Nationella kvalitetsregister som stöd för systematiskt förbättringsarbete. En modell för ST-utbildningens delmål 20/a4

Transkript

1 Nationella kvalitetsregister som stöd för systematiskt förbättringsarbete En modell för ST-utbildningens delmål 20/a4

2 Copyright 2016 Registercentrum Norr Kopiera och använd gärna detta material i icke kommersiellt syfte under förutsättning att innehållet inte ändras och att passande tillskrivning till Registercentrum Norr som källa sker. Vid behov, citera materialet enligt följande; Hörnlund Å, Edström A, Bogseth H. Nationella kvalitetsregister som stöd för systematiskt förbättringsarbete En modell för ST-utbildningens delmål 20/a4. Registercentrum Norr, augusti (Tillgänglig på Nationella kvalitetsregister som stöd för systematiskt förbättringsarbete En modell för ST-utbildningens delmål 20/a4. Registercentrum Norr, augusti Text och illustrationer: Åsa Hörnlund, Registercentrum Norr Telefon: e-post: asa.hornlund@vll.se Anders Edström, Registercentrum Norr Telefon: e-post: anders.edstrom@vll.se Helena Bogseth, Registercentrum Norr Telefon: e-post: helena.bogseth@vll.se

3 Nationella kvalitetsregister som stöd för systematiskt förbättringsarbete - Modell för förbättringsarbete inom ST-utbildningens delmål 20/a4 I svensk hälso- och sjukvård ställs hela tiden krav på justeringar i befintliga arbetssätt utifrån att ny kunskap tillkommer, resultat är inte så bra som de behöver vara eller förändringar sker i efterfrågan eller uppdrag. Därför finns i varje verksamhet behov av strategiskt och systematiskt förbättringsarbete. För att förändringarna ska komma till stånd behöver vårdpersonalen engageras och de senaste åren har förbättringskunskap, hur man åstadkommer systematiska förbättringar, fått ett allt större inslag i vårdutbildningarna. Det gäller även utbildning av läkare där ett särskilt delmål i ST-läkarutbildningen (delmål 20/a4) handlar om att ha kunskap och kompetens i evidensbaserat förbättrings- och kvalitetsarbete och att kunna ta ansvar för att förbättrande åtgärder, processer och rutiner för patientnytta genomförs systematiskt. På uppdrag av Sveriges kommuner och landstings kansli för Nationella Kvalitetsregister har Registercentrum Norr tagit fram ett förslag till en modell för hur kvalitetsregister kan ligga till grund för det arbete som ska göras inom ramen för delmål 20/a4. Innehållet baseras på intervjuer med verksamhetschefer, medicinska chefer, STstudierektorer, handledare och ST-läkare samt många års egna erfarenheter från förbättringsarbete. Modellen är generisk på det sätt att den beskriver ett systematiskt förbättringsarbete i fyra steg och utgår från det som är viktigt för att skapa värde för patienten. Innehållet riktar sig till ST-läkare, handledare, ST-studierektor, verksamhetschefer och övriga medarbetare och kan användas i sin helhet eller delar som det bedöms lämpligt. En central fråga - Är vi bra på det vi behöver vara bra på? Resultaten i hälso- och sjukvård och omsorg skapas i processer, den samling aktiviteter som tillsammans genererar värde för en viss patientgrupp. Kliniska resultat som är sämre än de behöver vara ökar belastningen på patientgruppen fler patienter blir sjukare och får sämre livskvalitet. Låg följsamhet till det som är överenskommet rätt och bra leder också till att vården är sämre än vad den skulle kunna vara utifrån evidens. En ökad belastning på en patientgrupp leder också till att belastningen på organisationen ökar då den får använda sina samlade resurser för att hantera komplikationer, fördröjningar och arbeta mer oplanerat. Det är därför viktigt att utgå från processerna och deras innehåll i ett verksamhetsnära förbättringsarbete och därmed säkra att verksamheten fungerar så bra den behöver fungera, för dem som den är till för. Kvalitetsregistrens roll i evidensbaserat utvecklingsarbete Nationella Kvalitetsregister kan användas som underlag för forskning, utvärdering av resultat och för förbättringsarbete. Stödet till förbättringsarbetet består av att registren tillhandahåller redovisning av resultat över tid. För de verksamheter som ännu inte registrerar sina patienter kan registren fungera som underlag för diskussioner om vad som är viktigt för patientgrupper genom att titta på det ett kvalitetsregister lyfter i form av målvärden och indikatorer då dessa ofta utgår från riktlinjer och evidens. På så sätt kan det alltid vara värt att fundera över vad aktuellt register kan tillföra arbetet, även om det inte alltid är relevant att hämta information från Nationella Kvalitetsregister i alla kvalitets- och utvecklingsarbeten. Modell i fyra steg Modellen har fyra steg; A, B, C och D. Den startar med att välja en angelägen patientgrupp för att sedan beskriva vad som är viktigt och skapar värde för patienten. Efterföljande steg handlar om att hitta, värdera och prioritera förbättringsområden, att ta fram och presentera förbättringsförslag samt slutligen att systematiskt testa och implementera nya arbetssätt, rutiner eller åtgärder. I alla steg kan Nationella Kvalitetsregister bidra i utvecklingsarbetet. Figur 1. Modell för kvalitetsregisterbaserat förbättringsarbete. Nationella kvalitetsregister som stöd för systematiskt förbättringsarbete En modell för ST-utbildningen delmål 20/a4 1

