skulle gå till väga vid ett medvetet avsteg. SSM bedömer att det finns ett behov av att sprida denna kunskap till alla verksamma inom OKG om hur medvetna avsteg mot instruktioner ska hanteras. 6.3 Kontaminationskontroll I syfte att visa att bestämmelserna för kategoriindelning av arbetsställen är uppfyllda ska övervakning av strålmiljön utanför kontrollerat område ske genom kontaminationskontroll på ett urval golv- och markytor minst en gång per år (14 2 SSMFS 2008:26). Instruktionen för kontaminationskontroll utanför kontrollerat område [4] innehåller formler för beräkning av verkningsgrad och för beräkning av minsta detekterbara aktivitet. Vid intervjuer framkom att ett framtaget Excel-ark används istället för att göra manuella beräkningar, vilket inte finns omnämnt i instruktionen. Vid en riktad granskning [5], som strålskyddsföreståndaren genomförde vecka 38 år 2010, anmärktes det på att mätinstrument CS28N finns med i instruktionen trots att det inte används. Istället används scintillationsdetektor av typ Electra. Dessutom fanns kritik om att strykprov tas på vanliga asfaltsytor, vilket inte är en lämplig metod. Den nuvarande utgåvan av [4] är daterad men denna har inte uppdaterats enligt det som framkom i strålskyddsföreståndarens granskning [5]. Både mätinstrument CS28N och strykprovtagning finns kvar i instruktionen [4]. Instruktionen [4] anger att ca 10 m 2 ska avsökas utanför porten vid gränsen för kontrollerat område. Vid breda portar kan öppningen vara betydligt bredare än fem meter vilket innebär att det avsökta djupet inte alltid omfattar transportfordonets hjulomkrets. Årsrapporten [6] för 2011 över kontaminationskontroll utanför kontrollerat område saknar både resultat- och kommentarfält i den kopia som sänts till SSM. Vid intervjuerna framkom att dessa saknade fält fanns med i originalet. I rapport som beskriver en upptäckt kontamination anges denna inte med korrekt enhet. OKG anger 3,3 kbq/m 2 men vid intervjuerna framkom att kontaminationen ska anges till 3,3 kbq/kg. Dessutom anges ett cps-värde (counts per second) utan uppskattning till en kontamination per ytenhet. [7] OKG har inte presenterat någon rutin som anger att fordon och transportemballage som används vid interna transporter ska sökas av efter lossning. Vid intervjuerna framkom att hjulen avsöks på transportfordon som varit inne på kontrollerat område. Detta arbetssätt är inte dokumentstyrt. För vissa transporter av radioaktivt material används Berglöfslådor i olika storlekar [1]. Berglöfslådor är lådor av stålplåt. Avfall i olika former insamlas och transporteras i dessa lådor. Enligt de intervjuade finns det inget system för hur de kontaminerade och rena lådorna används och särskiljs, men vid hämtning av tomma lådor på TMA hänvisas chaufförerna till rena respektive kontaminerade lådor.

7 Sida 7 (13) Vid flera intervjuer framkom uppgifter på dåligt underhåll av transportemballage såsom Berglöfslådor, där t. ex spännen var trasiga. Något underhållsprogram för lådorna kände de intervjuade inte till. När material ska tas ut från kontrollerat område avsöks materialet med avseende på kontamination. Denna avsökning genomförs av strålskyddspersonal. Om kontaminationen underskrider gällande gränsvärde (40 kbq/m 2 för beta + gammastrålande nuklider) kan materialet direkt tas ut vid portöppning. Om avsökning sker före portöppning märks det avsökta (rena) materialet med en grön lapp där datum och signatur på den strålskyddare som genomfört avsökningen noteras. Någon detaljerad lista för vad som sökts av skrivs inte, utan en låda med material som avsökts och befunnits ren kan få en grön lapp och därefter stå obevakad under resten av dagen. Skyddsvakt som öppnar port mellan kontrollerat och okontrollerat område får godkänna uttransport av avsökt material om det finns en grön lapp med dagens datum på materialet. Strålskyddspersonal behöver inte medverka när material märkt med grön lapp tas ut från kontrollerat område. Vid intervjuerna anger OKG att det hänt att material tagits ut som inte