Verktygslåda i förbättringsarbete

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Verktygslåda i förbättringsarbete"

Transkript

1 U t v e c k l i n g s c e n t r u m Verktygslåda i förbättringsarbete Förbättringsledarutbildning 8, LS 1 11 maj 2010

2 Gör och lär teori och praktik Processkartläggning Multiröstning Fiskbensdiagram Paretodigram 5 varför? Brainstorming PGSA

3 Processkartläggning Marie Johnsson Utvecklingscentrum/Helsingborgs lasarett

4 Vad är en process En serie sammankopplade aktiviteter som upprepas och skapar värde för någon (kund). Den har ett väl definierad början och ett väl definierat slut. Källa: Bo Bergman

5 Kundbegreppet Kund är den eller de som en organisation finns till för, de som verksamheten vill skapa värde för Det är inte begreppet i sig som är intressant, utan det förhållningssätt det uttrycker Källa: Bo Bergman

6 Vad är ett flödesschema/processkarta? Ett flödesschema visar/beskriver grafiskt, en process eller ett förlopps olika steg i ordningsföljd samt hur de olika stegen hänger ihop med varandra Källa: Gör och lär Sveriges Kommuner och Landsting

7 Sjukvårdens bild av patientprocessen Vårdbehov Effekter/resultat Första kontakt Bedömning Diagnostik Behandling Uppföljning Källa: Gör och lär Sveriges Kommuner och Landsting

8 Patientens bild av sammanhanget Att komma in Att komma igenom Att få det man vill ha/behöver De gav mig exakt den hjälp jag ville ha (och behövde) exakt när jag ville ha (och behövde) den Källa: Memeologen/Qulturum

9 Ärendehantering Från Remiss in till Remissvar till remittenten Remiss besvaras/återsänds Remiss ofullständig Vårdutbud saknas Remiss vidaresänds Info till patient och remittent Remiss in Remiss ankomststämplas Remiss ankomstregistreras Remiss granskas Beslut om vårdåtagande Remissbekräftelse till patient/remittent Bokning av tid 1:a kontakt mottagaren Kontakt med inremitterande/patient Komplettering av remiss Kompletterande us Rtg, lab Remissvar till remittenten Källa: Remisshantering i Region Skåne

10 Sätt samman en arbetsgrupp Tvärprofessionell Tvärorganisatorisk

11 Sätt övergripande mål med flödesschemat Vad vill vi åstadkomma? Ökad kundnytta (värde) Effektivare användning av resurser Förbättrad arbetsmiljö

12 Syfte med kartläggningen Varför gör vi det här? Skapa en gemensam bild Hitta strul/problem/risker Förebygga att fel/problem upprepas Utveckla hjälpverktyg/checklistor Skapa mervärde för kunderna Ta reda på tidsåtgång i flödet för att se resursspill, flaskhalsar etc Effektivisera/ändra/förenkla arbetssätt Klargöra ansvar Källa: Gör och lär

13 Bestäm start- och slutpunkter Vad sätter igång flödet? - START När avslutas det? - SLUT Källa: Gör och lär

14 Bestäm flödets detaljnivå Processen Första kontakt Bedömning Diagnostik Behandling Uppföljning Delprocesser Aktiviteter

15 Kartläggning - instruktion Utgå från kundens perspektiv Bestäm vilken process ni ska arbeta med Definiera processens början och slut namnge processen Sätt ett övergripande mål för processen? Vad vill ni uppnå? Fastställ syftet varför gör ni det här? Gör en beskrivning av nuläget Kartlägg aktivitet för aktivitet använd gula post-it lappar och blädderblock - individuellt Gör en gemensam karta i gruppen och tidsordna aktiviteterna

16 Flödessymboler Start- och slutpunkt Aktivitet Beslut Angiven riktning Källa: Gör och lär

17

18 Multiröstning

19 Multiröstning - instruktion Identifiera problem/förbättringsområden Varje person får vars tre röda pluttar Sätt dem där du anser att problemen/förbättringsområden finns Källa: Gör och lär

20 Ärendehantering Från Remiss in till Remissvar till remittenten Remiss besvaras/återsänds Remiss ofullständig Vårdutbud saknas Remiss vidaresänds Info till patient och remittent Remiss in Remiss ankomststämplas Remiss ankomstregistreras Remiss granskas Beslut om vårdåtagande Remissbekräftelse till patient/remittent Bokning av tid 1:a kontakt mottagaren Kontakt med inremitterande/patient Komplettering av remiss Kompletterande us Rtg, lab Remissvar till remittenten Källa: Remisshantering i Region Skåne

21

22 Generella förbättringsmöjligheter Ta bort steg Redesign av flödet Kombinera steg Byt ut steg mot sådana som ökar värdet Modifiera inflödet Eliminera fel i övergångar Utveckla steg genom samarbete med andra Byt ordning på steg Källa: Paul B Batalden

23

24 Fiskbensdiagram Lena Kjellman Kiebach Utvecklingscentrum/SUS

25

26 Fiskbensdiagram Ett verktyg som hjälper till att förstå vilka orsaker som påverkar ett visst problem eller frågeställning Hjälper gruppen att Identifiera grundorsaker Sortera - kategorisera Tydliggöra vilka data som måste samlas in/mätas Skapa en gemensam bild Kan kombineras med: -Brainstorming -Frekvenstablåer

27 Huvudorsak Orsak Orsak Orsak Problem - frågeställning att söka orsaker till Grundorsak Orsak Orsak Orsak

28 Svarar på frågor som Vilka är de tänkbara orsakerna till.. Vilka orsaker finns bakom Varför har vi problem med

29 Fiskbensdiagram - instruktion 1. Definiera problemet 2. Ange huvudgrupperna = huvudorsakerna till problemet 1. Människor, Maskiner, Metoder, Miljö, Material, Management 2. Personal, Utbildning, Organisation, Kunder, Lokaler, Utrustning 3. Använd brainstorming för att söka efter så många grundorsaker som möjligt (inte lösningar) 4. Placera orsakerna/idéerna under lämplig huvudgrupp 5. Studera diagrammet vilka faktorer kan vi påverka? Samla data/gör en mätning

30 Kom ihåg. Fiskbenet är en sammanställning av hypoteser Därför måste man samla mer data för att bekräfta hypotesen

31 Orsaksanalys från Ankomst till Granskning Remissgranskning KARTLÄGGNING Väntan Väntan på undersökning, kompletterande provtagning Rutiner har inte anpassats till regionens praxis Definition och tidpunkt för när granskningsdatum sätts Oupptäckt avvikelse från klinikens remissrutiner Granskning sker i två steg Rutiner för granskning när ordinarie remissgranskare är ledig Klinikerna tar inte regelbundet fram uppgifter om ledtider för granskning Granskning Granskning i steg två sker av högspecialiserad läkare som inte är i tjänst Ingen daglig remissgranskning Otillräckligt med stöd/hjälp i kvalitetssäkringsarbetet Ingen/otillräckligt med avsatt tid för systematisk kvalitetssäkring Registrering Mottagande enhet registrerar felaktigt ankomstdatum Mottagande enhet registrerar felaktiga uppgifter om remittenten Postsortering sker på olika ställen och av flera olika personer Rutiner Kvalitetssäkring Postsortering Långa ledtider för remisshantering

32

33 5 x Varför? 1. Varför?. Därför att 2. Varför?. Därför att 3. Varför?. Därför att 4. Varför?. Därför att 5. Varför?. Därför att