4 Hur ska modellen användas? Vad ST-läkarens förbättringsarbete under delmål20/a4 innebär i praktiken är inte reglerat vare sig när det gäller tidsåtgång eller konkreta arbetsuppgifter. Specialistföreningarna har olika syn på omfattningen liksom att det skiljer sig mellan olika delar av landet. Därför är modellen ett förslag på upplägg som kan användas i sin helhet eller de delar man finner bäst. Beroende av verksamhetens befintliga system för att hitta, värdera och prioritera förbättringsområden kan modellens första steg redan vara helt eller delvis genomförda när ST-läkaren påbörjar sitt arbete. Det kan också vara så att ett problem eller förbättringsområde arbetats med på annat sätt än det som beskrivs i modellens steg A, B och C. Oberoende av hur arbetet ska genomföras förutsätter modellen att ST-läkaren har en dialog med verksamhetsledningen så att det arbete som ändå ska genomföras bidrar till verksamhetens utveckling i stort. Läs gärna igenom alla frågor i modellens samtliga steg innan arbetet börjar så att det kan starta där det är relevant. Nedan finns också ett startschema att utgå ifrån. Schemat förutsätter att det finns en utvald patientgrupp att arbeta med. Lycka till med arbetet! Figur 2. Startschema, för att få en uppfattning om i vilket av modellens fyra steg arbetet ska börja. Nationella kvalitetsregister som stöd för systematiskt förbättringsarbete En modell för ST-utbildningen delmål 20/a4 1

5 A. Beskriva processer med stöd av Nationella Kvalitetsregister Det första steget går ut på att komma överens om en beskrivning av hur en process behöver se ut och fungera för att skapa det som är viktigt och bra för patienterna. Genom att sätta ihop ett team med dem som behöver vara med för att beskriva processen kan ST-läkaren delta i eller leda arbetet. Det handlar om att identifiera centrala aktiviteter det som behöver göras, hur det behöver gå till, vem som behöver vara inblandad, var det behöver ske och när det behöver hända. Följande frågor kan hjälpa till i arbetet; 1. Vilken patientgrupp handlar det om (vem finns processen till för)? 2. Vad är överenskommet viktigt för den här patientgruppen (medicinska resultat, funktionella resultat, ledtider, patientupplevelser, et c) dvs, vad ska processen åstadkomma? a. Finns ett nationellt kvalitetsregister som rör dessa patienter? Kan kvalitetsregistret användas för att förstå vad som är viktigt i ämnet, t ex via val av indikatorer, målnivåer, identifierade förbättringsområden? Tänk på att detta gäller även om verksamheten inte är med i registret. b. Finns litteratur, evidens, nationella riktlinjer eller andra överenskommelser som beskriver vad som är viktigt och bra för patientgruppen? c. Finns patientenkäter, intervjuer eller annan input från patienterna själva? 3. Hur ska processen/delprocessen se ut för att åstadkomma bästa möjliga effekter/värde? a. Illustrera centrala aktiviteter för att åstadkomma värde i processen b. Beskriv för varje aktivitet vem som behöver vara inblandad och andra resursbehov (funktion, tidsåtgång, lokaler, utrustning, etc.) c. Beskriv för varje aktivitet stöd och hjälpmedel där det behövs (PM, checklistor, rutinbeskrivningar, etc.) Ta emot Bedöma Åtgärda Följa upp Avsluta Anamnes Funktionstest Provtagning -Läkare 8 minuter -Behandlingsrum 10 minuter -Checklista -Läkare 12 minuter -Behandlingsrum 15 minuter -Checklista -Usk 7 minuter -Behandlingsrum 10 minuter -Remiss, anvisningar, utrustning Figur 3: Exempel VLL:s huvudprocess Vård av patient där delprocessen Bedöma har brutits ned i aktiviteter, resursbehov och stöd för aktiviteter eller rutiner. Nationella kvalitetsregister som stöd för systematiskt förbättringsarbete En modell för ST-utbildningen delmål 20/a4 2

