R EGIONALT VÅRDP ROGRAM 2008 UTMATTNINGSSYNDROM

Transkript

1 R EGIONALT VÅRDP ROGRAM 2008 UTMATTNINGSSYNDROM

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sid.nr. 1. Syfte 2 2. Sammanfattning 2 3. Bakgrund 3 4. Diagnostik 3 5. Behandling/rehabilitering 8 6. Förlopp Sjukskrivning Samverkan Prevention Goda exemplen Institutet för stressmedicin Fortbildning Kvalitetsarbete och FoU Nyckelreferenser 22 Bilagor: 23 Skattningsskalor

3 En arbetsgrupp har på uppdrag av sektorsråden för psykiatri och allmänmedicin i Västra Götalandsregionen tagit fram ett vårdprogram avseende patienter med utmattningssyndrom. Arbetsgruppens sammansättning: Per Angesjö, ledamot i sektorsrådet för allmänmedicin, Primärvården Skaraborg, ordf. Per Bjurén, verksamhetscontroller, Primärvården Skaraborg, sekr. Kristina Glise, överläkare/enhetschef, Institutet för stressmedicin Ingela Heimann, ordförande i sektorsrådet för psykiatri, Psykiatrin i Kungälv Ingemar Johansson, socionom/leg. Psykoterapeut, Primärvården Fyrbodal Edzia Koch, distriktsläkare, Primärvården Skaraborg Claes Lenngerd, försäkringsöverläkare, Försäkringskassan Bertil Martinsson, vårdutvecklare, Primärvården Södra Älvsborg 1. Syfte Syfte: att dokumentet skall kunna fungera som stöd i det dagliga arbetet, att lyfta fram olika konsekvenser av ohälsa utifrån utmattningssyndrom, att verka för en optimal samverkan i vårdkedjan, att skilja ut det som är sjukt, att begränsa ohälsan inom detta område. Målgruppen är i första hand den personal som möter patienter som uppvisar stressrelaterade symptom. 2. Sammanfattning Vi vill lyfta fram: att begreppet utmattningssyndrom används som diagnosbeteckning (F 43.8 enligt ICD 10). att man i Västra Götalandsregionen beslutat att primärvården har basansvaret för patientgruppen. att övriga specialiteter skall stå för en tydlig, lättillgänglig konsultfunktion som stöd för primärvårdens handläggning. att omhändertagandet sker i teamsamverkan inom primärvården samt mellan berörda parter, inte minst genom avstämningsmöten med Försäkringskassan. att rehabiliteringen sker i samverkan med närstående. att kompetensutveckling, kvalitetsutveckling och FoU sker i regionens regi. 2

4 Under våren 2007 har en avstämning skett mot verksamheterna inom bl.a. primärvård, psykiatri och Försäkringskassan i form av en hearing. Materialet har också granskats av sektorsråden för psykiatri och allmänmedicin. För diagnostik och behandling hänvisas till Socialstyrelsens rapport år avsnitt 4 i denna skrift. 3. Bakgrund Trötthet/utmattning på grund av långdragen stress är inget nytt fenomen. Vid varje större samhällsförändring, innebärande att den enskilda människans livs och arbetsvillkor påtagligt påverkats, har människor reagerat med symptom på stress. Hur symptom förståtts och förklarats av det omgivande samhället har präglats av den tidens syn på människan utifrån vetenskap, religion och civilisationsteorier. De senaste 20 åren har antalet personer med arbetsoförmåga ökat kraftigt i de flesta industrialiserade länder. Samma fenomen kunde ses kring sekelskiftet Västvärlden genomgick då som nu en dramatisk samhällsomvandling. Industrialiseringen, massflyttningen till städerna, de expanderande kapitalmarknaderna och det ökande antalet nya kommunikationer, såsom tåg, telefoni, elektricitet och telegrafi, utsatte människor för ökad psykisk och fysisk stress. Trötthet och överansträngning var då som nu individens signal på att gränsen för den fysiska och psykiska förmågan var nådd, men även en signal på att den gräns som samhället inte kan överskrida, utan att motverka sina egna intressen, nåtts. Mer än 80 % av kvinnorna i Sverige yrkesarbetar, de flesta arbetar deltid, men har ofta stor arbetsbörda hemma. Att kvinnor står för 2/3 av långtidssjukskrivningarna på grund av psykisk ohälsa måste sättas såväl i ett samhälls/maktperspektiv som i ett individperspektiv. Hur vården förstår och bemöter patienten måste bygga på en förståelse och kunskap om kvinnors och mäns olika roller, olika krav och olika maktpositioner, såväl i samhället som i hemmet. Stressrelaterad psykisk ohälsa, som t.ex. utmattningstillstånd, är idag således ett stort och ökande samhällsproblem. Att tydliggöra gränsen mellan sorgereaktioner vid svåra livshändelser och andra övergående kriser som en ofrånkomlig del av livet, och det som skall betraktas som sjukdom är utomordentligt viktig. Begreppet utmattningssyndrom är ny som diagnos från Den vetenskapliga evidensen för bakomliggande orsaker och behandlingsrekommendationer behöver utvecklas. Sådant arbete pågår också på många håll. 4. Diagnostik Den kliniska bedömningen är grunden för diagnostiken. I vissa fall kan olika skattningsskalor vara till hjälp i det differentialdiagnostiska arbetet (se avsnitt 4.4). Berörda personalkategorier bidrar utifrån sin specifika kompetens. 3

5 4.1. Vad söker patienten för? Patienterna söker ofta för långdragen trötthet, sömnstörningar, minnes och koncentrationsstörningar. De flesta har tidigare sökt för olika kroppsliga symptom utan att grundproblemet blivit uppdagat. Man bör därför vara uppmärksam på att denna problematik även kan dölja sig bakom symptom som bröstsmärtor, orolig tarm, huvudvärk, yrsel, ont i kroppen eller annat. Stress och psykiska påfrestningar har betydelse för alla sjukdomar i någon mån. Rimligen har de psykiska sjukdomarna en starkare koppling till stress. Bild 1: Sjukdomsutveckling vid långdragen stressexponering. Efter en tid utvecklas ett utmattningssyndrom och om stressen fortsätter kompliceras detta med depression och ångestsymptom. Anpassningsstörning är en vidare diagnos där även lättare stressbesvär ingår. Diagnostiken försvåras av att många med stressymptom förtränger eller förnekar sjukdom. Ofta undervärderas problem och symptomen kommer fram endast till viss del (bild 1) Utmattningssyndrom För diagnosen utmattningssyndrom krävs att patienten levt under stress minst 6 månader samt uppfyller vissa kriterier, se nedan. Viss överlappning finns med diagnosen anpassningsstörning. Patienten är lika trött på morgonen som innan sänggåendet, tröttheten går inte över på vila. Ny forskning visar att dessa patienter nästan undantagslöst har en sömnstörning som utgör en viktig orsak till att återhämtningen inte blir tillräcklig. Vid fortsatt stressbelastning utvecklas ofta depressions och ångesttillstånd som komplikation till utmattningssyndromet (bild 1). 4

