Utmattningssyndrom (UMS)

Transkript

1 Regional medicinsk riktlinje Utmattningssyndrom (UMS) Fastställd av Hälso- och sjukvårdsdirektören (HSD-A ) giltigt till juli 2016 Utarbetad av Institutet för stressmedicin, sektorsråden allmänmedicin och psykiatri och Kunskapscentrum för psykisk hälsa UMS kännetecknas av fysisk och psykisk utmattning, huvudorsaken bedöms vara stress. Det är vanligt med långdragna, fluktuerande prodromalsymtom såsom trötthet, perioder av nedstämdhet, irritabilitet, oro eller olika somatiska symtom. Vid UMS oavsett svårighetsgrad ska de viktigaste källorna till stressbelastning hos patienten identifieras. Behandlingen bör individualiseras efter den enskilda patientens behov. Fysisk aktivitet enskilt eller i grupp är en viktig del i behandlingen. Patienter med lindrig UMS ska tas omhand inom primärvård och företagshälsovård. Vid uttalat UMS och samsjuklighet med ångest och depression ska patienten vid behov erbjudas kontakt med psykiatrin enligt RMR Ansvarsfördelning och konsultationer mellan primärvård och specialistpsykiatri. Diagnos Utmattningssyndrom (UMS) ICD-10, kod F 438. Utredning Diagnosen UMS anses vara användbar för att skilja en lindrigare trötthet på grund av hög stressnivå och sjukdom till följd av en långvarig stressbelastning. Diagnosen ställs vid klinisk undersökning av läkare och uppfyllande av diagnostiska kriterierna för UMS, se bilaga 2. Det är vanligt med långdragna, fluktuerande prodromalsymtom såsom trötthet, perioder av nedstämdhet, irritabilitet, oro eller olika somatiska symtom. Det kan leda till upprepade läkarbesök innan utmattningssyndromet utvecklas fullt ut. Tidig upptäckt skulle kunna förhindra denna utveckling. Kardinalsymtomen vid UMS är nedsatt energi, kognitiva störningar, och minskad tolerans för stress. Sömnstörning är också vanligt. Det har tidigare angetts att utbränning/utbrändhet förekommer mellan 7 till 18 procent i befolkningen. I en studie av patienter mellan år, som sökt primärvård i Västra Götalandsregionen uppfyllde 9 procent av dem, diagnostiska kriterier för UMS oavsett sökorsak. Diagnostiska rekommendationer - differentialdiagnostik Vid UMS finns en ökad uttröttbarhet. Patienten blir trött onormalt fort vid aktivitet och behöver längre tid för återhämtning. De kognitiva störningarna uppmärksammas inte alltid initialt, de utgör dessutom ofta ett allvarligt rehabiliteringshinder. Patienterna är ofta omedvetna om sin problematik och kan behöva hjälp att uppmärksamma den. Psykiatriska sjukdomar Kriterier för depressionsdiagnos bör prövas. När depression diagnostiseras och patienten samtidigt har ett utmattningssyndrom blir utmattningssyndrom en tilläggsdiagnos. Liknande klinisk bild kan finnas vid anpassningsstörning (F432), kroniskt trötthetssyndrom (F480, G933), fibromyalgi (M790) och missbruk/beroende av alkohol eller andra droger. Vid behov av diagnostiskt stöd kan samverkan med psykiatrin övervägas utifrån den regionala medicinska riktlinjen Ansvarsfördelning och konsultationer primärvård och specialistpsykiatri. Somatiska sjukdomar Somatiska sjukdomar kan ge liknande symtombild och måste uteslutas, se bilaga 1. Exempel kan vara diabetes, hypotyreos, hyperparatyreoidism, kronisk obstruktiv lungsjukdom, hjärt-kärlsjukdom, B12-brist, Addisons sjukdom men också läkemedelsbiverkningar och riskbruk av alkohol eller andra droger. Behandling Vid UMS, oavsett svårighetsgrad, ska de viktigaste källorna till stressbelastning hos patienten identifieras. Råd om goda levnadsvanor och åtgärder på arbetsplatsen, i de fall stressbelastningen kommer från arbetet, kan ibland vara tillräckligt vid lindrig. En god vårdkontinuitet är värdefullt vid rehabiliteringen. Olika kompetenser inom vården exempelvis sjukgymnast, arbetsterapeut, sjuksköterska och psykolog ska kunna erbjuda stöd och behandling för symtomlindring. Åtgärderna ska individualiseras beroende på den enskilda patientens symtom, berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 1(5)