varit kontaminationsavsökt och inte varit märkt med en grön lapp [1] Under 2012 hittades en kontaminerad lyftstropp på okontrollerat område på OKG. Orsaken till kontaminationen framkom inte i OKG:s utredning av händelsen. Enligt tidigare uppgift till SSM [10] har rutinerna ändrats för att säkerställa att potentiellt kontaminerade lyftstroppar inte kan följa med interna transporter av radioaktivt material och sedan lämnas på okontrollerat område. Bland de till inspektionen inkomna dokumenten har SSM inte kunnat finna någon rutin som säkerställer detta. De intervjuade uppgav olika rutiner för hur lyftstroppar hanteras SSM:s bedömning Det finns lokala instruktioner för kontaminationskontroll utanför kontrollerat område samt för kontaminationskontroll och övrig närliggande verksamhet. SSM gör därför bedömningen att OKG uppfyller 14 punkt 2 SSMFS 2008: Förbättringsförslag SSM noterar att kontaminationsavsökning genomförs av hjul på transportfordon som varit på kontrollerat område. Någon styrd avsökning av andra delar av fordonet (t ex flak/ gafflar) finns inte. SSM bedömer att denna risk för att kontamination sprids utan upptäckt borde kunna minskas. OKG använder en signerad grön lapp för att visa att material är av strålskyddspersonal avsökt och renklassat avseende kontamination. Denna svaga barriär mot att material som inte är avsökt tas ut från kontrollerat område bör enligt SSM kunna förstärkas. Efter händelsen med en kontaminerad lyftstropp som hittades på okontrollerat område uppgavs att rutinen för hantering av lyftstroppar hade ändrats för att säkerställa att inga potentiellt kontaminerade lyftstroppar skulle komma ut på okontrollerat område [10]. Ingen av de intervjuade kände dock till den förändrade rutinen, vilket enligt SSM borde kunna förbättras genom en bättre kommunikation till linjen Bra exempel OKG har anskaffat en mängd olika transportemballage för transport av radioaktivt material. SSM anser att detta är ett bra sätt att minska risken för kontaminationsspridning.

8 Sida 8 (13) 6.4 Information, kompetens och kommunikation Tillståndshavaren ska se till att personalen samt entreprenörer och annan inhyrd personal innehar den kompetens och lämplighet i övrigt som behövs för de arbetsuppgifter som har betydelse för säkerheten i den kärntekniska verksamheten samt att det finns dokumenterat. Tillståndshavaren ska se till att den som arbetar i den kärntekniska verksamheten ges de förutsättningar som behövs för att kunna arbeta på ett säkert sätt (2 kap SSMFS 2008:1) OKG:s interna rutiner anger att vid interna transporter av radioaktivt material ska föraren vara utrustad med både TL- och EP-dosimetrar samt ha godkänt ADR-intyg. Dessutom skall utbildning (Skydd och säkerhet) enligt 6 SSMFS 2008:26 kompletteras med den speciella interna information som finns för förare som hanterar radioaktivt gods [1]. Vid inspektionen framkom att denna speciella information har genomförts som OKG kurs 6:047.0 med benämningen Transport grund. Kursen har genomförts vid tre tillfällen under maj 2009 för totalt 23 personer. Flera intervjuade kommenterade att kursen inte genomförs regelbundet, speciellt inte för de chaufförer som anlitas av tillfälligt inhyrda transportföretag, de så kallade svart-truckarna. Det finns en systematisk rutin [12] för kompetenssäkring av inhyrda tjänster. Dokumentet används som grund vid bedömning av inhyrd strålskyddspersonal. Den inhyrda strålskyddspersonalen bedöms av arbetsledningen på Operativt skydd (GSO) och det finns en rutin och samverkan där bedömningarna genomgås med leverantören. Rutinen Kompetenssäkra inhyrd tjänst gäller enbart för upphandling av inhyrd arbetskraft. Det framkom inte under inspektionen hur kompetenssäkringen genomförs på entreprenadtjänster. Efter inspektionen framkom att samma instruktion används för att kompetenssäkra entreprenadtjänster, men detta bedömdes inte i inspektionen. Avdelning G ansvarar för transportverksamheten på OKG [2]. Vid intervjuerna framkom det att inom den totala serviceleveransen sköter