34 5 x Varför? Fem varför: är en metod för rotfelsanalys som ofta används i kvalitetsteknik kan användas för sig eller mer systematiskt som en del av ett fiskbensdiagram. Genom att fem gånger fråga efter orsaken till varför ett fel har uppstått kan man hitta rotorsaken (grundorsaken) till felet. Genom att sedan eliminera rotorsaken hindrar man att felet återkommer. Att endast eliminera symptomet gör ofta att felet återkommer på samma eller liknande sätt. Källa: Wikipedia

35 5 x Varför? Ett exempel: 1. Varför missade vi leveranserna av bakaxlar? Därför att svetsaren var sjukskriven? 2. Varför var svetsaren sjukskriven? Därför att han fått tennisarm. 3. Varför har svetsaren fått tennisarm? För att 50 % av bakaxlarna måste svetsjusteras. 4. Varför måste 50 % av bakaxlarna svetsjusteras? Därför att maskinen är feljusterad 5. Varför är maskinen feljusterad? Arbetsinstruktionen är felaktig. Slutsats: Fixa arbetsinstruktionen Källa: Wikipedia

36 Jefferson monumentet i Washington

37 5 Varför Varför måste monumentet målas om så ofta? Jo, därför att färgen vittrar sönder och ramlar bort. (Lösning-Måla om.) Varför vittrar färgen på monumentet sönder? Jo därför att det måste tvättas så ofta med starkt rengöringsmedel. (Lösning-Svagare rengöringsmedel) Varför måste monumentet tvättas så ofta? Jo, därför att det är så mycket fågelskit på monumentet. (Lösning-Nät för att hålla fåglarna borta) Varför är det så mycket fågelskit på monumentet? Jo, därför att fåglarna äter insekter som finns på monumentet. (Lösning-Spreja insektsmedel på monumentet).

38 Varför är det så många insekter på monumentet? Jo, därför att de bor i floden som rinner bredvid och på kvällen när de svärmar så tar de sig upp på monumentet. (Lösning-Sätta upp skydd så att insekterna inte kan ta sig från floden till monumentet). Varför kryper de upp just på Jefferson monumentet? Jo, därför att de drar sig till ljuset och monumentet är upplyst på kvällen. LÖSNING: Belysningen på monumentet tänds en timma senare på kvällen då insekterna har svärmat färdigt och letat sig till andra ställen

39 Jefferson monumentet

40 5 x Varför? Nackdelar 5 Varför? kan ge flera vägar som leder till flera olika rotorsaker. Olika personer kan finna svar på de fem varförfrågorna och komma till olika slutsatser. Mer avancerade metoder kan ange poängsättning som en metod för att skapa konsensus runt ett alternativ. 5 Varför? är dock enkel, snabb och smidig i det vardagliga arbetet och med en gnutta sunt förnuft och god samarbetsvilja kan man nå ett konsensus om en rotorsak utan att ägna allt för stor tid åt metodik och byråkrati. Källa: Wikipedia

41 Att identifiera bakomliggande orsaker Händelseanalys i patientsäkerhetsarbete Mot bakgrund av ett beskrivet händelseförlopp, gå igenom och identifiera möjliga orsaker till varför olika felhändelser inträffat? Analysteam Helikopterperspektiv Varför?. Därför att upprepas tills det inte längre finns någon mening med att fråga vidare En bakomliggande orsak återfinns oftast på systemnivå! Källa: Riskanalys och Händelseanalys Handbok för patientsäkerhetsarbete, LÖF, SOS, SLL m.fl.

42 Att identifiera bakomliggande orsaker - exempel Patient avled pga. blödning i hjärnan Varför framgick det inte vid läkarbesöket att patienten hade en pågående antikoagulantiabehandling? Därför att läkaren inte tog fullständig anamnes. Varför tog läkaren inte fullständig anamnes? Därför att läkaren var så trött att han glömde att ta fullständig anamnes. Varför var läkaren trött? Därför att han hade ett långt arbetspass innehållande ordinarie arbetstid och jourpass. Varför hade han ett långt arbetspass? Därför att det vid schemaläggning inte togs hänsyn till aktuell kunskap om arbetstidens inflytande på förmågan att utföra arbete. Källa: Riskanalys och Händelseanalys Handbok för patientsäkerhetsarbete, LÖF, SOS, SLL m.fl.

43

44 Paretodiagram Uteblivna patienter Inställda mott

45 20/80 regeln Paretos lag 20 % av ett problems orsaker ger upphov till 80 % av problemet Vilfredo Pareto, Italiensk nationalekonom Källa: Wikipedia

46 Paretodiagram Ett verktyg för faktabaserad prioritering Hjälper gruppen att Åskådliggöra problemens storlek i fallande ordning Fokusera på de orsaker som får störst inverkan om de åtgärdas Prioritera enligt paretoprincipen: 80/20-regeln

47 Identifiera och undanröj problemets orsaker Felkällor/ Problemorsaker Feltillfällen/ Kvalitetsbristkostnader 20 % 80 % 80 % 20 % Källa: Arbetsmetoder i kvalitetsarbetet MLL

48 Orsaker till outnyttjade besökstider Exempel på paretodiagram och tillämpning av 20/80-regeln Uteblivna patienter Inställda mott

49 Exempel Felkällor/ Problemorsaker Feltillfällen/ Kvalitetsbristkostnader 20 % 80 % 80 % Uteblivna patienter Inställda mott

50 Paretodiagram - instruktion Bestäm vilket problem eller vilka faktorer som diagrammet ska visa och vilka data som behövs för att visa detta Bestäm vilken mätenhet som är mest meningsfull Samla in nödvändig information Presentera datan i fallande ordning Finns beskrivet i Gör och lär, sid. 58

51 Brainstorming Från vanetänkande till nytänkande

52 Brainstorming En metod för att kreativt och effektivt åstadkomma många idéer om ett ämne på kort tid Hjälper gruppen att skapa många idéer Tänka öppet Identifiera problem Tänkbara orsaker till ett problem Generera förslag till lösningar

53 Brainstorming - grundregler 1. Ingen kritik 2. Slå sig lös 3. Alla deltar 4. Kvantitet 5. Kombinera 6. Anteckna allt

54 Brainstormning - instruktion Strukturerad Var och en i tur och ordning fram för en idé Laget runt alla får komma till tals Ostrukturerad Idéerna framförs i den ordning de uppstår Under tystnad eller högt? Tidsåtgång: 5-20 min

55 Övning Grisen i säcken

56

57 PGSA Ett hjul för handling och lärande

58 Vad är PGSA? En generell förbättringsmodell Utgår från kartläggning och analys - fakta Är aktionsbaserad test av förändringar i liten skala Är lärandestyrd inbyggd observation, reflektion och utvärdering lärandet används som vägledning i förbättringsarbetet Tar hänsyn till att tillvaron är komplex finns inga universallösningar provar sig fram - vårt bästa sätt Detaljstyrning är inte möjlig Enheter/individer måste betros med förmågan att se till helheten kundens/verksamhetens bästa

59 Systematiskt förbättringsarbete Nolans förbättringsmodell Vad vill vi åstadkomma? Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Vilka förändringar kan leda till en förbättring? Syfte - Mål! Mått - Mätning! Idéer! PGSA-hjul A S P G Test! Källa: The Improvement Guide - A Practical Approach to Enhancing Organizational Performance (Langly, Nolan et al)

60 TEST - Praktisk tillämpning TESTCYKELJOURNAL En bättre Demensvård: Testcykel nr: 1 Team: Testansvarig: Staffanstorp demensteam Lisa Testen börjar: 1/ Testen avslutas: 15/ Mätbart mål: Vid 80% av mättillfällena ska oro/ ångest vara (<=2) på VAS-skalan Vid 80% av mättillfällena ska glädjen och välbefinnande vara (>=4) på glädje och välbefinnandeskalan Förändringsidé: Skapa en lugn måltids miljö för våra boende. Hypotes: Vi delar ut läkemedel till boende innan vi sätter oss ner för att äta.. våra måltider. Hur ska testen utvärderas? - Vi mäter: Den som börjar kl (A) skriver ner sina.. iakttagelser under test perioden.