6 Diagnostiska kriterier för utmattningssyndrom: Samtliga kriterier som betecknats med stor bokstav måste vara uppfyllda för att diagnosen skall kunna ställas. A. Fysiska och psykiska symptom på utmattning under minst två veckor. Symptomen har utvecklats till följd av en eller flera identifierbara stressfaktorer vilka har förelegat under minst sex månader. B. Påtaglig brist på psykisk energi eller uthållighet dominerar bilden. C. Minst fyra av följande symptom har förelegat i stort sett varje dag under minst två veckor: 1) Koncentrationssvårigheter eller minnesstörning. 2) Påtagligt nedsatt förmåga att hantera krav eller att göra saker under tidspress. 3) Känslomässig labilitet eller irritabilitet. 4) Sömnstörning. 5) Påtaglig kroppslig svaghet eller uttröttbarhet. 6) Fysiska symptom såsom värk, bröstsmärtor, hjärtklappning, magtarmbesvär, yrsel, eller ljudkänslighet. D. Symptomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden. E. Beror ej på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t.ex. missbruksdrog, medicinering) eller någon somatisk sjukdom/skada (t.ex. hypothyreoidism, diabetes, infektionssjukdom). F. Om kriterierna för egentlig depression, dystymi eller generaliserat ångestsyndrom samtidigt är uppfyllda anges utmattningssyndrom enbart som tilläggsspecifikation till den aktuella diagnosen. Diagnos: Utmattningssyndrom F 438 A. 4.3 Differentialdiagnostik Trötthet Det är viktigt att bland trötta och ledsna patienter på mottagningen kunna särskilja dem som behöver professionell hjälp för att återfå funktionsförmågan. Trötthet är ingen sjukdom utan kroppens naturliga sätt att säga ifrån att nu är det dags för vila och återhämtning. Efter vila är man i normala fall pigg igen. Det finns såväl en allmän trötthet som en ökad uttröttbarhet. Vid den senare kan funktionen vara relativt normal, men patienten begränsas onormalt snabbt av trötthet Anpassningsstörning/maladaptiv stressreaktion av lättare grad Dessa diagnoser återfinns i klassifikationssystemen DSM IV respektive ICD10. Anpassningsstörning inkluderar allt ifrån lättare stresstillstånd till tillstånd med mer långvarig funktionsnedsättning. Stresstillstånd av lättare grad går normalt tillbaka vid minskad belastning. I många fall behövs inte någon sjukskrivning. Möjligen kan en kortare 5

7 period av förebyggande sjukpenning på deltid vara av värde, för att patienten skall kunna delta i stresshanteringskurs eller annan behandling eller till dess att anpassning av arbetsuppgifterna kan genomföras Kroniskt trötthetssyndrom och fibromyalgi Symptomatologin vid utmattningssyndrom överlappar till viss del kroniskt trötthetssyndrom och fibromyalgi. Dessa senare tillstånd diskuteras inte här Andra psykiatriska diagnoser Avgränsning mot andra psykiatriska diagnoser är också viktig. ADHDproblematik och personlighetsstörningar kan yttra sig som stressreaktion i vuxen ålder. Alzheimers sjukdom i preklinisk fas kan också leda till ökade stressreaktioner. Primärvården kan behöva stöd av psykiatrin och remittering/konsultation kan bli aktuell. Här hänvisas till den konsultationsmodell som finns framtagen av sektorsråden i allmänmedicin och psykiatri. Diagnosen utmattningssyndrom används endast om en depressionsdiagnos inte föreligger. Kriterier för depressionsdiagnos bör alltid först prövas. Om ett tillstånd diagnostiseras som depression och patienten samtidigt har ett utmattningssyndrom, används diagnosen utmattningssyndrom som en tilläggsdiagnos. Primär depressiv sjukdom Utvecklandet av depression kan se olika ut. 1. Depression utvecklas under den s.k. uppvarvningen (sid. 14), patienten tappar greppet och utvecklar ett utmattningstillstånd som ett resultat av sin depression. Depressionen medför i detta fall således ökad risk för att utveckla utmattningssyndrom (UMS). 2. Depression utvecklas som ett resultat av utmattningen när förlust av psykisk och fysisk energi ger kraftigt nedsatt funktionsförmåga. Klinisk erfarenhet visar att det vid utmattningssyndrom finns en ökad risk för suicid, särskilt om tillståndet kompliceras med depression. Vid primär depressiv sjukdom svarar tillståndet ofta bra på antidepressiva behandlingsformer. Tillstånden skiljer sig åt genom att depression sekundärt till utmattningssyndrom inte visar samma homogenitet i nedstämdhet som vid en egentlig depression. Patienterna är inte lika hämmade, de kan gå upp och ner i stämningsläge under ett samtal och liknar i detta avseende nedstämdhet vid posttraumatiskt stressyndrom.när depressionen är behandlad ser man vanligtvis att symptom på utmattningssyndrom finns kvar exempelvis trötthet, ökad uttröttbarhet och kognitiva störningar. 6

8 4.3.4 Somatiska sjukdomar Somatiska sjukdomar som kan ge liknande symptombild (trötthet, utmattning, kognitiva störningar m.fl.) måste uteslutas (t.ex. diabetes, hypothyreos, kronisk obstruktiv lungsjukdom, hjärtkärlsjukdom, B12brist, psykiska störningar/beteendestörningar orsakad av hjärnskada, cerebral dysfunktion eller kroppslig sjukdom, organiska psykosyndrom). Laboratorieprover som bör tas i differentialdiagnostiskt syfte: Hb (anemi) SR (infektion, reumatisk sjukdom) Pglucos (diabetes) Ca 2+ (hyperparathyreoidism) Homocystein B12/folsyra (kan medföra kognitiv påverkan) TSH (hypothyreos) ASAT alt CDT (alkoholmissbruk) HbA1C och lipider (kan ge information om stresspåverkan) EKG (påvisa ev. hjärtåkomma) Övrig provtagning finns det ingen konsensus runt. Salivcortisol uppvisar till exempel stora intra och interindividuella skillnader varför det inte är ett tillförlitligt prov. Vid stress finns såväl låga basalvärden som höga toppar av cortisol. 4.4 Skattningsskalor för diagnostik av annan psykisk ohälsa Det finns för närvarande inga specifika skattningsskalor som mäter graden av ett utmattningssyndrom. För att värdera associerade symptom och i differentialdiagnostikt syfte kan man ha god hjälp av följande skattningsskalor: PrimeMD Patienten fyller själv i ett kortfattat screeningformulär som kartlägger ett antal DSM axelidiagnoser (depression, ångest, panikångest, social fobi m.fl.). Patientens svar på dessa frågor utgör sedan underlag för en efterföljande intervju som riktas mot de problem patienten angivit. PrimeMD är lättanvänt och ett utmärkt formulär för patienter med utmattningssyndrom och ger bred information även om somatiska symptom. Tidsåtgången för läkaren när patienten har en diagnos är i medeltal cirka 8 minuter HAD Hospital Anxiety and Depression Scale. Enkelt självskattningsformulär som visar ett mått på patientens sinnesstämning. Mäter ångest och depression samtidigt, på samma gång som man får separata mätvärden för varje område. Kan användas för att följa ett förlopp. 7