6 B. Hitta och prioritera förbättringsområden med stöd av kvalitetsregister Det andra steget handlar om att analysera verksamhetens processer för att hitta och prioritera angelägna förbättringsområden och går ut på att jämföra den nuvarande processen med det som tagits fram i föregående moment hur processen behöver se ut. I en sådan analys framkommer ofta en mängd områden som kan eller behöver förbättras. Därför behöver de identifierade förbättringsområdena värderas och prioriteras. Dialog med verksamhetsledning och medicinsk ledning är viktig och här kan ST-läkaren delta i ett team som jobbar med frågan eller leda arbetet i teamet. Följande frågor kan hjälpa till i arbetet; 1. Vad säger analys av processens innehåll och resultat? a. Finns det skillnader mellan nuvarande process och hur processen behöver se ut? b. Är verksamheten med i kvalitetsregistret? Vad säger registerresultaten? c. Finns andra källor än register som visar tecken på nåbara resultat som ännu inte nås? d. Ses icke önskvärd variation i arbetssätt/följsamhet till överenskommelser som kan påverka resultat negativt? 2. Vilka databaserade förbättringsområden kan ringas in? a. Beskriv förbättringsområden och vilken typ av data som ligger till grund för analysen b. Beskriv varför det är angeläget att dessa områden förbättras c. Skapa en lista med angelägna förbättringsområden Förbättringsområde Prioriterat förbättringsområde 1 Datakälla Nationellt kvalitetsregister X Motivering Prioriterat förbättringsområde 2 Prioriterat förbättringsområde 3 PROM-data Patientintervjuer Figur 4: Genom att jämföra nuvarande process med hur processen behöver se ut hittas förbättringsområden. Matrisen visar förbättringsområde, datakälla och motivering som underlag för värdering och prioritering. Nationella kvalitetsregister som stöd för systematiskt förbättringsarbete En modell för ST-utbildningen delmål 20/a4 1

7 C. Ta fram och presentera förslag till lösning med stöd av Nationella Kvalitetsregister Det tredje steget handlar om att utgå från ett angeläget förbättringsområde och identifiera och presentera förbättringsförslag som kan påverka det i positiv riktning. En bra ände att starta i är att analysera grundorsaker till problemen för att på så sätt identifiera vilka faktorer som måste påverkas i förbättringsarbetet. Arbetet kan sedan fortsätta med att hitta lösningar på hur dessa faktorer kan påverkas vilka förändringar som ska testas. ST-läkaren kan göra stora delar av detta steg själv eller arbeta tillsammans med andra. Det viktiga är att de förbättringsförslag som framkommer förankras hos dem som förväntas bli inblandade i förbättringsarbetet. Två bra diskussionsfrågor i samband med en sådan presentation är Går det att förstå hur det är tänkt? och Håller ni med?. Följande frågor kan underlätta arbetet i steg C; 1. Utgå från ett högprioriterat förbättringsområde; vilka är problemets grundorsaker vilka faktorer behöver påverkas för att lösa det? a. Använd gärna verktyget 5 Varför som innebär att ställa frågan Vad beror det på att? och Vad beror det i sin tur på? och Varför? tills grundorsaker framkommer. 2. Vilka förändringar kan hjälpa till att lösa problemen? a. Hur har andra gjort? Ta kontakt med kliniker som visar upp goda resultat i registret eller har förbättrat sina resultat över tid. b. Kan patienterna bidra med åsikter om tänkbara lösningar? Input från patienter kan fångas exempelvis med hjälp av gruppintervjuer. c. Vad säger litteratur/evidens om hur man kan jobba med området? 3. Vad kan göras utifrån de förhållanden som råder lokalt, vilka anpassningar och vägval behöver göras för att det ska passa den egna verksamheten? a. I vilken ände ska arbetet börja? 4. Hur kan förbättringsförslagen beskrivas och presenteras? a. Sammanställ och beskriv eventuella faktorer att påverka och förslag på lösningar. Använd gärna verktyget Påverkansanalys (se figur). Förbättringsförslag 1 Påverkansfaktor 1 Förbättringsförslag 2 Förbättringsförslag 3 Förbättringsområde Påverkansfaktor 2 Förbättringsförslag 1 Förbättringsförslag 2 Påverkansfaktor 3 Förbättringsförslag 1 Förbättringsförslag 2 Förbättringsförslag 3 Figur 5. Påverkansanalys; ett verktyg för att visualisera förbättringsidéer genom att beskriva områden som behöver påverkas (rutiner, lokaler, utrustning, kompetens et c) och hur det skulle kunna gå till. Nationella kvalitetsregister som stöd för systematiskt förbättringsarbete En modell för ST-utbildningen delmål 20/a4 2