61 Exempel Planera Test 1- En lugnare måltidsmiljö P Vi har en dialog med ansvarig sjuksköterska om medicinerna som delas ut vid måltiderna. Vi utser en ansvarig per dag under test perioden och lägger det på den som kollar signeringen (A-tur).

62 Exempel Göra Test 1 - En lugnare måltidsmiljö G Vi startar måndagen den 1 februari.

63 Exempel Studera Test 1 - En lugnare måltidsmiljö S Vi ser att de boende dricker mer till måltiden eftersom vi servera dryck innan måltiden till medicinen Det är mindre oro vid det stökiga bordet efter två dagar. Det blir mindre krockar med lunch rasterna för alla hinner tillbaka eftersom en personal kan dela ut medicinen.

64 Exempel Agera Test 1 - En lugnare måltidsmiljö A Det är lugnare vid måltiderna efter test perioden. Vid vårt APT beslutar vi att vi framöver ska dela ut medicinen innan maten för att skapa en lugnare måltidsmiljö. Avslutar testet.

65 Exempel Arbetsplanering PGSA-tester 1. Utdelning av läkemedel. 2. Vi ska servera maten på uppläggningsfat. 3. Minska oron efter personalmötena. G P A S G S 4. Sitta med vid borden vid måltiderna P A

66 Minska oron Öka välbefinnandet Minska nattfastan Arbetssätt D S P A D S P A D S P A D S P A D S P A D S P A D S P A D S P A D S P A D S P A D S P A D S P A D S P A D S P A D S P A D S P A Många små förändringar ger resultat Ex på PGSA Exempel

67 Verksamhetsutveckling/kvalitetssäkring

68 PGSA 1 Agera Nytt teoripass om andra kartläggningsmätningar och nytt pass med Erfarenhetsutbyte Planera Studera Fråga på LS 1 Känner deltagarna sig trygga och vet vad de ska gå hem och mäta/informera om? Ja eller Nej Har erfarenhetsutbytet på em gett nya kunskaper, AHA, tips? Bedömning på LS 2 Har deltagarna jobbat utifrån sina mätplaner och spridningsplaner? Ja eller nej Upplever vi som handledare att denna test har underlättat för deltagarna? A P S G LS 1 Dag 2 Vi startar programmet 30 min tidigare och lägger in ett pass med andra typer av kartläggningsmätningar direkt på morgonen. Hjälpmedel: mätplan och spridningsplan Dragningen om Förbättringskunskap flyttas till LS 2 och ersätts av ett pass med erfarenhetsutbyte på em : om vad deltagarna ska jobba med och vad de ska gå hem och kartlägga (basmätning) samt /informera om Lena: ändrar programmet och informerar handledarna via mail 28/4 samt tar fram en mall för mätplan till LS 1. Marie håller i utvärderingen av testen: 12/5 och 31/8 Göra

69

70 Lästips Sidan s 47-63

PROCESSKARTLÄGGNING OCH MULTIRÖSTNING

PROCESSKARTLÄGGNING OCH MULTIRÖSTNING PROCESSKARTLÄGGNING OCH MULTIRÖSTNING Förbättringsledarprogrammet omgång 13 8-9 maj 2012 Marie Johnsson VAL AV PROCESS! Varför processkartläggning? Helhetsbild Förstå processen Utgå från kundens behov

Läs mer

Att kartlägga processer. 16 september 2014 Hotell Statt, Hässleholm

Att kartlägga processer. 16 september 2014 Hotell Statt, Hässleholm Att kartlägga processer 16 september 2014 Hotell Statt, Hässleholm Varför kartlägger vi processer? Skapa en gemensam bild Helhetsbild Förstå processen Utgå från kundens behov och skapa möjlighet för patient/anhörigmedverkan

Läs mer

Arbetsgång i förbättringsarbete

Arbetsgång i förbättringsarbete Poster innehåll Vem ni är Bakgrund/problem Syfte och Mål med ert förbättringsarbete Mätningar /resultat Tester/nya arbetsätt Patient/brukarmedverkan Stöd från linjen Delaktighet på hemmaplan Arbetsgång

Läs mer

PGSA. www.skane.se/utvecklingscentrum

PGSA. www.skane.se/utvecklingscentrum G gera lanera tudera Göra rbetsgång i förbättringsarbete Uppföljning över tid - Mätningar Tester G - Mätningar yfte Förbättringsmål - Mått Kartläggning - Mätningar roblem/förbättringsområde TI Vi mäter

Läs mer

Nolans förbättringsmodell PGSA

Nolans förbättringsmodell PGSA Nolans förbättringsmodell PGSA A P S G Thomas W Nolan Ph d Nolans förbättringsmodell Vad vill vi åstadkomma? Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Vilka förändringar kan leda till en förbättring?

Läs mer

Värdeskapande flöden för vårdtagaren

Värdeskapande flöden för vårdtagaren Värdeskapande flöden för vårdtagaren Funktions orienterad Process orienterad Patientprocess orienterad Separata, fokuserade silos Verksamheten som en process Verksamheten efter kundens process Program

Läs mer

Välkomna. till Lärandeseminarium 3 Förbättringsledarutbildning 8. www.skane.se/utvecklingscentrum

Välkomna. till Lärandeseminarium 3 Förbättringsledarutbildning 8. www.skane.se/utvecklingscentrum Välkomna till Lärandeseminarium 3 Förbättringsledarutbildning 8 Programupplägg Förbättringsledarutbildning 8 LS 1 Introduktion: Utvecklingscentrum, uppdrag, styrdokument, kundfokus Kunskapsgrunden i förbättringsarbete

Läs mer

Händelseanalys. Händelseanalys

Händelseanalys. Händelseanalys Vad är en händelseanalys? Systematisk utredning av negativa händelser och tillbud Analysen omfattar rekonstruktion av händelseförlopp och orsaksanalys Varför ska man genomföra händelseanalyser? För att

Läs mer

Kvalitetsbristkostnader.