9 4.4.3 MADRS En vanlig skattningsskala för depression är MontgomeryÅsberg Depression Rating Scale (MADRS) som är en intervjubaserad skala med 10 frågor. MADRSskalan är lättanvänd och kräver endast kort undervisning. Skalan finns också som ett självskattningsformulär SAD Vid suicidbedömning är SAD (seasonal affective disorder) persons scale värdefull. Denna innefattar en bedömning utifrån statistiska riskfaktorer, suicidstegen samt utifrån de aktuella problemen som patienten upplever sig ha AUDIT/alkohol Ett frågeformulär med tio frågor som utgör en praktisk och generell metod för att identifiera personer med tidiga alkoholproblem. Det är dock inte ett diagnostiskt test. Frågorna är utvalda för att på bästa sätt differentiera mellan lågkonsumenter och personer med skadlig alkoholkonsumtion. 5. Behandling/rehabilitering Behandlingen skall läggas upp så att patienten intar en så aktiv och central roll som möjligt, med hänsyn till vilken sjukdomsfas patienten befinner sig i. Samtliga vårdgivare skall från början inge hopp genom att meddela att prognosen för tillfrisknande nästan alltid är mycket god. Den gemensamma hållning som idag finns om rimliga behandlingsprinciper bygger på en modell för stressyndromens uppkomst som en funktion av individens situation gällande arbets och/eller övriga levnadsförhållanden, den individuella sårbarheten, copingförmågan och graden av socialt stöd (bild 2). Eftersom mentala symptom är associerade med biologisk påverkan på hjärnan, skall behandlingen ta hänsyn både till hjärnans biologiska funktioner och till psykologiska och sociala faktorer. 8

10 Det multimodala arbetssättet (team) med olika professioner som samverkar, lyfts fram vid detta sjukdomstillstånd. Viktigt är också att för personen centrala individer såsom t.ex. anhöriga och arbetsgivare involveras i rehabiliteringen. Vid nedsatt arbetsförmåga kan sjukskrivning vara nödvändig som ett led i behandling och rehabilitering. Eftersom sjukskrivning utgör en mycket potent åtgärd måste den användas individualiserat och anpassas till övriga åtgärder. 5.1 Hur kan patienten bli hjälpt? Åtgärderna syftar till att minska belastningen och att återskapa resurser hos patienten. 1. Det primära Bemötandet Den första kontakten med vårdcentralen är viktig! Patienterna befinner sig inte sällan i svår kris med nedsatt fysisk och psykisk funktionsförmåga. De har ofta skam och skuldkänslor, ibland oro för begynnande demens. Vanligt är också att man av olika skäl känner sig kränkt. Vid första kontakten, om tillräcklig tid inte erbjuds, bör patienten snarast erhålla ett återbesök till någon i teamet för att kunna ge en heltäckande bild av problemen så att rätt åtgärder kan sättas in. Ett gott samarbete med patienten och dess närstående är helt avgörande för om rehabiliteringen skall bli framgångsrik, vilket sannolikt kan bidra till att sjukdomsförloppet förkortas betydligt. Möjlighet till en tillräckligt omfattande multidisciplinär bedömning är sannolikt av stort värde då sjukdomsbilden ofta är komplex och då det är viktigt att åtgärderna präglas av samsyn hos vårdgivarna. Har patienten företagshälsovård bör denna kontaktas vid arbetsrelaterade problem. 2. Läkarbesök Det är viktigt att snabbt få tid till läkare för differentialdiagnostiska överväganden och för att diagnostisera och ev. behandla ångest och depression och få hjälp med ställningstagande till sjukskrivning. Problemens allvarlighetsgrad bör klarläggas med en genomgång av sömnproblem, kognitiva störningar och eventuella suicidtankar. Sådana kan finnas trots att patienten inte ter sig synbarligen nedstämd. Det är viktigt att ta upp frågan om suicidtankar med varje patient. I väntan på läkarbesök behöver patienten kontinuerligt stöd från övriga i teamet. Patienten skall vid det första besöket få information om att man vanligtvis återfår hälsan. Läkemedel Patienter med utmattningssyndrom och komorbiditet depression och/eller ångest bör erbjudas antidepressiva läkemedel. Det är lämpligt att börja med ett SSRI preparat. Vid bristande svar kan SNRI vara ett bra alternativ. Patienter med svåra sömnstörningar kan erbjudas mirtrazapin ensamt eller i kombination med SSRI eller SNRI. Överväg noga utsättning om osäker effekt. Behandlingen blir ofta långvarig, ett års läkemedelsbehandling är inte ovanligt. Undvik benzodiazepiner annat än under mycket kort period. Patienter med svårare utmattningssyndrom som enda diagnos kan enligt klinisk erfarenhet ha nytta av antidepressiva läkemedel. För farmakologisk behandling gäller att det kan finnas stora individuella skillnader mellan olika patienter. 9