leverantören logistik och genomförande av de interna transporterna av radioaktivt material. Personal från transportleverantören deltar på de dagliga avstämningsmötena för transportverksamheten, som GR håller i, där arbeten och verksamheten under det gångna dygnet gås igenom. Chefen för GR har månadsvisa kvalitetsmöten med transportleverantören samt medverkar vid vissa tillfällen även på de dagliga avstämningsmötena. Portar som finns i skalskyddet får endast öppnas av skyddsvakt. Flera intervjuade angav att kommunikationen med vaktpersonalen ibland kunde upplevas som svår, speciellt eftersom de inblandade har olika kunskap om regelverket för radioaktivt material och transport. Det finns ett stort antal skyddsvakter och alla ska enligt uppgift kunna tjänstgöra vid portöppningar till kontrollerat område. Det har visat sig att alla skyddsvakterna troligtvis inte har fått samma information som övriga inblandade, vid portöppning och transport av radioaktivt material, om vilka regler som gäller. Avsändaren ska enligt rutinen beställa transporten och kommunicera med mottagaren samt med skyddsvakt och strålskyddspersonal [1]. Vid intervjuerna uppgav flera att det ibland blev missförstånd mellan avsändare och mottagare och att mottagaren inte var på plats vid intransport av material. Transportsamordnare (endast revisionsavställning) och strålskyddspersonal försökte då lösa intransporten samt meddela mottagaren så att inte materialet blir stående på insidan av porten. De intervjuade framförde ett förslag om att fler transporter skulle genomföras med arbetsorder. I dagsläget är det enligt transportpersonalen enbart stora transporter som har arbetsorder och dessa genomförs ofta på tider då så få som möjligt finns inom området.

9 Sida 9 (13) Flera av transportemballagen finns avbildade i en bilaga till instruktionen [1]. Enligt uppgift från intervjuade finns det även planscher på transportemballagen uppsatta vid portarna, detta kan hjälpa till vid transportplaneringen. Vid intervjuerna framkom att det även finns IP2-emballage (emballage med högre krav på täthet) som inte finns med i instruktionen eller på de uppsatta planscherna vid portarna. Dessa IP2-emballage används mest för externa transporter men kan användas även för interna transporter. På frågan om det finns någon styrning av transporter av radioaktivt material med avseende på väder (regn, blåst) angav OKG att detta normalt inte beaktades SSM:s bedömning Det finns lokala rutiner för kompetensstyrning samt att kompetensen bedöms och dokumenteras. SSM gör därför bedömningen att OKG uppfyller 2 kap. 9 punkt 5 och 6 SSMFS 2008: Förbättringsförslag OKG har en intention att säkerställa att interna transporter av radioaktivt material ska skötas av personal som har tillräcklig färdighet i tillämpliga rutiner. En speciell kurs [1] finns framtagen som komplement till den obligatoriska ADR-utbildningen som krävs. Praxis avviker dock från teorin eftersom inte samtlig transportpersonal genomgår kursen som senast hölls Detta gäller även transportpersonal som hyrs in via andra företag. Dessa avsteg gör att SSM anser att det interna kompetenskravet inte uppfylls. OKG uppgav att rutinen[12] används även för att bedöma entreprenörer (entreprenörer har egen arbetsledning). Under inspektionen följde inte SSM upp hur rutinen används för entreprenörer. Däremot anser SSM att rubriken och innehållet inte speglar användingen av rutinen för entreprenadtjänster. Vaktpersonalen som ska medverka vid portöppningar till kontrollerat område har inte specifik kunskap om de strålskyddsregler som gäller vid uttransport. Eftersom vaktpersonalen inte alltid stödjs av strålskyddspersonal ser myndigheten en risk med att denna rutin kan medföra att material som inte är avsökt kommer ut från kontrollerat område. OKG har också förbättrat möjligheterna att säkert transportera radioaktivt material genom att anskaffa speciella transportemballage. OKG:s IP2-klassade emballage finns inte omnämnda i rutinen [1] vilket kan medföra att dessa inte används vid interna transporter av radioaktivt material Bra exempel Den rutin [12] som finns för att kompetenssäkra inhyrd arbetskraft bedömer SSM vara ett verktyg som förbättrar kompetensen hos inhyrda samt ger respektive företag en möjlighet att utveckla sina medarbetare. Vid intervjuer framkom att verktyget användes för inhyrd strålskyddspersonal och upplevdes av OKG fungera bra. De månadsmöten som cgr har med transportentreprenören för att stämma av kvalitetsmål, diskutera inträffade händelser m.m. anser SSM vara ett bra sätt att säkerställa kvalitet och att utveckla verksamheten. 