Kvalitetsbristkostnader. Kvalitetsbristkostnader. De totala förluster som uppstår genom att en verksamhets produkter och processer inte är fullkomliga utifrån ett kund- och processfokus. Den stora kvalitetsbristkostnaden i tjänsteorganisationer

Läs mer

Alice i underlandet och katten

Alice i underlandet och katten SYFTE OCH MÅL Alice i underlandet och katten Alice: - Kan du säga mig vilken väg jag skall ta? Katten: - Det beror på vart du ska gå. Alice: - Det vet jag inte Katten: - Då spelar det ingen roll vilken

Läs mer

Mått och mätningar. Fredrik Wiberg. www.skane.se/utvecklingscentrum

Mått och mätningar. Fredrik Wiberg. www.skane.se/utvecklingscentrum Mått och mätningar Fredrik Wiberg Arbetsgång i förbättringsarbete Uppföljning över tid - Mätningar Tester PGSA - Mätningar Syfte - Förbättringsmål - Mått Kartläggning - Mätningar Problem/förbättringsområde

Läs mer

Alice i underlandet. - Det beror på vart du vill komma. - Då spelar det heller ingen roll vilken väg du tar

Alice i underlandet. - Det beror på vart du vill komma. - Då spelar det heller ingen roll vilken väg du tar Alice i underlandet - Vill du vara snäll och tala om för mig vilken väg jag ska ta härifrån? - Det spelar inte så stor roll - Det beror på vart du vill komma - Då spelar det heller ingen roll vilken väg

Läs mer

Patientsäkerhet genom kontinuerlig dialog mellan. ...PNR och förbättringsgrupp på Bröstcentrum, Capio S:t Görans sjukhus.

Patientsäkerhet genom kontinuerlig dialog mellan. ...PNR och förbättringsgrupp på Bröstcentrum, Capio S:t Görans sjukhus. Patientsäkerhet genom kontinuerlig dialog mellan...pnr och förbättringsgrupp på Bröstcentrum, Capio S:t Görans sjukhus. (Patient Närstående Rådgivare (PFA-USA)) 1 Capio S:t Görans verksamhetsstrategi Ständiga

Läs mer

Instruktion Stöd för processkartläggning i ett processorienterat arbetssätt för Region Skåne. Syfte

Instruktion Stöd för processkartläggning i ett processorienterat arbetssätt för Region Skåne. Syfte Instruktion Stöd för processkartläggning i ett 1 (7) Instruktion Stöd för processkartläggning i ett processorienterat arbetssätt för Region Skåne. Syfte Denna instruktion syftar till att utgöra ett stöd

Läs mer

Pilotstudie Röda Korset Hörby

Pilotstudie Röda Korset Hörby Inledning Pilotstudie Röda Korset Hörby Region Skåne arbetar aktivt med att förändra den svenska Hälso- och sjukvården (Skånsk Livskraft- vård och hälsa, 2004 ). Dessa förändringar av vården utgår från

Läs mer

Vanlig ide om förbättringsarbete. Vanligt misstag. Vanliga svårigheter. Förbättringskunskap INTRODUKTION. det blir en. Åtgärd förbättring.

Vanlig ide om förbättringsarbete. Vanligt misstag. Vanliga svårigheter. Förbättringskunskap INTRODUKTION. det blir en. Åtgärd förbättring. Vanlig ide om förbättringsarbete Förbättringskunskap INTRODUKTION HEL 2 2015 ht Barbro Krevers Avdelningen för hälso och sjukvårdsanalys Institutionen för medicin och hälsa Linköpings universitet Det blir

Läs mer

Att på ett systematiskt och strukturerat sätt förändra ett akutsjukhus-lean mission eller Mission Impossible!!?.

Att på ett systematiskt och strukturerat sätt förändra ett akutsjukhus-lean mission eller Mission Impossible!!?. Att på ett systematiskt och strukturerat sätt förändra ett akutsjukhus-lean mission eller Mission Impossible!!?. LEAN i praktiken från Capio S:t Görans Sjukhus Göran Örnung dr med sc Överläkare och processägare

Läs mer

Att omsätta idéer i handling - metoder för förbättringsarbete 14 januari 2013

Att omsätta idéer i handling - metoder för förbättringsarbete 14 januari 2013 Att omsätta idéer i handling - metoder för förbättringsarbete 14 januari 2013 Anna Moberg Anna-Karin Woodhouse Löfsved Donald Berwick, VD IHI Varje system är perfekt designat för att uppnå exakt de resultat

Läs mer

Susanne Lind. Palliativt Forskningscentrum Ersta Sköndal högskola och Ersta sjukhus. susanne.lind@esh.se

Susanne Lind. Palliativt Forskningscentrum Ersta Sköndal högskola och Ersta sjukhus. susanne.lind@esh.se Susanne Lind Palliativt Forskningscentrum Ersta Sköndal högskola och Ersta sjukhus susanne.lind@esh.se Vi bygger vidare på det som finns! Riktlinjer, guidelines, vårdplaner mm And THE TEXTBOOKS OF PALLIATIVE

Läs mer

Förbättringskunskap. 16 september 2015. www.skane.se/kvalitetsutveckling

Förbättringskunskap. 16 september 2015. www.skane.se/kvalitetsutveckling Förbättringskunskap 16 september 2015 www.skane.se/kvalitetsutveckling Se på din verksamhet med andra ögon W. Edwards Deming Gjorde kvalitet till en ledarskapsfråga Fick stor betydelse för utvecklingen

Läs mer

som förbättrar vård och kvalitet

som förbättrar vård och kvalitet 8smarta verktyg som förbättrar vård och kvalitet 1 Innehåll 1. Förbättringsmodellen... 6 2. PDSA-hjulet... 7 3. SWOT-analys... 8 4. Fiskbensdiagram... 9 5. Driverdiagram... 10 6. Handlingsplan.... 12 7.

Läs mer

Barn som anhöriga 5,6,7 november

Barn som anhöriga 5,6,7 november Barn som anhöriga 5,6,7 november Vårt fokus Kommunikationsyta på 1177 Mål: vägledning.. Info material till föräldrar Mål: kunskap och trygghet för föräldrar Sida på intranätet att hänvisa till/onkologen

Läs mer

Ständiga förbättringar Handbok för chefer. Uppdaterad: 2014-04-29

Ständiga förbättringar Handbok för chefer. Uppdaterad: 2014-04-29 Ständiga förbättringar Handbok för chefer Uppdaterad: 2014-04-29 Därför arbetar vi med ständiga förbättringar Syfte Vi ska synliggöra och lyfta fram det förbättringsarbete som kontinuerligt genomförs i

Läs mer

Nej. Arbetsgång i en processförbättring. Processägare beslutar att inleda ett förbättringsarbete. Föranalysens resultat:

Nej. Arbetsgång i en processförbättring. Processägare beslutar att inleda ett förbättringsarbete. Föranalysens resultat: Arbetsgång i en processförbättring Signaler från Kund, VP, medarbetare eller på andra sätt om att ett förbättringsarbete behövs Processägare beslutar att inleda ett förbättringsarbete och utser processledare

Läs mer

Systematisk förbättringsarbete

Systematisk förbättringsarbete Systematisk förbättringsarbete Kicki Malmsten, utvecklingsledare Senior alert Qulturum, Region Jönköpings län En introduktion till förbättringskunskap Mikro-Meso-Makro System Person - vårdtagare Macrosystem

Läs mer

Allvarlighetsgrad Sannolikhet Summa. kvinna man kvinna man kvinna man

Allvarlighetsgrad Sannolikhet Summa. kvinna man kvinna man kvinna man arbetsblad 1. Risk- och sannolikhetsanalys Delprocess risker Allvarlighetsgrad Sannolikhet Summa kvinna man kvinna man kvinna man Skala för bedömning av allvarlighetsgrad: 1. Mindre, 2. Måttlig, 3. Betydande,

Läs mer

Inte störst men bäst. Det är vår vision.