11 Beroende på symptomens svårighetsgrad, patientens situation i och utanför arbetet och sättet att hantera detta (coping), görs en individuell bedömning, gärna multiprofessionell, av vilka åtgärder som kan vara lämpliga. Sjukskrivning på hel eller deltid kan bli aktuellt liksom diskussion med arbetsgivaren om förändrade arbetsuppgifter. 3. Information Efter undersökning och preliminär diagnos, bör även patientens närstående få information om att man vanligtvis återfår hälsan. Tidig, upprepad information till patienten om vad som händer i kroppen och i hjärnan vid stress har visat sig vara av värde. Denne minns inte allt som sägs, men förstår att problemen är väl kända och möjliga att åtgärda. Patienten kan då fokusera på att bli frisk istället för att oroa sig för framtiden. Pedagogiska moment bör vara en del av rehabiliteringsplanen och innefatta träning i att identifiera stressfaktorer och att verka för stressanering både på arbetsplats och i övrigt liv. Målsättningen är att: Öka kunskapen hos patienten om hur livsstil beträffande sömn, aktivitet, matvanor och alkoholvanor bidrar till patientens tillfrisknande skapa livskunskap med hjälp av råd och stöd. Livsstilsmottagningar och liknande finns på vissa vårdcentraler i Västra Götalandsregionen. Öka kunskapen om hur kontroll av arbetsbelastning samt erkänsla, arbetsgemenskap, orättvisor, värderingskonflikter, relationer, social situation m.m. kan bidra till reduktion av stress. Öka kunskapen om vilka stimuli som är stressaktiverande för den enskilde patienten. Patienterna har vanligtvis dålig kondition både fysiskt och psykiskt sedan lång tid. De behöver hjälp att återskapa sina resurser. Centrala delar i detta program är att återfå en balans i livet, med en anpassad aktivitetsökning både i form av fysisk träning och en gradvis ökad psykisk stimulering samtidigt med träning i avslappning och att vara mentalt närvarande. Patienten bör också snarast stödjas i att själv ta ansvar för sin rehabilitering. 4. Fysisk träning enskilt eller i grupp, gärna med hjälp av fysisk aktivitet på recept (FAR) lite senare i förloppet, är en av hörnstenarna i behandlingen av utmattningssyndrom. Det är mycket viktigt att börja aktiveringen från den nivå patienten befinner sig. Individuellt och realistiskt utformad successiv aktivitetsökning är väsentlig för att inte patienten återigen skall riskera att hamna i ett underskott av fysisk och psykisk energi. Vardagsaktiviteten är lika viktig som träningspass! 5. Fokuserad psykoterapi, gärna kognitiv, för att identifiera problem och bättre kunna förstå kopplingen mellan hur man levt och det sjukdomstillstånd som blivit konsekvensen. Man kan härigenom också få insikt i de värderingar och andra faktorer som ligger bakom och både skapar och vidmakthåller tillståndet. Föreligger ett depressionsoch/eller ångesttillstånd bör psykoterapi övervägas för detta. 10

12 Eftersom det ofta är av stort värde att få träffa andra med liknande besvär är det mycket positivt om även psykoterapi i grupp kan erbjudas. I de fall där patienter är drabbade av traumatiserande upplevelser, med utmattningstillstånd som resultat, bör psykoterapi innefatta former för att bearbeta traumatillstånd. 15 bör diskuteras och erbjudas alla patienter som har en uttalad funktionspåverkan. 610 är kompletterande behandlingar som individualiseras och som beror på tillgängliga lokala resurser. 6. Avspänningsmetoder Olika avspänningsmetoder (t.ex. mental, muskulär, meditation) har visat sig ha positiva effekter vid stresstillstånd. Mängden träning tycks påverka effekterna. Patienter med ångest kan särskilt ha glädje av att tillägna sig en avspänningsteknik. Egenvård med träning av förmåga att hantera stress bör även innehålla moment med koncentrationsträning medveten närvaro/mindfulness. 7. Stresshanteringsgrupp Behandling i grupp har visat sig vara effektiv för denna patientgrupp. Multimodal teknik (kombination av stresshantering, avspänning, kommunikationsträning, social färdighet) har visat sig särskilt effektiv i att förebygga stress. 8. Sömnskola Sömnskola med kognitiv inriktning kan också vara en värdefull behandlingsform, särskilt om patientens sömnstörning är uttalad. Behandling sammanfattning: Minska belastningen, öka resurserna: Skapa tillit, informera, stressavlasta, behandla depression och ångest, fysisk träning, psykoterapi samt övriga individualiserade åtgärder. 5.2 Uppföljning/rehabilitering Patienterna bör följas med regelbundna återbesök, det första lämpligen efter 24 veckor, ibland ännu tidigare då diagnosen omprövas, eventuella läkemedelseffekter utvärderas och sjukskrivning diskuteras. Vid varje besök under den första tiden efter insjuknandet behöver patienten fortsatt stöd till beteendeförändringar. Ett avstämningsmöte med patienten, behandlande läkare, Försäkringskassa och övriga berörda parter bör ske inom rimlig tid. Tillståndet kan gå upp och ner under lång tid (månader, i undantagsfall år) och kontroll var 46 vecka fram till arbetsåtergång eller tills det faller sig naturligt att glesa ut återbesöken, har visat sig vara värdefullt. Erfarenheter visar att en målmedveten och uthållig 11

13 behandling/rehabilitering minimerar risken för kvarstående arbetsoförmåga. Antidepressiv behandling kan behöva vara mycket långvarig. I rehabiliteringsprocessen är ett antal olika aktörer involverade. Aktörerna kan ha olika mål med och olika roller vid rehabiliteringen. En lyckad rehabilitering förutsätter att de olika aktörernas uppdrag och ansvar är tydligt och att de kommunicerar sinsemellan. En uppdelning enligt följande kan underlätta processen: Individens ansvarsområde: den egna livssituationen, både på arbete och fritid. Det ligger på individens eget ansvar att få livet att gå ihop. Småbarnsföräldrar kan exempelvis välja att arbeta deltid under en period av arbetslivet och äldre personer kanske har möjlighet att dra ned på arbetstiden för att göra annat. att även i övrigt förebygga egen ohälsa. att medverka i den egna behandlingen och rehabiliteringen. Hälso och sjukvårdens ansvarsområde: den medicinska behandlingen och rehabiliteringen. kritisk prövning av alternativa vägar för att bidra till snabb och stabil återgång från sjukdom. interna rutiner för att kvalitetssäkra sjukskrivningsprocessen utifrån ett medicinskt perspektiv. två stolar: patientansvar och sakkunnig gentemot myndigheter. Arbetsgivarens ansvarsområde: att skapa en god arbetsmiljö för att förebygga ohälsa och sjukskrivning. anpassning av arbetsförhållanden till de anställdas förutsättningar. den arbetslivsinriktade rehabiliteringen för anställda. Försäkringskassans ansvarsområde: försäkringsmässig bedömning om rätten till ersättning, nivå och ersättningsslag. rehabiliteringsutredning för arbetslösa. samordning av rehabiliteringsinsatser. Arbetsförmedlingens ansvarsområde: den arbetslivsinriktade rehabiliteringen för arbetslösa sjukskrivna. den arbetslivsinriktade rehabiliteringen för anställda sjukskrivna som inte kan återgå i ordinarie arbete och inte heller kan ställa sig till arbetsmarknadens förfogande. Kommunens ansvarsområde: tidig upptäckt av familjeproblem, beroende. den sociala rehabiliteringen. ekonomiskt ansvar för utförsäkrade och andra som saknar ekonomiska resurser. En förutsättning för en lyckad rehabiliteringsprocess är patientens eget engagemang. 12