6.5 Lokala instruktioner anpassade till ADR Transport av radioaktivt material inom den egna anläggningen men utanför kontrollerat område ska, vad gäller krav på dosrat, ytkontamination och emballage, så långt det är praktiskt möjligt ske i enlighet med gällande bestämmelser för transport av farligt gods på allmän väg (27 SSMFS 2008:26)

10 Sida 10 (13) De intervjuade anser att OKG har tagit hänsyn till kraven i 27 SSMFS 2008:26 genom att i instruktionen [1] anpassa dosratskraven till ADR klass 7. Någon analys har inte genomförts där avvägningar och beslut dokumenterats för t ex emballage. Ingen dokumentation finns av en samlad bedömning ifall de egna kraven är tillräckliga för att uppfylla 27 SSMFS 2008: SSM:s bedömning SSM bedömer att 27 SSMFS 2008:26 inte är uppfyllt i tillräcklig omfattning. Det finns lokala rutiner för att styra interna transporter av radioaktivt material. Men den brist som noteras är att även om viss anpassning till ADR klass 7 har gjorts när instruktionen [1] tagits fram, så har OKG inte på ett spårbart visat vilka avvägningar som gjorts och vilka beslut som tagits i förhållande till kraven i ADR. 6.6 Tillbud och missöden Tillståndshavaren ska se till att erfarenheter av betydelse för säkerheten i den egna kärntekniska verksamheten och från liknande verksamheter fortlöpande tas tillvara och delges berörd personal. Tillståndshavaren ska se till att säkerheten i den kärntekniska verksamheten rutinmässigt övervakas och följs upp, avvikelser identifieras och hanteras så att säkerheten upprätthålls och fortlöpande utvecklas enligt de mål och riktlinjer som gäller (2 kap SSMFS 2008:1). Vid intervjuerna uppgav de intervjuade att de kände till kraven på att missöden och tillbud inom OKG ska rapporteras enligt rutin [1]. SSM uppfattade under inspektionen att missöden alltid rapporteras men vilka tillbud som rapporteras kan bero på inblandad chaufför. Dessutom misstänkte man att svarttruckschaufförerna inte kunde rapporteringsrutinerna och därför hade en sämre rapporteringsbenägenhet. Rapportering görs sedan årsskiftet i den nyligen introducerade CAP-processen. De avvikelser som finns i det äldre C2-systemet kommer att hanteras i detta system tills de är handlagda. Transporthändelser av betydelse för strålskydd rapporteras även till strålskyddsföreståndaren av chefer inom strålskyddsorganisationen enligt instruktion [14]. De intervjuade var osäkra på hur erfarenheterna användes. Skulle allvarligare missöden inträffa ansvarar blockchefen för en eventuell INES-klassning [14]. Strålskyddsföreståndaren kontaktas normalt men någon tydlig styrning kunde de intervjuade inte relatera till. GR informeras om avvikelser senast nästkommande dag på avstämningsmötet och sammanställningar görs av entreprenören till månadsmötena där cgr deltar. På dessa månadsmöten stäms även de kvalitetsmått av som finns beskrivna i de ServiceLeveransAvtal (SLA) som finns inom FM-upphandlingen med leverantören. Kvalitetsmåtten innefattar bland annat tappad last och liknande missöden. Om inte kvalitetsmåtten uppnås medför detta ett slags böter/avdrag för leverantören. Vid intervju framkom det att OKG:s certifieringsorgan DNV har påpekat att denna typ av böter medför en risk för minskad rapporteringsvilja med befintliga kvalitetsindikatorer SSM:s bedömning OKG har ett system för hantering av tillbud och missöden. SSM gör därför bedömningen att OKG uppfyller denna del av 2 kap. 9 punkterna 7 8 SSMFS 2008:1.