Inte störst men bäst. Det är vår vision. Inte störst men bäst. Det är vår vision. Förbättringsarbete på Lasarettet i Ystad LEAN Den avgörande frågan är: Hur vill jag som patient bli bemött när jag träder in i detta sjukhus? Matz Widerström, Sjukhuschef

Läs mer

Projektguide Kvalitetsdriven verksamhetsutveckling för kontaktsjuksköterskor 15 HP 2013-2014

Projektguide Kvalitetsdriven verksamhetsutveckling för kontaktsjuksköterskor 15 HP 2013-2014 Projektguide Kvalitetsdriven verksamhetsutveckling för kontaktsjuksköterskor 15 HP 2013-2014 Projektguide - Kvalitetsdriven verksamhetsutveckling 15 hp I utbildningen ingår att genomföra ett förbättringsprojekt.

Läs mer

Revision av handbok Händelseanalys &Riskanalys

Revision av handbok Händelseanalys &Riskanalys av handbok Händelseanalys &Riskanalys Bakgrund Projekt 2005 SKL, Socialstyrelsen, LÖF, Landstingen i Stockholm och Östergötland Styrgrupp: Marion Lind SLL, Eva Estling SKL, JonAhlberg LÖF, Hans Rutberg

Läs mer

Spridning av säkrare praxis

Spridning av säkrare praxis Spridning av säkrare praxis Arbetsmaterial VEM? VARFÖR? VAD? NÄR? HUR? Sveriges Kommuner och Landsting 118 82 Stockholm Besöksadress: Hornsgatan 20 Tel: 08-452 70 00 Fax: 08-452 70 50 E-post: info@skl.se

Läs mer

Nationella kvalitetsregister som stöd för systematiskt förbättringsarbete. En modell för ST-utbildningens delmål 20/a4

Nationella kvalitetsregister som stöd för systematiskt förbättringsarbete. En modell för ST-utbildningens delmål 20/a4 Nationella kvalitetsregister som stöd för systematiskt förbättringsarbete En modell för ST-utbildningens delmål 20/a4 Copyright 2016 Registercentrum Norr Kopiera och använd gärna detta material i icke

Läs mer

Hur kan man uppnå tillståndet där Lean/Verksamhetsutveckling är en naturlig del av tillvaron?

Hur kan man uppnå tillståndet där Lean/Verksamhetsutveckling är en naturlig del av tillvaron? Hur kan man uppnå tillståndet där Lean/Verksamhetsutveckling är en naturlig del av tillvaron? Av Ronny Brandqvist Sida 1 av 19 Lean är INTE ett statiskt tillstånd Sida 2 av 19 Hur kan det se ut? Attityder,

Läs mer

Att mäta för att lära - syfte, mål och mått

Att mäta för att lära - syfte, mål och mått tt mäta för att lära - syfte, mål och mått Enheten för strategisk kvalitetsutveckling www.skane.se/kvalitetsutveckling rofessionell kunskap Ämneskunskap ersonliga färdigheter Värderingar, etik Förbättringskunskap

Läs mer

Metoddokument Processorienterat arbetssätt

Metoddokument Processorienterat arbetssätt Metoddokument Processorienterat arbetssätt Varför processorienterat arbetssätt? Samsyn - Gemensam bild av mål och arbetsflöde Patientfokus - Endast aktiviteter som ger mervärde till patienten Minskad variation

Läs mer

RUTIN FÖR PROCESSKARTLÄGGNING

RUTIN FÖR PROCESSKARTLÄGGNING 1 (5) TYP AV DOKUMENT: RUTIN BESLUTAD AV: UPPDRAGSCHEF ANTAGEN: 25 AUGUSTI 2015 ANSVARIG: KVALITETSSAMORDNARE REVIDERAS: ÅRLIGEN SENAST REVIDERAD: 7 JUNI 2016 RUTIN FÖR PROCESSKARTLÄGGNING Det här är en

Läs mer

Att motverka missförhållanden. En modell för risk- och händelseanalyser

Att motverka missförhållanden. En modell för risk- och händelseanalyser Att motverka missförhållanden En modell för risk- och händelseanalyser Bakgrund - Nya Lex Sarah - Bättre stöd till utsatta barn - Samordning, effektivitet och klientsäkerhet - Kvalitetsparagrafen i SoL

Läs mer

Från sämst till bäst i klassen

Från sämst till bäst i klassen Från sämst till bäst i klassen Genväg till snabbare diagnos vid misstanke om djup ventrombos 1 Sammanfattning Genväg till snabbare diagnos vid misstanke om djup ventrombos är en av tre pilotprocesser som

Läs mer

Att mäta förbättringsarbete

Att mäta förbättringsarbete Att mäta förbättringsarbete 141204 Berit Axelsson 2014-12-04 Varför mäter ni? (ange enhet via Infoga sidfot) 2014-12-04 Tre aspekter av mätningar? Redovisning / Bedömning? Forskning? Förbättring? Mål:

Läs mer

Arbete för kvalitetsförbättring innebär även implementering. Förbättringskunskap metoder och verktyg. Betydelsen av kunskap om hur man implementerar

Arbete för kvalitetsförbättring innebär även implementering. Förbättringskunskap metoder och verktyg. Betydelsen av kunskap om hur man implementerar Förbättringskunskap metoder och verktyg Barbro Krevers Institutionen för medicin och hälsa Avdelningen för Hälso- och sjukvårdsanalys Linköpings universitet Arbete för kvalitetsförbättring innebär även

Läs mer

Introduktion till Lean, dag1 AU117G

Introduktion till Lean, dag1 AU117G Introduktion till Lean, dag1 AU117G SÄKERHET! TIDER MED MERA Tider: 08.00-ca15.45 09.30-09.50 Kaffe 12.00-13.00 Lunch 14.30-14.50 Regler Telefoner Passa tider Diskutera Namnskyltar? KURSINNEHÅLL Dag 1

Läs mer

Vad är slöserier? Sådant vi gör som inte skapar något värde direkt eller indirekt för dem och det som vi är till för.

Vad är slöserier? Sådant vi gör som inte skapar något värde direkt eller indirekt för dem och det som vi är till för. Vad är slöserier? Sådant vi gör som inte skapar något värde direkt eller indirekt för dem och det som vi är till för. Åtta slöserier Överproduktion Väntan Onödigt lager Onödiga rörelser Omarbete Överarbete

Läs mer

Minska slöserierna i skolan. Leaninspirerat spel för att identifiera och ta bort slöserier i vår vardag

Minska slöserierna i skolan. Leaninspirerat spel för att identifiera och ta bort slöserier i vår vardag Minska slöserierna i skolan Leaninspirerat spel för att identifiera och ta bort slöserier i vår vardag Vad är slöserier? Sådant vi gör som inte skapar något värde direkt eller indirekt för dem och det

Läs mer

U t v e c k l i n g s c e n t r u m. Förbättringskunskap

U t v e c k l i n g s c e n t r u m. Förbättringskunskap U t v e c k l i n g s c e n t r u m Förbättringskunskap Göra saker rätt Göra rätt saker Efficiency Effectiveness Varför förändring? Problembild Hälso-och sjukvården består av splittrade vårdprocesser där

Läs mer

Händelseanalys Dnr. H:5

Händelseanalys Dnr. H:5 2008-11-27 Händelseanalys Dnr. H:5 Klagomål på brister i tillsyn av dement patient Sammanfattning Kvinna med pågående demensutredning drabbades av hjärtinfarkt och behandlades akut med Angiografi och PCI.