2 omgivningsförhållanden privat och på arbetet. Rätt timing är viktigt. Tidigt i förloppet kan enkla råd om regelbundet leverne, fysisk aktivitet utifrån den nivå patienten befinner sig och återhållsamhet med alkohol medföra att denne återfår kontrollen över sitt liv. Arbetssättet kräver ett strukturerat omhändertagande med successiv upptrappning av olika aktiviteter över lång tid, ibland flera år. Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet enskilt eller i grupp är en viktig del i behandlingen. Börja aktiveringen individuellt och utforma den realistiskt med successiv aktivitetsökning. Fysisk aktivitet på recept kan vara en bra hjälp för vidmakthållande. Vardagsaktiviteter (exempelvis i hushållet såsom att städa, handla och arbeta i trädgården) är lika viktigt som särskilda träningspass och bör uppmuntras. Stresshantering Avspänningsträning och kroppskännedom både individuellt och i grupp har positiva effekter vid stresstillstånd. Arbetsterapeut kan hjälpa till att kartlägga och prioritera vardagsaktiviteterna. Stödjande samtal Sjuksköterska eller annan lämplig hälso- och sjukvårdspersonal kan ge stöd genom samtal under den första fasen av sjukdomsförloppet parallellt med läkarbesöken. Sömnskola Sömnskola i grupp med kognitiv inriktning är en värdefull behandling när sömnstörningen är uttalad. Fokuserad psykoterapi KBT eller psykodynamisk terapi gärna i grupp kan vara av värde för att identifiera problem och förstå kopplingen mellan livsstil/livssituation och utmattningssyndromet. Den kan också vara symtomlindrande. Rätt timing är viktigt, den kognitiva svikten bör inte vara uttalad när detta sätts in. Läkemedel Antidepressiva läkemedel kan erbjudas vid utmattningssyndrom där samsjuklighet med depression och/eller ångest förekommer. Valet av antidepressiva beror av symtomen. Överväg sederande antidepressivum vid svår sömnstörning men undvik bensodiazepiner och bensodiazepinliknande preparat. Behandlingstidens längd anpassas efter om det tidigare förekommit depression och bör vara tillräckligt lång för att minska risken för recidiv. Behandling kan lindra depression och ångesten men påverkar för övrigt inte UMS förlopp. Arbetslivsinriktad rehabilitering Det är viktigt att identifiera potentiella källor till stress utifrån ett helhetsperspektiv för att kunna erbjuda adekvat hjälp eller stöd. Kontakt med arbetsgivare/arbetsplats/företagshälsovård är av största vikt för en lyckad rehabilitering. Avstämningsmöte med Försäkringskassan och arbetsgivaren för att planera arbetsåtergång ska hållas så snart tillståndet medger. Återgång i arbete ska ske successivt med arbetsuppgifter som är anpassade till patientens kognitiva och fysiska förmåga. Sjukskrivning Hel- eller deltidssjukskrivning med uppföljning kan bli aktuellt liksom diskussion med arbetsgivaren om lämpliga arbetsuppgifter. Företagshälsovården bör kopplas in vid arbetsrelaterade besvär. Vid uttalat UMS med påtaglig funktionsnedsättning är heltidssjukskrivning lämpligt för att minska kraven och ge möjlighet till återhämtning. Den vetenskapliga evidensen för effekt av intervention som syftar till arbetsåtergång vid lättare psykisk ohälsa har stora kunskapsluckor. Vid långvarig stressrelaterad ohälsa, särskilt utmattningssyndrom kan inga bestämda evidensbaserade rekommendationer ges annat än specifikt arbetsinriktade åtgärder, men även i dessa fall är evidensen begränsad. Socialstyrelsens beslutstöd innehåller ett kapitel om UMS som ger vägledning. Observera att beslutsstödet endast gäller UMS utan samsjuklighet. Vid samsjuklighet är det läkarens bedömning som avgör prognos och sjukskrivningens längd. Uppföljning Patienter med uttalat UMS bör följas regelbundet hos läkare med ett första återbesök efter 2 4 veckor och därefter var 4:e till var 8:e vecka eller vid behov fram till återgång i arbete. I samband med återbesöken diskuteras förutom patientens aktuella symtom, medicineringen, levnadsvanor och eventuell remiss till annan kompetens. Uthållighet hos behandlaren är av största vikt eftersom utmattningssyndromet kan variera i sin kliniska svårighetsgrad och behandlingstiden i de svårare fallen ofta blir lång, ibland flera år. berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 2(5)