14 1. Yrkesinriktad rehabilitering, återfallsprevention När patienten återfått resurser är det dags att diskutera yrkesinriktad rehabilitering och återfallsprevention. Involvera arbetsgivaren och Försäkringskassan tidigt Kamratstöd är också av största vikt för att underlätta arbetsåtergång. Det är också viktigt att tänka på att den miljö där stressen uppkommit, i sig lätt gör att den återkommer. Detta måste hanteras innan arbetsträning blir aktuell. För att möjliggöra återgång i arbete behövs en individuellt inriktad planering. Återgång i det gamla arbetet är erfarenhetsmässigt oftast att föredra under första tiden men i anpassad form. Patienten väljer sedan när arbetsförmågan har återkommit, om han/hon önskar söka sig till ett nytt arbete. Ibland behövs dock ett arbetsbyte innan arbetsåtergång är möjlig. Så kan vara fallet om det finns allvarliga konflikter på arbetsplatsen. 6. Förlopp Det som föregår utmattningssyndromet: UPPVARVNING Systemet är på högvarv. Ökad anspänning och koncentration för att upprätthålla samma funktionsnivå. Emotionell labilitet, irritabilitet. Rastlöshet, obehag av vila. Problem med uppmärksamhet planering och koncentration förekommer ofta, diverse kroppsliga symtom. Sömnstörning. Saknar ofta sjukdomsinsikt stänger av signaler från kroppen, allt mindre tid för återhämtning. Behandling: Information. Stressavlastning. Livsstilsråd. Att varva ner kan vara tillräcklig behandling i lättare fall. Återgång till normaliserat funktionstillstånd samt tid för normal läkning: upp till sex månader Utmattningssyndromet Patienten skall ha levt under identifierbar stress sedan minst 6 månader och ha symtom på psykisk och fysisk utmattning sedan minst 14 dagar och uppfylla 4 av 6 symtomkriterier. Fas 1: KAOS Insjuknandet kan ske gradvis men ofta sker ett hastigt insjuknande: Mentalt och fysiskt sammanbrott. Kaos/overklighetskänsla, handlingsförlamning eller irrationellt beteende. Ångest eller avskärmning, diverse kroppsliga symtom. Sömnstörning. Behandling: Basalt omhändertagande, vila. Ge stöd, tillit, hopp, mental filt Läkemedel vb. 13

15 Tidsförlopp: dagar veckor. Återgång till normaliserat funktionstillstånd samt tid för normal läkning: varierande, beroende på stressbelastningens grad, varaktighet, copingförmåga m.m. Fas 2: ÅTERHÄMTNING De fysiska symtomen klingar långsamt av. Uttalade besvär Extrem trötthet, alla dagliga funktioner nedsatta. Patienten har uttalade svårigheter med uppmärksamhet, planering och koncentration. Uttalade minnesstörningar, vid press uppstår kaos. Symtom som nedstämdhet och ångest är vanliga, dödstankar kan finnas. Sömnstörningar. Saknar vanligen arbetsförmåga. Måttliga besvär Begränsad energi, kan stundtals samla sig till fokuserad aktivitet. Svårt med komplexa arbetsuppgifter även utan press, nedsatt simultankapacitet. Minnesstörningar på grund av dålig uppmärksamhet. Problem med planering och att bibehålla koncentrationen under längre perioder. Symtom som nedstämdhet och ångest är vanliga. Sömnstörningar. Stora individuella skillnader i arbetsförmåga. Lindriga besvär Psykisk och fysisk uttröttbarhet, fortfarande begränsad energi. Klarar av en sak i taget, svårt med komplexa arbetsuppgifter (nedsatt simultankapacitet). Under press återkommer koncentrations, uppmärksamhets och minnesstörningar. Stora individuella skillnader i arbetsförmåga. Behandling: Återhämtning, livsstilsråd med tonvikt på fysisk aktivitet, regelbundet leverne, sömnhygien. Samtalsstöd vid behov. Diskussion med arbetsgivaren, översyn av arbetsuppgifterna. Uppföljning. Tidsförlopp: upp till några år i de svåraste fallen. Fas 3: NYORIENTERING Här har patienten återfått viss, ofta full arbetsförmåga. Sänkt stresströskel. Efterdyningar av fysiska och psykiska symtom förekommer inte sällan. Långsamt avklingande kognitiva symtom såsom minnesstörningar och lättare koncentrations och uppmärksamhetsstörningar. Arbetar del eller heltid. Patienten har återfått större delen av funktionsförmågan. 14

16 Behandling: Successiv återgång i arbete, obs inte för snabbt. Fortsatt fysisk träning. Upprätthållande av nya strategier för att hantera stress, samtalsbehandling tills patienten fungerar fullt ut i arbetet. Successiv nedtrappning av läkemedel, Gränserna mellan de olika faserna är naturligtvis flytande. 7. Sjukskrivning 7.1. Vad skapar arbetsoförmåga vid långdragen stressexponering? Exponering för långdragen stress utan tillräcklig återhämtning leder till störningar i kroppens stressreglerande system, med bl.a. störningar av kortisolnivån. Höga nivåer av kortisol påverkar hippokampus (med inlärningsproblem) men också frontala strukturer i hjärnan. Sannolikt är det denna påverkan som ligger bakom störningar av de exekutiva funktionerna (beläget prefrontalt, handlar om planering, utförande, simultankapacitet, koncentrationsförmåga/uppmärksamhet m.m.). Minnesstörningar är vanliga, det är svårt att lära in nytt. Patienterna överreagerar vid stress, de får en kraftigare stressreaktion vid belastning, detta leder till en negativ spiral som ytterligare försämrar funktionen. De fungerar vanligen väl under lugna förhållanden, vid belastning framträder oförmågan, de har en begränsad möjlighet att fungera i en stressande miljö. En viktig faktor bakom arbetsoförmåga är om arbetet leder till nya stressreaktioner. Om så skulle ske, kommer sjukdomen att förvärras och en rehabilitering är inte möjlig. Patienterna har i de tidigare faserna otillräcklig energi vilket leder till uttröttbarhet redan vid liten belastning eller av små krav, de klarar få eller begränsade arbetsinsatser. De har svårigheter att förstå en komplex situation och att finna ett adekvat handlingssätt. Ofta krävs det mer i arbetslivet varför patienten får anstränga sig utöver sin förmåga. Detta leder ytterligare påverkan på hjärnan och försämring av de exekutiva funktionerna (detta går att mäta med neuropsykologiska tester). Kraftig överstimulering skapar kaos hos patienten som då blir helt oförmögen att klara ett arbete, med risk för stressreaktioner. Irritabiliteten ökar ofta vilket kan leda till konflikter såväl i hemmet som på arbetsplatsen. Denna påverkan på de exekutiva hjärnfunktionerna vid utmattningssyndrom (enligt diagnoskriterierna) är ofta en viktig anledning till att patienten inte längre klarar sina arbetsuppgifter. Problemen kvarstår ibland länge och i de fall där arbetsförmågan inte återfås kan man misstänka en funktionsnedsättning som kan bli permanent. Utgångspunkten bör vara 0tolerans för pensionering. Var uthållig som vårdgivare! Vid behov av sjukskrivning, v.g. se checklista, bilaga 1. Åtgärder vid ej avslutat sjukfall inom ramen för rekommenderad sjukskrivningstid Leta efter komplicerande orsaker och hinder för arbetsåtergång Förnyad multidisciplinär bedömning, eventuell psykiatrikerkonsult eller annan sjukhusspecialist, är det rätt diagnos? 15