Läs mer

Vad innebär Lean i det dagliga. arbetet?

Vad innebär Lean i det dagliga. arbetet? Vad innebär Lean i det dagliga arbetet? erfarenheter från: Torpa Vårdcentral, Vänersborg Herrestads Vårdcentral, Uddevalla Mål Herrestads Vårdcentral Nöjd personal som upplever det attraktivt och utvecklande

Läs mer

God vård vid demens BPSD SÄVSJÖ KOMMUN

God vård vid demens BPSD SÄVSJÖ KOMMUN God vård vid demens BPSD SÄVSJÖ KOMMUN Mål och mätning- vad vill vi uppnå? Målet: Att planerade aktiviteter/åtgärder från BPSDskattningar genomförs på samtliga demens avdelningar. I Oktober över 80% genomförda

Läs mer

Analysera mera! Förbättringskunskap metoder och verktyg. Cykel för ständig förbättring. Åtgärd. Struktur Process - Resultat

Analysera mera! Förbättringskunskap metoder och verktyg. Cykel för ständig förbättring. Åtgärd. Struktur Process - Resultat Förbättringskunskap metoder och verktyg HEL 2 2014 vt Barbro Krevers Avdelningen för Hälso- och sjukvårdsanalys Institutionen för medicin och hälsa Linköpings universitet Något behöver förbättras Formulera

Läs mer

Kvalitetsarbete - i praktiken både lätt och svårt. Anne Haglund Olmarker Verksamhetschef Radiologi Sahlgrenska universitetssjukhuset

Kvalitetsarbete - i praktiken både lätt och svårt. Anne Haglund Olmarker Verksamhetschef Radiologi Sahlgrenska universitetssjukhuset Kvalitetsarbete - i praktiken både lätt och svårt Anne Haglund Olmarker Verksamhetschef Radiologi Sahlgrenska universitetssjukhuset Kvalitetsbristkostnader Kan uppgå till 20 % av vårdens kostnader Motsvarar

Läs mer

Hur kan händelseutredningar misslyckas? En riskanalys

Hur kan händelseutredningar misslyckas? En riskanalys Hur kan händelseutredningar misslyckas? En riskanalys Lars Harms-Ringdahl IRS Riskhantering AB www.irisk.se Många verktyg och trender inom riskområdet Bra händelseutredningar är grunden till förståelse

Läs mer

LEAN TANKE- & ARBETSSÄTT

LEAN TANKE- & ARBETSSÄTT LEAN TANKE- & ARBETSSÄTT Vad är Lean? Tanke och arbetssätt för systematisk förbättringsarbete Skapa största möjliga värde med minsta möjliga resurser Kundens behov i fokus Utgår från medarbetarnas delaktighet

Läs mer

Capio S:t Görans Sjukhus ur ett flödesperspektiv

Capio S:t Görans Sjukhus ur ett flödesperspektiv Capio S:t Görans Sjukhus ur ett flödesperspektiv Samverkansnämnden Stockholm Gotland 13 november 2009 PA Dahlberg vvd, chefläkare Agenda Introduktion till Capio S:t Görans Sjukhus och resultat av förbättringsarbetet

Läs mer

Tänk på något som du lyckats med som du är stolt över

Tänk på något som du lyckats med som du är stolt över Förbättringskunskap Tänk på något som du lyckats med som du är stolt över SOSFS 2011:9 (2005:12) - God vård Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Professionell

Läs mer

Välkomna till Värdecafé 3 Viktoria Loo & Maria Trygg Famna

Välkomna till Värdecafé 3 Viktoria Loo & Maria Trygg Famna Välkomna till Värdecafé 3 Viktoria Loo & Maria Trygg Famna Vad händer idag? 9.00 Omvärldskoll Teampresentationer Kreativt tänkande 12:00 Lunch PGSA Kultur av ständiga förbättringar 16:00 Avslutning Lärandemål

Läs mer

Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse.

Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse. Patientsäkerhetsberättelse för Falkenberg LSS1, Nytida AB År 2013 2013-12-30 Catharina Johansson Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse. Mallen är

Läs mer

Mäta med Senior alert. Kicki Malmsten

Mäta med Senior alert. Kicki Malmsten Mäta med Senior alert Kicki Malmsten Utvecklingsledare l Senior alert Vi gör det för Lillys skull - Vi vet om jag har några risker för fall, trycksår, undernäring och ohälsa i munnen -Vi gör förebyggande

Läs mer

Förbättringskunskap. Berit Axelsson Utvecklingsledare, Qulturum Landstinget i Jönköpings län

Förbättringskunskap. Berit Axelsson Utvecklingsledare, Qulturum Landstinget i Jönköpings län Förbättringskunskap Berit Axelsson Utvecklingsledare, Qulturum Landstinget i Jönköpings län Vad är förbättringsarbete? Fånga upp dina avvikelser och omvandla dem till förbättringar Minimera kvalitetsbrister

Läs mer

Det kommer att ges tillfälle och möjlighet att prova förbättringsidéer på ett systematiskt sätt genom att använda genombrottsmetoden.

Det kommer att ges tillfälle och möjlighet att prova förbättringsidéer på ett systematiskt sätt genom att använda genombrottsmetoden. Inledning Kunskap och förhållningssätt inom vård och omsorg är en färskvara som ständigt måste underhållas. En bra dag måste skapas dag för dag om och om igen. I detta ligger det svåra och det kompetenskrävande

Läs mer

Gemensamt inskrivningssamtal

Gemensamt inskrivningssamtal Gemensamt inskrivningssamtal Kvalitetsdriven verksamhetsutveckling för kontaktsjuksköterskor 15 Hp Jessica Wetterberg Christina Wiberg Aronsson 160115 Rapportmall Kvalitetsdriven verksamhetsutveckling

Läs mer

Ämnen: Brytpunktsbedömning. Brytpunktssamtal Definition Utmaningar Vinster med brytpunktsamtal

Ämnen: Brytpunktsbedömning. Brytpunktssamtal Definition Utmaningar Vinster med brytpunktsamtal Brytpunktssamtal Staffan Lundström, Överläkare, Med dr Palliativa sektionen och FoUU-enheten Stockholms Sjukhem FoUU-ansvarig Svenska Palliativregistret Ämnen: Brytpunktsbedömning Brytpunktssamtal Definition

Läs mer

Patientsäkerhetsdialog Executive Walk Rounds(EWR)

Patientsäkerhetsdialog Executive Walk Rounds(EWR) Patientsäkerhetsdialog Executive Walk Rounds(EWR) Hälso- och sjukvårdens kontinuerliga arbete med att förbättra patientsäkerheten har skiftat fokus från individ till system. Syftet är att skapa en öppen

Läs mer

Bättre liv för sjuka äldre - team Stockholms län -

Bättre liv för sjuka äldre - team Stockholms län - Välkomna! Kristina Malmsten, Viktoria Loo & Ingrid Liss Senior alert-coacher Vad betyder det? Vad innebär vårdprevention för er? Hur jobbar ni med det idag? Andel med risk för fall, undernäring och trycksår

Läs mer

Att vara handledare i förbättringsarbete

Att vara handledare i förbättringsarbete Att vara handledare i förbättringsarbete Förbättringsledarutbildning 8 LS 3 Höör 13 oktober 2010 Marie Johnsson Programledare Programdesign Handledare/Medledare Programadministratör Kontaktperson i teamet

Läs mer

Kerstin Söderlund Planeringschef

Kerstin Söderlund Planeringschef Kerstin Söderlund Planeringschef Malung-Sälens kommun med cirka 10 000 invånare ligger i Västerdalarna. Kommunen är en av Sveriges till ytan största med en area på 43 kvadratmil. Hur vår resa började.