11 Sida 11 (13) Förbättringsförslag De kvalitetsmål som OKG har gentemot leverantören av transporttjänster bedömer SSM kunna riskera en minskad rapporteringsvilja, speciellt för tillbud, vilket gör att upplägget bör bedömas. 6.7 Självutvärdering Tillämpningen av ledningssystemet, dess ändamålsenlighet och effektivitet ska systematiskt och periodiskt undersökas av en revisionsfunktion som ska ha en fristående ställning i förhållande till de verksamheter som blir föremål för revision. Ett fastställt revisionsprogram ska finnas vid anläggningen. (2 kap. 8 andra stycket SSMFS 2008:1). OKG använder sig av flera metoder för självutvärdering. Internrevisioner (IRO) genomförs inom den egna avdelningens verksamhet och kvalitetsrevisioner (KRO) genomförs av SK som ett företagsövergripande verktyg. Under intervjuerna visades en IRO inom området Arkivering och en KRO inom området Övrigt avfall. Interna transporter av radioaktivt material hade inte varit i fokus i någon av revisionerna. Strålskyddsföreståndaren gör på eget initiativ riktade granskningar. Uppföljningar genomförs därefter av de åtgärder som föreslagits/genomförts. Under 2010 genomfördes en riktad granskning som innefattade kontaminationskontrollen utanför kontrollerat område. Flera brister upptäcktes som redovisades i en rapport till linjen [5]. En åtgärdsplan togs fram av MS (nuvarande GSS/GSO) och åtgärder vidtogs genomfördes en uppföljningsgranskning med en efterföljande rapport [13] där det beskrevs både åtgärder som inte genomförts och åtgärder som genomförts samt den bedömda effekten av de åtgärder som genomförts SSM:s bedömning SSM gör bedömningen att OKG inte uppfyller 2 kap. 8 andra stycket SSMFS 2008:1 i tillräcklig omfattning. Den brist som identifierats är att OKG:s självutvärdering genom IRO och KRO har inte specifikt granskat interna transporter av radioaktivt material eller haft med det som en delmängd i andra revisioner. Även den SSM-inspektion av internrevisionsområdet som genomfördes hösten 2012 [16] anger att internrevisionsverksamheten inte täcker alla relevanta områden Förbättringsförslag Det systematiska omhändertagandet av identifierade brister i rapporten [5] från den riktade granskingen som strålskyddsförståndaren genomfört har inte fungerat fullt ut, vilket medfört att styrande dokument inte uppdaterats Bra exempel De riktade granskingar och uppföljningar som strålskyddsförståndaren genomför [5, 13] anser SSM vara ett bra exempel på självutvärdering (se även 6.2.1). 6.8 Hantering av förslag Tillståndshavaren ska se till att säkerheten i den kärntekniska verksamheten ska rutinmässigt övervakas och följs upp, avvikelser identifieras och hanteras så att säkerheten upprätthålls och fortlöpande utvecklas enligt de mål och riktlinjer som gäller (2 kap. 9 8 SSMFS 2008:1).

12 Sida 12 (13) Flera av de intervjuade uppgav på direkt fråga att de upplevde att OKG inte tagit till sig de förbättringsförslag och idéer som framförts från olika parter i transportverksamheten. Exempel på förbättringar som lagts fram är informationstavlor till bevakningspersonalen samt modifierade lyftanordningar för truckgafflar till transportemballage för O3:s HCProtor SSM:s bedömning OKG har ett system för hantering av förslag, vilket även kan inkludera avvikelser. SSM gör därför bedömningen att OKG uppfyller denna del av 2 kap. 9 punkterna 7 8 SSMFS 2008: Förbättringsförslag För att förslagsverksamhet och förbättringsarbete ska bli effektivt krävs återkoppling till förslagsställarna. SSM bedömer att OKG tydligare kan återkoppla till förslagsställare genomförda bedömningar och framdriften av handläggningen. 