17 Förnyad diskussion med arbetsgivaren, översyn av arbetsuppgifterna, byte av arbete? 7.2 Försäkringsmedicinska aspekter på sjukskrivning vid stressrelaterad ohälsa Det initiala hanterandet av en eventuell sjukskrivning är sannolikt avgörande för om behandlingen/åtgärden kommer att vara av värde. Sjukskrivning av patienter med ohälsa p.g.a. stress ställer särskilt stora krav på läkarens bedömning av arbetsförmågan. Att som läkare avgöra när patienten är sjuk eller drabbad av normalpåfrestningar, kan vara nog så svårt. Sjukförsäkringen bygger på tanken att arbetsoförmåga till följd av sjukdom skall bedömas utan hänsyn till ekonomiska, sociala, arbetsmarknadsmässiga eller liknande hänsyn. För individen är det självklart tvärtom det är allt detta som tillsammans med sjukdomens symptom skapar sjukdomens betydelse och konsekvens. Sjukdomsupplevelsen är en funktion av hela livet. Vi saknar i Sverige idag en heltäckande definition för sjukdom. En tidig definition i Lag om Allmän försäkring från 1947 är att såsom sjukdom kunde betecknas varje onormalt kropps eller själstillstånd vilket icke sammanhängde med den normala livsprocessen. En konsekvens av ovanstående är att stor omsorg måste ägnas åt den första bedömningen av alla patienter med stressrelaterad ohälsa. Följande tankar kan vara värda att beakta: 1. Föreligger sjukdom? Uppfyller patienterna kriterierna för utmattningssyndrom? Andra konkurrerande sjukdomstillstånd? Är problemen en del av de normala livsprocesserna och inte att jämställa med sjukdom? 2. Om din bedömning är att det föreligger ett utmattningssyndrom blir nästa steg att bedöma konsekvenserna (aktivitetsbegränsningen) för patienten. Hur påverkar det hans/hennes förmåga att fungera i vardagssituationen, såväl i arbetet som i vardagen hemma? Tydliggör gärna omfattning av sådan trötthet, ökad uttröttbarhet, irritabilitet och kognitiva störningar som inte tillhör det vardagliga livet. Det är viktigt att beakta arbetsgivarens ansvar avseende anpassade arbetsuppgifter temporärt eller varaktigt. 3. Om bedömningen är att aktivitetsbegränsningen i arbetslivet är av den omfattningen att sjukskrivning är nödvändig ska detta ställas i relation till patientens aktuella arbetsuppgifter, förmågan att söka arbete eller ta hand om det egna barnet. När det gäller bedömning av arbetsförmågan bör man också beakta Socialstyrelsens framtagna riktlinjer/beslutsstöd. Här används begreppen lätta, medelsvåra och svåra besvär. 4. Om sjukskrivning påbörjas som behandlingsinsats bör man från början ha bestämt målet med sjukskrivningen samt göra en preliminär prognosbedömning. 5. Meddela patienten att det är Försäkringskassan som ytterst tar ställning till om rätten till ersättning från sjukförsäkringen. 16

18 8. Samverkan För att nå framgång med och identifiera de resurser som finns hos patienten och hans/ hennes omgivning och närstående och därefter utveckla den kapacitet som behövs för återgång till normala funktioner, så krävs samverkan. Ett respektfullt bemötande med en hållning som mobiliserar och motiverar patienten att söka egna förmågor och omgivande resurser är helt avgörande i en fas av samverkan/ rehabilitering. I samverkan är tidiga och återkommande möten med arbetsgivare och Försäkringskassa oerhört viktiga för att kartlägga konstruktiva förutsättningar för återgång i arbete. Återigen är en av de viktigaste rehabiliterande komponenterna en upplevelse hos patienten av att vara respekterad i den planering som genomförs. Samverkan förutsätter att samtliga professionella parter i samarbete för rehabilitering identifierar och undanröjer de administrativa faktorer som hindrar framgång i arbetet. Samverkan innebär att samtliga parter utvecklar det samarbetande mötet med patienten till en kompetensnivå som i alla avseenden ger stöd till rehabilitering 9. Prevention Trots att de bakomliggande orsakerna till utmattningsfenomen inte är fullt kända finns förslag till preventiva åtgärder. Det är viktigt att vidta åtgärder mot de riskfaktorer som är kända. Dessa är t.ex. att patienten är utsatt för riskabel stressbelastning i stort, exempelvis genom: Hög arbetsbelastning med små påverkansmöjligheter Psykiska traumata Kränkningar Oförmåga att sätta gränser för engagemang Överkonsumtion av alkohol och läkemedel I möten med patienter kan vårdpersonal uppfatta tidiga signaler om riskabel stressbelastning. Patienten har i ett tidigt skede oftast inte full sjukdomsinsikt och är föga motiverad att åtgärda densamma. Erbjudande om riktade samtalsinsatser kan då vara viktigt, där bl.a. råd om fysisk träning i lämplig form bör ingå. Möjligheten att föreslå en förebyggande sjukskrivning, se nedan, kan vara aktuellt vid t.ex. deltagande i stresshanteringskurs. Sekundärpreventiva åtgärder är en integrerad del i behandlingen och beskrivs ej närmare här. Vad kan patienten själv åstadkomma? Syftet är att patienten skall behålla kommandot över sitt eget liv. Därför skall patienten på ett balanserat sätt få stöd och uppmuntras till eget ansvar för sin fysiska och psykiska hälsa vid kontakter med vården. 17