Läs mer

Vad ska en coach kunna?

Vad ska en coach kunna? Vad ska en coach kunna? Coacherna ska skapa förutsättningar för: ett kund- och patientorienterat arbetssätt ett livslångt lärande en hållbar utveckling delaktighet och samverkan ständiga förbättringar

Läs mer

Omsorgsförvaltningen / Särskiltboende / Sjögläntan

Omsorgsförvaltningen / Särskiltboende / Sjögläntan FÖRBÄTTRINGSARBETE BPSD SJÖGLÄNTAN VINSLÖV 2015/2016 Enhetschef Sjukgymnast Arbetsterapeut Sjuksköterska Teamledare BPSD Admin Anna-Lena Eriksson Håkan Nilsson Ingrid Nilsson Agneta Levander Jakobsson

Läs mer

Chefens roll & betydelse vid förbättringsarbete. Förbättringsarbete med hjälp av BPSD-registret. Avsnitt

Chefens roll & betydelse vid förbättringsarbete. Förbättringsarbete med hjälp av BPSD-registret. Avsnitt Chefens roll & betydelse vid förbättringsarbete Förbättringsarbete med hjälp av BPSD-registret Avsnitt 1 Vilken roll & betydelse har chefen i ett förbättringsarbete? Att leda ett arbete är ingen enkel

Läs mer

Förbättringskunskap och kvalitetsarbete. Vanligt misstag. Vanliga svårigheter. Vanlig ide om förbättringsarbete. Åtgärd. Åtgärd.

Förbättringskunskap och kvalitetsarbete. Vanligt misstag. Vanliga svårigheter. Vanlig ide om förbättringsarbete. Åtgärd. Åtgärd. Vanlig ide om förbättringsarbete Förbättringskunskap och kvalitetsarbete Barbro Krevers Institutionen för medicin och hälsa Avdelningen för Hälso- och sjukvårdsanalys Linköpings universitet Något behöver

Läs mer

Tid till förbättring ger tid till förbättring

Tid till förbättring ger tid till förbättring Tid till förbättring ger tid till förbättring Kort presentation av Vara kommuns arbete kring systematiska förbättringar utifrån Lean tanke- och arbetssätt Mer att läsa Det finns idag inte så jättemånga

Läs mer

Kartläggning och förbättring av värdeflöden

Kartläggning och förbättring av värdeflöden Kartläggning och förbättring av värdeflöden De fem Lean principerna Specificera värdet från slutkundens ståndpunkt (Value) Identifiera ett värdeflöde för varje produktfamilj (The value stream) Se till

Läs mer

Förbättringskunskap i Landstinget Kronoberg

Förbättringskunskap i Landstinget Kronoberg Förbättringskunskap i Landstinget Kronoberg Den som slutar att förbättras slutar att vara bra. Utvecklingsavdelningen är en viktig motor i landstingets kunskapsstyrning och verksamhetsutveckling. Vi kan

Läs mer

Beslut på bättre grund.

Beslut på bättre grund. Beslut på bättre grund. Kunskapskällor i evidensbaserad praktik - Systematisk uppföljning en grund för kunskapsutveckling och evidensbaserad praktik Lycksele 20 november 2014 Anneli.jaderland@skl.se Kunskapsutveckling

Läs mer

Modell för ledning av kundorienterad och systematisk verksamhetsutveckling (fd Utmärkelsen) Göteborgs stad

Modell för ledning av kundorienterad och systematisk verksamhetsutveckling (fd Utmärkelsen) Göteborgs stad Modell för ledning av kundorienterad och systematisk verksamhetsutveckling (fd Utmärkelsen) Göteborgs stad Innehållsförteckning 1 Frågor... 5 1.1 KUNDEN I FOKUS... 5 1.1.1 Hur tar ni reda på kundernas

Läs mer

Rapport, BPSD-registret

Rapport, BPSD-registret Rapport, BPSD-registret Att använda sina utdata i förbättringsarbete Håkan Minthon Eva Granvik 2016-06-21 1 Bakgrund BPSD-registret möjliggör jämförelser över tid på individnivå, enhetsnivå, kommun, län

Läs mer

Olika former av metodstöd

Olika former av metodstöd 5 Kapitel Olika former av metodstöd Processkartläggning är en viktig del av arbetet med verksamhetsutveckling för att bland annat definiera nuläget i den arbetsprocess som är tänkt att förändras. Samstämmighet

Läs mer

Lokala analysteam Ökar delaktigheten och förbättrar återkopplingen till medarbetarna samt minskar stressen för chefen.

Lokala analysteam Ökar delaktigheten och förbättrar återkopplingen till medarbetarna samt minskar stressen för chefen. 1 (5) Akutkliniken, Huddinge Lokala analysteam Ökar delaktigheten och förbättrar återkopplingen till medarbetarna samt minskar stressen för chefen. Projektrapport från utbildningen Säkra vården Stockholm

Läs mer

1.1 VAD ÄR EN RISKANALYS NÄR SKA EN RISKANALYS GÖRAS? HUR GÖR MAN EN RISKANALYS?...

1.1 VAD ÄR EN RISKANALYS NÄR SKA EN RISKANALYS GÖRAS? HUR GÖR MAN EN RISKANALYS?... RUTIN RISKANALYS 2 (17) TYP AV DOKUMENT: RUTIN BESLUTAD AV: UPPDRAGSCHEF ANTAGEN: 15 JANUARI 2016 ANSVARIG: KVALITETSSAMORDNARE REVIDERAS: ÅRLIGEN SENAST REVIDERAD: 2016-07-15, 2016-08-17 INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Läs mer

Riktlinje vårdprevention Fall, trycksår, undernäring, ohälsa i munnen. Slutenvård, Landstinget i Jönköpings län

Riktlinje vårdprevention Fall, trycksår, undernäring, ohälsa i munnen. Slutenvård, Landstinget i Jönköpings län Riktlinje vårdprevention Fall, trycksår, undernäring, ohälsa i munnen Slutenvård, Landstinget i Jönköpings län Säker vård - alla gånger Patientsäkerhet är ett av Landstinget i Jönköpings läns strategiska

Läs mer

Förbättringskunskap i Västernorrland

Förbättringskunskap i Västernorrland Förbättringskunskap i Västernorrland Att redovisa» Vilket område har ni jobbat med?» Varför just det området?» Vad har ni gjort?» Hur har ni gjort för att inkludera övriga?» Resultat?» Erfarenheter;» Vad

Läs mer

Välkomna! Bild från Trollhättan???