3 Vårdprocess vårdnivå Rekommendationer angående handläggning av remisser/vårdbegäran: Denna patientgrupp handläggs av primärvård eller företagshälsovård i olika stadier av sjukdomen. Rekommendationer angående vårdnivåer för utredning av sjukdomen: UMS ska primärt tas om hand inom primärvård och företagshälsovård. Vid UMS med psykiatrisk samsjuklighet exempelvis ångest och depression kan patienten erbjudas kontakt med psykiatrin enligt skrivningen kring dessa tillstånd i regional medicinska riktlinje Ansvarsfördelning och konsultationer primärvård och specialistpsykiatri. I nuvarande version av dokumentet finns UMS eller samsjuklighet inte beskrivet. Rekommendationer angående ledtider för utredning: Vid lindrig UMS utan samsjuklighet ska tid till primärvårdsläkare eller företagsläkare erhållas inom en vecka. I de svårare fallen då patienten uppenbart är i kris eller har suicidtankar ska denne erbjudas tid till primärvårdsläkare samma dag. Institutet för stressmedicin är ett kunskapscentrum inom området som kan utgöra en resurs för konsultation/rådgivning i särskilda fall. berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 3(5)

4 Bilaga 1. Laboratorieprover att överväga: - Hb (anemi) - SR (infektion, reumatisk sjukdom) - P-glukos (diabetes) - Na/s - K/s - Ca/s (hyperparatyreoidism) - Homocystein - B12/folsyra (brist kan medföra kognitiv påverkan) - TSH (hypotyreos) - ASAT - CDT (alkoholmissbruk) - HbA1c och lipider (kan ge information om stresspåverkan) - EKG (påvisa ev. hjärtåkomma) - Eventuell drogtestning berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 4(5)

5 Bilaga 2. Diagnostiska kriterier för UMS (ICD-10 kod F 438) Samtliga kriterier som betecknas med stor bokstav måste vara uppfyllda. A. Fysiska och psykiska symtom på utmattning under minst två veckor. Symtomen har utvecklats till följd av en eller flera identifierbara stressfaktorer vilka har förelegat under minst sex månader. B. Påtaglig brist på psykisk energi eller uthållighet dominerar bilden C. Minst fyra av följande symtom har förelegat i stort sett varje dag under minst två veckor: 1) Koncentrationssvårigheter eller minnesstörning 2) Påtagligt nedsatt förmåga att hantera krav eller att göra saker under tidspress 3) Känslomässig labilitet eller irritabilitet 4) Sömnstörning 5) Påtaglig kroppslig svaghet eller uttröttbarhet 6) Fysiska symtom såsom värk, bröstsmärtor, hjärtklappning, magtarmbesvär, yrsel eller ljudkänslighet D. Symtomen orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden. E. Beror ej på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t ex missbruksdrog, medicinering) eller någon somatisk sjukdom/skada (t ex hypothyreoidism, diabetes, infektionssjukdom). F. Om kriterierna för egentlig depression, dystymi eller generaliserat ångestsyndrom samtidigt är uppfyllda anges utmattningssyndrom enbart som tilläggsspecifikation till den aktuella diagnosen. Specificera om: - Med depressiva symtom (fyller ej kriterierna för egentlig depression eller dystymi) - Med ångestsymtom (fyller ej kriterierna för generaliserat ångestsyndrom) - Med blandad ångestdepressiv symtombild - Med akut symtomdebut - Med koppling till påfrestningar i arbetslivet Specifikation som tillägg vid egentlig depression, dystymi och generaliserat ångestsyndrom Med utmattningssyndrom A) En eller flera identifierbara stressfaktorer som förelegat under minst sex månader. Det finns ett samband i tid mellan påfrestningarna och tillkomsten av symtomen enligt kriterium B och C. B) Påtaglig brist på psykisk energi eller uthållighet dominerar bilden C) Minst fyra av följande symtom har förelegat i stort sett varje dag under minst två veckor: 1) Koncentrationssvårigheter eller minnesstörning 2) Påtagligt nedsatt förmåga att hantera krav eller att göra saker under tidspress 3) Känslomässig labilitet eller irritabilitet 4) Sömnstörning 5) Påtaglig kroppslig svaghet eller uttröttbarhet 6) Fysiska symtom såsom värk, bröstsmärtor, hjärtklappning, magtarmbesvär, yrsel eller ljudkänslighet berörda förvaltningar, regionala sektorsråd, rådsfunktioner, terapigrupper och Program- och prioriteringsrådet. 5(5)