19 Vad kan åstadkommas på arbetsplatsen? Det finns olika organisatoriska åtgärder för att öka passformen arbetsplats/arbetstagare. Inom stressforskningen har exempelvis dessa faktorer lyfts upp: Överkomlig arbetsbelastning Val och kontroll över hur arbetet utförs Erkännande och belöning Känsla av sammanhang Rättvisa, respekt och ärlighet Meningsfullt arbete/värderingar Vad man kan åstadkomma inom familjen/närstående? Åtgärder kan vara aktuella för att utveckla patientens nära relationer, t.ex. avseende: Realistisk ansvarsfördelning Upplevelse av trygghet Bekräftelse och kärlek Känsla av samhörighet Hänsyn och respekt Meningsfullt innehåll och stimulans Den upplevda krisen bör innebära att man inventerar förutsättningar för utveckling, de viktiga fundamenten och de positiva resurserna i patientens nära relationer. Denna inventering och utveckling av goda resurser bör göras gemensamt mellan närstående och man kan givetvis komplettera med stöd av familjerådgivare eller motsvarande. Se över vilka mål som finns i tillvaron. Revidera och hantera orealistiska föreställningar om vad som krävs för att vara lyckad sök konstruktiva medel för att ta tillvara de goda förutsättningar som finns. Vad man kan åstadkomma på samhällsnivå? Risken att drabbas av utmattningssyndrom påverkas av samhällsutvecklingen, t.ex. av politiska beslut. Därför är det viktigt att kunskap om orsaker till utmattningssyndrom finns hos berörda beslutsfattare. Sjukpenning under medicinsk behandling eller i förebyggande syfte Sjukpenning kan betalas till den som genomgår behandling eller rehabilitering som syftar till att förebygga sjukdom eller förkorta sjukdomstiden. Behandlingen eller rehabiliteringen ska vara ordinerad av läkare och ingå i en plan som försäkringskassan har godkänt. Tidsåtgång för behandling inklusive resor måste dock uppgå till minst 25 % av normal arbetstid och kan användas under de dagar som behandling pågår. 10. Goda exempel Arbetet kring prevention, utredning och behandling av utmattningssyndromet är mycket ojämnt utvecklat i landet. Det finns dock en hel del bra exempel på hur man arbetar med rehabiliteringsinsatser kring dessa patienter. I projekt där stora patientgrupper ingår, erbjuder man olika behandlingar både individuellt och i grupp. 18

20 Projekten drivs av olika yrkeskategorier, dock allt mera av tvärprofessionella team. Målet är att hitta/kunna erbjuda effektiva, evidensbaserade behandlingsformer som går att applicera i flera vårdnivåer. I de flesta stora projekt är utvärderingen inte avslutad än. De kanske mest kända projekten är: DUprojekt i regi av KI (M. Åsberg, Å. Nygren) i samarbete med försäkringsbolagen Alecta och Afa inkluderande flera tusen pat. Stressrehabilitering Danderyds sjukhus i samarbete med KI (M. Åsberg, Å. Nygren, K. Borg). Utvecklingsprojekt ISM med konsultativa team i samarbete VGRegionens FHV Hälsan och arbetslivet. Följande projekt har i sin tur initierat ytterliggare utvecklingsaktivitet, bl.a. framtagning av gruppterapeutiska rehabiliteringsmodeller: Fokuserad Gruppterapi (FGT, psykodynamisk) i regi av KI, LIME och MMC, för psykoterapeuter. Kognitiv behandlingsmodell (Jörgen Herlofsson i samarbete med KI) för professionella (lämpliga) vårdarbetare av olika yrkeskategorier. Inom Primärvården och hos olika privata vårdgivare har varierande och mest empiriska metoder använts. En enhetlig struktur saknas och man arbetar mest utifrån befintliga resurser. I områden med stora behov (exempelvis stor andel av invandrare, flyktingar, många stressdrabbade människor) har ofta psykosociala mottagningar med breddad kompetens tillkommit, där flera yrkeskategorier samarbetar med patienten och övriga vårdgivare på vårdcentralen. Samarbetet har ett hälsofrämjande/salutogen profil och syftar till kartläggning och aktivering av patientens samtliga resurser. Sammanfattningsvis präglas metoden av tvärprofessionella behandlingsteam och av biopsykosocial helhetssyn, där man oftast erbjuder patienter samtalsbehandling (ev. KBT), fysisk träning och stresshanteringstekniker. Några ytterligare goda exempel: Norrbottens satsning (i samarbete med KI) på utbildning av PVpersonalen i kognitiv terapi (23 pers). Denna personal leder nu gruppbehandling på de olika vårdcentralerna (11). Behandlingen kompletteras individuellt och utifrån befintliga resurser. 600 medarbetare inom PV och FK genomgick basutbildning i svåra stresstillstånd. Initiativtagare: Ola Schenström, Vårdcentralen Mjölkudden, Luleå. Läkartidningen nr 48, 200, S Ett större antal gruppledare (ca 70) för kognitiv behandling har utbildats i PV i Västerbotten, Västernorrland och i Stockholm. 19

21 Landstinget Kronoberg. Multimodal stressrehabiliteringprogram (G. Magell). Svensk Rehabilitering 2/ Skaraborg, Vårdcentralen, Karlsborg. Sedan 2002 har man genomfört 4 kurser för stress/utmattningspatienter (Avspänningskurs ad modum ÖK, 2 tvärprofessionella kurser (läk, sjgy, kur) med utvärdering, 1KBTkurs med kompletterande punktuella insatser). edzia.koch@vgregion.se I Östergötland har Forsknings och Utvecklingsenheten för Primärvård och Psykiatri gjort en utredning angående Behandling av stressrelaterade besvär i primärvården. Där finner man en beskrivning av flera intressanta exempel på hur man arbetar med rehabiliteringen i samverkan (Garudagruppen, Keyprojekt) samt ett framtaget förslag till multidisciplinärt teamarbete med samordnad tidig rehabilitering. Arbetsgrupp/team med multidisciplinär sammansättning (psykolog, psykiatrisjuksköterska, sjukgymnast, kurator och psykoterapeut) som med psykofysisk profil för sin insats arbetar med rehabilitering direkt på vårdcentralen. Denna form av arbetssätt utvecklas och utvärderas bl.a. vid Granngårdens vårdcentral i Trollhättan. ingemar.johansson@vgregion.se 11. Institutet för stressmedicin Institutet för stressmedicin (ISM) bildades av Västra Götalandsregionen och Försäkringskassan för att öka kunskapen om den stressrelaterade ohälsan och hur den kan förebyggas och behandlas. I detta syfte bedriver institutet forskning och utvecklingsarbete samt utgör ett kunskapscentrum i regionen för alla som arbetar med utredning och behandling/rehabilitering av personer med stressrelaterade besvär och sjukdomar eller bedriver förebyggande/hälsofrämjande arbete inom området. Kunskapsspridning sker t.ex. via hemsidan, publikationer, mail och telefonrådgivning, kurser, seminarier och föredrag. ISM:s patientmottagning tar emot remisser för ställningstagande till vidare utredning och behandling av patienter med stressrelaterade besvär och sjukdomar, främst misstänkt utmattningssyndrom och liknande tillstånd. Mer information finns på Fortbildning Att arbeta med människor med utmattningssyndrom underlättas av ett väl utvecklat teamarbete som möjliggörs genom gemensam och kontinuerlig utbildning och handledning. Utbildningen bör organiseras regionalt och vara återkommande. Utbildningen skall riktas till chefer och samtliga yrkeskategorier som arbetar med dessa patienter och ges gemensamt för olika yrkesgrupper och för representanter från olika berörda myndigheter, som t.ex. försäkringskassan, företagshälsovård och arbetsförmedling. Detta möjliggör kunskapsöverföring mellan de olika myndigheterna och underlättar samverkan. Kunskap kring närståendesamtal och skapande av forum för närstående med inslag av stöd och föreläsning kring diagnos och behandling bör ingå. 20