Välkomna! Bild från Trollhättan??? Bild från Trollhättan??? Välkomna! Maria Johansson, Senior alert, Qulturum, Landstinget i Jönköpings län Elisabeth Bergdahl, Utvecklingsledare, Fyrbodals kommunalförbund Agneta Hjelm Persäng, Högskolan

Läs mer

Projektrapport Bättre vård Mindre tvång

Projektrapport Bättre vård Mindre tvång Projektrapport Bättre vård Mindre tvång Team 39 PIVA Psykiatriska kliniken Kristianstad Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder

Läs mer

Tankar & Tips om vardagsutveckling

Tankar & Tips om vardagsutveckling Tankar & Tips om vardagsutveckling Sammanställning från gruppdiskussioner på kompetensombudsträff den 16 september 2010. Till Kompetensombudspärmen, under fliken Verktygslåda Temat under denna förmiddag

Läs mer

Dialog Insatser av god kvalitet

Dialog Insatser av god kvalitet Dialog Insatser av god kvalitet Av 3 kap. 3 i socialtjänstlagen framgår att insatser inom socialtjänsten ska vara av god kvalitet. För utförande av uppgifter inom socialtjänsten ska det finnas personal

Läs mer

SÄKERHET! TIDER MED MERA UPPLÄGG KURSINNEHÅLL. Tider: Regler

SÄKERHET! TIDER MED MERA UPPLÄGG KURSINNEHÅLL. Tider: Regler Introduktion till Lean, dag1 AU117G PARKERING På studentparkering gäller studentparkeringstillstånd märkt med Student. På personalparkering det står Personal på skylten gäller inte studentparkeringstillstånd.

Läs mer

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad 3(8) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4

Läs mer

Östergård 9-11 januari 2008

Östergård 9-11 januari 2008 Östergård 9-11 januari 2008 Kartlagd process: Arbetsrutiner 7-13.30 Nulägeskarta NULÄGE Östergård Någon Rapport Hämta pärm Lämna pärm Kök dryckes- Arbetsfördelnin. Hämta tvätt- Väckn.,förkläde Kolla rummet

Läs mer

Uppföljning av Patient Närmre Vård Avdelning 15 Ängelholms Sjukhus Januari 2007

Uppföljning av Patient Närmre Vård Avdelning 15 Ängelholms Sjukhus Januari 2007 Uppföljning av Patient Närmre Vård Avdelning 15 Ängelholms Sjukhus Januari 2007 Eva Müller Avdelningschef Avdelning 15 Ängelholms sjukhus januari 2007 Postadress: Ängelholms sjukhus, 262 81 Ängelholm Besöksadress:

Läs mer

Mått och mätning. Varför behöver vi mäta?

Mått och mätning. Varför behöver vi mäta? Mått och mätning Varför behöver vi mäta? Diskussion Varför är det viktigt att mäta i förändringsprocesser? Vilka mått finns i er verksamhet idag? Hur mäts dem? Vad lär ni er av dem? Vem använder dem? Upprepa

Läs mer

Vad är kliniska mikrosystem?

Vad är kliniska mikrosystem? Vad är kliniska mikrosystem? En introduktion Berit Axelsson Utvecklingsledare Qulturum, Landstinget i Jönköpings län Joakim Edvinsson Utvecklingsledare Qulturum, Landstinget i Jönköpings län Varje system

Läs mer

Lean i Region Östergötland

Lean i Region Östergötland Lean i 160829 Anna Moberg Målbild 2016 Om tillgänglighet 2016 vill jag som patient: Nå sjukvården per telefon

Läs mer

Förbättringskunskap - verktyg och metoder

Förbättringskunskap - verktyg och metoder Förbättringskunskap - verktyg och metoder Ann-Charlotte Nedlund Interprofessionellt lärande, Med.fak Avd. för Hälso- och sjukvårdsanalys, Inst. för medicin och hälsa NISAL, Inst. för samhälls- och välfärdsstudier

Läs mer

Den som inte känner på stängda dörrar kan få sitta inlåst hela sitt liv! Bild från utvecklingscentrum Region Skåne

Den som inte känner på stängda dörrar kan få sitta inlåst hela sitt liv! Bild från utvecklingscentrum Region Skåne Den som inte känner på stängda dörrar kan få sitta inlåst hela sitt liv! Bild från utvecklingscentrum Region kåne Förbättringsmodell Vad är det vi vill uppnå? Mål! Hur vet vi att en förändring är en förbättring

Läs mer

Till dig som behandlas med Waran WARFARINNATRIUM

Till dig som behandlas med Waran WARFARINNATRIUM Till dig som behandlas med Waran WARFARINNATRIUM 3 Innehåll Några inledande ord...3 Är du anhörig?...3 Varför behöver jag Waran?...5 Hur länge behöver jag ta Waran?...5 Hur ofta och när ska jag ta Waran?...6

Läs mer

Händelseanalys istället för Lex Maria Vad betyder det för dig? Karin Pukk Härenstam MD PhD

Händelseanalys istället för Lex Maria Vad betyder det för dig? Karin Pukk Härenstam MD PhD Händelseanalys istället för Lex Maria Vad betyder det för dig? Karin Pukk Härenstam MD PhD vårdskada lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakas av hälso och sjukvården

Läs mer

PLAN för att komma igång med Senior alert inom hemvården

PLAN för att komma igång med Senior alert inom hemvården PLAN för att komma igång med Senior alert inom hemvården Verksamhet Datum Sida 2 (18) Innehåll Plan att komma igång med Senior alert sid 3 Ett preventivt arbetssätt sid 4 Bakomliggande orsaker sid 7 Förebyggande

Läs mer

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Skapad av: MAS MAR Beslutad av: Gäller från: 2004-04-04 Reviderad den: 2011-11-30 Diarienummer: Inledning Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav

Läs mer

God ljudmiljö inom förskolan

God ljudmiljö inom förskolan God ljudmiljö inom förskolan Team: Angelica Ugrinovska, Fröafalls förskola avd. Sörgården, Tranås Kommun. Mål: En god ljudmiljö på vår förskola. Delmål: Lugnare måltider, lugnare tambur, mindre spring

Läs mer

Hanterar du cytostatika säkert för patienter, arbetsmiljö och dig själv?

Hanterar du cytostatika säkert för patienter, arbetsmiljö och dig själv? Hanterar du cytostatika säkert för patienter, arbetsmiljö och dig själv? Anna-Karin Dahl och Anki Delin Eriksson Regionalt Cancercentrum Väst och Verksamhet onkologi, SU Bakgrund Cytostatika utgör en stor

Läs mer

Studiematerial till webbutbildningen i svenskt BPSD-register

Studiematerial till webbutbildningen i svenskt BPSD-register Studiematerial till webbutbildningen i svenskt BPSD-register Detta material kan användas som underlag till diskussioner i grupp, till exempel vid arbetsplatsträffar eller internutbildningar. Det kan även

Läs mer

Projekt Pinocchio. Genombrottsprojekt. För att förbättra arbetet kring barn upp till 12 år som riskerar utveckla ett varaktigt normbrytande beteende

Projekt Pinocchio. Genombrottsprojekt. För att förbättra arbetet kring barn upp till 12 år som riskerar utveckla ett varaktigt normbrytande beteende Projekt Pinocchio Genombrottsprojekt För att förbättra arbetet kring barn upp till 12 år som riskerar utveckla ett varaktigt normbrytande beteende Bakgrund Projekt Pinocchio Kunskap fanns.. Institutet

Läs mer

SYSTEMATISK KVALITETSSÄKRING

SYSTEMATISK KVALITETSSÄKRING SYSTEMATISK KVALITETSSÄKRING Frihetsförmedlingens föreskrifter för systematisk kvalitetssäkring av frihetsverksamhet, samt allmänna råd om tillämpningen av föreskrifterna 1 FRF 2015:1 Föreskrifter för

Läs mer