8 D. Implementera med stöd av kvalitetsregister Det sista steget handlar om att genomföra förslagen till förändringar. Även om de identifierats i föregående steg kommer det att krävas ytterligare anpassningar för att möta lokala förutsättningar i praktiken. ST-läkaren kan leda eller delta i det team som får uppdraget. Kvalitetsregistren kan bidra på olika sätt i förbättringsarbetet genom att ge underlag för diskussioner om mål, mått, idéer och resultat. Ett systematiskt förbättringsarbete innebär att testa förändringar i liten skala med några få personer under kort tid samt stanna upp och reflektera över vad som händer när teorier möter verklighet. Utifrån dessa lärdomar görs lämpliga justeringar av förändringarna. En användbar struktur för förbättringsarbetet finns i Nolans förbättringsmodell. Den beskriver tre frågor för att planera ett förbättringsarbete kopplat till en struktur för att testa förändringar stegvis i en PDSA 1 -cykel genom faserna Planera, Göra, Studera och Agera. 1. Rigga en struktur för förbättringsarbetet a. Sätt ihop ett team med relevanta personer b. Bestäm tider då teamet kan träffas för avstämning och utbyte av erfarenheter c. Bestäm hur arbetet ska rapporteras under tiden till medarbetare och ledning 2. Skapa en ram för arbetet genom att besvara de tre frågorna i förbättringsmodellen; a. Vad vill vi åstadkomma? Formulera en målsättning för arbetet. b. Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Bestäm på vilket sätt arbetet följs upp. c. Vilka förändringar kan leda till en förbättring? Använd lösningar från steg C. 3. Testa förändringar med PDSA a. Planera: Skapa en handlingsplan med aktiviteter/förändringar. Vad? Vem? Till när? b. Gör: Prova så som det var tänkt och håll koll på överraskningar och avvikelser från planen c. Studera: Reflektera/utvärdera resultatet av testet Hur gick det? Blev det som det var tänkt? Orsaker till negativa/positiva utfall? Vad behöver justeras? d. Agera: Utifrån lärdomar; justera och planera för ett nytt försök alternativt planera för att fortsätta i större skala alternativt avbryt och testa ett annat förändringsförslag. 4. Presentera resultatet a. Sammanställ arbetet och redovisa vad det lett till Vad vill vi åstadkomma? Hur vet vi att en förändring är en förbättring? MÅL MÅTT Vilka förändringar kan leda till en förbättring? IDEER Agera: Lägga ner/justera? Test i större skala? Standardisera? Planera: Vad/hur/varför? Vem och var? När är det klart? Figur 6. Nolans förbättringsmodell. Efter Associates in Process Improvement och E Deming. Studera: Vad hände? Vad tycker vi/andra? Gör: Test i liten skala Några få/kort period 1 PDSA står för Plan, Do, Study, Act. Här på svenska PGSA Planera, Gör, Studera, Agera. Nationella kvalitetsregister som stöd för systematiskt förbättringsarbete En modell för ST-utbildningen delmål 20/a4 3

9 Utrymme för anteckningar A B C D Nationella kvalitetsregister som stöd för systematiskt förbättringsarbete En modell för ST-utbildningen delmål 20/a4 4

10 Tips och stöd Läs mer om Nationella kvalitetsregister. Här finns också beskrivningar av och kontaktuppgifter till specifika register. Stöd i datauttag/analys/kontakter med kvalitetsregister e-post: registercentrumnorr@vll.se Om ST-läkarnas specialisttjänstgöring på Socialstyrelsen Registercentrum Norrs digitala plattform med länkar och material för ST delmål 20/a4 (kontakta RC Norr för tillgång/inloggning) Läs mer om förbättringskunskap Korta filmer som beskriver kvalitetsregister och kvalitetsregisterbaserat förbättringarbete Om Nationella Kvalitetsregister: Om att använda kvalitetsregister: Kvalitetsregisterbaserat förbättringsarbete: Exempel på registerbaserade förbättringsarbeten Nationella kvalitetsregister som stöd för systematiskt förbättringsarbete En modell för ST-utbildningen delmål 20/a4 5

11 Nationella kvalitetsregister som stöd för systematiskt förbättringsarbete En modell för ST-utbildningen delmål 20/a4

12 Nationella kvalitetsregister som stöd för systematiskt förbättringsarbete En modell för ST-utbildningens delmål 20/a4 Registercentrum Norr, augusti 2016