7 Samlad bedömning av kravuppfyllelsen OKG har övergripande och detaljerade instruktioner för hur interna transporter av radioaktivt material ska genomföras samt angivet vilka krav och riktlinjer som styr området. Det övergripande ansvaret finns också beskrivet. Det finns därmed ett ledningssystem som styr dessa transporter. SSM gör därför bedömningen att OKG uppfyller: 10 punkt 7 SSMFS 2008:26 om lokala rutiner och instruktioner 14 punkt 2 SSMFS 2008:26 om kontaminationskontroll utanför kontrollerat område 2 kap. 9 punkt 2 SSMFS 2008:1 om ansvar, befogenheter och samarbetsförhållanden 2 kap. 9 punkterna 5 och 6 SSMFS 2008:1 om information, kompetens och kommunikation 2 kap. 9 punkterna 7 och 8 SSMFS 2008:1 om tillbud och missöden 2 kap. 9 punkterna 7 och 8 SSMFS 2008:1 om hantering av förslag och avvikelser Vidare gör SSM bedömningen att OKG inte i tillräcklig omfattning uppfyller krav enligt följande: OKG har inte på ett spårbart sätt visat hur kravet i 27 SSMFS 2008:26 om lokala instruktioner för interna transporter av radioaktivt material så långt det är praktiskt möjligt har anpassats till ADR OKG har inte tydligt visat att självutvärdering enligt kraven i 2 kap. 8 andra stycket SSMFS 2008:1 styrs på ett systematiskt sätt och innefattar alla relevanta områden Dessutom bedömer SSM att det finns brister i styrande dokuments kvalitet inklusive granskning- och godkännandefunktionen samt bristande kvalitet vid framtagning av redovisande dokument. Under inspektionen har SSM sett flera exempel på när styrande dokument inte uppdaterats trots att brister i dessa identifierats. Istället har praxis ändrats utan att uppdatering av dokumenten genomförts. Detta tyder enligt SSM på brist i styrning eller resurs. Strålsäkerhetsbetydelsen av bristerna ovan bedömer SSM som liten. Åtgärdas dessa inte är SSM:s bedömning dock att de på sikt kan leda till försämrad strålsäkerhet. Detta gäller speciellt bristerna i styrande dokuments kvalitet.

13 Sida 13 (13) 8 Övriga observationer Vid intervjuerna framkom det att strålskyddsföreståndaren inte regelmässigt deltar vid framtagning av övergripande styrande dokument. Vissa styrande dokument såsom Krav och riktlinjer för personstrålskydd och dosimetri vid OKGs kärntekniska anläggningar granskas enligt uppgift men styrningen av vilka dokument som strålskyddsföreståndaren ska granska är oklart för SSM. Efter inspektionen framkom att det är beslutat att strålskyddsföreståndaren ska sakgranska alla krav- och riktlinjedokument inom strålskyddsområdet. Vidare ska strålskyddsföreståndaren kvalitetsgranska alla dokument inom strålskyddsområdet som ska skickas till SSM. Det har även nyligen diskuterats huruvida strålskyddsföreståndaren ska sakgranska alla instruktioner inom strålskyddsområdet, som ligger under krav- och riktlinjedokumenten, men om detta har inget beslut ännu tagits. 9 Referenser [1] Leif Holmebrandt, Oskarshamnsverket - Rutiner för transport vid utförsel av gods och radioaktivt material från kontrollerat område, /8, [2] Susanne Andersson, Oskarshamnsverket - Organisation och uppgiftsfördelning för avdelning G, Gemensam service, /4, [3] Robin Hanzl, Oskarshamnsverket - Transport av kemiprover, /1, [4] Tobias Glawing, Oskarshamnsverket Kontaminationskontroll på ett urval golv- och markytor utanför kontrollerat område, /10.0, [5] Christer Solstrand, Riktad granskning av kontaminationskontroll, / [6] Leif Holmebrandt, Oskarshamnsverket Kontaminationskontroll av golv- och markytor utanför kontrollerat område 2011, /1, [7] Hanna Östergren, Oskarshamn 1 Upptäckt kontamination utanför port 100, /1, [8] Jörgen Sörensen, Oskarshamn 1 Transport av 324-filter från BFA /1.0, [9] Leif Holmebrandt, Beskrivning av rollen transportgångsskift för befattning Strålskyddstekniker kategori C, /2, [10] Arne Johansson, Tjänsteanteckning - Kontaminerad lyftstropp gav larm i fordonsmonitering på OKG 31/8, SSM , [11] Liselotte Fornander, Krav och riktlinjer för personstrålskydd och dosimetri vid OKGs kärntekniska anläggningar, /4, [12] Karin Andersson, Kompetenssäkra inhyrd tjänst, /8.0, , [13] Christer Solstrand, Uppföljning av riktad granskning avseende kontaminationskontroll /1, [14] Christer Solstrand, Rapportering av händelse med strålskyddspåverkan till strålskyddsföreståndaren samt till driftmöte /3, [15] Petra Albinsson, Instruktionsstyrning /6, [16] Anna Bärjegård, Inspektion av internrevisionsverksamheten vid OKG Aktiebolag. SSM /1, [17] Per-Olof Sanden/Anna Nordstedt, Inspektera. Rutin 106/1,