22 12 dagars samlad utbildning med inriktning på kunskapsöverföring kring begreppet stressrelaterad psykisk ohälsa samt påverkan på hjärnans funktioner (kliniskt fysiologiskt/patofysiologiskt underlag) rekommenderas. Epidemiologi, symptombild, genusperspektiv, behandling, uppföljning och utvärdering bör ingå. Planerad uppföljning bör ske efter c:a 6 månader till ett år med riktade endagsutbildningar. Att utveckla nya arbetssätt tar tid och stöd till denna implementeringsprocess bör ske regelbundet. Det finns idag vetenskaplig evidens för att individorienterade psykologiska behandlingsmetoder, gärna i grupp, kan vara framgångsrika. Personal som arbetar med denna patientgrupp bör därför erhålla adekvat utbildning i bland annat kognitivt förhållningssätt. Riktad utbildning skall också ske till medicinarutbildningen, hälsopedagoger och andra yrkeskategorier som bör ha kunskap om stressrelaterade sjukdomar. Chefer på olika nivåer bör erhålla utbildning i stressmedicin för att kunna arbeta preventivt och vara till stöd för återgång i arbete för personal som drabbats av stressrelaterade sjukdomar. 13. Kvalitetsarbete och FoU Att göra rätt från början är ett portalbegrepp i all kvalitetsutveckling. I detta sammanhang innebär det analys och utveckling av: första bedömningens upplägg och innehåll, det fortsatta stödet från övriga teammedlemmar, utbildning i stressmedicin, kompetensen i att använda diagnostiska hjälpmedel. Kvalitetsindikatorer, d.v.s. mätbara mål, bör upprättas och följas i regionens primärvård. Exempel på sådana kan vara: Rätt diagnos. Diagnosregistrering och övrig dokumentation. Antal som är i arbete efter olika tidpunkter. Andel av personalen på en vårdcentral som genomgått utbildning i stressmedicin. Andelen vårdcentraler i en PVförvaltning som har särskilda team för bedömning av stressrelaterad psykisk ohälsa. FoUarbete bedrivs idag brett inom primärvården i Västra Götaland. Det är angeläget att FoU bedrivs inom primärvården men fr.a. på Institutet för Stressmedicin i Göteborg. Institutet bör vara en katalysator och kunna ge stöd för sådan forskning inom sjukvården i Västra Götaland. Det är mot bakgrund av vad som tidigare beskrivits utomordentligt angeläget att FoUarbete bedrivs kring allmänpreventiva åtgärder i samhället, där genusperspektivet är viktigt för att nå positiva effekter. Denna FoUverksamhet kan ses som en del i en hälsofrämjande sjukvård i Västra Götaland. 21

23 14. Nyckelreferenser Babor TF, de la Fuente J, et al. (1992). AUDIT The alcohol Use Disorders Identification Test: Guidelines for use in Primary Health care, World Health Organisation, WHO. Casey, P. (2001). "Adult adjustment disorder: a review of its current diagnostic status." J Psychiatr Pract 7(1): Dupuy, H. J. (1984). The Psychological General WellBeing (PGWB) Index. Assessment of quality of life in clinical trials of cardiovascular therapies. Part II: Assessment Methodologies and Applications. N. K. Wenger, M. E. Mattson, C. F. Furberg and J. Elinson. New York, Le Jaq Publishing Inc: Ekstedt, M., M. Soderstrom, et al. (2006). "Disturbed sleep and fatigue in occupational burnout." Scand J Work Environ Health 32(2): Melamed, S., T. Kushnir, et al. (1992). "Burnout and risk factors for cardiovascular diseases." Behav Med 18(2): Montgomery, S. A. and M. Asberg (1979). "A new depression scale designed to be sensitive to change." Br J Psychiatry 134: Patterson, W. M., H. H. Dohn, et al. (1983). "Evaluation of suicidal patients: the SAD PERSONS scale." Psychosomatics 24(4): 3435, Perski, A. and G. Grossi (2004). "[Treatment of patients on longterm sick leave becase of stressrelated problems. Results from an intervention study]." Läkartidningen 101(14): Schaufeli, W. B. and D. Enzman (1998). The burnout companion to study and practice, a critical analysis. London, Taylor& Francis. Sjuk eller ledsen. Samtal om socialförsäkring nr 7. (2005). Stockholm, Socialförsäkringsutredningen. Spitzer, R. L., J. B. Williams, et al. (1994). "Utility of a new procedure for diagnosing mental disorders in primary care. The PRIMEMD 1000 study." Jama 272(22): Utmattningssyndrom, stressrelaterad psykisk ohälsa. (2003). Stockholm, Socialstyrelsen. Zigmond, A. S. and R. P. Snaith (1983). "The hospital anxiety and depression scale." Acta Psychiatr Scand 67(6): Åsberg, M., A. Nygren, et al. (2005). Utmattningssyndrom. Stress Individen, samhället, organisationen, molekylerna. E. R and A. B. Stockholm, Liber förlag. 2:

24 Bilagor Skattningsskalor enligt avsnitt 4.4 PrimeMD HAD MADRS SAD Audit/alkohol 23

25 24

26 Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) Frågor som relaterar till ångest är markerade med Å och depression med D. Poängen för varje svar finns i högerkolumnen. Å Jag känner mig spänd och nervös: Mestadels 3 Ofta 2 Av och till 1 Inte alls 0 D Jag uppskattar fortfarande saker jag tidigare uppskattat: Definitivt lika mycket 0 Inte lika mycket 1 Endast delvis 2 Nästa inte alls 3 Å Jag har en känsla av att något hemskt kommer att hända: Mycket klart och obehagligt 3 Inte så starkt nu 2 Betydligt svagare nu 1 Inte alls 0 D Jag kan skratta och se det roliga i saker och ting: Lika ofta som tidigare 0 Inte lika ofta nu 1 Betydligt mer sällan nu 2 Aldrig 3 Å Jag bekymrar mig över saker: Mestadels 3 Ganska ofta 2 Av och till 1 Någon enstaka gång 0 25

27 D Jag känner mig på gott humör: Aldrig 3 Sällan 2 Ibland 1 Mestadels 0 Å Jag kan sitta stilla och känna mig avslappnad: Absolut 0 Vanligtvis 1 Sällan 2 Aldrig 3 D Allting känns trögt: Nästan alltid 3 Ofta 2 Ibland 1 Aldrig 0 Å Jag känner mig orolig, som om jag hade fjärilar i magen: Aldrig 0 Ibland 1 Ganska ofta 2 Väldigt ofta 3 D Jag har tappat intresset för hur jag ser ut: Fullständigt 3 Till stor del 2 Delvis 1 Inte alls 0 Å Jag känner mig rastlös: Väldigt ofta 3 Ganska ofta 2 26